Dupak Rah 2015

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
Nama : Rahmat Sutardi

NIP : 197303091994031006
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I ,III/b
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Gekbrong
Bulan Penilai : Januari 2015
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIA

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
UNSUR TAMA
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperolah gelar/ijazah
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
2. Diploma II
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas / Diploma I
Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
B.
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dan 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
JUMLAH
II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN GIGI DAN MULUT
A. Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 0 - 5 tahun (prasekolah)
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi pada kelompok usia 0-5 Tahun
2. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 0-5 Tahun
3. Membuat model untuk demonstrasi kesehatan gigi dan mulut

4. Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi (hand instrumen)
B. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0 - 5 Tahun
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0 - 5
1.
Tahun
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah 3 2 3 1 2 1 3 2 4 2 3 1 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 3 2 3 1 2 1 3 2 4 2 3 1 2
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah 3 2 3 1 2 1 3 2 4 2 3 1 2
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama anak usia 0 - 5 tahun
6. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 0 - 5 tahun
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 0 - 5 tahun
8. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 0 - 5 tahun
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
9.
kelompok anak usia 0 - 5 tahun 2 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1
C. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut anak kelompok usia 6 - 14 tahun
1. Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 2 4 1 4 3 2 3 2 1 2

3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2 4 1 4 3 2 3 2 1 2
4. Melakukan pemeriksaan CPITN
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2 4 1 4 3 2 3 2 1 2
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia 6 - 14 tahun
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6 - 14 tahun
10. Melakukan scalling supra giniva
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1 1 1 1 1
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1
14.
kelompok anak usia 6 - 14 tahun 4 3 4 4 3 3 2 4 3 2 4 3 2
Menerima konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan kesehatan
15.
gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
Mengadakan konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan
16.
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia 6 - 14 tahun 5 3 3 5 2 5 2 3 2 4 4 2 2

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum
2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia
19.
6 - 14 tahun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1 1 1 1 1 1
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 1 2 1 1 1 1 1
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
D. Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulct pada kelompok anak >15 tahun/ masyarakat
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15
1.
tahun
2. Menyusun mated penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
3. Membuat alai peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15
4.
tahun
Melakukan persiapan dan perencanaan demonstrasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada
5.
kelompok usia >15 tahun
E. Pelaksana Pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 Tahun
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 3 6 4 5 3 3 3 3 5 2 3 2 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 3 6 4 5 3 3 3 3 5 2 3 2 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat
3 6 4 5 3 3 3 3 5 2 3 2 2
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia >15 tahun/masyarakat
8. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia>15 tahun/masyarakat
9. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat
10. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat
11. Melakukan scalling supra giniva 1 1 1 1 1

12. Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
2 2 1 1 1 1 1 1 1
13. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/ gigi 1 1 1 1 1 1
14. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 1 1 2 3 1 1 1 1 2 1 1
15. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
4 4 2 4 3 1 3 2 1 3 2 3
Menerima konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan kesehatan asuhan
16.
gigi dan mulut
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat

4 5 4 5 4 4 2 2 5 4 6 4 3
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus

a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi anesthesi 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1
Mengetahui
Kepala Puskesmas Gekbrong
dr. CECEP WILLY BUDIMAN

19710915 200604 1 017
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

NIP : 197303091994031006
Bulan Penilai : Pebruari 2015

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
UNSUR TAMA
I. PENDIDIKAN
2. Diploma II
B.
JUMLAH
1.
Tahun
2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah 3 2 3 2 3 1 1 3 2 2 4 2 1 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 3 2 3 2 3 1 1 3 2 2 4 2 1 2
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah 3 2 3 2 3 1 1 3 2 2 4 2 1 2
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
9. 2 2 3 2 3 1 1 3 2 2 4 2 1 2
kelompok anak usia 0 - 5 tahun
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
C. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut anak kelompok usia 6 - 14 tahun 1
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 2 4 3 4 1 4 3 2 3 2 3 2 2 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2 4 3 4 1 4 3 2 3 2 3 2 2 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2 4 3 4 1 4 3 2 3 2 3 2 2 2
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1 1 1 1
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1
14. 4 3 4 4 3 2 4 3 2 3 2
kelompok anak
Menerima usia 6dengan
konsultasi - 14 tahun
atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan kesehatan
15.
gigi dan mulutkonsultasi
Mengadakan kelompokdengan
anak usia 6 -dari
atau 14 tahun
tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan
16.
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia 6 - 14 tahun 5 3 3 5 5 2 3 2 4 2 2
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20. 6Melakukan
- 14 tahuntugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1 1 1 1 1 1
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 1 2 1 1 1 1
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 Tahun
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat

2 3 2 5 4 5 3 3 4 3 5 2 2 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 2 3 2 5 4 5 3 3 4 3 5 2 2 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 2 3 2 5 4 5 3 3 4 3 5 2 2 2

11. Melakukan scalling supra giniva 1 1 1 1
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
12. Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
13. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/ gigi 1 1 1 1 1 1 1
14. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 1 1 1 1 2 3 1 1 1 1 2 1
15. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 4 4 2 4 1 3 2 1 2 3
16.
gigi dan mulut
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 4 3 4 5 4 5 4 2 2 2 5 4 4 3
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
2. Gelar Kehormatan di Bidang Akademik
Mengetahui
Kepala Puskesmas Gekbrong
dr. CECEP WILLY BUDIMAN

19710915 200604 1 017
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

NIP : 197303091994031006
Bulan Penilai :Maret 2015

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
UNSUR TAMA
I. PENDIDIKAN
2. Diploma II
B.
JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1.
Tahun
2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah 3 2 1 3 2 3 1
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 3 2 1 3 2 3 1
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah 3 2 1 3 2 3 1
9.
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 3 1 4 2 3 2 3 4 3 4 3
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia 6 - 14 tahun 3 1 4 2 3 2 3 4 3 4 3
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun 3 1 4 2 3 2 3 4 3 4 3
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1 1 1 1 1
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 2 1 2 2 1 1 2 1
14. 3 1 4 2 3 2 3 4 3 4 3
kelompok anak
15.
anak usia 6 -dari
atau 14 tahun
16.
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 1 1 1
20. 6Melakukan
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1.
tahun
4.
tahun
5.
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 Tahun 4 3 3 2 4 2 4 5 4 5 3
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 4 3 3 2 4 2 4 5 4 5 3
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 4 3 3 2 4 2 4 5 4 5 3
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 4 3 3 2 4 2 4 5 4 5 3
13. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/ gigi
14. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1
15. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 4 3 3 2 4 2 4 5 4 5 3
16.
gigi dan mulut
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 7 4 5 6 7 5 7 7 7 7 5
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1 1 1 1 1 1 1
F. Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien di klinik.ruang rawat inap
1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien rawat inap
Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pra tindakan operasi
2.
gigi/rahang/jaringan mukosa mulut
4. Melakukan penambalan amalgam 1 bidang
5. Melakukan penambalan glassionomer 1 bidang
6. Melakukan pencabutan gigi persistensi
7. Melakukan togas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dalam bidang
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
8. Menilai higien petugas kesehatan gigi dan mulut
9. Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
10. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat jalan
11. Mengidentifikasikan masalah kesehatan gigi dan mulut
12. Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut
13. Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
G. Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. Merencanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut bagi:
a. Kader
b. Perawat gigi
2. Melaksanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
H. Instruktur klinik
1. Melaksanakan pembimbingan bagi siswa :
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat Karya Tulis/Karya llmiah Bidang Kesehatan
1. Karya llmiah Hasil Penelitian Bidang Kesehatan yang Dipublikasikan
a. Dalam Bentuk Buku yang Diterbitkan dan Diedarkan Secara Nasional
b. Dalam Majalah llmiah yang Diakui Instansi Berwenang
Karya Tulis Berupa Tinjauan/Ulasan llmiah dengan Gagasan Sendiri dalam Bidang Kesehatan yang
2.
dipublikasikan tetapi Didokumentasikan Pada Perpustakaan Instansi yang Bersangkutan Dalam Bentuk
a. Buku
b. Makalah
Karya Tulis Berupa Tinjauan/Ulasan llmiah dengan Gagasan Sendiri Dalam Bidang pelayanan asuhan
3.
kesehatan gigi dan mulut yang :
a. Buku
b. Makalah
Tulisan llmiah Populer di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang Disebarluaskan
4.
Melalui Media Massa
Penyampaikan Prasaran Berupa Tinjauan, Gagasan dan atau Ulasan Ilmiah di Bidang pelayanan
5.
asuhan kesehatan gigi dan mulut Pada Pertemuan Ilmiah
B. Menerjemahkan atau Menyadur Buku dan Bahan Lainnya di Bidang kesehatan
Terjemahan/Saduran d Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang Dipublikasikan dalam
1.
Bentuk
a. Buku yang Diterbitkan/Diedarkan Secara Nasional
b. Majalah Ilmiah yang Diakui oleh Instansi Berwenang
Terjemahan/Saduran di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam
2.
Bentuk
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat Abstrak Tulisan Ilmiah yang Dimuat Dalam Penerbitan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
C. Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Teknis di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di bidang pelayanan asuhan
1.
kesehatan gigi dan mulut
D. Mengembangkan Teknologi Tepat Guna di Bidang pelayaanan kesehatan gigi dan mulut
1. Mengembangkan Teknologi Tepat Guna Di Bidang Kesehatan
JUMLAH
IV. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Mengajar/Melatih yang Berkaitan Dengan Bidang pelayaanan kesehatan gigi dan mulut
1. Mengajar/Melatih Pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai
B. Mengikuti Kegiatan Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan gigi dan mulut

1. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/Berperan Serta Sebagai Delegasi Ilmiah Dalam
a. Ketua
b. Anggota
C. Menjadi Anggota Organisasi Perawat Gigi

1. Tingkat Internasional/Nasional Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat Propinsi Sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi

1. Menjadi Anggota Aktif Tim Penilai
E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya

1. Memperoleh Ijazah/Gelar yang Tidak Sesuai dengan Bidang Tugasnya
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
F. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa

1. Tanda Jasa/Penghargaan dari Pemerintah Atas Prestasi Kerjanya Tingkat
a. Nasional/Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
.
NIP. .

NIP : 197303091994031006
Bulan Penilai :April 2015

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
UNSUR TAMA
I. PENDIDIKAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2. Diploma II
B.
JUMLAH
1.
Tahun
2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah 3 3 1 1 1 3 2 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 3 3 1 1 1 3 2 2
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah 3 3 1 1 1 3 2 2
9.
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 3 3 2 2 3 1 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia 6 - 14 tahun 3 3 2 2 3 1 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun 3 3 2 2 3 1 2
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1 1 1 1 1 1
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 2 2 2 1 1
14. 3 3 2 2 3 1 2
kelompok anak
15.
anak usia 6 -dari
atau 14 tahun
16.
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia 6 - 14 tahun 5 5 2 2 5 1 2
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 1 1 1
20. 6Melakukan
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1 1 1
1.
tahun
4.
tahun
5.
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 Tahun 4 4 4
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 4 4 3 3 3 4 2 3
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 4 4 3 3 3 4 2 3
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 4 4 3 3 3 4 2 3
12. Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 1
13. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/ gigi 1 1 1 1
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
15. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 4 4 4
16.
gigi dan mulut
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 7 7 5 5 7 7 3 6
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1 3 3 3 1 2 3
2.
a. Kader
b. Perawat gigi
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH 21 32 34 26 37
2.
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
a. Buku
b. Makalah
3.
a. Buku
b. Makalah
4.
Melalui Media Massa
5.
1.
Bentuk
2.
Bentuk
a. Buku
b. Makalah
1.
JUMLAH

a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif



b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
.
NIP. .
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

NIP : 197303091994031006
Bulan Penilai : Mei 2015

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
UNSUR TAMA
I. PENDIDIKAN
2. Diploma II
B.
JUMLAH
1.
Tahun
2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah 3 2 3 1 1 3 1 3 3 3
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 3 2 3 1 1 3 1 3 3 3
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah 3 2 3 1 1 3 1 3 3 3
9. 2 1 1 1
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 3 3 3 2 2 3 3 2 3 3 3
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia 6 - 14 tahun 3 3 3 2 2 3 3 2 3 3 3
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun 3 3 3 2 2 3 3 2 3 3 3
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1 1 1 1 1 1 1
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 2 1 2 2 1 2 2 2
14. 3 3 3 2 2 3 3 2 3 3 3
kelompok anak
15.
anak usia 6 -dari
atau 14 tahun
16.
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 1 1 1 1 1 1
20. 6Melakukan
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 1 1 1 1
1.
tahun
4.
tahun
5.
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 Tahun 4 4 4 4 4 4
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 4 3 4 3 3 4 4 2 3 4 4 4
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 4 3 4 3 3 4 4 2 3 4 4 4
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 4 3 4 3 3 4 4 2 3 4 4 4
12. Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 1 1 1
13. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/ gigi 1 1 1 1
15. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 4 3 4 3 3 4 4 2 3 4 4 4
16.
gigi dan mulut
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 7 6 7 5 5 7 7 5 4 7 7 7
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2.
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
a. Kader
b. Perawat gigi
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH
2.
a. Buku
b. Makalah
3.
a. Buku
b. Makalah
4.
Melalui Media Massa
5.
1.
Bentuk
2.
Bentuk
a. Buku
b. Makalah
1.
JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif



b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
.
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
NIP. .

NIP : 197303091994031006
Bulan Penilai :Juni 2015

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
UNSUR TAMA
I. PENDIDIKAN
2. Diploma II
B.
JUMLAH
1.
Tahun
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah 2 1 3 2 3 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 2 1 3 2 3 2
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah 2 1 3 2 3 2
9. 2 1 2 2
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 2 2 3 3 2 2 3 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2 2 3 3 2 2 3 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun 2 2 3 3 2 2 3 2
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 1 1 1 1 1
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 1 2 1 2 2 1
14. 2 2 3 3 2 2 3 2
kelompok anak
15.
anak usia 6 -dari
atau 14 tahun
16.
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia 6 - 14 tahun 5 4 4 5 4 4 5 3
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 1 1
20. 6Melakukan
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 1 1 1
1.
tahun
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
4.
tahun
5.
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 Tahun 4 4
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 3 2 3 4 3 3 4 2
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 3 2 3 4 3 3 4 2
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 3 2 3 4 3 3 4 2
12. Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 1 1 1
15. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 3 2 3 4 3 3 4 2
16.
gigi dan mulut
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 6 4 5 7 6 6 7 5
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 1 1 1 1
2.
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
a. Kader
b. Perawat gigi
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH
2.
a. Buku
b. Makalah
3.
a. Buku
b. Makalah
4.
Melalui Media Massa
5.
1.
Bentuk
2.
Bentuk
a. Buku
b. Makalah
1.
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
JUMLAH

a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif



b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
.
NIP. .
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
0
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 2 3 1 1 2 1 1 2 1 1 1 46 0.138
1 2 3 1 1 2 1 1 2 1 1 1 46 0.138
1 2 3 1 1 2 1 1 2 1 1 1 46 0.138
0
0
0
0
0.145
1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 29
0
0
0
3 4 1 5 1 3 1 1 1 1 45 0.0135
3 4 1 5 1 3 1 1 1 1 45 0.0135
0
3 4 1 5 1 3 1 1 1 1 45 0.0135
0
0
0
0
0
0
1 1 1 9 0.009
1 1 1 2 1 1 18 0.018
0
0.0504
3 3 4 3 3 2 3 4 2 3 1 72
3 2 3 2 4 1 2 1 1 1 62 0.031
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0.048
1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
0.042
1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
0
1 1 1 1 11 0.022
1 1 1 1 1 13 0.013
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3 7 2 5 2 4 3 2 4 2 2 1 81 0.162
3 7 2 5 2 4 3 2 4 2 2 1 81 0.162
0
0.162
3 7 2 5 2 4 3 2 4 2 2 1 81
0
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
1 1 1 8 0.024
0.06
1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.042
1 1 2 1 1 1 2 1 1 26 0.078
0.132
4 3 5 2 2 2 4 2 3 3 2 2 66
0.097
4 7 3 5 3 4 4 3 4 4 2 2 97
0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 26 0.078
1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 28 0.112
Cianjur, 20
Yang Bersangkutan
Rahmat Dsutardi
NIP.197303091994031006
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
0
0
0
0
0
1 2 3 1 2 1 1 1 2 45 0.135
1 2 3 1 2 1 1 1 2 45 0.135
1 2 3 1 2 1 1 1 2 45 0.135
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
0
0
1 2 3 1 2 1 1 1 2 44 0.22
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
0 0
1 4 1 1 3 2 4 1 3 57 0.0171
1 4 1 1 3 2 4 1 3 57 0.0171
0
1 4 1 1 3 2 4 1 3 57 0.0171
0 0
0
0
0
0
1 1 7 0.007
1 1 2 1 16 0.016
0
3 4 3 2 3 4 2 55 0.0385
0
0
2 3 4 1 2 1 1 50 0.025
1 1 1 1 1 1 19 0.038
1 1 1 1 1 1 16 0.032
0
1 1 1 1 11 0.022
1 1 1 10 0.01
0 0
0 0
0.144
1 7 2 2 4 2 3 2 4 72
1 7 2 2 4 2 3 2 4 72 0.144
0
1 7 2 2 4 2 3 2 4 72 0.144
0
0
0
0
0
1 1 6 0.018
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 1 1 1 1 1 1 20 0.06
1 1 1 1 1 1 13 0.039
1 2 1 1 1 2 1 25 0.075
1 3 5 2 2 4 2 3 48 0.096
0
1 7 3 3 4 4 3 4 80 0.08
0
0
1 1 1 1 1 1 19 0.057
2 1 1 1 1 2 1 23 0.092
Cianjur, 20
Yang Bersangkutan
Rahmat Dsutardi
NIP.197303091994031006
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
0
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
2 3 3 2 1 2 3 31 0.093
2 3 3 2 1 2 3 31 0.093
2 3 3 2 1 2 3 31 0.093
0
0
0
0
0
0
0
0
2 3 3 2 4 2 3 51 0.0153
2 3 3 2 4 2 3 51 0.0153
0
2 3 3 2 4 2 3 51 0.0153
0
0
0
0
0
1 1 1 1 1 1 12 0.012
2 2 2 2 20 0.02
0
2 3 3 2 4 2 3 51 0.0357
0
0
5 5 5 4 3 5 5 89 0.0445
0
1 1 1 6 0.012
0
1 1 1 1 1 1 1 18 0.036
0
0
0
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
3 4 4 3 5 4 4 66 0.66
3 4 4 3 5 4 4 66 0.132
3 4 4 3 5 4 4 66 0.132
0
3 4 4 3 5 4 4 66 0.132
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
3 4 4 3 5 4 4 66 0.132
0
5 7 7 5 7 6 7 111 0.111
0
0
1 1 1 1 12 0.036
0
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1.8201
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Cianjur, 20
Yang Bersangkutan
Rahmat Dsutardi
NIP.197303091994031006
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
0
0
0
0
0
3 2 1 1 3 2 1 29 0.087
3 2 1 1 3 2 1 29 0.087
3 2 1 1 3 2 1 29 0.087
0
0
0
0
0
0
0
0
1 3 2 2 1 1 3 1 1 1 32 0.0096
1 3 2 2 1 1 3 1 1 1 32 0.0096
0
1 3 2 2 1 1 3 1 1 1 32 0.0096
0
0
0
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
1 1 1 1 1 1 1 14 0.014
1 2 1 2 1 1 16 0.016
0
1 3 2 2 1 1 3 1 1 1 32 0.0224
0
0
1 5 2 2 1 1 5 1 1 1 42 0.021
0
1 1 0
0
1 1 1 1 8 0.016
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
4 4 0
2 4 2 3 2 4 2 2 3 50 0.1
2 4 2 3 2 4 2 2 3 50 0.1
0
2 4 2 3 2 4 2 2 3 50 0.1
0 0
0 0
0
0
0
0
1 1 1 4 0.012
1 1 6 0.018
0
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
4 4 0
0
6 7 4 5 6 4 7 3 5 5 99 0.099
0
0
2 1 2 3 2 1 2 2 3 35 0.105
0
21 30 15 29 24 23 20 27 339 0.9132
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Cianjur, 20
Yang Bersangkutan
Rahmat Dsutardi
NIP.197303091994031006
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
0
0
0
0
0
1 3 1 1 3 29 0.087
1 3 1 1 3 29 0.087
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 3 1 1 3 29 0.087
0
0
0
0
1 1 1 8 0.04
0
0
0
2 2 2 3 2 3 41 0.0123
2 2 2 3 2 3 41 0.0123
0
2 2 2 3 2 3 41 0.0123
0
0
0
0
0
1 1 1 1 11 0.011
1 1 2 1 2 19 0.019
0
2 2 2 3 2 3 41 0.0287
0
0
4 4 4 5 4 5 71 0.0355
0
1 1 0
0
1 1 1 1 1 13 0.026
1 1 6 0.006
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
4 4 0
2 3 3 4 3 2 1 4 60 0.12
2 3 3 4 3 2 1 4 60 0.12
0
2 3 3 4 3 2 1 4 60 0.12
0 0
0 0
0
0
0
0
1 1 1 1 7 0.021
1 2 1 1 9 0.027
0
2 3 3 4 3 2 1 4 60 0.12
0
5 5 5 7 4 6 5 7 111 0.111
0
0
1 1 1 1 1 13 0.039
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1.1421
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Cianjur, 20
Yang Bersangkutan
Rahmat Dsutardi
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
NIP.197303091994031006
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
0
0
0
0
0
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 3 2 2 1 2 3 27 0.081
1 3 2 2 1 2 3 27 0.081
1 3 2 2 1 2 3 27 0.081
0
0
0
0
1 2 2 1 2 15 0.075
0
0
0
2 3 1 3 3 1 32 0.0096
2 3 1 3 3 1 32 0.0096
0
2 3 1 3 3 1 32 0.0096
0
0
0
0
0
1 1 1 1 1 1 11 0.011
1 2 1 2 1 16 0.016
0
2 3 1 3 3 1 32 0.0224
0
0
4 5 4 5 5 3 60 0.03
0
1 1 0
0
1 1 0
1 4 0.004
0
0
0
1 1 0.018
1 1 0.03
0
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
1 1 0.01
0
0
1 4 4 0
47 3 4 2 2 2 2 4 2 92 0.184
47 3 4 2 2 2 2 4 2 92 0.184
0
47 3 4 2 2 2 2 4 2 92 0.184
0
0
0
0
0
0
1 1 5 0.015
0
0
47 3 4 2 2 2 2 4 2 92 0.184
0
47 6 7 5 5 5 5 7 4 137 0.137
0
0
1 1 1 1 1 1 1 11 0.033
0
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1.4092
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Cianjur, 20
Yang Bersangkutan
KERJA HARIAN
JUMLAH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Rahmat Dsutardi
NIP.197303091994031006
0.005
0.008
0.008
0.002
0.003
0.003
0.003
0.003
0.002
0.008
0.008
0.008
0.005
0.004
0.0003
0.0003
0.0003
0.0003
0.0002
0.0007
0.001
0.0007
0.001
0.001
0.001
0.001
0.0007
0.007
0.0007
0.0005
0.002
0.002
0.002
0.001
0.0006
0.018
0.03
0.03
0.012
0.01
0.01
0.002
0.002
0.002
0.002
0.006
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.002
0.002
0.001
0.008
0.003
0.004
0.005
0.008
0.008
0.002
0.003
0.003
0.003
0.003
0.002
0.008
0.008
0.008
0.005
0.004
0.0003
0.0003
0.0003
0.0003
0.0002
0.0007
0.001
0.0007
0.001
0.001
0.001
0.001
0.0007
0.007
0.0007
0.0005
0.002
0.002
0.002
0.001
0.0006
0.01
0.002
0.002
0.002
0.002
0.006
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.002
0.002
0.001
0.008
0.003
0.004
0.005
0.008
0.008
0.002
0.003
0.003
0.003
0.003
0.002
0.008
0.008
0.008
0.005
0.004
0.0003
0.0003
0.0003
0.0003
0.0002
0.0007
0.001
0.0007
0.001
0.001
0.001
0.001
0.0007
0.007
0.0007
0.0005
0.002
0.002
0.002
0.001
0.0006
0.018
0.03
0.03
0.012
0.01
0.01
0.002
0.002
0.002
0.002
0.006
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.002
0.002
0.001
0.008
0.003
0.004
0.005
0.008
0.008
0.002
0.003
0.003
0.003
0.003
0.002
0.008
0.008
0.008
0.005
0.004
0.0003
0.0003
0.0003
0.0003
0.0002
0.0007
0.001
0.0007
0.001
0.001
0.001
0.001
0.0007
0.007
0.0007
0.0005
0.002
0.002
0.002
0.001
0.0006
0.018
0.03
0.03
0.012
0.01
0.01
0.002
0.002
0.002
0.002
0.006
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.002
0.002
0.001
0.008
0.003
0.004
0.005
0.008
0.008
0.002
0.003
0.003
0.003
0.003
0.002
0.008
0.008
0.008
0.005
0.004
0.0003
0.0003
0.0003
0.0003
0.0002
0.0007
0.001
0.0007
0.001
0.001
0.001
0.001
0.0007
0.007
0.0007
0.0005
0.002
0.002
0.002
0.001
0.0006
0.018
0.03
0.03
0.012
0.01
0.01
0.002
0.002
0.002
0.002
0.006
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.002
0.002
0.001
0.008
0.003
0.004
0.005
0.008
0.008
0.002
0.003
0.003
0.003
0.003
0.002
0.008
0.008
0.008
0.005
0.004
0.0003
0.0003
0.0003
0.0003
0.0002
0.0007
0.001
0.0007
0.001
0.001
0.001
0.001
0.0007
0.007
0.0007
0.0005
0.002
0.002
0.002
0.001
0.0006
0.018
0.03
0.03
0.012
0.01
0.01
0.002
0.002
0.002
0.002
0.006
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.002
0.002
0.001
0.008
0.003
0.004
9.0403
LAPORAN KEGIATAN BULANAN JAB
Masa Penilaian : Janu

NIP : 197303091994031006
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I/III/b
Jabatan : Perawat gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : PUSKESMAS GEKBRONG
Bulan Penilai : Januari 2014 S/D Juni 2014
NO BUTIR KEGIATAN
Jan Feb
1 2 3 4
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A.Pendidikan sekolah dan memperolah gelar/ijazah
2. Diploma II
B.
JUMLAH
A.Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 0 - 5 tahun (prasekolah)

B.Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0 - 5 Tahun
1.
Tahun
2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah

3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah
9.
C.Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut anak kelompok usia 6 - 14 tahun
NO BUTIR KEGIATAN
Jan Feb
1 2 3 4
2. Melakukan pemeriksaan OHIS
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia 6 - 14 tahun
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun
14.
Menerima konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan kesehatan
15.
gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
Mengadakan konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan
16.
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia 6 - 14 tahun

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia
19.
6 - 14 tahun
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi
D.Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulct pada kelompok anak >15 tahun/ masyarakat
1.
tahun
4.
tahun
5.
E.Pelaksana Pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15
1.
Tahun
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN
Jan Feb
1 2 3 4

15. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
16.
gigi dan mulut
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi
2.


G.Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

NO BUTIR KEGIATAN
Jan Feb
1 2 3 4
a. Kader
b. Perawat gigi
H.Instruktur klinik
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH
A.Membuat Karya Tulis/Karya llmiah Bidang Kesehatan
2.
a. Buku
b. Makalah
3.
a. Buku
b. Makalah
4.
Melalui Media Massa
5.
B.Menerjemahkan atau Menyadur Buku dan Bahan Lainnya di Bidang kesehatan
1.
Bentuk
2.
Bentuk
a. Buku
b. Makalah
C.Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Teknis di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

1.
D.Mengembangkan Teknologi Tepat Guna di Bidang pelayaanan kesehatan gigi dan mulut
NO BUTIR KEGIATAN
Jan Feb
1 2 3 4
JUMLAH
A.Mengajar/Melatih yang Berkaitan Dengan Bidang pelayaanan kesehatan gigi dan mulut
B.Mengikuti Kegiatan Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan gigi dan mulut
a. Pemrasaran
c. Peserta

a. Ketua
b. Anggota
C.Menjadi Anggota Organisasi Perawat Gigi

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
D.Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi

E.Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya
b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
Mengetahui
Kepala Puskesmas .
NO BUTIR KEGIATAN
Jan Feb
1 2 3 4
.
NIP. .
ULANAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
Penilaian : Januari 2014 S/D Juni 2014
JUMLAH PRESENTASI KERJA BULANAN

JUMLAH
Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
0.138 0.135 0.093 0.087 0.087 0.081 0.621

0.138 0.135 0.093 0.087 0.087 0.081 0.621
0.138 0.135 0.093 0.087 0.087 0.081 0.621
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0.145 0.22 0 0 0.04 0.075 0.48
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
0.0135 0.0171 0.0153 0.0096 0.0123 0.0096 0.0774
0.0135 0.0171 0.0153 0.0096 0.0123 0.0096 0.0774
0 0 0 0 0 0 0
0.0135 0.0171 0.0153 0.0096 0.0123 0.0096 0.0774
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0.009 0.007 0.012 0.014 0.011 0.011 0.064
0.018 0.016 0.02 0.016 0.019 0.016 0.105
0 0 0 0 0 0 0
0.0504 0.0385 0.0357 0.0224 0.0287 0.0224 0.1981
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0.031 0.025 0.0445 0.021 0.0355 0.03 0.187

0.048 0.038 0 0 0 0 0.086
0.042 0.032 0.012 0 0 0 0.086

0 0 0 0 0 0 0
0.022 0.022 0.036 0.016 0.026 0 0.122
0.013 0.01 0 0 0.006 0.004 0.033
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0.018 0.018
0 0 0 0 0 0.03 0.03
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0.01 0.01
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0.66 0 0 0 0.66
0.162 0.144 0.132 0.1 0.12 0.184 0.842
0.162 0.144 0.132 0.1 0.12 0.184 0.842
0 0 0 0 0 0 0
0.162 0.144 0.132 0.1 0.12 0.184 0.842
JUMLAH
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0.024 0.018 0 0 0 0 0.042
0.06 0.06 0 0.012 0.021 0.015 0.168
0.042 0.039 0 0.018 0.027 0 0.126

0.078 0.075 0 0 0 0 0.153
0.132 0.096 0.132 0 0.12 0.184 0.664
0 0 0 0 0 0 0
0.097 0.08 0.111 0.099 0.111 0.137 0.635
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0.078 0.057 0.036 0.105 0.039 0.033 0.348
0.112 0.092 0 0 0 0.204

JUMLAH
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
JUMLAH
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
9.0403
Cianjur, 20
Yang Bersangkutan
JUMLAH
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
.
NIP. .
KETERANGAN
17
KETERANGAN
17
KETERANGAN
17
KETERANGAN
17
KETERANGAN
17
KETERANGAN
17
DAFTAR USULAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT GIGI
No.
Masa Penilaian : Januari 2014 S/D Juni 2014
I. DATA PERORANGAN
1 NAMA : Rahmat Sutardi
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG : 197303091994031006/ G. 064414
3 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Tasikmalaya, 09 Maret 1973
4 JENIS KELAMIN : Laki - laki
5 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA : SEKOLAH PENGATUR RAWAT GIGI
6 PANGKAT / GOL. RUANG (TMT) : Penata Muda Tk I, III/b ,01 Oktober 2011
7 JABATAN PERAWAT GIGI (TMT) : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
8 MASA KERJA GOLONGAN LAMA :
BARU :
9 UNIT KERJA :
II. UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM P
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
APendidikan sekolah dan memperolah gelar/ijazah
2. Diploma II
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas / Diploma I 25.000 25.000
Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan

B
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
4. Lamanya antara 161 - 480 jam 2.000
JUMLAH
Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 0 - 5
A
tahun (prasekolah)
Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi pada
1.
kelompok usia 0-5 Tahun
Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
2.
kelompok usia 0-5 Tahun
Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak
B
usia 0 - 5 Tahun
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
1.
kelompok anak usia 0 - 5 Tahun
1 2 3 4 5 6
2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah 0.621 0.621
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah 0.621 0.621
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia pra sekolah 0.621 0.621
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama anak usia 0 - 5 tahun 0 0
6. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 0 - 5 tahun 0 0
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 0 - 5 tahun 0 0
8. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 0 - 5 tahun 0 0
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan
9. 0.48 0.48
Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut anak kelompok usia 6 -
C 0 0
14 tahun
Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. 0 0
2. Melakukan pemeriksaan OHIS 0 0
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.0774 0.0774
4. Melakukan pemeriksaan CPITN 0.0774 0.0774
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0 0
Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia 6 -
6. 0.0774 0.0774
14 tahun
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 6 - 14 tahun 0 0
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0 0
9. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0 0
10. Melakukan scalling supra giniva 0 0
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0 0
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 0.064 0.064
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.105 0.105
Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan
14. 0 0
Menerima konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang
15. pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 0.1981 0.1981
tahun
Mengadakan konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang
16. pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 0 0
tahun
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0 0
Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar
18. 0.187 0.187
umum
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
19. 0.086 0.086
mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
20. Melakukan tugas limpah berupa : 0.086 0.086
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 0.122 0.122
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.033 0.033
0 0
Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulct pada kelompok anak >15
D 0 0
tahun/ masyarakat
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. 0 0
pada kelompok usia > 15 tahun
Menyusun mated penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia
2. 0.018 0.018
>15 tahun/masyarakat
1 2 3 4 5 6
Membuat alai peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
3. 0.03 0.03
usia >15 tahun/masyarakat
Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan kesehatan gigi dan
4. 0 0
mulut pada kelompok usia >15 tahun
Melakukan persiapan dan perencanaan demonstrasi pelayanan kesehatan
5. 0 0
gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun
0.01 0.01
Pelaksana Pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15
E 0 0
tahun/masyarakat
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
1. 0 0
kelompok usia > 15 Tahun
2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0.66 0.66
Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok anak usia >15
3. 0.842 0.842
tahun/masyarakat
4. Melakukan pemeriksaan CPITN 0.842 0.842
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 0 0
Melakukan demontrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia >15
6. 0.842 0.842
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia >15
7. 0 0
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia>15
8. 0 0
tahun/masyarakat
Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia >15
9. 0 0
tahun/masyarakat
10. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 0 0
11. Melakukan scalling supra giniva 0 0

Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15
12. 0.042 0.042
tahun/masyarakat
13. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/ gigi 0.168 0.168
14. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 0.126 0.126
Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan
15. 0.153 0.153
Menerima konsultasi dengan atau dari tenaga kesehatan lainnya tentang
16. 0.664 0.664
pelayanan kesehatan asuhan gigi dan mulut
17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 0 0
Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar
18. 0.635 0.635
khusus
19. Melakukan tugas limpah berupa : 0 0
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi 0.348 0.348
FPelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien di klinik.ruang rawat inap
Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pra tindakan
2.
operasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut
1 2 3 4 5 6
Melakukan togas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dalam
7.
bidang
Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan
10.
gigi dan mulut rawat jalan
Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
13.
mulut
GPelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
a. Kader
b. Perawat gigi
HInstruktur klinik
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH 201.107 8.836 209.9433
AMembuat Karya Tulis/Karya llmiah Bidang Kesehatan
Karya Tulis Berupa Tinjauan/Ulasan llmiah dengan Gagasan Sendiri dalam
2. Bidang Kesehatan yang dipublikasikan tetapi Didokumentasikan Pada
Perpustakaan Instansi yang Bersangkutan Dalam Bentuk
a. Buku
b. Makalah
Karya Tulis Berupa Tinjauan/Ulasan llmiah dengan Gagasan Sendiri Dalam

3.
Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang :
a. Buku
b. Makalah
Tulisan llmiah Populer di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
4.
yang Disebarluaskan Melalui Media Massa
Penyampaikan Prasaran Berupa Tinjauan, Gagasan dan atau Ulasan Ilmiah
5. di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Pada Pertemuan
Ilmiah
BMenerjemahkan atau Menyadur Buku dan Bahan Lainnya di Bidang kesehatan

1 2 3 4 5 6
Terjemahan/Saduran d Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1.
yang Dipublikasikan dalam Bentuk
Terjemahan/Saduran di Bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
2.
yang dipublikasikan dalam Bentuk
a. Buku
b. Makalah
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Teknis di Bidang pelayanan asuhan kesehatan

C
gigi dan mulut
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di bidang
1.
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Mengembangkan Teknologi Tepat Guna di Bidang pelayaanan kesehatan gigi dan

D
mulut
JUMLAH 0 0 0
Mengajar/Melatih yang Berkaitan Dengan Bidang pelayaanan kesehatan gigi dan

A
mulut
BMengikuti Kegiatan Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan gigi dan mulut

a. Pemrasaran
c. Peserta

a. Ketua
b. Anggota
CMenjadi Anggota Organisasi Perawat Gigi

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 0.175 0.175
JUMLAH 5.920 0.175 6.095
1 2 3 4 5 6
DMenjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi
EMemperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya
FMemperoleh Penghargaan/Tanda Jasa
b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
a. Ketua
b. Wakil Ketua
HMembimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan / bidan

b. Calon SO / D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas / lahan
I.
praktek
1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
2. Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah/ gelar yang

J
tidak sesuai dalam bidang tugasnya
1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma II / Diploma III
JUMLAH BESAR KESELURUHAN 207.027 9.011 216.0383

III. LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI
1.
2.
3.
4.
5. Dst
Tempat, Tanggal
Nama Jabatan Pejabat Pengus
1 2 3 4 5 6
_________________________
NIP.
IV. CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI
Tempat, Tanggal
_________________________
NIP.
V. CATATAN PEJABAT PENILAI
Tempat, Tanggal
_________________________
NIP.
AWAT GIGI
1 Oktober 2011
MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
al..
Pejabat Pengusul
MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
_______________
al..
_______________
al..
_______________

Dupak Rah 2015

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dupak Rah 2015

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

Nama : Rahmat Sutardi

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIA

3. Membuat model untuk demonstrasi kesehatan gigi dan mulut

2. Melakukan pemeriksaan OHIS 2 4 1 4 3 2 3 2 1 2

17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia 6 - 14 tahun 5 3 3 5 2 5 2 3 2 4 4 2 2

8. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia>15 tahun/masyarakat

11. Melakukan scalling supra giniva 1 1 1 1 1

17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat

19. Melakukan tugas limpah berupa :

dr. CECEP WILLY BUDIMAN

Nama : Rahmat Sutardi

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIA

2. Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat

7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia >15 tahun/masyarakat

dr. CECEP WILLY BUDIMAN

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

Nama : Rahmat Sutardi

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIA

B. Mengikuti Kegiatan Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan gigi dan mulut

C. Menjadi Anggota Organisasi Perawat Gigi

D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi

E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya

F. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

Nama : Rahmat Sutardi

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIA

B. Mengikuti Kegiatan Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan gigi dan mulut

C. Menjadi Anggota Organisasi Perawat Gigi

D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi

E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya

F. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa

Nama : Rahmat Sutardi

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIA

B. Mengikuti Kegiatan Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan gigi dan mulut

C. Menjadi Anggota Organisasi Perawat Gigi

D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi

E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya

F. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

Nama : Rahmat Sutardi

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIA

B. Mengikuti Kegiatan Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan gigi dan mulut

C. Menjadi Anggota Organisasi Perawat Gigi

D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi

E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya

F. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa

Nama : Rahmat Sutardi

3. Membuat model untuk demonstrasi kesehatan gigi dan mulut

2. Melakukan pemeriksaan oral debri pada anak usia pra sekolah

17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia 6 - 14 tahun

7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia >15 tahun/masyarakat

8. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia>15 tahun/masyarakat

11. Melakukan scalling supra giniva

12. Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat

13. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/ gigi

17. Melakukan komunikasi terapuetic kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat

19. Melakukan tugas limpah berupa :

a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi

b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi

8. Menilai higien petugas kesehatan gigi dan mulut

11. Mengidentifikasikan masalah kesehatan gigi dan mulut

G.Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

1. Merencanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut bagi: