FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Drs. Hanafi, MS 1 Nama Roni Saputra, S.Si, M.Si
2 NIP 195804151984031004 2 NIP 198208202015041000
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda/IV.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/III.b
4 Jabatan Sekretaris Pelaksana 4 Jabatan Lektor
5 Unit Kerja KOPERTIS WILAYAH X 5 Unit Kerja STIKes IBNU SINA BATAM
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Melaksanakan perkuliahan persemester (setiap 10 sks 1 AK 1) 1 12 12 sks 100 6

2 Membimbing seminar mahasiswa (setiap semester AK 1) 1 1 1 semester 100 6

3 Membimbing PBL (setiap semester Ak 1) 1 1 1 semester 100 6

Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan thesis sebagai

4 3 9 3 mahasiswa 100 6
pembimbing utama sejumlah 3 mahasiswa (setiap mahasiswa AK 3)

Bertugas sebagai penguji pada ujian sebagai anggota sejumlah 8 mahasiswa

5 0.5 4 8 mahasiswa 100 6
(setiap mahasiswa AK 0,5)

6 Mengembangkan bahan pengajaran berupa modul (setiap karya AK 5) 5 5 1 karya 100 6

Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi sebagai ketua Laboratorium
7 3 3 1 semester 100 6
K3 (setiap semester AK 3)
Menghasilkan karya ilmiah hasil penelitian atau hasil pemikiran yang di
8 publikasikan dalam majalah ilmah nasional tidak terakreditasi (tiap majalah 10 10 1 Jurnal 100 6
AK 10)

Melaksanakan pengabdian pada masyarakat dalam bentuk memberi

9 1 1 1 kegiatan 100 6
penyuluhan (setiap kegiatan AK 1)
Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah di lingkungan perguruan tinggi
10 1 2 2 kegiatan 100 6
sebagai peserta (setiap kegiatan AK 1)
JUMLAH 48
Denpasar, Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 Drs. Hanafi, MS Roni Saputra, S.Si, M.Si
195804151984031004 198208202015041000

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PIL YANG DINILAI
Saputra, S.Si, M.Si
8202015041000
a Muda Tk.I/III.b

s IBNU SINA BATAM

TARGET

WAKTU BIAYA

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

Denpasar, Januari 2014

awai Negeri Sipil Yang Dinilai
Roni Saputra, S.Si, M.Si
198208202015041000
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Februari s.d. 31 Juli 2016
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan perkuliahan persemester (setiap 10 sks 1 AK 1) 12 12 sks 100 6 bulan - 12 12 sks 90 6 bulan - #VALUE! #VALUE!

2 Membimbing seminar mahasiswa (setiap semester AK 1) 1 1 semester 100 6 bulan - 1 1 semester 90 6 bulan - #VALUE! #VALUE!
3 Membimbing PBL (setiap semester Ak 1) 1 1 semester 100 6 bulan - 1 1 semester 90 6 bulan - #VALUE! #VALUE!
Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan thesis sebagai
pembimbing utama sejumlah 3 mahasiswa (setiap mahasiswa AK 3)
4 9 3 mahasiswa 100 6 bulan - 9 3 mahasiswa 90 6 bulan - #VALUE! #VALUE!

Bertugas sebagai penguji pada ujian sebagai anggota sejumlah 8

5 mahasiswa (setiap mahasiswa AK 0,5) 4 8 mahasiswa 100 6 bulan - 4 8 mahasiswa 90 6 bulan - #VALUE! #VALUE!

Mengembangkan bahan pengajaran berupa modul (setiap karya AK 5)

7 5 1 karya 100 6 bulan - 5 1 karya 90 6 bulan - #VALUE! #VALUE!

Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi sebagai ketua

8 Laboratorium K3 (setiap semester AK 3) 3 1 semester 100 6 bulan - 3 1 semester 90 6 bulan - #VALUE! #VALUE!

Menghasilkan karya ilmiah hasil penelitian atau hasil pemikiran yang di

publikasikan dalam majalah ilmah nasional tidak terakreditasi (tiap
9 majalah AK 10) 10 1 Jurnal 100 6 bulan - 10 1 Jurnal 90 6 bulan - #VALUE! #VALUE!

Melaksanakan pengabdian pada masyarakat dalam bentuk memberi

10 penyuluhan (setiap kegiatan AK 1) 1 1 kegiatan 100 6 bulan - 1 1 kegiatan 90 6 bulan - #VALUE! #VALUE!

Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah di lingkungan perguruan

11 tinggi sebagai peserta (setiap kegiatan AK 1) 2 2 kegiatan 100 6 bulan - 2 2 kegiatan 90 6 bulan - #VALUE! #VALUE!

12 JUMLAH 48 48

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

-
Nilai Capaian SKP (Buruk)

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,

Drs. Hanafi, MS
195804151984031004
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
- x 60% 0.00

1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)

2. Integritas 90 (Baik)

3. Komitmen 90 (Baik)

4. Disiplin 90 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 90 (Baik)

6. Kepemimpinan 90 (Baik)
Tanggal, .
7. Jumlah 540

8. Nilai rata rata 90.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 90.00 x 40% 36.00

36.00

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Roni Saputra, S.Si, M.Si

b. N I P 198208202015041000
9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I/III.b

d. Jabatan/Pekerjaan Lektor

e. Unit Organisasi STIKes IBNU SINA BATAM

Drs. Hanafi, MS
195804151984031004 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Drs. Hanafi, MS
10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 195804151984031004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda/IV.c

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Pelaksana

Roni Saputra, S.Si, M.Si
198208202015041000 e. Unit Organisasi KOPERTIS WILAYAH X

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Prof. Ganefri, Phd

b. N I P 1963121719891000

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Prof. Ganefri, Phd
1963121719891000
d. Jabatan/Pekerjaan Koordinator

e. Unit Organisasi KOPERTIS WILAYAH X

 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
- x 60% 0.00

1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)

2. Integritas 90 (Baik)

3. Komitmen 90 (Baik)

4. Disiplin 90 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 90 (Baik)

6. Kepemimpinan 90 (Baik)
Tanggal, .
7. Jumlah 540

8. Nilai rata rata 90.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 90.00 x 40% 36.00

36.00

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Roni Saputra, S.Si, M.Si

b. N I P 198208202015041000
9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I/III.b

d. Jabatan/Pekerjaan Lektor

e. Unit Organisasi STIKes IBNU SINA BATAM

Drs. Hanafi, MS
195804151984031004 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Drs. Hanafi, MS
10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 195804151984031004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda/IV.c

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Pelaksana

Roni Saputra, S.Si, M.Si
198208202015041000 e. Unit Organisasi KOPERTIS WILAYAH X

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Prof. Ganefri, Phd

b. N I P 1963121719891000

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Prof. Ganefri, Phd
1963121719891000
d. Jabatan/Pekerjaan Koordinator

e. Unit Organisasi KOPERTIS WILAYAH X