FORMULIR PROYEK PERUBAHAN

Formulir 1
Kesepakatan Area Perubahan

KESEPAKATAN AREA PERUBAHAN PESERTA DIKLAT PIM TINGKAT IV

1. DESKRIPSI SINGKAT TUGAS DAN FUNGSI UNIT KERJA

.
.
.

2. AREA ORGANISASI YANG BERMASALAH

.
.
.

3. AREA ORGANISASI YANG MENJADI AREA PERUBAHAN

..

., 2017

PESERTA DIKLAT, ATASAN LANGSUNG PESERTA

DIKLAT,

(.) (.)
Lampiran 2

FORMULIR KEGIATAN PESERTA DIKLAT PADA TAHAP TAKING OWNERSHIP

1. Nama Peserta : ..

2. Instansi : ..

3. Rencana Area : .
Perubahan

Diinformasikan
Paraf
No Hari/Tgl Kegiatan Output kepada Coach
Mentor
Tanggal

.., ..2017

Peserta Diklat PIM Tingkat IV,

(.)
Lampiran 3

FORMULIR BAGI MENTOR PADA TAHAP TAKING OWNERSHIP

1. Nama Peserta : ..

2. Instansi : ..

3. Topik yang : .
dijadikan proyek perubahan

CATATAN TERHADAP RENCANA ATAS PERUBAHAN YANG DISIAPKAN

PESERTA

................................................................................................................
.......................................................................................................dst

REKOMENDASI

.................................................................................................................
...................................................................................................................
.................................................................................................................
...................................................................................................................

Banda Aceh,...............
Mentor

( )

Lampiran 4
 FORMULIR BAGI COACH PADA TAHAP TAKING OWNERSHIP

1. Nama Peserta : ..
2. Instansi : ..
3. Topik yang : .
dijadikan proyek perubahan

CATATAN TERHADAP RENCANA ATAS PERUBAHAN YANG

DISIAPKAN PESERTA

.......... ............................................................................................
.............................
.......... ............................................................................................
RRR REKOMENDASI

.................................................................................................................

...................................................................................................................
.................................................................................................................
...................................................................................................................

Banda Aceh,...............
Coach

( )

Lampiran 5
 FORMULIR KEGIATAN PESERTA DIKLAT PADA TAHAP LABORATORIUM
KEPEMIMPINAN

1. Nama Peserta : ..
2. Instansi : ..
3. Rencana Area : .
Perubahan

No Hari/Tgl Kegiatan Output Diinfokan ke Paraf

Coach Tanggal Mentor

.., ..2017

Peserta Diklat Pim Tingkat IV,

(.)
CATATAN TERHADAP RENCANA ATAS PERUBAHAN YANG DISIAPKAN PESERTA

................................................................................................................
.......................................................................................................dst

REKOMENDASI

.................................................................................................................
...................................................................................................................
.................................................................................................................
...................................................................................................................
Banda Aceh,...............
Mentor

( )

Lampiran 6
 FORMULIR BAGI MENTOR PADA TAHAP LABORATORIUM KEPEMIMPINAN

1. Nama Peserta : ..
2. Instansi : ..
3. Judul proyek : .
perubahan

No Hari/Tgl Kegiatan yang dilakukan Output Paraf Mentor

.., ..2017

Peserta Diklat Pim Tingkat IV,

(.)

7. FORMAT DOKUMEN PROPOSAL PROYEK PERUBAHAN

01 . IDENTITAS PROYEK

Judul Judul proyek perubahan yang akan dilakukan

Deskripsi Gambaran singkat mengenai proyek perubahan
Sponsor Atasan/pejabat yg ditunjuk oleh pimpinan instansi yang
akan menjadi pengarah dan pendukung proyek perubahan

Project Leader Penanggung jawab proyek perubahan

Sumber daya tim Sumber dukungan dan Penjelasan

legitimasi bagi tim untuk singkat
menjalankan proyek Penjelasan
perubahan singkat
Penjelasan
singkat
02. LATARBELAKANG (BURNING PLATFORM)
Latar belakang perlunya proyek dilakukan. Berangkat dari kondisi ideal atau
normatif yang akan dicapai dan permasalahan yang dihadapi. Identifikasi
permasalahan sangat penting untuk menentukan fokus proyek perubahan.
03. TUJUAN

tujuan proyek perubahan yang akan dicapai baik jangka panjang,

menengah dan jangka pendek dan pada kolom ini hanya diisi jangka
pendek dan jangka menengah
04. MANFAAT
Manfaat proyek perubahan dalam mendukung reformasi birokrasi dan
perbaikan kinerja kebijakan serta kualitas pelayanan publik yang menjadi
tanggung jawab instansinya
05. RUANG LINGKUP
Kegiatan penting yang akan dilakukan dalam proyek perubahan, rumusan
kegiatan tersebut disesuaikan dengan tujuan pada bagian 03.

06. OUTPUT KUNCI ( KEY PROJECT

DELIVERABLES)
Nama Deskripsi
Nama output kunci yang akan Penjelasan singkat output yang hendak
dihasilkan.Output berupa output antara dihasilkan dalam proyek perubahan
(yang akan dicapai dalam jangka
pendek dan menengah) dan output
akhir yang akan dicapai dalam jangka
menengah.
 07. PENTAHAPAN
(MILESTONES)

No TAHAP UTAMA Waktu

Urutan Tahapan dalam proyek perubahanTarget waktu

merupakan capaian capaian yang
sangat penting sehingga haruspelaksanaan (minggu,
diperhatikan dalam menjaminbulan, tahun)
terlaksananya proyek perubahan
secara tepat waktu dan tepat sasaran.
Milestone berbeda dengan time
schedule yang akan diuraikan secara
lebih rinci pada laporan Breaktrhough
2
Milestone bisa dibedakan antara
tahapan jangka pendek dan panjang
08 TATA KELOLA PROYEK
STRUKTUR Deskripsi
(Penjelasan peran masing masing
dalam penyelenggaraan proyek
perubahan)
Gambarkan struktur Sponsor .........
tim/orang yang terlibat
dalam penyelenggaraan
proye perubahan
Contoh : Project leader.......
sponsor Pokja ......
Coach ...........
Coach.... Pokja
leader
Pokja.
pokja

9. ANGGARAN
JUMLAH
Deskripsi
Estimasi jumlah Penjelasan peruntukan
anggaran yang
dibutuhkan
10. IDENTIFIKASI STAKEHOLDER
NO Identifikasi instansi/individu yang berkepentingan
dan memiliki sedikit banyak pengaruh terhadap
hasil akhir dari proyek perubahan. Pengaruh
tersebut dapat bersifat positif yang berarti
mendukung atau negatif yaitu menjadi sumber
penghambat. Stakeholder dapat dibedakan antara
stakeholder internal (masih dalam satu instansi)
atau eksternal yaitu instansi lain atau individu
yang berpengaruh diluar instansi peserta.

11. PERSETUJUAN
Project Sponsor:/Atasan
peserta
(tandatangan)

8. FORMAT DOKUMEN PELAKSANAAN PROYEK PERUBAHAN

Sama dengan proposal proyek perubahan namun ditambahkan unsur unsur sebagai
berikut :
12. MEMBENTUK TIM EFEKTIF (TIM WORK)
1. Penjelasan tugas dan wewenang masing- masing anggota tim kerja

2. Penjelasan masa berlaku Tim kerja serta etika dan mekanisme tim kerja

13. IDENTIFIKASI/POTENSI/KENDALA/MASALAH
Deskripsi
1. Penjelasan tentang potensi kendala yang akan menghambat kelancaran atau
keberhasilan pencapaian target dan tujuan proyek perubahan
2. Penjelasan resiko yang harus diantisipasi bagi keberhasilan pencapaian tujuan
proyek perubahan sesuai waktu yang ditetapkan
3. Penjelasan strategi mengatasi kendala/masalah (Plan B)

14. KRITERIA DAN FAKTOR KUNCI KEBERHASILAN

 1. Penjelasan tentang ukuran keberhasilan dalam pelaksanaan proyek perubahan.
Ukuran tersebut harus dapat diukur misalnya dengan presentase capaian,
norma waktu, uang, dsb
2. Penjelasan tentang faktor-faktor yang menjadi kunci bagi keberhasilan
pencapaian tujuan proyek perubahan secara tepat sasaran dan waktu

15. DAFTAR RENCANA KEGIATAN PELAKSANAAN PROYEK PERUBAHAN

1. Penjelasan tentang daftar kegiatan pelaksanaan proyek perubahan beserta siapa
melakukan apa, target waktu penyelesaian, kapan mulai dilaksanakan dan
output kegiatan
2. Penjelasan tentang rencana evaluasi dan monitoring serta evaluasi kegiatan
3. Penjelasan tentang sistem dan format pelaporan yang dipakai oleh tim
16. PERSETUJUAN
Project sponsor : atasan peserta diklat

( Tanda Tangan)
Tanggal : (tempat tanggal dan tahun)

Lampiran Format Laporan Proyek Perubahan

BAB I : PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
B. AREA PROYEK PERUBAHAN
C. RUANG LINGKUP
D. KRITERIA KEBERHASILAN

BAB II : DESKRIPSI PROYEK PERUBAHAN

A. ROADMAP/MILESTONE PROYEK PERUBAHAN

B. STAKEHOLDER PROYEK PERUBAHAN
C. STRATEGI KOMUNIKASI

BAB III : PELAKSANAAN PROYEK PERUBAHAN

A. CAPAIAN PROYEK PERUBAHAN

B. KENDALA INTERNAL DAN EKSTERNAL
C. STRATEGI MENGATASI KENDALA

BAB IV : PENUTUP
A. KESIMPULAN
B. REKOMENDASI

Lampiran-lampiran pendukung
Project Charter (termasuk persetujuan atas terhadap area perubahan), Foto
kegiatan, notulen rapat, SK, Nota Dinas, Memo dll.

Format Proposal Proyek Perubahan

BAB I : PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
B. AREA PROYEK PERUBAHAN
C. RUANG LINGKUP
D. KRITERIA KEBERHASILAN

BAB II : DESKRIPSI PROYEK PERUBAHAN

D. ROADMAP/MILESTONE PROYEK PERUBAHAN

E. STAKEHOLDER PROYEK PERUBAHAN
F. STRATEGI KOMUNIKASI

BAB III : PENUTUP

Lampiran-lampiran pendukung
Project Charter (termasuk persetujuan atas terhadap area perubahan), Foto
kegiatan, notulen rapat, SK, Nota Dinas, Memo dll.selama BT I
PROPOSAL PROYEK PERUBAHAN
DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT IV ANGKATAN........

JUDUL..

DISUSUN OLEH
NAMA
NDH

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA ACEH

TAHUN 2017
 LAPORAN AKHIR
( LABORATORIUM KEPEMIMPINAN)

PROYEK PERUBAHAN
DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT IV ANGKATAN........

JUDUL..

DISUSUN OLEH
NAMA
NDH

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA ACEH

TAHUN 2017