PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA) DENGAN
PEMILIK SARANA APOTEK (PSA)

Pada hari ini, hari _____ tanggal _____ bulan _____ tahun telah terjadi Perjanjian Kerja
Sama antara:
1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas diri sendiri, yang selanjutnya disebut APOTEKER PENGELOLA
APOTEK (APA).

2. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas dirinya sendiri, yang selanjutnya disebut PEMILIK SARANA
APOTEK (PSA).

Para Pihak menerangkan terlebih dahulu:

Bahwa APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA) melakukan tugas pengabdian profesi
dengan mengelola sebuah Apotek yang mempergunakan sarana dari PEMILIK SARANA
APOTEK (PSA).

Sehubungan dengan hal tersebut Para Pihak sepakat mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerja
Sama ini dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

Maksud dan tujuan Kerjasama ini adalah: Untuk mengelola dan menjalankan sebuah Apotek
dengan nama APOTEK _____ yang berlokasi di Jalan _____ Nomor _____ , Kecamatan
_____ Kabupaten _____ .

Pasal 2

Dalam Kerja Sama ini: APOTEKER PENGELOLA APOTIK (APA) mengusahakan

diperolehnya Izin-izin lain yang berkaitan dengan Apotek. APOTEKER PENGELOLA
APOTEK (APA) menyumbangkan tenaga, kepandaian, keahlian, keterampilan, dan
kecakapan di bidang farmasi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan sumpah
jabatannya.
Dalam Kerja Sama ini PEMILIK SARANA APOTEK (PSA) menyediakan sarana Apotek
yang terdiri dari Dana secukupnya, perlengkapan Apotek, Perbekalan Kesehatan di bidang
farmasi, bangunan yang menjadi milik dan atau berada dalam penguasaan dari PEMILIK
SARANA APOTEK (PSA).
 Pasal 3

1. Pengelola apotek dilakukan oleh Apotek.

2. Pengelola apotek sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor _____, Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor: _____, serta ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan sumpah
jabatannya, diubah dengan keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: _____ .

Pasal 4

1. APOTEKER PENGELOLA APOTIK (APA) berkewajiban serta bertanggung jawab

sepenuhnya untuk mengelola Apotek meliputi:
- Bidang pelayanan kefarmasian.
- Bidang material.
- Bidang administrasi dan keuangan.
- Bidang ketenagaan.
- Bidang lainnya yang berkaitan dengan tugas dan fungsi Apotek.

2. APOTEKER PENGELOLA APOTIK (APA) sebagai pengelola apotek berhak dan

berkuasa mewakili kerja sama ini (Apotek) di dalam dan di luar Pengadilan tentang
segala hal dan kejadian, dan berhak mengikat Apotek dengan pihak lain, dan pihak lain
dengan apotek serta menjalankan segala tindakan, akan tetapi dengan ketentuan harus
mendapatkan persetujuan dari PEMILIK SARANA APOTIK (PSA) dalam menjalankan
tindakan-tindakan:
a. meminjam dan atau meminjamkan uang;
b. mengikat Apotek sebagi Penjamin;
c. melakukan pembelian, penjualan, kecuali penjualan sehari-hari yang berhubungan
dengan pelayanan Apotek kepada masyarakat atau barang-barang baik yang bergerak
maupun yang tidak bergerak.
d. menggadaikan barang-barang bergerak kepunyaan Apotek wajib dengan mendapat
persetujuan dari PEMILIK SARANA APOTEK (PSA).
3. Apabila tindakan tersebut dilakukan PEMILIK SARANA APOTEK (PSA) haruslah
mendapat persetujuan dari Apoteker Pengelola Apotik (APA). Persetujuan mana cukup
dibuktikan dengan surat yang ditandatangani atau turut ditandatangani akta/surat yang
berkenaan oleh PEMILIK SARANA APOTIK (PSA)/APOTEKER PENGELOLA
APOTEK (APA).
4. APOTEKER PENGELOLA APOTIK (APA) dalam melaksanakan Pengelola Apotek,
dalam melaksanakan pengelolaan Apotek bertanggung jawab penuh terhadap apa yang
dikelolanya.
5. PEMILIK SARANA APOTEK (PSA) bertanggung jawab hanya sampai dengan jumlah
bagiannya yang dimasukan dalam kerja sama ini.
6. Pengelola keuangan harus diatur sedemikian rupa, sehingga dapat menjamin kerja sama
yang baik antara APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA) dan PEMILIK SARANA
APOTIK (PSA). APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA) dapat diberi kesempatan
untuk memiliki saham Apotek yang diatur tersendiri oleh APOTEKER PENGELOLA
APOTEK (APA) dan PEMILIK SARANA APOTIK (PSA).
 Pasal 5

1. Penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB) pada setiap tahun
ditetapkan bersama-sama oleh APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA) dan
PEMILIK SARANA APOTEK (PSA).
2. Penyusunan tata-laksana pengelolaan keuangan dilakukan bersama-sama oleh
APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA) dan PEMILIK SARANA APOTEK (PSA).
3. Kedua pihak bersepakat bahwa penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja
(RAPB) tahunan dan tata-laksana pengelolaan keuangan dimaksud berturut-turut pada
Ayat (1) dan Ayat (2) Pasal ini dilakukan dengan memper-timbangkan kelancaran
pelaksanaan pengelolaan Apotek dan pelayanan kepada masyarakat.

Pasal 6

1. APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA) wajib menjalankan tugasnya selama Apo-

tek dibuka.
2. Bilamana APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA) berhalangan untuk sementara
selama jam kerja Apotek, maka APOTEKER PENGELOLA APOTEK (PSA) dapat
menunjuk Apoteker pendamping.
3. Bilamana APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA) dan Apoteker Pendamping
berhalangan melakukan tugasnya, maka penunjukkan tersebut tunduk pada ketentuan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: _____ , diubah dengan Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor: _____ . APOTEKER PENGELOLA APOTEK
(APA) turut bertanggung jawab atas segala tindakan dari Apoteker Pendamping dan/atau
Apoteker Pengganti.

Pasal 7

1. Dalam pengelolaan Apotek ini wajib dibuat pembukuan yang sebaik-baiknya dan menjadi
tanggung jawab APOTEKER PENGELOLA APOTIK (APA).
2. Hasil bersih yang diperoleh Apotek selama tahun berjalan dibagi pada akhir tahun buku
dengan perincian sebagai berikut: APOTEKER PENGELOLA APOTIK (APA) mendapat
imbalan jasa profesi. Atau, dengan cara lain disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila terjadi kerugian akibat peristiwa tak terduga antara lain bencana alam, pencurian
(force majeur), yang tidak dapat ditutup dengan dana cadangan; maka kerugian akan
dimasukkan dalam kerugian apotek untuk tahun buku berjalan. Dan, ini akan
ditutup/dialokasikan pada dana cadangan dalam Ren-cana Anggaran Pendapatan Belanja
tahun-tahun berikutnya.

Pasal 8

1. Perjanjian Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu _____ (_____) tahun terhitung
sejak tanggal diberikan Surat Izin Apotek oleh Kantor Dinas Kesehatan _____ .
2. Perjanjian Kerja Sama ini berakhir karena:
a. berakhirnya jangka waktu kerja sama;
b. dicabutnya Surat Izin Apotek oleh yang berwajib karena;
c. melakukan Pelanggaran Peraturan Perundang-undangan di bidang Farmasi;
 d. POTEKER PENGELOLA APOTEK (APA) berhalangan menjalankan tugasnya lebih
dari _____ (_____) tahun berturut-turut, APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA)
meninggal dunia.
e. APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA) mengembalikan Surat Izin Ke Kantor
Dinas Kesehatan.
3. Menyimpang dari ketentuan di atas, masing-masing pihak berhak mengakhiri kerja sama
ini dengan memberitahukan kepada pihak yang lain secara tertulis 3 (tiga) bulan
sebelumnya, serta segala sesuatu yang berhubungan dengan pengunduran diri tersebut
akan diselesaikan secara musyawarah, APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA)
calon pengganti dicari oleh (APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA)/PEMILIK
SARANA APOTEK (PSA)/kedua-duanya). Apabila tidak dapat memperoleh APOTEKER
PENGELOLA APOTEK (APA) Pengganti, Apoteker Pengelola berhak menutup Apotek
dan menyerahkan Surat Izin Ke Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten _____ .

Pasal 9

a. Dalam hal terjadi sengketa dalam pelaksanaan dan atau penafsiran Perjanjian ini, kedua
belah pihak akan menyelesaikannya secara musyawarah mufakat dan dengan penuh itikad
baik.
b. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya kedua belah pihak memilih domisili yang
tetap dan tidak berubah di Kantor Panitera Pengadilan Negeri _____ .

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas,
dan masing-masing pihak mendapatkan 1 eksemplar yang sama kekuatan hukumnya.