Professional Documents
Culture Documents
DISUSUN OLEH :
Syifa Amalia
1102012289
PEMBIMBING :
MARET 2017
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala limpahan
rahmatnya serta karunia-Nya, sehingga syukur Alhamdulillah penulis dapat
menyelesaikan referat dengan judul Tuberkulosis Paru pada anak dan dewas .
Referat ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan
klinik Radiologi di RSUD Cilegon.
Penulis menyadari bahwa refrat ini dapat terselesaikan berkat bantuan dari
berbagai pihak, untuk itu dalam kesempatan ini penulis menghaturkan terima
kasih yang sebesar-besarnya kepada para konsulen bagian Radiologi, atas
keluangan waktu dan bimbingan yang telah diberikan, serta kepada teman sesama
kepaniteraan klinik Radiologi yang selalu mendukung, memberi saran, motivasi,
bimbingan dan kerjasama yang baik sehingga dapat terselesaikannya referat ini.
Akhirnya semoga refrat ini dapat bermanfaat bagi banyak pihak dan setiap
pembaca pada umumnya. Amin.
penulis
2
DAFTAR ISI
DAFTAR PUSTAKA . 24
3
BAB I
PENDAHULUAN
4
BAB II
TUBERCULOSIS PARU
DEFINISI
5
c. Far advanced tuberculosis
Terdapat infiltrat dan kavitas yang melebihi keadaan pada Moderately
Advanced Tuberculosis.
EPIDEMIOLOGI
Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di
dunia ini.. Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus
baru tuberkulosis pada tahun 2002, 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan
Asam) positif. Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan
menurut regional WHO jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33
% dari seluruh kasus TB di dunia. Diperkirakan angka kematian akibat TB adalah
8000 setiap hari dan 2 - 3 juta setiap tahun. Laporan WHO tahun 2004
menyebutkan bahwa jumlah terbesar kematian akibat TB terdapat di Asia
tenggara yaitu 625.000 orang atau angka mortaliti sebesar 39 orang per 100.000
penduduk. Angka mortaliti tertinggi terdapat di Afrika yaitu 83 per 100.000
penduduk, prevalens HIV yang cukup tinggi mengakibatkan peningkatan cepat
kasus TB yang muncul.
ETIOLOGI
6
Actinomycetes dan famili Mycobacteriaceae. Ciri ciri kuman berbentuk
batang lengkung, gram positif lemah, pleiomorfik, tidak bergerak, dengan
ukuran panjang 1 4 m dan tebal 0.3 0.6 m, tidak berspora sehingga
mudah dibasmi dengan pemanasan sinar matahari dan ultra violet. Mereka
dapat tampak sendiri sendiri atau dalam kelompok pada spesimen klinis
yang diwarnai atau media biakan, tumbuh pada media sintetis yang
mengandung gliserol sumber karbon dan garam ammonium sebagai sumber
nitrogen.
Mikobakteria ini tumbuh paling baik pada suhu 37 41 C,
menghasilkan niasin dan tidak ada pigmentasi. Dinding sel kaya lipid
menimbulkan resistensi terhadap daya bakterisid antibodi dan komplemen.
Tanda semua mikobakteria adalah ketahanan asamnya, kapasitas
membentuk kompleks mikolat stabil dengan pewarnaan aril metan seperti
kristal violet, karbol fuschin, auramin dan rodamin. Bila diwarnai mereka
melawan, perubahan warna dengan ethanol dan hidroklorida atau asam lain.
Sifatnya aerob obligat, hal ini menunjukan kuman lebih menyenangi jaringan
yang tinggi kandungan oksigen nya, dan sebagian besar kuman terdiri dari
asam lemak, sehingga membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan
merupakan factor penyebab terjadinya fibrosis dan terbentuknya sel epiteloid
dan tuberkel. Selain itu kuman terdiri dari protein yang menyebabkan
nekrosis jaringan.
Kuman dapat tahan hidup dan tetap virulen beberapa minggu dalam
keadaan udara kering maupun dalam keadaan dingin, hal ini terjadi karena
kuman berada dalam sifat dormant. Tetapi dalam cairan mati pada suhu 60 C
dalam waktu 15 20 menit. Di dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit
intraseluler yakni dalam sitoplasma makrofag. Makrofag yang semula
memfagositasi malah kemudian disenangi karena banyak mengandung lipid.
PATOGENESIS
1. Tuberkulosis Primer
Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau
dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita.
Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam,
tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan
kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan berhari-
hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang
sehat, ia akan menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel
dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel <5 mikrometer. Kuman akan
dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag.
Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar
dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya.
7
Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam sitoplasma
makrofag. Disini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman
tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan
paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang
primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana
saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Bila menjalar sampai
ke pleura, maka terjadilah efusi pleura. Dari sarang primer akan kelihatan
peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal).
Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus
(limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis
regional dikenal sebagai kompleks primer. Bersamaan dengan
terbentuknya kompleks primer terjadi hipersensitivitas terhadap
tuberkuloprotein yang dapat diketahui dari uji tuberkulin. Kompleks
primer ini selanjutnya dapat menjadi :
8
Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya
pertumbuhan terbelakang pada anak setelah
mendapat ensefalomeningitis, tuberkuloma) atau
Meninggal. Semua kejadian diatas adalah perjalanan
tuberkulosis primer.
Pada anak lesi dalam paru dapat terjadi dimana pun, terutama di
perifer dekat pleura. Lebih banyak terjadi di lapangan bawah paru
dibanding dengan lapangan atas, sedangkan pada orang dewasa lapangan
atas paru merupakan tempat predileksi. Pembesaran kelenjar regional lebih
banyak terdapat pada anak dibanding orang dewasa.
Pada anak penyembuhan terutama kalsifikasi, sedangkan pada
orang dewasa terutama kearah fibrosis. Penyembuhan hematogen lebih
banyak terjadi pada bayi dan anak kecil.
2. Tuberkulosis Postprimer
Tuberkulosis postprimer akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah
tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis
postprimer mempunyai nama yang bermacam-macam yaitu tuberkulosis
bentuk dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan
sebagainya. Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. Bentuk tuberkulosis inilah
yang terutama menjadi masalah kesehatan masyarakat, karena dapat
menjadi sumber penularan. Tuberkulosis postprimer dimulai dengan
sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior
maupun lobus inferior. Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru
dan tidak ke nodus hiler paru. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu
sarang pneumoni kecil. Sarang pneumoni ini akan mengikuti salah satu
jalan sebagai berikut :
9
Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru.
Sarang pneumoni ini akan mengikuti pola perjalanan
seperti yang disebutkan di atas.
Memadat dan membungkus diri (enkapsulasi), dan disebut
tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan
menyembuh, tetapi mungkin pula aktif kembali, mencair
lagi dan menjadi kaviti lagi.
Bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity,
atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri dan
akhirnya mengecil. Kemungkinan berakhir sebagai kaviti
yang terbungkus dan menciut sehingga kelihatan seperti
bintang (stellate shaped).
10
KLASIFIKASI
11
6. Kasus bekas TB
Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan
gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif,
atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat
pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung.
Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah
mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang
tidak ada perubahan gambaran radiologi.
Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan
gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala
respiratori (gejala lokal sesuai organ yang terlibat).
1. Gejala respiratorik
a. Batuk 2 minggu
b. Batuk darah
c. Sesak napas
d. Nyeri dada
Gejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai
gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien
terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat
dalam proses penyakit, maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk.
Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk
diperlukan untuk membuang dahak ke luar.
2. Gejala sistemik
a. Demam
b. Gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan
berat badan menurun
12
GAMBARAN RADIOLOGIS
Ada beberapa cara pembagian kelainan yang dapat dilihat pada foto roentgen.
Salah satunya adalah menurut bentuk kelainan:
1. Sarang eksudatif, berbentuk awan atau bercak-bercak yang batasnya tidak
tegas dengan densitas rendah.
2. Sarang produktif, berbentuk butir-butir bulat kecil yang batasnya tegas
dan densitasnya sedang.
3. Sarang induratif atau fibrotik, yaitu yang berbentuk garis-garis atau pita
tebal berbatas tegas dengan densitas tinggi
4. Kavitas (lubang)
5. Sarang kapur (kalsifikasi)
Atau cara pembagian yang lazim dipergunkan di Amerika serikat dan
Indonesia :
1. Sarang-sarang berbentuk awan atau bercak-bercak dengan densitas rendah
atau sedang dengan batas tidak tegas, menunjukan proses aktif.
2. Lubang (kavitas) berarti menunjukan proses aktif kecuali bila lubang
sudah sangat kecil , yang dinamakan residual cavity.
3. Sarang seperti garis-garis fibrotik atau bintik-bintik kapur (kalsifikasi)
yang berarti proses tenang.
Tuberkulosis Primer
Pada foto polos PA tampak gambaran bercak semi opak terletak di suprahiler
(diatas hilus), perihiler (sepanjang limfangitis), dan parakardial (disamping
kor) dengan batas tidak tegas. Tampak pembesaran di hilus, parabronkial,
paratektal. Pada fase lanjut tampak garis-garis fibrosis yang berjalan radier
dari hilus ke arah luar, kalsifikasi di hilus, terdapat cairan di sinus
costophrenicus, pericardial efusion serta atelektasis di perihiler (akibat
stenosis bronkus karena perforasi kelenjar kedalam bronkus).
Kelainan radiologis ini dapat terjadi dimana saja dalam paru-paru, namun
sarang dalam parenkim paru sering disertai pembesaran kelenjar limfe
regional (komplek primer).
Tuberkulosis sekunder
Pada foto polos thoraks tampak gambaran bercak semi-opak bentuk amorf
seperti kapas batas tidak tegas di infraklavikula (menunjukan infiltrat),
tampak densitas inhomogen bentuk amorf di apeks atau basal paru
(menunjukan fibroeksudatif), tampak garis-garis fibrosis, tampak kaverna
(bulatan opak dengan lusen ditengahnya) bentuk bulat atau oval, tampak
bulatan opak batas tegas tepi ireguler inhomogen didalamnya terdapat
kalsifikasi amorf (menunjukan tuberkel/tuberkuloma).
13
Sarang-sarang yang terlihat pada foto roentgen biasanya berkedudukan
dilapang paru atas dan segmen apikal lobi bawah, walaupun terkadang dapat
terjadi di lapangan bawah paru yang biasanya disertai oleh pleuritis.
Tuberkuloma adalah kelainan menyerupai suatu tumor. Bila terdapat
diotak, bersifat lesi yang mengambil tempat (SOL). Pada hakekatnya
merupakan suatu sarang keju (caseosa) dan biasanya menunjukan penyakit
tidak begitu virulen bahkan tidak aktif, terutama bila batasnya licin, tegas,
dan didalam atau dipinggir terdapat sarang perkapuran. Diagnosa
diferensialnya dengan tumor sejati adalah bahwa didekat tuberkuloma
ditemukan sarang kapur lainnya (satelit).
Penyebaran milier, merupakan akibat penyebaran hematogen yang
tampak berupa sarang-sarang kecil 1-2 mm, atau sebesar kepala jarum,
tersebar merata dikedua paru, dapat menyerupai badai kabut (storm
appearance).
14
Gambar. Foto thoraks normal anak
15
Gambar. TB Miler pada anak
16
Gambar 10. Gambaran TB aktif cavitas dikelilingi bayangan opak berawan
Proses Penyembuhan
1. Penyembuhan tanpa bekas
Penyemuhan tanpa bekas sering terjadi pada anak-anak
(tuberculosis primer). Pada orang dewasa (tuberculosis sekunder)
17
penyembuhan tanpa bekaspun mungkin terjadi apabila diberikan
pengobatan yang baik.
2. Penyembuhan dengan meninggalkan cacat
Penyembuhan ini berupa garis-garis berdensitas tinggi/sarang
fibrotic atau bintik-bintik sarang (kalsiferus). Sarang-sarang fibrotik
yang tebal dan kalsiferus disingkat sarang kalsiferus, dikedua
lapangan atas dapat mengakibatkan penarikan pembuluh darah
besar di kedua hilus keatas. Keadaaan ini dinamakan tuberculosis
fibrosis densa dan memberikan gambaran yang cukup khas.
Pembuluh darah besar di hilus terangkat k etas seakan-akan
menyerupai kantong celana yang diangkat dan disebut fenomena
kantong celana (broekzak fenomeen). Sarang-sarang kapur kecil
yang berkelompok dipuncak paru dinamakan sarang-sarang Simon
)Simons foci). Secara rontgenologis sarang baru dapat dinilai
sembuh setalh jangka waktu selama sekurang-kurangnya 3 bulan
bentuknya sama. Sifat bayang tidak boleh bercak-bercak awan atau
lubang, melainkan garis-garis atau bintik-bintik kapur. Kesan
rontgenologis bahwa proses sudah tenang harus didukung oleh hasil
pemeriksaan klinis laboraturium, termasuk sputum yang baik.
Uji tuberculin
Uji tuberkulin yang positif menunjukkan ada infeksi tuberkulosis. Di
Indonesia dengan prevalens tuberkulosis yang tinggi, uji tuberkulin
sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang dewasa.
Biasanya dipakai tes Mantoux yakni dengan menyuntikan 0,1cc
tuberkulin P.P.D (Purifed Protein Derivative). Pada dasarnya tes
tuberculin ini adalah reaksi alergi tipe lambat. Setelah 48-72 jam
tuberculin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan
yang terdiri dari infiltrate limfosit yakni reaksi persenyawaan anatara
antibody selular dan antigen tuberculin.hasil tes Mauntoux dibagi dalam:
1. Indurasi 0-5 mm: Mantoux negative
2. Indurasi 6-9mm: Mantoux meragukan
3. Indurasi 10-15mm: Mantoux positif
4. Indurasi > 15mm : Mantoux positif kuat
18
Seorang anak akan dinyatakan menderita TB anak jika skor nya lebih
dari atau sama dengan 5. Untuk anak yang keadaan klinisnya
menunjukkan TB namun skornya kurang dari 5, maka akan dilakukan
observasi terlebih dahulu, dan setelah 2 minggu akan dilakukan
pemeriksaan ulang untuk mengetahui progresivisitas penyakit.
Pemeriksaan bakteriologik
a. Bahan pemeriksaaan
Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberculosis
mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan
diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakterilogi ini dapat berasal
dari dahak, cairan pleura, liquour cerebrospinal, bilasan bronkus,
bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (broncchoalveolar
19
lavage/ BAL), urin, feces, dan jaringan biopsy (termasuk biopsi
jarum halus/ BJH)
b. Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):
- Sewaktu/spoot (dahak sewaktu saat kunjungan)
- Pagi (keesokan harinya)
- Sewaktu/spot (pada saat mengantarkan dahak pagi atau setiap pagi
berturut-turut
PENATALAKSANAAN
Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan
fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat
utama dan tambahan.
20
Jenis dan dosis OAT
a. TB paru (kasus baru), BTA positif atau pada foto toraks: lesi luas
Paduan obat yang dianjurkan : 2 RHZE / 4 RH
atau
: 2 RHZE/ 6 HE
21
atau
2 RHZE / 4R3H3
Paduan ini dianjurkan untuk :
TB paru BTA (+), kasus baru
TB paru BTA (-), dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk
luluh paru)
Bila ada fasiliti biakan dan uji resistensi, pengobatan disesuaikan dengan
hasil uji resistensi.
b. TB Paru (kasus baru), BTA negatif, pada foto toraks: lesi minimal
Paduan obat yang dianjurkan : 2 RHZE / 4 RH
atau
: 6 RHE
atau
2 RHZE/ 4R3H3
22
paru lain. Bila terbukti TB maka pengobatan dimulai dari
awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu
pengobatan yang lebih lama.
BTA saat ini positif
Pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang
lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama.
23
DAFTAR PUSTAKA
24