Nama :

Nim :
Periode :
Lembar kuisioner Metode 2 Menit (M2M)

No. Kasus : Status : Menikah

Nama : Ny. Z Agama : Islam
Umur : 75 tahun Suku bangsa : Padang
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Wawancara : 6 Oktober 2015
Pekerjaan : Tidak ada Tanggal Masuk Panti : 1 bulan sebelum
Alamat : Jalan Kebon Kacang wawancara

Anamnesis
Keluhan Utama : Mengamuk di Panti Sosial
Keluhan Fisik : Nyeri Kepala
Keluhan Psikis : Merasa sedih karena sering merasa orang meledek dia dan menganggap dia
maling
Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?
Tidak ada
Bagaimana perasaan anda saat ini?
Sedih karena ingin pergi ke Jampang dan sering merasa diledek dan dihina
Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini?
Ingin pulang ke Jampang bertemu suami
Sudah berapa lama keluhan anda ini?
Kira-kira 1 bulan yang lalu
Bagaimana sikap anda terhadap keluhan anda?
Ingin memasukan orang-orang yang sering meledek dan menghina saya ke penjara. Saya juga kenal
dengan petinggi-petinggi di kepolisian, juga saya kenal baik dengan menteri Tuti Alawiyah
Apa yang akan anda lakukan?
Saya akan pergi dari tempat ini
Status mental sederhana*
Kesadaran : komposmentis/menurun
Gangguan kognitif : daya ingat/orientasi/kecerdasan
Suasana perasaan : eutim/hipertim/hipotim/distimia/disforia/eforia/aleksitimia/anhedonia/
mood kosong/labil/iritabel
Proses pikir : asosiasi longgar/inkoheren/tangensial/sirkumstansial/flight of ideas
Gangguan isi pikir : waham/kemiskinan isi piker/obsesi/kompulsi/fobia
Gangguan persepsi : halusinasi/ilusi/depersonalisasi/derealisasi
Perilaku : aktif/pasif/kacau/gelisah/kompulsif

Kesimpulan sementara (WD) dan 3 DD/ :

WD: F00.1 Demensia pada Penyakit Alzheimer Onset Lambat
DD: F01 Demensia Vaskular F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
F20.0 Skizofrenia Paranoid
Nama :
Lembar kuisioner Metode 2 Menit (M2M) Nim :
Periode : *) Coret yang tidak perlu

No. Kasus : 03
Nama : Tn. MD Agama : Islam
Umur : 43 tahun Suku bangsa : Betawi
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal Wawancara : 6 Oktober 2015
Pekerjaan : Tidak ada Tanggal Masuk Panti : 3 minggu sebelum
Alamat : Jalan Haji Batik, Ciledug wawancara
Status : Belum Menikah
Anamnesis
Keluhan Utama : Ditangkap oleh satpol PP karena duduk-duduk di pinggir jalan
Keluhan Fisik : Tidak ada
Keluhan Psikis : WBS merasa tidak ada motivasi, tidak semangat semenjak ayahnya meninggal 11
tahun yang lalu. WBS juga mengeluh mempunyai penyakit aneh seperti melihat banyak bayangan hitam
yang semakin sering terjadi saat WBS ingat akan ayahnya.
Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?
Tidak ada
Bagaimana perasaan anda saat ini?
Merasa tidak semangat dan tidak ada motivasi, serta malas untuk melakukan kegiatan
Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini?
Merasa ngeri akan penyakit aneh yang kadang timbul tiba-tiba
Sudah berapa lama keluhan anda ini?
Semenjak ayah meninggal kira-kira 11 tahun yang lalu
Bagaimana sikap anda terhadap keluhan anda?
Pasrah saja
Apa yang akan anda lakukan?
Saya ingin pulang dan bertemu ibu saya
Status mental sederhana*
Kesadaran : komposmentis/menurun
Gangguan kognitif : daya ingat/orientasi/kecerdasan
Suasana perasaan : eutim/hipertim/hipotim/distimia/disforia/eforia/aleksitimia/anhedonia/
mood kosong/labil/iritabel
Proses pikir : asosiasi longgar/inkoheren/tangensial/sirkumstansial/flight of ideas
Gangguan isi pikir : waham/kemiskinan isi piker/obsesi/kompulsi/fobia
Gangguan persepsi : halusinasi/ilusi/depersonalisasi/derealisasi
Perilaku : aktif/pasif/kacau/gelisah/kompulsif
Kesimpulan sementara (WD) dan 3 DD/ :
WD: F32.3 Episode Depresif Berat dengan gejala psikotik
DD: F20.1 Skizofrenia Hebefrenik F25.1 Skizoafektif tipe depresif
F20.6 Skizofrenia Simplek

Nama :
Nim :
Lembar kuisioner Metode 2 Menit (M2M) *) Coret yang tidak perlu
Periode :

No. Kasus : 03 Status : Menikah

Nama : Ny. R Agama : Islam
Umur : 40 tahun Suku bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Wawancara : 6 Oktober 2015
Pekerjaan : Tidak ada Tanggal Masuk Panti : 1 bulan sebelum
Alamat : Vila Gading Harapan, Bekasi wawancara

Anamnesis
Keluhan Utama : WBS ditangkap Petugas Departemen sosial karena mengamuk di Monas
Keluhan Fisik : Tidak ada
Keluhan Psikis : WBS ke Monas karena disuruh oleh roh-roh dan marah-marah karena dikerjai
oleh roh-roh tersebut. WBS juga mengaku mempunyai suami di Surga sebagai penjaga pintu Surga.
Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?
Tidak ada
Bagaimana perasaan anda saat ini?
Saya merasa senang karena bisa berbicara dengan dokter
Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini?
Saya pikir saya masih sehat-sehat saja
Sudah berapa lama keluhan anda ini?
Pertama kali bisa melihat roh-roh tersebut saat 5 tahun yang lalu
Bagaimana sikap anda terhadap keluhan anda?
Saya kesal karena seringkali roh-roh tersebut menyerang saya
Apa yang akan anda lakukan?
Saya Cuma bisa pasrah saja
Status mental sederhana*
Kesadaran : komposmentis/menurun
Gangguan kognitif : daya ingat/orientasi/kecerdasan
Suasana perasaan : eutim/hipertim/hipotim/distimia/disforia/eforia/aleksitimia/anhedonia/
mood kosong/labil/iritabel
Proses pikir : asosiasi longgar/inkoheren/tangensial/sirkumstansial/flight of ideas
Gangguan isi pikir : waham/kemiskinan isi piker/obsesi/kompulsi/fobia
Gangguan persepsi : halusinasi/ilusi/depersonalisasi/derealisasi
Perilaku : aktif/pasif/kacau/gelisah/kompulsif
Kesimpulan sementara (WD) dan 3 DD/ :
WD : F25.0 Skizoafektif tipe Manik
DD : F20.0 Skizofrenia Paranoid F30.2 Gangguan afek manik dengan gejala psikotik
F21 Gangguan Skizotipal
*) Coret yang tidak perlu