LABORATORIUM LABORATORIUM

PUSKESMAS REWARANGGA DI REWARANGGA PUSKESMAS REWARANGGA DI REW

Jalan Sultan Hasanudin Jurusan Ende - Maumere Km. 6 Jalan Sultan Hasanudin Jurusan Ende - Mau
LEMBARAN PERMINTAAN PMERIKSAAN LEMBARAN PERMINTAAN PMERIK
LABORATORIUN LABORATORIUN

NAMA : NAMA :
PENGIRIRIM : PENGIRIRIM :
UMUR : UMUR :
RUANGAN : RUANGAN :
NO. INDEKS : NO. INDEKS :
HARI/TANGGAL : HARI/TANGGAL :
KK : KK :
NO. KARTU : NO. KARTU :
ALAMAT : ALAMAT :

DARAH DARAH
Hb (Hemoglobin) Hb (Hemoglobin)
Leukosit Leukosit
Trombosit Trombosit
Malaria (DDR) Malaria (DDR)
Golongan Darah Golongan Darah
Gula Darah Sewaktu Gula Darah Sewaktu
Gula Darah Puasa Gula Darah Puasa
Gula darah 2 jam PP Gula darah 2 jam PP
Asam Urat Asam Urat
Cholesterol Cholesterol
URINE URINE
HCG (Tes Kehamilan) HCG (Tes Kehamilan)
Kimia Urine Kimia Urine
BTA BTA

LABORATORIUM LABORATORIUM
PUSKESMAS REWARANGGA DI REWARANGGA PUSKESMAS REWARANGGA DI REW
Jalan Sultan Hasanudin Jurusan Ende - Maumere Km. 6 Jalan Sultan Hasanudin Jurusan Ende - Mau
LEMBARAN PERMINTAAN PMERIKSAAN LEMBARAN PERMINTAAN PMERIK
LABORATORIUN LABORATORIUN

NAMA : NAMA :
PENGIRIRIM : PENGIRIRIM :
UMUR : UMUR :
RUANGAN : RUANGAN :
NO. INDEKS : NO. INDEKS :
HARI/TANGGAL : HARI/TANGGAL :
KK : KK :
NO. KARTU : NO. KARTU :
ALAMAT : ALAMAT :

DARAH DARAH
Hb (Hemoglobin) Hb (Hemoglobin)
Leukosit Leukosit
Trombosit Trombosit
Malaria (DDR) Malaria (DDR)
Golongan Darah Golongan Darah
Gula Darah Sewaktu Gula Darah Sewaktu
Gula Darah Puasa Gula Darah Puasa
Gula darah 2 jam PP Gula darah 2 jam PP
Asam Urat Asam Urat
Cholesterol Cholesterol
URINE URINE
HCG (Tes Kehamilan) HCG (Tes Kehamilan)
 Kimia Urine Kimia Urine
BTA BTA
ATORIUM
ANGGA DI REWARANGGA
rusan Ende - Maumere Km. 6
NTAAN PMERIKSAAN
RATORIUN

ATORIUM
ANGGA DI REWARANGGA
rusan Ende - Maumere Km. 6
NTAAN PMERIKSAAN
RATORIUN
 LABORATORIUM
PUSKESMAS REWARANGGA DI REWARANGGA
Jalan Sultan Hasanudin Jurusan Ende - Maumere Km. 6

LEMBARAN HASIL PMERIKSAAN

LABORATORIUM

NAMA :
UMUR :
NO. INDEKS :
KK :
NO. KARTU :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL

1.DARAH
- Hb (Hemoglobin)
- Leukosit
- Trombosit
- Malaria (DDR)
- Golongan Darah
- Gula Darah Sewaktu
- Gula Darah Puasa
- Gula Darah 2 jam PP
- Asam Urat
- Cholesterol

2. URINE
HCG (Tes Kehamilan)
Kimia Urine
- Protein
- Reduksi
- pH
- BJ
- Leukosit
- Bilirubin
- Keton
- Nitrit
- Eritrosit
- Urobilin

3. BTA
IUM
DI REWARANGGA
nde - Maumere Km. 6

MERIKSAAN
UM

PENGIRIRIM :
RUANGAN :
HARI/TANGGAL :
ALAMAT :

NILAI Rujukan

: 11,0 - 14,0 g/dl : 13,9 - 16,0 g/dl

5.000 - 10.000 mm3
150.000 - 400.000 mm3
Negatip

70 - 200 mg/dl
70 - 100 mg/dl
140 mg/dl
: 2 - 8,5 mg/dl : 2 - 8 mg/dl
< 200 mg/dl

Negatip
Negati
5
1,005g/ml

Negatip

Pemeriksa