MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Menimbang : Mengingat NOMOR HK.02.02/MENKES/523/2015 TENTANG FORMULARIUM NASIONAL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu_pelayanan Kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup; b. bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) perlu disusun daftar obat dalam bentuk Formularium Nasional; c. bahwa berdasarkan _pertimbangan _sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Formularium Nasional; Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671); 2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062);10. il. MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -2- Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255); Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 tentang Kementerian Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 59); Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/068/1/2010 tentang —_ Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585)Menetapkan KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -3- sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 35 Tahun 2013 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 741); 12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/140/2015 tentang Komite Nasional Penyusunan Formularium Nasional 2015; MEMUTUSKAN: KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG FORMULARIUM NASIONAL. Formularium Nasional sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini. Formularium Nasional sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan persetujuan komite medik dan Direktur Utama Rumah Sakit setempat. Penambahan dan/atau pengurangan daftar obat yang tercantum dalam Formularium Nasional ditetapkan oleh Menteri Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dari Komite Nasional Formularium Nasional. Pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan Keputusan Menteri ini dilaksanakan oleh Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.KEENAM KETUJUH MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ae : Pada saat Keputusan Menteri ini mulai_ berlaku, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/MENKES/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 31 Desember 2015 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, NILA FARID MOELOEKMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -5- LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.02.02/MENKES/523/2015 TENTANG FORMULARIUM NASIONAL DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL 1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAT 1.1 ANALGESIK NARKOTIK 1 fentanil inj: Hanya untuk nyeri sedang hingga berat dan harus diberikan oleh tim medis [yang dapat melakukan resusitasi. patch: Untuk nyeri pada pasien kanker yang tidak teratasi dengan analgetik non opioid. 1. | inj 0,05 mg/m (im. icv) Samp; patch 12,5 meg/jam 10 pat paich 35 meg/jam 10 pate patch 80 Tacg/iam 5 patel z| 4] ] s ‘omorfon [tab lepas Tambat mag 20 tab, tab lepas lambat 16 mg 30 tab, Kodein 1. | tab 10mg 20 tab, 2, | tab 20 me 20 tab, morfin Hanya untuk pemakaian pada tindakan anestesi atau perawatan di Rumah Sakit dan untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak respon terhadap analgetik non narkotik atau nyeri pada serangan [Jantung. tab 10 mg initial « ‘enh/haMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 6+ — aE 5 z 4. | tab lepas lambat 30 mg y Y | 60tab/bulan 5. )inj 10 mg/mL im /sk/iv) 7 TV [infus per 24 jam S| petidin 1. | inj 50 mg/mL (im Jak iv) 7 V_|[Bamp/hari Hanya untuk tindakan anestesi dan ~ i nyeri sedang hingga berat pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit. Tidak digunakan untuk nyeri kanker. 6 | sufentanil T. | inj 5 meg/mL Gv) ; 7 TY [3 vial/kasus ‘Hanya untuk tindakan anestesi yang diberikan dokter anestes!, | 1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK 7 | asam mefenamat : T T. | Kaps 250 mg an (eee V_ [30 kaps/balan 2, | kaps 500 me ~ 7 7 TV [30 kaps/bulan 2 | ibuprofen® 1, | tab 200 mg a Vv Vv 30 tab/bulan [2 [tab 400 me - 7 T T_[s0tab/balan 3. | susp 100 mg/5 mi 7 T VT bu/kasus 4 | susp 200 mg/5 mai T T V_ [1 bii7kasus 3 Ketoprofen 2 [i [sap 100 me v V__|Zsup/hari, maks ‘Untuk nyeri sedang sampai berat 7 7 ~ pada pasien yang tidak dapat menggunakan analgetik secara oral. 4 | ketorolaie 1. ] inj 30 mg/mL ee v VY | 2-3amp/hari, maks 2 hari. Untuk ayerl sedang sampal borat untuk pasien yang tidak dapat menggunakan analgetik secara oral.MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Untuk nyeri post operatif dan hanya I) dalam waktu singkat. | T. [inj $00 mg/mL | Y_ [amp selama | 7 dirawat [6 | natrium diklofenake T. [tab sal enterik 25 mg. V T | 30 tab/bulan 2. | tab sal enterik 50 mg a T 7 Y | 30 tab/bulan 7 | parasetamol 7 : "i. | tab 500 mg V v VY) 30 tab/bulan 2, | sir 120 mg/S mL ce 7 V_ [2 bt/kasus 3. | drops 100 mg/mL v v V 1 bil/kasus— 4. [inf 10 mg/mL V | 3 bti/kasus ‘Hanya untuk pasien ICU yang memerlukan antipiretike berkelanjutan. 8 | tramadol T. | inj 50 mg/mL T Y_[Samp/hart Hanya untuk nyeri sedang sampai berat paska operasi yang tidak dapat | menggunakan analgesik oral. 1.3 ANTIPIRAT 1 aloparinot | Tidak untuk nyeri akut. T, | tab 100 mg* T T VY | 30 tab/bulan 2, | tab 300 me, T q Y [80 tab/bulan 2 | kolkisin [ tab 500 meg em VY [30 tab/bulan Smee | probenestd ear 1 [tab 500mg T q YT 130 tab/bulan 1.4 NYERI NEUROPATIK TT amitipalin T 7 T 1, | tab sal selaput 25 mg v VY [S30tab/bulan |REPUBLIK INDONESIA aae ‘gabapentin Hanya untuk neuralgia paska herpes dan nyeri neuropati diabetium, dan tidak untuk restless leg syndrome. 1. | kaps 100 mg. 60 kaps/ 2. [ kaps 300 mg ‘30 kaps/ Karbamazepin ‘Hanya untuk neuralgia trigeminal, T. | tab 100 mg 60 tab/b 2. ANESTETIK 2.1 ANESTETIK LOKAL T bupivakain 1. | inj 0,5% (pv) ‘Dupivakain heavy ‘Khusus untuk analgesia spinal. T. | inj 0,5% + ghukosa 8% etl Klorida, 1. [spray 100 mi Tidokain T. | inj 2% Gnfilte/p.v) 2. | inj 5% * glukosa (dekstrosa) 5% Bel 2% 4. [spray oral 10% 2| 2} 4) 2 2| | 4) - ropivakainMENTER! KESEHATAN T. [inj 50 me/mb aw) 7 2 | inj 100 mg/ml Gv) 7 3 | nitrogen oksida i. ] ih, gas dim tabung 6 | oksigen 1. | ih, gas dim tabung Vv 7 | propofol 1. [inj 1% (iv. bolus) 8 | sevofluran i, | eairan th 9 | tiopental T. | serb inj 500 mg (Lv. bolusy 2, _| Serb inj 1.000 mg (iv. bolus) 2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF 1 Jatropin T. | inj 0,25 mg/mL Ow Jim. /sk) T 2 | diazepam T [inj S mg/mb (hv. 7am) T 3 | midazolam Dapat digunakan untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan rumatan selama anestesi umum. 1. | inj 1 mg/m (iv.) 2. | inj 5 mg/mL ry) Dosis rumatan: 1 mg/jam. (24 mg/hari). Dosis premedikasi: 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian).‘8. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS 1 | deksametason 1. [inj S mg/mL (iv. /im) 20 mg/h 2 | difenhidramin 1. inj 10 mg/mL (iv./im) 30 ma/h 3 | epinefrin (adrenalin) T. | inj 0,1% (iv-/s.k Jim) 4 | hidrokertison T. | serb inj 100 mg 3 | Klorfeniramin 1, [tab 4mg 3 tab/ha Shari 6 [loratadin 1. [tab 10mg Ttab/ha hari 7 | setirizin 1. [tab 10 mg Ttab/ha Shari 2. | sir 5 mg/5 mL 1 btl/kas ‘4, ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN ‘4.1 KHUSUS 1 [atropin T, | tab 0,5 me 2. | inj 0,25 mg/mL 2 | efedrinMENTERI KESEHATAN INDONT ~ll- natrium bikarbonat T. [tab 500 mg T 7 2 [inj 84% Gv) T High alert medicine. © | natrium tosulfat T, | inj 25% ry T v 7 | neostigmin 1. | inj 0,5 mg/mL v & | protamin sulfat 1, [inj 10 mg/mL (im) T 42 UMUM 1 | karbon alti T, [wb0Se T T 2 esium sulfat 1. | serb T T 3, ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULST 1 [diazepam i. inj S ma/mb Gv) T YT] 10 amp/kasus, kecuali untuke asus di ICU ‘Tidak untuk i,m. 2, [enema 5 mg/2,5 mi T Y_ [2 tube/hari, bila kejang 3, [enema 10 mg/2,5 mL T YT] 2 tube/hari, bila kejang 2 | fenitom 1 [kaps 30 ma T 90 aps/balan 2. | kaps 100 mg* Vv 90 kaps/bulan 3. | inj 50 mg/mL Vv Vv 4 amp/hari Dapat digunakan untuk status konvulsivus. 3 [Tenobarbital T, [tab 30 me" 7 Y__| 120 tab/bulan 2. | tab 100 mg* TV | 60 tab/bulan 3. [inj 50 me/mi Y [40 mg/keBBMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~12- Pecos SLE 4 | karbamazepin* i. tab 200 mg v V V (/[i20ta 2, | sir 100 mg/S mL v v V4 but 5 | Honazepam T, | tab sal selaput 2 mg v VY [30tab 6 | lamotrigin Tidak digunakan sebagai lini pertama untuk epilepsi, dapat digunakan sebagai lini kedua pada ibu hamil atau wanita usia reproduktif. 7 1. | tab dispersible 25 mg Y [30 tab 2, [tab 50mg V [30tab 7 [levetirasetam ‘Untuk pasien kejang pada tumor otak yang mendapat kemoterapi. 1. | tab 250 mg 7 VY [60 tab, 2, | tab 500 mg TY | 60 tab, & | magnesium sulfat ‘Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang lainnya. Untuk promedikasi oksaliplatin T. | inj 20% Gv) T Y v 2. | inj 40% Gv) 7 T T 9 | topiramat 1. | tab 100mg TY | 60 tab, [10 | valproat™ Dapat digunakan untuk epilepsl umum | general epilepsy). 1, | tab sal enterike 250 mg T T Y [90 tab, 2. | tab lepas lambat 250 mg v v VY [60 tab, 7 fa _MENTERI KESEHATAN ~13- 6.1.1 Antelmintik Intestinal 1 [albendazol T. [tab 400 mg 7 7 2. | susp 200 mg/S mL T 7 2 | mebendazot 1 [tab 100 me v T T 2, [tab 500 mg 7 T T 3. | sir 100 mg/S mb T T T 3 | pirantel pamoat T. [tab 18 mg 7 T T 2, | tab 250 mg 7 T T 3. [susp 125 mg/S mL 7 T T 4 | prazikuantel 1. [tab 600 me 7 T T 6.1.2 Antifilaria 1 | dietiikarbamazin T. [tab 100 mg 7 T T Tidak digunakan untuk ibu hamil dan menyusui. 6.1.3 Antisistosoma 1 _| prazikuantel Hanya untuk dacrah Sulawesi Tengah. Khusus di Kalimantan Selatan untuk | pengobatan Fasciolopsis buski. 1. | tab 600 mg v v 7 6.2 ANTIBAKTERI T ]amoksisilin T, [tab 250 me 7 qT Y_[i0hari 2, [tab 500 me v T Tio hartMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~14- "drops 100 mg/mL v v Y [ibu/l @,_| sir kering 125 mg/5 mL T T Tia 5. | sir kering 250 mg/5 mL v Vv v 1 btl/ 2 [ampisitin 1] serb inj 250 mg (iam. ivy 7 7 Tio ha 2. | serb inj 1.000 mg (i.v.) v v v 10 har 3 | bensatin benail penisiin Tin) 12 jute T07mae omy T 7 TV [@amp 2, | inj 2,4 juta TO7mL Gem) T 7 TT Temp @ | Tenoxsimetil penisitin penialin V) tab 135 me 7 TY a0 tab Z| tab 350 mg T 7 Tao tab 3, tab 500 me T 7 T | 20 tab 3) kombinast 1 [ampisitin 500 ma 7. | salbalare 250 me 1. | serb inj 750 mg v 10 har 6 | ombinast 1 ampisilin. 1000 mg 2. | salbaiam 300 mma 1. | serb inj 1500 mg v ‘10 har 7 [ronibinasts T, | sefoperazon 300 me 2, | salbaktam 300 me 1 | serb inj 1.000 mg Vv 10 har Untuk lini ke 5 dan persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS. Untuk infeksi berat yang tidak bisa diatasi dengan antibiotik tunggal. BT prokain benall wenisilinMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 58 e ee oe - eo RES i! AN 2 9 | sefadroksil Hanya untuk pasion rawat inap yang | sebelumnya mendapatkan antibiotik | parenteral. 1. | kaps 250 mg a0 aps asus 2. | kaps 500 mg q Y__[30 kaps/kasus 3. [sir kering 125 mg/5 mL 7 V__| 1 bti7kasus 4. | sir kering 250 mg/5 mL 7 7 TV | Tbajkasus 10 | sefaleksin 1. | kaps 250 mg. v 10 hari 2, | kaps 500 mg T VY _[iohart TT [sefaa T. | serb inj 1.000 me V__[ selama 24 jam Digunakan pada profilaksis bedah | untuk mencegah terjadinya infeks! luka operasi. 12 | sefepim ‘Antibiotik lini ketiga. Dapat digunakan untuk demam neutropenia atas } persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS. | 1, | serb inj 1.000 mg 7 VY | Sg/hari sampai ANC > 500/mm3 13 ‘sefiksim ~ Banya untal pasion rawat nap yang sebelumaya mendapatkan antibiotik Parenteral sefalosporin generasi tiga atau Sesuai hasil uji resistensi. 1, | tab sal selaput 100 mg v V (inant 2. | tab sal selaput 200 mg v Y | 10hari [3 | sir 100 mg/5 mL Y VY | 1 bii/kasus =| sefoperazon, 1, ] serb inj 1.000 mg Y Y__| 3e/hari selama 7 hari “Antibiotik lini ketiga dan dapat digunakan untuk mengatasi infeksi pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal. - 13 | sefotaksim T. | serb inj 500 mg 2, | serb inj 1.000 mgMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~16- ‘Antibiotik lini ketiga. Dapat digunakan untuk demam neutropenia atas | persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS. 1, | serb inj 1.000 mg v V__[Sajhan : _{anc > 50 17 | sefpodoksim proksetil ain . = T._| tab sal selapat 100 mg 7 V__ |B tabjhai He - hari 18 | seftazidima 1. | serb inj 1.000 mg v VY [Se/hari | hari Terapi lini ketiga sediaan injeksi/infus. _ Diberikan kepada pasien dengan ] infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang resisten dengan antibiotika lain (dibuktikan dengan hasil resistenst test). | 19 | seffriakson 1, [serb inj 1.000 mg v V | 2e/hari: hari. Unt meningit _ selama 1 20 | sefuroksim T. | tab sal selaput 250 mg T Y_ | 10 tab/kc 2. | tab sal selaput 500 mg = v V | 10 tab/ke 3. | serb inj 750 mg 7 VY |S e/kasu |) Hanya untuk profilaksis bedah abdomen, toraks (cardiac atau non | eardiac). | BBD Antihaktori LainMENTERI KESEHATAN, REPUBLIK INDONESIA -17- Tidak digunakan untuk anak usia <6 tahun dan ibu hamil dan menyusui 1. | kaps 250 mg V V4 kaps/hari selama 10 hari 2. | kaps 500 mg Vv v 4 kaps/hari selama 10 hari 2 Kloramfenikol Kloramfenikol T. [Raps 250 mg T Y_ [4 kaps/hari selama 10 hari 2. | kaps 500 mg. = v 4 kaps/hari selama 10 hari susp 125 mg/S mL v v 1 btl/kasus: | sexb inj 1.000 me Y Y__| Saari selama 14 hari 3 Bulfametoksazol-Trimetoprim kotrimoksazol (dewasa) kombinast a. | sulfametoksazol 400 me ‘by | trimetoprim 30 me 1. [tab 480 mg T Y | tab/hari selama 10 hari kecuali pada imunocompromised selama 21 hari ‘kotrimoksazol forte (dewasa) kombinasi : ‘a. | sulfametoksazol 800 mg | trimetoprim 160 mg T, | tab 960mg v V | 2tab/hari selama 10 hari kecuali pada Imunocompromised selama 21 hari ‘kotrimoksazol kombinasi tiap 5 mL : sulfametoksazol 200 me b. | trimetoprim 40 mg 1. [susp 240 mg 7 CeMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -18- 1 | azitromisin ] T. [tab 250 mg q Y |S tab/kasus 2. | tab sal selaput 500 mg VT [| V__|Stab/kasus 3. | sir kering 200 mg/S mL T Y__| 1 buykasus 7%. | serb inj 500 me T J) 1 vial/hari selama = 3 hari 2 | eritromisin ] 1. | kaps 250 mg v v VY | 4 kaps/hari selama | 10 hari 2. | tab 500 mg T T Y [4 tab/hari selama 10 hari 3. | sir kering 200 mg/5 mL T q V2 bl/kasus 3 | Waritromisin ~ - 1, | tab sal selaput 500 mg v Y | 20 tab/kasus 2. | sir kering 125 me/5 mL T Y_ [2 bii/kasus 3. | sir kering 250 mg/S mL T Y__|2bii7kasus [4 [idindamisin 1. [haps 150me 7 7 YT] 4 kaps/hari selama] S hari kecuali untuk toksoplasmosis, | selama 6 mingeu 2. | Raps 300 mg T T Y_ | 4 kaps/hari selama | 5 hari kecuali | untuk | toksoplasmosis | selama 6 minggu S| spiramisin Dapat digunakan untuk toksoplasmosis | pada kehamilan. 1. | tab sal selaput 500 mg v J |S g/hari selama 6 | | minggu 5 Aminoglikosida 1 amikasin Hanya digunakan untuk infeksi oleh bakteri gram negatif yang resisten terhadap gentamisin. 1. | inj 250 mg/mL1. | inj 10 mg/mL 2, | inj 40 mg/mL Kanamisin 1. | serb inj 1.000 mg streptomisin 1. ] serb inj 1.000 mg Tevofloksasin ‘Tidak digunakan untuk pasien usia <18 tahun dan ibu hamil, 1. | tad sal selaput 500 mg maks 2, [inf S me/mi make 2 | mokeifiokeasin Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan ibu hamil. T. [tab sal selaput 400 mg 10 hai 2. [inf 1,6 mg/ml. 10 ha 3 | ofloksasin ‘Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan ibu hamil. 1. | tab sal selaput 200 mg 10 ha 2. | tab sal selaput 400 mg 10 hai siprofioksasinMENTERI KESEHATAN ~ 20 - denga lini pe spekti yang 1 ‘sensit -Mero dilanj hasil menu’ bahwe adalal satu-s antibi ‘masih untuk penye metronidazol i. [tab 250 mg 2, | tab 500 mg 3. | susp 125 mg/5 mL Untuk akiba anaer diberi maksiMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -21- T. [tab 500 me ‘vankomisin Hanya untuk infeksl oleh kuman MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur). 1. | serb in} 500 me maks 10 hari/kasus 6.3 ANTHINFEKSI KHUSUS 6.3.1 Antilepra | dapson T. | tab 100 mg 2 | eotazimin, micronized _ t T | kaps dalam minyak 50 mg 7 | 2 [Raps dalam minyale 100 mg TI | 3 | Hiempiaia 1 | T. | kaps 300 mg 2. | tab 450 mg 3, | tab 600 mg -2 Antituberkulosis T etambutol T. [tab 350 mg 2. | tab 400 mg 15 mg/keBB, | maksimal selama 4 bulan lanjutan pemberian 3x | seminggu Dapat digunakan untuk paduan OAT | | kategori 2, tahap lanjutan. |] Untuk Kombinasi pengobatan pasien ‘TB Kambuh BTA (+). Digunakan untuk TB MDR. 3 [rab 500 me, T 2 ‘isoniazid 7 T. [tab 100mg T 10 me/keBB, maksimal 6 bulan setiap hari Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada anak.MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA = 22 - 2. | tab 300 mg | Vv Vv v 1 tab (300 mg)/ hari, maksimal 6 - bulan E| Dapat digunakan untuk profilaksis TB | pada ODHA dewasa. | 3 kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi_ | a au Vv Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk dewasa 4KDT | (DC) mengandung: . Penggunaan sesual dengan Program Nasional Pengendalian TB, ‘a. | rifampisin kapl 150mg 1 tab/15 kgBB, 4 make selama 2 », | isoniazid tab 75mg bulan pertama c. | pirazinamid tab 400 mg “| | a. | etambutol tab 275 mg @ | Rombinasi: Panduan dalam bentuk Kombinasi| | V v Dosis Tetap (KDT/ FDC) untuk dewasa 2KDT | (FDC) mengandun Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB. a. | Fifampisin ieapt 150 me Ttab/15 keBB, maks selama 2 | eoniazid tab 150mg bulen pertama 5 kombinasi: Panduan dalam bentuk Kombinasi Vv 7 af Dosis Tetap (KDT/ FDC) untuk anak 3KDT (FDC) mengandung: : Penggunsan sesuai dengan Program | Nasional Pengendalian TB. : ‘a. | rifampisin kapl 75 mg 1 tab/5-8 kgBB, | maks 2 bulan b. fisoniaaid tab 50mg eee | pirazinamia ab 150 me eee 6 “kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Vv 7 7 ~ Dosis Tetap (KDT/ FDC) untuk anak 2KDT | (FDC) mengandung Penggunaan sesuai dengan Program | Nasional Pengendalian TB. | a. | Ffampisin apt 75 mg T1ab/5-8 kegBB, — make 4 bulan », | oniazid tab 50mg | _ pemberian 3x. SemingguMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ae om ET r aaa aE z “seus |. SUBK | An 7 | kombinasi: Paduan dalam bentuk paket v Y v Kombipak untuk Dewasa. Kombipak Il terdiri dar = Penggunaan sesuai dengan Program T Nasional Pengendalian TB. | a. | rifampisin apt 450 me | makeir b. | isoniazid tab 300 mg i ed azinamid tab 50 pembe a 2 500 mg hari. etambutol tab 250 mg dan 500mg | 3 | kombinast: Paduan dalam bentuk Kombipak T 7 T untuk dewasa. Kombipak Ill terdiri dari: Penggunaan sesuai dengan Program a Nasional Pengendalian TB. | a. | rifampisin 750 me maksit tab sel B. | ieoniaaid 300 me, ia | pembe: seming 9 Kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombipak 7 untuk dewasa terdiri dan: a. | rifampisin | 350 mg, B. [ionianid —__——=*dtSOO mae c._| etambutol | 400 mg 1 | kapl sal selaput 7 7 v 10 kombinasi: Paduan dalam bentuk paket v v v Kombipak untuk anak Kombipak A terdiri dari: Penggunaan sesual dengan Program 1 Nasional Pengendalian TB. a. | rifampisin apt 75 me. makeit E selama B | isoniazid ab 100 me pertem 6 | Pirazinamid tab 200 me | el TI | kombinasi: Paduan dalam bentuk paket v T 7 Kombipak untuk anak Kombipak B terdiri dari: Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB _ ‘a. | rifampisin | kapl 75 me maksirMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA | Piazinamid T. [tab 500 me 20-30 mg/keBB [Pigunakan untuk TBMDR. 13 ‘streptomisin Dapat diganakan untuk paduan OAT kat 2, tahap awal. ‘Untuk kombinasi pengobatan pasien TB Kambuh BTA (+). 1. | serb inj 1000 mg 15 mg/kgBB maks 2 bulan pertama pemberian setiap hari, Digunakan untuk TB MDR. 6.3.3 Antiseptik Saluran Kemih 7 ‘asam pipemidat 1. | kaps 400 mg 28 kaps/kasus 6.4 ANTIFUNGI 6.4.1 Antifungi Sistemik amioierisin B T. [inj S mg/ml (iv) v 7 Thukonazol anya digunakan untuk kandidiasis sistemik/pada pasien immunocompromised 1. | kaps 50 mg T 2. | kaps 150 3. [inj 2 me/mL griseofulvin (micronized) T. | tab 125 mg 2. [tab 250 me 3. | tab 500 mg | ketokonazol i. | tab 200 mg “maks 30 | tab/kasus.MENTER! KESEHATAN -25 - mikafungi Hanya digunakan untuk kandidiasis sistemik yang sudah resisten dengan flukonazol (dibuktikan dengan hasil keultur) dan pasien yang immunocompromised. 1. | serb inj 50 mg T © | nistatin 1. | tab sal gula 500.000 10 Tv v VT | 30tat 2. | susp 100.000 1U/mL T V VY [2bu/ 7 | terbinafin = T | tab 250 mg 7 T 6.5 ANTIPROTOZOA 6.5.1 Antiamubiasis dan Antigardiasis 1] metronidazot T. [tab 250 mg T T T 2. | tab 500 mg T 7 v 3. [susp 125 mg/5 mL Vv v v 4. [inf 5 mg/mL T 7 VY |S bt 6.5.2 Antimalaria 6.5.2.1 Untuk Pencegahan 1 | doksisilain T. | kaps 100 me T 7 T10 kaMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA hidroksi klorokuin. a) | Untuk kasus SLE (Systemic lupus erythematosus) by | Untuk kasus RA (Rheumatoid | arthritis) T. | tab 200 ma* | tab 400 me 3 | inj 50 mg/mi Klorokuin ‘@) | Untuk kasus SLE (Systemic lupus erythematosus) b) | Untuk kasus RA (Rheumatoid — Arthritis) _ T | tab 250 mg Kombinasi ‘a, | artemether 20 mg D. | lumefantrin 120 mg Terapi lini pertama untuk malaria [falsiparum. : 1. | tab Vv Vv kombinasi (DHP) Gihidroartemisin 40 me b. | piperaleain 320 me 1 tab sal selaput v v "| kainin T. ] tab 200 mg Tv TV 2. | tab 222 mg Vv qv (3. [tab 350 me : 7 v (a [inp 25% Evy T 7 Dapat digunakan untuk malaria serebral. primakuin 1. [tab 15 me T TMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -27- S61 Antiberpes T | asiklovir T, [tab 200 mg 2. | tab 400 me 3 [Serb inj 250 me 2 | valasikiovir T. | tab 500 mg 6.6.2 Anti Sitomegalovirus (CMV) Hanya untuk pasien immunocompromised (CD 4 <100) serta dibuktikan ada kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral). Untuk transplantasi organ dari donor yang menderita CMV. 1 | gansitlovir T,_] serb inj 500 mg 2 | valgansikiovir tab sal 450 mg 6.6.3 Antiretroviral 6.6.3.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI 1 | kombinasi tab 150 mg 3 | stavudin — 1. [tab 30 mg 4 [tenofovir 1. | tab sal selaput 300 mg 5 zidovadin, T, | kaps 100 mgMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA one 6.6.3.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) 1 | efavirens [1 [tab 200 mg. v v 2 tab sal selaput 600 mg : - 7 7 2 kombinasi FDC (anak) ? = ‘a. | zidovudin — 60 mg T D. | lamivadin 30mg | nevirapin 50 mg, - T 7 1 [tab dispersible T v 3 nevirapin 1] Raps/tab 200 mg 1 7 7 6.6.3.3 Protease Inhibitor ~ ~~ 2 1 [kombinasi: a. | lopinavir 200 me l b. | ritonavir (LPV/r) 50 mg 7. [tab sal selaput v 7 6.6.4 Antihepatitis 1 | adefovir dipivoksil Diberikaa pa ‘a) | Pasion Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan DNA HBV rendah dan |__| ALT tinggi. _ 'b) | Pasien dengan riwayat gagal terapi_| dengan pemberian analog nukleosida. | ©) | Dapat diberikan oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam atau KGEH | “Tidak diberikan pada: a) | Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal. By | Pasion dalam pengobatan adefovir | yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke 10-20. | 1 Pb 10 me 7 T [30 tab dievalt healMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA aye 2 | entekavir 1 Hanya boleh diresepkan oleh KGEH 1 [tab sal selaput 05mg v tab sal selaput 1 mg ~ v 3 | interferon alfa = a) | Hanya untuk penderita hepatitis © b) | Hanya boleh diresepkan oleh KGEH | T. | inj 18 MIU TT 4 | lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik dilakukan | pemeriksaan HBV-DNA. Dapat diberikan oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam atau KGEH 1. | tab 100 mg v 3] peeylated interferon alfa-Za Hanya untuk penderita hepatitis © Hanya boleh diresepkan oleh KGEH | T. [inj 135 meg/0,5 mb la 7 2. | inj 180 mcg/0,5 mL | v Vv © | peavlated interferon alfa-25 Dapat digunakan untuk hepatitis B dan C. Hanya boleh diresepkan oleh KGEH. T. | serb inj 50 meg v v 2, | serb inj 80 meg | y T 3, | ser inj 100 meg 7 T 4. | serb inj 120 meg 7 _| Fibavirin Hanya digunakan untuk hepatitis © bersama dengan interferon alfa. Hanya boleh diresepkan oleh KGEH, 1, [tab 200 me 7MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~ 30 - 8 | telbivudin | Diberikan hanya untuk penderita Hepatitis B kronik. Harus didasarkan pada hasil pemerikeaan HBV-DNA. Dapat diberikan oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam atau KGEH. 1. | tab 600 mg ‘9 | tenofovir ‘Hanya boleh diresepkan oleh KGEH T. | tab sai selaput 300 mg 7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO 77:1 ANTIMIGREN 7.1.1 Profilaksis 1 | propranolol T, [tab 10 me v Y 7.1.2 Serangan Akut T [ergotamin Hanya digunakan untuk serangan migren akut, 1. | tab Img T 8 tab/minggu 2 | kombinasi: a. | ergotamin T mg B. Rafein 30mg 1 [tab V ¥ 8 tab/minggu 7.2 ANTIVERTIGO T | betahistin Hanya untak sindrom menlere T [tab 6 mg v 20 tab/bulan 2 | tab 24 mg 10 tab/bulanMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA oie es 8. ANTINEOPLASTIK, 2 8.1 HORMON dan ANTIHORMON 1 ‘anastrozol Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif. T. | tab sal sclaput Img TV [30a 2 bikalatamid Untuk kanker prostat, diberikan bersama goserelin asetat atau leuprorelin asetat, minimal 7 hari maksimal 1 tabun jika PSA (Prostate Spesific Antigen) membatk. 1. | tab sal 50 mg T [30 %at 2. | tab sal 150 mg T 3 [deksametason T. [tab0,5mg T T 2% [mbime T v 3. [tab 2 mg v v 4. | inj 5 mg/mL v v “a [eksemestan ~ | ‘Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause, ER dan/atau PR positif. 1. [tab sal gula 25 mg Y_ | 30tab Ts goserelin asctat ~ ~ | 1. | serb inj 3,6 mg v | @) | Dapat digunakan untuk kanker | T vial) payudara dengan hormonal reseptor (ER dan/atau PR) positif premenopause. ) | Dapat digunakan untuk Tall endometriosis. maks | ©) | Dapat digunakan untuk kanker prostat, harus diberikan hersama dengan bikalutamid tablet. | 2. | serb inj 10,8 mg VT (/ vial) Dapat digunakan untuk kankerMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA = 32- Untuk kanker payudara pada post menopause dengan reseptor BR dan/atau | PR positif, | 1. | tab 2,5 mg 1 Y | 30 tab/bulan 1 7 [Teuprorelin asctat t T. [serb inj 1,88 me J) i vial balan; | : maks 6 vial/kasus Untuk endometriosis pada pasien - dengan BB < 50 kg, adenomiosis atau mioma uteri 7 Z| serb inj 3,75 mg J] i wial/batan a) | Dapat digunalian untak kanker | | payudara dengan hormonal reseptor ER dan/atau PR positif | premenopause. by | Dapat digunakan untuk Tvial/batan; | "| endometriosis. make 6 vial/kasus c) | Adenomiosis atau mioma uteri. T @) | Dapat digunakan untuk kanker T prostat : 3. | Serb inj 11,25 me 7 a) | Dapat digunakan untuk kanker — payudara dengan hormonal Teseptor ER dan/atau PR positif premenopause. 7 by | Dapat digunakan untuk kanker prostat. 3 medtrokei progesteron asctat : 1 tab 100 mg v 2. | tab 500 mg V Dapat digunakan untuk kanker endometrium. — | 9 metilprednisolon I 1, [tab 4 mg | v 3 [tab 16 mg es 10 tamoksifen [ Untuk kanker payudara pada premenopause dan post menopause | dengan reseptor ER dan/atau PR positif. | 1, | tab 10 mg 60 tab/bulan 2. | tab 20 mg 30 tab/bulanMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~33- [Raps tanak 40 ma 7 1 Hanya untuk defisiensi hormon. [2 [iss 250 arm Y v i 1. | tab 50 me T 2 | everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami | penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN). 1. | tab 0,25 mg 7 2 [tab 0.5 me T , 3 leflunomid Untuk penderita RA (Rheumatoid | ] Arthritis) yang telah gagal dengan DMARDs. Bukan sebagai initial treatment | Hanya boleh diresepkan oleh dokter reumatolog | 1 | tab sal selaput 20 mg v 4 | metotrekeat ‘Untuk imunosupresi. Untuk pasien dengan luas psoriasis di atas 10%. _ 1. | tab 2,5 mg Y 5 | mikofenolat mofetil [ Untuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau hati. 1. | tab 500 mg. v 6 | siklosporin ~ | 1. | kaps lunak 25 mg v 5 mg/ Tintub bose teanunlantaal nzMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -34- ie 2. | kaps lunak 50 mg Y | Sme/ ‘Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun. 3. | kaps 100 mg, TV /90 ka ‘Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun. 4. | inj 50 mg/mL inj 100 mg/mL q takrolimus a) | Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi yang dapat menyebabkan chronic allograft nephropathy (CAN) . }) | Hanya untuk pencegahan reaksi penolakan pasca transplantasi hati 1. | Kaps 0,5 mg, 2, | kaps 1 mg 8.3 SITOT ‘OKSIK T asparaginase ‘Untuk leukemia limfoblastik akut. 1. | serb inj 10.000 10 bevasizumab ‘Kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal). ‘Harus diberikan bersama dengan 5-FUMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -35- Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin. T. | ser inj 100 mg Tap 3. [werd inj 200 me 2 Tsp | daktinomisin ‘@) | Untuk tumor Wilms, rabdomiosarkom pada anak, sarkoma Ewings, dan kanker testis non seminoma metastatik. a })_| Neoplasia trofoblastik gestasional. T. | inj 0,5 mg (i.v.) ~ Vv |i2xp 7 [daunorubisin Untuk leukemia akut. 1. | serb inj 20 mg & | doksorubisin Dosis kumulatif maksimum (seumur hhidup): 500 mg/m?. 1. | serb inj 10 mg (iv) Y__| Dosis maksi 2. | serb inj SO mg (i.v.) Vv (eum 500 m 3 | dosetakeer Untuk kanker kepala dan Ioher, para, | payudara, ovarium, prostat dan | adenokarsinoma caster, 1. | inj 40 mg/mL VY | Untuk 75 me setiap Untuk 100m actiap [10 —[epirabisin | 1. | inj 2 mg/mL VY | Dosis maks 3. | serb inj 50 me T_| ter st erlotinib Hanya untuk adenokarsinoma para dengan EGFR mutasi positif. See | v 30 tabMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA e368 etoposid Untuk kanker testis, kanker para, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma, limfoma maligna. : 1. | kaps lunak 100 mg V__ | 100 mg/m'/hari, — | selama 3-5 hari. 2. | inj 20 mg/mL v [13° | fludaral ‘Hanya untuk BCLL atau AML. ‘Sebagai alternatif pengganti Klorambusi untuk terapi CLL (Chronic Lymphocytic | Leukemia}. T. | tab sal 10mg J) 30 maya fhari = eelama 8 hari |B [seb inj 50 me i 7 14 fluorourasil T ‘Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim, dan kanker serviks, 1. | inj 25 mg/mL v ‘Untuk nasofaring: — 1,000 mg/m?/hari 2. | inj SO mg/mL (iv.) qv selama seminggu. Untuk kolorektal: 2.800 mg/m?/46 jam diulang tiap 2 minggu 5 | gefitinib | ‘Hanya untuk adenokarsinoma para dengan EGFR mutasi positif. T. | tab 250 mg VY [30 tab/bulan [16 [gemsitabin Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih. 1. | serb inj 200 mg VY] 1,000 mg/m?/minggu, 2. | serb inj 1000 mg T 17 | hidroksi urea Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia. 1. [kaps 500 mg VY | 40 mg/kgBB/hart (ane 30 hari,MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 7s 18 | idarubisin | T, | Serb inj 20 mg (iv) VY | 12 mg/m LPT i selama 3 hari dikombinasi dengan sitarabin “19 | ifosfamia Diberikan bersama mesna. 1. | serb inj 500 mg Y__ | 5.000 me/m?/hr = _| sctiap 3 minggu bersama mesna 2,_| serb inj 1,000 mg 3 _| serb inj 2.000 me T 20 [imatinib mesilat Diindikasikan pada: _ ‘@) | LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif. 'b) | GIST yang unresectable dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif. €) | Pasien dewasa dengan unresectable, recurrent dan atau metastatic. | T | tab 100 mg V__[ 120 tab/bulan 2 [tab 400mg ~ Y [Untuk Gist 60 tab/bulan 21 | irinotekan Hanya digunakan untuk kanker kolorektal, Harus diberikan bersama dengan 5-FU dan kalsium folinat (leukovorin, Ca). 1. | inj 20 mg/mL 125 mg/m? LPT setiap minggu 2. | inf 20 mg/mL V | diulang tiap 3 minggu atau 180 mg/m? LPT tiap 2 minggu 22 | kapesitabin [a) | untuk kanker kolorektal |b) | wntuk kanker payadara metastatik, [Io /iab sal 500 mg V | 2500 mg/m?/hr selama 2 minggu diulang tiap 3 a ming boplatin T. [ig 10 mgyml 7 Tae (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu |MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Baap 24 Klorambusil ~ | | 1. T tab sal selaput 5 mg | eee 25 | melfaian Untuk multipel micioma, T, [tab 2 mg 7 26 | merkaptopurin T, [tab 50 me y [27 | metotreksat | Sediaan injeksi: @) | Untuk Koriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoms, neuroblastoma, retinoblastoma, | kolorektal, leulcemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai | imunosupresan. ‘b) | Untuk high risk PTG (Penyakit ‘Trofoblas Ganas) dan untuk kanker kandung kemih. : } 1, | tab 2,5 mg. v Untuk maintenance | | leukemia: 7,5 mg/hari setiap | minggu. | Untuk trofoblastik ganas: 30 mg/hari Seiama 5 hat 3a BS maya J tint wotobiaoe Tidak watair intra tol, Pea reseve ganas: 12 bu dengaa Ealotum folint leukovorin, a) 7 ane 3. | inj 5 mg (iv. /im./it.) v 15 mg/minggu Untuk trofoblastik ganas: 12 ribu mg/m*/hari. @,_| inj 10 mg/mL Tidak untuk intra tekal. Perlu rescue dengan kalsium folinat (leukovorin, | Ca) 3,_| inj 25 mg/mL aan TV Tidak untuk intra tekal. Perlu rescue dengan kalsium folinat (leukovorin, Ca) | 28 [imitomisin Hanya digunakan untuk kasus adenokarsinoma gaster dan pankreas yang tidak bisa diatasi dengan obat primer/lini | pertama. 1. | serb inj 10 mg qMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Been 29 | nilotinib Untuk kasus LGK (Leukimia Granulositik Kronik)/CML dengan hasil philadelphia chromosome positif atau BCR-Abl positif yang resisten atau intorelan terhadap imatinib. _ Hanya diresepkan oleh konsultan hematologi dan onkologi medik (KHOM). T,_| tab 150 mg - Y_[120% 2. | tab 200 mg VP untuk intoler imatir _ 7 _ tab/by 30 [oktreotid TAR ‘Untuk akromegali dan tumor karsinoid, 1. | serb inj 20 mg - a tata 2. | serb inj 30 mg 7} akcrom | baru y mend: mg/bi mingg mg/bi ming Untuk me/he 2 min, 31 [oksaliplatin Hanya digunaican untuk kanker kolorektal 4 metastase 1. | serb inj 50 mg VT | 1axpe 2,_| serb inj 100 me Teepe 32 T. [inj 6 mg/mL YT | Untuk mg/m 3 min dilanjt eS sispla 33 [tukeimab ‘@) | Untuk semua jenis Limfoma malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif. =| ‘b) | Untuk terapi CLL (ChronicMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA - 40 - | 34 | setuksimab a) | Kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type | |__| positit (normal), a by | Sebagai terapi lini kedua kanker kepala dan leher jenis squamous yang bukan nasofaring yang residif. [ T, [inj 5 mg/mL Y__ | Initial dosis 400 mg setelah 1 minggu dilanjutkan 200 ‘mg/minggu atau 500 mg/minggu ‘selama 24 minggu 35 _| siklofosfamid [a) [Untuk kanker payudara, limfoma | | malignum, leukemia akut dan kronile, | kanker ovarium dan sebagai imunosupresan. 8) | Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi GTN (Gestational ‘Trophoblastic neoplasia) high risk. @) | Untuk Tumor Neuroendokrin Pankreas (PNET). T. | tab sal gula 50 mg Y__| 750 mg/m? LPT |_| ___ setiap 3 minggu serb inj 200 mg (iv) 7 2. 3. | serb inj 500 mg (iv) v 4. | serb inj 1.000 mg (i-v.) v 36 | sisplatin 7 1. | serb inj 10 mg VY | 100 mg/m?/hari —__| diulang tiap 3 2. | serb inj 50 mg [ Y_| minggu 37 | sitarabin ‘a) | Untuk leukemia akcut. }) | Untuk limfoma malignum, inj 50 mg/mL ] Y [3.000 - | me/m?/hari inj 100 mg/mL (im. /iv./s.k) Y_| selama 3 hari berturut-turut,MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA chia 38 | temozolamid janya untuk glioblastoma. T, | kaps 20 mg 2. | kaps 100 mg 150-200, mg/m?/hari selama 5 hari berturut turut diulang setiap 4 minggu atau 75 mg/m?/hari selama 42 hari bersamaan dengan radioterapi 39 | vinblastin Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma), kanker kandung kemih, histiositosis, dan melanoma. 1. | inj 1 mg/me 6 mg/m? setiap 2 minggu 40 | vinkeristin ‘Untuk leukemia, Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH), rabdomiosarkoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, | trofoblastik ganas dan multipel mieloma. 1. | inj 1 mg/ml (iv.) 1.2 mg/m? setiap S hari. Kecuali untuk ALL. maks 3 tahun, al vinorelbin a) | Pengobatan unresectable advanced NSCLC kombinasi dengan sisplatin. b) | Untuk kanker payadara stadium Janjut. 1, [inj 10 mg/mL 25 mg/m? hari 7 dan 8 diulang setiap 3 minggu 8.4 LAIN-LAIN T | asam ibandronat ‘) | Hiperkalsemia akibat keganasan. })_| Metastase tulang. 1. | inj 1 mg/mt 1 vial/bulan 2 | asam zoledronat 'a) | Hiperkalsemia akibat keganasan. }) | Metastase tulang. 1. [inf 4 mg/100 mL |dinatrium. 3 Klodronat ‘) | Untuk hiperkalsemia akibat keganasan. D) | Metastase tulang. T. | inj 60 mg/mL Y_| Dosis maks mg/bi selam: 4 | kalsium folinat (leukovorin, Ca) Untuk pencegahan efek tokeik metotreksat dan memperkuat efek 5- fluorourasil. 1. | tab 15 mg TY | Sesua dosis 2. [inj S mg/m TY atau 4 setiap 3. | inj S mg/mL V | bersai 4. | inj 10 mg/mL 7) SFU 3 [mesna Hanya diberikan untuk terapi yang menggunakan ifosfamid dan sillofosfamid dosis tinggi. 1. | inj 100 mg/ml T__|Sesua dosis atau s dosis 9. ANTIPARKINSON 7 [kombinast: a. | benserazid 28 me b. [Tevodopa 100 me T. [tab YT [i20%MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~ 43 - ‘ramipeksol ; = tab 0,125 mg ; Vv VY | 60 tat | Sebagai terapi lini pertama untuk Parkinson pada pasien di bawah usta 55 tahun. Untuk Restless Leg Syndrome (RLS). 2. | tab lepas lambat 0,375 mg v VY [30 tat | 3. | tab lepas lambat 0,750 mg v Vv [30 tat 4 | ropinirol ‘Sebagai terapi lini pertama untuk Parkinson pada pasien di bawah usia 55 tahun. ee Dapat digunakan untuk Restless Leg ‘Syndrome (RLS). : 1. | tab lepas lambat 2 mg T VY [30 tat 2. | tab lepas lambat 4 mg v V [30 tat ‘tab lepas lambat 8 mg v VY [30 tat 3 | triheksifenidi® 1, [tab2mg v v Y [60 tat 10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH 10.1 ANTIANEMT 1 [asam folat tab 0,4 mg Y v v tab I mg, V q 7