BAB.I.

Penyelenggara
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKORSKOR Maksimal

EP 1.

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

Ep 6

Jumlah

Kriteria 1.1.2. SKORSKOR Maksimal

EP 1.

EP 2

EP 3

Jumlah

Kriteria 1.1.3. SKORSKOR Maksimal

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

Kriteria 1.1.4. SKORSKOR Maksimal

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

Jumlah 0
Kriteria 1.1.5. SKORSKOR Maksimal

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

Kriteria 1.2.1 SKORSKOR Maksimal

EP 1

EP 2

Jumlah

Kriteria 1.2.2. SKORSKOR Maksimal

EP 1

EP 2

Jumlah

1.2.3. SKORSKOR Maksimal

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Ep 5

Ep 6

Jumlah

Kriteria 1.2.4. SKORSKOR Maksimal

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah
Kriteria 1.2.5. SKORSKOR Maksimal

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7

EP 8

EP 9

EP 10

EP 11

Jumlah

Kriteria 1.2.6. SKORSKOR Maksimal

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

Kriteria 1.3.1. SKORSKOR Maksimal

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

Jumlah

Kriteria 1.3.2. SKORSKOR Maksimal

EP 1

EP 2

EP 3
EP 4

EP 5

Jumlah

Total Skor

Total EP

CAPAIAN
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

FAKTA/ANALISIS
esmas (PPP)

REKOMENDASI
 BAB.II. Kepemimpinan dan Ma
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.5. SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.2. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 1
EP 2
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.5. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.6. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.7. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.9. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.10. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.11. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.12. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.13. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.14. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.15. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.16. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.17. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 2.4.1. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 2.4.2. SKOR

EP 1
EP 2
Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS
mas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

 BAB.III. Peningkatan Mu
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 3.1.2SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 3.1.3SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 3.1.4SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 3.1.5SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 3.1.6SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 3.1.7SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS
s (PMP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Bero
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

SKOR
KRITERIA 4.1.1. SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah 0

KRITERIA 4.1.2. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 4.1.3. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.1. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.2. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.3. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.4. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.5. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 4.3.1. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS
saran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajeme

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.

EP 1

EP 2
EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.

EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

EP 6

EP 7
Jumlah

KRITERIA 5.1.5

EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 5.1.6.

EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.1.

EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.

EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.

EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.

EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN 0.00%
V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

FAKTA/ANALISIS
asyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Bahwa di KAK masih

UKM,sedangkan KAK terseb
untuk seluruh peg

Evaluasi dan rencana tinda

evaluasi blm a

Tata nilai puskesmas belu

dalam KAK
Jadwal dan tahapan terlam
hanya terlampir dalam n

Belum menunjukkan peran

secara spesifi
Buku ekspedisi lintas sektor
KAK masih spesifik
KAK tersebut digunakan
eluruh pegawai

cana tindaklanjut di hasil

uasi blm ada

smas belum tergambar

alam KAK
an terlampir dalam KAK,
r dalam notulen rapat

kkan peran lintas sektor

ara spesifik
tas sektor dan program, dan bukti feedback via sms harian
 BAB. VI. Sasaran Kinerj

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS
SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.VII. Layanan Klinis yang
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS
sien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.VIII. Manajemen Penu

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.1.2. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

KRITERIA 8.1.3. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.1.4. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.1.5. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.1.6. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.1.7. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 8.1.8. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.1. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.2. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.3. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.4. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.5. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.6. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.1. SKOR

EP 1
EP 2
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.2. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.3. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.4. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.5. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.6. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.7. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.8. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 8.4.1. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 8.4.2. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 8.4.3. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 8.4.4. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.1. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.2. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.3. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 8.6.1. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 8.6.2. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.1. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.2. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.3. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.4. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN 0.00%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS
(MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah 0

KRITERIA 9.1.2. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 9.1.3. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 9.2.1. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah 0

KRITERIA 9.2.2. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 9.3.1. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 9.3.2. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 9.3.3. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 9.4.1. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 9.4.2. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah 0

KRITERIA 9.4.3. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 9.4.4. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN #DIV/0!
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA/ANALISIS
Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 0 0 0.00%
2 0 0 0.00%
3 0 0 0.00%
4 0 0 0.00%
5 0 0 0.00%
6 0 290 0.00%
7 0 1510 0.00%
8 0 0 0.00%
9 0 0 #DIV/0!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 1800
CAPAIAN Puskesmas 0.00%

Puskesmas :
Kab / Kota :
Tanggal :
Surveior :
1
2
3
4
5
6
7