KASUS KELOLAAN PADA ANAK DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA

DI RUANG DAHLIA RSUP NTB

A. Pengkajian
Nama Mahasiswa : IRVAN SURYAWIRAWAN
Pengkajian tanggal : 01 Oktober 2012
Ruangan : Dahlia
Jam : 20.00 WITA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : AnY
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat tgl. Lahir : 17 Mei 2012
Umur : 4 Bulan
Anak ke : I (Satu)
Suku/bangsa : Sasak/Indonesia

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama ayah : Tn.A
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku/ bangsa : Sasak/indonesia
Alamat : Kayangan Lombok utara
Tgl MRS : 29 September 2012 (Pukul 19.45)
Diagnosa medis : Pneumonia
Sumber informasi : Orang tua

III. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Keluhan Utama Saat Dikaji
Orang tua mengatakan anaknya mengalami sesak

2. Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit

Pasien dibawa oleh orang tuanya dengan keluhan sesak nafas
sejak 4 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Terdapat
cekungan pada dinding dada dan juga mengeluh anaknya mencret
sejak 4 hari yang lalu, dengan frekuensi 5-10x/hari, cair,
warna kekuningan, darah dan lendir tidak ada. Selain itu orang
tua klien juga mengatakan anaknya demam sejak 4 hari yang lalu
serta batuk berdahak dan sulit untuk dikeluarkan.

3. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien rujukan dari Puskesmas Tanjung dengan Pneumonia berat
dan diare akut dengan dehidrasi berat. Pasien dibawa oleh
orang tuanya dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari yang lalu
 sebelum masuk rumah sakit. Terdapat cekungan pada dinding
dada. Selain itu pasien juga mengalami mencret sejak 4 hari
yang lalu sebelum MRS 5-10x/hari, konsistensi cair, warna
kuning, tidak ada darah dan lender, air lebih banyak daripada
ampas, pasien juga mengalami demam sejak 4 hari yang lalu
sebelum MRS bersamaan dengan mencret dirasakan sepanjang hari.
Batuk sejak 4 hari yang lalu, berdahak dan dahaknya sulit
untuk di keluarkan.

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Prenatal
Jumlah kunjungan: saat hamil ibu memeriksakan kehamilan
di puskesmas, ibu mendapat vitamin, ibu lupa perubahan
berat badan saat hamil.
Puskesmas: memeriksakan kehamilan di bidan yang sedang
ada di puskesmas, kondisi kehamilan sehat sampai
persalinan.
Obat-obatan yang didapat: ibu pasien mengatakan lupa
obat-obatan yang pernah dikonsumsi saat hamil.
b. Natal
Ibu pasien mengatakan melahirkan di Puskesmas kayangan
dibantu oleh bidan, umur kehamilan cukup bulan, lahir
spontan, bayi langsung menangis, BBL 3660 gram.

c. Postnatal
Setelah lahir anak sehat, tidak ada masalah kesehatan yang
serius, anak hanya batuk, flu ringan, diberi obat sembuh.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Orang tua mengatakan anaknya tidak pernah dirawat dirumah
sakit sebelumnya, apabila sakit orang tua langsung membawa
anak untuk berobat ke puskesmas. Pasien ini tidak pernah
mengalami sesak, demam, dan mencret sebelumnya.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Orang tua mengatakan ada anggota keluarga lain yang menderita
penyakit asma yaitu ayah An.A dan kakeknya.

Genogram:
 Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan meninggal / laki-laki meninggal

: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
: Tinggal serumah
: Anak yang sakit

7. Riwayat imunisasi
Imunisasi 1 2 3 4
BCG
DPT
Polio
Campak
Hepatitis B

8. Riwayat sosial dan lingkungan rumah:

Yang mengasuh: Anak tinggal dengan ayah dan ibu dirumah,
namun pengasuhan anak dibantu oleh neneknya.
Hubungan dengan anggota keluarga: hubungan dengan anggota
keluarga tidak ada masalah.
Lingkungan rumah: orang tua mengatakan tinggal di pemukiman
yang padat penduduk, ventilasi rumah kurang baik, banyak
debu dan di tambah dengan kebiasaan ayah yang sering
merokok.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Vital sign :

Tanda-tanda vital Saat dikaji

Suhu 38,4 0C
Nadi 120 x/menit
 RR 52 x/menit

BB (berat badan) sebelum sakit : 5,7 kg

BB (berat badan) saat sakit : 3,8 kg
PB (Panjang Badan) : 47 cm
Lingkar kepala : 40 cm

4. Kepala
a. Mata
Inspeksi: Sclera jernih, konjungtiva tidak anemis,
refleks cahaya ada.
Palpasi: Tidak ada ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
b. Telinga
Inspeksi: simetris, bersih
Palpasi: Tidak ada masa atau benjolan, tidak ada nyeri
tekan.
c. Hidung
Inspeksi: bersih, nafas cupping hidung, terpasang kanul
nasal O2 2 lpm.
Palpasi: tidak ada benjolan atau masa, tidak ada nyeri
tekan.
d. Mulut
Inspeksi: mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor.

5. Leher
Inspeksi: simetris, distensi vena jagularis tidak ada.
Palpasi: nyeri tekan tidak ada.

6. Dada/thoraks
Inspeksi: bentuk simetris, ada retraksi dinding dada,
pernafasan cepat dan dangkal.
Palpasi: tidak ada benjolan pada dinding dada, tidak ada
lesi.
Perkusi: sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi: suara napas ronkhi pada lobus kanan.

7. Abdomen
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada lesi, warna kulit
merata.
Auskultasi: bising usus terdengar meningkat
Palpasi: tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada.
Perkusi: suara tympani
8. Genitalia: tidak ada kelainan.

9. Anus: tidak ada kelainan, terdapat lubang anus, tidak ada

iritasi.
 10. Ekstermitas
Inspeksi: simetris, tidak adanya kelainan, tidak adanya
edema dan sianosis.
Palpasi : akral teraba hangat.
Kekuatan otot 5 5
5 5
11. Gerak: tidak ada gangguan gerak

12. Tonus: tidak ada keluhan

13. Tingkat perkembangan

a. Motorik kasar: anak sudah bisa digendong dengan posisi
duduk, kepala tegak.
b. Motorik halus: anak menggenggam tangan saat kita
menyentuh tangannya.
c. Bicara: anak kadang-kadang mengoceh dan berteriak, dan
menangis
d. Personal sosial: Anak bisa mengamati tangan, tersenyum
spontan ketika diajak bermain.

V. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis : Pneumonia
2. Status nutrisi : cukup
a BB sebelum sakit : 5,7 kg
b BB sekarang : 3,8 kg
c PB : 47 cm
d LD : 46 cm
e LK : 40 cm
f LLA : 16 cm
g Status cairan :
Input/masukan: pasien terpasang infuse D5 Ns 12 tpm,
minum asi 2 jam sekali dalam sehari sesuai dengan yang
telah di programkan oleh pihak rumah sakit.
Output/ haluaran: pasien BAB 3 kali/hari, konsistensi
lembek, BAK 3-5 kali, warna kuning.

h Aktivitas: pasien hanya bisa tidur, kadang digendong dan

dipangku.

i Istirahat dan tidur: pasien bisa tidur pada malam hari,

tidak ada masalah dalam pemenuhan tidur.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Penunjang Pada Tanggal 29 September 2012
 Pemeriksaan Hasil Nilai normal
HGB 10.4 gr/dl L 13.0-18.0 gr/dL
P 11.5-16,5 gr/dL
RCB 4.44 gr/ul L 4.5-5.5 gr/ul
P 4.0-5.0 gr/ul
HCT 33.3% L 40.0-50.0%
P 37.0-45.0%
MCV 75.0 fL 82.0-92.0 fL
MCH 23.4 Pg 27.0-45.0 Pg
MCHC 31.2 g/dL 32.0-37.0 g/dL
RDW-SD 38.4 tL 35-47 tL
RDW-CV 14.5% 11.5-14.5%
WBC 19.47+ 10^3/uL 4.0-11.0 10^3/uL
SPO2 82% (tanpa O2) -
96% (O2 2 lpm)

VII. PROGRAM TERAPI

Tanggal Obat Dosis
29/09/2012 Cefitaxim 3x100 mg IV
Chloramphenico 3x100 mg IV
l 1x1
Zink Sachet 2 lpm
O2 12 tpm
Infus D5 NS
01/10/2012 Cefitaxim 3x100 mg IV
Chloramphenico 3x100 mg IV
l 12 tpm
Infus D5 NS 3x0,66 cc
PCT Drop
VIII. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. Ds: Mikroorganisme Gangguan pertukaran
Orang tua
(Infeksi virus dan gas
mengatakan anak
bakteri)
sesak sejak 4 hari
Inflamasi
yang lalu sebelum
MRS, Cairan eksudat
masuk ke alveoli
Do:
K/U: anak tampak Kapasitas difusi
lemah menurun
RR: 52 x/menit
Suhu: 38.4c Gangguan pertukaran
Nadi: 120 x/menit gas tidak adekuat
SPO2 82%
Napas cupping Gangguan
hidung pemenuhan kebutuhan
Tampak retraksi oksigenasi
dinding dada,
pernafasan cepat
dan dangkal
Tampak terpasang
kanul nasal O2 2
lpm
2. DS: Mikroorganisme Ketidakefektifan
Orang tua
(Infeksi virus dan bersihan jalan
mengatakan anak
bakteri) napas
batuk sejak 4 hari Inflamasi
yang lalu,
Cairan eksudat
terdapat dahak dan
masuk ke alveoli
 susah untuk di
Penumpukan sekret
keluarkan.
dalam saluran napas
DO:
K/U: anak tampak
lemas
RR: 52 x/menit
Suhu: 38.4c
Nadi: 120x/menit
SPO2 82%
Anak tampak batuk
dan berdahak

3. DS: Proses penyakit Cemas

Orang tua mengatakan
Hospitalisasi anak
khawatir dengan
Cemas
kondisi anaknya
karena baru pertama
kali di rawat di
rumah sakit.
DO:
Ibu tampak tidak
tenang
Ibu tampak gelisah
Ibu sangat
kooperatif saat
ditanya tentang
kondisi dan
penyakit anaknya
Ibu aktif bertanya
tentang tindakan
yang diberikan

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar kapiler
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan sekret dalam
saluran napas
3. Cemas b.d proses hospitalisasi pada anak
 DAFTAR PUSTAKA

Budi, Santosa.(2005).Panduan diagnosa Keperawatan Nanda.EGC : Jakarta.

Hall and Guyton.(1997).Fisiologi Kedokteran.EGC : Jakarta.
Noer Sjaifullah H.(1999). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II.FKUI : Jakarta.
Soetjiningsih.(1995).Tumbuh Kembang Anak.Jakarta: EGC