LE NOUVEAU DISPOSITIF DE

LACS : QUELLES LEONS TIRER

DE LA MISE EN UVRE ?

Membres du groupe de travail

Alix BROS
Lionel MATHIEU
Max PACALET
Adrien ROBERT
(Chef de projet)
Batrice VIALET

Directeur de la recherches - actions

Raphalle VERNIOLLE
Remerciements

Nous tenons remercier en premier lieu notre directrice de recherche-action, Raphalle

Verniolle, pour ses nombreux conseils, sa confiance et sa disponibilit tout au long de lanne.
Nos remerciements vont aussi la Caisse primaire de Reims, et en particulier Alice Berquet et
Eric Stopinski, pour nous avoir accueillis et stre rendus trs disponibles tout au long de notre
visite.
Nous remercions galement lensemble des personnes du monde de la protection sociale qui ont
rendu possible la ralisation de ce travail en rpondant nos sollicitations et en nous apportant
de prcieux conseils.
Enfin, nous remercions les trs nombreux organismes qui ont rpondu notre enqute
questionnaire.

***

Les propos tenus dans le prsent document nengagent que les auteurs.

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Sommaire

INTRODUCTION .............................................................................................................................. 3
I - Les ambitions et apports du dispositif .......................................................................................... 8
A. Des contrats moins onreux ou, cout quivalent, offrant une meilleure couverture ..... 8

B. Amliorer lappropriation du dispositif en augmentant sa visibilit et en simplifiant le

choix dune complmentaire sant par les bnficiaires ................................................... 12

II - Les insuffisances constates .................................................................................................... 20

A. Mconnaissance et complexit du dispositif ................................................................. 20

B. Des limites qui entravent laction des OCAM ................................................................ 23

C. Limpact financier de la rforme sur les OCAM ............................................................ 25

Conclusion intermdiaire .................................................................................................. 30

III - Propositions et pistes damlioration du dispositif ACS........................................................... 31

A. Premire option : consolider les acquis de la rforme et poursuivre le travail de
simplification et daccs aux droits pour les usagers ........................................................ 31

B. Deuxime option : envisager une refonte complte du dispositif ACS sur le modle de la
CMU-C ............................................................................................................................. 36

Conclusion ...................................................................................................................................... 40
Bibliographie ................................................................................................................................... 42
Annexes .......................................................................................................................................... 43

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INTRODUCTION
Contexte

Laide au paiement dune complmentaire sant, un pilier rcent de la lutte contre les
ingalits de sant dont la monte en charge demeure inacheve
Mis en place compter du 1er janvier 2005, le dispositif de laide l'acquisition d'une
complmentaire sant (ACS) vise favoriser l'accession une complmentaire sant des
mnages modestes ne bnficiant pas de la couverture maladie universelle complmentaire
(CMU-C). L'enjeu est de lutter contre le renoncement aux soins qui touche, l'poque, un peu
plus de 15 % de la population1. Il s'agit galement de remdier aux effets de seuils induits par le
systme initial, les personnes dpassant lgrement le plafond de ressources qui limite l'accs
la CMU-C se retrouvant prives de toute aide pour acqurir leur couverture complmentaire.
Le dispositif s'adresse aux personnes rgulirement tablies en France, depuis au moins trois
mois, et dont les revenus se situent entre le plafond de la couverture maladie universelle
complmentaire (qui s'lve par exemple 8 653/an depuis le 1 avril 2016 pour une personne
seule vivant en mtropole) et un plafond suprieur, fix 1,35 fois le plafond de la CMU-C
(11 682/an pour une personne seule en mtropole depuis le 1 avril 2016). Le montant de laide,
compris entre 100 et 550, est dtermin en fonction de l'ge de chaque personne composant le
foyer. Dans la pratique, toute personne de 16 ans rvolus qui en a fait la demande, et a t
reconnue comme ligible au dispositif, se voit remettre par la CPAM de son dpartement une
attestation de droit dduction individuelle ou attestation-chque quelle peut ensuite
faire valoir auprs dun organisme complmentaire dassurance maladie (OCAM). Le taux
dutilisation de lattestation, une fois quelle a t dlivre, est valu 80%2 et le dlai moyen
constat entre la remise de lattestation et son utilisation entre 34 et 37 jours3.
Les rsultats obtenus s'avrent nanmoins dcevants, le taux de recours l'ACS s'tant rvl
bien infrieur aux prvisions, avec 200 000 bnficiaires en 2006 contre prs de deux millions
attendus (Franc et Perronnin, 2007). Le taux de non-recours tait encore de 80% en 2008 selon
le Fonds CMU, et valu 78% en 2011 par la DREES. En 2013, cette dernire lestime dans
une fourchette allant de 60% 70% avec 1,2 millions de bnficiaires pour un nombre d'individus
ligibles estim entre 2,5 et 3,6 millions4. Par ailleurs, le taux de renoncement aux soins pour
raisons financires a continu de crotre aprs 20055.
Lensemble de ces constats amne remettre en cause le mode de fonctionnement initial de
lACS. En effet, il apparat que cette aide demeure mconnue du grand public. Ainsi, en 2014,
seuls trois franais sur dix connaissaient son existence, et 12% seulement sa finalit et son
fonctionnement6. La 53me promotion de lEN3S a men une recherche action (2014) consacre
aux freins au recours lACS. Elle confirme les constats effectus par la DREES et divers autres
institutions : outre le dfaut dinformation, le rapport pointe la complexit du dispositif et un cot
dacquisition trop lev. Lensemble de ces dysfonctionnements a conduit les pouvoirs publics
faire voluer le dispositif.

1
Caroline DESPRES, Paul DOURGNON, Romain FANTIN, Florence JUSOT, Le renoncement aux soins pour
des raisons financires : une approche conomtrique , Questions d'conomie de la sant, n170, novembre
2011 => site de l'IRDES : http://www.irdes.fr/Publications/2011/Qes170.pdf (dernire consultation le 16/11/16)
2
LA LETTRE DU FONDS DE FINANCEMENT DE LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE N61, octobre 2015
3
Rapport dactivit 2014 du Fonds de financement de la protection complmentaire de la couverture universelle
du risque maladie
4
Cour des Comptes, Le Fonds de financement de la protection complmentaire de la couverture universelle du
risque maladie, Mai 2015
5
Caroline DESPRES, Paul DOURGNON, Romain FANTIN, Florence JUSOT, op. cit.
6
Baromtre dopinion DREES 2014 (BVA) Avril 2015 Dossier de presse du Fonds CMU

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La loi de financement de la scurit sociale pour 2014 et la rforme de lACS

Prs de dix ans aprs la cration du dispositif, la loi de financement de la Scurit sociale pour
2014, modifie par la loi de financement rectificative de la Scurit sociale du 8 aot 2014, a
rform le fonctionnement de lACS. Tirant les leons de lchec de la rforme de 2012
(labellisation des contrats ACS), le gouvernement a voulu simplifier le choix des bnficiaires et
diminuer le cot de leur complmentaire sant (ou bien, prix gal, en augmenter le niveau de
prestation).
Dans le cadre de cette rforme les pouvoirs publics ont lanc un appel doffre national auprs
des complmentaires sant. Le cahier des charges tabli comprenait des exigences portant
notamment sur :
Un niveau minimal de garanties (au minimum la prise en charge hauteur de 100 % du
ticket modrateur, du forfait journalier, ce de manire illimite, et des frais dentaires et
doptique). Ce socle de garantie est dclin en trois niveaux (A, B et C, ce dernier offrant
la couverture la plus complte) modulant principalement le taux de prise en charge des
frais dentaire et doptique (jusqu 350 euros pour les lunettes verre complexe).
Les prix, avec un mode de slection favorisant les OCAM les moins-disants.

Suite un appel d'offre lanc le 17 dcembre 2014, une liste de 11 groupements a t retenue et
publie dans un arrt dat du 10 avril 2015. Depuis le 1er juillet, seuls les acteurs y figurant
peuvent proposer des contrats ligibles l'ACS, ce pour trois ans.
Les autres avantages lis lACS ont galement volu et sont dsormais trs proches de ceux
de la CMU-C :
Dispense totale davance de frais (y compris pour la part complmentaire),
Opposabilit des tarifs des mdecins,
Exonration des franchises (consultations, mdicaments, actes de biologie, auxiliaire
mdicaux) et de la participation forfaitaire de 1 euro,
Contrat de sortie pour les assurs ntant plus ligibles au dispositif,
Droit aux tarifs sociaux de lnergie.

Le Fonds CMU a mis en place un suivi mensuel du nombre de personnes protges par les
nouveaux contrats. Au 31 juillet 2016, 1 077 600 personnes sont couvertes par un nouveau
contrat ACS (rpartis 77,4% dans les niveaux B et C). Ces chiffres mettent en vidence
lexistence dune monte en charge dans la mesure o le seuil du million dutilisateurs des
nouveaux contrats a t franchi en mai 2016.
La rforme de l'ACS a t mise en place dans un contexte particulier, les caisses primaires
d'assurance maladie (CPAM) ayant t particulirement sensibilises aux enjeux de l'accs aux
soins et aux droits dans le cadre du Plan Local d'Accompagnement du Non recours, des
Incomprhensions, des Ruptures (PLANIR). Issu de la COG 2014-2017, ce dernier a amen les
CPAM mettre en place des dispositifs afin d'identifier des situations risques, co-concevoir
des actions laide de diffrents partenaires, et valuer ces dernires.

Enjeux, objectifs et problmatique

La prsente tude a pour vocation de faire le point sur la premire anne de mise en uvre de la
nouvelle mouture de lACS en centrant le travail de recherche sur les amliorations apportes par
la rforme et les perceptions des principaux acteurs concerns : les CPAM, les OCAM et les
bnficiaires.

Les enjeux du projet

Ce projet sinscrit dans un ensemble plus large de travaux consacrs lACS. Au del des textes
en tablissant le cadre lgal et les principes de fonctionnement, un dispositif social est model

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par la manire dont les acteurs le peroivent, se lapproprient et le mettent en uvre ou lutilisent.
Ainsi, lanalyse des discours et des actions des parties prenantes de lACS est complmentaire
aux travaux statistiques ou encore conomtriques. Elle peut aussi permettre de faire avancer la
rflexion sur les apports du dispositif et ses limites, et ce faisant, dgager des pistes dvolution
pour amliorer laccs aux soins.

Objectifs de la recherche action

Les objectifs du prsent travail sont :
Lanalyse et la confrontation des perceptions des acteurs : il sagit de dterminer
dans quelle mesure la rforme de lACS a pu faire voluer les perceptions des diffrentes
parties prenantes, tant au niveau individuel quinstitutionnel. Recueillir lavis des acteurs
concerns est par ailleurs un moyen de recenser les amliorations apportes, ainsi que
les problmes persistants ou nouvellement crs. A cet gard, la confrontation de
diffrents points de vue doit permettre didentifier les difficults relevant de situations
marginales et celles affectant lensemble du dispositif et ncessitant des volutions.
Didentifier des pistes daction permettant de poursuivre lamlioration de lACS :
lenjeu est ici de contribuer la rflexion sur larchitecture de lACS en essayant de
dterminer si la rforme semble satisfaisante et nappelle que des ajustements
paramtriques, ou bien si dautres options peuvent tre envisages, y compris la
suppression de lACS au profit dun autre dispositif.

Problmatiques
Un an aprs lentre en vigueur de la rforme de lACS, il sagit de travailler sur la
comprhension, la perception, et ladhsion des trois principaux acteurs concerns :
Dans quelle mesure les parties prenantes estiment-elles que la rforme a permis une
amlioration de la couverture sant des bnficiaires de lACS et une simplification du
dispositif ? La simplification du dispositif est-elle rellement effective ?
Les diverses actions de promotion de lACS ont-elles contribu une meilleure
connaissance et comprhension du dispositif ? Faut-il encore les amliorer et, le cas
chant, comment ?
Quel est le niveau dadhsion la rforme, et quels sont les lments le minorant ? Peut-
on identifier des gagnants et/ou des perdants suite lvolution du dispositif de lACS ?
Nonobstant la question de la connaissance du dispositif par le grand public, quels sont les
principaux dfauts de la nouvelle version de lACS ? Le systme actuel ncessite-t-il de
simples ajustements paramtriques, ou devra-t-il faire lobjet dune nouvelle
volution structurelle ?

Hypothses initiales

Si la rforme est perue, a priori, de manire positive par les CPAM et les assurs, elle est, en
revanche, accueillie de manire ingale par les OCAM. Par ailleurs, la simplification de l'ACS
nest pas assez pousse pour apporter des amliorations perceptibles pour les publics les plus
fragiles, notamment ceux perdant leur ligibilit la CMU-C. Enfin, elle peut tre perue de
manire ngative par les bnficiaires de l'ACS dont l'OCAM est amen sortir du dispositif suite
la rforme.
L'adhsion la nouvelle version de l'ACS est limite car si la rforme apporte de relles
amliorations, elle ne semble pas rendre le dispositif suffisamment comprhensible et visible
pour tous ses bnficiaires potentiels. La rforme semble aussi avoir engendr certaines
complexits organisationnelles ne permettant pas ladhsion complte de lensemble des
acteurs.

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En outre, des failles perdurent en matire de dtection et daccompagnement des bnficiaires,
ce qui conduit les organismes locaux dvelopper des pratiques locales pour pallier ces
insuffisances.

Axes de recherche et mthodologie

Primtre de ltude
Ltude na pas pour objectif de dresser un bilan statistique de la rforme. Elle se concentre sur la
dimension qualitative et la perception de la rforme du dispositif de lACS par les acteurs
concerns.
Les acteurs retenus dans le champ de ltude sont les caisses dassurance maladie du rgime
gnral (qui concentrent la majorit des bnficiaires de lACS), ainsi que le service social de
lAssurance Maladie rattach aux CARSAT (qui effectue de nombreuses actions en faveur de
laccs aux soins), les bnficiaires de lACS, et les OCAM.
Plusieurs travaux ayant dj t raliss sur la perception du dispositif par les bnficiaires7, la
prsente recherche mettra laccent sur les OCAM, ainsi que les CPAM et les CARSAT. La
perception des bnficiaires est aborde par le prisme de ces acteurs et notamment celui des
services en charge de la relation client (accueils, plateformes tlphoniques).

Mthodologie adopte

Plusieurs axes de travail ont t dfinis. Tout dabord, en ce qui concerne les organismes de
Scurit sociale, deux dmarches ont t entreprises :
Une enqute par questionnaire lectronique a t envoye lensemble des CPAM et
des CARSAT en ciblant les services concerns par lACS. Grce un taux de retour de
80% pour les CARSAT et de 75% pour les CPAM, les rsultats obtenus permettent un
recensement reprsentatif du ressenti de ces acteurs (dtail de lenqute et de la
mthodologie en annexe 3).
Sept organismes ont par ailleurs t sollicits pour des entretiens semi directifs physiques
et tlphoniques afin de complter les rsultats de lenqute questionnaire. La slection
de ces organismes sest faite en concertation avec le Fonds CMU et la CNAMTS (Service
accompagnement des publics fragiles) afin didentifier les organismes particulirement
impliqus dans cette thmatique et susceptible dapporter des lments ncessaires
l'analyse.

Organismes consults
CPAM CARSAT
CPAM de la Marne CARSAT Auvergne
CPAM du Hainaut CARSAT Sud-Est
CPAM de la Somme CARSAT Nord-Est
CPAM du Gard

Afin de complter l'analyse relative aux amliorations ressenties et aux difficults rencontres par
les assurs qui a pu tre tire de la documentation et des travaux disponibles, les membres du
groupe de travail se sont galement rendus la plateforme tlphonique de la CPAM de Reims -
ddie l'ACS. Ils ont pu y recueillir les avis de certains appelants et retracer les expriences
des agents.

7 er
Etude de limpact de la rforme du 1 juillet 2015 de laide au paiement dune complmentaire sant (ACS) sur
son utilisation, 2015, ODENORE.
CNAMTS, septembre 2016 Evaluation du dispositif ACS

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En ce qui concerne les OCAM, le travail repose exclusivement sur des entretiens semi-directifs
dont la quasi totalit a t opre par tlphone. Quatre groupements ont t initialement cibls,
ceux-ci prsentant des caractristiques reprsentant la diversit des acteurs du secteur :
"Accs Sant" en premier lieu, qui regroupe des mutuelles, du fait de sa taille, celui-ci
prenant en charge 40 % des bnficiaires de l'ACS au 31 janvier 2016,
"Complmentaire sant solidaire", en raison de la trs forte croissance du nombre de
bnficiaires de l'ACS choisissant ce groupement (environ 208 % sur sept mois) et qui
comprend des acteurs du secteur bancaire qui investissent actuellement ce march,
"Assureurs complmentaires solidaires", un groupement ayant enregistr une contre-
performance depuis la mise en uvre de la rforme (le nombre de bnficiaires de l'ACS
couvert par ce groupement a t divis par deux entre mai 2015 et janvier 2016) et qui
comprennent des assureurs ( but lucratif) en plus du secteur mutualiste,
le groupement "Klsia ACS", compos essentiellement de mutuelles et dinstituts de
prvoyance, prsente un intrt du fait de ses tarifs trs attractifs et de son offre
dmatrialise.
Le groupement "Complmentaire sant solidaire" ayant dclin les demandes d'entretien dont il a
fait l'objet, "ASACS La sant solidaire" a t sollicit. La Fdration nationale de la mutualit
franaise (FNMF) a galement t contacte, ainsi que trois acteurs uvrant au niveau local :
Une directrice d'agence MAAF (groupement "Assureurs complmentaires solidaires"),
Un directeur d'agence LCL (groupement "Complmentaire sant solidaire"),
Un responsable d'unit de gestion de production d'une caisse du Crdit Agricole
(groupement "Complmentaire sant solidaire").
Des entretiens ont galement t raliss auprs dautres acteurs en raison de leur
connaissance du monde de la protection sociale complmentaire :
Fabrice Henry, ancien prsident de lUNOCAM
Jean Franois Chadelat, ancien directeur du Fonds CMU.

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I - LES AMBITIONS ET APPORTS DU DISPOSITIF
A. Des contrats moins onreux ou, cout quivalent, offrant une
meilleure couverture
1. Une mise en concurrence pour amliorer la qualit des contrats ACS

Suite lchec de la premire intervention du lgislateur, avec linstauration du label ACS par
larticle 55 de la loi de financement de la Scurit sociale pour 2012, le dispositif demeurait
incomplet puisquil instaurait un encadrement insuffisant des contrats proposs.
Ds lors, la rforme de lACS entre en vigueur au 1er juillet 2015 a pour objectif de simplifier le
choix dun contrat de complmentaire sant pour les bnficiaires de cette aide mais aussi de
leur garantir des contrats un tarif raisonnable et prsentant un socle minimal de garanties. Cest
pourquoi, dans un avis publi au Journal Officiel de la Rpublique Franaise le 17 dcembre
2014, le Ministre des Affaires sociales, de la Sant et des droits des femmes, tirant les
conclusions du rapport de juillet 2013 du Haut Conseil pour lavenir de lAssurance Maladie, a
lanc une procdure de mise en concurrence des contrats ligibles lACS dans le cadre de la
slection prvue larticle L-863-6 du Code de la Scurit Sociale. Seuls les mutuelles ou unions
relevant du Code de la Mutualit, les entreprises rgies par le Code des assurances, les
institutions de prvoyance rgies par le CSS et les organismes dAssurance maladie
complmentaire trangers non tablis en France mais admis y oprer en libre prestation de
service, ont t autoriss candidater. Ils peuvent prsenter leurs offres individuellement ou
constituer des groupements. Les contrats retenus permettent ensuite aux organismes concerns
de dduire le montant quivalent aux rductions accordes aux bnficiaires de lACS des
sommes dont ils sont redevables au titre de la taxe de solidarit additionnelle aux cotisations
dassurance (TSA).
Les acteurs du secteur ont donc t invits prsenter des offres de contrats dassurance
complmentaire sant respectueuses du socle commun qui avait t dfini au pralable par le
pouvoir adjudicateur. Par consquent, les contrats devaient proposer au minimum la prise en
charge hauteur de 100 % du ticket modrateur (excepts pour les cures thermales et les
mdicaments rembourss 15 %), la prise en charge du forfait journalier de faon illimite
lhpital et en psychiatrie ainsi que la prise en charge des lunettes, prothses dentaires,
orthodontie et audioprothses selon des taux moduls en fonction du contrat choisi.
Ainsi, trois types de contrats sont prvus, dtaills larticle R-863-11 du CSS issu du dcret
n2014-1144 du 8 octobre 2014 relatif la slection des contrats dassurance complmentaire de
sant susceptibles de bnficier du crdit dimpt mentionn larticle L-863-1 du CSS :
Le contrat de catgorie A : contrat dentre de gamme qui ne prend en charge que le
ticket modrateur pour loptique et 125 % du tarif de la scurit sociale pour les prothses
dentaires ;
Le contrat de catgorie B : contrat intermdiaire prenant en charge 100 pour une paire
de lunettes verres simples, 200 pour des lunettes verres complexes et 225 % du
tarif de la scurit sociale pour les prothses dentaires ;
Le contrat de catgorie C : contrat suprieur prenant en charge 150 pour des lunettes
verres simples, 350 pour des lunettes verres complexes, 300 % du tarif de la scurit
sociale pour les prothses dentaires et 450 pour les audioprothses.
Les contrats de type C sont les plus onreux et prsentent les prestations les plus avantageuses
tandis que les contrats de type A offrent les garanties les moins toffes. L'objectif est de
permettre aux bnficiaires de l'ACS de choisir, dans un nombre restreint mais suffisant d'offres,
celle qui serait la plus adapte leurs besoins en fonction de leurs ressources.
Le tableau ci-dessous figurait dans les documents relatifs la procdure de lappel doffre, il
recense les caractristiques que doivent comporter les contrats des diffrentes catgories
proposs par les organismes complmentaires.

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 Prestations Contrat A Contrat B Contrats C
Ticket modrateur sur les frais couverts par lAMO sauf les frais
100 % 100 % 100 %
de cure thermale et les mdicaments SMR faible
Forfait journalier hospitalier dans les tablissements de sant Illimit Illimit Illimit
Soins dentaires prothtiques ou dorthopdie dentofaciale 125% 225% 300%
Dispositifs doptique mdicale
Monture + 2 verres simples 100 150
Monture + 2 verres complexes 100% 200 350
Monture + 1 verre simple et 1 verre complexe 150 250
Lentilles 100 100
Audioprothse (par appareil) 100% 100% 450

2. Le choix des offres

Une fois la date limite du 16 fvrier 2015 dpasse, les offres des candidats ont t tudies par
le prisme de deux critres principaux : leur prix et la qualit de service propos.
Par consquent, le critre du prix constitue 80% de la note finale tandis que la qualit de service,
cest--dire les critres relatifs la gestion de la relation client, le maillage territorial et les actions
de communication et de promotion de lACS, comptent pour 20%. Le prix de loffre correspond
la moyenne non pondre du tarif global des trois contrats. Tout ventuel niveau de garantie
suprieur celui qui est fix larticle R-863-11 du CSS doit tre dcrit par les candidats mais
nentrera pas en compte dans la slection des offres.
Ces critres visent slectionner les offres les plus simples, les plus lisibles et les moins
coteuses avant de les proposer aux bnficiaires de lACS. A niveau de garanties quivalent, la
DREES, lors dune premire valuation8, a montr que les trois meilleures offres retenues
reprsentent une baisse de prix de 36% pour les contrats de type A (de 711 454), de 24%
pour les contrats de type B (de 769 586) et de 14% pour les contrats de type C (de 815
704). Ainsi, onze offres ont t slectionnes, toutes proposes par des groupements en
capacit de couvrir la France mtropolitaine et les DROM-COM.
Le premier rapport du Fonds CMU sur lACS publi depuis la rforme9 permet de confirmer les
avances importantes permises par ces volutions. Six mois aprs sa mise en uvre, cette
baisse du prix des contrats a ainsi permis une diminution consquente du taux deffort des
mnages couverts par le nouveau dispositif : le taux deffort moyen stablit 2,8% des revenus
annuels contre 3,9% auparavant (-30%) avec un taux de reste charge moyen qui est pass de
437 euros 326 euros. Ainsi, 11 offres ont t slectionnes, toutes proposes par des
groupements en capacit de couvrir la France mtropolitaine mais aussi La Runion, Martinique,
Guyane, Guadeloupe, Saint-Martin et Saint-Barthlemy.
La liste des 11 offres a t publie au JORF et remise par les CPAM aux bnficiaires de lACS
en mme temps que leur attestation-chque . Elle figure galement sur les sites internet du
Fonds CMU, de la CNAMTS, de la CCMSA et du RSI.

Le tableau ci-dessous recense les 11 groupements retenus en donnant quelques exemples

dOCAM membres. Lannexe 4 dtaille la structure tarifaire de leurs offres.

8
Ministre des affaires sociales (Juin 2015), Dossier de presse : Rforme de laide au paiement dune
complmentaire sant
9
Rapport annuel sur laide au paiement dune complmentaire sant : bnficiaire, prix et contenu des contrats
ayant ouvert droit laide, Octobre 2016.

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 Groupements slectionns Exemple dOCAM membres
Accs sant Harmonie Mutuelle, MGEN
ACS couleurs mutuelles AG2R La Mondiale, MACIF-Mutualit
ACS MSM Mutuelle Saint-Martin
ASACS La sant solidaire Humanis, APICIL Prvoyance
Assureurs complmentaires solidaires AXA, Groupama, MAAF
Atout Cur Sant Intriale Filia, Mutuelles du Soleil
Complmentaires sant solidaire Crdit Agricole, LCL
Klesia ACS Klsia Mutuelle
MTRL Complmentaire sant ACS CIC, ACM Assurance du Crdit Mutuel
Oui sant Malakoff Mdric, La Bq Postale Assurance Sant
Proxime sant Mutuelle Gnrale de Sant, Mutuelle CMIP
Donnes extraites du comparateur info-acs

3. Laccompagnement et le suivi des bnficiaires lors de la phase de transition entre

deux contrats

Les dispositions de larticle L-863-1 issu de la Loi de Financement de la Scurit Sociale pour
2014 modifie par la Loi de Financement rectificative de la Scurit Sociale pour 2014 du 8 aout
2014 rservent le bnfice de lACS aux contrats slectionns lissue de la procdure dappel
doffre prcdemment dcrite. A compter du 1er juillet 2015, seule la souscription lun des
contrats slectionns ouvre droit au bnfice de laide mme si les contrats en cours continuent
produire leurs effets jusqu leur chance.
Le suivi mensuel de la souscription de ces contrats et de la monte en charge du nouveau
dispositif a t effectu par le Fonds CMU en collaboration avec les organismes
complmentaires. Il rvle qu'au 31 juillet 2016, soit plus dun an aprs la mise en place de la
rforme, 1 077 600 personnes sont couvertes par un nouveau contrat ACS, en hausse de 12,4%
sur 14 mois (958 000 au 31 mai 2015). fin juillet 2016, 40,4 % des personnes sont couvertes
par un contrat C (niveau suprieur), 36,8 % par un contrat B (niveau intermdiaire) et 22,9 % par
un contrat A (contrat dentre de gamme, auquel souscrivaient 43,1% des assurs avant la
rforme du dispositif)10.

4. Des avis divergents sur le contenu de la rforme

Lavis global sur la rforme des organismes de scurit sociale et des bnficiaires

Les diffrents acteurs sollicits au cours des enqutes et entretiens reconnaissent, pour 91% des
rpondants CPAM et 95% des rpondants CARSAT, que la rforme de lAide la
Complmentaire Sant apporte des volutions positives. Toutefois, ces volutions restent
insuffisantes pour 57,9% des rpondant CARSAT et 43% des rpondant CPAM (voir les
diagrammes circulaires ci-dessous, ainsi que lannexe 3).

10
Rapport annuel sur laide au paiement dune complmentaire sant : bnficiaire, prix et contenu des contrats
ayant ouvert droit laide, Octobre 2016.

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Concernant les assurs, il ressort de la synthse de lvaluation du dispositif ACS11 que 67% des
personnes interroges valuent 7,9/10 leur satisfaction globale au regard du dispositif ACS
dans son ensemble. Sur lensemble des rpondant, 73% estiment que les services/bnfices
apports par lACS mritent une note de 8,1/10 et 61% accordent une note de 7,7/10 au
processus dobtention de lACS.
Il apparat par ailleurs que pour les nouveaux bnficiaires, la manire dont est accueilli loctroi
de lACS dpend de la situation antrieure de lassur et de la nature de sa dmarche. Les
rsultats de lenqute sont particulirement rvlateurs concernant les anciens rcipiendaires de
la CMU-C puisque 67% dentre eux ont rempli le formulaire en pensant faire une demande de
CMU-C seule (et non dACS). Chez ces bnficiaires, 44% ont ragi ngativement et 43% taient
satisfaits de pouvoir prtendre lACS. En ce qui concerne les assurs qui disposaient dj
dune mutuelle avant la rforme, et ceux qui navaient ni la CMU-C ni une autre mutuelle, laccueil
de lACS a t majoritairement positif.

La perception de la procdure de lappel doffre par les OCAM

La FNMF na pas cautionn le choix de recourir un appel d'offre pour slectionner les
groupements autoriss travailler avec l'ACS. La fdration estime qu'un tel procd accentue la
segmentation de la couverture sant et constitue ainsi un obstacle la mutualisation des risques
entre les diffrentes populations d'assurs. Pour ces mmes raisons, elle dplore que l'offre soit
restreinte trois types de contrat, sa prfrence allant une labellisation des organismes
acceptant le chque ACS et un choix par les assurs des caractristiques de leur
complmentaire. Cette position s'explique galement par la crainte de voir des assurs sortir du
dispositif suite l'exclusion de leur organisme, ou de leur contrat, du champ de l'aide la
complmentaire. Les groupements sollicits n'ont pas fait preuve d'une pareille hostilit vis vis
de la mthode de l'appel d'offre. Certains vont mme rebours du discours de la FNMF et, loin
dtre opposs une limitation du nombre dorganisme autoriss proposer lACS, estiment
mme le nombre de candidatures retenues trop lev.
Les personnes interroges rejoignent en revanche toutes la FNMF en critiquant la pondration
accorde au critre prix lors de l'appel d'offre. Pour les groupements de mutuelles contacts,
cette pression sur les cots est une menace pour la prennit du systme. Ils affirment avoir
construit leurs offres en ignorant qu'un comparateur serait mis en ligne par le fonds CMU, et
qu'un tel lment les aurait amens inflchir leurs stratgies s'ils avaient t informs de sa
cration. Assureurs complmentaires solidaires, l'unique groupement d'assureurs ayant fait
l'objet d'un entretien, regrette la prpondrance du critre prix et estime que celle-ci a nui au
travail sur l'offre de service et notamment au dveloppement des rseaux de soins.

11
CNAMTS, valuation du dispositif ACS, septembre 2016

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B. Amliorer lappropriation du dispositif en augmentant sa visibilit et
en simplifiant le choix dune complmentaire sant par les bnficiaires
LACS est lune des prestations les moins bien connues par la population : seules 3 personnes
sur 10 avaient entendu parler du dispositif de lACS en 201512. La visibilit de cette aide auprs
des assurs demeurait donc cette date grandement insuffisante et explique au moins en partie
le taux de recours historiquement faible cette aide. Cest pourquoi la rforme de l'ACS sappuie
tout dabord sur une vaste campagne de communication, lance le 29 juin 2015 par la Ministre
des Affaires Sociales, de la Sant et des Droits des femmes.
Cette campagne a t dcline sur une diversit de supports permettant de sensibiliser les
publics les plus loigns de cette aide. Elle avait pour objectif de familiariser les assurs
potentiellement ligibles avec les dmarches et les garanties offertes dans le cadre de lACS. En
effet, selon les estimations de la DREES, environ deux assurs sur trois potentiellement ligibles
navaient pas fait valoir leurs droits en 2013 : 1,2 million de personnes utilisaient cette aide sur 3
4 millions dutilisateurs potentiels. Pour lanne 2014 la DREES estime le taux de recours
lACS entre 30% et 43%13. Lensemble des dmarches de communication et dinformations
menes au niveau national, ont t relayes et compltes par dautres actions au niveau local.

1. Actions menes au niveau national

Dans le cadre de la rforme, un effort de communication a t ralis, sarticulant autour dune

campagne de communication destination du grand public, dune plateforme tlphonique
ddie lACS, mais galement du dploiement doutils dinformations et de comparaison en
ligne. La dmarche PLANIR (Plan Local dAccompagnement du Non recours, des
Incomprhensions, des Ruptures) sinscrit galement dans cette dynamique et trouvera une
traduction concrte dans laction des CPAM.

Lancement de la campagne de communication

La campagne dinformations vise faire connatre lACS aux assurs potentiellement ligibles et
les accompagner dans le nouveau dispositif. Lensemble des acteurs chargs dinformer les
bnficiaires potentiels et daccompagner ceux dj prsents dans le dispositif se sont mobiliss.
Ainsi, le Gouvernement, le Fonds CMU, les diffrents rgimes dassurance maladie (CNAMTS,
MSA, RSI), Ple Emploi, les associations, les professionnels et les tablissements de sant, les
centres communaux daction sociale et les organismes complmentaires ont travaill ensemble
son laboration. Ce partenariat a permis la mise en place dun vritable kit de communication
constitu dun dpliant et dune affiche explicatifs. Lobjectif poursuivi tait dexpliquer les
avantages du nouveau dispositif tout en dclinant les dmarches effectuer pour bnficier dun
contrat ACS slectionn. Ces outils ont t diffuss par lensemble des partenaires de la
campagne et restent disponibles en ligne, en version dmatrialise, pour diffusion et impression.
A titre dexemple, environ 500 000 dpliants et 10 000 affiches ont t diffuss par le Fonds
CMU. Une animation vido a galement t ralise afin de prsenter lACS de manire ludique
et pdagogique.
En outre, une campagne dinformation a t lance par la CNAMTS afin de faire voluer la
perception quont les assurs de lACS et de favoriser laccs cette aide. Cette campagne, qui
repose sur deux temps de communication (une premire vague du 28 mars au 22 mai 2016 et
seconde en septembre/octobre 2016) a vocation cibler plus particulirement les jeunes, les
demandeurs demploi et les seniors.
Par ailleurs, afin didentifier clairement le dispositif ACS et dviter toute confusion avec celui de
la CMU-C, un logo spcifique a t cr paralllement un site internet ddi : www.info-acs.fr

12
Baromtre dopinion DREES 2014 (BVA), avril 2015
13
DREES (Septembre 2015) Note de lattention du Fonds CMUC

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Le format numrique, une dimension prgnante dans laccs linformation relative lACS :

Afin de permettre aux assurs de sapproprier le dispositif et les guider dans leurs dmarches,
des outils didactiques ont t mis leur disposition :
Le site www.info-acs.fr permet au grand public de se familiariser avec le dispositif, de
trouver les informations lies aux dmarches et aux organismes complmentaires ainsi
qu leurs offres.
Le site permet un accs par des liens vers les simulateurs de droits existants (Assurance
Maladie et MSA) afin de permettre aux internautes de savoir sils remplissent les
conditions dobtention de lACS.
Un comparateur des offres prsente les contrats ligibles en faisant apparatre
notamment les services proposs aux assurs et les tarifs en fonction de la composition
du foyer. Il oriente les internautes vers les organismes complmentaires les distribuant.
Ces diffrents outils en ligne permettent aux bnficiaires potentiels destimer leurs droits et de
choisir lorganisme complmentaire auprs duquel ils souhaitent souscrire un contrat ainsi que la
typologie de celui-ci.
Si les informations en ligne savrent insuffisantes, les assurs disposent galement dune
plateforme tlphonique ddie lACS.

Cration dune plateforme tlphonique ddie la CPAM de Reims et lancement dune

campagne radio nationale
Mise en place ds juillet 2015, la plateforme tlphonique ddie lACS a vritablement
rencontr son public avec le lancement de la campagne radio dinformation sur le dispositif. Elle a
pour mission dinformer sur le dispositif ACS de manire globale et daider les assurs remplir
le formulaire de demande. Cette plateforme est un service gratuit destination du grand public et
na donc pas vocation renseigner les assurs sur leur situation particulire. En effet, les
tlconseillers nont pas accs aux dossiers et ont interdiction dorienter lassur vers un
organisme complmentaire.
Alors quelle recevait une cinquantaine dappels par jour depuis sa mise en place, leffet de la
campagne radio lance en mars 2016 sest largement fait ressentir avec une forte hausse du
nombre dappels (1000 par jour en moyenne).

Le recours lACS favoris par la dmarche PLANIR de Juillet 2016

LAssurance maladie met en uvre des programmes daccompagnement adapts ses publics
afin de promouvoir un accs aux droits, aux services et aux soins lensemble de la population.
Ces programmes sinscrivent clairement dans le cadre du plan pluriannuel de lutte contre la
pauvret et pour linclusion sociale. Les travaux raliss par la mission dlgue n13 du CNG se
sont traduits par llaboration de la dmarche PLANIR (Plan local daccompagnement du non
recours, des incomprhensions et des ruptures) qui vise reprer les situations de vulnrabilit,
communiquer auprs des bnficiaires potentiels et accompagner les assurs par des
actions adaptes au contexte local.
Le partenariat reprsentant un lment central du dispositif, la CNAMTS a envisag den
encourager le dveloppement afin de dtecter et daccompagner les assurs potentiellement
ligibles la CMU-C mais galement lACS. Pour y parvenir, un traitement des dossiers
dassurs ligibles lACS doit tre effectu dans des dlais matriss. Cela passe par la mise
disposition dun contact privilgi, un accompagnement des partenaires, ainsi quun traitement
rapide de la situation de la personne jusqu loctroi des droits.
En termes de partenariat, lAssurance maladie laisse les organismes mobiliser les partenaires
dont les missions les amnent identifier les problmatiques daccs aux droits, la sant et la
prvention. Cette offre de service se concrtisera travers la signature de conventions entre
lAssurance maladie et le partenaire. Quatre actions socles sont prvues :

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 Des actions de formation/information organises par les caisses et destination des
quipes des partenaires ;
La dsignation dinterlocuteurs privilgis au sein des caisses et des partenaires
(rfrent) ;
La mise en place de circuit privilgi entre les caisses et le partenaire des fins de
constitution et de traitement des dossiers dans des dlais optimiss ;
Une orientation vers le service social de lAssurance maladie pour les situations qui
ncessitent un accompagnement social permettant un rel accs aux soins la personne
aprs lobtention de son droit lACS.
Si les actions menes au niveau national ont vocation toucher un public le plus large possible,
elles doivent nanmoins tre compltes par une implication des acteurs institutionnels locaux.

2. Actions complmentaires menes au niveau local

Les actions de communication lances au niveau national ont t relayes et compltes au

niveau local par les caisses dassurance maladie (CPAM) et le service social de lassurance
maladie (CARSAT).
Lenqute questionnaire effectue auprs des organismes locaux permet en effet de mesurer un
niveau de mobilisation important sur le terrain : la majorit des organismes locaux (plus de 80%
des CPAM et 60% des services sociaux des CARSAT) ont dploy des outils de communication
complmentaires ceux mis disposition au niveau national. A ce titre, ils sinscrivent dans le
cadre de la dmarche PLANIR qui invite les organismes adapter leurs actions au contexte
local. Une grande partie des organismes locaux ont ainsi fait preuve de volontarisme en matire
dinformation du grand public afin dassurer un maximum de visibilit au dispositif.

Le diagramme en btons ci-dessus (voir aussi lannexe 3) illustre le niveau et les modalits
dimplication des organismes locaux. Limportance de la rponse Autres dans les deux
graphiques souligne limportance dun aspect qui navait pas t anticip dans le questionnaire :
les actions dinformations auprs des partenaires. Vingt-deux CPAM ont ainsi signal avoir mis
en place des actions de formation et dinformation sur le dispositif auprs des diffrents
partenaires locaux.

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Ces partenariats ont t raliss auprs dinterlocuteurs varis. Ainsi, une CPAM a mis en place
une collaboration avec La Poste dans le but de transmettre le courrier dinformation auprs des
publics ligibles et par la mme occasion de recenser les personnes dsireuses de prendre un
rendez-vous avec leur organisme daffiliation.

Des runions collectives de sensibilisation au dispositif

Lengagement des organismes sest aussi traduit par des actions destination des assurs, sous
la forme dune aide au choix dun contrat, ainsi que des partenaires . Les CPAM et les CARSAT
ont ainsi t amenes conduire des runions collectives destination de trois publics
diffrents : leurs partenaires, leurs agents et les assurs afin de leur prsenter le nouveau
dispositif et les changements intervenus.
Les runions organises auprs des partenaires ont vocation sensibiliser ces acteurs
(notamment les CCAS et les associations) la dtection des publics potentiellement ligibles
lACS. De plus, certains organismes ont diffus une newsletter ddie ainsi que des articles
spcifiques par courriel ou par courrier.

Les agents des organismes ont galement t forms, notamment les agents daccueil, les
dlgus de lassurance maladie et les assistantes sociales des CARSAT.
Les entretiens raliss dans le cadre de cette tude montrent que les CARSAT sont amenes
aborder le sujet de lACS lors des runions dinformations collectives auprs des assurs en arrt
de travail, des retraits, des publics fragiles. Ces runions sinscrivent dans le cadre des
programmes nationaux qui en prcisent le contenu.

Des actions de ciblage des assurs potentiels

Globalement, les organismes interrogs ont tous exprim la volont de procder un ciblage des
assurs ligibles au dispositif. Toutefois, aucune mthode globale commune tous les
organismes na pu merger dans la mesure o le ciblage sur critres de ressources dans les
bases de donnes des organismes nest pas possible avec les outils existants ( lexception des
bnficiaires de lASPA). Il a donc t variable selon les organismes, certains faisant le choix de
cibler les bnficiaires sur le point de sortir du dispositif, dautre ciblant certaines zones
gographiques selon des critres socio-conomiques.
Par exemple, la CPAM de Reims a opr son ciblage sur des donnes externes recoupant les
caractristiques des zones gographiques du territoire avec des critres socio-conomiques

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issus de donnes INSEE. Cette mthode sest avre insuffisamment prcise et trop peu
efficiente pour tre poursuivie.
Dautres mthodes ont pu tre utilises, comme un ciblage concentr sur les bnficiaires de
prestations telles que lASPA. Cela a t le choix de la CPAM du Hainaut qui sest appuye sur
une liste dassurs bnficiaires de ces prestations transmise par la CARSAT pour raliser une
campagne dappels sortants.
Par ailleurs, le ciblage des assurs peut galement intervenir une fois le chque dlivr. Certains
organismes listent les assurs nayant pas utilis leur chque ACS grce des requtes au sein
de leur systme dinformation et les relancent afin de les inviter raliser les dmarches
ncessaires. Cest le cas de la CARSAT Auvergne qui recense entre 10 et 15 assurs potentiels
grce sa requte mensuelle. Ds lors, les organismes joignent la liste dtaille des mutuelles
offrant des contrats ligibles lACS tous les courriers de relance transmis aux assurs.

Le dveloppement dun comparateur des offres par une CPAM et transmis aux caisses qui
en font la demande

Dans le cadre de son investissement dans le dispositif PFIDASS (PlateForme dIntervention

Dpartementale dAccs aux Soins et la Sant), une CPAM a dvelopp un comparateur des
contrats ACS selon leur typologie, leurs tarifs et leurs garanties. Ce tableau est utilis lors des
rendez-vous avec des assurs ligibles lACS afin de les orienter dans le choix de leur
complmentaire sant. Lagent daccueil est alors en mesure de conseiller un contrat au
demandeur en fonction de sa situation financire, familiale et des services dont il souhaite
bnficier notamment en termes de prsence sur le territoire et daccessibilit.
Plusieurs critres sont ainsi objectivs :
La cotisation mensuelle qui restera sa charge selon le type de contrat et le groupement
choisis. Ce reste charge est calcul prcisment pour chaque groupement en fonction
de la composition du foyer et de lge des assurs.
Les prestations complmentaires ventuelles proposes par les groupements (existence
ou non dun fonds social, rseau de soin, prise en charge des cures thermales,
prvention)
La proximit gographique dau moins lune des agences du groupement de la rsidence
de lassur.

3. Actions menes par les OCAM

Si les actions de communication entreprises par les diffrents groupements sont particulirement
htrognes, une distinction semble pouvoir tre tablie entre les mutuelles, qui tendent tre
proactives, et le secteur de la bancassurance, plus passif. Il convient cependant d'tre prudent
face ce constat en raison du faible nombre d'entretiens mens auprs des OCAM prs dune
dizaine- qui ne sauraient tre reprsentatifs de lensemble des acteurs. L'importante stratification
des acteurs complexifie par ailleurs le travail d'analyse. En effet, les membres d'un mme
groupement n'adoptent pas forcment une politique identique vis--vis de l'ACS. De mme, les
diffrentes entits des groupes fdraux ne sont pas tenues d'avoir une stratgie uniforme, et
les acteurs de terrain semblent s'approprier de diverses manires le dispositif travers des
initiatives purement locales. Les lments obtenus ne peuvent donc, au mieux, que donner des
indications quant aux grandes tendances luvre et ne sauraient tre gnraliss en ltat au
champ des OCAM.

Des acteurs mutualistes tendant tre proactifs en dpit de la position de la FNMF

Les acteurs mutualistes semblent avoir entrepris de communiquer auprs de leurs adhrents
pour les informer de l'existence de l'ACS et des rgles affrentes son fonctionnement. Outre le
relais de l'information sur leurs propres sites internet, ils ont galement eu recours d'autres

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biais comme la diffusion de documents papier. C'est le cas de Klsia qui a utilis le livret diffus
annuellement au million de retraits pris en charge par les diffrentes composantes du groupe,
ou d'Accs Sant qui a produit son propre matriel de communication (notamment des flyers).
Des sites ddis semblent avoir t systmatiquement crs par les groupements pour prsenter
leur propre offre ACS, ce qui permet d'atteindre un public plus large que celui du seul portefeuille
d'assurs.
Les mutuelles peuvent accompagner cette diffusion tourne vers leurs propres assurs d'actions
plus ponctuelles, spcifiquement orientes vers l'extrieur. Les stratgies diffrent tant au niveau
des leviers utiliss, que des partenaires mobiliss ou encore des zones cibles. Le groupement
Klsia a bas sa stratgie sur des actions cibles en partenariat avec des acteurs pouvant tre
mme de relayer l'information ou d'accompagner les bnficiaires dans leurs dmarches. Parmi
les actions voques :
Une campagne de phoning en direction des CCAS et des maisons de retraites (initie
dans le Sud-Est, puis tendue),
Des brochures ont t cres pour informer les mandataires judiciaires ;
Dans le Vaucluse, des crivains publics ont t forms au remplissage des formulaires
ACS ;
Le groupe a galement mobilis une partie de son fonds de solidarit (aliment par une
ponction sur les cotisations) pour prendre en charge une partie des dpenses non
couverte par l'ACS pour certains assurs.
Le groupement Accs Sant a quant lui choisi de faire porter ses efforts dans les territoires o il
tait dj trs implant, notamment le grand Ouest. Il s'appuie sur ses relations dj solides avec
les CPAM et les travailleurs sociaux dans cette zone. Le reste du territoire ne fait pas l'objet
d'efforts spcifiques, le groupement se contente d'y proposer son offre sans adopter de
dmarche volontariste. Ce systme deux vitesses a t choisi de manire matriser la monte
en charge tant que le recul sur la mise en uvre du dispositif ACS est insuffisant pour s'assurer
de sa soutenabilit.
Si ces initiatives sont congruentes avec le discours port par plusieurs interlocuteurs mutualistes,
qui estiment que le projet social prime sur le projet conomique , elles tranchent cependant
avec le discours de la FNMF. Cette dernire estime en effet que si le sujet de l'accs aux droits
demeure central, il n'est pas du rle des mutuelles d'informer la population sur les droits ouverts
par l'assurance maladie obligatoire. Cette tche est considre comme relevant de la
responsabilit de ltat et de la branche maladie. Il apparat par ailleurs que plusieurs personnes
interroges estiment que la campagne de communication des pouvoirs publics n'a pas t
efficace en raison de son manque de visibilit et de son arrive trop tardive. En effet, son
lancement a eu lieu environ deux semaines avant le basculement sur le nouveau dispositif, alors
que des primo-accdants avaient dj effectu leurs dmarches, et que les personnes dj
couvertes avaient pour beaucoup prpar leur r-adhsion plusieurs mois avant la fin de leur
contrat. Ainsi, beaucoup de dossiers envoys se sont avrs non conformes ou incomplets, ce
qui a amen certains groupements connatre des taux de rejet particulirement levs,
notamment pour ce qui est des renouvellements (car ceux-ci taient tacites et les personnes se
contentaient d'envoyer leur chque), avec des pics atteignant 60 % 70 % des dossiers contre
15 % en moyenne aujourd'hui.

Un secteur de la bancassurance paraissant plus en retrait, bien que des initiatives locales
existent

A l'image des groupement mutualistes, Assureurs complmentaires solidaire (qui comprend

notamment AXA, Groupama et la MAAF) a cr un site ddi son offre ACS, ainsi que des
plaquettes informatives, et chaque assureur a communiqu auprs de son portefeuille de client
(ou tout du moins est cens l'avoir fait). Aucune action plus spcifique n'a t cite.
Complmentaire sant solidaire (groupe Crdit Agricole) n'a pu faire l'objet d'un entretien au
niveau du groupement, les contacts obtenus ayant refus de donner suite aux nombreuses
sollicitations qui leur ont t adresses. Les entretiens mens au niveau local ont cependant

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permis de constater que, l encore, aucun dispositif spcifique n'a t mis en uvre pour
promouvoir l'ACS.
Des initiatives locales sont nanmoins parfois mises en uvre comme le montre l'activit des
agences du Crdit Agricole Loire et Haute Loire. L'antenne de Saint-Bonnet le Chteau a, par
exemple, organis une runion d'information sur l'ACS dans les locaux de la commune, en
coordination avec des travailleurs sociaux. Les retours effectus par la mairie auraient t trs
positifs. Les agences du Puy en Velay et de Roanne ont quant elles communiqu en utilisant
des affiches.
Le simple fait que la caisse rgionale du Crdit Agricole relve ce genre d'initiative (le recours
de simples affiches), alors mme qu'elles s'avrent bien en de des efforts parfois dploys par
les mutuelles, confirme l'ide que la promotion de l'ACS ne fait pas l'objet d'une attention
spcifique de la part des assurances. Ces dernires semblent se contenter de confier la cration
d'un site ddi leur groupement, d'diter quelques supports papiers, et de proposer le
produit ACS leurs clients lorsqu'elles le jugent pertinent.

4. Ressenti des acteurs (bnficiaires, organismes et OCAM)

Ressenti concernant la communication et la mise en place de la rforme

Lenqute questionnaire ralise pour le prsent travail et les premiers rsultats des enqutes
menes par la CNAMTS ont permis de mettre au jour les avis et les difficults ressenties lors du
dploiement du dispositif issu de la rforme de juillet 2015.
Globalement, le bilan des actions de communication visant amliorer la visibilit et
lappropriation du dispositif ACS est positif. Plus de 80% des rpondants des CPAM et des
CARSAT ont ainsi indiqu tre satisfaits ou plutt satisfaits du matriel de communication mis
disposition. 87% des rpondants des CPAM et 75% des rpondants des CARSAT ont galement
estim avoir t suffisamment informs sur la rforme.
Comme cela a t prcis ci-dessus limpact de la campagne radio a gnr un nombre
important dappels sur la plateforme tlphonique ddie. Ce constat souligne la pertinence du
canal retenu et la ncessit de recourir rgulirement ce type daction dinformation auprs du
grand public.
Une enqute a galement t ralise pour le Fonds CMU auprs des utilisateurs du site internet
cr loccasion de la rforme. Les premiers rsultats de celle-ci montrent que les trois
principales informations recherches sur le site concernent les organismes complmentaires
participant lACS, les prix des contrats et le comparateur des offres ACS. 82% des
visiteurs professionnels (travailleurs sociaux, CPAM) et 72% des visiteurs particuliers
ont trouv facilement ou trs facilement les informations quils recherchaient. Plus de 80% des
visiteurs ont galement dclar tre satisfaits ou trs satisfaits du site.
Toutefois, le comparateur des offres sest rvl tre un motif dinsatisfaction, constat galement
observ lors des entretiens mens avec lensemble des acteurs et sur lequel nous reviendrons.
Certaines CPAM interroges ont soulign que la configuration de leur territoire, et plus
particulirement les territoires ruraux, pouvait entrainer des problmes de communication la fois
en termes daccessibilit des locaux mais aussi de la qualit du rseau internet.

La perception de la mise en uvre de la rforme par les OCAM

Les organismes complmentaires - et notamment la FNMF- ont soulign le rythme inadapt de la

mise en uvre de la rforme et, paralllement au cadre qui leur tait impos, les difficults
organisationnelles auxquelles ils ont d faire face.

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 Les OCAM estiment que la rforme a t mise en uvre dans des conditions
inadaptes
Le rythme de mise en uvre de la rforme est un autre lment ayant fait l'objet d'une critique
unanime des personnes interroges. Les OCAM estiment que les pouvoirs publics ont impos un
changement trop prcipit, ce qui a accru les difficults inhrentes toute volution de dispositif.
Les tmoignages recueillis font tat d'offres ayant d tre labores et dployes dans des dlais
trop courts. De mme, la communication des pouvoirs publics serait intervenue trop peu de
temps avant le lancement officiel de l'ACS du fait de dlais trop resserrs.
Les entretiens raliss laissent apparatre un bilan plus positif en ce qui concerne l'action de la
DSS. Aprs un manque de clart initial, la transmission de l'information aux groupements est
globalement juge satisfaisante. Les runions avec la DSS semblent galement avoir t
apprcies.
Les retours sur les contacts avec l'assurance maladie sont plus contrasts. La communication
avec les rgimes obligatoires n'aurait pas toujours t aise, notamment en raison de la
mconnaissance de la rforme par les agents des caisses. En outre, la volont de l'Assurance
maladie de faire signer une convention chaque membre des groupements, avec chaque
organisme des rgimes obligatoires (ou dlgataire de service public) a contribu complexifier
la mise en uvre de la rforme.

Les OCAM ont galement t confronts des problmes plus spcifiques

La rforme de l'ACS a galement engendr des problmes propres la nature des groupements.
Si les alliances formes autour d'un petit nombre d'acteurs, ou d'un mme groupe (Klsia, le
Crdit Agricole) ne semblent pas avoir rencontr de problmes de coordination majeurs, il nen a
pas toujours t de mme pour les cooprations rassemblant de nombreux acteurs. Ainsi, Accs
sant et Assureurs complmentaires solidaires (qui rassemblent, respectivement, une
cinquantaine et une trentaine d'acteurs) ont t confronts des difficults organisationnelles
lors de leurs premiers mois d'activit.
De mme, les retours sont diffrents en ce qui concerne la rception de l'ACS par les salaris
des OCAM. Ainsi, Accs Sant affirme n'avoir rencontr aucune difficult majeure, mais
Assureurs complmentaires solidaires a t confront l'incomprhension de ses conseillers et
commerciaux dont certains n'avaient pas compris ou accept que l'ACS relevait dsormais de
leur champ d'activit.

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II - LES INSUFFISANCES CONSTATES
A. Mconnaissance et complexit du dispositif
1. Une communication tardive et qui ne rpond pas suffisamment aux attentes des
bnficiaires

Une mconnaissance persistante du dispositif et labsence de vecteur dinformation saillant

Lensemble des acteurs de terrain interrogs estiment avoir t suffisamment informs sur les
enjeux de la rforme. Ils reconnaissent toutefois que laccs aux soins et le dispositif daide la
complmentaire sant taient dj un enjeu fort affich par la CNAMTS. Les lettres rseau
successives sur le sujet sont venues conforter la dmarche doffre de service attentionne
impulse par lassurance maladie. La dmarche ACS a dailleurs t intgre dans le dispositif
PLANIR. Nanmoins, il ressort de lvaluation de la CNAMTS quil nexiste pas de vecteur
dinformation saillant permettant de connatre lACS. Le dispositif est port la connaissance des
assurs via une demande de CMU-C (38%) et dans une moindre mesure par un agent de
lassurance maladie (23%). Les assurs connaissent le plus souvent mal leurs droits quil
sagisse du tiers payant intgral, du non dpassement dhonoraires, de la disparition de la
franchise mdicale ou des tarifs prfrentiels pour le gaz et llectricit.

Une campagne de communication tardive

La mise en uvre du dispositif a connu des difficults au dmarrage et les actions de
communication envers le grand public ont t tardives en raison du report de la campagne de
communication. Et malgr la diffusion de nouveaux supports de communication (affiches dans
lieux daccueil et les antennes dagence retraite), la communication ddie sur les diffrents
canaux tels que Ameli, la mise en uvre de la rforme se heurte lincomprhension du
dispositif de la part des bnficiaires. Les supports de communication adresss aux organismes
ne sont pas forcment ddis des publics spcifiques. Ainsi, bon nombre dentre eux
rencontrent des difficults pour choisir lorganisme complmentaire et le niveau de couverture
ncessaire.

2. Une complexit de laccs au dispositif pour les bnficiaires

Des incomprhensions ont gnr la ritration de questions de mme nature auprs de la PFS
de la CPAM de Reims, plateforme ddie laccompagnement des assurs dans la dmarche
ACS. Les questions les plus frquemment poses portent sur le choix des contrats (A, B et C), le
formulaire (et plus particulirement ses pages 7 et 8), les avances de frais chez le mdecin, les
mutuelles employeurs, les offres complmentaires et notamment la prise en charge des cures
thermales, le primtre des ressources dclarer, les justificatifs apporter ou encore les
questions sur les tarifs sociaux associs la perception de l'ACS (lectricit...).
La ritration de ces questions souligne donc que malgr la rforme de 2015, le dispositif reste
complexe et que son accs reste difficile pour une partie des assurs.

Passage de la CMU-C lACS et renouvellement de lACS : des ruptures de droits

frquentes

Le taux de renouvellement concernant lACS est historiquement faible : il se situe autour de 37%
(avant rforme, aucune valuation na encore pu tre ralise depuis) quand le taux de
renouvellement observ en CMU-C oscille entre 65% et 75% et est autour de 50% au sein des

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organismes complmentaire classiques 14. La visite de la plateforme tlphonique de Reims a
permis de confirmer cette difficult avec le constat que de nombreux appels concernaient des
ruptures de droits suite une demande de renouvellement trop tardive de la part des
bnficiaires. Le Fonds indique galement que la part des transferts de la CMU-C vers lACS est
assez consquente, oscillant entre 11 % et 22 %, quelle que soit la tranche de revenus.
Par ailleurs, des difficults lies aux effets de seuils constituent un obstacle supplmentaire :
pour la CMU-C lexamen des conditions de ressources, qui est indispensable, conduit en cas de
dpassement du plafond, lenvoi dun courrier dorientation vers lACS, souvent mal compris
des usagers qui pensent ne pouvoir bnficier daucune prestation. Le passage de la CMU-C
lACS et le renouvellement annuel de la demande ACS gnrent donc des ruptures de droits,
rendant encore plus complexe et incomprhensible le dispositif.

La difficult de choisir le type de contrat et surtout son organisme complmentaire

Un rapport dvaluation relve que pour les bnficiaires ayant souscrit un contrat avec une
mutuelle acceptant lACS, le choix de lOCAM est jug facile pour 79% des personnes
interroges. En ce qui concerne la slection du type de contrat, celle-ci est estime aise par
84% des rpondants15.Toutefois, dans les deux cas, les bnficiaires auraient souhait tre
conseills ou aids dans leur choix de mutuelle. A ce titre, les personnes contactes ont jug
utiles la mise en place dun numro de tlphone gratuit pour contacter un conseiller de
lassurance maladie, la possibilit de rencontrer un conseiller de lassurance maladie au sein de
la CPAM ou encore un document expliquant prcisment les dmarches suivre pour souscrire
une mutuelle.
Les outils dploys dans le cadre de la rforme ne sont pas toujours facilement accessibles par
les bnficiaires potentiels. En effet, certaines populations restent, aujourdhui encore, totalement
lcart de la socit du numrique. Il sagit notamment des personnes ges faible revenu ou
faible niveau dducation et, bien sr, celles conjuguant bas revenus et faible niveau
dinstruction. La socit et les organismes de scurit sociale accordent une place grandissante
aux outils numriques dinformation et de communication et les utilisent comme lien de cohsion
sociale, recrant ainsi une proximit avec ladministration et les services publics. Il nen demeure
pas moins que tous les mnages, y compris les plus dfavoriss, nont pas toujours accs ces
outils et/ou ne savent pas les utiliser.
Ainsi, le comparateur officiel propos dans le cadre de la rforme sur le site internet ddi nest
pas systmatiquement adapt lensemble des bnficiaires. Il peut savrer rserv un
certain type de public. Les personnes ges peuvent avoir tendance ne pas demander daide,
et les publics fragiles conomiquement restent loigns dinternet. Il ne permet en outre pas
clairement didentifier les organismes prsentant le meilleur rapport qualit prix selon le profil de
lassur.
A cela, il convient dajouter que la prcarit des publics, pour lesquels laccs aux droits et aux
soins nest pas la principale priorit, reprsente un frein. A ce titre, la CPAM dAmiens voquait le
taux dillettrisme important dans la rgion comme facteur de complexification du dispositif. Cette
partie de la population tant difficile identifier, la mise en place dactions pour amliorer leur
accs aux droits se rvle dautant plus dlicate.

Des difficults dordre administratif

La complexit et la lourdeur des procdures induisent un problme de comprhension. Les
termes employs, la conception mme du formulaire les pices et/ou justificatifs fournir ne sont
pas toujours faciles apprhender par le bnficiaire. Cette complexit pose galement des
questions daccessibilit linformation, de comprhension et surtout daccompagnement. Lors
dune enqute ralise Lille en 2009 auprs de personnes ligibles lACS, 34,4% dentre elles

14
Sixime rapport dvaluation de la loi du 27 juillet 1999 portant cration dune couverture maladie universelle
15
CNAMTS, valuation du dispositif ACS, septembre 2016

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estimaient que les formulaires taient trop compliqus. Cette difficult reste encore aujourdhui
dactualit : les formulaires proposs pour effectuer la demande doctroi de la complmentaire
sant continuent de gnrer des incomprhensions. Les pages 7 et 8 du formulaire de demande
ACS suscitent plus particulirement des questions de la part des assurs, tout comme la
ncessit dapposer deux signatures sur ce dernier16. Le choix des organismes complmentaires
est complexe et les publics fragiles sont dans limpossibilit dopter pour une couverture sans une
assistance de la part des professionnels en charge du dispositif.
Par consquent, la complexit des dmarches rend difficile laccs aux droits et dcourage
souvent les personnes ligibles. Elle exige en effet une grande autonomie de la part de
personnes en situation de prcarit qui sont davantage enclines au non recours.

Incomprhension du systme des groupements : difficult de faire un choix clair

Les acteurs locaux estiment que les dmarches restent difficiles apprhender pour certains
assurs. La comprhension et la distinction des dispositifs (CMU, ACS) est peu aise, le
dispositif ACS se rapprochant de plus en plus de la CMU-C. La superposition des dispositifs nuit
la lisibilit de lACS. La CPAM dAmiens rappelait dailleurs que linformation auprs des
retraits tait complexe mettre en uvre. En effet, peu dentre eux disposent dune connexion
internet et lorsquils en bnficient, ils sont peu nombreux savoir utiliser loutil afin deffectuer un
choix clair.
Les entretiens raliss dans le cadre de ce travail mais galement dautres tudes17 montrent
galement que le blocage se situe clairement sur le dfaut de comprhension de la liste des
mutuelles. La multiplicit des OCAM au sein dun mme groupement complexifie le choix de lOC
et le niveau de couverture. En outre, la multiplicit des organismes, en raison de la rforme,
conduit une concurrence exacerbe entre organismes, complexifiant encore davantage le choix
de lorganisme complmentaire.
Par ailleurs, les bnficiaires potentiels prouvent des difficults pour apprcier le niveau de
couverture ncessaire. Le choix est dautant plus dlicat ds lors que lon prend en compte ltat
de sant et laccs aux soins de la population ACS. En effet, il ressort de ltude comparative
mene par la CNAMTS dans son rapport Charges et produits, 2016 que les bnficiaires de
lACS sont plus souvent pris en charge pour une ALD (Affection de Longue Dure) (24 % aprs
ajustement sur lge et le sexe) que ceux de la CMU-C (11 %) et du reste de la population (8 %).
Aussi, structure de population identique, la frquence des grandes catgories de pathologies
est toujours plus leve dans la population ACS que dans la population gnrale : 6,2 fois plus
leve pour les maladies psychiatriques, 2,4 fois plus leve pour le diabte. Ces donnes
peuvent expliquer que pour certains publics le besoin dune couverture, lie des problmes
spcifiques, reste problmatique. Ltude montre galement que la frquence plus leve des
pathologies au sein de lACS se concentre sur les personnes titulaires de lAAH ou dune
prestation dinvalidit verses en raison dun tat de sant dgrad . De plus, il existe des
besoins trs spcifiques, notamment pour les personnes hospitalises frquemment, ncessitant
des adaptations de la couverture sant comme la chambre particulire. Par ailleurs, pour les
publics fragiles, la proximit reste le critre de choix principal.

Complexit dans les cas des mutuelles dentreprises

Laccord national interprofessionnel du 11 janvier 2013 organise la gnralisation de la

complmentaire sant dentreprise tous les salaris du secteur priv en obligeant la mettre en
place et la financer au moins 50 %.
Ces nouvelles modalits impliquent que l'aide attribue un salari bnficiaire de lACS ne
pourra pas tre utilise pour financer sa part de cotisation la mutuelle souscrite par son

16
Difficults et incomprhensions recueillies auprs des CPAM, en particulier lors de la visite de la plateforme
tlphonique de Reims.
17
Enqute Cnamts, ODENORE

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entreprise. Dans ce cas, le salari pourra donc choisir de ne pas souscrire sa mutuelle
dentreprise, pour faire valoir son ACS auprs dun des organismes agrs. Il apparat clairement
que les personnes ayant dj une mutuelle dentreprise et souhaitant basculer vers une offre
ACS se trouvent confrontes une relle difficult pour faire valoir leurs droits auprs de leur
employeur. Cette problmatique a t voque plusieurs reprises au cours des entretiens
raliss, lors de la visite de la plateforme tlphonique Reims ainsi que dans lenqute
questionnaire ralise par le groupe de travail.

3. Une complexit gnre pour les agents

Si, globalement, les acteurs interrogs quant la mise en uvre de la rforme, estiment avoir
mis en place une offre de service destination des bnficiaires potentiels, tous reconnaissent
que leur implication reste nanmoins limite. Les CPAM ne peuvent en effet conseiller les
usagers quant au choix quils devraient oprer sans courir le risque de se voir reprocher de
fausser le jeu de la libre concurrence.

Un quilibre difficile trouver entre respect du droit de la libre concurrence et

accompagnement effectif et utile de lassur dans ses dmarches
En vertu du respect du droit de la concurrence, lAssurance Maladie na pas vocation se
prononcer sur la qualit des offres proposes par les complmentaires ni orienter lassur vers
un groupement particulier. Au quotidien, cet impratif gnre des incomprhensions chez les
bnficiaires potentiels car ils souhaitent trs souvent une aide pour choisir le contrat et
lorganisme prestataire. Ces attentes auxquelles les agents de lAssurance maladie ne peuvent
rpondre sont sources de frustration pour eux.
Ce souci de neutralit mais aussi la recherche de consensus avec les OCAM dans le cadre de la
mise en place de la rforme explique les insuffisances du comparateur officiel prsent sur le site
de lACS. En effet, selon la plupart des caisses interroges, il ne permet pas de fournir des
indications utiles aux assurs sur le choix de lorganisme complmentaire.
Afin doffrir une vritable rponse aux assurs, plusieurs organismes font donc le choix de
saffranchir de certaines consignes nationales, au risque de ne pas respecter le droit de la
concurrence. Cest le cas de la CPAM qui a dvelopp un accompagnement plus labor des
assur en sappuyant notamment sur un comparateur dvelopp localement et dploy dans
dautres organismes demandeurs (dtaill plus haut dans ce travail).

Pour une lgre majorit des organismes la rforme de 2015 ne permet pas de faciliter le
choix de lorganisme complmentaire
Les rponses collectes lors de lenqute soulignent ainsi que le choix de lorganisme
complmentaire reste une difficult majeure du dispositif malgr les simplifications apportes par
la rforme. Si les difficult lies la multiplicit des OCAM ne pourront probablement pas tre
rsolues court terme, il apparait clairement que le mise disposition dun comparateur clair
entre les offres serait un levier important pour limiter cette difficult. Le graphique affrent est
visible en annexe 2.

B. Des limites qui entravent laction des OCAM

Les OCAM font face des difficults dordre technique, notamment en matire de systmes
dinformation, et administratif. Ils sont par ailleurs confronts des problmes lis des acteurs
ntant pas directement parties prenantes du dispositif de lACS.

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1. Un dispositif dont la gestion s'avre complexe sur le plan des SI

La rforme de l'ACS s'est rapidement traduite par le besoin de faire voluer les systmes
d'information des OCAM afin que ceux-ci intgrent dans leurs paramtrages les nouveaux droits
des assurs. Outre la complexit du travail accomplir, des changements informatiques coteux
ont t ncessaires pour s'aligner sur les standards imposs. Or, ces volutions sont souvent
demandes dans l'urgence, ce qui accrot l'ampleur des difficults techniques et gnre des
surcots, alors mme que la DSS tait parfois en retard sur le calendrier impos.
Aujourd'hui, des problmes subsisteraient au niveau des flux dchanges dinformation entre
lAssurance maladie et les complmentaires (flux Nomie, la norme dchange utilise), dont
l'objet est d'inscrire et de mettre jour les contrats ACS dans la base de l'AMO. Il peut en effet
arriver que des dcalages existent entre les informations enregistres du ct de l'Assurance
maladie et celles transmises par les OCAM. La consquence immdiate est un rejet des flux 408,
les organismes complmentaires ayant la charge de procder la rgularisation des dossiers. Or
ces dlais gnrent un retard dans l'octroi des cartes de tiers payant intgral.
Le travail de dmatrialisation des flux demeure par ailleurs inachev et laisse la charge des
OCAM des oprations manuelles chronophages et coteuses. Il en est ainsi du traitement des
attestations qui doivent tre renseignes la main.
Il apparat cependant que l'htrognit des systmes d'information des OCAM ne facilite pas le
travail de standardisation et rend complexe et coteuse toute volution.

2. Une gestion administrative plus complexe que les contours de la rforme peuvent le
laisser penser

La rforme de l'ACS ne s'est pas caractrise par une grande complexit administrative, mais
des difficults ont t engendres plusieurs niveaux. A titre d'exemple, les diffrences de
fonctionnement entre rgimes obligatoires susciteraient des problmes pour les OCAM,
notamment en ce qui concerne les dlais de traitement des dossiers. Au-del de cette question
d'harmonisation des pratiques de l'AMO, deux autres problmes peuvent tre relevs : la courte
dure des contrats, qui n'est pas sans consquences sur la gestion des dossiers, et les lourdeurs
administratives engendres par l'accompagnement des bnficiaires.

La courte dure des contrats ACS entranerait des surcots de gestion

La non reconduction tacite des contrats gnrerait de l'incomprhension chez les assurs et une
surcharge de travail coteuse pour les OCAM qui doivent par ailleurs s'assurer une nouvelle fois
que les chques ACS leurs soient bien transmis. Selon certaines personnes interroges, il n'est
pas rare que les bnficiaires de l'aide la complmentaire oublient ou aient des difficults
demander leur maintien dans le dispositif et ne soient pas en mesure de produire d'attestation
dans les temps. Ceci entranerait une rupture des droits ou bien des actes de gestion
supplmentaires pour viter qu'une rupture de la couverture n'ait lieu. Une pratique consiste ainsi
couvrir les assurs avec un contrat classique, le temps que les formalits ncessaires soient
accomplies, puis rdiger un avenant pour basculer sur un contrat ACS.
L'une des personnes interroges souligne qu'un grand nombre de bnficiaires de l'ACS
transmet son attestation de renouvellement tardivement, et qu'une proportion leve d'ayants
droits n'utilise pas son chque. Il tablit un lien avec l'architecture du dispositif ACS qui demeure,
son sens, trop complexe pour une part significative des assurs.

Les spcificits des publics concerns par l'ACS peuvent peser sur la gestion administrative
des OCAM
Une partie des acteurs interrogs considre, tout comme la FNMF, que ltat et la Scurit
sociale se dchargent de leurs responsabilits sur les OCAM en leur faisant endosser un rle

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d'accueil social qui dpasse leur mtier d'assureur. L'apport d'une aide pour raliser les
formalits administratives propres l'ACS incomberait d'abord aux travailleurs sociaux et ne
devrait pas avoir tre pris en charge par les mutuelles (c'est avant tout d'elles que provient
cette critique). Le temps consacr l'accompagnement des bnficiaires de l'ACS par les
conseillers et les tlconseillers perturberait le fonctionnement des OCAM. La situation est juge
d'autant plus anormale qu'il est estim que ces cots d'accompagnement n'ont pas t pris en
compte correctement lors de la procdure d'appel d'offre (voir plus bas).

3. Les aides supplmentaires accordes par certains acteurs publics ou associatifs

peuvent compliquer le travail des OCAM

Une difficult supplmentaire provient du fait que les assurs puissent avoir une aide
supplmentaire en plus du chque ACS. Une partie des assureurs n'aurait pas anticip cet
lment, or celui-ci aurait des consquences ngatives sur le plan administratif. En effet, les
organisations apportant une aide aux assurs prcaires (collectivits territoriales, associations,
ou encore CPAM et caisses de retraite) demandent une copie de l'appel de cotisation, ce qui
implique que la souscription ait dj t effectue. Or, en raison du dlai existant entre la
souscription et le premier appel, les aides supplmentaires n'taient pas verses immdiatement,
ce qui ncessitait de procder des remboursements ultrieurs, et alourdissait donc un peu plus
la charge de travail ncessaire pour grer les dossiers ACS.
Aujourd'hui, le groupement ayant soulev le problme (Assureurs Complmentaires Solidaires) a
fait en sorte qu'il soit possible d'obtenir un devis via le site internet. Le problme est globalement
rsorb mais ces aides n'en demeureraient pas moins lourdes grer, notamment en raison du
grand nombre de documents qu'il est ncessaire de fournir. L'interlocuteur ayant abord le
problme souhaiterait qu'elles soient harmonises. Une campagne de communication auprs des
organismes concerns a t lance lors de la rentre 2016 par le groupement Assureurs
Complmentaires Solidaires . Elle a pu tre mise en uvre grce la cration dune base
d'environ 200 contacts constitue en collectant les noms des structures dont il a fallu grer les
aides.
Lensemble de ces diffrents problmes peut nanmoins faire lobjet de mesures correctrices et
ne suscite pas dinquitudes marques. Il nen est pas de mme pour la question de la viabilit
financire des offres, principale proccupation dune partie des personnes interroges.

C. Limpact financier de la rforme sur les OCAM

S'il est encore trop tt pour tablir un bilan financier dfinitif de la mise en uvre de la rforme,
les OCAM pointent divers surcots et s'inquitent de leur capacit porter la nouvelle mouture
de l'ACS sans perdre d'argent (1). Surtout, ils remettent en cause l'architecture globale du
nouveau systme en estimant que celle-ci pourrait ne pas tre viable moyen ou long terme (2).
L'ensemble de ces proccupations, qu'elles s'attachent aux surcots identifis, ou au nouveau
cadre fix par ltat, doit tre considr au regard des suspicions de prdation l'gard des
OCAM appartenant au secteur lucratif (3).

1. La capacit des OCAM mettre en uvre la nouvelle version de l'ACS sans essuyer
de pertes n'est pas encore avre

Pour toute une partie des groupements, les investissements effectus au niveau de l'ACS ne
relvent pas d'une logique de rentabilit. Tout du moins pas court terme. L'engagement des
OCAM peut tre expliqu par plusieurs facteurs, comme par des motivations d'ordre social, ou
bien la volont d'utiliser l'ACS comme un produit d'appel. Il est cependant peu probable que les
mutuelles et les assurances acceptent de perdre de l'argent sur le dispositif de l'ACS. Or s'il est
encore trop tt pour tirer des conclusions quant la viabilit de ce dernier, plusieurs sujets
d'inquitude font douter certains acteurs.

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Il est encore trop tt pour tirer un bilan financier fiable de la rforme de l'ACS pour les OCAM

Le Fonds CMU a calcul lquilibre technique (prestations / cotisations nettes - les cotisation
moins les frais de gestion et les taxes) des diffrents contrats ACS pour lanne 201518. Les
moyennes des ratios des contrats A, B, et C sont comprises entre 90,4% et 93,9%, ce qui montre
que les offres ont globalement atteint lquilibre financier sur les six premiers mois de la mise en
uvre de la rforme. Ces premiers rsultats ne peuvent cependant tre extrapols aux annes
venir et il sera ncessaire dattendre encore plusieurs mois avant de pouvoir disposer de
donnes plus solides.
Les personnes interroges sont unanimes sur le fait qu'il soit encore trop tt pour savoir si les
OCAM parviendront maintenir le rsultat de leur offre ACS l'quilibre ou s'ils essuieront des
pertes. Elles estiment gnralement le recul ncessaire pour obtenir des rsultats fiables un an
et demi ou deux ans. Les estimations actuelles sont fausses par le fait que la rforme ait t
mise en uvre sur une priode trop brve et que plusieurs de ses effets ne peuvent encore tre
mesurs notamment :
les transferts de stocks entre contrats et groupements, d linligibilit de certains
OCAM et d'une partie des anciennes formules suite l'appel d'offre ;
l'effet rattrapage li aux populations entrant dans le dispositif, les campagnes de
communication ayant contribu augmenter la proportion de ces nouveaux arrivants ;
le fait qu'une partie des bnficiaires de l'ACS soient encore couverts par d'anciens
contrats.
Des provisions ont t passes en prvision d'ventuelles pertes.

Des sources d'inquitude quant la capacit des OCAM porter l'ACS sans subir de pertes

Plusieurs lments suscitent de l'inquitude quant la capacit des groupements porter une
offre viable sur le long terme. Le taux de sinistralit lev, tout d'abord, notamment en ce qui
concerne l'optique. Peu de prcisions ont t apportes ce sujet, si ce n'est qu'un encadrement
marqu des tarifs est souhait. Certaines personnes interroges estiment qu l'instar de ce qui
est pratiqu pour les bnficiaires de la CMU, un encadrement des prix en matire de dentaire et
d'optique permettrait de mieux matriser les cots.
La difficult recouvrer les cotisations, ensuite. Les impays seraient frquents et, outre la perte
qu'ils reprsentent en eux-mmes, les cots occasionns par le contentieux qui s'ensuit viennent
galement peser sur les OCAM. Pour le groupement ASACS, une proportion importante des
impays est en ralit irrcouvrable. Or l'atteinte de l'quilibre financier sur les contrats ACS
dpendrait de la capacit des OCAM rcuprer ces impays. Il convient par ailleurs de noter
que ce type de situation peut tre un frein au renouvellement de la complmentaire des
populations concernes.
Enfin, le cot de l'accompagnement des bnficiaires de l'ACS constitue lui aussi une
proccupation, bien que celle-ci soit sans doute moins partage. En effet, le degr
d'investissement des OCAM en la matire semble trs variable. Cette question a surtout t
souleve par ASACS La sant solidaire, qui se trouve tre trs impliqu auprs des publics
fragiles, les personnes handicapes en particulier. A titre d'illustration, la dure classique d'un
entretien se situerait entre une et deux heures. De nombreux dossiers seraient par ailleurs
incomplets et donc plus coteux traiter. Le groupement estime les frais de gestion 9 %
minimum du rsultat technique et considre qu'il faudrait se baser sur une estimation de 15 %
20 % pour intgrer pleinement la dpense gnre par l'accompagnement des assurs.
Outre ces aspects spcifiques, touchant aux modalits de mise en uvre de la rforme de l'ACS,
une partie des OCAM s'avre inquite quant la viabilit du nouveau modle.
18
Fonds CMU, Rapport annuel sur laide au paiement dune complmentaire sant. Bnficiaire, prix et
contenus des contrats ayant ouvert droit laide , octobre 2016 => http://www.cmu.fr/fichier-
utilisateur/fichiers/Rapport_ACS_2015-2016.pdf (dernire consultation le 6/12/16)

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2. Une partie des OCAM est proccupe par le risque de dsquilibre induit par les
modalits de slection adoptes lors de l'appel d'offre

La structuration des offres proposes diffre d'un OCAM un autre et peut tre fragilise par le
jeu de la concurrence. Si l'issue des deux premires annes d'application de la rforme de l'ACS
devait dcourager certains acteurs, les dsengagements ventuels auraient la fois des
consquences pour les groupements restant au sein du dispositif, et pour les assurs.

Les modles tablis par les OCAM ne reposent pas sur les mmes logiques et peuvent tre
fragiliss par le jeu de la concurrence

Les modalits de tarification adoptes par les groupements sont troitement lies aux motivations
les ayant pousss rejoindre le dispositif de l'ACS et jouent sur la capacit des OCAM
atteindre un quilibre financier. Les prix des contrats sont ainsi fixs en fonction de plusieurs
facteurs, et notamment de l'ge des personnes assures. Ce dernier peut tre pris en compte de
manire :
linaire, lorsque l'objectif est d'instaurer une forme de solidarit entre les gnrations,
proportionnelle, quand il s'agit de faire payer chacun le risque inhrent sa tranche
d'ge, il n'y a alors aucun transfert entre groupes d'ge ;
exponentielle, ds lors que l'on veut attirer les agents les moins coteux et dissuader
ceux susceptibles d'engendrer les dpenses les plus lourdes.
Chaque groupement a une stratgie qui lui est propre, faisant porter l'effort financier de manire
diffrente sur les groupes d'ge. Selon plusieurs des acteurs interrogs, les mutuelles
inclineraient plutt faire jouer la solidarit entre classes d'ge, en faisant payer un peu plus les
gnrations les plus rcentes afin de rduire le poids financier pesant sur les plus anciennes. Les
acteurs issus de la bancassurance auraient au contraire eu tendance favoriser les bnficiaires
les plus jeunes, ou tout du moins ne pas oprer de redistribution intergnrationnelle.
L'tude des diffrentes offres laisse apparatre un tableau plus nuanc (voir lannexe 4). Il
apparat en effet que les structures des offres peuvent diffrer fortement, et que certaines
reposent sur une forte amplitude de prix (voir le tableau ci-dessous), les classes dge infrieures
60 ans bnficiant de tarifs relativement bas quand celles suprieures 80 ans subissent une
hausse de cotisation trs marque. La stratgie tarifaire la base de ces contrats tranche avec
dautres approches reposant clairement sur la solidarit intergnrationnelle. Cette dernire se
traduit par une volution des prix en fonction de lge beaucoup plus ramasse. Si ces constats
tendent corroborer les discours tenus lors des entretiens, il convient cependant de relever deux
choses :
les contrats prsentant une forte amplitude de prix ne sont pas le seul fait de
groupements issus de la bancassurance, des acteurs mutualistes ont galement adopt
une telle structure tarifaire ;
ltude de ces structures tarifaires ne permet pas de dterminer si elles reposent sur un
modle o laugmentation des cotisations avec lge est proportionnelle la croissance
des dpenses de sant, ou bien si elles sont base sur une progression exponentielle
des prix ayant pour objet de dissuader les assures les plus gs dadhrer.

Groupement Amplitude des tarifs par ge (contrat C) Tarif moyen

Oui Sant 167,24 - 26,55 = 140,69 53,11

ACS MSM 79,26 - 34 = 45,26 45,80

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Il nen demeure pas moins que la compatibilit entre ces diffrentes stratgies pose question, les
offres plus redistributives pouvant ptir de la concurrence exerce par celles favorisant les
assurs les moins coteux. Il serait en effet logique que les gnrations les plus jeunes se
portent trs majoritairement sur les complmentaires reposant sur un modle proportionnel ou
exponentiel, et que les personnes ges optent pour des couvertures dont la tarification est plus
linaire. Dans un tel cas de figure, le modle conomique des contrats plus solidaires ne
serait pas viable, la clientle la moins coteuse tant capte par les autres offres et ne venant
pas compenser la sous-tarification accordes aux personnes ges.
Cette situation explique les critiques virulentes formules l'encontre du comparateur figurant sur
le site officiel de l'ACS. Au-del des discours affirmant que l'outil ne permet pas de faire
apparatre les avantages offerts en termes de qualit de service, les OCAM craignent avant tout
que le comparateur ne contribue dsquilibrer le modle conomique de leur offre ACS en
exacerbant les effets de la concurrence par les prix.

En cas de dsquilibre financier, certains groupements pourraient retirer leurs offres et

modifier les quilibres assurantiels existants

S'il est difficile d'estimer la probabilit que des groupements renoncent l'ACS, il est clair qu'un
tel vnement ne serait pas sans consquences pour les OCAM restant au sein du dispositif.
Ces derniers devraient progressivement prendre en charge les assurs de leurs anciens
concurrents, avec le risque de dsquilibrer leur propre portefeuille. L'une des personnes
interroge estime que le retrait d'un des groupements leaders ne serait pas tenable pour les
autres.
Les bnficiaires de l'ACS pourraient quant eux tre affects par une hausse des tarifs. Le
plafond fix lors de l'appel d'offre correspond en effet 120 % du prix de la proposition la moins-
disante. Si cette dernire est porte par un organisme se dsengageant, il est probable que le
cot des contrats soit tir la hausse, soit court terme, soit lors du prochain appel d'offre.

3. Des accusations de prdation n'ayant pu tre vrifies lors des entretiens

Il existe des assomptions quant l'existence de stratgies et de pratiques prdatrices

Certains acteurs, et notamment ceux issus du monde de la bancassurance, sont souponns
d'adopter des stratgies dvoyant le systme des fins purement lucratives. Des groupements
auraient ainsi fix leurs prix des niveaux trs bas, notamment en ce qui concerne les tranches
d'ge les plus jeunes. Cette pratique rpondrait plusieurs objectifs :
attirer un maximum de clients grce des prix attractifs et dgager des marges en
vendant aux assurs des sur-complmentaires,
se servir de l'ACS comme d'un produit d'appel afin de vendre galement des produits
bancaires (comme des comptes bancaires, ce qui rduit les risques d'impay) et des
assurances dans les autres domaines que celui de la sant ;
cibler les jeunes pour fidliser la clientle au plus tt tout en limitant les dpenses de
remboursement.
D'autres suspicions portent sur les pratiques ayant cours au plan local, pour slectionner les
personnes venant faire usage de leur chque ACS. Des agences trieraient les clients retenir
sur leur propension crire ou grer leurs dossiers et irait jusqu' rorienter certains
bnficiaires de l'ACS, jugs trop chronophages ou non rentables, vers d'autres OCAM. Il serait
ais d'viter une prise en charge, une agence n'ayant qu' refuser les dossiers incomplets ou
jouer sur les moyens de paiement, en imposant un prlvement SEPA.

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Les entretiens raliss au niveau des groupements et sur le terrain ne permettent pas de
vrifier ces suspicions

Les entretiens raliss ne permettent pas de confirmer les soupons voqus ci-dessus. Bien
entendu, aucun groupement n'a fait tat de telles pratiques, quant aux personnes ayant affirm
que des stratgies prdatrices existent, elles se sont refuses donner tout exemple prcis. Le
seul cas concret voqu est l'offre porte par le groupement du Crdit Agricole, dont le prix est
jug anormalement bas. Comme cela a t expos plus haut, il existe bien une stratgie tarifaire
consistant proposer des montants de cotisations modrs jusqu' un certain ge, puis les
augmenter ensuite drastiquement. Sil semblerait que Complmentaire sant solidaire s'inscrivent
bien dans cette logique (voir lannexe 4), il convient de relever que le groupement nest pas le
seul avoir adopt cette ligne et que des mutuelles ont galement adopt une telle politique.
Mieux, la progression de ses tarifs est moins marque que dans nombre d'autres offres (voir
lannexe 5). En dfinitive, nonobstant les lments relevant de la stratgie tarifaire des OCAM,
aucun lment concret n'est venu corroborer les soupons de prdations partags par une partie
des personnes interroges.
Au contraire, certains acteurs mutualistes estiment que si la surcomplmentaire a t une
tentation , force est de constater qu'il s'agirait plus d'une convoitise que de la ralit. C'est un
march de niche difficile estimer et il est malais de vendre ce type de produit des personnes
qui n'ont, la plupart du temps, pas les moyens de se payer une simple complmentaire. Enfin, il
semblerait que pour l'essentiel des acteurs impliqus, la question ne soit pas de gagner de
l'argent, mais d'en perdre le moins possible.
Le peu d'entretiens raliss sur le terrain n'a pas non plus permis de vrifier l'existence de
pratiques anormales. Cibls sur des OCAM du secteur de la bancassurance, ceux-ci ont t
l'occasion de constater que les agences n'ont mme pas d'objectifs en matire d'ACS, ou que
ceux-ci sont particulirement peu ambitieux.

Une situation relevant sans doute moins de stratgies conscientes que du cadre inadapt
fix par l'appel d'offre

Si le caractre parcellaire des tmoignages rcolts ne permet de tirer que peu de conclusions
quant l'existence de stratgies et de pratiques inadquates avec le bon fonctionnement de
l'ACS, une hypothse peut cependant tre formule. Il est possible qu'une partie des
dysfonctionnements constats et des suspicions existantes soit le fruit de deux types de
positionnement difficilement conciliables dans le cadre fix par l'appel d'offre :
celui d'OCAM prestataires , se contentant de proposer une offre ACS sans tre
proactifs pour autant ;
celui d'OCAM porteurs s'attachant promouvoir l'ACS et accompagner les publics
les plus prcaires.
Les OCAM prestataires relveraient avant tout des groupements issus du monde de la
bancassurance. Les changes ayant eu lieu au plan local donnent le sentiment que ces acteurs
ont avant tout fait en sorte de complter leur offre de services, ce dans une dmarche de prise en
charge globale du client. Dans une telle perspective, l'objectif ne semble pas tant d'attirer de
nouveaux consommateurs issus de milieux fragiles, mais de consolider le portefeuille existant via
un panel de services plus exhaustif. Une telle approche permet notamment d'accompagner les
clients connaissant des difficults temporaires, avec l'espoir de raliser des profits lors de leur
retour meilleur fortune, tout en vitant de prendre en charge des publics plus prcaires dont
l'avenir est trs incertain. Cette attitude passive semble par ailleurs amplifie par l'image des
OCAM. En effet, certains acteurs ne jouissent pas d'une rputation d'organisme complmentaire
d'assurance maladie leur cur de mtier tant bancaire, ou assureur IARD. Ainsi, les
bnficiaires n'auront pas le rflexe de se tourner vers ces entreprises et iront plus naturellement
vers les mutuelles, traditionnellement associe la couverture sant.
Les OCAM porteurs de l'ACS, rassembls dans les groupements les plus ancrs la sphre
de l'conomie sociale et solidaire, ont l'inverse une dmarche proactive dpassant la simple

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gestion de leurs portefeuilles de clients. Ainsi, le projet social a prim sur les aspects
conomique et des actions ont t menes en direction des publics prcaires, non seulement
pour les informer de l'existence d'une aide pour acqurir une complmentaire sant, mais
galement pour les aider surmonter leurs difficults administratives. Mieux identifis comme
pourvoyeurs de couverture sant, ces acteurs semblent par ailleurs tre plus sollicits par les
bnficiaires de l'ACS les plus prcaires, souvent exclus des services bancaires et assurantiels.
Bien entendu, les considrations conomiques ont galement pes dans le choix de participer
l'appel d'offre, et les OCAM porteurs de l'ACS esprent sans doute bnficier de retombes
positives. De mme, il existe bien des initiatives de promotion de l'ACS du ct des acteurs
privs lucratifs, comme cela a t montr dans la premire partie du prsent rapport. Ces deux
idaux types permettent cependant de mieux saisir le dcalage pouvant exister au sein des
OCAM tout en soulignant le probable dcalage entre les perceptions des acteurs et la ralit.
Ainsi, loin de dnaturer le dispositif de l'ACS en cherchant dgager des marges immdiates sur
ses bnficiaires, ou en organisant un tri systmatique des clients, ces OCAM prestataires
capteraient de manire plus ou moins passive les franges les plus favorises de la population
ligible l'aide la complmentaire. A l'inverse, les OCAM porteurs de l'offre concentreraient
sur eux les publics les plus prcariss et/ou les plus lourds grer.
Une telle structuration du champ des OCAM poserait bien entendu problme si elle venait tre
vrifie, car elle compromettrait la viabilit du dispositif pour une partie des groupements. Tout
d'abord, la concentration des publics les plus prcaires sur certains OCAM ferait peser sur eux
deux types de surcot :
une charge financire lie au mauvais tat de sant de ces populations, qui devrait
logiquement conduire une consommation de soin plus leve ;
des dpenses supplmentaires lies l'attention que ncessitent les publics les plus
fragiles, du fait de leurs difficults face aux dmarches administratives (le renouvellement
annuel des contrats pse sans doute ici lourdement).
Par ailleurs, les dpenses de promotion de l'ACS pseraient galement sur une petite quantit
d'acteurs, de mme que les moyens dploys pour amliorer l'accessibilit du dispositif.

Conclusion intermdiaire
La rforme de lACS a permis des avances relles tant sur le plan de la simplification du
dispositif que de la qualit des contrats proposs et de laccessibilit financire. Si le recul reste
aujourdhui encore insuffisant pour tirer un bilan dfinitif cette volution, les premiers constats
dtaills ci-dessus permettent daffirmer :
Que la mise en place de la rforme sest droule sans difficults majeures notamment
grce une mobilisation importante du rseau de lAssurance maladie au niveau local ;
Que les volutions apportes ont t apprcies par les bnficiaires dont le nombre
continue daugmenter un rythme rgulier et par les organismes dAssurance maladie au
vue des rponses collectes ;
Que la russite globale de cette mise en uvre est galement due une mobilisation
importante de la plupart des acteurs. Les organismes dAssurance maladie, qui ont une
vision positive de la rforme, ont ainsi mis en place une multitude dactions locales
complmentaire et contribu ainsi sa russite. Les OCAM, malgr les rticences et les
craintes releves dans ce travail, ont galement pleinement particip sa mise en
uvre.
Ces avances nempchent nanmoins pas la persistance de difficults importantes pour les
bnficiaires comme pour les autres acteurs. Ces problmes refltent avant tout la complexit du
monde des complmentaires sant plus que du dispositif ACS en lui-mme. Il est difficile, voire
impossible, de rendre simple et comprhensible un dispositif sinsrant dans un systme lui-
mme complexe. Si des pistes damliorations restent exploiter dans le cadre du
fonctionnement actuel, seule une modification systmique de lACS serait susceptible de parer
lensemble des insuffisances constates dans ce travail.

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 III - PROPOSITIONS ET PISTES DAMLIORATION DU
DISPOSITIF ACS

A. Premire option : consolider les acquis de la rforme et poursuivre le

travail de simplification et daccs aux droits pour les usagers
La rforme de 2015 a permis dimportantes avances en termes damlioration de la qualit des
contrats proposs et daccessibilit financire. La hausse consquente du nombre de
bnficiaires constate en est un premier indicateur. Si le recul est aujourdhui insuffisant pour en
tirer des conclusions dfinitives, il est nanmoins probable que ces avances permettront terme
de rsoudre deux problmes majeurs et historiques du dispositif savoir le faible taux de recours
et le faible taux de renouvellement (estim entre 35% et 45%)19.
La consolidation de ces avances et la rsolution des insuffisances persistantes semblent ainsi
tre la priorit court terme.
Les mesures proposes ci-dessous sont orientes autour de six axes :
1. Amliorer les dispositifs de ciblage et dinformation des assurs ;
2. Accompagner lassur dans le choix de sa couverture complmentaire ;
3. Consolider et systmatiser les actions partenariales ;
4. Simplifier les dmarches ;
5. largir laccs au dispositif ;
6. Simplifier la gestion administrative et technique de lACS pour les OCAM et clarifier le
cadre tarifaire des contrats.
Le groupe de travail a fait le choix de structurer la prsentation de ces mesures en fonction de
leur faisabilit (valuer en terme de facilit et de rapidit de mise en uvre) afin daugmenter la
visibilit des mesures pouvant tre facilement et rapidement mises en place.

Mesures proposes Faisabilit

1. Amliorer les dispositifs de ciblage et dinformation des assurs
Maintenir des actions rgulires dinformation au niveau national et local tout en
mutualisant les bonnes pratiques dveloppes en local

Comme cela a t constat avec la campagne de communication nationale qui a gnr une
hausse importante du nombre dappels sur la PFS ddie, le besoin dinformation reste
important au sein de la population. Il nexiste cependant pas aujourdhui de canal Mise en
dinformation principal concernant lACS mais une multiplicit de canaux. Il semble donc place :
ncessaire de prenniser les diffrentes actions de communication mises en place pour aise
maintenir et amliorer linformation du grand public sur le dispositif.
Dlai de
La mobilisation importante du rseau et les actions mises en uvre au niveau local devraient mise en
galement perdurer dans le temps. Elle trouverait intrt s'accompagner d'un partage uvre :
dexprience et de bonnes pratiques permettant den amliorer lefficacit. Ainsi, les court terme
campagnes dappels sortants ne semblent pas toutes avoir rencontr lefficacit espre au
regard des moyens mis en uvre : lchanges dexprience entre organismes permettrait
probablement dajuster et de prioriser certains dispositifs lefficacit dmontre. Les
dmarches partenariales dj fortement engages avec PLANIR sont galement un levier
important sur lequel un partage de bonnes pratiques pourrait tre utile afin de dterminer si
19
EN3S, tude des motifs de non renouvellement de laide la complmentaire sant , Recherche-Action,
Sous la direction de R.Verniolle

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une simple information est suffisante ou si les actions vritablement partenariales incluant
notamment des actions de formation in situ mritent dtre encourages et gnralises
Ajuster certains outils informatifs du dispositif ACS
Mise en
Parmi les outils informatifs mis en place dans le cadre de la rforme, la liste des groupements place :
regroupant lensemble des organismes proposant des contrats labliss ACS semble tre aise
celle gnrant le plus dincomprhension en raison de sa complexit. Plusieurs caisses ont
fait le choix de ladapter localement en y ajoutant notamment le contact des organismes Dlai de
complmentaires. Une adaptation locale de la liste des groupements semble tre une piste mise en
approfondir, afin notamment dtre en mesure de fournir aux assurs une information uvre :
dtaille des organismes prsents localement. court terme

Renforcer laccs lACS en sappuyant sur les dispositifs PLANIR et PFIDASS

Mise en
La plateforme PFIDASS est un dispositif permettant aux assurs nayant pas recours aux place :
soins dtre identifis et accompagns, sa gnralisation prvue dici avril 2018 est un outil aise
supplmentaire utiliser pour encourager le recours lACS et dtecter les bnficiaires
potentiels. Dlai de
Dans la mme perspective il semble galement utile de sappuyer systmatiquement sur mise en
lune des quatre actions socles du dispositif PLANIR afin de renforcer laccs lACS en uvre :
proposant une orientation vers le service social de lAssurance maladie qui sera charg de court terme
laccompagnement social de nature amliorer laccs aux soins de la personne.
Renforcer linformation des employeurs proposant un contrat de groupe sur les droits de Mise en
leurs salaris pouvant prtendre lACS et sur leurs obligations en tant quemployeur place :
aise
La ritration des questions concernant la compatibilit de lACS avec les mutuelles
dentreprise souligne limportance dinformer les employeurs sur les droits de leurs salaris Dlai de
afin que ces derniers bnficient rapidement dune information fiable sur les dmarches mise en
suivre pour droger aux mutuelles dentreprises. uvre :
court terme
Amliorer le ciblage des assurs potentiellement ligibles lACS en outillant davantage
les organismes locaux
Le ciblage des bnficiaires potentiels de lACS reste aujourdhui dfaillant malgr les efforts
des organismes locaux (exception faite de certaines populations spcifiques comme les
bnficiaires de lASPA, de lAAH ou devant renouveler leurs droits par exemple). Bien
souvent, les ciblages raliss aboutissent une perte importante (assurs ayant dj une
complmentaire sant ou ne remplissant pas les conditions dattribution). Labsence de
chanage tel quil existe entre le RSA et la CMU-C explique notamment cette difficult.
Mise en
Cette dfaillance souligne la difficult des organismes de protection sociale tirer parti et
place :
croiser les multiples informations dont ils disposent sur la population.
difficult
Plusieurs pistes, ncessitant des adaptations du systme dinformation, sont aujourdhui
modre
possibles pour amliorer ce ciblage :
la mise en place de la prime dactivit, qui a connu un taux de recours important, Dlai de
pourrait tre un levier utile pour mieux cibler la population potentiellement bnficiaire mise en
de lACS. La mise en place dchanges automatiss entre les CAF et les CPAM uvre :
permettrait ainsi de cibler facilement et rapidement une partie importante de la moyen
population potentiellement bnficiaire de lACS. Cette action semble ralisable terme
limage de linjection dans les chaines de traitement des flux CNAF des nouveaux
allocataires du RSA permettant lattribution immdiate de la CMU-C (Cf. SDSI 2014
2017 de la branche maladie). De nombreuses donnes sont disponibles au sein
mme du systme dinformation de lAssurance maladie.
Le croisement des bases de donnes de lAssurance maladie, notamment les bases
ressources, permettrait de mieux cibler lensemble des bnficiaires potentiels.

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 2. Accompagner lassur dans le choix de sa couverture complmentaire
Clarifier au niveau national le type daccompagnement apporter lassur dans le choix
du contrat le plus adapt

Les diffrentes pratiques daccompagnement dans le choix des complmentaires posent

Mise en
aujourdhui la question de lquit de traitement des assurs sur le territoire. Aussi, les
place :
consignes nationales relatives au respect du droit de la concurrence pourraient sadapter aux
aise
pratiques locales. La dmarche engage par certaines CPAM avec un comparateur local
semble aujourdhui en mesure de rpondre aux attentes des assurs. Cette dmarche
Dlai de
pourrait tre gnralise tout en veillant au respect de libre concurrence. Elle aurait le mrite
mise en
dacter limpossibilit pour de nombreux assurs, constate plusieurs reprises, de faire un
uvre :
choix autonome clair de leur contrat et de leur organisme complmentaire en raison dun
moyen
dispositif qui reste complexe malgr les simplifications mises en place.
terme
Cette dmarche faciliterait galement le travail des agents de lAssurance maladie qui se
trouvent rgulirement dans une situation inconfortable faute de ne pouvoir accompagner
lassur jusquau bout de sa dmarche.
Proposer un accompagnement personnalis auprs des primo demandeurs et Mise en
notamment des publics en situation de fragilit place :
aise
La mise en uvre systmatique de rendez-vous individuels permettrait un meilleur
accompagnement des primo demandeurs. Ces rencontres seraient un moment privilgi Dlai de
permettant de faire un point sur la situation de lassur au regard de ses droits et un temps mise en
dchange favorisant la prsentation du dispositif. Lassur tant libre de se rendre ou non uvre :
ce type de rencontre. Il a t dmontr que les rencontres individuelles favorisaient le recours moyen
lACS. terme
Proposer une offre de service attentionne aux personnes sortant du dispositif de la Mise en
CMU-C place :
aise
Le passage de la CMU-C vers lACS est souvent source dincomprhension et de dception Dlai de
chez les assurs. Un accompagnement individualis systmatique des assurs dans ce cas mise en
de figure semble donc ncessaire afin dviter les ruptures de droit et daccompagner lassur uvre :
dans le choix de son organisme complmentaire moyen
terme
3. Consolider et systmatiser les actions partenariales
Recenser au niveau national les actions innovantes en matire de relations partenariales
ayant vocation tre intgres dans les pratiques des CPAM (ex : action partenariale
avec La Poste et avec les tutelles)
De multiples dmarches ont t recenses cours de ce travail, nous mentionnons titre
dexemples les actions ci-dessous : Mise en
place :
Sappuyer sur les professionnels de sant et les partenaires pour diffuser linformation
aise
sur lACS Participer des forums daccs aux droits, ou encore mettre en uvre des
campagnes daffichage dans les salles dattentes des professionnels de sant
Dlai de
permettraient de faire mieux connatre les dispositifs proposs par lAMO ;
mise en
Par ailleurs, ces mesures s'ajoute le dveloppement des partenariats, notamment
uvre :
avec La Poste, dont limplantation territoriale prsente un intrt considrable. Intgr
court et
la dmarche dinformation ralise auprs des assurs, le facteur peut notamment
moyen
remettre au bnficiaire potentiel, pralablement cibl par lorganisme, le dossier de
terme selon
demande ACS et lui proposer un rendez-vous avec un conseiller pour complter ce
les actions
dernier ;
De mme, des actions de sensibilisation sont ralises auprs des partenaires
(centres de sant, service social), afin quils puissent accompagner techniquement
les personnes dont le niveau de garantie ne correspond pas leurs besoins et qui
nont pas la possibilit de modifier ces garanties avant la date danniversaire.

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Accompagner les partenaires dans la dtection des assurs ligibles et leur proposer des Mise en
circuits de traitement optimiss place :
aise
Cet axe d'amlioration trouvera se concrtiser avec l'organisation de runions
dinformations et/ou de formations auprs des partenaires (mandataires, associations, Dlai de
travailleurs sociaux) afin d'amliorer leur capacit accompagner le dploiement du dispositif mise en
ACS, notamment sur des aspects pratiques. Il s'agit galement de favoriser linstauration de uvre :
circuits de traitement des dossiers optimiss. Lobjectif vis tant de former les partenaires moyen
afin quils deviennent de vritables relais pour les CPAM. terme
4. Simplifier les dmarches
Simplifier les mcanismes de renouvellement des droits lACS
Mise en
Le non renouvellement et les ruptures de droits ont t constats comme tant un problme place :
rcurrent lors de ce travail. Afin dy remdier plusieurs pistes existent. difficult
La dure des droits ACS pourrait tre porte deux ans. Cette solution aurait lavantage de modre
rpondre aux souhaits des diffrents acteurs daller vers plus de simplicit, aussi bien les
CPAM que les OCAM et les assurs. Dlai de
Par ailleurs, la dmarche de renouvellement pourrait tre facilite en vitant lassur de mise en
renseigner nouveau une demande compte dACS. Ainsi, une anne sur deux, seule une uvre :
attestation sur lhonneur soumise des contrles a posteriori ou un croisement des bases moyen
ressources pourrait tre ncessaire lors de la demande de renouvellement. terme

Faciliter le calcul des ressources dclarer et limiter les pices justificatives fournir
Actuellement le calcul des ressources se fait sur la base des revenus des douze derniers
mois. Ce calcul glissant a lavantage de coller au plus prs de la situation de lassur. Il a, en
revanche, linconvnient de compliquer la comprhension du primtre des ressources
dclarer par rapport des systmes plus simples reposant sur la dclaration des ressources
de l'anne N-1. Mise en
place :
Afin de faciliter le calcul des ressources dclarer sans pour autant limiter laccs lACS difficult
des assurs dont la situation conomique se serait dtriore rapidement une solution modre
intermdiaire pourrait consister prendre comme justificatif principal la dclaration de revenu
de lanne N-1 tout en permettant au demandeur de choisir de dclarer ses revenus des Dlai de
douze derniers mois en cas dvnement ayant eu un impact sur sa situation conomique mise en
rcemment. uvre :
Cette simplification prsenterait lavantage de faciliter la demande pour les assurs tout en moyen
facilitant le traitement de celle-ci par les caisses primaires. terme
En outre, il a t signal que de nombreux dossiers sont renvoys aux assurs par manque
de pices justificatives : un accs aux bases ressources permettrait de simplifier ces
dmarches. Il est aujourdhui possible de connatre certains montants de retraite et les
montants des ASSEDICS via les outils AIDA et EOPPS, ce qui pose la pertinence de la
demande de certaines pices justificatives

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Simplifier le formulaire de demande

Un formulaire unifi de demande CMU et ACS est plus adapt pour capter les bnficiaires
potentiels de lACS se voyant refus le bnfice de la CMU. En revanche, la lecture de ce Mise en
formulaire gnre de nombreuse incomprhensions soit pour les assurs souhaitant la CMU- place :
C et se voyant attribuer lACS soit pour ceux demandant lACS et ayant le sentiment de difficult
remplir un formulaire de demande de CMU-C. modre
Les pages 7 et 8 de ce formulaire sont celles gnrant le plus dincomprhension notamment
en raison de la deuxime signature y apposer mais aussi en raison du choix de lorganisme Dlai de
effectuer cette tape et qui ne sapplique finalement que pour les cas de demande de mise en
CMU-C. Plusieurs amliorations semblent ainsi ncessaires : uvre :
moyen
Ne demander quune seule signature au bnficiaire ; terme
Ajouter des explications concernant lACS au niveau des pages 7 et 8 ;
Adapter le formulaire une ventuelle simplification du calcul des ressources et des
pices justificatives ncessaires.
Surveiller lvolution des tarifs des contrats lors du renouvellement de lappel doffre Mise en
place :
Si les premires estimations semblent indiquer que les tarifs actuels permettent de garantir aise
lquilibre financier des offres, il conviendra de porter une attention particulire lvolution Dlai de
du montant des cotisations lors du renouvellement de lappel doffre, en 2018. Le retrait des mise en
groupements proposant les prix les plus abordables pourrait en effet entraner une hausse uvre :
des tarifs moyens. 2018
Faciliter le calcul des ressources dclarer et limiter les pices justificatives fournir
Actuellement le calcul des ressources se fait sur la base des revenus des douze dernier
mois. Ce calcul glissant a lavantage de coller au plus prs de la situation de lassur. Il a, en
revanche, linconvnient de compliquer la comprhension du primtre des ressources
dclarer par rapport des systmes plus simples reposant sur la dclaration des ressources Mise en
de l'anne N-1. place :
Afin de faciliter le calcul des ressources dclarer sans pour autant limiter laccs lACS difficult
des assurs dont la situation conomique se serait dtriore rapidement une solution modre
intermdiaire pourrait consister prendre comme justificatif principal la dclaration de revenu
de lanne N-1 tout en permettant au demandeur de choisir de dclarer ses revenus des Dlai de
douze derniers mois en cas dvnement ayant eu un impact sur sa situation conomique mise en
rcemment. uvre :
moyen
Cette simplification prsenterait lavantage de faciliter la demande pour les assurs tout en terme
facilitant le traitement de celle-ci par les caisses primaires. En outre, il a t signal que de
nombreux dossiers sont renvoys aux assurs par manque de pices justificatives : un accs
aux bases ressources permettrait de simplifier ces dmarches. Il est aujourdhui possible de
connatre certains montants de retraite et les montants des ASSEDICS via les outils AIDA et
EOPPS, ce qui pose la pertinence de la demande de certaines pices justificatives.
5. Simplifier la gestion administrative et technique de lACS pour les OCAM et clarifier le cadre tarifaire
Numriser les attestations chques et les transmettre directement aux OCAM Mise en
place :
Une fois le formulaire de demande dACS trait, et en cas daccord de la prestation, difficult
lattestation chque pourrait tre communique directement lOCAM afin dviter les pertes modre
et les problmes subsquents. Un tel mode de fonctionnement aurait galement pour Dlai de
avantage de permettre ldition immdiate dun justificatif pour les organismes accordant des mise en
aides supplmentaires aux assurs. uvre :
moyen
terme

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Intgrer dans lappel doffre la question de la solidarit intergnrationnelle
Mise en
Si les inquitudes en matire de viabilit financire des offres devaient tre confirmes, peut- place :
tre serait-il ncessaire de clarifier la position de ltat quant ses attentes en matire de difficult
solidarit intergnrationnelle. Sil ny en a aucune, il est ncessaire de le prciser afin que modre
les OCAM sachent que prendre des mesures en la matire relve de leur seule
responsabilit. Si en revanche les pouvoirs publics estiment ncessaire dtablir une Dlai de
redistribution entre les diffrentes classes dge, alors sans doute conviendra-t-il den fixer le mise en
cadre. Plusieurs mthodes sont envisageables, comme la spcification dun cart-type uvre : pas
maximum entre les tarifs dune offre et son prix moyen. avant 2018

Mieux prendre en compte la question de laccompagnement des bnficiaires par les

organismes complmentaires
Mise en
A limage de la solidarit intergnrationnelle, les attentes de ltat en matire place :
daccompagnement des bnficiaires devraient tre clarifies. Quel que soit le niveau difficult
dexigence des pouvoirs publics, le faire figurer dans lappel doffre permettrait dexpliciter le modre
rle attendu des OCAM, et de limiter le risque que ne sinstaure un systme deux vitesses
dans lequel une fraction des organismes complmentaire supporte seule la charge des Dlai de
bnficiaires les plus lourds grer. mise en
uvre : pas
Une alternative consisterait allouer des subventions aux groupements proposant des
avant 2018
dispositifs daccompagnement des rcipiendaires. Ce systme pourrait tre financ de la
mme manire que lACS elle-mme, via la ponction sur le chiffre daffaire des OCAM.
6. Elargir laccs au dispositif
Augmenter les plafonds de ressources conditionnant laccs lACS
Les hausses les plus importantes du nombre de bnficiaires de lACS ont t constates
aprs le relvement des plafonds de ressources conditionnant laccs lACS. A ce jour,
malgr des revalorisations consquentes dcides dans le cadre du plan de lutte contre la
pauvret, le plafond de ressource reste infrieur au seuil de pauvret (60% du revenu Mise en
mdian) : des foyers aux revenus modestes restent encore exclus de tout systme daides place :
pour acqurir une complmentaire sant. Un relvement de ces plafonds lgrement au- difficile
dessus du seuil de pauvret (les bnficiaire de lAAH touchant un complment de ressource
par exemple) permettrait ainsi damliorer mcaniquement laccs aux soins de la population. Dlai de
Cette augmentation du plafond de ressource pourrait se traduire par le passage dune mise en
majoration du plafond de ressource pour lACS de 35% du plafond CMU une majoration de uvre :
45% (soit un plafond 1045 euros pour une personne seule) qui permettrait ainsi de couvrir moyen
lintgralit des deux premiers dciles de la population en termes de niveaux de vie. terme
Cependant, le recours effectif cette aide par les personnes y ayant droit doit rester la
priorit du dispositif, la cour des compte ayant dj signal le paradoxe des dispositifs
comme lACS qui ont connu un largissement important des bnficiaires potentiels sans
pour autant rsoudre les problmes daccs effectifs aux droits.

B. Deuxime option : envisager une refonte complte du dispositif ACS

sur le modle de la CMU-C
Dans le prolongement de la rforme de 2013 et de l'augmentation du plafond de ressources
donnant droit l'ACS, la rforme du dispositif vise faciliter l'accs aux soins des bnficiaires,
diminuer le cot de cette couverture complmentaire, ainsi qu inciter tous ceux qui peuvent
prtendre cette prestation la demander. Cependant, il ne s'agit l que d'une rforme
paramtrique, les fondements de lACS demeurent inchangs.
Si les garanties offertes aux bnficiaires de la CMU-C et de lACS tendent se rejoindre, la
perception de ces aides par leurs bnficiaires diffre selon leur statut antrieur et se cristallise

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essentiellement autour du critre financier. Selon l'tude d'impact rendue par l'ODENORE au 1er
avril 2016, les assurs qui bnficiaient de la CMU-C et dans une moindre mesure, ceux qui
renouvellent leur droit l'ACS, sont plus enclins remettre en cause le systme des contrats
labelliss. Leur ressenti est celui d'une perte de la CMU-C- tandis que les primo-demandeurs
voient cette aide comme un gain.
En outre, le sentiment de complexit perdure, malgr la rforme, pour les sortants de la CMU-C
qui doivent dsormais comparer et choisir un contrat d'assurance complmentaire sant parmi
les options slectionnes suite l'appel d'offre. Le dispositif de la CMU-C parait, en comparaison,
plus simple d'accs, moins alatoire et plus avantageux. C'est pourquoi la plupart des ouvertures
de droit l'ACS proviennent de dossiers CMU-C constitus par des bnficiaires qui en
dpassent de peu le plafond. Ds lors, si l'attnuation de l'effet de seuil est effective avec le
bnfice de l'ACS, elle marque un changement de philosophie de l'aide apporte qui est
difficilement comprhensible pour les bnficiaires. Une approche globale de la problmatique de
l'accs une couverture complmentaire sant semble ncessaire et appele se renouveler.

1. Rformer le dispositif de lACS en le basant sur le mode de fonctionnement de la

CMU-C

Un contrat unique bas sur le panier de soin actuel de la CMU-C

Ce contrat unique garantissant une couverture importante y compris sur les postes lis au
dentaire et loptique amliorerait laccs au soin de la population couverte tout en levant les
difficults des bnficiaires de lACS pour valuer leur besoin de couverture.

Une participation forfaitaire base sur le taux de prise en charge du dispositif actuel
Les personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond CMU-C et le plafond ACS
devraient verser une participation forfaitaire pour bnficier de cette couverture complmentaire.
Cette participation forfaitaire serait base sur le tarif moyen des contrats ACS constat par le
Fonds CMU (525 euros en moyenne) et le taux de prise en charge du dispositif actuel, savoir
62%.
Afin de limiter le taux deffort pour les foyers ayant les revenus les plus modestes une
progressivit de cette participation pourrait tre envisage sous rserve de ne pas complexifier
les dmarches des bnficiaires et des organismes gestionnaires. Deux sous-groupes pourraient
tre constitus, le premier ayant des revenus compris entre 100% et 119% du plafond de
ressources de la CMU-C et lautre entre 120% et 135%. Le premier groupe pourrait voir sa
participation forfaitaire slever hauteur de 30% (soir une participation mensuelle de 13 euros
environ) et le second hauteur de 45% (soit une participation mensuelle de 19,5 euros).

La possibilit dopter pour une gestion de cette couverture par son organisme dassurance
maladie
A limage du fonctionnement actuel de la CMU-C, le bnficiaire se verrait offrir la possibilit
dopter pour une gestion de son contrat par son organisme dassurance maladie. Cette possibilit
faciliterait ainsi grandement la prise de dcision des bnficiaires qui sont nombreux prfrer
cette option dans le cadre de la CMU-C tout en facilitant la gestion de ce dispositif pour les
organismes locaux.

2. Des similitudes de plus en plus marques entre la CMU-C et lACS qui rendent
envisageable une refonte globale de lACS

Au vu des insuffisances et des difficults nes de la complexit de laccs au dispositif de lACS,

une rforme globale du systme dassurance maladie complmentaire destination des

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personnes aux ressources infrieures au plafond actuellement en vigueur est envisageable.
Ainsi, le dispositif de lACS pourrait tre remplac par une assurance complmentaire qui suivrait
en partie le modle de la CMU-C.
Avec les diffrentes rformes du dispositif ACS, les diffrences entre la CMU-C et lACS ont eu
tendance samenuiser, dynamique poursuivie par la rforme de 2015 et la mise en place du
tiers payant intgral ainsi que de lexonration de la participation forfaitaire.
Avantage communs
ACS CMU-C
CMU-C et ACS
Avantages lis Tarifs sociaux de l'nergie

> Prise en charge 100%

> Tarifs de la scurit
sociale opposable y
Consultations mdicales ou
compris pour les
paramdicales
mdecins de secteur 2
Consultation dentaires
> Tiers payant intgral
> Exonration de la
participation forfaitaire,

125% 300% Panier de soins

Optique
selon contrat avec prise en
charge 100% et
Prothses dentaires et 125% 300% limites tarifaires
orthopdie dento-faciale selon contrat imposes aux
professionnels
100% 450 (sauf exigences
Prothses auditives20 particulires)
euros
Obligation de Possibilit dopter
choisir un soit pour lAMO
Dmarches administratives Formulaire unique
organisme soit pour un
complmentaire OCAM agr.
Similitude et diffrences actuelles entre la CMU-C et lACS

3. Les freins une telle rforme

Une telle option a dj t envisage, notamment lors de la conception de la rforme de 2015.

Sans prjuger des raisons qui ont justifi le renoncement une telle mesure, trois freins
importants sont susceptibles dempcher sa mise en place :

Le refus des organismes complmentaires

En plus de ne laisser aucune marge sur llaboration des contrats, la mise en place dune telle
refonte provoquerait probablement un dplacement important des bnficiaires de lACS des
organismes complmentaires vers les organismes dassurance maladie et donc la perte dune
partie de leur clientle. Les organismes complmentaires nont donc aucun intrt accepter une
telle refonte du dispositif, en outre financ par ces derniers via la taxe de solidarit additionnelle.
Si cette opposition nest pas bloquante en soi elle reste un facteur prendre en compte.

20
Remboursement sur la base dun tarif variant selon lge du bnficiaire et son handicap.

Page | 38
Lopposition des professionnels de sant impacts par une telle rforme

Une telle refonte demeure possible car elle nimpacterait pas la majorit des professionnels de
sant qui pratiquent dj des tarifs opposables.
En revanche, le secteur dentaire et de loptique seraient directement concerns avec lobligation
dappliquer des tarifs opposables aux bnficiaires de lACS, ils financeraient ainsi indirectement
la mise en place dune telle rforme. Des accords conventionnels se rvleront donc ncessaires
la mise en place de cette refonte globale.

Limpact financier

Mme en supposant que lquilibre financier des contrats soit maintenu un niveau quivalent, il
est probable quune telle rforme entrane une attractivit plus forte de lACS avec comme
consquence un taux de recours beaucoup plus important qu'il ne l'est actuellement. Cette
hausse du taux de recours pourrait avoir des consquences financires importantes qui
ncessiteraient un recalibrage financier du dispositif. Ainsi, plafond de ressources inchang le
cot de llimination du non recours pour lACS serait compris entre 0,5Md et 0,9Md deuros. En
sachant que des mesures telles que leffectivit des droits lACS pour les bnficiaires de
lASPA ont dj t rejetes par les pouvoirs publics en raison de leur impact financier, sa
ralisation semble ainsi peu probable dans le contexte actuel.

Page | 39
CONCLUSION
Faciliter laccs aux prestations sociales des personnes en situation de prcarit est lune des
mesures principales issue du choc de simplification initi en 2013 par le Gouvernement et qui
trouve sappliquer au sein de la sphre sociale. Elle concerne laccs des prestations cls
telles que la CMU-C, lACS, lASPA ou les allocations logement.
En ce sens, la rforme du dispositif de lACS mise en uvre compter du 1er juillet 2015 avait
pour objectifs de renforcer la simplicit de ce dispositif et la qualit des contrats proposs. Les
premiers bilans intermdiaires de la mise en oeuvre soulignent latteinte de plusieurs objectifs :
Une baisse du taux deffort moyen qui stablit 2,8% des revenus annuels contre 3,9%
auparavant (-30%) avec un taux de reste charge moyen qui est pass de 437 euros
326 euros ;
Une qualit des contrats fortement amliore et des bnficiaires mieux couverts. Fin
juillet 2016, 40,4 % des personnes sont couvertes par un contrat C, 36,8 % par un contrat
B et 22,9 % par un contrat A (contrat dentre de gamme auquel souscrivaient 43,1% des
assurs avant la rforme du dispositif)21.
En effet, leffort de pdagogie dploy dans la campagne de communication et dans les supports
dinformation mis disposition du grand public a permis de faire connaitre plus largement ce
dispositif et, de faon incidente, den attnuer le taux de non-recours. La prsente tude a permis
de mettre en vidence limplication et ladhsion des CPAM et des CARSAT concrtises par le
dveloppement de pratiques locales complmentaires aux dispositions nationales. La stratgie
multi-canal dveloppe cet gard sur un large panel de supports a galement permis de
toucher des publics rputs loigns de la sphre de contact des organismes de Scurit
sociale.
De mme, la procdure de mise en concurrence des acteurs du secteur des complmentaires
sant a permis datteindre lobjectif dhomognisation et damlioration de la couverture
complmentaire offerte aux bnficiaires dune attestation-chque ACS. Elle sinscrit dans le
cadre de la triple typologie de contrats ligibles lACS dfinie par les pouvoirs publics. Leurs
tarifs se sont galement trouvs encadrs par cette procdure puisque le critre du prix tait
prpondrant dans le choix final des contrats ligibles.
Nonobstant ces progrs indniables, une limite majeure lappropriation complte de ce
dispositif par son public cible persiste et tient principalement la complexit multidimensionnelle
rsiduelle.
Ainsi, les dmarches relatives lACS restent complexes et peuvent constituer un frein aux
demandes daide de la part des publics les plus fragiles. La mise en place dune PFS ddie et
dun accompagnement des publics vulnrables au niveau local - dans les CPAM et CARSAT
sont pertinentes mais insuffisantes pour suivre lensemble des assurs dans leurs dmarches et
leur apporter linformation dont ils auraient besoin.
En outre, cette complexit se retrouve ltape du choix dun contrat de complmentaire sant
aprs dlivrance de lattestation-chque. Les organismes disposent dune liste de 11
groupements qui proposent chacun trois types de contrats aux garanties socles identiques mais
qui peuvent se diffrencier selon des critres de proximit sur le territoire ou daccompagnement
offert aux assurs dans leurs dmarches.
En ce qui concerne la gestion interne de ce dispositif, si les OSS ont plutt bien ragi cette
rforme et aux volutions induites, il nen a pas forcment t toujours de mme pour les OCAM.
En effet, les modalits et critres de slection des contrats ligibles ont pu engendrer des
difficults de gestion financire et administrative pour ces derniers. Les rticences de ces acteurs

21
Rapport annuel sur laide au paiement dune complmentaire sant : bnficiaire, prix et contenu des contrats
ayant ouvert droit laide, Octobre 2016.

Page | 40
ont surtout t engendres par la rduction de leurs marges de manuvre relatives leur
stratgie concurrentielle et au dimensionnement de leurs offres.
Lobjectif de simplification de laccs cette aide, qui sinscrit dans une dynamique globale
touchant lensemble des acteurs du secteur public, nest donc que partiellement atteint. Face ce
constat, deux pistes dvolution peuvent tre proposes se concentrant soit sur lamlioration de
lexistant soit sur une refonte globale du dispositif. Dans le premier cas, six actions cls ont t
identifies :
Amliorer les dispositifs de ciblage et dinformation des assurs,
Accompagner plus efficacement les assurs dans le choix de leur couverture
complmentaire,
Consolider les actions partenariales,
Simplifier de manire effective des dmarches,
largir laccs au dispositif,
Simplifier la gestion administrative et technique de lACS pour les OCAM tout en clarifiant
le cadre tarifaire des contrats.
La seconde proposition dvolution se fonde sur la pertinence de plus en plus discutable dun
changement de philosophie quant laide apporte aux bnficiaires de la CMU-C et de lACS.
Ainsi, si leffet de seuil sen trouve attnu, cela nest que partiel et une augmentation des
ressources peut tre vcue comme une perte par un assur passant dune CMU-C lACS. Ds
lors, un contrat unique bas sur le panier de soins de lactuelle CMU-C pourrait tre propos aux
assurs dont les ressources demeurent en de du plafond actuel de lACS qui serait
probablement amen voluer si le dispositif le ncessite. Leur participation forfaitaire serait
base sur le tarif moyen des contrats ACS constat par le Fonds CMU (525 euros en moyenne)
et le taux de prise en charge du dispositif actuel, savoir 62%.
Lobjectif est ici de simplifier les dmarches pour les potentiels bnficiaires de cette aide qui
pourraient choisir, sur le modle de la CMU-C, de faire grer leur complmentaire par leur
CPAM.
Dans cette optique, on peut se demander si le dcoupage de la couverture sant en plusieurs
niveaux de moins en moins optionnels obligatoire, complmentaire, supplmentaire demeure
pertinent et efficace pour garantir laccs aux soins de lensemble de la population.

Page | 41
BIBLIOGRAPHIE

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ASH n2919
BLANCHET Nathalie, REVIL Hlna (2015), Etude de limpact de la rforme du 1er
juillet 2015 de laide au paiement dune complmentaire sant (ACS) sur son utilisation ,
ODENORE.
COUR DES COMPTES (mai 2015), Le Fonds de financement de la protection
complmentaire de la couverture universelle du risque maladie
COUR DES COMPTES, chapitre 12 (septembre 2015) Laccs aux soins des mnages
dfavoriss : un bilan en demi-teinte, une action mieux cibler in Rapport sur
lapplication des lois de financement de la scurit sociale 2015,
DESPRES Caroline, DOURGNON Paul, FANTIN Romain, JUSOT Florence (novembre
2011), Le renoncement aux soins pour des raisons financires : une approche
conomtrique , Questions d'conomie de la sant, n170, IRDES
http://www.irdes.fr/Publications/2011/Qes170.pdf (dernire consultation le 16/11/16)
DUBOIS, HANS, and A. LUDWINEK (2015) Access to social benefits : Reducing non-
take-up . European Foundation for Improvement of Living and Working Conditions.
Office of the European Union, Luxembourg: Coordinating the Network of EU Agencies,
FONDS CMU (2015), Rapport dactivit 2014 du Fonds de financement de la protection
complmentaire de la couverture universelle du risque maladie,
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universelle N61, octobre 2015
FONDS CMU (octobre 2016), Rapport annuel sur laide au paiement dune
complmentaire sant : bnficiaire, prix et contenu des contrats ayant ouvert droit
laide,
FONDS CMU (Octobre 2016) Rapport annuel sur laide au paiement dune
complmentaire sant : bnficiaire, prix et contenu des contrats ayant ouvert droit
laide,
FONDS CMU (2013) Sixime rapport dvaluation de la loi du 27 juillet 1999 portant
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GUTHMULLERLE.S (2013) Le non recours laide complmentaire sant : les
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VAN OORSCHOT A. et MATH A. (1996). "La question du non-recours aux prestations
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VERNIOLLE Raphalle (Dir) (2014), Etude des motifs de non renouvellement de laide
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WARIN P. (2015), "Pourquoi le non-recours ?" Revue PROJET
WARIN P. (2015), "Non-recours, la face cache des droits." Lien Social. Accs aux
droits, l'ternel combat, no. 1162

Page | 42
ANNEXES
Annexe 1 : Entretiens raliss

Organisme Interlocuteur(s) Date

- Alice Berquet Sous directrice
prestation
- Eric Stopinski responsable de la
PFS
- Christine Hautavoine
- Le responsable du service accs aux
droit et aux soins
CPAM de la Marne 18/05/2016
- Une dizaine dentretiens raliss
auprs de conseillers tlphonique,
- Deux entretiens complmentaires
raliss auprs dagents en charge
de laccueil des bnficiaires de
lACS ou du traitement des
demandes dACS
- Mme V.Carpentier
CPAM du Hainaut
- Mme A.Lebord Directeur Adjoint
- A.Pauly - pilote CMU et ACS, rfrent
CPAM de la Somme 08/09/2016
PLANIR
CPAM du Gard - Aurlie Bonche Directeur Adjoint 15/03/2016
CARSAT Nord-Est - A.Campain
- Sabine Schang Responsable
CARSAT Sud-Est 13/09/2016
rgionale du service sociale
- L.Brugere - Responsable
CARSAT Auvergne 14/09/2016
dpartemental du service social
- Karina Oddoux responsable du
service accompagnement des publics
CNAMTS Avril, mai et juin
fragiles
2016
- Sylvie Marsac Assistante sociale
- Fabrice Henry ancien prsident de
UNOCAM 10/11/2016
lUNOCAM
IGAS - Jean Franois Chadelat 14/11/2016
- Franois RIVET (Harmonie Mutuelle),
"Accs Sant" Juin 2016
pilote du groupement
- Laurence RICHARD (APRIA RSA),
"Assureurs complmentaires
charge de mission complmentaire Juin 2016
solidaires"
sant
- Christophe CABIROL, responsable
marketing de l'offre KLESIA,
Klsia Juin 2016
- Julien DUFOURCQ, directeur APS
Prvoyance (Gestionnaire des

Page | 43
 contrats mtropole),
- Pierre-Etienne CHRISTOFIDES,
marketing ACS
- Marianne BYE, charge du suivi des
FNMF dispositifs de complmentaire sant Juin 2016
rglements
- Thierry TALVAL, Intgrance
"ASACS - La sant solidaire" Juillet 2016
- Stphane BRIDEL, Intgrance
MAAF - Directrice dagence Septembre 2016
LCL - Directeur dagence Septembre 2016
Crdit Agricole Loire / Haute - Maximilien DREVON, Responsable
Octobre 2016
Loire dunit de gestion de production

Page | 44
Annexe 2 : Le choix de la complmentaire sant

Selon vous la rforme a-t-elle facilit le choix de l'organisme complmentaire pour l'assur?

CARSAT CPAM

En cas de difficult choir un organismes complmentaire quelles en sont les causes ?

CARSAT CPAM
Enqute questionnaire ralise par le groupe de travail

Page | 45
Annexe 3 : Mthodologie et rsultats du questionnaire utilis

Mthodologie
Le questionnaire a t ralis sous Sphinx afin de permettre aux participants de le
complter en ligne.
Le lien vers le questionnaire a t envoy, accompagn dun courriel dexplication,
lensemble des directeurs dorganisme pour transmission aux services concerns.
Pass un dlai de trois semaine une relance a t effectue aux organismes nayant pas
encore rpondu.
Taux de retour
Selon la taille des organismes une ou plusieurs participations ont t enregistres. Au total
164 rponses ont t reues, dont 152 exploitable. La non exploitation de 12 questionnaires
correspond le plus souvent un manque dlments complts dans le questionnaire.

CARSAT
Nombre de rponses 64 dont 56 exploitables
% de Carsat ayant rpondu 12 CARSAT soit 80%

CPAM
Nombre de rponse 100 dont 96 exploitables
% de CPAM ayant rpondu 76 CPAM soit 75,25%

Rsultats

1. Estimez-vous avoir t suffisamment inform sur les enjeux de la rforme ACS avant
sa mise en uvre au 1er juillet 2015 ?
CPAM CARSAT

2. Etes-vous satisfait de la manire dont la rforme ACS a t mise en uvre ?

CPAM CARSAT

Page | 46
3. Quels freins avez-vous rencontrs dans la mise en uvre de la rforme ? (plusieurs
rponses sont possibles)
CPAM

CARSAT

4. Le dploiement de PLANIR est-il cohrent avec la mise en place de la rforme ?

Page | 47
 CPAM CARSAT

5. tes-vous satisfait du matriel de communication mis disposition dans le cadre de

cette rforme (site internet, comparateur, kit de communication ) ?

CPAM CARSAT

6. Quelle communication ou quels outils complmentaires avez-vous dploys au niveau

local pour faire connatre la rforme ACS ? (plusieurs rponses sont possibles)

CPAM

CARSAT

Page | 48
7. Avez-vous mis en uvre un accompagnement ddi pour faciliter le recours lACS ?
(plusieurs rponses sont possibles)

CPAM CARSAT

8. En cas de difficult choisir lOC et le niveau de couverture, celle-ci sexplique par

(plusieurs rponses sont possibles) :
CPAM CARSAT

Page | 49
9. Les volutions apportes par la rforme sont-elles

10. Selon vous, le choix de lorganisme complmentaire par lassur dpend surtout (par
ordre d'importance) :
CPAM CARSAT

11. Selon vous la rforme a-t-elle facilit le choix de la complmentaire ?

CPAM CARSAT

Page | 50
 Trame du questionnaire soumis aux organismes dassurance maladie

Identification : NOM Prnom

Organisme :

Dans quel secteur travaillez-vous :

Service social Accueil Autre

Etiez-vous sur ce poste lors de la mise en uvre de la rforme ?

Oui Non

1. Etes-vous satisfait de la manire dont la rforme ACS a t mise en uvre ?

Non

Plutt non

Plutt oui

Oui

2. Quels freins avez-vous rencontrs dans la mise en uvre de la rforme ?

Manque dinformation de la part du rseau
Incomprhension du dispositif ACS de la part des bnficiaires
Relations avec les OCAM
Autre _____________________________________________

3. tes-vous satisfait du matriel de communication mis disposition dans le cadre de

cette rforme (site internet, kit de communication ) ?
Non

Plutt non

Plutt oui

Oui

4. Quelle communication complmentaire avez-

vous dploye au niveau local pour faire connatre la rforme ACS
Courrier spcifique,

Campagne appels sortants,

Affiches, flyers, kits information,

Page | 51
 Aucune action complmentaire

Autre _________________________

5. Avez-vous mis en uvre un accompagnement ddi pour faciliter le recours lACS

Rendez-vous,

Prsentations collectives de la rforme

Autre _________________________

6. Avez-vous mesur limpact de la rforme en termes de :

Evolution du nombre de bnficiaires,

Comprhension du dispositif par les usagers,

Aucune mesure

Autre ________________________________

7. Le choix de lorganisme complmentaire et du niveau de contrat par les bnficiaires

est (plusieurs rponses possibles hirarchiser):
Ais pour la grande majorit des usagers
Difficile pour une partie non ngligeable des usagers

8. En cas de difficult choisir lOC et le niveau de couverture, celle-ci sexplique par :

La difficult apprcier le niveau de couverture ncessaire
La multiplicit des OCAM au sein dun mme groupement
Labsence de comparateur clair entre les offres

9. Les volutions apportes par la rforme sont-elles

Satisfaisantes
Positives mais insuffisantes
Inutiles
Contre productives
Prcisez votre choix _______________________________

10. Quels seraient votre avis les axes damlioration de cette rforme ?

Page | 52
Annexe 4 : Analyse de la structure des offres tarifaires des OCAM

Les pratiques tarifaires peuvent tre apparentes quatre idaux-types :

la progression exponentielle : la cotisation dont l'assur est redevable augmente de
plus en plus significativement avec l'ge ;
la progression par paliers : les tarifs sont organiss de manire linaire en fonction de
tranches d'ge, les augmentations ayant lieu lors du passage d'un groupe un autre (un
tel systme gnre des effets de seuil) ;
les tarifications dont la progression n'est pas constante : le rythme daugmentation des
cotisations n'est pas croissant avec le vieillissement, mais plus ou moins marque selon
les tranches d'ges, il n'y a pas d'effets de seuil (le courbe des tarifs ondule ).
Le tableau ci-dessous montre la rpartition des diffrents groupements au sein de cette typologie
(un codage a t attribu chaque groupement, en fonction de la dominante dans la nature de
ses membres - mutualisme, bancassurance...).

Les graphiques ci-dessous illustrent les diffrentes structures de tarifications. Il permettent

galement de constater que chaque groupement a peu ou prou adopt la mme structure
tarifaire pour ses trois types de contrats (A, B et C).

Page | 53
Graphique n1 : Progression tarifaire de type exponentiel (le cas de MTRL)

Page | 54
Graphique n2 : Progression tarifaire par paliers (le cas de Proximit Sant)

Page | 55
Graphique n3 : Progression tarifaire avec rythme irgulier (le cas dACS Couleurs Mutuelles)

Page | 56
Comme le craignait une partie des personnes interroges, ces diffrentes stratgies tarifaires sont susceptibles d'avoir des consquences sur
l'quilibre financier des diffrentes offres. Les graphiques ci-dessous permettent de comparer les offres des groupements pour les contrats A (une
comparaison pour les contrats B ou C donnerait les mmes rsultats dans la mesure o les structures tarifaires adoptes par les groupements sont
communes leurs trois offres).

Graphique n4 : Comparaison de lvolution tarifaire des contrats A en fonction de lge

Page | 57
Graphique n5 : Comparaison de lvolution tarifaire des contrats A des groupements de type mutualiste en fonction de lge

Page | 58
 Tarif plafond des groupements
mutualistes
Tarif plancher des
groupements mutualistes

Graphique n6 : Comparaison de lvolution tarifaire des contrats A des groupements de type bancasurrance en fonction de lge

Page | 59
 Tarif plafond des groupements
mutualistes
Tarif plancher des
groupements mutualistes

Graphique n7 : Comparaison de lvolution tarifaire des contrats A des groupements mixtes

Page | 60
Les graphiques permettent de constater que les tarifs des diffrents groupements restent plutt concentrs jusqu' 59 ans, puis connaissent une
premire dispersion entre 60 et 79 ans, suivie d'une seconde dispersion plus marque partir de 80 ans.
Il apparat clairement que, en ce qui concerne les cotisants de plus de 80 ans, certains groupement proposent des tarifs apparaissant comme
dissuasifs. Ainsi, Assureurs Complmentaires Solidaires, Atout Coeur Sant, et Oui Sant font payer leurs assurs plus de 80 euros de cotisation
par mois au del de 85 ans, soit un tarif suprieur d'au moins 25 % aux quatre offres les moins chres pour cette tranche d'ge.

Autre constat, il n'existe pas de ligne de fracture

entre acteurs mutualistes et ceux issus de la
bancassurance. En effet, si l'on se reporte la
tranche d'ge des plus de 90 ans, un groupement
majoritairement compos de banques et
d'assurances (MTRL Complmentaire Sant
Assurance) figure parmi les quatre offres les
moins coteuses. A contrario, deux groupements
intgrant des mutuelles sont reprsents au
niveau des quatre offres les plus onreuses (Atout
Cur Sant et Oui Sant). Le graphique ci-contre
illustre cette ralit.
Les donnes disponibles ne permettent
malheureusement pas de dterminer si les offres
les plus onreuses pour les tranches dge les
plus ges reposent sur un principe de
redistribution ngative en faveur des plus jeunes.

Graphique n8 : Comparaison de lvolution tarifaire des contrats A des groupements Atout

Coeur Sant et Assureurs Complmentaires Solidaires

Page | 61
Annexe 5 : Progression tarifaire du contrat A de Complmentaire Sant Solidaire

Progression tarifaire du contrat A propos par le groupe Crdit Agricole en comparaison avec les autres offres

Page | 62
 Annexe 6 : Synthse

EN3S - Alix Bros ; Lionel Mathieu ; Max Pacalet ; Adrien Robert (chef de projet) ; Batrice Vialet
Le nouveau dispositif de lACS : quelles leons tirer de sa mise en uvre ?
Directeur de recherche : R. Verniolle
Mots cls : ACS, contrats de complmentaire sant, communication, accompagnement, simplification
Issue de la loi du 13 aout 2004, laide au paiement dune complmentaire sant (ACS) a pour objectif
de faciliter laccs aux soins de ses bnficiaires en prenant en charge en totalit ou en partie les
cotisations annuelles de leurs contrats dassurance complmentaire sant. Depuis, les rsultats
obtenus se sont avrs dcevants puisque la DREES estime le taux de non-recours entre 60 et 70%.
LACS sest rvl tre un dispositif trop complexe, peu connu de ses potentiels bnficiaires et dont
les garanties taient trop htrognes.
Ds lors, le gouvernement a voulu simplifier le choix des bnficiaires et amliorer la qualit des
contrats proposs. Cette ambition sest concrtise par la rforme entre en vigueur le 1er juillet 2015
qui sarticule autour de trois points saillants :
La dfinition de trois contrats-type de complmentaire sant et de garanties minimales,
La slection des contrats proposs aux bnficiaires de lACS par une procdure de mise en
concurrence des acteurs du secteur,
Un effort de communication, dinformation et daccompagnement des publics viss.
Leffort de pdagogie dploy dans la campagne de communication et linformation dlivre aux
potentiels bnficiaires a t jug pertinent et efficace par la majorit des acteurs qui lont souvent
amplifi grce des initiatives locales. Nonobstant lhomognisation des garanties offertes par les
trois types de contrat, les bnficiaires de lACS se trouvent parfois dmunis face la mosaque de
groupements qui composent la liste et limpossibilit des organismes de les orienter vers un contrat en
particulier.
En outre, les modalits et critres de slection des contrats ligibles ont pu induire des difficults de
gestion financire et administrative pour les groupements. Lexprience des premiers mois de mise en
uvre de la rforme pose question en ce qui concerne la viabilit des offres ACS des OCAM, de leur
stratgie concurrentielle et du maintien dune organisation interne qui sest rvle complexe.
Problmatique : Le fonctionnement de lACS a-t-il t amlior par la rforme de 2015 ?
Mthodologie :
Ralisation dune enqute questionnaire destination des CPAM et des CARSAT et
dentretiens avec les responsables des services impliqus dans cette dmarche
Ralisation dentretiens semi-directifs avec certains OCAM (le plus souvent tlphonique),
Travail en collaboration avec la CPAM de Reims qui gre la PFS ddie lACS afin davoir
une vision globale des impacts de la rforme sur les assurs et ralisation dentretiens avec
certains appelants,
Prconisations : Deux options dvolution du dispositif ACS sont proposes. Dans le premier cas, six
actions cls ont t identifies :
Amlioration des dispositifs de ciblage et dinformation des assurs,
Accompagnement plus efficace des assurs dans le choix de leur couverture complmentaire,
Consolidation des actions partenariales,
Simplification effective des dmarches,
largissement potentiel de laccs au dispositif,
Simplification de la gestion administrative et technique de lACS pour les OCAM tout en
clarifiant le cadre tarifaire des contrats.
La seconde option propose une refonte globale du dispositif ACS sur le modle de la CMU-C. Il sagit
dorganiser une participation forfaitaire - base sur le taux de prise en charge du dispositif actuel - un
contrat unique reprenant le panier de soins actuel de la CMU-C.

Page | 63
Table des matires

INTRODUCTION .............................................................................................................................. 3
Contexte ......................................................................................................................... 3

Laide au paiement dune complmentaire sant, un pilier rcent de la lutte contre les
ingalits de sant dont la monte en charge demeure inacheve ............................. 3

La loi de financement de la scurit sociale pour 2014 et la rforme de lACS ............ 4

Enjeux, objectifs et problmatique .................................................................................. 4

Les enjeux du projet .................................................................................................... 4

Objectifs de la recherche action .................................................................................. 5

Problmatiques ........................................................................................................... 5

Hypothses initiales .................................................................................................... 5

Axes de recherche et mthodologie ................................................................................ 6

Primtre de ltude .................................................................................................... 6

Mthodologie adopte ................................................................................................. 6

I - Les ambitions et apports du dispositif .......................................................................................... 8

A. Des contrats moins onreux ou, cout quivalent, offrant une meilleure couverture ..... 8

1. Une mise en concurrence pour amliorer la qualit des contrats ACS ........................ 8

2. Le choix des offres ...................................................................................................... 9

3. Laccompagnement et le suivi des bnficiaires lors de la phase de transition entre

deux contrats ................................................................................................................ 10

4. Des avis divergents sur le contenu de la rforme ...................................................... 10

Lavis global sur la rforme des organismes de scurit sociale et des bnficiaires 10

La perception de la procdure de lappel doffre par les OCAM ................................. 11

B. Amliorer lappropriation du dispositif en augmentant sa visibilit et en simplifiant le

choix dune complmentaire sant par les bnficiaires ................................................... 12

1. Actions menes au niveau national ........................................................................... 12

Lancement de la campagne de communication......................................................... 12

Le format numrique, une dimension prgnante dans laccs linformation relative

lACS : ....................................................................................................................... 13

Page | 64
 Cration dune plateforme tlphonique ddie la CPAM de Reims et lancement
dune campagne radio nationale ............................................................................... 13

Le recours lACS favoris par la dmarche PLANIR de Juillet 2016 ....................... 13

2. Actions complmentaires menes au niveau local .................................................... 14

Des runions collectives de sensibilisation au dispositif ............................................ 15

Des actions de ciblage des assurs potentiels .......................................................... 15

Le dveloppement dun comparateur des offres par une CPAM et transmis aux
caisses qui en font la demande ................................................................................. 16

3. Actions menes par les OCAM ................................................................................. 16

Des acteurs mutualistes tendant tre proactifs en dpit de la position de la FNMF 16

Un secteur de la bancassurance paraissant plus en retrait, bien que des initiatives

locales existent.......................................................................................................... 17

4. Ressenti des acteurs (bnficiaires, organismes et OCAM) ...................................... 18

Ressenti concernant la communication et la mise en place de la rforme ................. 18

La perception de la mise en uvre de la rforme par les OCAM .............................. 18

II - Les insuffisances constates .................................................................................................... 20

A. Mconnaissance et complexit du dispositif ................................................................. 20

1. Une communication tardive et qui ne rpond pas suffisamment aux attentes des
bnficiaires ................................................................................................................. 20

Une mconnaissance persistante du dispositif et labsence de vecteur dinformation

saillant ....................................................................................................................... 20

Une campagne de communication tardive................................................................. 20

2. Une complexit de laccs au dispositif pour les bnficiaires .................................. 20

Passage de la CMU-C lACS et renouvellement de lACS : des ruptures de droits

frquentes ................................................................................................................. 20

La difficult de choisir le type de contrat et surtout son organisme complmentaire .. 21

Des difficults dordre administratif ............................................................................ 21

Incomprhension du systme des groupements : difficult de faire un choix clair . 22

Complexit dans les cas des mutuelles dentreprises................................................ 22

3. Une complexit gnre pour les agents .................................................................. 23

Un quilibre difficile trouver entre respect du droit de la libre concurrence et

accompagnement effectif et utile de lassur dans ses dmarches ........................... 23

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 Pour une lgre majorit des organismes la rforme de 2015 ne permet pas de
faciliter le choix de lorganisme complmentaire........................................................ 23

B. Des limites qui entravent laction des OCAM ................................................................ 23

1. Un dispositif dont la gestion s'avre complexe sur le plan des SI .............................. 24

2. Une gestion administrative plus complexe que les contours de la rforme peuvent le
laisser penser ............................................................................................................... 24

La courte dure des contrats ACS entranerait des surcots de gestion.................... 24

Les spcificits des publics concerns par l'ACS peuvent peser sur la gestion
administrative des OCAM .......................................................................................... 24

3. Les aides supplmentaires accordes par certains acteurs publics ou associatifs

peuvent compliquer le travail des OCAM ...................................................................... 25

C. Limpact financier de la rforme sur les OCAM ............................................................ 25

1. La capacit des OCAM mettre en uvre la nouvelle version de l'ACS sans essuyer
de pertes n'est pas encore avre ................................................................................ 25

Il est encore trop tt pour tirer un bilan financier fiable de la rforme de l'ACS pour les
OCAM ....................................................................................................................... 26

Des sources d'inquitude quant la capacit des OCAM porter l'ACS sans subir de
pertes ........................................................................................................................ 26

2. Une partie des OCAM est proccupe par le risque de dsquilibre induit par les
modalits de slection adoptes lors de l'appel d'offre.................................................. 27

Les modles tablis par les OCAM ne reposent pas sur les mmes logiques et
peuvent tre fragiliss par le jeu de la concurrence ................................................... 27

En cas de dsquilibre financier, certains groupements pourraient retirer leurs offres

et modifier les quilibres assurantiels existants ......................................................... 28

3. Des accusations de prdation n'ayant pu tre vrifies lors des entretiens ............... 28

Il existe des assomptions quant l'existence de stratgies et de pratiques prdatrices

.................................................................................................................................. 28

Les entretiens raliss au niveau des groupements et sur le terrain ne permettent pas
de vrifier ces suspicions .......................................................................................... 29

Une situation relevant sans doute moins de stratgies conscientes que du cadre
inadapt fix par l'appel d'offre .................................................................................. 29

Conclusion intermdiaire .................................................................................................. 30

III - Propositions et pistes damlioration du dispositif ACS........................................................... 31

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A. Premire option : consolider les acquis de la rforme et poursuivre le travail de
simplification et daccs aux droits pour les usagers ........................................................ 31

Maintenir des actions rgulires dinformation au niveau national et local tout en

mutualisant les bonnes pratiques dveloppes en local ............................................ 31

Ajuster certains outils informatifs du dispositif ACS ................................................... 32

Renforcer laccs lACS en sappuyant sur les dispositifs PLANIR et PFIDASS ..... 32

Renforcer linformation des employeurs proposant un contrat de groupe sur les droits
de leurs salaris pouvant prtendre lACS et sur leurs obligations en tant
quemployeur............................................................................................................. 32

Amliorer le ciblage des assurs potentiellement ligibles lACS en outillant

davantage les organismes locaux ............................................................................. 32

Clarifier au niveau national le type daccompagnement apporter lassur dans le

choix du contrat le plus adapt .................................................................................. 33

Proposer un accompagnement personnalis auprs des primo demandeurs et

notamment des publics en situation de fragilit ......................................................... 33

Proposer une offre de service attentionne aux personnes sortant du dispositif de la

CMU-C ...................................................................................................................... 33

Recenser au niveau national les actions innovantes en matire de relations

partenariales ayant vocation tre intgres dans les pratiques des CPAM (ex :
action partenariale avec La Poste et avec les tutelles) .............................................. 33

Accompagner les partenaires dans la dtection des assurs ligibles et leur proposer
des circuits de traitement optimiss........................................................................... 34

Simplifier les mcanismes de renouvellement des droits lACS .............................. 34

Faciliter le calcul des ressources dclarer et limiter les pices justificatives fournir
.................................................................................................................................. 34

Simplifier le formulaire de demande .......................................................................... 35

Surveiller lvolution des tarifs des contrats lors du renouvellement de lappel doffre 35

Faciliter le calcul des ressources dclarer et limiter les pices justificatives fournir
.................................................................................................................................. 35

Numriser les attestations chques et les transmettre directement aux OCAM ......... 35

Intgrer dans lappel doffre la question de la solidarit intergnrationnelle ............. 36

Mieux prendre en compte la question de laccompagnement des bnficiaires par les

organismes complmentaires.................................................................................... 36

Augmenter les plafonds de ressources conditionnant laccs lACS ....................... 36

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 B. Deuxime option : envisager une refonte complte du dispositif ACS sur le modle de la
CMU-C ............................................................................................................................. 36

1. Rformer le dispositif de lACS en le basant sur le mode de fonctionnement de la

CMU-C ......................................................................................................................... 37

Un contrat unique bas sur le panier de soin actuel de la CMU-C ............................. 37

Une participation forfaitaire base sur le taux de prise en charge du dispositif actuel 37

La possibilit dopter pour une gestion de cette couverture par son organisme
dassurance maladie ................................................................................................. 37

2. Des similitudes de plus en plus marques entre la CMU-C et lACS qui rendent
envisageable une refonte globale de lACS................................................................... 37

3. Les freins une telle rforme.................................................................................... 38

Le refus des organismes complmentaires ............................................................... 38

Lopposition des professionnels de sant impacts par une telle rforme ................. 39

Limpact financier ...................................................................................................... 39

Conclusion ...................................................................................................................................... 40
Bibliographie ................................................................................................................................... 42
Annexes .......................................................................................................................................... 43
Annexe 1 : Entretiens raliss ................................................................................... 43

Annexe 2 : Le choix de la complmentaire sant ...................................................... 45

Annexe 3 : Mthodologie et rsultats du questionnaire utilis ................................... 46

Annexe 4 : Analyse de la structure des offres tarifaires des OCAM ........................... 53

Annexe 5 : Progression tarifaire du contrat A de Complmentaire Sant Solidaire .... 62

Annexe 6 : Synthse ................................................................................................. 63

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