KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEPERAWATAN JL, Raya Bandung - Sumedang Km. 21 Jatinangot 45363, Telp/Fax 022-7795596 Email : keperawatan@unpad.ac.id LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEUANGAN NEGARA “ NOMOR : SE.1.38/D1A/1.0/7/1980 19/SE/1980 ((No.SE.117/80) TANGGAL:: 7 JULI 1980 SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH NOMOR : 54) /UN6.LI.1.3/KM/2017 Yang bertandatangan di bawah ini 1. Nama Wawan Gunawan, 5.S0s 2. NIP, 19651028 199002 1.002 3. Pangkat /Golongan Penata Tk. | Gol. Il/d 4. Jabatan Kasubbag. Administrasi Akademik 5. Pada Perguruan Tinggi FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADIARAN Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 6. Nama ‘Andhika Widya Putri 7. Tempat/Tanegal Lahir Padang Panjang, 19 Oktober 1994 ‘Adalah benar mahasiswa FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADIARAN 8. NPM/Semester 220110120058 9. Pada Tahun Akademik 2016/2017 Dan bahwa orang tua/wali anak tersebut adalah 10. Nama ‘Anasri, Pd, M.M 11. NIP 19591208 198103 1002 12. Pangkat/ Golongan Ruangan —: Pembina /IV-a 13, Instansi Dinas Pendidikan Kab. Tanah Datar 14. Keperluan Untuk Mengurus Askes Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Jatinangor, 20 Februari 2017