KODE SPESIMEN

Puskesmas
Jatiuwung nama pasien 4 digit Thn lahir Bln lahir Tgl lahir
Baja nama pasien 4 digit Thn lahir Bln lahir Tgl lahir
Karawaci nama pasien 4 digit Thn lahir Bln lahir Tgl lahir
Larangan utara nama pasien 4 digit Thn lahir Bln lahir Tgl lahir
Tajur nama pasien 4 digit Thn lahir Bln lahir Tgl lahir
Cipondoh nama pasien 4 digit Thn lahir Bln lahir Tgl lahir
Cipadu nama pasien 4 digit Thn lahir Bln lahir Tgl lahir
Gembor nama pasien 4 digit Thn lahir Bln lahir Tgl lahir
Neglasari nama pasien 4 digit Thn lahir Bln lahir Tgl lahir
Periuk Jaya nama pasien 4 digit Thn lahir Bln lahir Tgl lahir

Ket yg diisi utk kode spesimen :

Untuk Nama pasien ditulis 4 digit saja,jika nama pasien hanya ada 3 digit,tambah ankgka nol (0)
Tahun lahir,bulan lahir dan tanggal lahir ditulis tanggal lahir pasien masing-masing 2 digit
MEN

HB 19 069 22 1
HB 19 069 24 2
HB 19 069 18 3
HB 19 069 03 4
HB 19 069 02 5
HB 19 069 08 6
HB 19 069 04 7
HB 19 069 26 8
HB 19 069 31 9
HB 19 069 25 10
11
12
13
14
ankgka nol (0) 15
ng 2 digit 16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Ciledug
Tajur
Larangan Utara
Cipadu
Pondok Bahar
Karang Tengah
Pedurenan
Cipondoh
Poris Plawad
Ketapang
Gondrong
Kunciran
Kunciran Baru
Panunggangan
Sukasari
Tanah Tinggi
Cikokol
Karawaci Baru
Bugel
Pab. Tumpeng
Pasar Baru
Jatiuwung
Cibodasari
Baja
Periuk Jaya
Gembor
Sangjang
Batu Ceper
Poris Gaga Lama
Ked. Wetan
Neglasari
Benda
Jurumudi Baru
 KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL REGISTRASI : / / KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/HP :

TEMPAT/TGL LAHIR : UMUR IBU : Tahun

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. Swasta

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BLM KAWIN

STATUS GPA : GRAVIDA............ PARTUS.......... ABORTUS...........

UMUR KEHAMILAN : .......................... Minggu ALAMAT : ................ Tahun

TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR : 1. SD 2. SMTP

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak

Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2
Bila ya, gejalanya :
Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata /kuku/kulit kuning :
Gejala Lainnya :

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana : Tidak

Kapan : / /
- HBsAg Hasil : .........
- Anti HBs Hasil : ......... - Anti Hbe Hasil : ........
- Anti HBC Hasil : ......... - HBeAg Hasil : ........
- SGPT/ALT Hasil : ......... - HBV DNA Hasil : ........

3. Apakah pernah menerima transfusi darah

atau produk darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang Tidak ada

6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x 3x

(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)

9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah

dengan penderita hep B? Ya , Bila ya kapan : Tidak

a. Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hep B tsb? pasangan lainnya
b. Bila "tdk" langsung ke no. 10

10 Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya Dimana : Tidak

a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif Non Reaktif

bila "tdk" langsung ke no. 11

b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya Dimana : Tidak

c. Bila ya, bagaimana hasilnya? < 350 sel/ml > 350 sel/ml

d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan : / / Tidak

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS

dalam 1 bulan terakhir? Ya / / Tidak

Tanggal.......................................
PETUGAS PEWAWANCARA

( )
Ket : Centang [] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat NIP.
 3. Pedagang 4. Lainnya

3. SMTA 4. PT

( )
 FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS KAB / KOTA PROVINSI
TAHUN..

PUSKESMAS :
TAHUN :

GEJALA PERNAH TEST HEPATITIS B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DI

PEKERJAAN ( 1.PNS STATUS GPA PERNAH PUNYA HBsAg Anti HBs

UMUR PEKRJAAN PENDIDIKAN ( 1.SD UMUR KEHAMILAN
NO TGL REGISTRASI NAMA LENGKAP KODE SPESIMEN ALAMAT LENGKAP 2.SWASTA 3.PEDAGANG ( GRAVIDA, PARTUS, TAKSIRAN PARTUS GEJALA HEPATITIS
( TH ) ( Ya / Tidak ) 2.SLTP 3.SLTA 4.PT ) SEKARANG
4.LAINNYA ) ABORTUS ) ( YA / TIDAK )
1 2 TEMPAT WAKTU
R NR (Titer IU/l)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Kolom Keterangan : Masuk juga dalam juklak

1 Tgl Registrasi : Tulis tanggal pertama ke puskesmas untuk pemeriksaan hepatitis
2 Kode Specimen : Tulis no sediaan per nakes yang terdiri dari nama, tahun, bulan dan tanggal lahir, jenis pemeriksaan,jenis populasi, no Kab, no puskesmas.
Nomor sediaan ini sama dengan yang ditempelkan di tabung serum/specimen
3 Nama Lengkap : Tulis nama lengkap pasien
4 Umur : Tulis umur ibu saat ini dengan angka
5 Alamat Lengkap : Tulis alamat lengkap sasaran agar memudahkan untuk tindaklanjut
6 - 9 Status Imunisasi : Contreng [] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan ibu, bila belum contreng [] di kolom 6, bila sudah diimunisasi sebanyak 1x maka contreng [] di kolom 7
10 Gejala Khas Hepatitis : Tulis gejala yang di alami, misalnya Ikterik (tulis Ik) atau Urin seperti teh (Ur)
11 - 12 Hasil Pemeriksaan HBsAg : Tulis di kolom Positif bila hasil pemeriksaan HBsAg positif/reaktif dan di kolom negatif bila hasil pemeriksaan negatif/non reaktif
13 Hasil Pemeriksaan Anti HBs : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
14-15 Hasil Pemeriksaan HBc : Tulis di kolom R bila hasil pemeriksaan Anti HBC reaktif dan di kolom NR bila hasil pemeriksaan non reaktif
16 Hasil Pemeriksaan SGPT/ALT : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
17 - 18 Hasil Pemeriksaan Anti HBe : Tulis di kolom R bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan di kolom NR bila hasil pemeriksaan non reaktif
BELUM DETEKSI DINI STATUS IMUNISASI HEP B HASIL TEST HIV HASIL PERIKSA CD 4
PERNAH
Anti HBC SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA PERNAH PERNAH PUNYA PERNAH MENDERITA
MENGGUNAKAN PERNAH SERUMAH HUB DENGAN PERNAH PERNAH
TRANFUSI MENJALANI PASANGAN SEK PERNAH TEST HIV GEJALA PMS DALAM
NARKOBA / JARUM DENGAN PENDERITA PENDERITA HEP B PERIKSA CD4 DAPAT ARV
DARAH ( YA / HEMODIALISA ( LAIN ( YA / ( YA / TIDAK ) 1 BULAN TERAKHIR (
SUNTIK BERSAMA BELUM HEP B ( YA / TIDAK ) SERUMAH NON ( YA / TIDAK ) ( YA / TIDAK )
TIDAK ) YA / TIDAK ) TIDAK ) 1X 2X 3X REAKTIF <=350 Sel /ml > 350 sel/ ml YA / TIDAK )
R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) ( YA / TIDAK ) PERNAH REAKTIF

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Kolom Keterangan :
19 - 20 Hasil Pemeriksaan HBeAg
21 Hasil Pemeriksaan HBV DNA

22 Rekomendasi
23 Taksiran Persalianan
24 Tempat Persalinan
25 Tanggal Bayi Dilahirkan
26 Tanggal Imunisasi HB 0 (Bayi)
27 Tanggal HBIG (Bayi)
28 Tanggal immunisasi DPT/HB1
29 Tanggal immunisasi DPT/HB2
30 Tanggal immunisasi DPT/HB3
 .

REKOMENDASI PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

REKOMENDASI JIKA HBSAG
HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI JIKA HBsAg NON
REAKTIF
REAKTIF TANGGAL DAN HASIL PEMERIKSAAN
HBsAg Anti HBs SGPT/ALT Anti Hbe HBeAg HBV DNA Test HIV Test Sifilis TEMPAT WAKTU BAYI DI TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL HBsAg
PERSALINAN LAHIRKAN TANGGAL
IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI
PERIKSA ANTI ( PUKUL ) HBIG (BAYI)
MONITOR TERAPI HB 0 (BAYI) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3
R NR Titer IU / L ( W: <32 ) R NR R NR IU/ ML R NR POSITIF NEGATIF HBs ( YA / TIDAK ) (PUKUL) R NR
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

: Tulis di kolom R bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan di kolom NR bila hasil pemeriksaan non reaktif 31-32 Hasil Pemeriksaan HBsAg : Tulis di kolom Positif bila hasil pemeriksaan HBsAg positif/rea
: Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan 33 Hasil PemeriksaanAnti HBs : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi
: Tulis kolom dengan hasil rekomendasi dokter 35 Imunisasi ibu : Tulis contreng bila ibu diimunisais
: Tulis Taksiran persalinan ibu 36 Ket : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom
: Tulis lokasi/tempat ibu melahirkan
: Tulis tanggal bayi dilahirkan (jam waktu bayi dilahirkan)
: Tulis Tanggal imunisasi HB0 yang diperoleh bayi (jam pemberian imunisasi HB0)
: Tulis tanggal HBIG yang diperoleh bayi setelah dilahirkan (Jam HBIG diberikan)
Tulis tanggal dan bulan immunisasi DPT/HB1
Tulis tanggal dan bulan immunisasi DPT/HB2
Tulis tanggal dan bulan immunisasi DPT/HB3
 From : 9B

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

HASIL PEMERIKSAAN IMUNISASI KONSELING

Anti HBs (IBU) ( YA / (IBU) ( YA / KET
TIDAK ) TIDAK )
(Titer IU/l)

72 73 74 75

: Tulis di kolom Positif bila hasil pemeriksaan HBsAg positif/reaktif dan di kolom negatif bila hasil pemeriksaan negatif/non reaktif
: Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

: Tulis contreng bila ibu diimunisais

: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 FORMULIR REKAPITULASI SPESIMEN DARAH BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS.KAB/KOTA......................................... PROVINSI
TAHUN..........................

TANGGAL TANGGAL TANGGAL

NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN PEMERIKSAAN
DARAH DARAH HBsAg

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.

., ..tgl
Petugas Laboratorium Puskesmas

(
 Form : 9 C
SB

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

REAKTIF NON REAKTIF

9 10

., ..tgltahun.
ium Puskesmas

..)
No : ..,./../.. Form : 10 D
Lamp :
Perihal : Pemeriksaan Konfirmasi dari HBsAg Reaktif

Kepada Yth.
Direktur RS / BLK / BBLK / Labkesda
Di tempat

Bersama ini kami kirimkan spesimen (serum/darah), untuk dapat dilakukan pemeriksaan konfirmasi
dari specimen HBsAg Reaktif metode Rapid test dengan pemeriksaan HBsAg Metode EIA / CLIA
dengan daftar sebagaimana dibawah ini :

TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN KETERANGAN
PENGAMBILAN DARAH
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.

Atas kerjasamanya , kami ucapkan terima kasih

., Tanggal Tahun..

Mengetahui
Yang menerima Kepala puskesmas pengirim Specimen

 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LANJUTAN DAN SARAN TINDAK LANJUT
BAGI KASUS HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

PUSKESMAS
BULAN
TAHUN

HASIL PEMERIKSAAN
NAMA PUSKESMAS / UNIT LAYANAN HBsAg ANTI HBs HBeAg Anti Hbe SGPT/ALT HBV DNA (IU/mL) INTERPREST
No NAMA / KODE SEPESIMEN
KESEHATAN ASI HASIL
R NR (titer IU/L) R NR R NR ( W : < 32 ) D ND

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
 Form : 9E

SARAN TINDAK SARAN

LANJUT UNTUK TINDAK
KLIEN LANJUT
UNTUK BAYI
15 16

Tanggal :
Penanggung Jawab
Pemeriksa ,

..
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI H
KABUPATEN / KOTA :TANGERANG
PUSKESMAS :TANAH TINGGI
BULAN / TAHUN :JANUARI 2017

H
KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
Anti HBs
HBsAg
DESA / KELURAHAN Reaktif
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI 2 IMUNISASI 3
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN
THN IMUNISASI X X X R NR R NR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas
2 - 5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 HBsAg Reaktif
11 HBsAg Non Reaktif
12 Anti HBs Reaktif
13 Anti HBs Non Reaktif
14 Nilai SGPT < 2x batas normal
15 Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 Anti Hbe Reaktif
N I
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif
PITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS PADA IBU HAMIL

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI

nilai SGPT
HBeAg Anti HBe HBV DNA Test HIV Test Sifilis HBsAg NR HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT
< 2 x batas >= 2 x batas
normal normal Yg Diperiksa BULAN INI 12 JAM HBIG
R NR R NR D ND R NR Pos Neg anti HBs
Yg Dimonitor Yg Diterapi

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

H I L
17 Anti Hbe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif Kepala Dinas Kes
18 Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif

19 Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif

20 HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

21 HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... ..........................
22 Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
23 Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
24 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
25 lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
bayi
26 imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
27bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
28 imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
29 konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
30 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil Untuk Pkm

LAYANAN LAINNYA

IMUNISASI KONSELING KETERANGAN

(IBU) (IBU)

32 33 34

ala Dinas Kesehatan Kabupaten.....................

...............................................................
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI H
KABUPATEN / KOTA :
TRIWULAN / TAHUN :

H
KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
Anti HBs
HBsAg
NAMA PUSKESMAS Reaktif
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI 2 IMUNISASI 3
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN
THN IMUNISASI X X X R NR R NR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Pengelola Program Kab / kota

Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas
2 - 5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 HBsAg Reaktif
11 HBsAg Non Reaktif
12 Anti HBs Reaktif
13 Anti HBs Non Reaktif
14 Nilai SGPT < 2x batas normal
15 Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 Anti Hbe Reaktif
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif
PITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS PADA IBU HAMIL

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI

nilai SGPT
HBeAg Anti HBe HBV DNA Test HIV Test Sifilis HBsAg NR HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT
< 2 x batas >= 2 x batas
normal normal Yg Diperiksa BULAN INI 12 JAM HBIG
R NR R NR D ND R NR Pos Neg anti HBs
Yg Dimonitor Yg Diterapi

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepala Dinas Kes

 17 Anti Hbe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif
18 Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif

19 Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif

20 HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

21 HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... ..........................
22 Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
23 Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
24 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
25 lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
bayi
26 imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
27bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
28 imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
29 konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
30 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil Untuk Kab Kota

LAYANAN LAINNYA

IMUNISASI KONSELING KETERANGAN

(IBU) (IBU)

32 33 34

ala Dinas Kesehatan Kab/ Kota

.
...............................................................
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI H
PROVINSI :
TRIWULAN / TAHUN :

H
KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
Anti HBs
HBsAg
NAMA KABUPATEN / KOTA Reaktif
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI 2 IMUNISASI 3
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN
THN IMUNISASI X X X R NR R NR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Pengelola Program Kab / kota

Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas
2 - 5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 HBsAg Reaktif
11 HBsAg Non Reaktif
12 Anti HBs Reaktif
13 Anti HBs Non Reaktif
14 Nilai SGPT < 2x batas normal
15 Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 Anti Hbe Reaktif
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif
PITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS PADA IBU HAMIL

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI

nilai SGPT
HBeAg Anti HBe HBV DNA Test HIV Test Sifilis HBsAg NR HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT
< 2 x batas >= 2 x batas
normal normal Yg Diperiksa BULAN INI 12 JAM HBIG
R NR R NR D ND R NR Pos Neg anti HBs
Yg Dimonitor Yg Diterapi

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepala Dinas Kes

 17 Anti Hbe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif
18 Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif

19 Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif

20 HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

21 HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... ..........................
22 Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
23 Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
24 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
25 lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
bayi
26 imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
27bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
28 imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
29 konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
30 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil Untuk Prov

LAYANAN LAINNYA

IMUNISASI KONSELING KETERANGAN

(IBU) (IBU)

32 33 34

ala Dinas Kesehatan Kab/ Kota

.
...............................................................