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Kapaln y Sadock PDF
Kapaln y Sadock PDF
Sinopsis de
psiquiatra
Ciencias de la conducta/Psiquiatra clnica
10. edicin
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COLABORADORES
Sinopsis de psiquiatra
Ciencias de la conducta/Psiquiatra clnica
10. edicin
Traduccin:
Dra. Rosa Artigot Cnovas
Miquel Codony Bodas
Dr. Santiago Tof Povedano
Dr. Luis Vasallo Yez
Elisa Vilaret Fust
Xabier Vizcano Guilln
Revisin:
Xavier Bouzas Cacheda
Psiquiatra
Edicin espaola de la obra original en lengua inglesa Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry,
tenth edition, de Benjamin James Sadock y Virginia Alcott Sadock, publicada por Lippincott Williams & Wilkins.
Copyright 2009 Lippincott Williams & Wilkins
351 West Camden Street
Baltimore, MD 21201
530 Walnut Street
Philadelphia, PA 19106
A Celia y Emily
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BENJAMIN JAMES SADOCK, M.D., es Menas S. Gregory Profes- VIRGINIA ALCOTT SADOCK, M.D., lleg a la facultad de la New
sor of Psychiatry y Vice Chairman del Department of Psychiatry York University (NYU) School of Medicine en 1980, donde
de la New York University (NYU) School of Medicine, New York, actualmente es Professor of Psychiatry y Attending Psychiatrist
New York. Se gradu en el Union College, recibi su grado de en el Tisch Hospital y el Bellevue Hospital. Es Directora del Pro-
M.D. en el New York Medical College y complet su residencia en gram in Human Sexuality del NYU Medical Center, uno de los
el Albany Hospital. Despus de finalizar la residencia en el Belle- programas de tratamiento y formacin de este tipo ms ambicio-
vue Psychiatric Hospital, hizo el servicio militar y sirvi como sos de Estados Unidos. La Dra. Sadock es autora de ms de 50
Acting Chief of Neuropsychiatry en la Sheppard Air Force Base, artculos y captulos sobre conducta sexual, y fue la editora The
Wichita Falls, Texas. Ha participado en reuniones acadmicas en la sexual experience (La experiencia sexual) uno de los primeros
Southwestern Medical School y el Parkland Hospital de Dallas, en libros importantes sobre sexualidad humana publicados por
el New York Medical College, el St. Lukes Hospital, el New York Williams & Wilkins. Es revisora de muchos libros y revistas mdi-
State Psychiatric Institute, y el Metropolitan Hospital de New cos, incluyendo el American Journal of Psychiatry y el Journal of
York. El Dr. Sadock entr en la facultad de la NYU School of the American Medical Association. Se ha interesado desde hace
Medicine en 1980, y en ella ocup diversos cargos: Director del mucho por el papel de la mujer en la medicina y la psiquiatra y
Medical Student Education in Psychiatry, Co-Director del Resi- fue miembro fundador del Committee on Women in Psychiatry de
dency Training Program in Psychiatry, y Director del Graduate la NewYork County District Branch of the American Psychiatric
Medical Education. Actualmente, el Dr. Sadock es Co-Director de Association. Centra su actividad en el mbito acadmico y ha
los Student Mental Health Services, Psychiatric Consultant del actuado como Assistant and Associate Examiner para la Ameri-
Admissions Committee, y Co-Director del Continuing Education can Board of Psychiatry and Neurology durante ms de 15 aos.
in Psychiatry en la NYU School of Medicine. Trabaja en el Belle- Fue miembro del Test Committee in Psychiatry para la American
vue Hospital y el Tisch Hospital y colabora como psiquiatra con- Board of Psychiatry and Psychiatric Knowledge y para el Self-
sultor en el Lenox Hill Hospital. El Dr. Sadock es un Diplomate Assessment Program (PKSAP) de la American Psychiatric Asso-
del American Board of Psychiatry and Neurology y ha colabora- ciation. Dirigi el Committee on Public Relations de la New York
do como Associate Examiner para esta institucin durante ms de County District Branch of the American Psychiatric Association y
una dcada. Se le ha distinguido como Distinguished Life Fellow particip en la National Medical Television Network, concreta-
de la American Psychiatric Association, como miembro del Ame- mente en la serie Women in medicine, as como en el documental
rican College of Physicians y de la New York Academy of Medi- Women and depression, galardonado con un premio Emmy. Ha
cine, y tambin es miembro de la Alpha Omega Alpha Honor sido Vice-President de la Society of Sex Therapy and Research, y
Society. Se encuentra en activo en muchas organizaciones e insti- miembro del consejo regional de la American Association of Sex
tuciones psiquitricas, y es fundador y presidente de la NYU- Education Counselors and Therapists; actualmente es President
Bellevue Psychiatric Society. El Dr. Sadock fue miembro del de la Alumni Association of Sex Therapists. Da conferencias sobre
National Committee in Continuing Education in Psychiatry disfunciones sexuales, problemas de relacin, y trastornos de
de la American Psychiatric Association; prest sus servicios en el ansiedad y depresin por todo el territorio de Estados Unidos y
Ad Hoc Committee on Sex Therapy Clinics de la American Medi- por el extranjero. ha sido distinguida como Distinguished Fellow
cal Association, fue delegado de la conferencia sobre Recertifica- de la American Psychiatric Association, Fellow de la New York
tion del American Board of Medical Specialists, y represent a la Academy of Medicine, y Diplomate del American Board of
American Psychiatric Association Task Force en el National Psychiatry and Neurology. La Dra. Sadock se gradu en el Ben-
Board of Medical Examiners del American Board of Psychiatry nington College; y recibi su doctorado M.D. en el New York
and Neurology. En 1985, recibi el premio Academic Achieve- Medical College. Hizo la residencia en el Metropolitan Hospital.
ment Award del NewYork Medical College y fue nombrado Mantiene una consulta privada que incluye psicoterapia indivi-
Faculty Scholar de la NYU School of Medicine en 2000. Es autor dual, terapia de pareja y conyugal, terapia sexual, consulta psi-
o editor de ms de 100 publicaciones y revisor de varias revistas quitrica y tratamiento farmacolgico. Vive en Manhattan con su
de psiquiatra, y da clases y conferencias sobre una gran variedad marido, el Dr. Benjamin Sadock. Tienen dos hijos, James William
de temas de psiquiatra general. El Dr. Sadock mantiene una con- Sadock, M.D., y Victoria Anne Gregg, M.D., ambos mdicos de
sulta privada para atender casos disgnsticos y de tratamiento psi- urgencias, y tambin tienen dos nietos, Emily Alcott y Celia Anne.
quitrico. Se cas una vez finalizada la residencia con Virginia En su tiempo libre, a la Dra. Sadock le gusta ir al teatro, al cine, el
Alcott Sadock, M.D., Professor of Psychiatry en la NYU School of golf, leer ficcin y viajar.
Medicine. Al Dr. Sadock le gusta la pera, el golf, el esqu y viajar,
y es un entusiasta pescador con mosca.
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Prefacio
Esta es la dcima edicin de Kaplan & Sadock Sinopsis de psi- de las ciencias del comportamiento y de la salud mental en gene-
quiatra desde que se inici el proyecto, hace 35 aos, y es la ral. Despus est Sinopsis de psiquiatra, una versin relativamen-
segunda edicin que se publica en el siglo XXI. Desde el principio, te breve, muy modificada y actualizada del Tratado, pensada para
el objetivo de la obra ha sido promover la competencia profesio- estudiantes de medicina, residentes de psiquiatra, psiquiatras en
nal en el campo de la psiquiatra y asegurar el mximo nivel de prcticas y profesionales de la salud mental. Existen adems una
calidad en la asistencia a los enfermos mentales. El distintivo ha edicin especial del Sinopsis, que pretende preparar a los estu-
sido conseguir un enfoque multidisciplinar que d igual importan- diantes para los diversos exmenes que debern superar y una
cia a los factores biolgicos, psicolgicos y sociolgicos que afec- serie de manuales de bolsillo de diferentes aspectos prcticos (psi-
tan a las personas, tanto enfermas como sanas. Cada nueva edi- quiatra clnica, tratamientos farmacolgicos, psiquiatra de urgen-
cin es revisada y la reputacin de este texto es la de ser un cias, etc.), adems de un glosario exhaustivo de trminos clave en
compendio independiente, consistente, riguroso y objetivo de los psicologa y psiquiatra.
nuevos hallazgos en el campo de la psiquiatra.
Sinopsis de psiquiatra responde a las necesidades de diferen-
tes grupos profesionales: psiquiatras y mdicos no psiquiatras, CLASIFICACIN DEL DSM-IV-TR
estudiantes de medicina, psiclogos, trabajadores sociales, enfer-
meras y otros profesionales de la salud en general y de la salud
DE LOS TRASTORNOS MENTALES
mental en particular, por ejemplo terapeutas ocupacionales y
En el ao 2000 se public una revisin de la cuarta edicin del
artsticos, entre otros. Este texto es utilizado tambin por no pro-
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, el
fesionales como gua autorizada para ayudar al cuidado de un
DSM-IV-TR (DSM, Diagnostic and Statistical Manual o Mental
miembro de la familia o amigo con una enfermedad mental.
Disorders). Contiene la nomenclatura y la clasificacin oficiales
Como autores y editores, hemos agradecido enormemente la
utilizados por los psiquiatras y otros profesionales de la salud
aceptacin de esta Sinopsis, tanto en Estados Unidos como en el
mental en los Estados Unidos; los trastornos mentales que se tra-
resto del mundo.
tan y mencionan en este texto siguen esta taxonoma y son cohe-
rentes con ella. Se han revisado todas las secciones relacionados
con trastornos clnicos para incorporar los cambios contenidos en
HISTORIA
el DSM-IV-TR.
Esta Sinopsis ha evolucionado a partir de nuestra experiencia con
la edicin del Tratado de psiquiatra, una obra de casi 4.000 pgi-
nas a doble columna que cuenta con ms de 400 colaboradores,
CIE-10
reputados psiquiatras y profesionales de las ciencias del compor-
Sinopsis fue el primer texto de psiquiatra en Estados Unidos en
tamiento. Responde a las necesidades de aquellos que buscan una
incluir las definiciones y criterios diagnsticos de la dcima edi-
obra de tipo enciclopdico, exhaustiva y detallada, que cubra
cin de la Clasificacin internacional de enfermedades y proble-
todas las facetas de la psiquiatra. En un esfuerzo por ser lo ms
mas relacionados con la salud (CIE-10). Hay algunas diferencias
exhaustivo posible, el tratado se edita en dos volmenes, y renun-
entre las dos clasificaciones, la del DSM y la de la CIE, pero
cia as a llegar a algunos grupos, como el de los estudiantes de
siguiendo los acuerdos entre Estados Unidos y la OMS, los cdi-
medicina, que requieren un texto ms condensado y breve. Para
gos diagnsticos numricos deben coincidir para asegurar que el
adaptarnos a estos grupos, hemos eliminado o condensado en esta
registro y los datos estadsticos nacionales e internacionales en
Sinopsis algunas secciones del Tratado, hemos introducido nuevas
psiquiatra se realizan de forma uniforme y concordante. En Esta-
materias y hemos actualizado algunas reas clave, como la dedica-
dos Unidos, las empresas de seguros mdicos como Medicare,
da a la psicofarmacologa. Queremos agradecer aqu el trabajo de
Medicaid y otras aseguradoras privadas aceptan a todos los efec-
los ms de 2.000 colaboradores de las ediciones presente y pasa-
tos tanto los cdigos numricos y diagnsticos del DSM como los
das del Kaplan & Sadock Tratado de psiquiatra, que nos han per-
de la CIE. En el captulos 9 de este texto, el lector encontrar la
mitido resumir y modificar su trabajo, y aceptamos la responsabi-
clasificacin del DSM-IV-TR con su equivalente de la CIE-10.
lidad que dicha modificacin supone.
EXHAUSTIVIDAD CASOS
Este texto forma parte de un sistema exhaustivo de enseanza Los casos incluidos en este texto, que de cara al estudiante dan
que hemos desarrollado para facilitar el aprendizaje de la psiquia- cierta vitalidad a los trastornos clnicos, son una parte integrante
tra y de las ciencias del comportamiento. Primero est el Tratado importante de la Sinopsis. Todos los casos de esta edicin son nue-
de psiquiatra, que aporta una visin global y en profundidad, y vos, y se han recopilado a partir de varias fuentes: algunos proce-
que est diseado para y pensado por psiquiatras y trabajadores den del libro de casos de la CIE-10, del libro de casos del DSM-
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viii Prefacio
IV-TR, de algunos colaboradores del Tratado y de la propia expe- Las secciones dedicadas a la psicoterapia se han ampliado y
riencia clnica de algunos autores en el New Yorks Bellevue Hos- tratan ahora separadamente aspectos como el asesoramiento
pital Center. Nos gustara agradecer especialmente a la American gentico, terapia cognitiva, terapia interpersonal, hipnosis y tera-
Psychiatric Press y a la OMS que nos hayan permitido utilizar pia conductual dialctica.
muchos de sus casos. En el texto, los casos se destacan sobre un Esta edicin contina con la tradicin de plantear de cuestio-
fondo tramado para facilitar al lector su localizacin. nes sociopolticas que afectan a la asistencia sanitaria. Los mdi-
cos tienen la obligacin de conocer estas cuestiones que afectan al
bienestar fsico y psquico de sus pacientes. Con este fin se inclu-
SECCIONES ACTUALIZADAS Y NUEVAS yen en el texto aspectos como la enfermedad mental en los indi-
viduos sin hogar, la desinstitucionalizacin, las condiciones de tra-
El captulo 1, el que se dedica a la relacin entre mdico y pacien- bajo y las horas de trabajo del personal mdico, el papel de la
te, se ha reescrito completamente para incluir los nuevos concep- medicina gestionada con criterios econmicos en la psiquiatra y
tos en la compleja relacin existente entre un paciente y su tera- la regulacin de las cuestiones sanitarias por las agencias guberna-
peuta. Tambin se incluye una reflexin sobre la importancia del mentales, entre otros aspectos controvertidos.
efecto que tiene en esta interaccin o relacin la narrativa o his- Finalmente, cada seccin de psiquiatra clnica se ha actualiza-
toria que el paciente cuenta. El captulo 2 se ha ampliado para do para incluir la informacin ms reciente sobre diagnsticos y
incluir un amplio apartado sobre el concepto de normalidad. El tratamientos de los trastornos mentales. La bibliografa se ha
proceso del envejecimiento se trata en una nueva seccin en la actualizado tambin convenientemente.
cual se considera este proceso natural no como una enfermedad
sino como una parte del desarrollo de la vida, e incluye un apar-
tado sobre la normalidad asociada al envejecimiento. PSICOFARMACOLOGA
El captulo 3, dedicado al cerebro y la conducta, se ha reestruc-
turado, revisado y actualizado ampliamente. La seccin de neuroa- Los autores han preferido clasificar los frmacos utilizados en el
natoma funcional pone especial nfasis en la mayor influencia de tratamiento de las enfermedades mentales de acuerdo con su acti-
la funcin en la conducta (ms que en la estructura). Las secciones vidad farmacolgica y sus mecanismos de accin, en lugar de
sobre psiconeuroendocrinologa, psiconeuroinmunologa y crono- hacerlo en base a categoras farmacolgicas amplias como antide-
biologa se han ampliado para reflejar los rpidos avances experi- presivos, antipsicticos, ansiolticos y eutimizantes, que de hecho
mentados en estos campos. Se ha incorporado tambin una seccin no reflejan el autntico uso clnico de la medicacin psictropa.
nueva sobre neurogentica, que aborda en detalle el complejo e Por ejemplo, muchos antidepresivos se utilizan para tratar los
importante papel de la gentica en las alteraciones de la conducta. trastornos de ansiedad, y muchos ansiolticos se administran a
El captulo 57,Asistencia al paciente terminal y medicina pacientes con trastornos depresivo y bipolar: Frmacos de todas
paliativa, se ha actualizado y refleja el importante papel que de- las clases se emplean asimismo para tratar una gran variedad de
sempea el psiquiatra en la medicina paliativa y el control del trastornos clnicos, como los trastornos de la conducta alimenta-
dolor. En las facultades de medicina se dedica muy poco tiempo a ria, los trastornos de angustia y los del control de los impulsos.
preparar a los estudiantes para ocuparse de los pacientes termina- Tambin se utilizan muchos frmacos para tratar una gran varie-
les con sensibilidad y compasin. El captulo 30, Psiquiatra y dad de trastornos mentales que no pueden clasificarse en ninguna
medicina de la reproduccin, se ha revisado exhaustivamente categora. Se ha actualizado en esta edicin toda la informacin
para contemplar los avances realizados en la salud femenina y referente a los frmacos utilizados en psiquiatra, incluyendo
aclarar la confusin que rodea a los acontecimientos anteparto y aspectos farmacocinticos, farmacodinmicos, dosis, efectos
posparto, la anticoncepcin, el aborto, y el papel de la terapia hor- adversos e interacciones, y se citan todos los frmacos aprobados
monal sustitutiva en la salud mental de la mujer. desde la publicacin de la anterior edicin.
El captulo 59, tica en psiquiatra, se ha revisado y actuali-
zado tambin completamente e incluye un anlisis exhaustivo
sobre el papel de la eutanasia y del suicidio asistido por un profe- TRASTORNOS DE LA INFANCIA
sional mdico, y sobre el impacto de estas cuestiones en la prcti-
ca mdica. El captulo 52, Abuso de sustancias en la adolescencia, y la sec-
La seccin sobre enfermedades mentales debidas a una enfer- cin 55-1, Aspectos forenses en psiquiatra infantil, se han revi-
medad mdica, en el captulo 10, contiene referencias actuales a sado y ampliado para reflejar la autntica epidemia de consumo
las enfermedades causadas por priones y a la enfermedad de las de drogas recreativas entre los jvenes, y los problemas de violen-
vacas locas. En la ltima edicin, la seccin sobre los trastornos cia y delincuencia que se derivan de este consumo. Tambin se han
por estrs agudo y estrs postraumtico, en el captulo 16, se hace incorporado nuevos datos sobre trastornos por estrs en la infan-
referencia a los acontecimientos dramticos del 11 S de 2001. Con cia, incluyendo los ltimos sobre los efectos psicolgicos que tie-
el paso del tiempo, ahora podemos aportar datos fiables sobre las ne en los nios la exposicin a actos terroristas y catstrofes natu-
secuelas psicolgicas de estos hechos. Desde entonces, sin embar- rales. La seccin sobre trastornos de ansiedad en la infancia se ha
go, se han producido otros hechos dramticos, como el paso del reorganizado y actualizado completamente. Cada una de las sec-
huracn Katrina y el terremoto de 2005 en Pakistn. Tambin hay ciones sobre trastornos clnicos se ha revisado convenientemente,
referencias e informacin en el texto sobre los efectos de estas especialmente aquellas que se ocupan de la administracin de fr-
catstrofes. En relacin con estos hechos, el libro pone de mani- macos en la infancia.
fiesto en algunas secciones la necesidad de una visin global de la
psiquiatra y de que los terapeutas entiendan los trastornos aso-
ciados a la cultura que aparecen en todo el mundo. En una seccin AGRADECIMIENTOS
del captulo 36, dedicada a los mtodos de estimulacin cerebral,
se describen muchos avances experimentados por las tcnicas de Agradecemos el trabajo de nuestro distinguido grupo de colabo-
estimulacin del cerebro, dirigidas a devolver la salud a aquellos radores, que nos han ofrecido generosamente su experiencia y su
que no responden a los tratamientos convencionales y que se tiempo. Caroly Pataki, M.D., ha sido responsable de actualizar y
cuentan entre los enfermos mentales ms graves. revisar las secciones de trastornos de la infancia y la adolescencia.
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Prefacio ix
Le agradecemos la gran ayuda prestada en esta rea. Norman el indonesio, el italiano, el japons, el polaco, el portugus, el
Sussman, M.D., ha actualizado todas las secciones de psicofarma- rumano, el ruso, el espaol y el turco, adems de la realizacin de
cologa, y nos ha permitido aportar al lector nuevo material en una edicin especial para estudiantes en Asia y a nivel interna-
esta rea siempre cambiante y en rpida expansin. Agradecemos cional.
a Jack Grebb, M.D., su aportacin y gua en el campo de la neuro- El personal de Lippincott Williams & Wilkins fue muy efi-
ciencia y como coautor de la sptima edicin de la Sinopsis. Tiene ciente. Queremos agradecer a Katey Millet sus prodigiosos
un conocimiento enciclopdico de este campo y nos hemos bene- esfuerzos. Hemos sido afortunados de trabajar con ella durante
ficiado inmensamente de su saber. aos en diferentes proyectos y su ayuda y apoyo no tienen pre-
Agradecemos tambin a Dorice Viera, Associate Curator de la cio. Bridgett
Frederick L. Ehrman Medical Library de la New York University Dougherty, de LW&W, y Judi Rohrbaugh y Chris Miller, de
School of Medicine, su valiosa colaboracin en la preparacin de Aptara, tambin merecen nuestro agradecimiento. Joyce Murphy,
sta y anteriores ediciones de este libro. Managing Editor, y Charley Mitchell, Executive Editor, se han
Nitza Jones desempe un papel clave como Project Editor, convertido con los aos en amigos leales y su ayuda y entusiasmo
papel que ha ejercido tambin en muchos otros de nuestros libros. por nuestros proyectos siempre ha sido bienvenida.
Sus conocimientos de la edicin de libros han sido indispensables Queremos reconocer especialmente la labor de Alan y Marilyn
y ha contribuido de forma indispensable a la publicacin de este Zublatt, por su generoso apoyo a sta y otras obras de Kaplan &
libro. Con ella colabor su asistente, Regina Furner, que tambin Sadock. Con los aos han sido benefactores desinteresados de
ha prestado un servicio muy valioso como Picture Editor. Ambas muchos proyectos formativos, clnicos y de investigacin en el
han trabajado con entusiasmo e inteligencia. Entre las muchas NYU Medical Center. No slo les damos las gracias en nuestro
personas a quien tenemos cosas que agradecer estn Ren Robin- nombre, sino en el de todos los miembros de la New York Univer-
son, M.D., Caroline Press, M.D., Michael Stanger, M.D., Rajan sity que se han beneficiado de su extraordinaria visin humanita-
Bahl, M.D., Samoon Ahmad, M.D., y Jay K. Kantor, Ph.D., todos ria: estudiantes, mdicos e investigadores.
colaboradores apreciados en esta obra. Seeba Anam, M.D., mere- Finalmente, queremos expresar nuestro profundo agradeci-
ce una mencin especial por su ayuda en la seccin sobre psiquia- miento a Robert Cancro, M.D., que se retir despus de 28 aos
tra reproductiva. de servicio como Chairman of Psychiatry en la New York Univer-
Tambin queremos hacer mencin de los colaboradores James sity School of Medicine, y que siempre nos dio su apoyo. En 2006
Sadock, M.D., y Victoria Gregg, M.D., por su ayuda en las reas fue sucedido en el cargo por Dolores Malaspina, M.D., a quien
que dominan: medicina de urgencias en el adulto y peditrica, res- recibimos calurosamente como directora del Department of
pectivamente. Psychiatry de la NYU en el siglo XXI.
Queremos aprovechar esta ocasin para expresar nuestro B.J.S.
agradecimiento a aquellos que han traducido Sinopsis de psi- V.A.S.
quiatra y otros libros de Kaplan & Sadock a lenguas extranje- New York University School of Medicine,
ras, incluyendo el chino, el croata, el francs, el alemn, el griego, New York, New York
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ndice de captulos
1 La relacin mdico-paciente 1
6 Teoras de la personalidad
y psicopatologa 190
2 Desarrollo del ser humano a lo largo
61 Sigmund Freud: fundador del psicoanlisis
del ciclo vital 12
clsico 190
21 Normalidad 12 62 Erik Erikson 207
22 Embrin, feto, lactante y nio 18 63 Escuelas derivadas del psicoanlisis y la
23 Adolescencia 36 psicologa 214
24 Edad adulta 45
25 Tercera edad (vejez) 53
26 La muerte, morir y el luto 61
7 Exploracin clnica del paciente
psiquitrico 227
3 El cerebro y la conducta 70 71 Historia psiquitrica y examen del estado
mental 227
31 Anatoma neurolgica funcional y de la 72 Tcnicas de entrevista con poblaciones de
conducta 70
pacientes especiales 243
32 Neurofisiologa y neuroqumica 94
73 Examen fsico del paciente
33 Neuroimagen 110
psiquitrico 248
34 Electrofisiologa 117
74 Pruebas analticas en psiquiatra 255
35 Psiconeuroendocrinologa,
75 Historia clnica y error mdico 267
psiconeuroimmunologa y cronobiologa 121
36 Neurogentica 128
8 Signos y sntomas en psiquiatra 272
4 Contribuciones de las ciencias sociales 133
41 Jean Piaget 133 9 Clasificacin en psiquiatra y escalas
42 Teora del apego 137 de evaluacin psiquitrica 284
43 Teora del aprendizaje 141
91 Clasificacin en psiquiatra 284
44 Conducta agresiva 149
92 Escalas de evaluacin psiquitrica 309
45 Sociobiologa y etologa 157
46 Antropologa y psiquitra transcultural 165
47 Epidemiologa y bioestadstica 169
10 Delrium, demencia, trastornos
amnsicos y otros trastornos
5 Pruebas de neuropsicologa clnica 178 cognitivos 319
51 Pruebas de neuropsicologa clnica: 101 Revisin 319
inteligencia y personalidad 178 102 Delrium 322
xi
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42 Trastornos generalizados
del desarrollo 1191 51 Esquizofrenia de inicio en la infancia 1289
ndice de captulos xv
3
El cerebro y la conducta
6 4 3 1
2
8 5
7
9
19
10 18
17
11
18
38 37 19
20
A
6 4 3 1
2
8 5
7
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19
33
10 26
29 18
30
25 27
34
11
17
18
38 19
37
B
20
FIGURA 31.1
Regiones citoarquitectnicas del cerebro segn Brodmann. A. Superficie lateral. B. Superficie medial. (De Carpenter MD. Core text of neuroanatomy,
4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1991:399, con autorizacin.)
micas que tienen lugar en el entorno, mientras suprimen la yectando fibras a la corteza somatosensitiva, localizada inmediatamente pos-
informacin esttica. Las terminaciones nerviosas pueden res- terior a la cisura de Silvio en el lbulo parietal. A pesar de la considerable
ponder tanto con rapidez como con lentitud; su profundidad superposicin, varias bandas de la corteza aproximadamente paralelas a la
cutnea tambin determina su sensibilidad a estmulos punzan- cisura de Silvio son segregadas por una modalidad somatosensitiva. En cada
tes o romos. De este modo, la representacin del mundo exte- banda est el homnculo sensitivo (fig. 31.3, reas de Brodmann 1, 2 y 3),
rior llega considerablemente mejorada a los principales rganos la culminacin de la cuidadosa segregacin somatotpica de las fibras sensi-
de los sentidos. tivas en los niveles inferiores. El sndrome clnico de agnosia tctil (astereog-
Los rganos receptores generan impulsos neuronales codifi- nosia) se define por la incapacidad de reconocer objetos a partir del tacto,
cados que viajan proximalmente a lo largo de los axones nervio- aunque las principales modalidades somatosensitivas (tacto superficial, pre-
sos sensitivos hasta la mdula espinal. Estas vas extensas son sin, dolor, temperatura, vibracin y propiocepcin) se mantienen intactas.
susceptibles a diferentes condiciones mdicas sistmicas y a la Este sndrome, localizado en el lmite de las reas somatosensitivas y de aso-
parlisis por presin. El dolor, el hormigueo y el entumecimien- ciacin en el lbulo parietal posterior, representa, al parecer, una incapacidad
to son los sntomas de aparicin caracterstica de neuropatas aislada de nicamente la extraccin de caractersticas de orden ms elevado,
perifricas. con preservacin de los niveles ms bsicos de la va somatosensitiva.
Las conexiones recprocas son una caracterstica anatmica clave de
Todas las fibras somatosensitivas se proyectan y hacen sinapsis en el tla- importancia crucial para la percepcin consciente: son tantas las fibras que se
mo. Las neuronas talmicas conservan la representacin somatotpica pro- proyectan desde la corteza hacia el tlamo como las que se proyectan desde
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 72
72 3. El cerebro y la conducta
Cuerpo calloso
Tlamo
Putamen Ncleo posterolateral
Globo plido ventral
MESENCFALO
Lemnisco medial
PROTUBERANCIA
Nervio trigmino
BULBO
Lemnisco medial
Ncleo grcil
Ncleo cuneiforme
Fibras arqueadas Ncleo espinal del trigmino
internas (neurona II) Decusacin del lemnisco
Neurona I medial
(clula del ganglio de la raz dorsal) Fascculo grcil
Fascculo cuneiforme
Corpsculo C8
de Pacini
T4
Receptor de la
unin no
encapsulada Fascculo grcil
L3
Corpsculo de
Golgi-Mazzoni
S4
Corpsculo
de Meissner
FIGURA 31.2
Organizacin somatotpica del sistema somatosensitivo. Cada modalidad somatosensitiva es segregada cuidadosamente a partir de otras modalidades,
y las fibras de distintos niveles espinales son segregadas a medida que ascienden hacia la corteza somatosensitiva. (De Parent A. Carpenter's human neu-
roanatomy, 9th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996:369, con autorizacin.)
el tlamo hacia la corteza. Estas fibras recprocas desempean un papel muy culares concretos y poda sinptica de la sinaptognesis exuberan-
importante en el filtrado de informacin sensitiva. En los estados normales te en funcin de la experiencia de un organismo. Las principales
facilitan la agudizacin de las representaciones internas, pero en estados hiptesis ponderan contribuciones de un mapa molecular deter-
patolgicos pueden generar seales falsas, o suprimir de un modo inadecua- minado genticamente, en el cual la disposicin de las proyeccio-
do la sensacin. Dicha interferencia cortical con la percepcin sensitiva se nes de fibras se organiza mediante estmulos qumicos determina-
cree que es subyacente en varios sndromes psicosomticos, tales como la dos y difundibles, frente a contribuciones del modelado y
prdida hemisensitiva que caracteriza el trastorno disociativo. remodelado de proyecciones en funcin de una actividad neuro-
nal coordinada. Clculos breves sugieren que los 30.000 a 40.000
El desarrollo prenatal de un estricto patrn punto a punto que genes del ADN humano son demasiado pocos para codificar por
caracteriza el sistema somatosensitivo sigue siendo un campo acti- completo la posicin de todos los billones de sinapsis que tienen
vo de estudio. Los patrones de inervacin sensitiva son resultado lugar en el cerebro. De hecho, los estmulos posicionales determi-
de una combinacin de orientacin axnica por estmulos mole- nados genticamente es probable que dirijan fibras en crecimien-
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Degluc
FIGURA 31.3
Mapa somatotpico de la circunvolucin precentral humana. (De Bear MF, Conors BW, Paradiso MA. Neuroscience: exploring the brain. Baltimore:
Williams & Wilkins; 1996:383, con autorizacin.)
to hacia el objetivo general, y el patrn de proyecciones mejora nina, no pueden formarse cilindros en la corteza somatosensitiva.
mediante mecanismos que dependen de la actividad. Datos Esto implica indirectamente a la serotonina en el mecanismo de
recientes sugieren que las proyecciones sensitivas talamocortica- desarrollo de campos de barriles.
les de un adulto que estn bien establecidas pueden remodelarse
gradualmente como resultado de una reorientacin de informa- En los adultos, los estudios de cartografa clsicos de Wilder Penfield
cin sensitiva coordinada, o en respuesta a la prdida de parte de sugirieron la existencia de un homnculo, una representacin cortical inmu-
la corteza somatosensitiva, por ejemplo, en un ictus. table de la superficie del cuerpo. No obstante, pruebas experimentales ms
recientes obtenidas de estudios con primates y de pacientes que han sufrido
Desarrollo del sistema somatosensitivo. En cada nivel del un ictus hablan en favor de una idea ms plstica que la de Penfield. En el
sistema somatosensitivo existe una representacin somatotpica patrn cortical de sujetos normales existen variaciones mnimas, si bien pue-
estricta. Durante el desarrollo, las neuronas extienden axones den tener lugar desviaciones radicales en el mapa en respuesta a la prdida
para conectar con regiones distantes del cerebro; cuando llegan a de corteza debida a un ictus o a una lesin. Cuando un ictus destruye una
su destino, es necesario que stos se organicen para preservar la fraccin significativa del homnculo somatosensitivo, la representacin
organizacin somatotpica. Una hiptesis experimental clsica de homuncular se contrae y se desva de manera proporcionada para llenar la
este proceso de desarrollo es la representacin de los bigotes de restante corteza intacta.
un ratn en la corteza somatosensitiva. La corteza somatosensiti- Adems, el mapa cortical slo puede restablecerse en respuesta a un
va murina consta de un campo de barriles de columnas corticales, cambio en el patrn de estimulacin tctil de los dedos. La representa-
cada una de las cuales corresponde a un pelo del bigote. Cuando cin somatotpica de los segmentos proximal y distal de cada dedo nor-
se crean ratones con menos pelos en el bigote, aparecen menos malmente forma un mapa contiguo, presuntamente porque ambos seg-
barriles en la corteza somatosensitiva. Cada barril se expande en mentos ponen en contacto superficies simultneamente. Pero en
un rea, y todo el campo de barriles cubre la misma rea de la cor- condiciones experimentales, en las que los segmentos distales de todos
teza somatosensitiva tal como lo hace en los animales normales. los dedos son estimulados al mismo tiempo mientras que el contacto de
Este experimento demuestra que determinadas estructuras corti- las partes distal y proximal de cada dedo est separado, el mapa corti-
cales superiores pueden formarse en respuesta a informacin cal se desva gradualmente 90 para reflejar la nueva experiencia sensi-
perifrica, y que las distintas complejidades en la informacin tiva. En el mapa revisado, la representacin cortical del segmento pro-
determinan distintos patrones de conectividad sinptica. Aunque ximal de cada dedo deja de ser contigua con la del segmento distal.
se desconocen enormemente los mecanismos mediante los cuales Estos datos sostienen la idea de que la representacin interna del mun-
la informacin perifrica moldea la arquitectura cortical, las hip- do exterior, aunque esttica en su estructura bsica, puede modificarse
tesis sobre el modelo animal empiezan a dar pistas. Por ejemplo, continuamente en la conectividad sinptica para reflejar experiencias
en un ratn mutante que carece de monoaminooxidasa A y, de sensitivas relevantes. La representacin cortical tambin tiende a adap-
este modo, cuenta con niveles corticales muy elevados de seroto- tarse por completo a la cantidad disponible de corteza.
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74 3. El cerebro y la conducta
CAMPO VISUAL
Izquierdo Derecho
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I D
Estos resultados tambin respaldan la idea de que las repre- determinado genticamente, de formacin de patrones sinpticos.
sentaciones corticales de informacin sensitiva, o de recuerdos, Por otro lado, la importancia fundamental de las primeras expe-
pueden ser hologrficas en lugar de determinadas espacialmen- riencias visuales a la hora de establecer el patrn adulto de cone-
te: el patrn de actividad, ms que la estructura fsica, puede xiones visuales cristaliz la hiptesis de la formacin de conectivi-
codificar informacin. En los sistemas sensitivos, esta plastici- dad sinptica dependiente de la actividad. El patrn adulto final
dad de la representacin cortical permite la recuperacin tras es el resultado de ambos factores.
lesiones cerebrales; el fenmeno tambin puede subyacer en el La segunda hiptesis principal, puesta de manifiesto con mayor
aprendizaje. La figura 31.4 representa reas funcionales locali- claridad en el sistema visual, establece que las clulas altamente
zadas en el cerebro. especializadas del cerebro responden exclusivamente a estmulos
muy especficos. Trabajos recientes, por ejemplo, han destacado
clulas en la corteza temporal inferior que slo responden ante
Sistema visual rostros observados desde un ngulo especfico. La respuesta de un
individuo a un rostro en concreto requiere la actividad de grandes
Las imgenes visuales son transducidas a actividad neuronal den- redes neuronales y puede no estar limitada a una sola neurona.
tro de la retina, y son procesadas a travs de una serie de clulas No obstante, la localizacin celular de la extraccin de caracters-
cerebrales, que responden a caractersticas cada vez ms comple- ticas especficas es de gran importancia para definir los lmites
jas, desde el ojo a la corteza visual superior. La base neurobiol- entre los sistemas sensitivo y de asociacin, pero slo en el siste-
gica de la extraccin de caractersticas se entiende mejor y con ma visual se ha planteado esta cuestin de modo experimental.
mayor detalle en el sistema visual. Empezando con los trabajos
clsicos de la dcada de 1960, las investigaciones sobre la va En la corteza visual primaria, las columnas de clulas responden especfi-
visual han dado como resultado dos hiptesis principales para camente a lneas de una orientacin especfica. Las clulas de la corteza
todos los sistemas sensitivos. La primera hiptesis, mencionada visual primaria se proyectan hacia la corteza visual secundaria, donde las
anteriormente con respecto al sistema somatosensitivo, sopesa las clulas responden especficamente a movimientos concretos de lneas y
contribuciones de la gentica y de la experiencia o de lo innato ngulos. A su vez, estas clulas se proyectan hacia dos reas de asociacin,
y lo adquirido a la formacin de la disposicin sinptica final. donde se extraen caractersticas adicionales, y se forma el conocimiento
Los experimentos con trasplantes, que dieron como resultado un consciente de imgenes (fig. 31.5). El lbulo temporal inferior detecta el
patrn de conectividad preciso punto a punto incluso cuando el contorno, la forma y el color del objeto (las preguntas qu) y el lbulo parie-
ojo se inverta quirrgicamente, sugirieron un mecanismo innato, tal posterior rastrea la localizacin, el movimiento y la distancia (las pregun-
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76 3. El cerebro y la conducta
inervadas nicamente por fibras del otro ojo. La oclusin de un ojo putica en un 5-8 % de los nios con retraso del habla, pero los estu-
durante este perodo crtico elimina por completo la persistencia de dios en curso pueden ampliar el grupo de alumnos para quienes
sus fibras en la corteza, y permite a las fibras del ojo activo inervar puede ser provechoso. Adems, esta observacin sugiere que pue-
toda la corteza visual. Por el contrario, cuando se permite la visin den incorporarse los circuitos neuronales requeridos para el proce-
binocular normal durante el perodo crtico de desarrollo, se for- so auditivo y hacerse ms eficientes mucho despus de haber apren-
man las columnas de dominancia habituales; la oclusin de un ojo, dido el lenguaje, siempre que se permita a los circuitos terminar su
una vez completada la inervacin de la corteza, no produce poste- tarea de modo apropiado, incluso si esto requiere enlentecer la velo-
riores alteraciones en las columnas de dominancia ocular. Esta cidad de la informacin. Los circuitos que funcionan de este modo
hiptesis cristaliza la importancia de las primeras experiencias de la con una fidelidad elevada pueden ser entrenados para acelerar su
infancia en la formacin de las conexiones del cerebro adulto. proceso. Un informe reciente ha ampliado la edad a la que se ad-
quiere el lenguaje por primera vez.
Sistema auditivo
Un chico que padeca una epilepsia intratable de un hemisferio era
Los sonidos son cambios graduales e instantneos en la presin del mudo porque la actividad convulsiva incontrolada impidi el desarro-
aire del entorno. Los cambios en la presin hacen que la membrana llo de funciones organizadas del lenguaje. A los 9 aos de edad ya se le
timpnica vibre; a continuacin, se transmite la vibracin a los hue- haba extirpado el hemisferio anmalo para tratarle la epilepsia. Aun-
secillos (martillo, yunque y estribo) y, de este modo, a la endolinfa o que hasta ese momento de la vida nunca haba hablado, empez a
lquido del laberinto coclear. Las vibraciones de la endolinfa mue- adquirir con rapidez el lenguaje empezando a esa edad y al final con-
ven los cilios de las clulas pilosas, que generan impulsos neurona- sigui capacidades lingsticas slo con unos pocos aos de retraso en
les. Las clulas pilosas responden a sonidos de distinta frecuencia de relacin con su edad cronolgica.
una forma tonotpica dentro de la cclea, como el teclado de un pia-
no dispuesto en una larga espiral. Los impulsos neuronales proce-
dentes de las clulas pilosas viajan en una disposicin tonotpica Los cientficos no pueden poner un lmite superior absoluto a la
hasta el cerebro por las fibras del nervio coclear. Entran en los edad a la que pueden aprenderse capacidades de lenguaje, aunque su
ncleos cocleares del tronco enceflico, son transmitidos a travs del adquisicin a edades que van ms all del perodo infantil habitual
lemnisco lateral a los colculos inferiores y, a continuacin, hasta el suele ser incompleta. Informes anecdticos documentan la adquisi-
ncleo geniculado medial del tlamo. Las neuronas del ncleo geni- cin de habilidades de lectura despus de los 80 aos de edad.
culado medial se proyectan hacia la corteza auditiva primaria en el
lbulo temporal posterior. Las pruebas de escucha dictica, en las
que se presentan simultneamente distintos estmulos a cada odo, Olfato
demuestran que la mayor parte de la informacin procedente de un
odo activa la corteza auditiva contralateral, y que el hemisferio Las sustancias olfativas, o estmulos qumicos voltiles, penetran en
izquierdo tiende a ser dominante en el proceso auditivo. la nariz, son solubilizados en la mucosidad nasal y se unen a recep-
tores de sustancias olfativas que hay en la superficie de las neuro-
Las caractersticas snicas se extraen a travs de una combinacin de nas sensitivas del epitelio olfativo. Cada neurona del epitelio mues-
filtros mecnicos y neuronales. La representacin del sonido es aproxima- tra un nico receptor a sustancias olfativas, y las clulas en las que
damente tonotpica en la corteza auditiva primaria, mientras que el proce- hay un receptor determinado se hallan dispuestas aleatoriamente
so lxico (es decir, la extraccin de vocales, consonantes y palabras de la en el epitelio olfativo. Los seres humanos poseen varios centenares
informacin auditiva) tiene lugar en reas superiores de asociacin del len- de molculas receptoras distintas que se unen a una variedad de
guaje, especialmente en el lbulo temporal izquierdo. El sndrome de sor- sustancias olfativas del entorno; se calcula que los seres humanos
dera a palabras, que se caracteriza por un odo intacto para las voces pero pueden distinguir 10.000 olores distintos. La unin a sustancias olfa-
con incapacidad para identificar el habla, puede reflejar alteracin de la tivas genera impulsos neuronales que viajan a lo largo de los axo-
corteza parietal izquierda. Se cree que este sndrome se debe a una desco- nes de los nervios sensitivos a travs de la placa cribiforme del bul-
nexin de la corteza auditiva del rea de Wernicke. Un sndrome comple- bo olfativo. En el bulbo, todos los axones correspondientes a un
mentario poco frecuente, la agnosia auditiva de los sonidos, es el que se receptor determinado convergen nicamente en una o dos de las
define como la incapacidad para identificar sonidos no verbales, tales como 3.000 unidades de procesamiento denominadas glomrulos. Puesto
una bocina o el maullido de un gato, con un odo intacto y la capacidad para que cada una de las sustancias olfativas activa diversos receptores
identificar el habla. Los cientficos consideran que este sndrome es equi- que activan un patrn caracterstico de glomrulos, la identidad de
valente en el hemisferio derecho a la sordera pura a las palabras. las molculas qumicas externas viene representada internamente
por un patrn espacial de actividad neuronal en el bulbo olfativo.
Desarrollo del sistema auditivo. Algunos nios son incapaces
de procesar la informacin auditiva claramente y, por lo tanto, pre- Cada glomrulo se proyecta hacia un solo conjunto de 20 a 50 colum-
sentan alteraciones en el habla y en la comprensin del lenguaje nas separadas en la corteza olfativa. A su vez, cada columna cortical olfati-
hablado. Estudios sobre algunos de estos nios han determinado va recibe proyecciones de una sola combinacin de glomrulos. La conec-
que, de hecho, pueden discriminar el habla si mediante un ordena- tividad del sistema olfativo viene determinada genticamente. Puesto que
dor se lentifican de dos a cinco veces las consonantes y las vocales, cada sustancia olfativa activa un nico conjunto de diversos receptores, y,
los fonemas. A partir de esta observacin, se dise un programa por lo tanto, un nico conjunto de glomrulos del bulbo olfativo, cada una
informtico tutorial que al principio preguntaba recurriendo a una de las columnas corticales olfativas est ajustada para detectar una sustan-
voz lentificada, y a medida que los sujetos respondan preguntas cia olfativa distinta de alguna importancia evolutiva para las especies. A
correctamente, gradualmente aumentaba la velocidad de la presen- diferencia de las seales de los sistemas somatosensitivo, visual y auditivo,
tacin de los fonemas hasta aproximadamente velocidades norma- las seales olfativas no pasan a travs del tlamo, sino que se proyectan
les del habla. Los sujetos consiguieron mejorar su capacidad para directamente al lbulo frontal y al sistema lmbico (en especial, la corteza
discriminar el habla habitual a lo largo de un perodo de 2 a 6 sema- piriforme). Las conexiones al sistema lmbico (amgdala, hipocampo, corte-
nas y, al parecer, mantenan esta capacidad tras finalizar el perodo za piriforme) son importantes. Los estmulos olfativos estimulan respuestas
tutorial. Esta observacin probablemente tiene aplicabilidad tera- emocionales fuertes y pueden evocar recuerdos importantes.
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El olfato, el sentido ms antiguo en trminos evolutivos, est fuertemen- ejemplo, bajo hipnosis una persona puede saborear una cebolla
te asociado a respuestas sexuales y reproductoras. Se cree que el rgano como si se tratara de una exquisita trufa de chocolate, para recha-
vomeronasal, una estructura quimiosensitiva relacionada, detecta feromo- zarla segundos despus considerndola de un picante repugnante
nas, estmulos qumicos que desencadenan respuestas estereotipadas cuando cambia la sugestin hipntica. No se ha determinado la
inconscientes. En algunos animales, la extirpacin del rgano vomeronasal localizacin del interruptor hipntico, pero se supone que tiene
cuando son jvenes puede evitar el inicio de la pubertad. Estudios recientes relacin con las reas sensitiva y asociativa del cerebro. Los expe-
sugieren que los seres humanos tambin responden a feromonas de una for- rimentos sobre trazado de las vas neuronales en voluntarios
ma que vara segn el ciclo menstrual. Las estructuras del proceso olfativo humanos realizados mediante neuroimagen funcional han demos-
superior de animales filogenticamente ms primitivos han evolucionado en trado que los cambios en la atencin en un contexto ambiental
el hombre al sistema lmbico, el centro del cerebro emocional y la entrada a determinan cambios en las regiones del cerebro que estn activa-
travs de la cual la experiencia entra a formar parte de la memoria segn su das, en un plazo de ejecucin instantneo. De este modo, los cen-
importancia emocional. Los esquivos impulsos animales bsicos con los que tros organizadores del cerebro pueden dirigir pensamientos cons-
la psiquiatra clnica forcejea constantemente pueden por tanto originarse cientes e inconscientes a travs de secuencias distintas de centros
en centros antiguos de un proceso olfativo superior. de procesado neuronal, dependiendo de los objetivos finales de
una persona y de su estado emocional. Estas variaciones mediadas
Desarrollo del sistema olfativo. Durante el desarrollo nor- por la atencin pueden tener lugar instantneamente en la utiliza-
mal, los axones del epitelio olfativo nasal se proyectan hacia el cin sinptica, casi como la alteracin en la asignacin de ruta del
bulbo olfativo y se separan en aproximadamente 3.000 glomru- proceso asociativo que puede tener lugar en estados hipnticos.
los equivalentes. Si se expone a un animal a un nico olor domi-
nante durante las primeras etapas del perodo posnatal, entonces
un glomrulo se expande masivamente dentro del bulbo a expen- SISTEMAS MOTORES
sas de los glomrulos circundantes. De este modo, tal como se ha
comentado anteriormente con referencia a los campos de barriles Los movimientos musculares del cuerpo estn controlados por las
de la corteza somatosensitiva, el tamao de las estructuras cere- neuronas motoras inferiores, que expanden axones algunos de
brales puede reflejar la informacin del entorno. hasta 1 m de largo hacia las fibras musculares. La activacin de
las neuronas motoras inferiores est regulada por la suma de la acti-
vidad de las neuronas motoras superiores. En el tronco enceflico,
Gusto sistemas primitivos producen movimientos coordinados generales
de todo el cuerpo. La activacin del tracto rubroespinal estimula la
Los estmulos qumicos solubles se unen en la boca a receptores flexin de todas las extremidades, mientras que la activacin del
de la lengua y estimulan los nervios gustativos, los cuales se pro- tracto vestibuloespinal hace que todas las extremidades se extien-
yectan al ncleo solitario en el tronco enceflico. Se cree que el dan. Los recin nacidos, por ejemplo, tienen las extremidades fuer-
sentido del gusto slo discrimina clases amplias de estmulos: dul- temente flexionadas, supuestamente por medio de la dominancia
ce, agrio, amargo y salado. En cada modalidad interviene un solo del sistema rubroespinal. De hecho, los movimientos de un lactan-
conjunto de receptores y canales celulares, varios de los cuales te anenceflico, que carece totalmente de corteza cerebral, pueden
pueden expresarse en cada neurona gustativa. En la deteccin y la ser indistinguibles de los movimientos de un recin nacido normal.
discriminacin de alimentos, por ejemplo, interviene una combi- En los primeros meses de vida, la espasticidad flexora se reduce
nacin de los sentidos del gusto, el olfato, el tacto, la visin y el gradualmente por las acciones opuestas de las fibras vestibuloespi-
odo. Las fibras gustativas activan el lbulo temporal medial, pero nales, y tiene lugar ms movilidad de las extremidades.
de la localizacin cortical superior del gusto se sabe poco.
En la parte superior de la jerarqua motora est el tracto corticoespi-
nal, que controla movimientos sutiles y que a la larga domina el tronco
Sistema sensitivo autnomo enceflico durante los primeros aos de vida. Las neuronas motoras supe-
riores del tracto corticoespinal se localizan en el lbulo frontal posterior,
El sistema nervioso autnomo (SNA) controla las funciones bsi- en una seccin de la corteza conocida como franja motora (v. fig. 31.1,
cas necesarias para la vida. La actividad de los rganos viscerales, rea 4 de Brodmann). Los movimientos planificados se conciben en las
de la tensin arterial, del gasto cardaco, de los valores de gluce- reas de asociacin del cerebro y la corteza motora dirige su ejecucin sin
mia y de la temperatura corporal se transmite al cerebro por problemas, en comunicacin con los ganglios basales y el cerebelo. La
medio de fibras autnomas. La mayor parte de la informacin importancia del sistema corticoespinal pasa a ser evidente de inmediato
sensitiva autnoma permanece inconsciente; si tal informa- en los ictus, en los que la espasticidad reaparece, a medida que se anula la
cin pasa a niveles conscientes, lo hace slo como una sensacin influencia cortical, y las acciones de los sistemas motores del tronco ence-
vaga, al contrario de lo que ocurre con la capacidad de los senti- flico ya no estn sujetas a la modulacin cortical.
dos primarios para transmitir sensaciones con rapidez y exactitud.
Ganglios basales
Alteracin de la percepcin sensitiva consciente
a travs de la hipnosis Los ganglios basales, un grupo subcortical de ncleos de sustancia
gris, intervienen al parecer en el tono postural. Los cuatro ganglios
La hipnosis es un estado de mayor sugestibilidad alcanzable por funcionalmente distintos son: el estriado, el plido, la sustancia
una proporcin determinada de la poblacin. Bajo un estado de negra y el ncleo subtalmico. Conocidos en conjunto como el
hipnosis pueden conseguirse instantneamente distorsiones cuerpo estriado, el caudado y el putamen comprenden componen-
importantes de la percepcin en cualquier modalidad sensitiva y tes de ambos sistemas motor y de asociacin. El ncleo caudado
cambios en el sistema nervioso autnomo. La anatoma del siste- desempea un papel importante en la modulacin de los actos
ma sensitivo no cambia, aunque los mismos estmulos especficos motores. Los estudios de neuroimagen anatmica y funcional han
pueden ser percibidos con un valor emocional diametralmente correlacionado la activacin reducida del caudado con conducta
opuesto antes y despus de la induccin del estado hipntico. Por obsesivo-compulsiva. Cuando funciona adecuadamente, el ncleo
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78 3. El cerebro y la conducta
caudado acta como guardin para permitir al sistema motor reali- mann (v. fig. 31.1), en el que se hall un mapa somatotpico de
zar nicamente aquellos actos dirigidos a un objetivo. Cuando no es las neuronas motoras. Cada una de las clulas de la franja motora
capaz de llevar a cabo su funcin de guardin, se realizan actos causa la contraccin de un msculo. La regin cerebral inmedia-
extraos como en el trastorno obsesivo-compulsivo o en los trastor- tamente anterior a la franja motora se denomina rea motora
nos por tics, tal como el trastorno de Gilles de la Tourette. La hipe- suplementaria, rea 6 de Brodmann. Esta regin contiene clulas
ractividad del estriado debida a una falta de inhibicin dopami- que cuando se estimulan individualmente pueden desencadenar
nrgica (p. ej., en las enfermedades parkinsonianas) produce movimientos ms complejos, influyendo sobre una secuencia de
bradicinesia, la incapacidad para iniciar movimientos. El caudado, activacin de clulas de la franja motora. Estudios recientes han
en particular, se encoge radicalmente en la enfermedad de Hun- demostrado una amplia representacin de movimientos en el
tington. Este trastorno se caracteriza por rigidez, sobre la cual se cerebro (v. lmina en color 31.9; pg. 81).
superponen gradualmente movimientos coreiformes o de baile. La habilidad con las manos se llama praxis y la incapacidad
La psicosis puede ser una caracterstica destacada de la enfermedad para llevar a cabo movimientos diestros se denomina apraxia. Los
de Huntington y no es raro el suicidio. Tambin se cree que el cau- tres niveles de apraxia son: cintico, ideomotor e ideatorio. La
dado influye sobre los procesos asociativos o cognitivos. La figu- apraxia cintica de las extremidades es la incapacidad de utilizar la
ra 31.7 es un dibujo esquemtico de los ganglios basales. mano contralateral, a pesar de que conserva su fuerza; se debe a
El globo plido contiene dos partes unidas en serie. En una sec- lesiones aisladas en el rea motora suplementaria, que consta de
cin transversal del cerebro, las partes interna y externa del globo neuronas que estimulan secuencias funcionales de neuronas en la
plido se encajan dentro de la concavidad del putamen. El globo p- franja motora.
lido recibe informacin del cuerpo estriado y proyecta fibras al
tlamo. Esta estructura puede daarse gravemente en la enferme- La apraxia ideomotora es la incapacidad de realizar un acto motor ais-
dad de Wilson y en la intoxicacin por monxido de carbono, que lado cuando se ordena, a pesar de que se conserva la comprensin, la fuer-
se caracterizan por una posicin distnica y movimientos aletean- za y la realizacin espontnea del mismo acto. La apraxia ideomotora
tes de los brazos y las piernas. afecta al mismo tiempo a ambas extremidades, y en ella se hallan involu-
La sustancia negra se denomina as por la presencia de pigmento cradas funciones tan especializadas que slo se localizan en un hemisferio.
de melanina que hace que aparezca negra al ojo humano. Consta de Enfermedades en dos reas separadas pueden producir este tipo de apra-
dos partes, una de las cuales equivale funcionalmente a la parte xia. La desconexin del rea de comprensin del lenguaje (rea de Wer-
interna del globo plido. La otra parte degenera en la enfermedad nicke) de regiones motoras causa una incapacidad para seguir rdenes
de Parkinson, que se caracteriza por rigidez y temblor, y est asocia- habladas, y las lesiones del rea premotora izquierda pueden alterar el
do a depresin en ms del 30 % de los casos. actual programa motor, ya que ste est originado por neuronas motoras
Por ltimo, las lesiones del ncleo subtalmico producen movi- de orden superior. Este programa se transmite a travs del cuerpo calloso
mientos balsticos, sacudidas bruscas de las extremidades de tal al rea premotora derecha, que dirige los movimientos de la mano izquier-
velocidad que se han comparado al movimiento de un proyectil. da. Una lesin en esta proyeccin del cuerpo calloso tambin puede cau-
Juntos, los ncleos de los ganglios basales son capaces de ini- sar una apraxia ideomotora aislada en la mano izquierda. Este sndrome
ciar y mantener toda la serie de movimientos tiles. Se ha especu- implica la representacin de actos motores especficos dentro de secciones
lado que los ncleos sirven para configurar la actividad de la cor- aisladas de la corteza premotora izquierda. De este modo, igual que las
teza motora subyacente para encajar en el propsito de las reas clulas responden selectivamente a caractersticas especficas del entorno
de asociacin. Adems, al parecer integran la retroalimentacin en las cortezas sensitivas superiores, algunas clulas de la corteza premo-
propioceptiva para mantener un movimiento intencionado. tora dirigen tareas motoras complejas especficas.
La apraxia ideatoria tiene lugar cuando cada uno de los componentes
de una secuencia de actos diestros del individuo puede realizarse de
Cerebelo manera aislada, pero no puede organizarse toda la serie ni ejecutarse
como un todo. Por ejemplo, la secuencia de abrir un sobre, sacar la carta,
El cerebelo consiste en un simple patrn de conexiones de seis clu- desplegarla y colocarla en la mesa no se puede realizar ordenadamente, a
las que se repite aproximadamente 10 millones de veces. Registros pesar de que puede realizarse cada uno de los actos por separado. La
simultneos de la corteza cerebral y del cerebelo han mostrado que representacin del concepto de secuencia motora puede requerir la inter-
el cerebelo se activa varios milisegundos antes de un movimiento vencin de diversas reas, especficamente la corteza parietal izquierda,
planificado. Asimismo, la extirpacin del cerebelo hace que los pero tambin depende de la secuenciacin y de las funciones ejecutoras de
movimientos intencionados se vuelvan rudos y temblorosos. Estos la corteza prefrontal. Esta apraxia es una observacin caracterstica de
datos indican que el cerebelo modula cuidadosamente el tono de una degeneracin cortical difusa, como la enfermedad de Alzheimer.
los msculos agonistas y antagonistas prediciendo la contraccin
relativa necesaria para los movimientos sutiles. Este plan motor
preparado se utiliza para asegurar que se enva exactamente la can- Sistema motor autnomo
tidad correcta de estmulos flexores y extensores a los msculos.
Datos recientes de tcnicas de diagnstico por la imagen funcional El sistema autnomo se divide en un elemento sensitivo (descrito
han revelado que el cerebelo est activo incluso durante la simple anteriormente) y un elemento motor. El sistema motor autnomo
imaginacin de actos motores, cuando en ltima instancia no se se divide en dos ramas, el simptico y el parasimptico. Por nor-
producen movimientos como resultado de sus clculos. El cerebe- ma, los rganos son inervados por dos tipos de fibras, que a menu-
lo comprende dos (y posiblemente ms) homnculos distin- do tienen funciones antagonistas. El sistema parasimptico lentifi-
tos o representaciones corticales de la organizacin corporal. La ca la frecuencia cardaca y empieza el proceso de la digestin. Por
figura 31.8 representa los ncleos cerebelosos. contra, el sistema simptico interviene en la respuesta de lucha o
de huida aumentando la frecuencia cardaca, desviando la sangre
de las vsceras y aumentando la respiracin. El sistema simptico
Corteza motora se activa sumamente con frmacos o drogas simpaticomimticos,
tales como la anfetamina y la cocana, y tambin puede activarse
Las innovadoras investigaciones de Penfield definieron un por la retirada de sedantes tales como el alcohol, las benzodiaze-
homnculo motor en la circunvolucin precentral, rea 4 de Brod- pinas y los opiceos. Los investigadores que hallaron un mayor
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Ncleo caudado
(cola)
Ncleo caudado
(cabeza)
Amgdala
Putamen
Ncleo caudado
Globo plido
Segmento externo
Segmento interno
Ncleo subtalmico
Sustancia negra
Ncleo rojo
Mesencfalo
Ncleo accumbens
Amgdala
Comisura anterior
FIGURA 31.7
Dibujo esquemtico de los ganglios basales aislados vistos en una perspectiva dorsolateral, de modo que el ncleo caudado aparece bilateralmente. En
la imagen inferior se han eliminado los ganglios basales del hemisferio izquierdo, quedando expuesta la superficie medial del putamen derecho y el
globo plido, as como el ncleo subtalmico y la sustancia negra. (Adaptado de Hendleman WF. Students atlas of neuroanatomy. Philadelphia:
WB Saunders; 1994.)
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80 3. El cerebro y la conducta
Diencfalo
Glndula pineal
Colculo superior
Ncleo fastigial
Colculo inferior
Ncleo dentado
Hemisferio
cerebeloso
FIGURA 31.8
Dibujo esquemtico de la visin dorsal del cerebelo que muestra la localizacin y el tamao relativos de los ncleos cerebelosos situados en la profun-
didad del cerebelo. (Adaptado de Hendleman WF. Students atlas of neuroanatomy. Philadelphia: WB Saunders; 1994.)
riesgo de sufrir infartos de miocardio en personas con un nivel Circuito reflejo primitivo
elevado de hostilidad han sugerido que la activacin crnica de la
respuesta simptica de lucha o huida, con secrecin elevada de Las vas sensitivas actan como extractores de caractersticas
adrenalina, puede ser la causa de esta asociacin. especficas de una multitud sobrecogedora de estmulos del entor-
El centro del cerebro que controla el sistema motor autnomo no, mientras que las vas motoras llevan a cabo los deseos del
se denomina hipotlamo, el cual alberga una serie de ncleos organismo. Estas vas pueden estar vinculadas directamente, por
emparejados que controlan el apetito, la ira, la temperatura, la ejemplo, a la mdula espinal, donde un arco reflejo primitivo par-
tensin arterial, la transpiracin y el instinto sexual. Por ejemplo, ticipa en la rpida retirada de una extremidad ante la presencia de
las lesiones del ncleo ventromedial (centro de la saciedad) pro- un estmulo doloroso, sin conocimiento consciente inmediato. En
ducen un apetito voraz e ira. Por contra, las lesiones en la regin este bucle, el estmulo perifrico activa el nervio sensitivo, la neu-
superior del ncleo lateral (centro del hambre) producen una pr- rona sensitiva hace sinapsis y activa directamente la neurona
dida profunda del apetito. Numerosos grupos de investigadores motora, y esta ltima hace que el msculo se contraiga. Esta res-
estn llevando a cabo un gran esfuerzo para definir la regulacin puesta es estrictamente local y de todo o nada. No obstante, tales
bioqumica del apetito y la obesidad, y con frecuencia se centran arcos reflejos primitivos raramente generan la conducta de un
en la funcin del hipotlamo. organismo. En la mayor parte de conductas, los sistemas sensitivos
En la regulacin de la atraccin sexual, la funcin del hipotla- se proyectan hacia reas de asociacin en las que la informacin
mo tambin se ha convertido en un campo de investigacin acti- sensitiva es interpretada en trminos de recuerdos, motivaciones
va. En la dcada de 1990, tres grupos distintos observaron diferen- y pulsiones determinados internamente. La conducta exhibida se
cias neuroanatmicas entre determinados ncleos del hipotlamo debe a un plan de accin determinado por los elementos de aso-
de hombres heterosexuales y homosexuales. Los investigadores ciacin y llevados a cabo por los sistemas motores.
interpretaron que esta observacin sugera que la orientacin
sexual humana tiene una base neuroanatmica, lo cual ha estimu-
lado la realizacin de varios estudios de seguimiento sobre la base Localizacin de las funciones cerebrales
biolgica de la orientacin sexual. No obstante, estas observacio-
nes controvertidas hoy en da no se aceptan sin antes cuestionar- Muchos tericos han subdividido el cerebro en sistemas funciona-
las, y no ha emergido ningn consenso claro sobre si la estructura les. Brodmann defini 47 reas basndose en diferenciaciones
del hipotlamo se correlaciona de manera consistente con la citoarquitectnicas, un catlogo que ha perdurado notablemente
orientacin sexual. En estudios con animales, las primeras expe- a medida que se ha dilucidado la anatoma funcional del cerebro
riencias de crianza y sexuales alteran de manera consistente el (v. fig. 31.1). A partir de datos procedentes de estudios sobre
tamao de ncleos hipotalmicos especficos. lesiones y de neuroimagen funcional se ha asignado otra funcin
LMINA 31.9
Amplia distribucin de la actividad del cerebro durante el movimiento repetido de la mano derecha. Las reas de mayor actividad neuronal, que apa-
recen en rojo, se hallan superpuestas en una RM tridimensional del cerebro humano reconstruida mediante ordenador y proyectada en seis perspecti-
vas: (arriba iquierda) visin coronal frontal, (arriba derecha) visin coronal trasera, (medio izquierda) visin sagital derecha, (medio derecha) visin
sagital izquierda, (abajo izquierda) visin axial inferior, y (abajo derecha) visin axial superior. Los patrones de actividad neuronal se definen utilizan-
do neuroimagen por RM funcional. Se constata que la actividad se distribuye mayormente en reas concretas, en su mayor parte en el hemisferio izquier-
do del cerebro y en la parte derecha del cerebelo. Los mdulos cerebrales funcionales de orden superior, tales como el de los movimientos de las manos,
se distribuyen ampliamente entre las redes locales del cerebro. (Modificado de Lawler A. New brain institute struggles for traction. Science. 2001;
293:1421, con autorizacin.)
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82 3. El cerebro y la conducta
LMINA 33.4
Resonancia magntica funcional durante tareas de rima en personas normales y en perso-
nas con dislexia. El hemisferio izquierdo est representado en color verde. Sujetos normal
(arriba) y dislxico (abajo) a quienes se mostraron dos letras y se les pidi que determi-
narn si stas rimaban (B-T) o no (B-K). Para realizar la tarea, los sujetos tenan que tradu-
cir las letras a sonidos o fonemas, (/be/, /te/) y a continuacin comparar slo la parte con
rima de los fonemas (/e/). En las personas normales, se activan tres reas contiguas: la de
Broca, la de Wernicke y la parte de la nsula que participa. En las personas con dislexia,
slo se activa el rea de Broca. Los pacientes dislxicos requirieron mucho ms tiempo
para completar la tarea y solan equivocarse ms. (Reimpreso de Frith C, Frith U. A biolo-
gical marker for dyslexia. Nature. 1996;382:19, con autorizacin.)
LMINA 33.5
Estadios de superposicin de una imagen del flujo cerebral mediante SPECT (A), que ha sido redefinida (B), y una imagen de RM ponderada en T1 (C),
para producir una combinacin (D). (Reimpreso de Besson JAO. Magnetic resonance imaging and its application in neuropsychiatry. Br J Psychiatry.
1990;25(9 Suppl.):157, con autorizacin.)
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LMINA 33.6
Tomografas por emisin de positrones (TEP) con [18F]-fluorodesoxiglu-
cosa en un control (arriba) y en seis pacientes con trastornos neurolgi-
cos. Las tres imgenes del control muestran secciones transversales del
cerebro a un nivel superior a travs de los lbulos parietales (izquierda),
a un nivel intermedio a travs de los ganglios basales y el tlamo (cen-
LCMRG mg/100 s/min tro) y a un nivel inferior a travs de la base de los lbulos frontales y tem-
porales y el cerebelo (derecha). El nivel de cada imagen corresponde
aproximadamente con el de las tomografas que hay debajo. La barra
indica el nivel de actividad metablica de la glucosa en las imgenes,
MID AD EPILEPSY con colores a la izquierda que indican niveles bajos de metabolismo y
otros a la derecha que muestran niveles altos. La tomografas centrales e
inferiores son de pacientes con demencia multiinfarto (tambin conoci-
da como demencia vascular, MID), con enfermedad de Alzheimer (AD),
con epilepsia del lbulo temporal, con tumor cerebral (tumor neuroec-
todrmico primitivo), con corea de Huntington (HD) y con atrofia olivo-
pontocerebelosa (OPCA). Se observa una pequea regin con ausencia
de metabolismo de la glucosa en el paciente con demencia multiinfarto
(flecha); las TEP a otros niveles revelaron en el paciente numerosas re-
as parecidas, que representan pequeos infartos focales. La tomografa
TUMOR HD OPCA del paciente con enfermedad de Alzheimer muestra hipometabolismo
en ambos lbulos parietales (flechas). La imagen del paciente con epi-
lepsia muestra hipometabolismo en el lbulo temporal derecho (flecha),
que es el sitio de origen del trastorno epilptico. La tomografa del
paciente con un tumor muestra una regin de hipometabolismo en el
tlamo, que es la localizacin del tumor (flecha). La imagen del pacien-
te con corea de Huntington muestra hipometabolismo en los ncleos
caudados bilateralmente (flechas). La tomografa del paciente con atro-
fia olivopontocerebelosa muestra hipometabolismo en el cerebelo (fle-
cha) y en el tronco enceflico. (Reimpreso de Gilman S. Advanced in
neurology. N Engl J Med. 1992;326:1610, con autorizacin.)
30
0
ml/gm
LMINA 33.7
Tomografa por emisin de positrones que muestra la densidad del
transportador de dopamina del estriado en un hombre de 33 aos que LMINA 33.8
consuma metaanfetaminas (METH Abuser) al cabo de 30 das de des- Atrofia de todo el cerebro en un paciente con probable demencia de
intoxicacin, en comparacin con un hombre control de 33 aos Alzheimer, constatada mediante la sustraccin digital de una imagen
(Comparison Subject). (De Volkow ND, Chang L, Wang GJ, et al. Asso- de RM y una RM realizada al cabo de 1 ao. Las reas de color rojo
ciation of dopamine transporter reduction with psychomotor impair- reflejan reducciones en el volumen tisular despus de 1 ao y las de
ment in methamphetamine abusers. Am J Psychiatry. 2001;158:377, color verde, las ganancias tras 1 ao (p. ej., desplazamiento en el
con autorizacin.) volumen tisular). (Por cortesa de N. Fox y cols.)
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84 3. El cerebro y la conducta
Abs. Rel. Coh. Asi. Frec. Abs. Rel. Coh. Asi. Frec.
media media
Normal GDS 2
[n = 181] [n = 100]
Unipolar GDS 3
[n = 89] [n = 106]
Alcohol Sz FB
[n = 30] [n = 15]
Cocana Sz NoMed
[n = 140] [n = 26]
TOC Sz Med
[n = 48] [n = 93]
0,75
1,25
LMINA 34.3
Imgenes topogrficas de puntuaciones z de caractersticas seleccionadas del electroencefalograma cuantitativo (EEGq) en distintas poblaciones
psiquitricas del DSM-IV-TR. Las columnas sucesivas de los cuadros izquierdo y derecho incluyen potencia absoluta (Abs.), potencia relativa (Rel.),
coherencia interhemisfrica (Coh.) , asimetra de potencia interhemisfrica (Asi.) y frecuencia media de potencia total (Frec.). Entre las poblaciones se
incluyen adultos normales; depresiones unipolares; depresiones bipolares; alcohlicos (en abstinencia); sujetos dependientes de cocana (de 5 a 14 das
tras el ltimo consumo); trastorno obsesivo-compulsivo (TOC); escala de deterioro global (GDS) 2, que son ancianos normales que slo presentan moles-
tias cognitivas subjetivas; GDS 3, que cumplen criterios de alteracin cognitiva leve; GDS de 4 a 6, que cumplen criterios de demencia; esquizofrni-
cos con una primera crisis (Sz FB); esquizofrnicos que no toman medicacin (Sz NoMed) y esquizofrnicos que toman medicacin (Sz Med). La escala
de color de cada imagen z se halla en unidades de desviacin estndar, con un intervalo de +0,75, indicadas con un rombo, o +1,25, con un trbol.
Para calcular la importancia de cualquier puntuacin regional z para los datos promedio de este grupo, la puntuacin z debera multiplicarse por la raz
cuadrada del nmero de pacientes del grupo. Para un grupo de 100 sujetos, el valor z de la imagen debera multiplicarse por 10 para obtener la esti-
macin de la significacin de aquel valor z. (Por cortesa del Dr. E. Roy John, Director, Brain Research Laboratories, Department of Psychiatry, New York
University, School of Medicine, New York, NY, y Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY.)
LMINA 36.4
El cariotipo humano. El material gentico humano normal consta de dos
copias de la secuencia genmica de 3.000.000.000 de bases de ADN
empaquetada en 22 pares correspondientes de autosomas y cromosomas
sexuales X e Y. En este caso, el cariotipo humano se ha teido utilizando
distintas sondas coloreadas especficas de cromosomas. Los gemelos idn-
ticos comparten copias idnticas del ADN genmico. (Adaptado de Ben-
tley D. The geography of our genome. Suplemento de Nature. 2001, con
autorizacin.)
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a casi todas las reas de Brodmann. En el otro extremo, algunos Tabla 31.1
expertos han distinguido nicamente tres bloques de procesado: Funciones regionales del cerebro humano
el tronco enceflico y el sistema de activacin reticular del tlamo
proporcionan activacin y establecen atencin; la corteza poste- Lbulos frontales Lbulos parietales
rior integra percepciones y genera el lenguaje, y a un nivel ms Movimiento voluntario Sensacin tctil
Produccin de lenguaje Funcin visoespacial
elevado, la corteza frontal genera programas y ejecuta planes
(izquierdo) (derecho)
como el director de una orquestra. Prosodia motora (derecho) Lectura (izquierdo)
La lateralizacin hemisfrica de una funcin es una caracters- Conducta Clculo (izquierdo)
tica clave del proceso cortical superior. Las cortezas sensitivas pri- Funcin ejecutiva Lbulos occipitales
marias para el tacto, la visin, el odo, el olfato y el gusto se hallan Motivacin Visin
representadas bilateralmente, y el primer nivel de abstraccin para Lbulos temporales Percepcin visual
estas modalidades tambin suele representarse bilateralmente. No Audicin
Comprensin del lenguaje
obstante, los niveles ms altos de extraccin de caractersticas en (izquierdo)
general estn unificados en un solo hemisferio cerebral. Por ejem- Prosodia sensitiva (derecho)
plo, la identificacin de rostros conocidos o desconocidos se loca- Memoria
liza, al parecer, en la corteza temporal inferior izquierda, y el pro- Emocin
ceso cortical del olfato tiene lugar en el lbulo frontal derecho.
Reimpreso de Filley CM. Neurobehavioral anatomy. Niwot, CO: University Press of
Colorado; 1995:6, con autorizacin.
Las hiptesis acerca del flujo de pensamiento en el cerebro se basan en
unos pocos datos experimentales, aunque esta escasez de observaciones
no ha evitado que numerosos tericos especularan sobre la neuroanato-
ma funcional. Se ha intentado asignar varias funciones a lbulos especfi- Dada la funcin principal del lenguaje verbal y escrito en la
cos del cerebro, basndose en dficits funcionales debidos a una lesin comunicacin humana, la base neuroanatmica del lenguaje es la
localizada. Estos datos indican que algunas regiones de la corteza tienen funcin de asociacin que cuenta con una comprensin ms comple-
que ser necesariamente para una funcin concreta, pero no definen el con- ta. Los trastornos del lenguaje, tambin denominados afasias, pue-
junto de estructuras completo que es suficiente para una tarea compleja. den diagnosticarse fcilmente en la conversacin habitual, mientras
Pruebas no publicadas, obtenidas mediante electroencefalografa de que los trastornos de la percepcin pueden pasar desapercibidos,
superficie para el estudio de la epilepsia, por ejemplo, sugieren que el excepto durante una exploracin neurolgica detallada, aunque
impulso de una convulsin parietal derecha puede activar de inmediato el estos trastornos pueden estar causados por lesiones de un mismo
lbulo frontal izquierdo y, a continuacin, el lbulo temporal derecho volumen de corteza. Entre los primeros modelos de localizacin cor-
antes de difundirse localmente al resto del lbulo parietal. Esta prueba tical de una funcin destaca la descripcin que hizo Broca en 1865
ilustra las limitaciones de asignar ingenuamente una funcin mental a una sobre una prdida de la fluidez del habla, causada por una lesin del
sola regin del cerebro. Los estudios de neuroimagen funcional con fre- lbulo frontal inferior izquierdo, y la localizacin de la comprensin
cuencia ponen de manifiesto la activacin simultnea de regiones cerebra- del lenguaje que Wernicke asign en 1874 en el lbulo temporal
les dispares durante la realizacin de una tarea cognitiva incluso simple. superior izquierdo. Posteriores anlisis de pacientes que sufrieron
No obstante, particularmente en el proceso de la visin y el lenguaje, se afasias a causa de ictus, traumatismos o tumores han llevado a defi-
han confirmado sndromes lobulares bastante bien definidos (tabla 31.1). nir toda la va de asociacin del lenguaje desde la entrada de infor-
macin sensitiva hasta la salida de informacin motora (fig. 31.10).
Lenguaje. El ejemplo mejor conocido de lateralizacin hemisf- El lenguaje demuestra del modo ms claro la localizacin hemis-
rica es la localizacin de las funciones del lenguaje en el hemisfe- frica de una funcin. En la mayora de personas, el hemisferio
rio izquierdo. A partir de las investigaciones llevadas a cabo por dominante para el lenguaje tambin dirige la mano dominante. El
Pierre Broca y Karl Wernicke en el siglo XIX, los cientficos han 90 % de la poblacin es diestra y en el 99 % de los diestros la domi-
dibujado un mapa detallado de la comprensin y expresin del nancia del lenguaje se localiza en el hemisferio izquierdo. Del 10 %
lenguaje (fig. 31.10). Se han definido por lo menos ocho tipos de que son zurdos, en el 67 % tambin se localiza la dominancia del len-
afasias en las que se hallan alterados uno o ms elementos de la guaje en el hemisferio izquierdo; en el otro 33 % se observa una
va del lenguaje (tabla 31.2). La prosodia, los componentes emo- dominancia del lenguaje combinada o bien ubicada en el hemisferio
cionales o afectivos del lenguaje, o lenguaje corporal, parace derecho. Esta tendencia innata a la lateralizacin del lenguaje en el
que se localiza en un conjunto especular de unidades cerebrales hemisferio izquierdo est muy asociada con una asimetra del plano
en el hemisferio derecho. temporal, una pieza cortical triangular de la superficie superior del
Tabla 31.2
Localizacin de los sndromes de afasia espontneos
Habla Comprensin
Tipo de afasia espontnea auditiva Repeticin Identificacin Localizacin
Reimpreso de Filley CM. Neurobehavioral anatomy. Niwot, CO: University Press of Colorado; 1995:80, con autorizacin.
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86 3. El cerebro y la conducta
lbulo temporal que comprende el rea de Wernicke. Los pacientes guiar el intento por solucionarlo, que puede centrarse en debilida-
con dominancia hemisfrica combinada del lenguaje carecen de la des y, de esta manera, intentar llevar las habilidades de lectura al
asimetra esperada del plano temporal. Que se haya observado asi- nivel general de inteligencia y de las habilidades verbales.
metra en cerebros prenatales indica la existencia de un determinan- En los nios se postula que la aparicin de un trastorno del
te gentico. En realidad, la ausencia de asimetra es hereditaria, aprendizaje no verbal se debe a una disfuncin en el hemisferio
aunque tanto las influencias genticas como las intrauterinas contri- derecho. El trastorno de aprendizaje no verbal se caracteriza por
buyen probablemente al patrn final. un pobre control motor fino en la mano izquierda, dficits en la
organizacin visoperceptiva, problemas con las matemticas y
La comprensin del lenguaje se procesa a tres niveles. En primer lugar, una socializacin incompleta o alterada.
en el proceso fonolgico, los sonidos de los individuos, tales como las voca- Los pacientes con afasia no fluida, que no pueden completar
les o las consonantes, son identificados en la circunvolucin inferior de los una frase simple, son capaces de cantar una cancin entera debi-
lbulos frontales. El proceso fonolgico mejora si se permite la lectura con do, por lo visto, a que muchos aspectos de la produccin musical
los labios, si se ralentiza el habla o si se proporcionan pistas contextuales. se localizan en el hemisferio derecho. La msica se representa
En segundo lugar, el proceso lxico hace corresponder la informacin fono- mayormente en el hemisferio derecho, pero en la complejidad
lgica con las palabras o sonidos identificados en la memoria de cada indi- total de la capacidad musical intervienen ambos hemisferios. Los
viduo. El proceso lxico determina si un sonido es una palabra o no. Prue- msicos preparados al parecer transfieren muchas habilidades
bas recientes han localizado el proceso lxico en el lbulo temporal musicales del hemisferio derecho al izquierdo a medida que
izquierdo, donde la representacin de datos lxicos se ordena segn una ganan competencia en el anlisis musical y en su ejecucin.
categora semntica. En tercer lugar, el proceso semntico conecta las pala-
bras con su significado. Las personas con un defecto aislado en el proceso Activacin y atencin. La activacin, o el establecimiento y
semntico pueden conservar la capacidad de repetir palabras pero carecen mantenimiento de un estado de vigilia, al parecer requiere por lo
de la capacidad de comprender o de hablar espontneamente. El proceso menos tres regiones del cerebro. Dentro del tronco enceflico, el
semntico activa las circunvoluciones media y superior del lbulo tempo- sistema de activacin reticular ascendente, un conjunto difuso de
ral izquierdo, mientras que la representacin del contenido conceptual de neuronas, parece que establece el nivel de consciencia. El sistema
las palabras se distribuye ampliamente en la corteza. La produccin del de activacin reticular ascendente se proyecta a los ncleos intra-
lenguaje procede en direccin opuesta, desde las representaciones cortica- laminares, y estos ncleos se proyectan a su vez ampliamente a
les semnticas a travs de los nodos lexicales temporales izquierdos hacia travs de la corteza. Los estudios electrofisiolgicos muestran que
el rea de proceso fonolgico motor oral (para el habla) o el sistema gra- el tlamo y la corteza activan estallidos rtmicos de actividad neu-
fomotor (para la escritura). Cada una de estas reas puede daarse de ronal a una velocidad de 20 a 40 ciclos por segundo. Durante el
manera independiente o al mismo tiempo a causa de un ictus, un trauma- sueo, estos estallidos no estn sincronizados. Durante el estado
tismo, una infeccin o un tumor, produciendo un tipo especfico de afasia. de vigilia, el sistema de activacin reticular ascendente estimula
La incoherencia confusa en el habla o las expresiones ilgicas de un los ncleos intralaminares del tlamo, que a su vez coordinan las
paciente afsico dejan poca incertidumbre acerca del diagnstico de una oscilaciones de distintas regiones cervicales. Cuanto mayor es la
lesin cortical del lado izquierdo, aunque el hemisferio derecho contribuye sincronizacin, mayor es el nivel de vigilia. La ausencia de activa-
a la calidad afectiva en cierto modo ms sutil, pero igualmente importante, cin produce estupor y coma. En general, pequeas lesiones con-
del lenguaje. Por ejemplo, la frase me siento bien puede expresarse con cretas del sistema de activacin reticular ascendente pueden pro-
una variedad infinita de matices, cada uno de los cuales es comprendido de ducir un estado de estupor, mientras que en el hemisferio se
un modo distinto. La percepcin de prosodia y la apreciacin de gestos aso- requieren lesiones bilaterales grandes para causar la misma
ciados, o lenguaje corporal, requieren, al parecer, que el hemisferio dere- depresin en el estado de alerta. Una enfermedad particularmen-
cho est intacto. Los neurlogos conductuales han cartografiado toda la va
para la asociacin de la prosodia en el hemisferio derecho que refleja la
AMC
va del lenguaje del hemisferio izquierdo. Los pacientes con lesiones en el
hemisferio derecho, que tienen alteradas la comprensin o la expresin de
prosodia, pueden tener dificultades para funcionar en la sociedad a pesar
de conservar intactas sus habilidades para el lenguaje. r o
CP CP
La aparicin de dislexia se define como una dificultad inespera- CSM
da con el aprendizaje en el contexto de una inteligencia, motiva- FA CA
cin y educacin suficientes. Mientras que el habla consiste en la
combinacin lgica de 44 fonemas de sonidos bsicos, la lectura B
requiere un conjunto ms amplio de funciones cerebrales y, de esta W
manera, es ms susceptible a la alteracin. El conocimiento de
fonemas especficos se desarrolla aproximadamente a la edad de 4
a 6 aos, y parece tratarse de un prerrequisito para la adquisicin
de habilidades de lectura. La incapacidad para identificar fonemas
es el mejor factor de prediccin de una incapacidad para la lectu-
ra. Los estudios de neuroimagen funcional han localizado la iden-
tificacin de letras en el lbulo occipital adyacente a la corteza
visual primaria. El proceso fonolgico tiene lugar en el lbulo FIGURA 31.10
frontal inferior, y el proceso semntico requiere las circunvolucio- reas del lenguaje del hemisferio izquierdo B, rea de Broca; W, rea de
nes superior y media del lbulo temporal izquierdo. Una observa- Wernicke; FA, fascculo arqueado; AMC, rea motora complementaria;
cin reciente de importancia dudosa es que el proceso fonolgico CPr, circunvolucin precentral; CPo, circunvolucin poscentral; CSM, cir-
cunvolucin supramarginal; CA, circunvolucin angular. La comprensin
en los hombres activa nicamente la circunvolucin frontal infe- del lenguaje tiene lugar en el rea de Wernicke, que est conectada con el
rior izquierda, mientras que el proceso fonolgico en las mujeres rea de Broca mediante el fascculo arqueado. La generacin del habla
activa la circunvolucin frontal inferior bilateralmente. Un anlisis tiene lugar en el rea de Broca. (De Filly CM. Neurobehavioral anatomy.
detallado de los dficits concretos de lectura de un sujeto puede Niwot, CO: University of Colorado Press; 1995:76, con autorizacin.)
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te desafortunada pero instructiva que implica una extensa disfun- macin. Estudios recientes han notificado que neuronas nicas de la
cin cortical bilateral permanente es el estado vegetativo persis- corteza prefrontal dorsolateral no slo registran caractersticas nece-
tente. Los ciclos sueo-despertar pueden conservarse, y puede sarias para la memoria de trabajo, sino que tambin registran la cer-
parecer que los ojos miren fijamente; pero el mundo exterior no teza con que se conoce la informacin y el grado de expectacin asig-
registra y no hay indicios de que exista pensamiento consciente. nado a la permanencia de una caracterstica particular del entorno.
Esta enfermedad representa la expresin de acciones aisladas del Algunas neuronas se activan rpidamente cuando se trata de algo que
sistema de activacin reticular ascendente y del tlamo. se espera con ilusin, pero la activacin puede cesar si se pierden las
esperanzas inesperadamente. La codificacin del valor emocional de
Al parecer, el mantenimiento de la atencin requiere que el lbulo algo contenido en la memoria de trabajo puede ser de gran utilidad
frontal derecho est intacto. Por ejemplo, una prueba de persistencia muy para determinar la conducta dirigida a un objetivo. Algunos cientfi-
utilizada requiere ojear e identificar slo la letra A de una larga lista de cos localizan la memoria de trabajo predominantemente en la corte-
letras aleatorias. Las personas sanas, normalmente, pueden mantener la za frontal izquierda. No obstante, clnicamente se requieren lesiones
ejecucin de esta tarea durante varios minutos, pero en los pacientes con de la corteza prefrontal bilateral para que se altere gravemente la
una disfuncin del lbulo frontal derecho, esta capacidad se ve gravemen- memoria de trabajo. Se han descrito otros tipos de memoria: episdi-
te reducida. Lesiones de tamao parecido en otras regiones de la corteza ca, semntica y procedimental (tabla 31.3).
habitualmente no influyen en las tareas de persistencia. Por el contrario, la Tres estructuras cerebrales son importantes para la formacin
habilidad generalmente ms adaptativa para mantener una lnea coheren- de recuerdos: el lbulo temporal medial, determinados ncleos
te de pensamiento se distribuye de manera difusa por toda la corteza. dienceflicos y el prosencfalo basal. El lbulo temporal medial
Varias enfermedades mdicas pueden afectar a esta habilidad y producir alberga el hipocampo, una red alargada y muy repetitiva. La amg-
confusin aguda o delrium. dala es adyacente al extremo anterior del hipocampo. Se ha suge-
Un trastorno de atencin ampliamente diagnosticado es el trastorno rido que la amgdala analiza la importancia emocional de una
por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH). No se han asociado de experiencia y determina el nivel de activacin hipocmpica en
un modo coherente observaciones patolgicas con este trastorno. Los consecuencia. De este modo, una experiencia emocionalmente
estudios de neuroimagen funcional, no obstante, han documentado varios intensa se graba indeleblemente en la memoria, pero los estmu-
modos de hipometabolismo del lbulo frontal o del hemisferio derecho en los indiferentes se omiten con rapidez.
pacientes con TDAH, comparado con controles normales. Estos hallazgos Estudios con animales han definido un cdigo de lugar del
refuerzan la idea de que los lbulos frontales, especialmente el lbulo hipocampo, un patrn de activacin celular en el hipocampo que
frontal derecho, son esenciales para el mantenimiento de la atencin. corresponde a la localizacin del animal en el espacio. Cuando se
introduce el animal en un entorno nuevo, el hipocampo se activa
Memoria. La evaluacin clnica de la memoria debera analizar de manera general. A medida que el animal explora y recorre el
tres perodos, que tienen distintos correlatos anatmicos: las funcio- entorno, la activacin de determinadas regiones del hipocampo
nes de la memoria inmediata a lo largo de un perodo de segundos; la empieza a corresponderse con localizaciones especficas del
memoria reciente se aplica en la escala de minutos a das, y la memo- entorno. En aproximadamente 1 h aparece una representacin
ria remota abarca un perodo de meses a aos. La memoria inmedia- interna muy detallada del espacio externo (un mapa cognitivo)
ta es implcita en el concepto de atencin y en la capacidad de seguir en forma de patrones de activacin especficos de las clulas del
un hilo de pensamiento. La capacidad se ha dividido en componentes hipocampo. Estos patrones de activacin neuronal pueden tener
fonolgicos y visoespaciales, y las tcnicas de diagnstico por la ima- poco parecido espacial con el entorno que representan; al contra-
gen funcional los han localizado en los hemisferios izquierdo y dere- rio, parece que se dispongan aleatoriamente en el hipocampo. Si
cho, respectivamente. Un concepto relacionado que incorpora memo- se coloca al animal manualmente en una parte determinada de un
ria inmediata y reciente es la memoria de trabajo, que es la capacidad espacio conocido, slo las regiones correspondientes del hipocam-
de almacenar informacin durante varios segundos, mientras que se po muestran actividad neuronal intensa. Cuando se sigue regis-
llevan a cabo otras operaciones cognitivas relacionadas con esta infor- trando en los perodos de sueo, se registran secuencias de activa-
Tabla 31.3
Categoras de la memoria
Memoria episdica Lbulos temporales medios, Minutos a aos Explcitos, declarativos Recordar una narracin
ncleo talmico anterior, corta, lo que se comi
cuerpo mamilar, frnix, en la cena del da anterior
corteza prefrontal y lo que se hizo en el
ltimo cumpleaos
Memoria semntica Lbulos temporales Minutos a aos Explcitos, declarativos Saber quin fue el primer
inferolaterales presidente de Estados
Unidos, de qu color es
un len y en qu se
diferencian un tenedor y
un peine
Memoria procedimental Ganglios basales, cerebelo, Minutos a aos Explcitos o implcitos, Conducir un coche con un
rea motora complementaria no declarativos cambio de marchas
manual (explcito) y ser
capaz de marcar un nmero
telefnico en un telfono de
teclas sin necesidad de
ensayar (implcito)
Datos de Budson AE, Price BH. Memory dysfunction. N Engl J Med. 2005;352:7.
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88 3. El cerebro y la conducta
cin de las clulas del hipocampo que perfilan una va coherente recuerdos. Estas dos estructuras se daan en los estados de caren-
de navegacin a travs del entorno, incluso aunque el animal per- cia de tiamina, que habitualmente pueden observarse en personas
manezca inmvil. Si se retira al animal del entorno durante varios alcohlicas, y su inactivacin se relaciona con el sndrome de Kor-
das, y a continuacin se le vuelve a colocar en el mismo sitio, el sakoff. Este sndrome se caracteriza por una grave incapacidad
cdigo de lugar anteriormente registrado en el hipocampo se para formar los nuevos recuerdos y una incapacidad variable para
reactiva inmediatamente. Una serie de experimentos con anima- recordar los remotos.
les han separado la formacin del cdigo de lugar del hipocampo
de los estmulos visuales, auditivos u olfativos, aunque cada una de El ms frecuente trastorno clnico de la memoria es la enfermedad de
estas modalidades puede contribuir a la generacin de un cdigo Alzheimer, que se caracteriza patolgicamente por la degeneracin de neu-
de lugar. Otros factores pueden incluir clculos internos de distan- ronas y por su sustitucin por placas seniles y ovillos neurofibrilares. Los
cias basados en contar pasos o en otra informacin propioceptiva. estudios clinicopatolgicos han indicado que el declive cognitivo se relacio-
Datos de mutaciones genticas dirigidas en ratones han implica- na mejor con la prdida de sinapsis. Inicialmente se afectan los lbulos
do tanto a los receptores glutamato del N-metil-D-aspartato parietal y temporal, con una afectacin relativa de los lbulos frontales. Este
(NMDA) como a la cinasa II calcio-calmodulina (CaMKII) en la patrn de degeneracin se relaciona con la prdida precoz de la memoria,
formacin apropiada de campos de lugar del hipocampo. Estos que es principalmente una funcin del lbulo temporal. Asimismo, la com-
datos sugieren que el hipocampo es un lugar importante para la prensin sintctica del lenguaje y la organizacin visoespacial, funciones
formacin y el almacenamiento de recuerdos inmediatos y recien- que dependen en gran medida del lbulo parietal, se hallan alteradas de
tes. Aunque todava no se dispone de datos que respalden esta manera precoz en la enfermedad de Alzheimer. Al contrario, los cambios en
idea, es concebible que el mapa cognitivo del hipocampo se reac- la personalidad, que reflejan una funcin del lbulo frontal, son consecuen-
tive de manera inapropiada durante una experiencia de dj vu. cias relativamente tardas de la enfermedad de Alzheimer de la que se tra-
ta en el captulo 10. El sndrome de Pick, una degeneracin cortical menos
frecuente, afecta en primer lugar a los lbulos frontales y respeta los lbu-
El ser humano ms conocido en el estudio de la memoria es H. M., un
los temporal y parietal. En la enfermedad de Pick, la desinhibicin y la
hombre con epilepsia intratable, a quien se le extirparon quirrgicamen-
expresin alterada del lenguaje, que son signos de disfuncin frontal, son
te tanto el hipocampo como la amgdala para curar su enfermedad. La
precoces, pero se conservan relativamente la comprensin del lenguaje y la
epilepsia qued controlada, pero a l se le dej con una incapacidad total
memoria.
para formar recuerdos de hechos y recordarlos. El aprendizaje y las habi-
La prdida de memoria tambin puede deberse a trastornos de las estruc-
lidades de memoria de H. M. se conservaron relativamente, lo que llev
turas subcorticales de sustancia gris, especficamente los ganglios basales y
a sugerir que la memoria declarativa o factual puede estar separada den-
los ncleos del mesencfalo, a una enfermedad de la sustancia blanca, o a
tro del cerebro de la memoria procedimental o relacionada con las habi-
trastornos que afecten tanto a la sustancia gris como a la blanca.
lidades. Puede observarse un dficit complementario en la memoria pro-
cedimental con conservacin de la memoria declarativa en personas con
enfermedad de Parkinson, en quienes las neuronas dopaminrgicas del
Emocin. Las experiencias emocionales de las personas ocupan
la atencin de todos los profesionales en salud mental. La emo-
tracto nigroestriatal degeneran. Puesto que este dficit en la memoria
cin deriva de pulsiones bsicas, tales como nutrirse, el sexo, la
procedimental puede mejorarse con un tratamiento con levodopa, que se
reproduccin, el placer, el dolor, el miedo y la agresividad, que
cree que potencia la neurotransmisin dopaminrgica en la va nigroes-
todos los animales comparten. La base neuroanatmica de estas
triatal, se ha postulado una funcin de la dopamina en la memoria proce-
pulsiones se centra, al parecer, en el sistema lmbico. Emociones
dimental. Otros informes de casos han implicado, adems, a la amgdala y
humanas diferenciadas, tales como el afecto, el orgullo, la culpa, la
a los tractos de fibras aferentes y eferentes del hipocampo como elemen-
piedad, la envidia y el resentimiento son principalmente aprendi-
tos fundamentales en la formacin de los recuerdos. Estudios lesionales
das, y lo ms probable es que estn representadas en la corteza. La
tambin han sugerido una leve lateralizacin de la funcin del hipocam-
regulacin de las pulsiones requiere posiblemente una corteza
po en la que el hipocampo izquierdo es ms eficiente a la hora de formar
frontal intacta. No obstante, los neuroanatomistas funcionales
recuerdos verbales y el hipocampo derecho lo es con respecto a los no
estn lejos de comprender la compleja interrelacin de las emo-
verbales. No obstante, tras sufrir lesiones unilaterales, en los seres huma-
ciones. Dnde se hallan, por ejemplo, las representaciones del
nos el resto del hipocampo puede compensar en mayor grado. Entre las
ello, el yo y el supery? A travs de qu va se guan los juicios
causas mdicas de la amnesia se incluyen alcoholismo, convulsiones,
ticos y morales? Qu procesos permiten que la belleza est en
migraa, frmacos o drogas, dficit vitamnico, traumatismos, ictus, tumo-
el ojo de quien contempla? Estas cuestiones filosficas represen-
res, infecciones y enfermedades degenerativas.
tan una verdadera frontera de descubrimiento humano.
El sistema motor dentro de la corteza recibe directivas de las Varios estudios han sugerido que dentro de la corteza existe una dicotoma
reas de asociacin. La ejecucin de un nuevo acto requiere una hemisfrica de representacin emocional. El hemisferio izquierdo alberga la
interaccin constante de las reas sensitivas y de asociacin para su mente analtica, pero puede tener un repertorio emocional limitado. Por ejem-
finalizacin, y los estudios de neuroimagen funcional han demostra- plo, pueden observarse lesiones del hemisferio derecho, que causan dficits
do una amplia activacin de la corteza durante actos no especializa- funcionales profundos, con indiferencia por el hemisferio izquierdo intacto. La
dos. Los actos motores memorizados requieren inicialmente la acti- negacin de enfermedad y de la incapacidad para mover la mano izquierda en
vacin del lbulo temporal medial. Con la prctica, no obstante, la casos de lesin del hemisferio derecho se denomina anosognosia. Al contrario,
ejecucin de segmentos cada vez ms largos de un acto necesario las lesiones del hemisferio izquierdo, que causan afasia profunda, pueden des-
para conseguir un objetivo se codifican en reas concretas de las cor- encadenar una depresin catastrfica, dado que el hemisferio derecho lucha
tezas premotora y parietal (en particular, la corteza parietal izquier- con la realizacin de la prdida. El hemisferio derecho tambin aparece domi-
da) que producen una activacin mucho ms limitada de la corteza nante para el afecto, la socializacin y la imagen corporal.
durante los actos muy especializados, y se deja al margen el lbulo La afectacin del hemisferio izquierdo produce un trastorno intelec-
temporal medial. Este proceso se denomina corticalizacin de los tual y prdida del aspecto narrativo de los sueos. La afectacin del hemis-
comandos motores. En trminos profanos, el proceso sugiere una ferio derecho produce trastornos afectivos, prdida de aspectos visuales
base neuroanatmica para el dicho la prctica te hace perfecto. de los sueos e incapacidad para responder al humor, matices de metfo-
Dentro del diencfalo, el ncleo medial dorsal del tlamo y los ra y connotaciones. En experimentos de visin dictica se mostraron
cuerpos mamilares al parecer son necesarios para la formacin de simultneamente dos escenas de contenido emocional diverso a cada
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mitad del campo visual, y cada hemisferio las percibi por separado. Una esquema crea un bucle anatmico para el proceso emocional, se
respuesta emocional ms intensa prest atencin a las escenas mostradas desconocen las contribuciones especficas a otros componentes
al campo visual izquierdo que fueron procesadas por el hemisferio dere- individuales distintos del hipocampo, o incluso si una serie dada
cho. Adems, se ha observado repetidamente que en los cambios hemisen- de impulsos neuronales viaja realmente a lo largo de toda la va.
sitivos que representan trastornos de conversin interviene la mitad Al parecer, la amgdala es una entrada sumamente importante a
izquierda del cuerpo con mayor frecuencia que la derecha, observacin travs de la cual se integran estmulos internos y externos. La
que sugiere un origen en el hemisferio derecho. informacin procedente de los sentidos primarios es entretejida
Dentro de los hemisferios, los lbulos temporal y frontal desempean un con pulsiones internas, tales como el hambre y la sed, para asignar
papel importante en la emocin. El lbulo temporal exhibe una elevada fre- importancia emocional a experiencias sensitivas.
cuencia de focos epilpticos, y la epilepsia del lbulo temporal, presenta un La amgdala puede intervenir en las respuestas aprendidas rela-
interesante modelo del papel del lbulo temporal en la conducta. En estu- cionadas con el temor, tales como ansiedad y angustia, y pueden
dios de epilepsia, se analiza la activacin anmala del cerebro en lugar de los dirigir la expresin de determinadas emociones produciendo un
dficits en la actividad analizada en los estudios lesionales clsicos. La epilep- afecto concreto. Datos neuroanatmicos sugieren que la amgdala
sia del lbulo temporal tiene un inters particular en psiquiatra porque los ejerce una influencia ms poderosa sobre la corteza, para estimu-
pacientes con convulsiones en el lbulo temporal a menudo manifiestan una lar o suprimir actividad cortical, de la que la corteza ejerce sobre la
conducta atpica sin presentar los movimientos de sacudida del grand mal amgdala. Las vas procedentes de las estaciones de transmisin
clsico causados por las convulsiones en la corteza motora. Una personalidad sensitiva talmica envan por separado datos a la amgdala y a la
propuesta de la epilepsia del lbulo temporal se caracteriza por hiposexuali- corteza, el posterior efecto de la amgdala sobre la corteza es el
dad, intensidad emocional y una estrategia perseverante para interaccionar, ms potente de las dos conexiones recprocas. Al contrario, se ha
denominada viscosidad. Los pacientes con epilepsia del lbulo temporal constatado que la afectacin de la amgdala destruye la capacidad
izquierdo pueden generar referencias de destino personal y temas filosficos, para distinguir miedo e ira en las voces y las expresiones faciales
y mostrar un planteamiento de la vida carente de humor. Al contrario, los de otras personas. Quienes sufren tales lesiones pueden conservar
pacientes con epilepsia del lbulo temporal derecho muestran un exceso de la capacidad para reconocer la felicidad, la tristeza o la indigna-
emocionalidad, que va desde la euforia hasta la tristeza. Aunque los pacien- cin. El sistema lmbico alberga, al parecer, las reas de asociacin
tes con epilepsia del lbulo temporal pueden mostrar agresividad excesiva emocional, que dirigen el hipotlamo para expresar componentes
entre las convulsiones, la convulsin en s misma puede evocar miedo. motores y endocrinos del estado emocional.
Lo contrario a la personalidad de la epilepsia del lbulo temporal apare-
ce en personas con lesin bilateral de los lbulos temporales despus de Miedo y agresividad. En los animales, la estimulacin elctrica
sufrir un traumatismo enceflico, un paro cardaco, encefalitis por herpes por toda el rea subcortical que involucra el sistema lmbico produce
simple o enfermedad de Pick. Esta lesin recuerda la descrita en el sndrome reacciones de clera (p. ej., gruir, escupir, arquear la espalda). El que
de Klver-Bucy, un modelo experimental de la extirpacin del lbulo tempo- el animal huya o ataque, depende de la intensidad de la estimulacin.
ral en monos. La conducta en este sndrome se caracteriza por hipersexuali-
dad, placidez, tendencia a explorar el entorno con la boca, incapacidad para Sistema lmbico y esquizofrenia. El sistema lmbico se ha
reconocer la importancia emocional de estmulos visuales, y desviacin cons- implicado particularmente en estudios neuropatolgicos de esqui-
tante de la atencin, denominada hipermetamorfosis. A diferencia del espec- zofrenia. El bien conocido sistema de las cuatro A para la esqui-
tro agresivo-temeroso observado a veces en pacientes con epilepsia del lbu- zofrenia de Eugen Bleuler (afecto, asociaciones, ambivalencia y
lo temporal, la extirpacin completa de los lbulos temporales parece que autismo) hace referencia a funciones cerebrales controladas en
produce una reaccin afable y uniforme hacia el entorno, posiblemente a parte por estructuras lmbicas. En varios estudios clinicopatolgi-
causa de una incapacidad para acceder a los recuerdos. cos se ha observado una reduccin del peso de la sustancia gris del
cerebro pero no de la sustancia blanca en personas con esquizo-
Las cortezas prefrontales influyen en el estado de nimo de un frenia. En informes patolgicos, as como en informes de RM, los
modo complementario. Mientras que la activacin de la corteza pacientes esquizofrnicos pueden tener un volumen reducido del
prefrontal izquierda levanta el estado de nimo, la activacin de la hipocampo, la amgdala y la circunvolucin parahipocmpica. La
corteza prefrontal derecha causa depresin. Una lesin en el rea esquizofrenia puede ser una secuela tarda de un foco epilptico
prefrontal izquierda, tanto a nivel cortical como subcortical, supri- temporal, con algunos estudios que informan de una asociacin en
me las influencias normales que levantan el estado de nimo y pro- el 7 % de los pacientes con epilepsia del lbulo temporal.
duce depresin y un llanto incontrolable. Al contrario, una lesin Los estudios de neuroimagen funcional han demostrado una
comparable del rea prefrontal derecha puede producir risa, eufo- menor activacin de los lbulos frontales en muchos pacientes con
ria y witzelsucht, una tendencia a bromear y hacer juegos de pala- esquizofrenia, en particular durante la realizacin de tareas que
bras. Efectos contrarios a los causados por lesiones son los que requieren una accin deseada. Un aumento recproco en la activa-
aparecen durante las convulsiones, en las que tiene lugar la activa- cin del lbulo temporal puede tener lugar durante acciones inten-
cin excesiva y anmala de ambas cortezas prefrontales. Un foco cionadas, tales como hacer movimientos con los dedos o hablar, en
de convulsiones dentro de la corteza prefrontal izquierda puede personas con esquizofrenia. Los estudios neuropatolgicos han
causar convulsiones gelsticas, por ejemplo, en las que el efecto demostrado una menor densidad del neurpilo, los axones y las den-
ictal es la risa. La neuroimagen funcional ha documentado hipo- dritas entretejidos de las neuronas, en los lbulos frontales de estos
perfusin prefrontal izquierda durante estados depresivos, que se pacientes. Durante el desarrollo, la densidad del neurpilo es la ms
normaliz una vez que se trat la depresin de forma satisfactoria. alta alrededor del ao de edad, y a continuacin se reduce un poco
a travs de la poda sinptica; la densidad llega a una meseta duran-
te la infancia y posteriormente se reduce a niveles como los del adul-
Funcin del sistema lmbico to en la adolescencia. Una hiptesis sobre la aparicin de esquizo-
El sistema lmbico fue esbozado por James Papez en 1937. El cir- frenia en los ltimos aos de la adolescencia es que se produce un
cuito de Papez consta del hipocampo, el frnix, los cuerpos mami- exceso de poda sinptica en el adolescente y, como resultado, es
lares, el ncleo anterior del tlamo y la circunvolucin cingulada demasiado escasa la actividad frontolmbica. Algunos expertos han
(fig. 31.11). Los lmites del sistema lmbico se expandieron pos- sugerido que el hipometabolismo y la escasez de conexiones inter-
teriormente hasta incluir la amgdala, el septo, el mesencfalo neuronales en la corteza prefrontal pueden reflejar ineficiencias en
basal, el ncleo accumbens y la corteza orbitofrontal. Aunque este la memoria de trabajo, que permiten el discurso inconexo y la prdi-
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 90
90 3. El cerebro y la conducta
Cuerpo calloso
Frnix
Diencfalo
Circunvolucin cingulada
Mesencfalo
Comisura anterior
Ncleo mamilar
Amgdala
Circunvolucin parahipocmpica
Formacin hipocmpica
FIGURA 31.11
Dibujo esquemtico de las principales estructuras anatmicas del sistema lmbico. Nota: las circunvoluciones cingulada y parahipocmpica forman el
lbulo lmbico, un borde de tejido localizado a lo largo de la zona de unin del diencfalo y los hemisferios cerebrales. (Adaptado de Handelman WJ.
Students atlas of neuroanatomy. Philadelphia: WB Saunders; 1994:179.)
da de asociaciones que caracterizan la esquizofrenia. Actualmente los lbulos frontales. Las tres primeras (la franja motora, el rea
se desconoce la base molecular de la regulacin de la densidad de las motora complementaria y el rea de Broca) ya se han mencionado
sinapsis dentro del neurpilo. Otras lneas de investigacin cuyo anteriormente al hablar del sistema motor y del lenguaje. La cuar-
objetivo es comprender la base de la esquizofrenia han documenta- ta, ms anterior, es la corteza prefrontal, que consta de tres regio-
do la ineficiencia en la formacin de conexiones sinpticas cortica- nes en las que las lesiones producen distintos sndromes: la orbito-
les a mitad del segundo trimestre de gestacin, que pueden deberse frontal, la dorsolateral y la medial. Los estudios de trazado mediante
a una infeccin viral o a malnutricin. Segn estudios sobre el neu- tincin han definido conexiones recprocas densas entre la corteza
rodesarrollo realizados durante la infancia, se observa un aumento prefrontal y todas las dems regiones del cerebro. Por lo tanto, en
de la incidencia de anomalas neurolgicas sutiles antes de la apari- la medida en que la anatoma puede predecir una funcin, la corte-
cin del trastorno del pensamiento en personas que posteriormente za prefrontal se conecta de manera ideal para permitir el uso
mostraron signos de esquizofrenia. secuencial de toda la paleta de funciones cerebrales en la ejecucin
de actividad dirigida a un objetivo. En realidad, la afectacin del
En un estudio sorprendente, se recurri a la tomografa por emisin de lbulo frontal normalmente altera las funciones ejecutoras: motiva-
positrones (TEP) para identificar regiones que estn activadas cuando una cin, atencin y secuenciacin de acciones.
persona oye el lenguaje. Un conjunto consistente de estructuras corticales y Las lesiones bilaterales de los lbulos frontales se caracterizan
subcorticales demostr un aumento del metabolismo cuando se procesaba el por cambios en la personalidad, cmo interactan las personas
habla. A continuacin, los cientficos estudiaron un grupo de pacientes con con el mundo. El sndrome del lbulo frontal, que la mayora de
esquizofrenia que estaban experimentando alucinaciones auditivas activas. las veces se debe a traumatismo, infartos, tumores, lobotoma,
Durante las alucinaciones estaban activadas las mismas estructuras corticales esclerosis mltiple o enfermedad de Pick, consiste en pensamien-
y subcorticales ya que fueron activadas por los sonidos reales, incluida la cor- to ralentizado, poca capacidad de juicio, disminucin de la curio-
teza auditiva primaria. Al mismo tiempo se observ una menor activacin de sidad, retraimiento social e irritabilidad. Los pacientes suelen
reas que se crea que controlaban el habla, incluida la circunvolucin tempo- mostrar indiferencia aptica a experimentar, que puede explotar
ral media izquierda y el rea motora complementaria. Este estudio plantea repentinamente en una desinhibicin impulsiva. Las lesiones del
cuestiones sobre qu estructura cerebral activa las alucinaciones y por medio lbulo frontal pueden pasar muy desapercibidas porque el lbulo
de qu mecanismo suprimen los frmacos neurolpticos las alucinaciones. Es intacto puede compensar con una eficacia elevada.
evidente que las tcnicas de diagnstico por la imagen funcional tienen mucho Puede que sea difcil detectar una disfuncin del lbulo frontal
que decir sobre la base neuroanatmica de la esquizofrenia. mediante pruebas neuropsicolgicas formales y muy estructura-
das. La inteligencia, tal como se refleja en el cociente de inteligen-
cia (CI), puede ser normal, y los estudios de neuroimagen funcio-
Funcin del lbulo frontal nal han mostrado que, al parecer, el CI requiere principalmente
una activacin del lbulo parietal. Por ejemplo, durante la admi-
Los lbulos frontales, la regin que determina cmo acta el cere- nistracin del Test de inteligencia de Weschler (WAIS-R, Weschler
bro en relacin con sus conocimientos, constituyen una categora en Adult Intelligence Scale-Revised), los niveles ms altos de aumen-
s mismos. En estudios neuroanatmicos comparativos, el enorme to de la actividad metablica durante tareas verbales tenan lugar
tamao de los lbulos frontales constituye la principal caractersti- en el lbulo parietal izquierdo, mientras que los niveles ms altos
ca que distingue el cerebro humano del de otros primates, y que le de aumento de la actividad metablica durante actuaciones de
confiere cualidades humanas nicas. Hay cuatro subdivisiones de gran habilidad ocurran en el lbulo parietal derecho. Al contra-
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rio, la patologa del lbulo frontal slo se hace aparente en situa- los antipsicticos pueden ayudar a organizar las asociaciones
ciones no estructuradas y estresantes de la vida real. incoherentes de un paciente con esquizofrenia. Desde el punto de
vista neuroqumico, los medicamentos antipsicticos ms habitua-
les bloquean las acciones de la dopamina en los receptores D2
Un caso conocido que ilustra el resultado de una afectacin del lbu- dopaminrgicos. Por lo tanto, los lbulos frontales pueden ser un
lo frontal hace referencia a Phineas Gage, un trabajador del ferrocarril de sitio de accin teraputica para los medicamentos antipsicticos.
25 aos de edad. Mientras estaba trabajando con explosivos, su cabeza fue
atravesada accidentalmente por una barra de hierro. Sobrevivi, pero
ambos lbulos frontales se vieron gravemente daados (fig. 31.12). Tras
DESARROLLO
el accidente, su conducta cambi radicalmente. El informe del caso, escri- El sistema nervioso se divide en SNC y SNP. El SNC consta del cere-
to por el doctor J. M. Harlow, en 1868, dice as: [George] es inconstante, bro y la mdula espinal; el SNP hace referencia a todas las fibras y
irreverente, satisfacindose a veces en la irreverencia ms acusada (lo que ganglios sensitivos, motores y autnomos que hay fuera del SNC.
anteriormente no era costumbre suya), manifiesta poca deferencia para Durante el desarrollo, ambas divisiones se originan a partir de un
con sus compaeros, se irrita ante las restricciones o consejos cuando precursor comn, el tubo neural, que a su vez se forma a travs del
entran en conflicto con sus deseos... Su mente cambi radicalmente, de un plegado de la placa neural, una especializacin del ectodermo, la
modo tan claro que sus amigos y conocidos decan que ya no era Gage. capa ms externa de las tres capas del embrin primitivo. Durante el
desarrollo embrionario, el propio tubo neural se convierte en el SNC
(tabla 31.4); el ectodermo situado inmediatamente en la superficie
En un estudio llevado a cabo con hombres diestros, la presencia del tubo neural se convierte en la cresta neural, que da origen al
de lesiones en la corteza prefrontal derecha abola la tendencia a uti- SNP. La formacin de estas estructuras requiere la combinacin qu-
lizar estmulos de memoria asociativa internos, y llevaba a una ten- mica entre tejidos adyacentes en forma de molculas y seales
dencia extrema a interpretar la tarea entre manos en trminos de su qumicas difusibles en la superficie de las clulas. En muchos casos
contexto inmediato. Al contrario, los hombres diestros con lesiones se dice que una estructura formada anteriormente, como, por ejem-
de la corteza prefrontal izquierda no llevaban a cabo interpretacio- plo, la notocorda, induce al ectodermo circundante a formar poste-
nes que dependan del contexto e interpretaban las tareas por com- riormente una estructura (en este caso, la placa neural). La identifi-
pleto en trminos de sus propias pulsiones internas. En los sujetos cacin de mediadores qumicos de induccin tisular constituye un
zurdos se observaba una imagen especular de la lateralizacin fun- campo activo de investigacin. Los cientficos han empezado a ana-
cional. Esta prueba revel de este modo la asociacin mejor conoci- lizar si la falta de interaccin entre estos mediadores y sus recepto-
da de la lateralizacin funcional cortical superior con la mano domi- res podra conllevar errores en el desarrollo cerebral que causen psi-
nante de los sujetos. Experimentos futuros en esta direccin copatologa.
intentarn reproducir estas observaciones con neuroimagen funcio-
nal. Si fueran corroborados, estos estudios sugieren una notable com-
plejidad de localizacin funcional dentro de la corteza prefrontal y
Migracin y conexiones neuronales
tambin pueden tener implicaciones en la comprensin de enferme- El ciclo vital de una neurona consiste en el nacimiento de la clula,
dades psiquitricas en las que se ha postulado patologa prefrontal, la migracin a la posicin adulta, la extensin de un axn, la elabo-
tales como esquizofrenia y trastornos del estado de nimo. racin de dendritas, la sinaptognesis y, por ltimo, el inicio de la
La fuerte inervacin de los lbulos frontales por fibras nervio- neurotransmisin qumica. Cada una de las neuronas nace en zonas
sas que contienen dopamina tiene inters dada la accin de los proliferativas generalmente localizadas a lo largo de la superficie
medicamentos antipsicticos. Desde el punto de vista clnico, interna del tubo neural. En el momento de mayor proliferacin neu-
FIGURA 31.12
Mscara mortuoria de Phineas Gage con su crneo. Obsrvese la anomala en el rea frontal del crneo y la rbita ocular a travs de la cual se aloj la
barra de metal. (Por cortesa de Anthony A. Walsh, Ph.D.)
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92 3. El cerebro y la conducta
Tabla 31.4 rea motora complementaria que dirige actos motores especficos.
Derivados del tubo neural Las neuronas forman rpidamente un nmero de conexiones sinp-
ticas que excede en cinco veces; a continuacin, a travs de un proce-
Vesculas primarias Vesculas secundarias Elementos del cerebro so de eliminacin darwiniano, slo persisten aquellas sinapsis que tie-
nen una funcin relevante. La poda sinptica al parecer conserva la
Prosencfalo Telencfalo Corteza cerebral
Hipocampo informacin en la que la clula presinptica se activa de manera sin-
Amgdala cronizada con la clula postsinptica, un proceso que refuerza los cir-
Estriado cuitos neuronales activados repetidamente. Un componente molecu-
Diencfalo Tlamo lar que se cree que interviene en el refuerzo sinptico es el receptor
Hipotlamo NMDA de glutamato postsinptico. Este receptor permite el influjo
Epitlamo de iones de calcio slo cuando son activados por glutamato al mismo
Mesencfalo Mesencfalo Mesencfalo
Romboencfalo Metencfalo Protuberancia tiempo que se despolariza la membrana en la que se encuentra. De
Cerebelo este modo, la unin al glutamato sin despolarizacin de membrana o
Mieloencfalo Bulbo raqudeo la despolarizacin de membrana sin unin al glutamato no pueden
desencadenar influjo de calcio. Los receptores NMDA se abren en
Modificado de Nolte J. The human brain: an introduction to its functional las dendritas que estn expuestas a la activacin repetida, y su activa-
anatomy. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 1993:9. cin estimula la estabilizacin de la sinapsis. El calcio es un mensaje-
ro intracelular fundamental que inicia una cascada de efectos, como
ronal, a mitad del segundo trimestre, nacen 250.000 neuronas cada la regulacin gnica y la liberacin de factores trficos que refuerzan
minuto. Las neuronas posmitticas migran hacia fuera hasta sus conexiones sinpticas concretas. Aunque existen menos pruebas
localizaciones adultas en la corteza, guiadas por fibras gliales astro- experimentales sobre el papel de la experiencia en la modulacin de
cticas orientadas radialmente. La migracin neuronal de orienta- la conectividad sinptica de reas de asociacin que las que se han
cin glial en la corteza cerebral ocupa la mayor parte de los prime- demostrado en reas sensitivas y motoras, los neurocientficos creen
ros 6 meses de gestacin. En el caso de algunas neuronas de la que pueden aplicarse mecanismos parecidos dependientes de la acti-
corteza prefrontal, la migracin tiene lugar a lo largo de una distan- vidad en todas las reas del cerebro.
cia que equivale a 5.000 veces el dimetro del cuerpo celular neuro-
nal. La migracin neuronal requiere una serie compleja de interac-
ciones celulares y puede originar errores en los que las neuronas Neurognesis en adultos
sean incapaces de alcanzar la corteza y, en su lugar, adquieran posi-
ciones ectpicas. Un grupo de dichas neuronas colocadas incorrecta- Un notable descubrimiento reciente es que en los animales adul-
mente se denomina heterotopia. Se ha observado que las heteropias tos, incluidos los seres humanos, pueden generarse nuevas neuro-
neuronales causan epilepsia y estn muy asociadas a retraso mental. nas en determinadas zonas del cerebro (en particular, en la circun-
En un estudio neuropatolgico sobre el planum temporale de cua- volucin dentada del hipocampo). Esto contrasta notablemente
tro pacientes consecutivos con dislexia, las heteropias constituyeron con la creencia anterior de que en la mayora de las especies no
una observacin frecuente. Recientemente se ha postulado que las podan producirse neuronas tras el nacimiento. Este descubri-
neuronas heterotpicas que hay dentro del lbulo frontal desempe- miento tiene un impacto que puede ser muy profundo para nues-
an un papel importante en algunos casos de esquizofrenia. tra comprensin del desarrollo normal, de la incorporacin de
experiencias, as como de la capacidad del cerebro para autorre-
Muchas neuronas establecen un axn a medida que migran, mientras pararse tras varios tipos de lesiones.
que otras no inician su fruto axnico hasta que han alcanzado sus destinos
corticales. Las neuronas talmicas que se proyectan hacia la corteza hacen
inicialmente sinapsis en una capa transitoria de neuronas denominadas las
neuronas de la subplaca. En el desarrollo normal, los axones se separan
posteriormente de las neuronas de la subplaca y avanzan superficialmen-
te para hacer sinapsis en clulas corticales verdaderas. A continuacin, las
neuronas de la subplaca degeneran. En algunos cerebros de personas con
esquizofrenia se observa una persistencia anmala de neuronas de la sub-
placa, lo que sugiere un fallo en la terminacin del crecimiento neuronal
axnico en el cerebro de estas personas. No obstante, esta observacin no
se correlaciona con la presencia de esquizofrenia en todos los casos. Una
vez que la neurona ha completado la migracin, se forma un rbol dendr-
tico ramificado caracterstico. La sinaptognesis tiene lugar a una veloci-
dad frentica a partir del segundo trimestre y durante aproximadamente
los primeros 10 aos de la vida. La sinaptognesis es mxima dentro de los
primeros 2 aos posteriores al nacimiento, cuando se forman tantas sinap-
sis como 30 millones cada segundo. El recubrimiento de axones con mie-
FIGURA 31.13
lina empieza en el perodo prenatal; es muy completo en la primera infan- Secuencia de mielinizacin del cerebro. La mielinizacin tiene lugar en
cia, pero no llega a su completa extensin hasta la tercera dcada de la reas del cerebro implicadas en los movimientos de las piernas, la visin
vida. La mielinizacin del cerebro tambin es secuencial (fig. 31.13). primitiva y el odo primitivo, que aparecen sombreadas de gris oscuro. A
continuacin, en gris claro, se muestran las reas del cerebro implicadas
Los neurocientficos estn muy interesados en el efecto de la en los movimientos de los brazos, las reas motoras complementarias, las
reas visual y auditiva superiores y las reas de asociacin inferiores. Por
experiencia en la formacin de las conexiones en los primeros aos
ltimo, la corteza ejecutora frontal, el rea de asociacin parietooccipital,
de vida. Tal como se ha mencionado anteriormente, se observan las reas temporales de identificacin de objetos, en blanco, no finalizan
muchos ejemplos de experiencia sensitiva precoz en la activacin de su mielinizacin hasta el perodo de la pubertad. (Modificado de Spitzer
reas de proceso sensitivo cortical. Asimismo, se sabe que los patro- M. The mind within the net: models of learning, thinking, and acting. Cam-
nes de movimiento precoz refuerzan conexiones neuronales en el bridge, MA: Bradford; 1991:179, con autorizacin.)
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Base neurolgica de las teoras del desarrollo serie de estudios recientes, se ha observado que grupos de nios a
los que dieron lecciones intensivas de msica clsica durante
En el campo de las emociones se ha sospechado que las primeras 8 meses en los aos de preescolar contaban, aos ms tarde, con
experiencias infantiles constituyen la raz de la psicopatologa des- un mejor razonamiento espacial y matemtico en la escuela que el
de las primeras teoras de Sigmund Freud. El mtodo psicoanalti- grupo de control. Los nios que haba recibido educacin musical
co de Freud tena como objetivo rastrear el hilo de los primeros realizaban considerablemente mejor las tareas no musicales, tales
recuerdos infantiles del paciente. Franz Alexander aadi el obje- como orientarse en un laberinto, dibujar figuras geomtricas y
tivo de permitir al paciente revivir, en un entorno menos patolgi- copiar patrones de bloques de dos colores. De este modo, la expo-
co, un proceso conocido como experiencia emocional correctiva. sicin temprana a la msica puede ser la preparacin ideal a la
Aunque los neurocientficos no tienen datos que demuestren que posterior adquisicin de habilidades matemticas y de ingeniera
este mtodo acta en las neuronas y los circuitos, los resultados complejas.
que emergen revelan un profundo efecto de los primeros cuidado- Estas tentadoras observaciones indican una base neurolgica
res en el repertorio emocional de cada individuo adulto. Por ejem- de las teoras del desarrollo de Jean Piaget, Erik Erikson, Marga-
plo, el concepto de afinado se define como el proceso mediante el ret Mahler, John Bowlby, Freud y otros. La teora epigentica de
cual los cuidadores reproducen los sentimientos internos de un Erikson afirma que la conducta normal del adulto es el resultado
nio. Si las expresiones emocionales de un beb son correspondi- de la finalizacin secuencial satisfactoria de cada una de las diver-
das de manera coherente y sensible, se refuerzan determinados cir- sas etapas de la lactancia y de la infancia (v. cap. 6, seccin 6-3).
cuitos emocionales. Entre estos circuitos se incluyen probablemen- Segn el modelo epigentico, la incapacidad para completar una
te el sistema lmbico, en particular la amgdala, que constituye para de las primeras etapas se refleja en un posterior desajuste fsico,
los estmulos emocionales la entrada a los circuitos de la memoria cognitivo, social o emocional. Por analoga, los datos experimenta-
del hipocampo. En un caso anecdtico, por ejemplo, una nia cuya les comentados anteriormente indican que las primeras experien-
madre fue en repetidas ocasiones incapaz de reflejarle su nivel de cias (en particular, durante el perodo crtico de oportunidad para
emocin, super la infancia como una chica extremadamente pasi- establecer conexiones neuronales) priman las conexiones bsicas
va que era incapaz de experimentar una emocin o un sentimien- para el lenguaje y otras conductas avanzadas. Claramente, la acti-
to de alegra. vacin errnea del cerebro de un nio lleva posteriormente a
Probablemente no hay ningn otro aspecto en el que las con- minusvalas graves cuando la persona intenta relacionarse con el
tribuciones relativas de lo innato y lo adquirido sean ms indistin- mundo como un adulto. Estas observaciones respaldan la necesi-
guibles que en la maduracin de respuestas emocionales, en parte dad vital de una financiacin pblica suficiente de los programas
porque la localizacin dentro del cerebro adulto slo se compren- de estimulacin precoz (intervencin precoz y educacin preesco-
de escasamente. Es razonable creer, no obstante, que las reaccio- lar), programas que pueden ser medios rentables para mejorar la
nes de los cuidadores durante los primeros 2 aos de la vida de un salud mental de las personas.
nio se interiorizan a la larga como circuitos neuronales, que slo
estn sujetos parcialmente a la modificacin a travs de la expe-
riencia posterior. Por ejemplo, las conexiones neuronales entre la BIBLIOGRAFA
corteza prefrontal y el sistema lmbico, que probablemente des-
empean un papel en la modulacin de las pulsiones bsicas, se Aleman A, Formisano E, Koppenhagen H, Hagoort P, de Haan EHF, Kahn RS. The
establecen entre los 10 y los 18 meses. Investigaciones recientes functional neuroanatomy ofmetrical stress evaluation of perceived and imagined
spoken words. Cerebral Cortex. 2005;15(2):221-228.
sugieren que la existencia de un patrn de experiencias aterrado- Bedwell JS, Horner MD, Yamanaka K, Li X, Myrick H, Nahas Z, George MS. Func-
ras en la infancia puede inundar la amgdala y los circuitos de tional neuroanatomy of subcomponent cognitive processes involved in verbal
memoria instintiva para que estn especficamente alerta a los working memory. Int J Neurosci. 2005;115(7):1017-1032.
estmulos amenazantes, a expensas de circuitos para el lenguaje y Clark D, Boutros N, Mendez M. The Brain and Behavior: An Introduction to Beha-
vioral Neuroanatomy. Cambridge, NY: Cambridge University Press; 2005.
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un hogar catico y aterrador pueden hallarse neurolgicamente conceptual knowledge. Cognitive Neuropsychology. 2005;22(3-4):455-479.
en desventaja a la hora de adquirir habilidades cognitivas comple- Gould RL, Brown RG, Owen AM, Bullmore ET, Williams SCR, Howard RJ. Func-
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se. Am J Psychiatry. 2005;162:2049-2060.
Gruber O, Goschke T. Executive control emerging from dynamic interactions bet-
Lo equivalente en adultos de esta cascada de hiperactividad nociva de ween brain systems mediating language, working memory and attentional pro-
la respuesta al miedo se observa en el trastorno por estrs postraumtico cesses. Acta Psychologicia. 2004;115(23):105-121.
(TEPT), en el que las personas expuestas a un trauma intenso relaciona- Hashimoto T, Volk DW, Eggan SM, Mirnics K, Pierri JN, Sun Z, Sampson AR, Lewis.
do con la muerte o con una lesin pueden tener sentimientos de miedo y Gene expression deficits in a subclass of GABA neurons in the prefrontal cortex
of subjects with schizophrenia. J Neurosci. 2003;23:6315-6350.
desesperanza aos despus del acontecimiento. Un estudio mediante TEP Koechlin E, Ody C, Kounelher F. The architecture of cognitive control in human pre-
llevado a cabo con pacientes con TEPT revel una elevacin anormal de frontal cortex. Science. 2003;302:1181-1185.
la actividad en la amgdala derecha mientras los pacientes revivan sus Piefke M, Weiss PH, Markowitsch HJ, Fink GR. Gender differences in the functional
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medio hormonal estresante presente durante el registro de los recuerdos Pierri JN, Lewis DA. Functional neuroanatomy. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds.
poda haber actuado quemando los recuerdos en el cerebro, y evitando su Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Balti-
eliminacin por parte de los circuitos de modulacin habitual de la memo- more: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:3.
ria. Como resultado, los recuerdos traumticos ejercan una influencia per- Sim LS, Krisky CM, Sweeney JA. Functional neuroanatomy of anticipatory be-
havior: dissociation between sensory-driven and memory-driven systems. Cere-
sistente y llevaban a un estado de vigilancia constante, incluso en contex-
bral Cortex. 2005;15(12):1982-1991.
tos familiares seguros. Simons JS, Spiers HJ. Prefrontal and medial temporal lobe interactions in long-term
memory. Nat Rev Neurosci. 2003;4:637-649.
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han proporcionado resultados que documentan los efectos en la disorder: a review of neuroimaging findings. Mol Psychiatry. 2005;10:105-116.
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internas del mundo exterior. Desde los tiempos de Pitgoras, la Toga AW, Thompson PM. Mapping brain asymmetry. Nat Rev Neurosci. 2003; 4:
msica se ha considerado una rama de las matemticas. En una 37-48.
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 94
94 3. El cerebro y la conducta
tasis mdica general y los ritmos cronobiolgicos, cada uno de los cuales
32 Neurofisiologa puede ser influenciado por mtodos teraputicos existentes. La actividad
elctrica neuronal, junto con factores qumicos, modifica simultneamente
y neuroqumica la abundancia y el estado de fosforilacin de las protenas celulares, el nivel
de expresin de determinados genes y la conectividad de una neurona con
miles de neuronas circundantes. En el futuro, cada una de estas vas de
Lo complejo de nuestros pensamientos, sentimientos y conductas influencia teraputica puede ir abrindose ms y ms.
refleja la complejidad y heterogeneidad dentro del cerebro. El cap-
tulo anterior sobre neuroanatoma describa las distintas regiones
del cerebro, los diferentes tipos de neuronas y clulas gliales, y algu- ELECTROFISIOLOGA BSICA
nos circuitos o vas neuronales dentro del cerebro. Este captulo
centra la atencin en la heterogeneidad neurofisiolgica y neuro- Membranas y carga
qumica dentro del cerebro. De hecho, es en el interior de cada neu-
rona donde se halla integrada toda la informacin de entrada que En el estado de reposo, el compartimiento intracelular de una neu-
influye en procesos tales como la expresin gnica, la formacin de rona se halla cargado de manera ms negativa que el compartimien-
sinapsis, y la velocidad y los patrones de activacin neuronal. to extracelular. El gradiente de carga se mantiene a lo largo de la
Cada una de las neuronas se comunica interpretando su entor- membrana plasmtica hidrofbica, que consiste en una bicapa lip-
no qumico, transformando instantneamente los estmulos qu- dica que incluye molculas de colesterol que modifican la rigidez de
micos en actividad elctrica para su transporte a lo largo de los la membrana, as como numerosas protenas, como bombas inicas,
axones y, por ltimo, mediante la traduccin eficiente de los datos canales inicos y receptores de neurotransmisores. Las bombas ini-
elctricos a emisiones qumicas moduladas que pueden ser secre- cas y los canales inicos mantienen un gradiente de cationes; los
tadas para influir sobre otras clulas neuronales o no neuronales. iones de potasio tienen una concentracin entre 15 y 20 veces mayor
De este modo, los impulsos elctricos facilitan respuestas instan- en el interior de las neuronas, y los iones de sodio se hallan en una
tneas, y el medio qumico es de vital importancia para mantener concentracin de 8 a 15 veces inferior en el interior de las neuronas
la fidelidad de la imagen que el cerebro tiene del mundo. que en el espacio extracelular (fig. 32.1). La principal bomba ini-
ca es la bomba de intercambio sodio-potasio adenosn trifosfatasa
(ATPasa) que requiere energa, la cual mantiene un gradiente elc-
HISTORIA trico bombeando sodio hacia fuera y potasio hacia el interior. Los
principales canales inicos son los de sodio, potasio, calcio y cloruro.
El estudio de la comunicacin interneuronal qumica se denomina La membrana se describe como semipermeable porque es selectiva
neuroqumica. Con la aceptacin a finales del siglo XIX de la teora en cuanto a qu iones pueden pasar a travs de ella.
neuronal de Wilhelm His y de Santiago Ramn y Cajal, quienes
afirmaron que el cerebro consta de clulas individuales en lugar de
un sincitio de citoplasma, se inici una investigacin sobre los Canales inicos
mediadores de la comunicacin intercelular. En el cambio de siglo,
se dilucidaron los efectos de los extractos de la glndula suprarre- En la rpida transmisin de informacin a lo largo de los axones
nal sobre el tejido nervioso simptico, y pronto los cientficos des- neuronales, que puede exceder una velocidad de 60 m/s, intervie-
cubrieron sustancias qumicas en el cerebro (neurotransmisores) nen cambios instantneos en el potencial de membrana llamados
con acciones de estimulacin parecidas. Al postular que las clulas potenciales de accin. Estos cambios tienen lugar cuando se per-
tambin contenan sustancias receptoras inhibidoras y excitado- mite un flujo sin impedimento de los gradientes de carga mante-
ras, Karl Lashley previ todo el aparato bsico de la neurotransmi- nidos por la funcin aislante de la membrana a travs de los
sin qumica: neurotransmisores y molculas receptoras especficas. poros proteicos denominados canales inicos, que son selectivos
En la primera mitad del siglo XX, se caracterizaron los principales para iones especficos, como los canales de sodio que pueden no
neurotransmisores amnicos biognicos; los neurotransmisores permitir el paso de iones de potasio. En el estado de reposo, los
aminocidos, ms abundantes, no fueron identificados como tales canales inicos estn cerrados; se abren como respuesta a la
hasta hace poco tiempo. En los ltimos aos se ha observado una unin de ligandos a receptores (canales inicos controlados por
enorme proliferacin de neurotransmisores y receptores peptdicos ligandos) o como respuesta a cambios en el potencial de mem-
conocidos, y se han identificado nuevas clases de neurotransmiso- brana (canales inicos controlados por voltaje). Entre los canales
res, incluidos nucletidos, prostaglandinas, lpidos y gases. Median- inicos controlados por ligandos, determinados ligandos, llama-
te tcnicas de clonacin molecular avanzada, se han secuenciado dos neurotransmisores excitadores, abren los canales catinicos
decenas de genes receptores, para los cuales no existe ligando cono- que despolarizan la membrana y aumentan la probabilidad de
cido. Adems de su papel en la modulacin de la excitabilidad elc- que se genere un potencial de accin. Se dice que estos ligandos
trica celular, se ha observado que las molculas identificadas inicial- provocan potenciales postsinpticos de excitacin. Otros ligan-
mente como neurotransmisores (p. ej., serotonina) influyen en la dos, denominados neurotransmisores inhibidores, abren canales
expresin gnica y en la formacin de sinapsis. de cloruro que hiperpolarizan la membrana y disminuyen la pro-
babilidad de que se genere un potencial de accin. Se dice que
En la psicofarmacologa, las principales intervenciones teraputicas dis- estos ligandos provocan potenciales postsinpticos inhibidores.
ponibles se centran en la modificacin de la neurotransmisin de aminas En el SNC, la unin de un solo ligando a un canal inico contro-
biognicas y, en menor grado, en la neurotransmisin de aminocidos. Aun- lado por ligando puede cambiar el potencial de membrana neu-
que estos sistemas se comentan en detalle posteriormente, los estudiantes ronal en 1 mV. Por lo tanto, se necesita la activacin combinada
de psiquiatra deben ser conscientes de la diversidad de la neuroqumica, de varios canales controlados por ligando para desencadenar un
porque es probable que aparezcan muchas clases nuevas de sustancias psi- potencial de accin.
cofarmacolgicas que acten sobre determinados sistemas de neurotrans- Los propios canales inicos son glucoprotenas (protenas con
misores identificados ms recientemente. Adems, la actividad elctrica fracciones de glcidos) que abarcan la membrana neuronal y con-
neuronal es modulada continuamente por neurotransmisores excitadores e tienen un poro que puede abrirse y cerrarse, a travs del cual pue-
inhibidores, hormonas en circulacin, la vigilancia inmunitaria, la homeos- den fluir iones especficos.
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32 Neurofisiologa y neuroqumica 95
Na+ = 145 mM
Na+ = 12 mM
K+ = 140 mM K+ = 4 mM
CI = 6 mM
CI = 120 mM
Ca2+ <107 M A 37 C:
Ca2+ = 1,5 mM
ENa+ = + 67 mV
Potencial de membrana
en reposo = 70 mV EK+ = 96 mV
Potencial ECI = 81 mV
extracelular = 0 mV
ECa2+ > + 97 mV
FIGURA 32.1
Distribucin de Na+, K+, Ca2+ y Cl en la membrana de una neurona tipo; las flechas muestran la direccin del flujo de corriente en direccin al gra-
diente qumico. Utilizando las concentraciones inicas indicadas, los potenciales (E) de equilibrio (Nemst) para estos iones a 37 C se muestran en el
extremo derecho inferior.
Relevancia clnica. Muchos de los frmacos administrados en denomina umbral de espiga, que por lo habitual es de aproximada-
psiquiatra actan sobre la actividad de los canales inicos. Asimis- mente 55 mV. A continuacin, el flujo de iones de sodio hacia el
mo, existe la hiptesis de que la actividad o regulacin de estos interior despolariza rpidamente la membrana e inicia un potencial
canales estn implicadas en la patogenia de muchos trastornos neu- de accin, que se propaga a lo largo de la membrana y activa
ropsiquitricos. El principal efecto de los frmacos anticonvulsivos secuencialmente canales de sodio controlados por voltaje adyacen-
utilizados en el tratamiento de la epilepsia, de los trastornos bipo- tes. El potencial de accin es una onda breve (0,1 ms a 2 ms) de
lares y de otras enfermedades psiquitricas es la regulacin del inversin de potencial de membrana que se mueve a lo largo de un
canal inico. Las benzodiazepinas actan modulando la actividad axn (fig. 32.2). Durante el potencial de accin, el interior de la
de los canales inicos de cloruro modulados por un receptor. Entre membrana se halla cargado positivamente respecto del exterior de
los ejemplos de frmacos de abuso con efectos en los canales ini- sta. El canal inico inicial implicado en el potencial de accin es el
cos se incluyen la fenciclidina, que acta sobre canales de calcio canal de Na+, que, cuando se abre, permite la entrada en la neuro-
regulados por glutamato, y la nicotina, que acta sobre canales de na de iones de sodio cargados positivamente. Despus se abren los
sodio o de potasio regulados por acetilcolina. En otras ramas de la canales de Ca2+, que permiten que entren en la neurona iones de
medicina, se han utilizado antagonistas del sodio como anestsicos calcio cargados positivamente, los cuales contribuyen adems a la
locales y antagonistas del potasio como antiarrtmicos. Se utiliza espiga del potencial de accin. La entrada de iones de calcio no slo
dantroleno1, un antagonista del calcio situado en el msculo esque- influye en el potencial de membrana, sino que adems stos consti-
ltico, para tratar el sndrome neurolptico maligno. tuyen molculas importantes como segundos mensajeros que inter-
vienen en el inicio de las interacciones entre protenas y en la regu-
lacin gnica. La entrada de iones de calcio en la terminacin
Potenciales de accin sinptica es tambin muy importante para la liberacin de molcu-
las neurotransmisoras, y activa canales inicos responsables de la
En el estado en reposo, el compartimiento intracelular de la neuro- salida de iones de potasio que participan en la detencin del poten-
na se halla negativamente cargado. a un potencial de 70 mV a cial de accin. La activacin de aquellos canales de K+ produce una
80 mV; durante un potencial de accin, no obstante, este potencial hiperpolarizacin tarda de la membrana despus de un potencial
de membrana se invierte en una zona delgada inmediatamente de accin. Durante este proceso, el interior de la membrana se halla
adyacente a la membrana. Para que una neurona genere un poten- cargado incluso ms negativamente de lo que lo estaba al inicio. La
cial de accin, los canales inicos controlados por ligando se abren hiperpolarizacin tarda contribuye al perodo refractario de una
y empiezan a entrar iones de sodio en la clula, que gradualmente neurona despus de un potencial de accin, durante el cual no pue-
hacen que la superficie interna de la membrana tenga una carga de generarse ningn otro potencial de accin.
menos negativa respecto al exterior. El punto en el cual la carga
negativa del interior de la membrana es suficientemente baja como
para abrir canales de sodio controlados por voltaje adyacentes se Traduccin del potencial de accin
a neurotransmisin qumica
1
Nota del revisor. El dantroleno no existe en la farmacopea espaola, pero En la terminacin sinptica del axn, los potenciales de accin desencade-
se obtiene a travs del Ministerio de Sanidad como medicamento extranjero. nan la liberacin de neurotransmisores (fig. 32.3) en la hendidura sinptica,
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96 3. El cerebro y la conducta
32 Neurofisiologa y neuroqumica 97
H COOH COOH
Neurotransmisores peptdicos
Neurotensina:
Glu Leu Tyr Glu Asn Lys Pro Arg Arg Pro Tyr Ile Leu
Hormona liberadora de tirotropina:
Glu His Pro
Octapptido de colecistocinina:
Asp Tyr Met Gly Trp Met Asp Phe
FIGURA 32.3
Las tres clases principales de neurotransmisores.
unen a los neurotransmisores de la hendidura sinptica para su xido ntrico [NO], monxido de carbono [CO], amonaco [NH3])
reciclado o degradacin. Otros transportadores de las membranas y prostaglandinas. Las concentraciones de varios neurotransmi-
de las vesculas de almacenaje cargan las vesculas con neuro- sores en la hendidura sinptica son reguladas por inhibicin de
transmisores. retroalimentacin de la liberacin de neurotransmisores y por
recaptacin en la terminacin presinptica por molculas trans-
portadoras. Esta regulacin es muy importante porque la concen-
Sinapsis tracin de cada uno de los neurotransmisores determina el grado
en que activa sus receptores especficos.
Aunque constituye menos del 1 % del volumen total del cerebro,
el compartimiento sinptico el espacio entre las membranas
presinpticas y las postsinpticas contiene la mezcla de neuro- Componentes postsinpticos
transmisores con mayor influencia sobre el pensamiento y la con-
ducta. Estas molculas se hallan disponibles para actuar sobre Receptores. Los receptores de neurotransmisores son los sitios
receptores especficos y para iniciar o inhibir la generacin de de accin de muchos de los frmacos psicoteraputicos y psicoac-
potenciales de accin en la clula postsinptica. La lista de neuro- tivos que se administran hoy en da. Las tcnicas de biologa mo-
transmisores incluye aminocidos (p. ej., glutamato, cido -ami- lecular han llevado a la identificacin y secuenciacin de muchos
nobutrico [GABA], glicina, aspartato, homocistina), aminas bio- subtipos nuevos de receptores. La importancia de estos avances
gnicas (p. ej., noradrenalina, serotonina, dopamina, adrenalina, radica en la hiptesis sostenida durante mucho tiempo, segn la
acetilcolina, histamina), neuropptidos (p. ej., vasopresina, oxito- cual la capacidad de los receptores de un subtipo mejorara tanto
cina, encefalinas, endorfinas, sustancia P, neurotensina y otros la bsqueda de la patologa en caso de enfermedad como el dise-
varios centenares), nucletidos (adenosina, AMPc), gases (p. ej., o de frmacos de accin especfica.
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98 3. El cerebro y la conducta
Mitocondria
receptores no tirosincinasas se incluyen molculas como fyn, src y yes, y
aunque su regulacin no se comprende del todo, es probable que esta cla-
se de tirosincinasas citoplasmticas sea muy importante en la funcin
Vesculas intraneuronal.
Mientras que los receptores tirosincinasa (denominados receptores
acoplados a JAK/STAT) tienen actividad cinasa en el interior de su propia
protena, otra clase de receptores requiere la asociacin de una protena
intracelular distinta con actividad cinasa. ste es el tipo de receptor utili-
zado por diversos factores neurotrficos y hormonas (incluida la prolacti-
na), as como el interfern y las citocinas. Tambin regulan la expresin
gnica.
Las protenas G son una familia de protenas de unin a guanosina tri-
fosfato (GTP) que interaccionan con miembros de una familia muy gran-
de de receptores de siete dominios transmembrana. Cuando una protena
G intacta se une a un receptor, ste adquiere un estado de alta afinidad
con la molcula neurotransmisora.
Otra clase de protenas G incluye Ras, que est implicada en acciones
Hendidura de receptores de neurotrofina, y Rho, que puede estar implicada en la
Membrana sinptica Canales
orientacin de la migracin axnica durante el desarrollo.
presinptica inicos
Membrana Segundos mensajeros. Los neurotransmisores se conceptuali-
postsinptica zan como los primeros mensajeros que proporcionan una seal a
una neurona. Para que la neurona acte a partir de la seal, es
FIGURA 32.4 necesario que la seal del primer mensajero se traduzca en una
La sinapsis consta de dos partes: la punta protuberante de una terminacin seal intraneuronal mediante la formacin de molculas segun-
axnica y la regin del receptor en la superficie de otra neurona. Las mem-
branas estn separadas por una hendidura sinptica de unos 20 nm a 30 nm. dos mensajeros. Los segundos mensajeros ms clsicos son los
Las molculas del transmisor qumico, almacenadas en vesculas en la ter- nucletidos cclicos (AMPc y guanosn monofosfato cclico
minacin axnica, son liberadas en la hendidura por la llegada de impul- [GMPc]), el ion de calcio (Ca2+) y los metabolitos fosfoinositol
sos nerviosos y por el cambio de estado elctrico de la neurona recepto- (inositol trifosfato [IP3] y diacilglicerol [DAG]). Otra clase cada
ra, que aumenta o disminuye las probabilidades de activar un impulso. (De vez ms apreciada de segundos mensajeros es la de los metaboli-
Stevens CF. The neuron. En: Llinas RD, ed. The biology of the brain from tos eicosanoides. Gases tales como el NO y el CO no slo inter-
neurons to networks. New York: Freedman; 1988:3, con autorizacin.)
vienen en la comunicacin neuronal, sino que tambin actan
como segundos mensajeros intraneuronales.
Dos trminos utilizados con frecuencia junto con los receptores son Una de las principales actividades de los segundos mensajeros es acti-
supersensibilidad y subsensibilidad; stos hacen referencia, respectivamen- var una clase de molculas conocidas como proteincinasas, que catalizan
te, a una respuesta superior e inferior a la habitual del receptor ante una la transferencia del grupo fosfato terminal del ATP a las molculas pro-
concentracin constante de neurotransmisor. La sensibilidad de la activi- tenicas (fig. 32.5). Las tirosincinasas son activadas por factores de creci-
dad de los receptores puede deberse al nmero de receptores presentes, a miento que se unen a receptores transmembrana especficos. Las cinasas
la afinidad del receptor con el neurotransmisor, y a la eficacia con que la tambin desempean un papel importante en la regulacin de la prolife-
unin del receptor al neurotransmisor se traduce en un mensaje intraneu- racin celular varios oncogenes son cinasas y en la regulacin de
ronal. Todas estas etapas en la funcin de los receptores son variables y muchos otros genes. En psiquiatra, se ha visto que el tratamiento con
estn sujetas a regulacin. litio reduce la actividad de las proteincinasas, adems de tener saludables
Bsicamente, existen dos tipos principales de receptores de neurotrans- efectos sobre el trastorno bipolar. Probablemente, las investigaciones en
misores: receptores de siete dominios transmembrana, que requieren pro- curso implicarn a las cinasas en la etiologa de otros trastornos psiqui-
tenas G, y canales inicos controlados por ligandos, en los que el canal for- tricos.
ma parte integral del complejo que se une al ligando. Muchos de los
receptores amnicos biognicos, independientemente de si estn asociados a
protenas G o directamente a canales inicos, se enumeran en la tabla 32.1. NEUROTRANSMISORES
Otro tipo de receptor de membrana postsinptico, que no provoca
cambios en el potencial de membrana, es la familia de receptores tirosin- Una molcula debe cumplir un nmero de criterios para ser clasi-
cinasa, que desencadenan una cascada de fosforilacin intracelular que al ficada como neurotransmisor (tabla 32.2); habitualmente, stos
final lleva a cambios en la expresin gnica. Se observa una gran diversi- tienen que cumplirse a travs de una variedad de estudios de cien-
dad de receptores tirosincinasa, gran parte de la cual se debe a diversas cia bsica y de investigacin clnica. A las sustancias ya tratadas
combinaciones de segmentos modulares de los genes receptores que han que slo cumplan algunos de los criterios se las denomina supues-
aparecido durante la evolucin. Los receptores tirosincinasa se unen a fac- tos neurotransmisores, lo que significa que no se ha constatado
tores de crecimiento e intervienen en la plasticidad de las asociaciones experimentalmente que cumplieran todos los criterios.
sinpticas. Dos de estos factores son el factor de crecimiento nervioso
(NGF, nerve growth factor) y el factor neurotrfico derivado del cerebro
(NGF, brain-derived neurotropic factor), que tienen efectos opuestos en el Neurotransmisin qumica
tamao de desarrollo de los campos receptivos somatosensitivos cortica-
les y, de este modo, pueden colaborar en la remodelacin de circuitos neu- La neurotransmisin qumica es el proceso en el que se halla invo-
ronales causantes de la plasticidad sinptica durante el desarrollo y en lucrada la liberacin de un neurotransmisor por parte de una neu-
adultos. rona y la unin de la molcula neurotransmisora a un receptor en
En el citoplasma de algunas neuronas hay otro grupo de tirosincinasas otra neurona. Este proceso se ve afectado por la mayor parte de
y, por lo tanto, no tienen receptores unidos a la membrana. Entre estos los frmacos utilizados en psiquiatra.
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32 Neurofisiologa y neuroqumica 99
Tabla 32.1
Receptores monoamnicos: visin general
AC, aumenta la actividad de la adenilato ciclasa; AC, disminuye la actividad de la adenilato ciclasa; Recambio PI, aumenta el recambio de fosfoinostidos.
Se cree que los primeros antipsicticos, pero no los antagonis- libera en el torrente circulatorio en lugar de en el espacio extra-
tas dopamina-serotonina, ejercan sus efectos principalmente blo- neuronal del cerebro. Una vez en el torrente circulatorio, la neu-
queando los receptores dopaminrgicos de tipo 2 (D2); en teora, rohormona puede difundirse en el espacio extraneuronal, y produ-
todos los antidepresivos ejercen su efectos aumentando la con- cir sus efectos sobre las neuronas.
centracin de serotonina o noradrenalina, o ambas, en la hendidu-
ra sinptica; y casi todos los ansiolticos benzodiazepnicos ejercen Clasificacin. Los tres tipos principales de neurotransmisores
sus efectos sobre los receptores GABA, que estn vinculados a los del cerebro son las aminas biognicas, los aminocidos y los pp-
canales inicos de cloruro. tidos (v. fig. 32.3). Las aminas biognicas son los neurotransmi-
sores mejor conocidos y entendidos porque fueron los primeros
Neuromoduladores y neurohormonas. La palabra utilizada en descubrirse; no obstante, slo constituyen la sustancia neuro-
con mayor frecuencia para designar las seales qumicas que flu- transmisora de un reducido porcentaje de neuronas. Los neurotrans-
yen entre las neuronas es neurotransmisor, aunque las palabras misores aminocidos se descubrieron ms tarde, principalmente
neuromoduladores y neurohormonas tambin se utilizan en algu- debido a las dificultades para diferenciar entre los aminocidos
nos casos para resaltar algunas caractersticas especficas. En con- presentes en la mayor parte de las protenas y los mismos amino-
traste con los efectos habitualmente inmediatos y breves de un cidos que actan por separado como neurotransmisores. Los
neurotransmisor, un neuromodulador, tal como su nombre indica, neurotransmisores aminocidos se encuentran en ms de un
modula la respuesta de una neurona a un neurotransmisor. El 70 % de las neuronas; los peptdicos son intermedios en cuanto al
efecto modulador puede perdurar durante ms tiempo del habi- porcentaje de neuronas que contienen un neurotransmisor de
tual para una molcula neurotransmisora. De este modo, una sus- este tipo, pero superan de lejos a las otras dos categoras en lo
tancia neuromoduladora puede tener un efecto sobre una neu- que a nmero total se refiere (supuestamente se han identificado
rona durante un perodo prolongado de tiempo, y dicho efecto aproximadamente entre 200 y 300 neurotransmisores de este
puede estar ms relacionado con un ajuste fino que con la acti- tipo). Slo pocos de estos pptidos cumplen todos los criterios de
vacin o inhibicin directa de la generacin de un potencial de los neurotransmisores (tabla 32.2). Sin embargo, las pruebas
accin. Una neurohormona se diferencia por el hecho de que se que indican que los supuestos neurotransmisores peptdicos son
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ATP ADP to, ejercen una influencia desproporcionada sobre la actividad del
cerebro y son de vital importancia en el tratamiento farmacolgi-
co de los trastornos del pensamiento, del estado de nimo y de la
ansiedad. La dopamina, la noradrenalina y la adrenalina son pro-
ductos de la va sinttica de las catecolaminas, mientras que la
serotonina, la acetilcolina y la histamina provienen de distintos
precursores. La comprensin completa de la funcin de estos neu-
Proteincinasa
rotransmisores en psiquiatra implica el conocimiento de su ana-
Protena Protena-PO4 toma, su ciclo vital (sntesis, secrecin, recaptacin y degrada-
cin), sus receptores y los frmacos que modifican su actividad.
Protein-
fosfatasa
Dopamina
Tractos dopaminrgicos del SNC. Los tres tractos dopami-
nrgicos ms importantes en psiquiatra son el nigroestriatal, el
mesolmbico-mesocortical y el tuberoinfundibular (fig. 32.6). El
tracto nigroestriatal enva proyecciones desde los cuerpos celula-
PO4 res de la sustancia negra al cuerpo estriado. Cuando los recepto-
res D2 situados al final de este tracto son bloqueados por frma-
FIGURA 32.5 cos antipsicticos, aparecen efectos secundarios parkinsonianos.
Regulacin de la funcin proteica mediante fosforilacin. Se activan o inac- En la enfermedad de Parkinson, el tracto nigroestriatal se degene-
tivan numerosas protenas celulares mediante la adicin de un grupo fosfato ra y causa los sntomas motores de la enfermedad. Dada la consi-
(PO4) del adenosn trifosfato (ATP). La adicin del fosfato es catalizada por derable relacin entre la enfermedad de Parkinson y la depresin,
proteincinasas especficas, mientras que la eliminacin del fosfato se cataliza
por proteinfosfatasa. (Por cortesa de Jack A. Grebb, M.D.) el tracto nigroestriatal puede estar relacionado de algn modo
con el control del estado de nimo, adems de su funcin clsica
en el control motor.
Hipotlamo posterior
Estriado ventral
Cuerpo amigdaloide
Sistema dopaminrgico
tuberoinfundibular
Sustancia negra
FIGURA 32.6
Vas dopaminrgicas (DA). El sistema DA nigroestriatal se origina en la sustancia negra y finaliza en la principal parte dorsal del estriado. El rea teg-
mentaria ventral origina el sistema DA mesolmbico, que finaliza en el estriado ventral, el cuerpo amigdaloide, el lbulo frontal y algunas otras reas
basales del prosencfalo. El sistema tuberoinfundibular inerva la eminencia media y los lbulos posterior e intermedio de la hipfisis, y las neuronas
dopaminrgicas del hipotlamo posterior se proyectan hacia la mdula espinal. (Reimpreso de Heimer L. The human brain and spinal cord. New York:
Springer; 1983, con autorizacin.)
H COOH H H OH H OH H CH3
C C NH2 2 C C NH2 3 C C NH2 4 C C N
H
H H H H H H H H
HO HO HO HO
Tirosina Tiramina Octopamina Sinefrina
1 6 6 6
H COOH H H OH H OH H CH3
C C NH2 2 C C NH2 3 C C NH2 4 C C N
H
H H H H H H H H
HO HO HO HO
OH OH OH OH
H H CH3 OH H CH3
C C N C C N
H CH3
H H H H
HO HO
OH OH
Epinina N-metiladrenalina
FIGURA 32.7
Vas principales y alternativas para la formacin de catecolaminas: (1) tirosina hidroxilasa; (2) descarboxilasa de los aminocidos aromticos; (3) dopa-
mina--hidroxilasa; (4) feniletanolamina-N-metiltransferasa; (5) N-metiltransferasa inespecfica en pulmn y N-metiltransferasa dependiente de folato en
el cerebro, y (6) enzima formadora de catecol. (Reimpreso de Cooper JR, Bloom FE, Roth RH. The biochemical basis of neuropharmacology. 7th ed. New
York: Oxford University Press; 1996:232, con autorizacin.)
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dad de proteincinasas y proteinfosfatasas. La tirosina hidroxilasa transforma tor D2. Puesto que el bloqueo de los receptores de dopamina, en
la tirosina en 3,4-dihidroxifenilalanina (DOPA). Puesto que es posterior a la particular el receptor D2, se ha asociado con la eficacia de los fr-
etapa sinttica limitante, puede administrarse dopa por va oral para aumen- macos antipsicticos, la administracin prolongada de antagonistas
tar la sntesis de su producto, la dopamina, y, de hecho, se utiliza la dopa con del receptor de dopamina produce un aumento del nmero de
este propsito para tratar la enfermedad de Parkinson. Una vez que se ha receptores de dopamina presentes. Este incremento puede estar
producido dopamina, se introduce en vesculas sinpticas mediante transpor- implicado en la aparicin de la discinesia tarda. Una nueva clase de
tadores especficos y, a continuacin, se libera en la hendidura sinptica sobre sustancias antipsicticas efectivas, denominada los antagonistas
la despolarizacin de la terminacin axnica. serotonina-dopamina porque bloquean principalmente el tipo sero-
Las acciones de la dopamina se finalizan por dos vas generales. En pri- toninrgico 5HT2 y, en menor grado, los receptores D2, se ha rela-
mer lugar, la dopamina puede ser devuelta a la neurona presinptica y reci- cionado con un riesgo muy reducido de aparicin de efectos secun-
clarse como neurotransmisor; generalmente se hace referencia a esta va darios y discinesia tarda. No slo sirven para tratar los sntomas
como mecanismo de recaptacin, que tiene lugar mediante el paso de la positivos de la esquizofrenia, tratados eficazmente por antagonistas
molcula de dopamina procedente del espacio sinptico, a travs del trans- puros del receptor D2 (psicosis, alucinaciones, agitacin), sino que
portador de dopamina, al espacio intracelular, donde se empaqueta en ves- tambin mejoran los sntomas negativos de dicha enfermedad
culas. En segundo lugar, la dopamina puede metabolizarse. Las dos princi- (embotamiento afectivo, ambivalencia y catatona).
pales enzimas implicadas en el metabolismo de la dopamina son la
monoaminooxidasa (MAO) y, de menor importancia, la catecol-O-metil- Otras sustancias que afectan al sistema de la dopamina son las anfeta-
transferasa (COMT). La MAO se localiza en la membrana mitocondrial minas y la cocana. Las primeras provocan la liberacin de dopamina,
externa, principalmente en la terminacin presinptica, donde acta sobre mientras que la segunda bloquea la recaptacin de dopamina. De este
la dopamina que se ha introducido en la terminacin presinptica pero que modo, estas sustancias aumentan la cantidad de dopamina presente en la
an no ha vuelto a ser empaquetada en vesculas. La COMT es una enzima sinapsis. La cocana y la metaanfetamina se hallan entre las sustancias ms
soluble localizada en el citoplasma de la clula postsinptica y de las clu- adictivas. Los sistemas dopaminrgicos pueden estar implicados en la
las gliales y, posiblemente tambin, extracelularmente. Cuando la dopamina denominada recompensa del cerebro o en el sistema de bsqueda de pla-
es metabolizada extraneuronalmente por la COMT, entonces los metabo- cer, y esto puede explicar el elevado potencial adictivo de la cocana. Los
litos producidos son devueltos a la neurona y posteriormente metaboliza- ratones mutantes con genes inactivados (knockout), en los que se ha eli-
dos por la MAO. Hay dos tipos de MAO. La MAOB metaboliza selectiva- minado experimentalmente el gen transportador de dopamina, no respon-
mente la dopamina. El primer metabolito de la dopamina es el cido den bioqumica o conductualmente a la cocana. Esto sugiere que el trans-
homovanlico y muchas investigaciones sobre el lquido cefalorraqudeo portador de dopamina es necesario para los efectos farmacolgicos de la
(LCR), la orina y el suero intentan evaluar la actividad de la dopamina en cocana. Algunos estudios con ratas mostraron que los agonistas del recep-
el SNC cuantificando las concentraciones de este cido. tor D2 aumentaban la autoadministracin de cocana, mientras que los
agonistas del receptor D1 disminuan el deseo por la cocana. La nicotina,
Receptores de dopamina. Los cinco subtipos de receptores de el ingrediente ms psicoactivo del humo de los cigarrillos, estimula la libe-
dopamina (v. tabla 32.1) pueden clasificarse en dos grupos. En el primer racin de dopamina y glutamato. Segn algunos estudios epidemiolgicos,
grupo, los receptores D1 y D5 estimulan la formulacin de AMPc median- los fumadores tienen un menor riesgo de sufrir Parkinson, Alzheimer y
te la activacin de la protena G estimuladora. El receptor D5 se ha descu- colitis ulcerosa. Se encuentra en estudio un anlogo de la nicotina que esti-
bierto recientemente y se sabe menos de l que del receptor D1. Una dife- mula la liberacin de dopamina para tratar la enfermedad de Parkinson, y
rencia entre ambos es que el receptor D5 tiene mayor afinidad por la se est investigando la utilidad de los parches transdrmicos de nicotina
dopamina que el D1. El segundo grupo de receptores de dopamina consta para contrarrestar la alteracin cognitiva causada por el tratamiento con
de los receptores D2, D3 y D4. El receptor D2 inhibe la formacin de AMPc haloperidol. Los dedos manchados de nicotina de muchos pacientes con
por medio de la activacin de la protena G inhibidora, y algunos datos esquizofrenia pueden ser un signo de que se estn automedicando incons-
indican que los receptores D3 y D4 actan de un modo similar. Una de las cientemente con este poderoso neurotransmisor.
diferencias entre los receptores D2, D3 y D4 es su distribucin diferencial. El transportador de dopamina puede ser bloqueado por el buproprin,
El receptor D2 predomina en el estriado (ncleo caudado y putamen); el aunque es poco probable que se obtengan de manera sistemtica concentra-
receptor D3 se concentra especialmente en el ncleo accumbens, adems ciones suficientes de este frmaco en el SNC que indiquen un efecto aprecia-
de en otras regiones, y el receptor D4 se concentra sobre todo en la corte- ble en el transporte de dopamina. El transportador es el portal de entrada de
za frontal, adems de en otras regiones. la neurotoxina metilfeniltetrahidropiridina, que puede causar parkinsonismo
En un estudio reciente se utiliz una escala de desapego emocional, con al destruir las neuronas dopaminrgicas de la sustancia negra. Las vesculas
valores elevados de indiferencia y rencor, y valores reducidos de una conduc- de almacenamiento que contienen la dopamina se reducen de manera irre-
ta claramente sobreprotegida y exceso de aprovechamiento, para evaluar a versible por la reserpina y de manera reversible por la tetrabenazina2.
24 sujetos, y a continuacin se determin la densidad de los receptores D2 en
el putamen de cada uno de ellos. Se constat una fuerte correlacin entre un Dopamina y psicopatologa. La hiptesis dopaminrgica de
nivel elevado de desapego y una densidad reducida de receptores D2 en el la esquizofrenia procede de las observaciones de que los frmacos
putamen, mientras que un nivel bajo de desapego se correlacionaba enor- que bloquean los receptores de dopamina (p. ej., el haloperidol)
memente con una densidad elevada de receptores D2. Esta observacin con- tienen actividad antipsictica, y los frmacos que estimulan la
cuerda con la observacin clnica de que los antagonistas de los recepto- actividad de la dopamina (p. ej., la anfetamina) pueden inducir
res D2 (es decir, los frmacos antipsicticos habituales) reducen sntomas sntomas psicticos en personas no esquizofrnicas cuando se
positivos de la esquizofrenia, como las alucinaciones y las ideas delirantes, administran en dosis elevadas. La hiptesis dopaminrgica sigue
pero pueden empeorar los sntomas negativos, tales como la ambivalencia siendo la principal hiptesis neuroqumica para la esquizofrenia,
social y la catatona. En otro estudio, los expertos postulan que la dopami- si bien el xito teraputico de los antagonistas serotonina-dopa-
na puede actuar en la corteza prefrontal medial izquierda para suprimir las mina ha abierto la posibilidad de la influencia de la serotonina.
seales de ansiedad emocional. Un informe reciente que respalda esta hip- Una serie reciente de estudios mostr que las concentraciones
tesis relacion un polimorfismo gentico en el receptor D4 con diferencias plasmticas de cido homovanlico son, de hecho, reducidas en
en informes subjetivos sobre el estado de nimo.
muchos pacientes con esquizofrenia que responden a los frmacos Tractos noradrenrgicos del SNC. La principal concentracin
antipsicticos. Un problema importante de esta hiptesis es que el de cuerpos celulares noradrenrgicos (y adrenrgicos) que envan
bloqueo de los receptores de dopamina reduce los sntomas psic- proyecciones hacia el cerebro se halla en el locus caeruleus com-
ticos en prcticamente cualquier trastorno, como la psicosis aso- pacto de la protuberancia (fig. 32.8). Los axones de estas neuro-
ciada con un tumor cerebral y la asociada con la mana. De este nas se proyectan a travs del haz del prosencfalo medial hacia la
modo, alguna de las anomalas neuroqumicas an no identifica- corteza cereberal, el sistema lmbico, el tlamo y el hipotlamo.
das en la esquizofrenia puede ser nica de la enfermedad.
Ciclo vital de la noradrenalina y la adrenalina. La noradre-
La dopamina tambin puede estar implicada en la fisiopatologa de los nalina y la adrenalina, junto con la dopamina, constituyen el gru-
trastornos del estado de nimo. La actividad de la dopamina puede ser po de las catecolaminas. Tal como se ha comentado anteriormen-
reducida en la depresin y elevada en la mana. Las anfetaminas, que te, las catecolaminas se sintetizan a partir de la tirosina y la enzima
potencian la actividad de la dopamina, son antidepresivos muy eficaces. La limitante es la tirosina hidroxilasa (fig. 32.7). En las neuronas que
observacin de que la levodopa puede causar mana y psicosis en algunos liberan noradrenalina, la enzima dopamina -hidroxilasa convier-
pacientes con efectos secundarios parkinsonianos tambin respalda la te la dopamina en noradrenalina; las neuronas que liberan dopa-
hiptesis. En algunos estudios se han observado niveles reducidos de mina carecen de esta enzima. En las neuronas que liberan adrena-
metabolitos de dopamina en pacientes con depresin. lina, la enzima feniletanolamina-N-metiltransferasa (PNMT)
transforma la noradrenalina en adrenalina. Las neuronas que
liberan dopamina o noradrenalina no tienen PNMT.
Noradrenalina y adrenalina Una vez que se ha formado noradrenalina o adrenalina, unas
protenas transportadoras especficas la trasladan en vesculas
Aunque se habla conjuntamente de la adrenalina y la noradrena- sinpticas, de las que se liberan en la despolarizacin de la termi-
lina, esta ltima es el ms importante y abundante de estos dos nacin axnica. Como con la dopamina, las dos vas principales de
neurotransmisores en el cerebro, aunque en el suero es ms abun- desactivacin son la absorcin por la neurona presinptica y el
dante la adrenalina de procedencia suprarrenal. Tambin se hace metabolismo por parte de la MAO y la COMT. El subtipo MAOA
referencia al sistema de la noradrenalina y al de la adrenalina metaboliza preferiblemente noradrenalina y adrenalina, as como
como sistema noradrenrgico y sistema adrenrgico, respectivamen- serotonina.
te. No obstante, los receptores se denominan simplemente recep-
tores adrenrgicos, porque son receptores tanto para la adrenali- Receptores noradrenrgicos y adrenrgicos. Los dos grandes
na como para la noradrenalina. grupos de receptores adrenrgicos y noradrenrgicos, a los que a menudo
Al hipocampo
Cuerpo amigdaloide
Cortezas olfativa y
entorrinal
FIGURA 32.8
Vas noradrenrgicas. El locus caeruleus, que se localiza inmediatamente por debajo del suelo del cuarto ventrculo en la parte rostrolateral de la pro-
tuberancia, es el ncleo noradrenrgico ms importante del cerebro. Las proyecciones llegan a muchas reas del prosencfalo, el cerebelo y la mdu-
la espinal. Las neuronas noradrenrgicas del tegmento lateral del mesencfalo inervan varias estructuras del prosencfalo basal, incluido el hipotlamo
y el cuerpo amigdaloide. (Reimpreso de Heimer L. The human brain and spinal cord. New York: Springer; 1983, con autorizacin.)
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se hace referencia como receptores adrenrgicos, son los receptores Noradrenalina y psicopatologa. La hiptesis amnica biog-
-adrenrgicos y los -adrenrgicos (v. tabla 32.1). Los avances en biolo- nica de los trastornos del estado de nimo se bas en la observa-
ga molecular han clasificado estos receptores en tres tipos de receptores cin de que los frmacos tricclicos y los IMAO son eficaces para
1 (1A, 1B y 1D), tres tipos de receptores 2 (2A, 2B y 2C) y tres tipos aliviar los sntomas de depresin. Todava no est claro cules son
de receptores (1, 2 y 3). Aunque en este campo se estn produciendo las funciones relativas de la serotonina y la noradrenalina en la
muchos cambios, todos los receptores 1 estaran vinculados al sistema de fisiopatologa de la depresin. Los frmacos que afectan a ambos
recambio fosfoinositol, los receptores inhibiran la formacin de AMPc neurotransmisores son eficaces, como tambin lo son los que ac-
y los receptores estimularan la formacin de AMPc. La disponibilidad tan de manera principal sobre la noradrenalina (p. ej., la desipra-
superficial y la eficacia de la transduccin de seales de los receptores mina) y los que afectan primordialmente a la serotonina (p. ej., la
adrenrgicos se regulan constantemente por fosforilaciones y cambios en fluoxetina). No obstante, en modelos animales experimentales,
las interacciones entre protenas. Desde hace tiempo se dispone de datos cuando se destruyen neuronas noradrenrgicas, los frmacos que
significativos sobre los receptores 1 y 2, que regulan la funcin de casi afectan a la serotonina no tienen sus efectos habituales; en cam-
todos los rganos del cuerpo, a menudo en antagonismo con los efectos de bio, cuando se destruyen neuronas serotoninrgicas son los frma-
los receptores . Recientemente se ha constatado que los receptores 3 cos que afectan a la noradrenalina los que no tienen sus efectos
regulan el metabolismo energtico; se expresan en adipocitos y su activa- habituales. Estos resultados experimentales indican que no se
cin por parte de agonistas reduce la cantidad de grasa corporal. Por lo comprende del todo la interrelacin de las neuronas serotoninr-
tanto, constituyen un objetivo en el desarrollo de frmacos contra la obe- gicas y las noradrenrgicas.
sidad.
Al hipocampo
Estriado ventral
Cuerpo amigdaloide
Hipotlamo
Cortezas olfativa y
entorrinal Corteza cerebelosa
Hipocampo A la mdula espinal
Ncleos intracerebelosos
Ncleos rostrales del rafe
ne una actividad considerable como antagonista de los receptores cos y los IMAO, tal como se ha descrito para la noradrenalina y la
5-HT2; esta observacin ha llevado a un esfuerzo importante para adrenalina. Los frmacos tricclicos y los IMAO, respectivamente,
estudiar la funcin de este subtipo de receptor serotoninrgico y bloquean la recaptacin y el metabolismo de la serotonina y la nor-
elaborar frmacos que sean antagonistas 5-HT2 para el tratamien- adrenalina, y aumentan as la concentracin de ambos neurotrans-
to de la esquizofrenia. misores en la hendidura sinptica. La fluoxetina es uno de los inhi-
bidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) que se
Tambin se hallan bajo estudio los antagonistas del receptor 5-HT3 han utilizado en el tratamiento de la depresin. Otros frmacos de
como posibles compuestos ansiolticos y antipsicticos. Los receptores esta clase son la paroxetina, la sertralina, la fluvoxamina y el citalo-
serotoninrgicos distribuidos son a veces responsables de los efectos pram, los cuales suelen asociarse con efectos adversos mnimos,
secundarios de los frmacos serotoninrgicos, muchos de los cuales sobre todo en comparacin con los frmacos tricclicos y los IMAO.
aumentan de un modo inespecfico la concentracin de serotonina y, de La venlafaxina bloquea la recaptacin de serotonina y de nor-
este modo, incrementan indiscriminadamente la activacin de los recepto- adrenalina. En cuanto a la serotonina, tanto la trazodona como la
res. Los receptores serotoninrgicos de los ganglios basales pueden ser nefazodona bloquean la recaptacin de serotonina y son antago-
responsables de acatisia y agitacin; los receptores 5-HT3 del centro del nistas directos de los receptores 5-HT2, y su efecto neto estimula
vmito (rea postrema) del mesencfalo o el hipotlamo pueden causar los receptores 5-HT1. La trazodona y la nefazodona, as como la
nuseas y vmitos; los receptores del sistema lmbico pueden causar un buspirona, un agonista del receptor 5-HT1, son los primeros de lo
aumento inicial de la ansiedad; los receptores de diversas partes de los que ser probablemente una serie de frmacos dirigidos contra
centros del sueo del mesencfalo pueden producir insomnio o somnolen- los subtipos de los receptores serotoninrgicos.
cia; las vas de la mdula espinal pueden producir disfuncin sexual; los Otro frmaco serotoninrgico que se ha utilizado en psiquia-
receptores del intestino (donde se localiza el 90 % de la serotonina corpo- tra es el L-triptfano. Puesto que la concentracin de L-triptfa-
ral) pueden causar molestias gastrointestinales y diarrea, y los receptores no es la funcin limitante en la sntesis de la serotonina, la inges-
del vaso sanguneo craneal pueden causar cefalea. No puede pronosticar- ta de L-triptfano puede aumentar la concentracin de serotonina
se cul de estos efectos adversos, si es que hay alguno, tendr lugar en un en el SNC. El L-triptfano fue retirado del mercado en 1990 en
paciente en concreto. Estados Unidos por la Food and Drug Administration (FDA)
porque un contaminante del proceso de produccin caus en un
Serotonina y frmacos. Algunas de las nuevas relaciones entre momento concreto de su fabricacin un sndrome de eosinofilia-
la serotonina y los frmacos en fabricacin ya se comentaron con mialgia en algunos pacientes que tomaban el frmaco. Algunos
anterioridad; la asociacin histrica entre la serotonina y los psico- datos recientes indican que es el propio L-triptfano el que puede
frmacos se llev a cabo en primer lugar con los frmacos triccli- causar el sndrome de eosinofilia-mialgia.
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COOH COOH
Triptfano
CH2CHNH2 HO CH2CHNH2
hidroxilasa
N N
Triptfano 5-Hidroxitriptfano
CH2CH2NH2 HO CH2CH2NH2
N N
Triptamina Serotonina (5-HT)
5-HT N-acetilasa
(pineal) Monoaminooxidasa
+
Aldehdo
deshidrogenasa
O
OH CH2CH2NHCCH3 HO CH2COH
O
N N
(pineal) 5-Hidroxiindol-
O-metiltransferasa
H
CH3O CH2CH2NCCH3
O
N
Melatonina
FIGURA 32.10
Vas sintticas y metablicas de la serotonina. (De Cooper JR, Bloom FE, Roth RH. The biochemical basis of neuropharmacology. 7th ed. New York:
Oxford University Press; 1996:355, con autorizacin.)
La serotonina tambin participa en el mecanismo de por lo nos de ansiedad y de la esquizofrenia, adems de su funcin en
menos dos sustancias importantes de abuso, la dietilamida del ci- la depresin. Por ejemplo, las primeras teoras sobre las causas
do lisrgico (LSD, lysergic acid diethylamide) y el 3,4-metilendio- de la ansiedad centraban su atencin en el sistema GABA por-
ximetanfetamina (MDMA), tambin conocida como xtasis. El que los primeros ansiolticos eficaces haban sido las benzodia-
sistema de la serotonina es el principal sitio de accin del LSD, zepinas, que potencian la neurotransmisin gabargica. Con el
pero sigue sin estar claro dnde ejerce exactamente sus efectos. El xito de los ISRS y la buspirona, que son sustancias eficaces con-
MDMA tiene efectos dobles: bloquea la recaptacin de serotoni- tra la ansiedad, fue necesario ampliar la teora de la ansiedad
na e induce la liberacin masiva de los contenidos de serotonina para dar una funcin a la serotonina. Asimismo, anteriormente
de las neuronas serotoninrgicas. se crea que la esquizofrenia se deba a un desequilibrio de dopa-
mina, pero desde el xito teraputico de los antagonistas de la
Serotonina y psicopatologa. La principal asociacin entre serotonina-dopamina se creee que la esquizofrenia se debe a
la serotonina y una enfermedad psicopatolgica se observa en el una desregulacin tanto en la funcin de la dopamina como en
caso de la depresin, tal como se sugiri en la hiptesis de las la de la serotonina. Es probable que estas teoras tengan que
aminas biognicas de los trastornos del estado de nimo. La revisarse varias veces en un futuro prximo, a medida que
hiptesis es simplemente que la depresin se relaciona con una aumente la disponibilidad de sustancias que modifiquen subti-
escasez de serotonina, y la mana, con un exceso serotonina. Tal pos de receptores especficos.
como se ha explicado anteriormente en el caso de la noradrenali-
na, esta visin simplificada es, sin lugar a dudas, no del todo
exacta. La hiptesis permisiva postula que una baja concentra- Histamina
cin de serotonina permite que una concentracin anmala de
noradrenalina cause depresin o mana. Con la introduccin de Las neuronas que liberan histamina, as como su neurotransmisor,
una variedad de frmacos nuevos, la serotonina se convierte en se localizan en el hipotlamo y envan proyecciones a la corteza
uno de los campos ms atractivos de investigacin de los trastor- cerebral, el sistema lmbico y el tlamo. Hay tres tipos de recepto-
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res histamnicos (v. tabla 32.1): la estimulacin del receptor H1 Cuando se unen a la nicotina, los receptores nicotnicos presinp-
aumenta la produccin de IP3 y DAG; la del H2 incrementa la pro- ticos del SNC actan como mediadores de un gran influjo de calcio
duccin de AMPc, y el receptor H3 puede regular el tono vascular. y, por lo tanto, provocan la liberacin de neurotransmisores en
El bloqueo de los receptores H1 es el mecanismo de accin de los muchos tipos de neuronas. Algunas pruebas recientes han mostrado
medicamentos para tratar la alergia, y es parcialmente el que pro- que la nicotina aumenta la fuerza de las conexiones sinpticas en el
duce los efectos secundarios que se observan con frecuencia con hipocampo, la regin del cerebro que sustenta la memoria a corto
algunos psicofrmacos (p. ej., sedacin, aumento de peso e hipo- plazo. Se estn estudiando varios compuestos parecidos a la nicoti-
tensin). na que estimulan la liberacin de acetilcolina como estimuladores
cognitivos en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.
doxina (vitamina B6) como cofactor. El GABA es el neurotransmisor pri- principales de receptores glutamato, el receptor de tipo NMDA es el que
mario en las neuronas intrnsecas que funcionan como mediadores locales mejor se entiende y el ms complejo, porque puede desempear un papel
en los bucles de retroalimentacin inhibidora. El GABA coexiste habi- fundamental en el aprendizaje y la memoria, as como en la psicopatologa.
tualmente con los neurotransmisores amnicos biognicos, la glicina y los
neurotransmisores peptdicos, como la somatostatina, el neuropptido Y, GLUTAMATO Y PSICOPATOLOGA. Las principales enfermedades psi-
la CCK, la sustancia P y el pptido intestinal vasoactivo. copatolgicas asociadas actualmente con los sistemas glutamato son
Puesto que se cree que el GABA suprime la actividad convulsiva, la la excitotoxicidad y la esquizofrenia. La excitotoxicidad se relaciona
ansiedad y la mana, se ha dedicado un esfuerzo considerable a la elabo- con la hiptesis de que la excesiva estimulacin de receptores gluta-
racin de frmacos que potenciaran la actividad GABA. Uno de ellos, la mato lleva a concentraciones intraneuronales prolongadas y excesi-
progabida, es un agonista hidrfobo de los receptores GABA con una vas de calcio y NO. Dichas alteraciones activan muchas enzimas
buena penetracin cerebral y que tiene actividad anticonvulsiva. La tiaga- (sobre todo proteasas) que destruyen la integridad neuronal. La aso-
bina, que inhibe el transportador GABA, y la vigabatrina, que inhibe el ciacin con la esquizofrenia se debe en parte a los efectos psicomi-
GABA-T, aumentan la concentracin sinptica efectiva de GABA y mticos observados con la PCP. En este modelo, se cree que una
muestran actividad anticonvulsiva. El topiramato, un anticonvulsivo, reduccin en la actividad de los receptores de tipo NMDA causa sn-
potencia la actividad de los receptores GABA mediante mecanismos que tomas psicticos. Los intentos para reducir la excitotoxicidad duran-
no estn claros. La gabapentina, un derivado del GABA, es un anticonvul- te los ictus con el bloqueante del receptor de tipo NMDA MK-801
sivo eficaz con una buena penetracin cerebral; aunque, curiosamente, no se abandonaron porque se precipitaba la psicosis. Por lo tanto, pare-
muestra actividad en los receptores GABA o el transportador GABA. El ce que el sistema de receptores del neurotransmisor glutamato es
receptor GABA tiene sitios de unin para las benzodiazepinas y los bar- poco idneo para ser un objetivo de los frmacos psicoteraputicos;
bitricos. Las benzodiazepinas aumentan la afinidad del receptor A con el un exceso de actividad de los receptores de tipo NMDA termina con
GABA. Las -carbolinas son una clase de frmacos que son agonistas las neuronas, y poca actividad de estos mismos induce la psicosis. No
inversos de los receptores benzodiazepnicos; de este modo, su actividad obstante, recientemente se aprob la memantina, un antagonista del
provoca ansiedad y convulsiones. El flumazenilo es un antagonista de las NMDA, en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Algunos
benzodiazepinas que actualmente se utiliza en los servicios de urgencias estudios cientficos bsicos muestran que la dopamina y el glutama-
de los hospitales para tratar la sobredosis de benzodiazepinas. to tienen efectos opuestos. A causa de esta asociacin o debido a la
sensibilidad a la excitotoxicidad de las neuronas de la sustancia
GABA Y PSICOPATOLOGA. Las investigaciones clnicas sobre el sis- negra que contienen dopamina, se cree que el glutamato puede estar
tema gabargico, ya que se relaciona con las benzodiazepinas, se involucrado en la enfermedad de Parkinson.
han centrado en su posible importancia en la fisiopatologa de los
trastornos de ansiedad. Muchos de los anticonvulsivos estndares
tienen tambin efectos sobre el sistema GABA; por lo tanto, quie- Otros neurotransmisores
nes investigan sobre la epilepsia tambin estudian activamente
este sistema. El xito de anticonvulsivos como la carbamezepina y NUCLETIDOS. Se ha observado que de los cuatro nucletidos del ADN,
el cido valproico en el tratamiento del trastorno bipolar I de la adenosina purina y su forma fosforilada de alta energa, el ATP, tambin
ciclacin rpida ha estimulado ensayos con los anticonvulsivos son neurotransmisores. Tambin se ha observado la presencia de receptores
gabargicos mencionados anteriormente para esta indicacin. para las purinas en el cerebro. Los receptores P1 tienen una elevada afinidad
por la adenosina, mientras que los receptores P2 la tienen por el ATP. Dos
Glicina. La glicina se sintetiza principalmente a partir de la subtipos del receptor P1 son los receptores de adenosina A1 y A2, los cuales
serina mediante las acciones de la serina trans-hidroximetilasa y la estn vinculados a la protena G. La unin de la adenosina con los recepto-
-glicerato deshidrogenasa, las cuales son limitantes. La glicina res A1 produce respuestas celulares opuestas a las de la unin de la adenosi-
duplica sus funciones como neurotransmisor complementario y na con los receptores A2 en algunos sistemas. Las xantinas, como la cafena y
obligatorio para la actividad del glutamato y como neurotransmi- la teofilina, bloquean los receptores P1. La adenosina se concentra en capas
sor inhibidor independiente en sus propios receptores. Se hace celulares especficas de regiones concretas del cerebro y, al parecer, tiene el
referencia al sitio de unin a los aminocidos excitadores para la efecto general de inhibir la liberacin de la mayor parte del resto de neuro-
glicina en el receptor glutamato de tipo NMDA como receptor de transmisores. Durante una convulsin, se libera de las clulas y, aparente-
glicina no sensible a estricnina, que contrasta con el receptor de mente, acta para finalizarla. Las acciones de la adenosina, que son opuestas
glicina sensible a estricnina, el cual es un receptor inhibidor. Se ha a las de la cafena, han llevado a la realizacin de diversos esfuerzos para
postulado la hiptesis de que la mejora en la actividad de los estudiar anlogos de la adenosina que sean de utilidad como anticonvulsivos
receptores NMDA, gracias a la ocupacin del sitio de unin a la o sedantes. En su uso clnico como sustancia antiarrtmica cardaca, la adeno-
glicina, presenta un modo complementario para el tratamiento de sina intravenosa tiene una semivida del orden de menos de 5 minutos. El pro-
la esquizofrenia. Algunos ensayos clnicos de esta hiptesis, pero pio ATP tambin puede actuar como neurotransmisor. Se almacena en ves-
no todos, han mostrado una reduccin en los sntomas negativos culas sinpticas junto a las catecolaminas y se libera a la vez que stas.
de la esquizofrenia mediante la glicina.
FACTORES NEUROTRFICOS. Los factores neurotrficos son una clase
distinta de molculas protenicas que se unen a los receptores tirosincinasa
Neurotransmisores de aminocidos excitadores de los que se ha hablado anteriormente. Existen numerosas familias de fac-
tores neurotrficos, incluidas las neurotrofinas, la familia del factor neuro-
Glutamato. El glutamato se sintetiza a partir de la glucosa y la glutami- trfico de origen glial, la familia de las insulinas y las citocinas. Actualmen-
na en las terminaciones de las neuronas presinpticas y se almacena en ves- te, las neurotrofinas son las ms interesantes en el campo de investigacin
culas sinpticas. Una vez liberado en la hendidura sinptica, acta sobre los de la psiquiatra, y entre ellas se incluyen el factor neurotrfico derivado del
receptores, y su accin finaliza mediante una recaptacin muy eficaz en la cerebro (BDNF, brain-derived neurotrophic factor), el factor de crecimiento
neurona presinptica o en la glia adyacente. El glutamato es el principal nervioso (NGF, nerve growth factor) y las neurotrofinas 3 y 4.
neurotransmisor de las clulas granulosas cerebelosas, el estriado, las clu- La liberacin del factor neurotrfico tiene lugar, al parecer, durante las
las de la capa molecular del hipocampo y la corteza entorrinal, las clulas condiciones en reposo sin estimulacin, y en algunos estudios tambin
piramidales de la corteza y las proyecciones talamocorticales y corticoestria- aumenta por la estimulacin neuronal. La regulacin de los factores neu-
tales. La nicotina estimula la liberacin de glutamato. De los cinco tipos rotrficos es un asunto primordial de la investigacin.
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Una funcin importante de los factores neurotrficos radica en sus efec- Siegel GJ, Albers RW, Brady ST, Price DL, eds. Basic Neurochemistry: Molecular,
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minados eicosanoides o protanoides, se hallan todos en el cerebro. Aunque
estas sustancias an no han cumplido todos los criterios para ser conside-
33 Neuroimagen
radas neurotransmisores, se estn llevando a cabo esfuerzos para investi-
gar esta posible funcin.
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070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 111
33 Neuroimagen 111
Los trastornos del estado de nimo y el afecto tambin pueden asociar- za clculos de lgebra de matrices para asignar una densidad espe-
se con la prdida del volumen cerebral y la disminucin de la actividad cfica a cada punto dentro de la cabeza, y muestra estos datos como
metablica en los lbulos frontales. La inactivacin de la corteza prefron- un conjunto de imgenes bidimensionales. Cuando se visualizan en
tal parece deprimir el estado de nimo; la inactivacin de la corteza pre- secuencia, las imgenes permiten la reconstruccin mental de la
frontal derecha lo eleva. Entre los trastornos de ansiedad, los estudios forma del cerebro.
sobre el trastorno obsesivo-compulsivo con TC y RM convencionales no
han mostrado anomalas especficas ni una reduccin del ncleo caudado. La imagen de una TC viene determinada nicamente por el grado en que
Los estudios con TEP y SPECT funcionales indican la presencia de anoma- los tejidos absorben radiaciones X. Las estructuras seas absorben grandes
las en las estructuras corticolmbicas, de los ganglios basales y talmicas en cantidades de radiacin y tienden a oscurecer detalles de las estructuras cir-
este trastorno. Cuando los pacientes experimentan sntomas de trastorno cundantes, un problema especialmente molesto en el tronco enceflico, que
obsesivo-compulsivo, la corteza prefrontal orbital muestra una actividad est circundado por una base craneal gruesa. Dentro del propio cerebro, hay
anmala. Se observa una normalizacin parcial del metabolismo de la glu- relativamente poca diferencia en la atenuacin entre la sustancia gris y la
cosa en el caudado en los pacientes que toman medicamentos como la fluo- blanca en las imgenes de rayos X. Aunque el lmite entre ambas suele ser
xetina o la clomipramina o que se someten a modificacin de la conducta. distinguible, puede que sea dcil apreciar detalles del patrn de las circunvo-
luciones en las imgenes de TC. Algunos tumores pueden no ser visibles en
Los estudios de neuroimagen funcional llevados a cabo con perso- la TC porque absorben tanta radiacin como el cerebro normal circundante.
nas con TDAH han mostrado ausencia de anomalas o un menor La apreciacin de tumores y reas de inflamacin, que pueden causar
volumen de la corteza prefrontal derecha y el globo plido derecho. cambios en la conducta, puede mejorarse mediante la infusin intraveno-
Adems, mientras que normalmente el ncleo caudado derecho es sa de sustancias de contraste que contengan yodo. Los compuestos de
mayor que el izquierdo, las personas con TDAH pueden tener ncleos yodo, que absorben mucha ms radiacin que el cerebro, aparecen de
caudados de igual tamao. Estas observaciones indican una disfun- color blanco. El cerebro indemne est separado del torrente circulatorio
cin de la va prefrontoestriatal derecha en el control de la atencin. por la barrera hematoenceflica, que normalmente impide el paso de las
sustancias de contraste con mucha carga. La barrera hematoenceflica, no
Anlisis de la actividad cerebral durante la realizacin de obstante, se interrumpe cuando hay una inflamacin o no puede formarse
tareas especficas. Han aparecido muchos conceptos originales dentro de los tumores y, de este modo, permite la acumulacin de sustan-
de las distintas funciones de las regiones del cerebro a partir de la cias de contraste. Estos sitios aparecen de un color ms blanco que el cere-
observacin de dficits causados por lesiones, tumores o ictus loca- bro circundante. Las sustancias de contraste de yodo deben utilizarse con
les. La neuroimagen funcional permite a los cientficos analizar y precaucin en pacientes que sean alrgicos a estas sustancias o al marisco.
reevaluar principios clsicos en el cerebro indemne. Hasta la fecha,
la mayor parte de las investigaciones se han centrado en el lenguaje Con la introduccin de las tcnicas de diagnstico mediante
y la visin. Aunque se han superado muchas peculiaridades y limita- RM, las TC han sido sustituidas como estudio de neuroimagen de
ciones tcnicas de la SPECT, la TEP y la RM funcional (RMf), nin- eleccin en un contexto que no sea el de urgencias (fig. 33.2). A
guna de estas tcnicas ha demostrado una clara superioridad sobre menudo es necesaria una mayor resolucin y delineacin del
las otras. Los estudios requieren condiciones controladas minuciosa- detalle proporcionado por las imgenes de la RM para establecer
mente, las cuales pueden ser difciles para los sujetos. Sin embargo, un diagnstico en psiquiatra. Adems, la realizacin del estudio
la neuroimagen funcional ha contribuido en avances conceptuales ms detallado disponible inspira una mayor confianza en el anli-
importantes y, en la actualidad, los mtodos se ven limitados princi- sis. El nico componente del cerebro que se visualiza mejor en la
palmente por la creatividad de los protocolos de investigacin. TC es la calcificacin, que puede no ser visible en la RM.
Los estudios se han diseado para poner de manifiesto la neu-
roanatoma funcional de todas las modalidades sensitivas, las
habilidades motoras groseras y finas, el lenguaje, la memoria, el Imgenes obtenidas mediante resonancia
clculo, el aprendizaje y los trastornos del pensamiento, del esta- magntica
do de nimo y de ansiedad. Las sensaciones inconscientes trans-
mitidas por el SNA se han localizado en regiones especficas del Las RM se introdujeron en la prctica clnica en 1982 y pronto se
cerebro. Estos anlisis proporcionan una base que puede usarse convirtieron en la prueba de eleccin para psiquiatras y neurlo-
para compararla con resultados de estudios de pacientes definidos gos. La tcnica no reside en la absorcin de rayos X, sino que se
clnicamente y que puede llevar a mejores tratamientos de las basa en la RM. El principio de la RM es que se cree que los n-
enfermedades mentales. cleos de todos los tomos giran alrededor de un eje, que se orien-
ta aleatoriamente en el espacio. Cuando los tomos se sitan en
un campo magntico, los ejes de todos los ncleos con nmero
TCNICAS ESPECFICAS impar se alinean con el campo magntico. El eje de un ncleo se
desva del campo magntico cuando se expone a un pulso de
radiacin electromagntica de radiofrecuencia orientado a 90 o
Imgenes obtenidas mediante tomografa 180 respecto del campo magntico. Cuando el pulso finaliza, el
computarizada eje del ncleo en rotacin vuelve a alinearse con el campo magn-
tico y durante esta realineacin emite su propia seal de radiofre-
En 1972, la TC revolucion la neurorradiologa diagnstica al per- cuencia. Los dispositivos para realizar RM recogen las emisiones
mitir obtener imgenes del tejido cerebral en pacientes vivos. Los de cada uno de los ncleos que se realinea y mediante el anlisis
escneres para realizar TC son actualmente las herramientas ms informtico generan una serie de imgenes bidimensionales que
disponibles y convenientes en la prctica clnica; prcticamente representan el cerebro. Las imgenes pueden ser en los planos
todos los servicios de urgencias de los hospitales tienen acceso axial, coronal o sagital.
inmediato a escneres de TC que proporcionan eficazmente una Los ncleos de nmero impar ms abundantes en el cerebro
serie de imagenes de rayos X de la cabeza procedentes de todos los pertenecen de lejos al hidrgeno. La realineacin del eje de hidr-
puntos estratgicos, 360 alrededor de la cabeza de un paciente. Se geno viene determinada por su entorno inmediato, una combina-
digitaliza la cantidad de radiacin que pasa a travs de cada ngu- cin tanto de la naturaleza de la molcula de la que forma parte
lo, o que no es absorbida, y se introduce en un ordenador que utili- como del grado en que est circundado por agua. Los ncleos de
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33 Neuroimagen 113
A B C
FIGURA 33.2
Comparacin entre una TC y una RM. A. Imagen de TC en el plano axial a la altura del tercer ventrculo. El LCR del interior de los ventrculos aparece
de color negro, el tejido cerebral de color gris y el crneo, blanco. Se distingue poco entre las sustancias gris y blanca del cerebro. Las flechas indican
una pequea lesin calcificada en un tumor de la glndula pineal. La deteccin de calcificaciones es una funcin en la que la TC es superior a la RM.
B. Imagen ponderada en T2 del mismo paciente a aproximadamente la misma altura. Con T2, el LCR aparece de color blanco y la sustancia gris, de co-
lor gris, por lo que se diferencia claramente de la sustancia blanca. El crneo y la calcificacin indicada aparecen de color negro. Se aprecian muchos
ms detalles del cerebro que con la TC. C. Imagen ponderada en T1 del mismo paciente a aproximadamente la misma altura. Con la T1, el LCR aparece
oscuro, el cerebro, de un gris ms uniforme; el crneo y la calcificacin indicada se muestran de color negro. Las imgenes de RM en T1 son ms pare-
cidas a las imgenes de TC. (Reimpreso de Grossman CB. Magnetic resonance imaging and computed tomography of the head and spine, 2nd ed. Bal-
timore: Williams & Wilkins; 1996:101, con autorizacin.)
hidrgeno de la grasa se realinean rpidamente y los del agua lo Los imanes RM se estiman en Teslas (T), unidades de fuerza de campo
hacen lentamente, mientras que los de las protenas y los de los magntico. Los dispositivos para realizar RM oscilan en el contexto clnico
carbohidratos se realinean a un velocidad intermedia. entre 0,3 T y 2,0 T. Los dispositivos de fuerza de campo superior producen
imgenes de resolucin notablemente ms alta. En los contextos de inves-
Los estudios sistemticos con RM utilizan tres secuencias de pulso de tigacin humana, se utilizan imanes de 4,7 T; en animales, de hasta 12 T. A
radiofrecuencia distintas. Los dos parmetros que varan son la duracin del diferencia de los bien conocidos peligros de la radiacin X, no se ha demos-
pulso de excitacin de radiofrecuencia y el perodo de tiempo durante el cual trado que la exposicin a campos electromagnticos de la fuerza utilizada
se recogen datos de los ncleos que se realinean. Puesto que los pulsos T1 en los dispositivos de RM sea perjudicial para los tejidos biolgicos.
son breves y la recogida de datos tambin, se destacan los ncleos de hidr-
geno de entornos hidrfobos. De este modo, la grasa es brillante en T1 y el Las RM no pueden utilizarse en pacientes que llevan marcapasos
LCR es oscura. La imagen en T1 se parece ms a la de las imgenes obteni- o implantes de metales ferromagnticos. La RM implica encerrar a
das mediante TC y es ms til para evaluar la estructura general del cerebro. un paciente en un tubo estrecho, en el que el paciente debe perma-
El T1 es tambin la nica secuencia que permite aumentar el contraste con necer sin moverse durante un tiempo que puede llegar a los 20 min.
la sustancia de contraste cido dietilentriaminopentaactico con gadolinio Los pulsos de radiofrecuencia crean un ruido de estallido que pue-
(DTPA-gadolinio). Igual que en el caso de las sustancias de contraste con de atenuarse escuchando msica con unos auriculares. Un nmero
yodo utilizadas en las TC, el gadolinio permanece fuera del cerebro gracias a considerable de pacientes no puede tolerar las condiciones claustro-
la barrera hematoenceflica, excepto en las reas en que esta barrera se inte- fbicas de los dispositivos de RM habituales y es posible que requie-
rrumpe, como las inflamadas o con un tumor. En las imgenes en T1, las ran un dispositivo de RM abierto, que tiene menos potencia y pro-
estructuras contrastadas con gadolinio aparecen de color blanco. duce imgenes de menor resolucin. La resolucin del tejido
Los pulsos T2 tienen una duracin cuatro veces ms larga que los pul- cerebral de una imagen de RM de menor potencia, no obstante,
sos T1 y los tiempos de recogida tambin son mayores, para destacar la sigue siendo superior a la de una TC. La figura 33.3 muestra que un
seal de los ncleos de hidrgeno circundados por agua. De este modo, el tumor cerebral es la causa de la depresin de un paciente.
tejido cerebral es oscuro y el LCR es blanco en las imgenes en T2. Las
reas dentro del tejido cerebral que tienen un contenido de agua anormal- Espectroscopia de resonancia magntica
mente elevado, como los tumores, la inflamacin o el ictus, aparecen ms
brillantes en las imgenes T2, y en las que se constata ms claramente la Mientras que la RM sistemtica detecta ncleos de hidrgeno para
patologa cerebral. La tercera secuencia de pulso habitual es la densidad determinar la estructura cerebral, la espectroscopia de resonancia
de protones o la secuencia equilibrada. En esta secuencia, a un pulso de magntica (ERM) puede detectar varios ncleos de nmero impar
radio corto le sigue un perodo prolongado de recogida de datos, que igua- (tabla 33.1). La capacidad de la ERM para detectar un amplio
la la densidad del LCR y del cerebro, y permite diferenciar los cambios intervalo de ncleos biolgicamente importantes permite utilizar
tisulares inmediatamente contiguos a los ventrculos. esta tcnica para estudiar muchos procesos metablicos.Aunque la
Otra tcnica que a veces se utiliza en la prctica clnica para indicaciones resolucin y la sensibilidad de los dispositivos para realizar ERM
especficas es la recuperacin de inversin atenuada por lquido (FLAIR, son malas en comparacin con las de los dispositivos de TEP y
fluid-attenuated inversion recovery). En este mtodo, se invierte la imagen SPECT actualmente disponibles, el uso de campos magnticos ms
T1 y se aade a la imagen T2 para duplicar el contraste entre la sustancia fuertes en el futuro mejorar en algn grado estas caractersticas.
gris y la blanca. La recuperacin de inversin es til para detectar esclerosis La ERM puede obtener imgenes de ncleos con un nmero
del hipocampo causada por epilepsia del lbulo temporal, y para localizar impar de protones y neutrones. Aparecen protones y neutrones
reas de metabolismo anmalo en trastornos neurolgicos degenerativos. impares (nucleones) y no radioactivos. Como en la RM, los n-
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A B C
FIGURA 33.3
Tres imgenes axiales de una mujer de 46 aos que fue hospitalizada por primera vez por depresin y suicidabilidad al final de una relacin larga. En
las tres imgenes se observa claramente un neoplasma maligno en la cara posterior del ventrculo lateral. Las imgenes A y B son ponderadas en T1 y
T2 respectivamente. La imagen C muestra los efectos de la mejora posterior al contraste. (Por cortesa de Craig N. Carson, M.D., y Perry F. Renshaw, M.D.)
cleos se alinean por s solos en el fuerte campo magntico produ- un estudio se utiliz ERM para cuantificar las concentraciones de
cido por el dispositivo para realizar ERM. Un pulso de radiofre- litio en el cerebro de pacientes con trastorno bipolar, y se observ
cuencia hace que los ncleos de inters absorban y a continuacin que eran la mitad que las plasmticas durante los perodos de
emitan energa. La lectura de un dispositivo de ERM tiene habi- depresin y de eutimia, pero que excedan a las plasmticas a lo
tualmente la forma de un espectro, tal como los de los ncleos de largo de los episodios de mana. Algunos compuestos, tales como
fsforo 31 y de hidrgeno 1, aunque tambin puede convertirse en la fluoxetina y la trifluoroperazina, contienen flor 19, que tam-
una imagen ilustrada del cerebro. Los mltiples picos de cada bin puede detectarse en el cerebro y cuantificarse mediante
ncleo reflejan que ste se halla expuesto a distintos entornos de ERM. Por ejemplo, la ERM ha demostrado que se requieren
electrones (nubes de electrones) en diferentes molculas. Los 6 meses de administracin constante de fluoxetina para alcanzar
ncleos de hidrgeno 1 de una molcula de creatinina, por lo tan- concentraciones mximas en el cerebro, que equivalen a aproxi-
to, tienen un desplazamiento qumico distinto (una posicin en el madamente 20 veces las concentraciones sricas.
espectro) que los ncleos de hidrgeno 1 de una molcula de coli-
na, por ejemplo. De este modo, la posicin en el espectro (el des-
plazamiento qumico) indica la identidad de la molcula en la que Resonancia magntica funcional
se encuentran los ncleos. La altura del pico con respecto a un
estndar de referencia de la molcula indica la cantidad de la Los avances recientes en la recogida de datos y el procesamiento
molcula presente. de datos informticos han reducido el tiempo de adquisicin de
una imagen de RM a menos de 1 s. Una nueva secuencia de espe-
La EMR de ncleos de hidrgeno es mejor para cuantificar el N-ace- cial inters para los psiquiatras es la T2, o secuencia dependiente
tilaspartato (NAA), la creatina y las molculas que contienen colina; pero del nivel de oxgeno (BOLD), que detecta niveles de hemoglobi-
la ERM tambin puede detectar glutamato, glutamina, lactato y mioinosi- na oxigenada en la sangre. La actividad neuronal en el cerebro
tol. Aunque el glutamato y el GABA, los principales neurotransmisores de causa un aumento local del flujo sanguneo, que a su vez incre-
aminocidos, pueden detectarse por ERM, los neurotransmisores biogni- menta la concentracin de hemoglobina local. Aunque el metabo-
cos de amina (p. ej., la dopamina) se hallan en concentraciones demasiado lismo neuronal extrae ms oxgeno de las reas activas del cere-
bajas para poder ser detectados con esta tcnica. La EMR de fsforo 31 bro, el efecto neto de la actividad neuronal es el aumento de la
puede utilizarse para determinar el pH de las regiones cerebrales y las cantidad local de hemoglobina oxigenada. Este cambio puede
concentraciones de compuestos que contienen fsforo (p. ej., ATP y detectarse esencialmente en tiempo real con la secuencia T2, que
GTP), que son importantes en el metabolismo energtico del cerebro. de este modo detecta la funcionalidad de las regiones activas del
La EMR ha puesto de manifiesto que en las personas con demencia de cerebro. Este proceso constituye la base de la tcnica de la RMf.
tipo Alzheimer las concentraciones de NAA en los lbulos temporales son
menores y las concentraciones de inositol en los lbulos occipitales, mayo- Lo que la RMf detecta no es la actividad cerebral per se, sino el flujo
res. En una serie de sujetos con esquizofrenia, se observaron menores con- sanguneo. El volumen de cerebro en el cual aumenta el flujo sanguneo
centraciones de NAA en los lbulos temporal y frontal. La EMR se ha uti- excede el de las neuronas activadas en aproximadamente 1 cm o 2 cm y
lizado para detectar niveles de etanol en varias regiones del cerebro. En el limita la resolucin de la tcnica. La sensibilidad y resolucin pueden
trastorno de angustia, se ha utilizado la ERM para registrar los niveles de mejorarse por medio de partculas de xido de hierro muy pequeas y no
lactato, cuya infusin intravenosa puede precipitar episodios de angustia txicas. De este modo, dos tareas que activan agrupaciones de neuronas
en aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes con este tipo de separadas por 5 mm, tales como reconocer dos rostros distintos, producen
trastornos o con una depresin mayor. Se ha observado que, durante las seales que se superponen sobre la RMf y, por lo tanto, son generalmente
crisis de angustia, aumentaban las concentraciones de lactato en el cere- indistinguibles mediante esta tcnica. La RMf es til para localizar activi-
bro, incluso sin infusin que las provocara. dad neuronal en un lbulo particular o en un ncleo subcortical, e incluso
ha servido para localizar actividad en una sola circunvolucin. El mtodo
Otras indicaciones incluyen el uso de la ERM para cuantificar detecta perfusin tisular, no metabolismo neuronal. Por contra, la TEP
concentraciones de frmacos psicoteraputicos en el cerebro. En puede dar informacin especfica sobre el metabolismo neuronal.
070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 115
33 Neuroimagen 115
Tabla 3-3.1 poral anterior izquierdo. Los datos de pacientes con dislexia
Ncleos disponibles para la espectroscopia de resonancia (trastorno de lectura) que realizaban tareas de rima sencillas
magntica (ERM)* in vivo demostr la incapacidad para activar el rea de Wernicke y la
nsula, que estaban activas en sujetos normales que realizaban
Abundancia Sensibilidad las misma tarea (v. lmina en color 33.4, pg. 82).
Ncleo natural relativa Posibles usos clnicos Las funciones sensitivas tambin han sido cartografiadas con
1
H 99,99 1,00 RM
detalle con RMf. La activacin de las cortezas visual y auditiva se
Anlisis de metabolismo ha observado en tiempo real. Segn un fascinante y reciente estu-
Identificacin de metabolitos dio, las reas que se activaban mientras un sujeto con esquizofre-
poco habituales nia escuchaba hablar tambin lo hacan durante las alucinaciones
Caracterizacin de hipoxia auditivas. Entre estas reas se incluyen la corteza auditiva prima-
19
F 100,00 0,83 Cuantificacin de pO2 ria, as como las regiones de procesado auditivo de orden supe-
Anlisis del metabolismo de la
rior. La RMf es la tcnica de diagnstico por la imagen ms exten-
glucosa
Cuantificacin del pH dida para estudiar las anomalas cerebrales relacionadas con las
Farmacocintica no invasiva disfunciones cognitivas.
7
Li 92,58 0,27 Farmacocintica
23
Na 100,00 0,09 RM
31
P 100,00 0,07 Anlisis de bioenergtica
Identificacin de metabolitos Tomografa computarizada por emisin de fotn
poco habituales
Caracterizacin de hipoxia
nico
Cuantificacin del pH
14
N 93,08 0,001 Cuantificacin de glutamato, En la SPECT se utilizan compuestos radioactivos elaborados para
urea, amonaco estudiar diferencias regionales en el flujo sanguneo cerebral den-
39
K 93,08 0,0005 ? tro del cerebro. Esta tcnica de diagnstico por la imagen de alta
13
C 1,11 0,0002 Anlisis del ndice de resolucin registra el patrn de emisin de fotones del torrente
recambio metablico
circulatorio segn el nivel de perfusin en distintas regiones del
Farmacocintica de frmacos
radiomarcados cerebro. Igual que con la RMf, proporciona informacin sobre el
17
O 0,04 0,00001 Cuantificacin del ndice flujo sanguneo cerebral, que est muy correlacionada con el ndi-
metablico ce del metabolismo de la glucosa, pero no cuantifica directamen-
2
H 0,02 0,000002 Cuantificacin de la perfusin te el metabolismo neuronal.
La SPECT utiliza compuestos radiomarcados con istopos que
* La abundancia natural se da como porcentaje del istopo de inters. Los ncleos
estn tabulados en orden de sensibilidad relativa decreciente; la sensibilidad relativa se emiten un nico fotn: yodo 123, tecnecio 99m y xenn 133. El
calcula multiplicando la sensibilidad relativa para nmeros de ncleos iguales (a una xenn 133 es un gas noble que se inhala directamente, penetra
fuerza de campo dada) por la abundancia natural de aquel ncleo. Puede conseguirse rpidamente en la sangre y se distribuye a diversas reas del cere-
una ganancia considerable de la sensibilidad relativa mediante el enriquecimiento
isotpico del ncleo de eleccin o el uso de nuevos pulsos de secuencias.
bro a travs del flujo sanguneo regional. De este modo se hace
Reimpreso de Dager SR, Steen RG. Applications of magnetic resonance referencia a la SPECT-xenn como tcnica de flujo sanguneo
spectroscopy to the investigation of neuropsychiatric disorders. cerebral regional (FSCr). Por razones tcnicas, la SPECT-xenn
Neuropsychopharmacology. 1992;6:249, con autorizacin.
puede cuantificar el flujo sanguneo nicamente en la superficie
del cerebro, lo que constituye una limitacin importante. Muchas
tareas mentales requieren una comunicacin entre la corteza y las
En la RMf no se administran istopos radioactivos, lo que es una gran estructuras subcorticales, y esta actividad se cuantifica mal
ventaja respecto de la TEP y la SPECT. Un sujeto puede realizar una mediante la SPECT-xenn.
variedad de tareas, tanto experimentales como de control, en la misma
sesin de imgenes. En primer lugar, se obtiene una imagen de RM en T1; La evaluacin del flujo sanguneo en todo el cerebro con SPECT
a continuacin se superponen las imgenes en T2 para permitir una loca- requiere marcadores inyectables, tecnecio 99m-d, l-hexametilpropileno-
lizacin ms exacta. La adquisicin de suficientes imgenes puede reque- amina oxima (HMPAO) o yodoanfetamina. Estos istopos estn unidos a
rir de 20 min a 3 h, tiempo durante el cual la cabeza del sujeto debe per- molculas que son muy lipoflicas y que atraviesan rpidamente la barre-
manecer exactamente en la misma posicin, para lo que se han utilizado ra hematoenceflica y se introducen en las clulas. Una vez dentro de la
distintos mtodos como un dispositivo alrededor de la cabeza o una pieza clula se convierten enzimticamente en iones cargados, que son retenidos
especial en la boca. Aunque las realineaciones de imgenes pueden corre- en la clula. De este modo, con el tiempo, los marcadores se concentran en
gir el movimiento de la cabeza, cambios mnimos en la posicin de la mis- reas cuyo flujo sanguneo sea relativamente mayor. Aunque por lo gene-
ma pueden llevar a interpretaciones errneas de la activacin cerebral. ral se supone que el flujo sanguneo es la principal variable analizada en
la SPECT HMPAO, las variaciones locales en la permeabilidad de la
La RM ha puesto de manifiesto recientemente detalles sor- barrera hematoenceflica y en la conversin enzimtica de los ligandos en
prendentes acerca de la organizacin del lenguaje dentro del el interior de las clulas tambin contribuyen a diferencias regionales en
cerebro. Por medio de una serie de tareas de lenguaje que los niveles de la seal.
requieren discriminacin semntica, fonmica y de la rima, un
estudio observ que la rima (pero no otros tipos de procesa- Adems de estos compuestos utilizados para cuantificar el flu-
miento del lenguaje) produca un patrn distinto de activacin jo sanguneo, pueden emplearse ligandos marcados con yodo 123
en hombres y en mujeres. La rima activaba la circunvolucin para receptores muscarnicos, dopaminrgicos y serotoninrgicos,
frontal inferior bilateralmente en mujeres, pero slo en la por ejemplo, para estudiar estos receptores mediante la tecnolo-
izquierda en hombres. En otro estudio, la RMf revel un circui- ga SPECT. Una vez que los compuestos que emiten fotones lle-
to neuronal para las categoras lxicas, cuya existencia ya se sos- gan al cerebro, los detectores que circundan la cabeza del pacien-
pechaba anteriormente pero que todava no se haba demostra- te captan sus emisiones de luz. Esta informacin se transmite a un
do, interpolado entre las representaciones de los conceptos y las ordenador, el cual construye una imagen tridimensional de la dis-
de los fonemas. Este nuevo circuito se localiz en el lbulo tem- tribucin del istopo en un corte del cerebro. Una diferencia cla-
070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 116
ve entre la SPECT y la TEP es que en la primera se emite una sola durante ambos recuerdos, tanto falsos como verdaderos, mientras
partcula, mientras que en la segunda se trata de dos; esta ltima que la corteza auditiva slo estaba activa durante el recuerdo de
reaccin proporciona una localizacin ms precisa del aconteci- palabras que realmente haban odo. Cuando se les presion para
miento y una mejor resolucin de la imagen. Cada vez ms, tanto determinar si los recuerdos eran verdaderos o falsos, los sujetos
en los estudios con SPECT como con TEP, los cientficos llevan a presentaron una activacin de los lbulos frontales. Los estudios
cabo estudios previos con RM o TC y, a continuacin, superponen con FDG tambin han investigado la patologa en trastornos neu-
la imagen SPECT o TEP sobre la RM o TC para obtener una loca- rolgicos y psiquitricos (v. lmina en color 33.6, pg. 83). Otros
lizacin anatmica ms exacta de la informacin funcional dos tipos de estudios utilizan molculas precursoras y ligandos de
(v. lmina en color 33.5, pg. 82). La SPECT es til para diagnos- receptores. Se ha utilizado el precursor de la dopamina, la dopa,
ticar la disminucin o el bloqueo del flujo sanguneo cerebral en para visualizar la patologa en pacientes con enfermedad de Par-
personas que han sufrido un ictus. Algunos han descrito patrones kinson, y los ligandos radiomarcados para receptores han sido ti-
de flujo anmalos en la primera etapa de la enfermedad de Alz- les para determinar la ocupacin de receptores por frmacos psi-
heimer que pueden ayudar en el diagnstico precoz. coteraputicos especficos (v. lmina en color 33.7, pg. 83). En la
tabla 3-3.2 se enumeran las observaciones neurolgicas de una
imagen TEP con marcadores radiactivos.
Tomografa por emisin de positrones Por ejemplo, los antagonistas de receptores de dopamina como
el haloperidol bloquean prcticamente el 100 % de los receptores
Los istopos utilizados en la TEP se descomponen emitiendo D2. Los frmacos antipsicticos atpicos bloquean los recepto-
positrones, unas partculas antimateria que se unen a los electro- res de serotonina 5-HT2 adems de los receptores D2; de ah que
nes y los eliminan, lo que origina por lo tanto fotones que viajan se haga referencia a ellos como antagonistas de receptores de sero-
en direcciones opuestas 180. Puesto que los detectores tienen el tonina-dopamina.
doble de seal para generar una imagen que los dispositivos para
realizar una SPECT, la resolucin de la imagen TEP es mayor. En
los estudios con TEP puede utilizarse un amplio conjunto de com-
Tabla 33.2
puestos y la resolucin de sta sigue mejorando hasta prctica-
Observaciones neuroqumicas de imgenes de tomografa
mente su mnimo terico de 3 mm, que es la distancia que reco-
por emisin de positrones con radiomarcadores
rren los positrones antes de colisonar con un electrn. Se dispone
de relativamente pocos dispositivos de TEP porque requieren un Dopamina Disminucin de la recaptacin de dopamina en el
ciclotrn in situ para elaborar los istopos. estriado en pacientes con Parkinson
Liberacin de dopamina superior en pacientes con
Los istopos utilizados con mayor frecuencia en la TEP son el flor 18, el esquizofrenia que en controles
Liberacin elevada de dopamina asociada con
nitrgeno 13 y el oxgeno 15. Estos istopos suelen estar unidos a otra mol-
sntomas positivos de esquizofrenia
cula, excepto en el caso del oxgeno 15. El ligando ms habitual es [18F]-fluo- Receptores
rodesoxiglucosa (FDG), un anlogo de la glucosa que el cerebro no puede Receptor D1 Menor unin de receptores D1 en la corteza
metabolizar. De este modo, las regiones del cerebro con mayor ndice meta- prefrontal de pacientes con esquizofrenia
blico y mayor flujo sanguneo captan la mayor parte de la FDG, pero no comparado con controles; se correlaciona con
pueden metabolizarla y excretan los productos metablicos habituales. La sntomas negativos
Receptor D2 Esquizofrenia asociada a elevaciones reducidas de
concentracin de 18F aumenta en estas neuronas y es detectada por la cma-
la unin al receptor D2
ra de la TEP. El agua 15 y el nitrgeno 13 se utilizan para cuantificar el flujo Serotonina Reduccin en la unin a receptores en pacientes
sanguneo, y el oxgeno 15 puede utilizarse para determinar el ndice meta- tipo 1A con depresin unipolar mayor
blico. La glucosa es, de lejos, la fuente de energa predominante disponible (5-HT1A)
para las clulas del cerebro y su uso constituye de este modo un indicador Transportadores
muy sensible del ndice del metabolismo del cerebro. La 3,4-dihidroxifenila- Dopamina La anfetamina y la cocana provocan un aumento
lanina marcada con [18F], el precursor fluorado de la dopamina, se ha utiliza- de dopamina
El sndrome de Gilles de la Tourette muestra un
do para localizar neuronas dopaminrgicas.
aumento en el sistema transportador de
dopamina (puede explicar el xito de los
La TEP se ha empleado cada vez ms para estudiar el desarro- tratamientos de bloqueo de dopamina)
llo y funcionamiento normal del cerebro, as como los trastornos Serotonina La unin a la serotonina es baja en la depresin, el
psiquitricos. Con respecto al desarrollo del cerebro, los estudios alcoholismo, la adiccin a cocana, los atracones
con TEP han observado que el consumo de glucosa es mayor en de comida y los trastornos del control de los
impulsos
la corteza sensitivomotora, el tlamo, el tronco enceflico y el ver-
Metabolismo
mis cerebeloso cuando un nio tiene 5 semanas de vida o menos. Nicotina El tabaquismo inhibe la actividad MAO
A los 3 meses de edad, en la mayor parte de reas de la corteza se en el cerebro
observa un mayor consumo, excepto en las cortezas frontal y de Depsitos Pueden visualizarse in vivo con TEP
asociacin, que no empiezan a mostrar un aumento hasta que el -amiloides
nio tiene 8 meses. Un patrn adulto del metabolismo de la glu- Farmacologa Las concentraciones plasmticas de cocana llegan
cosa se alcanza al ao de edad, pero el consumo en la corteza al mximo a los 2 min
La ocupacin de receptores D2 perdura a lo largo
sigue aumentando por encima de los niveles adultos hasta que el de varias semanas tras la interrupcin de
nio tiene aproximadamente 9 aos, cuando el consumo empieza medicamentos antipsicticos
a disminuir y llega al nivel ltimo de los adultos al final de la pri- La ocupacin de receptores D2 es menor para los
mera dcada. En otro estudio, se hizo escuchar a los sujetos una antipsicticos atpicos que para los tpicos
lista de palabras de temas relacionados que se les ley rpidamen- (puede dar cuenta de la disminucin de los
te. Cuando se les pidi que recordaran las palabras en la catego- efectos secundarios extrapiramidales)
Dosis bajas (10-20 mg) de ISRS causan la
ra temtica que pudiera haber o no en la lista, algunos sujetos ocupacin de hasta un 90% de los receptores de
recordaron errneamente haber odo palabras que en realidad no serotonina
estaban en la lista. Mediante TEP, el hipocampo estaba activo
070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 117
34 Electrofisiologa 117
El siguiente caso ilustra el posible valor diagnstico de la tc- Moldin SO, Hyman SE. Genome, transcriptome, and proteome. In: Sadock BJ,
nica por TEP tridimensional. Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th
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dadizo, hasta el punto de que su familia empez a preocuparse por l, Pike B. What does fMRI measure: bold and beyond. J Clin Neurophysiol. 2005;22
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poniendo inters en someterle a una minuciosa exploracin diagnsti- Strangman G, ONeil-Pirozzi TM, Burke D, Cristina D, Goldstein R, Rauch SL, et al.
ca para evaluar las posibles causas del trastorno de su memoria. En la Functional neuroimaging and cognitive rehabilitation for people with traumatic
imagen TEP se observaba que sufra una disminucin parietotemporal brain injury. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84:62-75.
funcional (v. lmina en color 33.8, pg. 83), lo cual corroboraba otras Zivadinov R, Leist TP. Clinical-magnetic resonance imaging correlations in multiple
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evaluaciones neurolgicas que indicaban que sufra la enfermedad de
Alzheimer. El paciente fue tratado con tacrina y se benefici de cierta
estabilizacin de sus sntomas. (Por cortesa de Joseph C. Wu, M.D.,
Daniel G. Amen, M.D., y H. Stefan Bracha, M.D.)
34 Electrofisiologa
Sondas farmacolgicas y neuropsicolgicas La electroencefalografa es el registro de la actividad elctrica del
cerebro. Se utiliza en psiquiatra clnica principalmente para eva-
Tanto con TEP como con SPECT y a la larga con RM, aumentarn luar la presencia de convulsiones, en particular en los lbulos tem-
los estudios y posiblemente los procedimientos diagnsticos que poral y frontal, y las ausencias tpicas pueden producir conductas
utilizarn sondas farmacolgicas y neuropsicolgicas. El propsito complejas. El EEG tambin se utiliza durante la terapia electrocon-
de stas es la estimulacin de regiones particulares de la actividad vulsiva (TEC) para controlar el xito del estmulo a la hora de pro-
cerebral, de modo que, cuando se comparen con valores de referen- ducir actividad convulsiva, y como componente clave del polisom-
cia, puedan sacarse conclusiones sobre la correspondencia funcio- nograma empleado en la evaluacin de los trastornos del sueo. La
nal de estas regiones. Un ejemplo de esta estrategia es la utilizacin electroencefalografa cuantitativa (EEGq) y los potenciales evoca-
de la TEP para detectar regiones del cerebro implicadas en el pro- dos (PE) cerebrales representan mtodos ms nuevos basados en el
cesado de la forma, el color y la velocidad en el sistema visual. Otro EEG que proporcionan mejores investigaciones y conocimientos
ejemplo es el uso de tareas de activacin cognitiva (p. ej., la Prueba clnicos sobre el funcionamiento del cerebro.
de clasificacin de cartas de Wisconsin) para estudiar el flujo san-
guneo frontal en los pacientes con esquizofrenia. Una considera-
cin clave en la evaluacin de las observaciones que cuantifican el ELECTROENCEFALOGRAFA
flujo sanguneo es el establecimiento de un valor de referencia cier-
to en el diseo del estudio. Habitualmente, las observaciones recu- Una onda cerebral es la diferencia transitoria de potencial elctri-
rren al estado de reposo despierto, pero se constata la variabilidad co (enormemente amplificada) entre dos puntos cualesquiera
si los pacientes tienen los ojos cerrados o las orejas tapadas; ambas situados sobre el cuero cabelludo, o entre algunos electrodos colo-
condiciones pueden afectar al funcionamiento del cerebro. Tam- cados sobre el cuero cabelludo y un electrodo de referencia loca-
bin se observa la variabilidad en factores de funcionalidad cere- lizado en cualquier parte de la cabeza (es decir, el lbulo de la ore-
bral de referencia como el sexo, la edad, la ansiedad relativa a la ja o la nariz). La diferencia de potencial elctrico cuantificada
prueba, la existencia de tratamiento farmacolgico no psiquitrico, entre dos electrodos cualesquiera del EEG flucta u oscila muy
la medicacin vasoactiva y el momento del da. rpido, habitualmente, muchas veces por segundo. Esta oscilacin
produce la caracterstica lnea garabateada que se identifica
como la apariencia de ondas cerebrales.
BIBLIOGRAFA
Las ondas cerebrales reflejan cambios al pasar a ser ms rpidas
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Chui B, Cohen P, de Toma C, Ehm M, Glanowski S, He C, Heil J, Markianos K, cambio repentino e inexplicable en su estado mental.
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070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 118
seleccin estndar consta de 21 electrodos, cuya colocacin se estroboscpica intensa a aproximadamente 30 cm frente a los
basa en la norma sobre electrodos del sistema internacional ojos cerrados del sujeto y emitir flashes de luz a frecuencias que
10/20, que cuantifica la distancia entre los puntos de referencia pueden oscilar entre 1 Hz y 50 Hz, segn cmo se realice el pro-
fcilmente identificables sobre la cabeza y, a continuacin, loca- cedimiento. No se produce afectacin retiniana porque cada
liza posiciones de los electrodos a una distancia de entre el 10 % flash estroboscpico, aunque intenso, tiene una duracin muy
y el 20 % en una direccin transversa anteroposterior. A conti- breve. Cuando el EEG en reposo es normal, y se sospecha que
nuacin, los electrodos se designan con una letra mayscula que un trastorno o una conducta con convulsiones es una manifesta-
indica la regin del cerebro bajo aquel electrodo y un nmero, cin de una disritmia paroxstica del EEG, puede ser til recurrir
impar para el hemisferio izquierdo y par para el derecho (la z a la estimulacin ftica. Actualmente, el registro del EEG
subndice indica los electrodos de la lnea media). De este modo, durante el sueo, natural o con sedacin, est muy aceptado
el electrodo O2 se coloca sobre la regin occipital derecha y la como tcnica esencial para una variedad de descargas paroxsti-
derivacin P3 se halla sobre el rea parietal izquierda. cas, cuando el trazado del despertar es normal, o para aumentar
En circunstancias especiales, pueden utilizarse otros electro- el nmero de descargas anmalas y poder realizar una interpre-
dos. Los electrodos nasofarngeos pueden insertarse en el espacio tacin ms definitiva. Se ha observado que el estrs del SNC
nasofarngeo a travs de las narinas y pueden estar ms cerca del producido por 24 h de privacin de sueo puede causar por s
lbulo temporal que los electrodos del cuero cabelludo. No se solo la activacin de descargas paroxsticas del EEG en algunos
produce penetracin tisular. Estos electrodos pueden estar con- casos.
traindicados en muchos pacientes psiquitricos que manifiestan
conductas, como confusin, agitacin o beligerancia, los cuales
podran sacarse las derivaciones y lacerarse posiblemente el paso TRAZADO NORMAL DEL ELECTROENCEFALOGRAMA
nasal. Los electrodos esfenoidales utilizan una aguja hueca, a tra-
vs de la cual se inserta un electrodo fino que est aislado, excep- El trazado normal del EEG (fig. 34.1) se compone de una mez-
to en la punta, entre la cavidad cigomtica y la sigmoidea en la cla compleja de muchas frecuencias distintas. Las bandas de fre-
mandbula, hasta que se halla en contacto con la base del crneo cuencia aisladas dentro del amplio espectro de frecuencias del
lateral al agujero oval. EEG se indican con letras griegas.
Fp1-F3
F3-C3
C3-P3
P3-O1
Fp2-F4
F4-C4
C4-P4
P4-O2
50 v
1s
FIGURA 34.1
Trazados de EEG normal en un hombre de 28 aos despierto. (Reimpreso de Emerson RG, Walesak TS, Turner CA. EEG and evoked potentials. En: Rowland
LP, ed. Merritts textbook of neurology. 9th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1995:68, con autorizacin.)
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34 Electrofisiologa 119
F3-C3
C3-P3
P3-O1
Fp2-F4
F4-C4
C4-P4
P4-O2
70 v
1s
FIGURA 34.2
Lentificacin difusa en un paciente de 67 aos con demencia. Predominio de actividad de 6-7 cps en las regiones occipitoparietales. Aunque se reac-
tiva al cerrar los ojos, la frecuencia de este ritmo es anormalmente lenta. (Reimpreso de Emerson RG, Walesak TS, Turner CA. EEG and evoked poten-
tials. En: Rowland LP, ed. Merritts textbook of neurology. 9th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1995:68, con autorizacin.)
nos trastornos mdicos y la tabla 34.5, alteraciones en el EEG con los perfiles del EEGq topogrfico que pueden ser caracters-
asociadas con trastornos psiquitricos. ticos de algn grupo diagnstico definido. En el EEGq, las sea-
les elctricas analgicas se procesan digitalmente y se convierten
en visualizaciones topogrficas coloreadas. Estas imgenes a
ELECTROENCEFALOGRAMA CUANTITATIVO veces se denominan mapas cerebrales. La figura 34.3 ilustra
TOPOGRFICO imgenes topogrficas de EEGq de pacientes con trastornos psi-
quitricos (v. lmina en color 34.3, pg. 84).
A diferencia de la interpretacin del EEG, que reside en la iden- La EEGq sigue siendo principalmente un mtodo de investiga-
tificacin de forma de la onda, el electroencefalograma cuantita- cin, pero posee un potencial clnico considerable en psiquiatra,
tivo (EEGq) topogrfico se relaciona con un anlisis de datos principalmente para establecer subtipos neurofisiolgicos de tras-
informatizado extrado del EEG. Las observaciones se compa-
ran con una base de datos de una poblacin grande de sujetos sin
ningn trastorno neurolgico o psiquitrico conocido, as como
Tabla 34.5
Alteraciones del electroencefalograma asociadas
con trastornos clnicos
Tabla 34.4
Alteraciones del electroencefalograma asociadas Trastorno de angustia Cambios paroxsticos en el EEG que coinciden
con trastornos clnicos con actividad convulsiva parcial durante una
crisis en un tercio de los pacientes;
Convulsiones Descarga de ondas en espiga generalizadas, lentificacin focal en aproximadamente
hemisfricas o focales, o de ambas el 25 % de los pacientes
Lesiones estructurales Lentificacin focal, con posible actividad en Catatona Habitualmente normal, pero en un nuevo
espiga focal paciente con catatona el EEG indic excluir
Traumatismo Lentificacin focal (traumatismo enceflico focal otras causas
craneoenceflico agudo) TDAH Prevalencia elevada de alteraciones en el EEG
cerrado Lentificacin delta focal o lentificacin ms (de hasta el 60%) frente a controles normales;
generalizada (hematomas subdurales) descargas de espiga o de espiga-onda
Trastornos infecciosos Lentificacin difusa de alto voltaje, a menudo Trastorno antisocial de Aumento de la incidencia de alteraciones en el
sincrnica (fase aguda de la encefalitis) la personalidad EEG ante conducta agresiva
Trastornos metablicos Lentificacin generalizada difusa de las Trastorno lmite Espigas positivas: 14 y 6 por segundo observadas
y endocrinos frecuencias de despertar de la personalidad en el 25 % de los pacientes
Ondas trifsicas: 1,5 a 3,0 ondas de alto a bajo Alcoholismo crnico Lentificacin predominante y descargas
voltaje por segundo, cada onda lenta se inicia paroxsticas peridicas lateralizadas
por una transicin de tipo espiga roma o Abstinencia de alcohol Puede ser normal en pacientes que no sufren
redondeada (encefalopata heptica) delirios; exceso de actividad rpida en
Fisiopatologa vascular Disminucin de la frecuencia alfa y aumento pacientes con delrium
generalizado de la lentificacin Demencia Raramente normal en la demencia avanzada;
(aterosclerosis difusa) puede ser til para diferenciar entre
Actividad delta focal o regional (accidentes seudodemencia y demencia
cerebrovasculares)
TDAH, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
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hiperplasia suprarrenal congnita, una deficiencia de la enzima 21- de sntomas que recuerdan los del mayor trastorno depresivo en la mayora
hidroxilasa, que provoca una mayor exposicin a los andrgenos de los ciclos menstruales, que aparecen en la fase ltea y desaparecen a los
suprarrenales en la vida prenatal y posnatal, son ms agresivas y pocos das del inicio de la menstruacin. No se ha demostrado la presencia de
seguras de s mismas y tienen menos inters en los roles femeninos anomalas definitivas en los niveles de estrgenos o progesterona en las muje-
tradicionales que las mujeres control. Los dimorfismos sexuales tam- res con un trastorno disfrico premenstrual, pero se ha establecido una corre-
bin pueden reflejar acciones agudas e irreversibles de concentracio- lacin entre una menor recaptacin de la serotonina junto con una reduccin
nes relativas de esteroides (p. ej., los niveles elevados de estrgenos premenstrual de los niveles de esteroides y la gravedad de algunos sntomas.
aumentan transitoriamente la sensibilidad a la serotonina del SNC). La mayor parte de los sntomas psicolgicos asociados a la menopausia
se notifican en realidad ms durante la perimenopausia que tras la desapa-
Testosterona. La testosterona es el principal esteroide andrognico, ricin total de las menstruaciones. Aunque los estudios indican que no
con funciones de crecimiento andrognico (es decir, que facilita el creci- aumenta la incidencia de trastorno depresivo mayor, entre los sntomas
miento corporal lineal) y somtico. La testosterona se asocia con un notificados destacan preocupacin, fatiga, llanto, cambios de humor, dismi-
aumento de la violencia y la agresividad en animales y en estudios equiva- nucin de la capacidad de afrontamiento y reduccin de la libido o la inten-
lentes en humanos, pero estas observaciones anecdticas sobre un aumen- sidad del orgasmo. La hormonoterapia restitutiva es eficaz en la prevencin
to de la agresividad con un tratamiento con testosterona no han sido de la osteoporosis y para restablecer la energa, la sensacin de bienestar y
corroboradas en investigaciones con humanos. En hombres hipogonada- la libido; no obstante, su uso es muy controvertido. En un estudio de 2002 de
les, la testosterona mejora el estado de nimo y disminuye la irritabilidad. los National Institutes of Health en el que se combinaron los frmacos
Se han observado de forma anecdtica efectos variables de los esteroides estrgeno y progestina se causaron ligeros aumentos en la incidencia de
anabolicoandrognicos sobre el estado de nimo. En un estudio prospec- cncer de mama, infarto de miocardio, ictus y cogulos sanguneos en muje-
tivo controlado con placebo sobre la administracin de esteroides anabo- res menopusicas. Se estn llevando a cabo estudios sobre los efectos de la
licoandrognicos en sujetos normales se observaron sntomas de un esta- administracin de estrgeno slo en las mujeres sometidas a histerectoma
do de nimo positivo, entre ellos euforia, aumento de la energa y de la (porque el estrgeno slo aumenta el riesgo de cncer uterino).
activacin sexual, adems de un aumento de sntomas negativos de irrita-
bilidad, cambios de humor, sentimientos violentos, ira y hostilidad.
La testosterona es importante para el deseo sexual tanto en los hombres Eje hipotlamo-hipfiso-tiroideo
como en las mujeres. En los varones, la masa muscular y la fuerza, la activi-
dad sexual, el deseo, los pensamientos y la intensidad de los sentimientos Las hormonas tiroideas participan en la regulacin de casi todos
sexuales dependen de niveles normales de testosterona, pero estas funcio- los sistemas de rganos, en particular los que forman parte del
nes no se ven claramente aumentadas por complementos de testosterona en metabolismo de los alimentos y de la regulacin de la temperatu-
aquellos con niveles normales de andrgenos. No obstante, se ha demostra- ra, y son responsables de la funcin y el desarrollo ptimos de
do que la adicin de cantidades reducidas de testosterona a la hormonote- todos los tejidos corporales. Adems de su principal funcin endo-
rapia normal de restitucin administrada a mujeres posmenopusicas es tan crina, la TRH tiene efectos directos sobre la excitabilidad neuro-
favorable como su administracin a hombres hipogonadales. nal, la conducta y la regulacin de neurotransmisores.
La dihidroepiandrosterona (DHEA), un andrgeno suprarrenal, es el Los trastornos tiroideos pueden inducir prcticamente cualquier
esteroide en circulacin ms abundante. Tiene muchos efectos fisiolgicos, sntoma o sndrome psiquitrico, aunque no se han hallado asocia-
pero su inters conductual se ha centrado en su disminucin constante a ciones concordantes entre sndromes especficos y enfermedades
lo largo de la vida en los humanos, y su posible contribucin a la memoria. tiroideas. El hipertiroidismo se asocia con frecuencia a fatiga, irrita-
Varios ensayos controlados sobre la administracin de DHEA apuntan a bilidad, insomnio, ansiedad, intranquilidad, prdida de peso y labi-
un mejor bienestar y estado funcional en sujetos deprimidos y normales. lidad emocional; tambin puede observarse una alteracin notable
Sus efectos pueden deberse a su transformacin en estrgeno o testoste- de la capacidad de concentracin y la memoria. Tales estados pue-
rona o a su actividad antiglucocorticoidea. den evolucionar a delrium o mana o slo ser episdicos. De vez en
cuando aparece una psicosis real, con la paranoia como caracters-
Estrgeno y progesterona. Los estrgenos pueden influir sobre la tica clnica particularmente frecuente. En algunos casos, las caracte-
actividad neuronal en el hipotlamo y el sistema lmbico directamente, a rsticas clnicas son retraso psicomotor, apata y retraimiento en
travs de la modulacin de la excitabilidad neuronal, y tienen efectos mul- lugar de agitacin y ansiedad. En sujetos hipotiroideos tambin se
tifsicos complejos en la sensibilidad a los receptores de la dopamina han observado sntomas de mana tras la rpida normalizacin del
nigroestriatal. Por consiguiente, las pruebas indican que el efecto antipsi- estado tiroideo, los cuales pueden variar simultneamente con la
ctico de los frmacos psiquitricos puede cambiar en cada ciclo mens- concentracin tiroidea en sujetos con una disfuncin endocrina epi-
trual y que el riesgo de discinesia tarda depende parcialmente de las con- sdica. En general, las anomalas conductuales se resuelven con la
centraciones de estrgenos. En varios estudios se ha sugerido que los normalizacin de la funcin tiroidea y responden sintomticamen-
esteroides gonadales modulan la cognicin espacial y la memoria verbal y te a los tratamientos psicofarmacolgicos tradicionales.
que intervienen para impedir la degradacin neuronal relacionada con la
edad. El nmero creciente de pruebas tambin indica que la administra- Los sntomas psiquitricos del hipotiroidismo crnico suelen estar bien
cin de estrgenos disminuye el riesgo y la gravedad de la demencia de identificados (fig. 35.1). Clsicamente, se observan fatiga, disminucin de la
tipo Alzheimer en mujeres posmenopusicas. Los estrgenos tienen pro- libido, alteracin de la memoria e irritabilidad, pero tambin puede aparecer
piedades que elevan el estado de nimo y tambin pueden aumentar la un trastorno psictico secundario real o un estado parecido a la demencia.
sensibilidad a la serotonina, posiblemente mediante la IMAO. En estudios Las ideas suicidas son frecuentes y la letalidad de los intentos reales es
con animales, el tratamiento prolongado con estrgenos produce una dis- importante. En estados asintomticos ms leves de hipotiroidismo, la ausen-
minucin del nmero de receptores 5-HT1 y un aumento del de recepto- cia de signos evidentes que acompaen la disfuncin endocrina puede hacer
res 5-HT2. En mujeres sometidas a ooforectoma, se restableci la consi- que el estado pase desapercibido como posible causa de trastorno mental.
derable reduccin en los sitios de unin con la imipraminia tritiada (que
determina indirectamente la recaptacin presinptica de serotonina) con
un tratamiento con estrgenos. Somatotropina
La asociacin de estas hormonas con la serotonina es hipotticamente
relevante para el cambio de humor en alteraciones premenstruales y despus Las deficiencias en la somatotropina (GH) interfieren con el cre-
del parto. En el trastorno disfrico premenstrual se observa una agrupacin cimiento y retrasan el inicio de la pubertad. La concentracin baja
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FIGURA 35.1
Manos de un paciente con hipotiroidismo (mixedema) que ilustran la inflamacin de las partes blandas, el engrosamiento de los dedos y su consiguien-
te aspecto rechoncho o regordete. (Reimpreso de Waterfield RL. Anmia. En: Frenchs index of differential diagnosis, 7th ed. Douthwaite AH, ed. Balti-
more: Williams & Wilkins; 1954, con autorizacin.)
de esta hormona puede deberse a una experiencia estresante. La tas de receptores. Otra causa del aumento de la concentracin de
administracin de somatotropina a sujetos con insuficiencia de prolactina son los tumores que la secretan.
esta hormona favorece la funcin cognitiva, adems de producir Los pacientes con hiperprolactinemia experimentan a veces
efectos somticos ms evidentes, pero las pruebas indican una depresin, disminucin de la libido, intolerancia al estrs, ansie-
mala adaptacin psicosocial en la edad adulta de los nios trata- dad y un aumento de la irritabilidad. Estos sntomas conductuales
dos por insuficiencia de GH. Un porcentaje considerable de normalmente se resuelven de manera paralela a un descenso de la
pacientes con un trastorno depresivo mayor y con un trastorno concentracin de prolactina tras el tratamiento quirrgico de
distmico puede manifestar insuficiencia de GH. Algunos pacien- tumores o despus de cambios en el tratamiento farmacolgico.
tes prepberes y adultos en quienes se ha establecido un diagns-
tico de trastorno depresivo mayor muestran hiposecrecin de Melatonina
GHRH durante una prueba de tolerancia a la insulina, un dficit
que se ha interpretado como un reflejo de las alteraciones en los La melatonina, una hormona pineal, procede de la molcula de
mecanismos colinrgicos y serotoninrgicos. Se han observado serotonina y controla los efectos endocrinos mediados fotoperi-
numerosas anomalas de GH en pacientes con anorexia nerviosa. dicamente (en particular los del eje hipotlamo-hipfiso-gona-
No obstante, factores secundarios, como la prdida de peso, pue- dal). Tambin modula la funcin inmunitaria, el estado de nimo
den ser responsables de alteraciones en la liberacin endocrina en y la actividad reproductora, y es un potente antioxidante y neutra-
el trastorno depresivo mayor y en trastornos de la conducta ali- lizador de radicales libres. La melatonina tiene un efecto depresor
mentaria. Sin embargo, por lo menos en un estudio se ha observa- sobre la excitabilidad del SNC, es analgsica y tiene efectos inhi-
do que la GHRH estimula la ingesta alimentaria en pacientes con bidores de las convulsiones en estudios con animales. La melato-
anorexia nerviosa y reduce la misma en pacientes con bulimia. La nina puede ser una sustancia teraputica til en el tratamiento de
administracin de GH a hombres ancianos aumenta la masa los trastornos de la fase circadiana como el jet lag. El aporte de
magra corporal y mejora el vigor. La GH se libera en pulsos a lo melatonina aumenta la rapidez con que uno se queda dormido, as
largo de todo el da, pero stos son ms cercanos durante las pri- como la duracin y la calidad del sueo.
meras horas del sueo que en otros momentos.
Oxitocina
Prolactina
La oxitocina, que tambin es una hormona de la hipfisis poste-
La prolactina participa principalmente en las funciones reproducto- rior, participa en la osmorregulacin, el reflejo de eyeccin de
ras. Durante la maduracin, la secrecin de prolactina es importan- leche, la ingesta alimentaria y las conductas femeninas maternas y
te en el desarrollo gonadal. En los adultos, la prolactina contribuye sexuales. Se cree que se libera durante el orgasmo, ms en las
a la regulacin de los aspectos conductuales de la reproduccin y mujeres que en los hombres, y se supone que favorece lazos afec-
al cuidado del lactante, adems de a la receptividad sexual depen- tivos entre ambos sexos. Se ha administrado experimentalmente a
diente de los estrgenos y a la lactancia. nios autistas en un intento de aumentar la socializacin.
La liberacin de prolactina suele ser inhibida por la presencia
de dopamina en el cerebro. Cuando se trata a los pacientes con Insulina
antagonistas de los receptores de dopamina, como las sustancias
antipsicticas, stos presentan una elevacin de la concentracin Cada vez hay ms pruebas que indican que la insulina puede con-
de prolactina porque la inhibicin normal de la dopamina en la tribuir al aprendizaje y a la memoria. Los receptores de insulina
liberacin de prolactina es bloqueada por los frmacos antagonis- aparecen en una densidad elevada en el hipocampo y se cree que
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ayudan a las neuronas a metabolizar la glucosa. Los pacientes con En los estudios sobre estrs acadmico entre los alumnos de medicina
una enfermedad de Alzheimer presentan concentraciones ms se observ una menor actividad de los linfocitos citolticos naturales duran-
reducidas de insulina en el LCR que los controles, y tanto la insu- te el perodo del examen final que en los momentos anteriores a ste. El
lina como la glucosa mejoran de manera radical la memoria ver- estrs debido al examen tambin se ha asociado a un nmero reducido de
bal. La depresin es frecuente en los pacientes con diabetes, igual linfocitos T, respuestas mitgenas, produccin de interfern y respuestas de
que los ndices de respuesta hormonal alterada al estrs. Se desco- los anticuerpos a la vacuna recombinante de la hepatitis B. Adems, tam-
noce si estas observaciones representan efectos directos de la bin se ha observado un aumento de los ttulos de anticuerpos ante virus
enfermedad o se deben a efectos inespecficos. Se sabe que algu- latentes del herpes, presuntamente debido a la alteracin de la inmunidad
nos antipsicticos desregulan el metabolismo de la insulina. celular. Los investigadores tambin observaron disminuciones en la deter-
minacin de la funcin inmunitaria en personas expuestas de manera cr-
nica a factores vitales estresantes, como un divorcio o el cuidado de pacien-
PSICONEUROINMUNOLOGA tes con una enfermedad de Alzheimer. Por ejemplo, los cuidadores de
personas que sufren esta ltima enfermedad mostraban alteraciones en las
Los sistemas nervioso e inmunitario representan dos redes dentro subpoblaciones linfocticas, aumento de los ttulos de anticuerpos frente al
del cuerpo. Cada una consta de una enorme diversidad de tipos virus del herpes simple, disminucin de la respuesta proliferativa a los
celulares y utiliza una gran farmacopea de signos qumicos. Hasta mitgenos, mayor nmero de das de enfermedad infecciosa, alteracin de
hace aproximadamente 20 aos, se consideraba que estos dos sis- las respuestas de los anticuerpos ante la vacuna del virus de la gripe, e
temas actuaban paralelamente pero como entidades independien- incremento de la latencia en la curacin de heridas. La afliccin por la
tes. A partir de la dcada de 1980, no obstante, en un nmero muerte del cnyuge, uno de los acontecimientos vitales ms estresantes, se
reducido pero creciente de estudios de calidad elevada, se consta- ha asociado a un aumento de la morbilidad mdica y la mortalidad.
t una serie de acciones directas entre los dos sistemas, y as se
cre el campo de la psiconeuroinmunologa. Por ltimo, se ha prestado mucha atencin a la idea que el
estrs y la depresin pueden influir en la inmunocompetencia en
pacientes seropositivos para el VIH; de ese modo sirven como
Condicionamiento conductual cofactores en la evolucin de la infeccin del VIH a sida. En algu-
La demostracin de que los procesos de aprendizaje pueden influir nos estudios se observ que los sujetos VIH positivos que experi-
sobre la funcin inmunolgica es otro ejemplo de las acciones entre los mentaban un estrs intenso sufran cambios importantes en los
sistemas inmunitario y nervioso. Varios de los modelos de condiciona- parmetros inmunitarios, entre los cuales haba un menor nme-
miento clsico se han asociado con la inhibicin o la estimulacin de la ro de linfocitos CD8+ y de linfocitos citolticos naturales. Algunos
respuesta inmunitaria en varios diseos experimentales. estudios en curso analizan variables psicolgicas y criterios de
valoracin inmunolgica y clnica en las personas infectadas con
En un intento de condicionar ratas para que evitaran el agua con sabor
el VIH.
a sacarina, se presentaba el agua con este sabor al mismo tiempo que se
les administraba una inyeccin de ciclofosfamida para inducirles nuseas.
Aunque el mtodo provoc aversin a la sacarina, el efecto inhibidor de la
Manifestaciones y trastornos psiquitricos
ciclosfamida tambin se convirti en una respuesta condicionada. De este
modo, cuando se administr agua con sabor a sacarina a las ratas condicio-
La idea de que la funcin alterada del SNC se deba a una combi-
nadas, se produjo la inhibicin de sus linfocitos T y, por lo tanto, contraje-
nacin de los efectos directos de un acontecimiento lesivo sobre
ron enfermedades infecciosas y fallecieron inesperadamente.
varios tipos de clulas y los efectos de mediadores inflamatorios
sobre las neuronas y las clulas de soporte constituye una piedra
angular de la neuroinmunologa. La idea de que las sustancias
Estrs y respuesta inmunitaria infecciosas pueden provocar trastornos psiquitricos se encuentra
bien arraigada. Entre los ejemplos evidentes se incluyen el retraso
Los experimentos realizados con animales de laboratorio a finales mental, que puede aparecer tras una infeccin congnita por ru-
de la dcada de 1950 indicaban que una variedad de factores estre- bola o citomegalovirus, el delrium que acompaa a una meningo-
santes, entre los cuales el aislamiento, la rotacin, la acumulacin encefalitis posterior a una infeccin del SNC causada por el tipo I
de varios individuos, la exposicin a un depredador y el choque del virus del herpes simple, demencias causadas por virus lentos
elctrico, aumentaban la morbilidad y la mortalidad en respuesta a (p. ej., kuru y enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) y las manifesta-
varios tipos de tumores y enfermedades infecciosas causadas por ciones neuropsiquitricas que tienen lugar durante la neurosfilis.
virus y parsitos. Las pruebas indican que los acontecimientos
estresantes de la vida pueden aumentar la susceptibilidad a sufrir Esquizofrenia. Hay varios indicios que sealan que las infec-
enfermedades infecciosas en los humanos. Por ejemplo, algunos ciones causadas por virus durante el desarrollo neuronal pueden
investigadores observaron que los ndices de infeccin por parte intervenir en la patogenia de algunos casos de esquizofrenia.
de cinco rinovirus distintos inoculados por va intranasal son con- Entre los datos se incluyen: 1) una natalidad excesiva a finales de
siderablemente ms altos en personas que sufren un estrs psico- invierno y principios de primavera, lo que indica una posible
lgico elevado que aquellas que sufren un estrs menor. En algu- exposicin a la infeccin vrica in utero durante las enfermedades
nos estudios se ha indicado la existencia de una relacin entre vricas del otoo y el pico del invierno; 2) una asociacin entre la
sntomas depresivos (presuntamente debidos a un aumento del exposicin a epidemias vricas in utero y una posterior aparicin
estrs y a la incapacidad de afrontamiento) y la aparicin del cn- de esquizofrenia; 3) una mayor probabilidad entre los pacientes
cer; en otros no han podido reproducirse estas observaciones. Una con esquizofrenia de tener hermanos mayores que convivan con
vez ha aparecido un cncer, no obstante, los datos relativos a las ellos (una posible fuente de infecciones vricas), en comparacin
mujeres con cncer de mama metastsico indican que la terapia de con los controles, y 4) una variacin geogrfica en la prevalencia:
grupo complementaria puede aumentar el tiempo de superviven- la esquizofrenia es ms frecuente a mayor distancia del Ecuador.
cia y reducir los episodios dolorosos. En otros estudios se constata Algunos investigadores tambin observaron diversas alteraciones
una mejora en la calidad de vida, ms que de la supervivencia, aun- en los marcadores inmunitarios en pacientes con esquizofrenia,
que incluso sta resulta significativa. como un nivel ms alto de interfern, una menor produccin de
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interleucina 2 (IL-2) y un nmero aumentado de receptores de la Aunque no se ha determinado el primer paso en la formacin de
IL-2. En algunos estudios se ha observado un aumento de la con- lesiones, la alteracin de la barrera hematoenceflica y la infiltra-
centracin de inmunoglobulinas en el LCR. cin de linfocitos T, linfocitos B, clulas plasmticas y macrfagos
se halla asociada, al parecer, con la formacin de lesiones.
Las clulas neuronales son las dianas de los anticuerpos en muchos sn-
dromes. Por ejemplo, los autoanticuerpos dirigidos contra las protenas Otros trastornos. Por ltimo, se observan varios trastornos en los
citoplasmticas de las clulas de Purkinje estn asociados a la degenera- cuales se sospecha de interacciones neuronales-inmunitarias, aun-
cin cerebelosa cortical subaguda, que es una complicacin poco frecuen- que no estn bien documentadas. El sndrome de fatiga crnica es
te de los cnceres de mama o de ovario. Los autoanticuerpos dirigidos una enfermedad con una etiologa y patogenia controvertidas. Ade-
contra neuronas gabargicas son al parecer, en el suero y el LCR, el meca- ms de la fatiga persistente, entre los sntomas se incluyen con fre-
nismo responsable del sndrome del hombre rgido, un trastorno poco fre- cuencia la depresin y las alteraciones del sueo. Las pruebas sobre
cuente caracterizado por una rigidez progresiva acompaada de espasmos la funcin inmunitaria muestran indicaciones de activacin inmuni-
musculares dolorosos y recurrentes. Tambin pueden producirse anticuer- taria e inmunodepresin. Las evaluaciones neuroendocrinas indican
pos antineuronales tras la infeccin con estreptococos hemolticos del que los pacientes con sndrome de fatiga crnica pueden ser hipo-
grupo A, tal como se constata en la corea de Sydenham. Si consideramos cortisolmicos a causa de la alteracin en la activacin del eje hipo-
que los nios con esta enfermedad muestran con frecuencia sntomas tlamo-hipfiso-suprarrenal. Aunque una infeccin vrica aguda
obsesivo-compulsivos, labilidad emocional e hiperactividad, puede obser- precede con frecuencia el inicio de un sndrome de fatiga crnica, no
varse un espectro de trastornos neuropsiquitricos autoinmunitarios se ha asociado causalmente ningn agente infeccioso con ste. Por el
infantiles asociados con infecciones por estreptococos (pediatric autoim- contrario, la enfermedad de Lyme, en la que las alteraciones del sue-
mune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus, PANDAS). o y la depresin son tambin frecuentes, es causada claramente por
En particular, el inicio repentino de un TOC, de tics, de un TDAH y de la espiroqueta transmitida por las garrapatas, Borrelia burgdorferi,
otros sndromes psiquitricos ha sido caracterizado en nios tras la infec- que puede invadir el SNC y causar encefalitis y sntomas neurolgi-
cin con estreptococos -hemolticos del grupo A. cos. La enfermedad de Lyme es notable porque al parecer produce
un espectro de trastornos neuropsiquitricos, como ansiedad, irrita-
Trastorno depresivo mayor. Se observa un creciente inters bilidad, obsesiones, compulsiones, alucinaciones y dficits cognitivos.
por la posibilidad de que la activacin inmunitaria pueda contri- La inmunopatologa del SNC puede estar implicada, porque los sn-
buir a la fisiopatologa de la depresin. Por ejemplo, se ha obser- tomas pueden persistir o reaparecer incluso despus de un trata-
vado en pacientes con trastorno depresivo mayor la presencia de miento antibitico prolongado, y la espiroqueta es con frecuencia
concentraciones sricas elevadas de las citocinas proinflamatorias difcil de aislar del cerebro. El sndrome de la Guerra del Golfo es
IL-1 e IL-6, as como el aumento de protenas de fase aguda, entre una enfermedad controvertida con caractersticas inflamatorias y
las cuales se encuentran la protena C reactiva, la haptoglobina y neuropsiquitricas, que se ha atribuido de manera variable al estrs
la glucoprotena cida 1. Adems, se han descrito marcadores del combate, a las armas qumicas (p. ej., inhibidores de la colineste-
celulares de la activacin inmunitaria. La fuente de activacin rasa), a las infecciones y a las vacunas. Dado el impacto del estrs en
inmunitaria en el trastorno depresivo mayor es desconocida, aun- las respuestas neuroqumicas e inmunitarias, estos mecanismos
que algunos estudios muestran que tanto el estrs como la CRF patognicos no son mutuamente excluyentes.
pueden inducir citocinas proinflamatorias en ausencia de una
exposicin inmunitaria formal. La administracin de una variedad
de citocinas en ensayos clnicos tambin se ha asociado con la apa- CRONOBIOLOGA Y RITMOS BIOLGICOS
ricin de sndromes depresivos (conducta enfermiza).
Los sistemas biolgicos oscilan constantemente entre distintos
Enfermedad de Alzheimer. Aunque la enfermedad de Alzhei- estados a diferentes velocidades. Entre los ciclos fsicos obvios
mer no se considera especficamente de carcter inflamatorio, que conforman los ritmos biolgicos de una persona se incluyen
cada vez hay ms indicios que sealan que el sistema inmunitario el ciclo da-noche, el ciclo lunar, el ao solar y las limitaciones bio-
puede contribuir a su patogenia. El descubrimiento de que las pla- fsicas, tales como la velocidad de difusin de los gases pulmona-
cas amiloides estn asociadas con las protenas de fase aguda, res que determina la frecuencia respiratoria y los parmetros con-
como las protenas del complemento y la protena C reactiva, trctiles cardacos que imponen la frecuencia cardaca. Las
sugiere la posibilidad de una respuesta inmunitaria continua. La comidas pautadas y el horario laboral de 9 h a 17 h son ejemplos
idea de que los procesos inflamatorios intervienen en la enferme- de otras influencias exgenas. El cerebro se llena de oscilaciones,
dad de Alzheimer ha sido corroborada por estudios recientes, que y algunas de las cuales proporcionan un zumbido constante sobre
muestran que la administracin prolongada de antiinflamatorios el cual otras entretejen una meloda elaborada. Los tericos de la
no esteroideos (AINE) se halla correlacionada negativamente percepcin y el pensamiento elevados, tales como Rodolfo Llins,
con la aparicin de esta enfermedad. tienen cada vez ms inters en la manera en que el cerebro utili-
za patrones rtmicos de activacin neuronal para codificar infor-
Infeccin por VIH. La infeccin por VIH es una enfermedad macin, adems de utilizar combinaciones de conexiones sinpti-
inmunolgica asociada con una variedad de manifestaciones neuro- cas espaciales distintas. De este modo, los ritmos biolgicos van
lgicas, entre las cuales se encuentra la demencia. La encefalitis cau- del ciclo menstrual mensual a las oscilaciones cerebrales que tie-
sada por el VIH se debe a anomalas sinpticas y a la prdida de neu- nen lugar a una velocidad de 30 a 60 veces por segundo.
ronas en el sistema lmbico, los ganglios basales y el neocrtex. En el El sueo es uno de los diversos ritmos biolgicos dentro del cuer-
captulo 11 se proporciona informacin exhaustiva sobre el VIH. po. Los ritmos biolgicos circadianos se establecen mediante fuerzas
internas y externas, generalmente denominadas marcadores de tiem-
Esclerosis mltiple. La esclerosis mltiple es una enfermedad po (sincronizadores biolgicos), que constituyen un conjunto de
desmielinizante caracterizada por lesiones inflamatorias disemi- ncleos ampliamente distribuidos. La principal influencia circadiana
nadas de sustancia blanca. Se han llevado a cabo considerables emana de la formacin reticular de la protuberancia, as como de los
avances para descubrir la inmunopatologa de la destruccin mie- ncleos supraquiasmticos del hipotlamo. Algunas pruebas recien-
lnica que tiene lugar en la esclerosis mltiple y en el modelo ani- tes han mostrado que el ncleo supraquiasmtico puede modular
mal para la enfermedad, la encefalomielitis alrgica experimental. ritmos circadianos incluso en ausencia de conexiones sinpticas fsi-
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cas con el resto del hipotlamo, lo que sugiere que este marcador de que la melatonina se secreta por la noche y finaliza con la estimulacin reti-
tiempo puede actuar a travs de la creacin de sustancias difusoras. niana de la luz solar. Los niveles de GH emergen durante el sueo profundo
En ausencia de pistas exgenas, el perodo de los ritmos circadianos y este estmulo de crecimiento cesa gradualmente a finales de la vida adulta,
humanos es un poco ms largo que el de un da (24,5 h). de la misma manera que el sueo profundo desaparece. La prolactina y la
LH tambin alcanzan los niveles ms altos durante el sueo. Otras hormo-
El ciclo sueo-vigilia, los niveles hormonales, la temperatura corporal y el nas, como la testosterona, varan notablemente a lo largo del da (as, una
ciclo menstrual son ejemplos de ritmos biolgicos en el cuerpo humano que sola lectura no determina con precisin la testosterona).
pueden determinarse. Cuando una persona est sana, todos los ritmos tienen
una relacin natural y se dice que estn sincronizados. Cuando el sistema se La necesidad de dormir se ha demostrado con experimentos en
altera (p. ej., al mantenerse durante toda la noche despierto), algunos ritmos los cuales algunos animales a los que no se ha dejado dormir han
biolgicos se desequilibran (p. ej., los de la somatotropina y el cortisol) y muerto a las pocas semanas. Los humanos privados del sueo
entonces se considera que los ritmos estan desincronizados. La situacin de durante un perodo de entre 60 h y 200 h empiezan a mostrar alte-
desincronizacin de los propios ritmos biolgicos contribuye a que el sujeto raciones en la concentracin, las habilidades motoras, los cuidados
experimente unos efectos perjudiciales. Algunos trastornos tienen alteracio- personales, la atencin, el juicio y, a la larga, la comunicacin. Pue-
nes en la sincronizacin como parte de sus sntomas. Cuando los ritmos estn den aparecer alucinaciones e ilusiones. No obstante, la necesidad
trastornados, uno de ellos en concreto puede presentar un avance de fase de dormir es muy variable y viene determinada por factores gen-
anmalo, que se inicia antes de lo habitual, o un retraso de fase, que empieza ticos, hbitos adquiridos tempranamente en la vida y estados fsi-
ms tarde de lo normal. En condiciones experimentales, una curva de sensi- cos y emocionales concretos. El ritmo circadiano (24 h) aparece
bilidad de fases para un ritmo biolgico puede mostrar que un estmulo en durante los primeros meses de vida y permanece intacto hasta la
concreto (p. ej., la luz) puede causar tanto un avance como un retraso de fase, vejez, cuando puede empezar a fragmentarse.
lo que depende del momento en que se administre dicho estmulo en un ciclo La depresin es el sntoma psiquitrico ms asociado con las per-
(p. ej., el ciclo sueo-vigilia). El litio y muchos otros frmacos tricclicos, as turbaciones en los ritmos biolgicos. El despertarse temprano por la
como los inhibidores de la MAO retrasan los ritmos en modelos experimen- maana, la disminucin de la latencia del sueo de movimientos rpi-
tales con animales, lo que respalda la hiptesis de que por lo menos algunas dos de los ojos (REM, rapid eyes movement) y las alteraciones neuro-
formas de depresin representan trastornos del avance de fase. endocrinas observadas en la depresin pueden conceptualizarse
El sueo es una fase esencial de la existencia diaria humana en la que tie- como un reflejo de un trastorno de coordinacin de los ritmos biol-
ne lugar gran parte de la actividad mental. Aunque la mayor parte del pero- gicos. Una hiptesis es que la depresin tiene lugar en algunas perso-
do de sueo permanece inconsciente, los estados de sueo pueden grabar nas cuando la fase sensible al sueo del sistema circadiano avanza
recuerdos vvidos y extraos. Freud, en La interpretacin de los sueos, llam desde las primeras horas del despertar hasta las ltimas horas del sue-
a los sueos el camino real de lo inconsciente. El ciclo sueo-vigilia se sin- o. Las investigaciones indican que la presencia de alteraciones en el
croniza con cambios cclicos en los niveles de varias hormonas circulantes. ciclo luz-oscuridad (al exponer al paciente a luz artificial o al cambiar-
Los niveles sricos de cortisol son ms bajos al inicio del sueo y ms altos le el ciclo sueo-vigilia) (fig. 35.2) puede aliviar los sntomas.
por la maana. La secrecin de TSH desaparece al inicio del sueo, mientras
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(adelantando la fase), en relacin con otros ritmos circadianos, y a conti- sic oscillator network regulated by light. J Neurosci. 2003;23:8070.
nuacin devolvindolo gradualmente al horario normal. Este tratamiento Rohan KJ, Tierney LK, Roecklein KA, Lacy TA. Cognitive-behavioral therapy, light
therapy, and their combination in treating seasonal affective disorder: a pilot
se basa en observaciones experimentales de que el sueo es depresivo
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cuando coincide con fases circadianas de tarde por la noche y tempra- Rupprecht R. Neuroactive steroids: mechanisms of action and neuropsychopharma-
no por la maana, pero no cuando coincide con fases circadianas de tar- cological properties. Psychoneuroendocrinology. 2003;28:139.
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070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 128
Tabla 36.1
36 Neurogentica Glosario de trminos genticos
36 Neurogentica 129
Hombre
I
Mujer
Afectados
II
III
IV
VI
VII
FIGURA 36.1
Transmisin de rasgos mediante la reproduccin sexual. La reproduccin sexual permite la propagacin de nuevas mutaciones ventajosas en la pobla-
cin. Este pedigr muestra siete generaciones en las que un rasgo dominante (crculos y cuadrados oscuros) se transmite de generacin en generacin.
A partir de un solo individuo portador del rasgo en la generacin I, el rasgo se transmite aproximadamente a la mitad de la descendencia de 17 indivi-
duos no afectados (crculos y cuadrados claros): uno en la generacin I, dos en la generacin II, tres en la generacin III, cinco en la generacin IV, cua-
tro en la generacin V y dos en la VI. (Modificado de Jones S, Martin R, Pilbeam D. The Cambridge encyclopedia of human evolution. Cambridge, UK:
Cambridge University Press; 1992:258, con autorizacin.)
ninrgicas. Esta versin alternativa del transportador se ha calcu- juventud sufrieran demencia que aquellas que tenan un dominio
lado que da cuenta de menos de un 5 % de la variancia gentica complejo del lenjuage escrito. Estos dos estudios ilustran que la
para la ansiedad en la poblacin general. demencia de tipo Alzheimer se debe probablemente a una combi-
Las personas con esquizofrenia pueden tener dificultades para nacin de factores adquiridos con otros determinados gentica-
filtrar la informacin auditiva que entra y eliminar sonidos extra- mente.
os. Un proyecto de clonacin posicional realizado cuidadosa- De los casos de la enfermedad de Alzheimer, el 10 % son here-
mente ha identificado un locus en el cromosoma 15 que codifica ditarios y el 90 % restante son espordicos, pero incluso estos lti-
el receptor nicotnico acetilcolina y, al parecer, da cuenta de la mos se relacionan al parecer con algunas predisposiciones genti-
presencia de alteraciones en el proceso auditivo de varios pedigres cas. De los casos hereditarios, el 70-80 % son atribuibles a
de pacientes con esquizofrenia. En otro estudio, que analiza la mutaciones en el gen de la presenilina 1, localizado en el cromo-
asociacin negativa descrita anteriormente entre la esquizofrenia soma 14, que provoca el inicio de los sntomas a los 40-50 aos.
y la artritis reumatoide, se observ que el alelo del antgeno linfo- Otro 20-30 % de los casos son atribuibles a mutaciones en el gen
ctico humano (HLA) DRB1*04 estaba asociado de manera signi- relacionado de la presenilina 2, localizado en el cromosoma 1, que
ficativa con un riesgo reducido de sufrir artrirtis reumatoide en provoca el inicio de sntomas a los 50 aos. Un 2-3 % de los casos
94 pacientes sin parentesco con esquizofrenia. En un estudio lle- familiares puede atribuirse a mutaciones en el gen de la protena
vado a cabo con 265 familias irlandesas con una incidencia eleva- precursora de -amiloide (PPA), localizado en el cromosoma 21,
da de esquizofrenia se observaron dos loci, uno en el cromosoma que provoca el inicio de los sntomas a los 50 aos. La PPA y una
8 y el otro en el cromosoma 6; cada uno de ellos daba cuenta de la protena citoesqueltica llamada tau son componentes predomi-
vulnerabilidad a la esquizofrenia en un 10-30 % de las familias. nantes en las placas seniles y los ovillos neurofibrilares, tanto de
Estas observaciones deberan considerarse como preliminares y los casos familiares como los espordicos de la enfermedad de
cada una de ellas requerir ms investigaciones. Alzheimer. La protena tau se polimeriza en filamentos helicoida-
La enfermedad de Alzheimer puede diagnosticarse de manera les emparejados, que son los principales componentes de los ovi-
definitiva slo mediante una exploracin patolgica del tejido llos neurofibrilares si no se protege contra la fosforilacin. Esta
cerebral, mediante autopsia o biopsia del cerebro. Mientras que la proteccin la lleva a cabo la apoliprotena E (Apo E), codificada
disminucin del volumen neuronal sin prdida de neuronas es una por un gen del cromosoma 19 que tiene tres alelos. El alelo e2 pro-
caracterstica del envejecimiento normal, la prdida de neuronas tege a tau, mientras que los alelos e3 y (especialmente) e4 no se
es caracterstica de la enfermedad de Alzheimer. Las dos caracte- relacionan tan claramente con tau y permiten la fosforilacin y la
rsticas neuropatolgicas tpicas son las placas seniles y los ovillos eventual polimerizacin. Se ha afirmado que la presencia de los
neurofibrilares. En un reciente estudio clinicopatolgico se obser- alelos e3/e4 o e4/e4 da cuenta de un 10-5 % del riesgo de enferme-
v que las monjas ancianas con placas seniles y ovillos neurofibri- dad de Alzheimer espordica, cuyos sntomas aparecen hacia los
lares no siempre sufren demencia, aunque el riesgo es mucho 60 aos. En estos individuos se observa, al parecer, una prdida
mayor (entre un 57 % y un 93 %) si tambin han sufrido un ictus. particular de neuronas que contienen acetilcolina y, por lo tanto,
En un estudio independiente llevado a cabo con monjas se obser- puede ser menos probable que respondan a los inhibidores de la
v que el estilo de escritura a los 20 aos predeca el inicio de acetilcolinesterasa, como el donepezilo. Los factores de riesgo
demencia (supuestamente Alzheimer) sobre los 70 aos. Era ms gentico conocidos de la enfermedad de Alzheimer dan cuenta de
probable que las monjas con un estilo de escritura simple en su menos de un 50 % de los casos (fig. 36.2).
070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 130
Gen PPA
Gen Apo E
Gen presenilina 1
Cromosoma 19
Cromosoma 14
Cromosoma 1
FIGURA 36.2
Localizacin cromosmica de los genes implicados en la enfermedad de Alzheimer. Apo E, apolipoprotena E; PPA, protena precursora del amiloide.
(Por cortesa de Carol A. Matthews, M.D., y Nelson B. Freimer, M.D.)
36 Neurogentica 131
Molcula de fosfato
Molcula de azcar desoxirribosa
Bases
nitrogenadas
Estructura azcar-
fosfato
FIGURA 36.3
Estructura qumica de la molcula de ADN. Izquierda, segmento corto de ADN que muestra el azcar y la estructura de fosfato de cada cadena, junto
con las cuatro bases de ADN distintas: adenina, guanina, citosina y timina. El emparejamiento complementario de A con T y de G con C es lo que man-
tiene las cadenas juntas, y permite a la molcula hacer copias de s misma de una longitud casi infinita. Derecha, replicacin de ADN que muestra cmo
se desenrolla la molcula y, mediante el emparejamiento de las bases complementarias entre s, crea dos copias idnticas de la secuencia de ADN ori-
ginal. (Modificado de Jones S, Martin R, Pilbeam D. The Cambridge encyclopedia of human evolution. Cambridge, UK: Cambridge University Press;
1992:11, con autorizacin.)
est muy interesada en la regulacin gnica mediante neurotrans- tenas cargadas positivamente que sirven para empaquetar el
misores y en la regulacin del medio neuroqumico sinptico a ADN en unas estructuras que deben fijarse al ncleo de la clula.
travs de variaciones en los niveles de transcripcin gnica. La hlice de ADN se envuelve alrededor de las histonas nucleares
El material gentico humano consta de 3.000 millones de bases para formar una estructura simple de collar de perlas que, a
de ADN, que se dividen en unidades de aproximadamente continuacin, se pliega para formar una estructura de orden supe-
60 millones, denominadas cromosomas. El ncleo normal de la rior llamada cromatina. La modificacin de la estructura de cro-
clula consta de 23 pares de cromosomas: 22 pares emparejados matina por las protenas de transcripcin sirve como un impor-
de autosomas y los cromosomas sexuales X e Y (v. lmina en co- tante mecanismo de activacin o represin del inicio de la trans-
lor 36.4, pg. 84). Los cromosomas estn unidos por una variedad cripcin del ARNm.
de protenas estructurales y reguladoras. Las protenas estructura- Se calcula que los humanos tienen aproximadamente de 30.000
les ms importantes son las histonas, que son unas pequeas pro- a 40.000 genes distintos y, de stos, por ahora slo se conoce la
070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 132
funcin de unos pocos miles. Slo aproximadamente un 1 % del Carlson CS, Eberle MA, Rieder MJ, Smith JD, Kruglyak L, Nickerson DA. Additio-
ADN total codifica genes que puedan traducirse en protenas y el nal SNPs and linkage-disequilibrium analyses are necessary for wholegenome
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99 % restante es ADN basura, no codificable. La complejidad Chakravarti A, Little P. Nature, nurture, and human disease. Nature. 2003;421:412.
aumenta porque la mayor parte de las protenas se hallan al pare- Flouris AD, Faugth BE, Hay J, Cairney J. Exploring the origins of the developmental
cer modificadas de diferentes maneras y pueden ser los productos disorders. Dev Med Child Neurol. 2005;47(7):436.
de un empalme diferencial. Por consiguiente, el nmero relativa- Harnson PJ, Owen MJ. Genes for schizophrenia? Recent findings and their
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mente bajo de genes humanos tiene un potencial muy elevado de Mathews CA, Freimer NB. Genetic linkage analysis of psychiatric disorders. In:
generar un proteoma enorme de gran complejidad. Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of
Algunos genes codifican protenas cuya funcin es el control Psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:252.
en el interior de la clula; es decir, se encuentran presentes en Matise TC, Sachidanandam R, Clark AG, Kruglyak L,Wijsman E, Kakol J, Buyske S,
Chui B, Cohen P, de Toma C, Ehm M, Glanowski S, He C, Heil J, Markianos K,
todas las clulas y son esenciales para la supervivencia de stas. McMullen I, Pericak-Vance MA, Silbergleit A, Stein L, Wagner M, Wilson AF,
Otros genes tienen funciones reguladoras concretas, especficas Winick JD, Winn-Deen ES, Yamashiro CT, Cann HM, Lai E, Holden AL. A 3.9-
de un tipo de clula particular. Entre estos ltimos genes destacan centimorgan-resolution human single-nucleotide polymorphism linkage map and
los que tienen especial inters para los psiquiatras. Se estn lle- screening set. Am J Hum Genet. 2003;73:271.
Mitchell AA, Cutler DJ, Chakravarti A. Undetected genotyping errors cause appa-
vando a cabo intensas investigaciones para identificar estos genes rent overtransmission of common alleles in the transmission/disequilibrium test.
que, cuando estn alterados, pueden causar enfermedades psi- Am J Hum Genet. 2003;72:598.
quitricas y aquellos que pueden determinar conductas y respues- Moldin SO. Population genetics and genetic epidemiology. In: Sadock BJ, Sadock VA,
tas emocionales normales. Por ahora, estos objetivos ponen a eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1.
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prueba y, en la mayora de los casos, superan la capacidad de pro-
Moldin SO, Hyman SE. Genome, transcriptome, and proteome. In: Sadock BJ,
cesamiento de datos de los investigadores incluso ms avanzados, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th
pero se estn consiguiendo importantes avances tcnicos a gran ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:115.
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319-372 Sadock 13/10/08 17:39 Pgina 319
10
Delrium, demencia, trastornos amnsicos
y otros trastornos cognitivos
Cognicin
Tabla 101.2
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico del Al valorar las funciones cognitivas, el clnico evaluar la memoria,
trastorno cognoscitivo no especificado las capacidades visoespaciales y constructivas, as como las capacida-
des de lectura, escritura y matemticas. Tambin resulta valiosa la
Esta categora se reserva para los trastornos caracterizados por evaluacin de la capacidad de abstraccin; aunque el rendimiento
disfunciones cognoscitivas probablemente debidas a un efecto
de un paciente en tareas como la interpretacin de refranes en oca-
fisiolgico directo de una enfermedad mdica, pero que no
cumplen los criterios para ninguno de los trastornos especificados siones puede ser un test proyectivo til a la cabecera del paciente, su
anteriormente, como delrium, demencia o trastorno amnsico, y interpretacin especfica puede ser el resultado de varios factores,
que no estaran mejor clasificados como delrium no especificado, como una escolarizacin limitada, una baja inteligencia y la falta de
demencia no especificada o trastorno amnsico no especificado. comprensin del concepto de refrn, as como de una amplia diver-
Para la disfuncin cognoscitiva debida a sustancia especficas o sidad de trastornos psicopatolgicos primarios y secundarios.
desconocidas, debe utilizarse la categora diagnstica de trastorno
por sustancias afines no especificado.
Como ejemplos se citan:
1. Trastorno neurocognoscitivo leve, con deterioro de las funciones ANATOMA PATOLGICA Y ANLISIS
cognoscitivas, demostrado por pruebas neuropsicolgicas o DE LABORATORIO
valoracin clnica cuantitativa, que se acompaa de una
enfermedad mdica o una disfuncin del sistema nervioso central.
2. Trastorno posconmocional que sigue a un traumatismo craneal,
Como sucede con todas las exploraciones mdicas, las evaluacio-
con deterioro de la memoria o de la atencin, y con sntomas nes psiquitricas como la exploracin del estado mental deben
asociados. interpretarse en el contexto global de una evaluacin clnica y de
laboratorio exhaustiva. Los pacientes psiquitricos y neuropsi-
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y quitricos requieren una exploracin fsica cuidadosa, especial-
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., mente cuando existen ciertos aspectos que implican trastornos
2002, con autorizacin.
mdicos etiolgicamente relacionados o concomitantes. Al con-
319-372 Sadock 13/10/08 17:39 Pgina 321
muestra una lentificacin difusa de la actividad cerebral. La electroence- Por consiguiente, las categoras incluidas en la CIE-10 como trastornos
falografa se comenta en la seccin 3-4. mentales orgnicos, incluidos los sintomticos, son la demencia en la
enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular, la demencia en otras
enfermedades clasificadas en otras secciones (p. ej., demencia en la enfer-
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA medad de Pick), demencia no especificada; sndrome de amnesia orgnica
MAGNTICA no inducida por alcohol y otras sustancias psicoactivas; delrium no indu-
cido por alcohol y otras sustancias psicoactivas; otros trastornos mentales
Se ha demostrado que la TC y la RM son valiosos instrumentos para la por lesin y disfuncin cerebral y causada por una enfermedad fsica
exploracin neuropsiquitrica. Los recientes desarrollos en la RM permi- (p. ej., trastornos orgnicos del estado de nimo causados por enfermedad,
ten la determinacin directa de estructuras como el tlamo, los ganglios lesin y disfuncin cerebrales), y trastorno mental orgnico o sintomtico
basales, el hipocampo y la amgdala, as como las reas temporales y api- no especificado.
cales del cerebro y las estructuras de la fosa posterior. La RM ha reempla-
zado ampliamente a la TC como mtodo ms til y rentable para la obten-
cin de imgenes en neuropsiquiatra. Los pacientes con hemorragias o BIBLIOGRAFA
hematomas cerebrales agudos se siguen evaluando mediante TC, aunque
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estos casos no suelen presentarse en el mbito psiquitrico. La RM dife- Clinical Psychology. 2006;2:379388.
rencia mejor el lmite entre la sustancia gris y la blanca, y es til para Clark R. Disease overview: Alzheimers disease. Drugs in Context. 2005;1:516.
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otras, como la tomografa por emisin de positrones (TEP), se comentan
en la seccin 3-3.
Tabla 102.3
Factores predisponentes al delrium
Tabla 102.4
Causas frecuentes de delrium tiva y pareca tener un exceso de energa, estaba irritable y agitada,
tena dificultad para conciliar el sueo nocturno y empezaron a asal-
Enfermedades del sistema Crisis epilpticas (postictal, estado no tarla preocupaciones sobre la proximidad de su propia muerte.
nervioso central convulsivo, estado epilptico) Empez a prepararse para morir y quera visitar a sus familiares en
Migraa el Medio Oeste por ltima vez.
Traumatismo craneal, tumor cerebral,
hemorragia subaracnoidea, hematoma Tras 1 semana de evolucin de los sntomas confusionales y
subdural, hematoma epidural, absceso, depresivos de la Sra. T, fue derivada a una psiquiatra, que diagnosti-
hemorragia intracerebral, hemorragia c depresin e inici el tratamiento con imipramina y haloperidol.
cerebelosa, accidente cerebrovascular no Poco despus de iniciarse el tratamiento con estos frmacos, la agi-
hemorrgico, isquemia transitoria tacin se redujo ligeramente, pero la paciente empez a presentar
Enfermedades metablicas Alteraciones electrolticas dificultades para recordar acontecimientos recientes, e incluso pare-
Diabetes mellitus, hipoglucemia, hiperglucemia
ca ms confusa y desorientada. Estas dificultades persistieron, y un
o resistencia a la insulina
Enfermedades sistmicas Infeccin (p. ej., sepsis, malaria, erisipelas, da la Sra. T llam a la polica para denunciar que la estaban enve-
virus, peste, enfermedad de Lyme, sfilis o nenando con los comprimidos que le daban. Presentaba desorienta-
absceso) cin temporoespacial, confusin intensa, incontinencia y empez a
Traumatismo escaparse de casa. Cuando encontraba a alguien, era agresiva verbal
Variaciones del equilibrio hdrico y fsicamente.
(deshidratacin o sobrecarga de volumen)
Cuando la Sra. T acudi para una evaluacin, la impresin diag-
Deficiencia nutricional
Quemaduras nstica inicial fue una depresin psictica sobreaadida a una en-
Dolor incontrolado fermedad demenciante. El especialista not asimismo que la Sra. T
Golpe de calor presentaba varios efectos secundarios anticolinrgicos, como seque-
Grandes altitudes (habitualmente > 5.000 m) dad de boca, estreimiento y taquicardia, e indic la retirada de
Frmacos Analgsicos (p. ej.,meperidina o morfina todos los medicamentos. Tras la interrupcin farmacolgica, el esta-
postoperatorias) do de la Sra. T mejor rpidamente; el pensamiento psictico y la
Antibiticos, antivirales y antifngicos
Esteroides agresividad desaparecieron y se redujeron la agitacin y la confu-
Anestesia sin.
Frmacos cardacos Durante las siguientes semanas, sin embargo, la Sra. T sigui pre-
Antihipertensivos sentando episodios intermitentes de reduccin de la consciencia
Antineoplsicos durante los que manifestaba confusin y desorientacin. Se la encon-
Anticolinrgicos tr vagando por el vecindario en estado confusional y fue trasladada al
Sndrome neurolptico maligno
servicio de urgencias para su evaluacin.
Sndrome serotoninrgico
Productos de venta Productos fitoteraputicos, infusiones y La exploracin del estado mental de la Sra. T en el momento del
sin receta suplementos nutricionales ingreso demostr que estaba desorientada en el tiempo y el espacio,
Plantas Estramonio, adelfa, digital, cicuta, dieffenbachia agitada y confusa. Durante una entrevista con el marido de la
y Amanita phalloides paciente, sali a la luz por primera vez una informacin importante
Enfermedades cardacas Insuficiencia cardaca, arritmia, infarto de sobre la historia reciente de la Sra. T. Durante muchos aos haba
micoardio, marcapasos, ciruga cardaca
sufrido mareos y vrtigos con la bipedestacin y en algunas ocasio-
Enfermedades pulmonares Enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
hipoxia, SIADH, trastornos del equilibrio nes se haba cado, aunque ninguna de las cadas haba causado lesio-
cido-bsico nes duraderas. Poco antes del inicio de los sntomas confusionales y
Enfermedades endocrinas Crisis suprarrenal o insuficiencia suprarrenal, depresivos, la Sra. T aparentemente sufri una cada durante la
enfermedades tiroideas, enfermedades noche; a la maana siguiente, el marido la hall en el suelo, al lado
paratiroideas de su cama, en estado confusional. Puesto que estaban acostumbra-
Enfermedades Anemia, leucemia, discrasias sanguneas, dos a tales cadas, ni el Sr. ni la Sra. T dieron importancia a este suce-
hematolgicas trasplante de clulas madre
Enfermedades renales Insuficiencia renal, uremia, SIADH so, ni tampoco lo notificaron a ninguno de los mdicos de la Sra. T.
Enfermedades hepticas Hepatitis, cirrosis, insuficiencia heptica Una TC demostr la presencia de un hematoma subdural, que, por
Neoplasias Neoplasias (cerebrales primarias, metstasis, consiguiente, fue evacuado. Tras este procedimiento, la confusin y
sndrome paraneoplsico) la desorientacin de la Sra. T desaparecieron completamente y recu-
Sustancias de abuso Intoxicacin y sndrome de abstinencia per su nivel funcional previo. (Del DSM-IV-TR Case Studies.)
Toxinas Intoxicacin y sndrome de abstinencia
Metales pesados y aluminio
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin. 2002, con autorizacin.
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fisostigmina, 1-2 mg por va intravenosa o intramuscular, con dosis disnea graves, el mdico no dudar en prescribir opiceos, tanto
repetidas en 15-30 min. Los otros objetivos teraputicos impor- por sus efectos analgsicos como sedantes.
tantes son facilitar un apoyo fsico, sensitivo y ambiental.
El soporte fsico es necesario para que el paciente con delrium Tratamiento en poblacin especial
no incurra en situaciones en las que pueda accidentarse. Estos
pacientes no estarn sometidos a desaferenciacin o privacin Enfermedad de Parkinson. En la enfermedad de Parkinson, los
sensitiva, ni tampoco a una estimulacin excesiva del entorno. antiparkinsonianos con frecuencia estn implicados como causan-
Generalmente es til la presencia de un amigo o familiar en la tes de delrium. Si hay una demencia coexistente, es dos veces ms
habitacin, o la de un cuidador habitual. probable que se produzca delrium en pacientes con enfermedad de
Asimismo, pueden contribuir a la comodidad del paciente la Parkinson con demencia tratados con antiparkinsonianos que en
presencia de fotografas o elementos decorativos familiares, la los mismos pacientes sin demencia. Se sopesar la reduccin de la
presencia de un reloj o un calendario y las orientaciones regulares dosis de antiparkinsonianos cuando exista un empeoramiento de
sobre persona, lugar y tiempo. A veces se produce delrium en los sntomas motores. Si no pueden reducirse ms los antiparkin-
pacientes ancianos portadores de parches oculares tras la ciruga sonianos o si persiste el delrium tras la atenuacin de los antipar-
por cataratas (delrium del parche). Estos pacientes pueden kinsonianos, se recomienda la clozapina. Si un paciente no tolera
beneficiarse de la prctica de pequeas perforaciones en los par- la clozapina o la monitorizacin sangunea necesaria, se conside-
ches para permitir la entrada de algunos estmulos o de la retira- rarn antipsicticos alternativos. La quetiapina no se ha estudia-
da ocasional de uno de los parches de forma alterna durante la do tan rigurosamente como la clozapina y puede tener efectos
recuperacin. secundarios parkinsonianos, aunque se emplea en la prctica cl-
nica para el tratamiento de la psicosis en la enfermedad de Par-
kinson.
Tratamiento farmacolgico
Los dos principales sntomas del delrium que pueden requerir
tratamiento farmacolgico son la psicosis y el insomnio. Un fr-
maco que se emplea con frecuencia para la psicosis es el halope-
ridol, un antipsictico butirofennico. En funcin de la edad del Tabla 102.13
paciente, su peso y estado fsico, la dosis inicial puede oscilar entre Criterios CIE-10 para el diagnstico del delrium
2 mg y 6 mg por va intramuscular, repetida en 1 h si el paciente no inducido por alcohol u otras sustancias psictropas
sigue agitado. Tan pronto como el paciente se haya calmado, se
iniciar la medicacin con gotas orales en solucin o comprimi- A. Deterioro de la consciencia y de la atencin (que abarca un
espectro que va desde la obnubilacin al coma y una
dos. Bastarn dos tomas orales diarias; dos tercios de la dosis se disminucin de la capacidad para dirigir, focalizar, mantener o
administrarn al acostarse. Para alcanzar el mismo efecto terapu- desplazar la atencin).
tico, la dosis oral ser aproximadamente 1,5 veces la dosis paren- B. Trastorno cognitivo global que se manifiesta por:
teral. La dosis diaria total efectiva del haloperidol puede oscilar (1) deterioro de la memoria inmediata y reciente, pero 'con la
entre 5 mg y 40 mg para la mayora de pacientes con delrium. El memoria remota relativamente intacta
droperidol es una butirofenona disponible como formulacin (2) desorientacin en el tiempo y, en la mayora de los casos
graves, en el espacio y para las personas
intravenosa alternativa, aunque con este tratamiento es prudente C. Trastornos psicomotores (hipo- o hiperactividad y cambios
la monitorizacin electrocardiogrfica estrecha. En pacientes con imprevistos de un estado a otro, aumento del tiempo de reaccin,
delrium se evitarn las fenotiazinas porque dichos frmacos se incremento o disminucin del flujo del habla, acentuacin de la
asocian a una significativa actividad anticolinrgica. reacciones de sorpresa).
Para el tratamiento del delrium pueden considerarse los antip- D. Trastornos en el ciclo del sueo-vigilia que se manifiestan como
sicticos de segunda generacin como la risperidona, la clozapina, mnimo con uno e los siguientes sntomas:
(1) insomnio o, en los casos graves, prdida total del sueo o
la olanzapina, la quetiapina, la ziprasidona y el aripiprazol, aun-
inversin de las fases del ciclo del sueo-vigilia, con o sin
que la experiencia en estudios clnicos con estos frmacos para el somnolencia diurna
delrium es limitada. La ziprasidona parece tener un efecto activa- (2) empeoramiento vespertino de los sntomas
dor y puede no ser adecuada en el tratamiento de este trastorno. (3) ensueos desagradables o pesadillas que pueden prolongarse
La olanzapina est disponible para la administracin intramuscu- durante la vigilia en la forma de alucinaciones o ilusiones
lar y como comprimidos bucodispersables. Estas vas de adminis- E. Instauracin sbita y fluctuaciones diurnas del curso de los
tracin pueden ser preferibles en algunos pacientes con delrium sntomas.
F. Antecedentes o datos objetivos en las exploraciones clnica,
y un mal cumplimiento con la medicacin o que estn demasiado neurolgica y complementarias de una enfermedad cerebral o
sedados para ingerir medicamentos con seguridad. Para los sistmica subyacente que pudiera razonablemente ser considerada
pacientes con enfermedad de Parkinson y delrium que requieren como responsable de los sntomas clnicos de los criterios A-D.
antipsicticos, la clozapina o la quetiapina gozan de cierto respal- Comentario: el cuadro clnico puede completarse con trastornos
do en la bibliografa y es menos probable que exacerben los sn- emocionales como depresin, ansiedad o miedo, irritabilidad,
tomas parkinsonianos. euforia, apata o perplejidad, si bien estos datos no son
indicadores especficos del diagnstico.
El mejor tratamiento para el insomnio consiste en la adminis- Se recurrir a una cuarta caracterstica para indicar si el delrium
tracin de benzodiazepinas de semivida corta o intermedia (p. ej., est superpuesto o no a una demencia:
lorazepam, 1-2 mg al acostarse). Se evitarn las benzodiazepinas Delrium no superpuesto a la demencia
con semivida larga y los barbitricos a menos que se estn em- Delrium superpuesto a la demencia
pleando como parte del tratamiento del trastorno subyacente Otros delriums
(p. ej., abstinencia de alcohol). Se han descrito casos de mejora o Delrium no especificado
remisin del estado de delrium provocados por enfermedades
De World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and
mdicas intratables mediante la terapia electroconvulsiva (TEC); behavioural disorders: diagnostic criteria for research. Copyright World Health
sin embargo, no se aconseja la consideracin sistemtica de la Organization, Geneva, 1993, con autorizacin.
TEC para el delrium. Si el delrium est ocasionado por dolor o
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Pacientes terminales. Cuando se produce delrium en el con- de ser progresivo o esttico, permanente o reversible. Siempre se
texto de una enfermedad terminal, cobran mayor significado los asume una causa subyacente, aunque en algunos casos es imposi-
aspectos relacionados con las recomendaciones en la situacin ble determinar una causa especfica. La potencial reversibilidad
preagnica y la existencia de un representante del paciente en de la demencia se relaciona con el trastorno patolgico subyacen-
cuestiones asistenciales. Este contexto pone de relieve la impor- te y la disponibilidad y aplicacin de un tratamiento efectivo.
tancia del desarrollo precoz de directivas en la situacin preag- Aproximadamente, el 15 % de pacientes con demencia presentan
nica para la toma de decisiones asistenciales mientras una perso- afeccin reversible si se inicia el tratamiento antes de la aparicin
na tiene capacidad para comunicar sus deseos referentes al grado de lesiones irreversibles.
de agresividad de las pruebas diagnsticas al final de la vida. El
centro de inters puede desplazarse desde una bsqueda agresiva
de la etiologa del delrium hasta una situacin de paliacin, bien- EPIDEMIOLOGA
estar y ayuda a morir.
La prevalencia de la demencia est aumentando con el envejeci-
miento de la poblacin. La prevalencia de la demencia moderada
CIE-10 a grave en diferentes grupos poblacionales es aproximadamente
del 5 % en la poblacin general mayor de 65 aos, del 20 % al
Los criterios para el delrium no inducido por alcohol y otras sus- 40 % en la poblacin general mayor de 85 aos, del 15 % al 20 %
tancias psicoactivas de la CIE-10 se presentan en la tabla 102.13. en las consultas ambulatorias de medicina general y del 50 % en
instituciones de pacientes crnicos.
De todos los pacientes con demencia, del 50 % al 60 % presen-
BIBLIOGRAFA tan el tipo ms frecuente, la demencia de tipo Alzheimer (enfer-
medad de Alzheimer). La prevalencia de la demencia de tipo
Bogardus ST Jr, Desai MM, Williams CS, Leo-Summers L, Acampora D, Inouye SK. Alzheimer aumenta con el incremento de la edad. En individuos
The effects of a targeted multicomponent delirium intervention on postdischar- de 65 aos, la tasa de prevalencia en varones es del 0,6 %, y en
ge outcomes for hospitalized older adults. Am J Med. 2003;114:383-390.
Centeno C, Sanz , Bruera E. Delirium in advanced cancer patients. Palliat Med. mujeres, del 0,8 %. A los 90 aos, las tasas son del 21 %. Para
2004;18(3):184-194. todas estas cifras, del 40 % al 60 % de los casos son moderados a
Engel GL, Romano J. Delirium, a syndrome of cerebral insufficiency. J Neurops- graves. Las tasas de prevalencia (varones:mujeres) son, respecti-
ychiatry Clin Neurosci. 2004;16:526-538. vamente, del 11 % y el 14 % a los 85 aos, del 21 % y el 25 % a los
Inouye SK, Bogardus ST Jr, Williams CS, Leo-Summers L, Agostini JV. The role of
adherence on the effectiveness of nonpharmacologic interventions: evidence
90 y del 36 % y el 41 % a los 95 aos. Los pacientes con demen-
from the delirium prevention trial. Arch Intern Med. 2003;163:958-964. cia de tipo Alzheimer ocupan ms del 50 % de las camas en ins-
Kales HC, Kamholz BA, Visnic SG, Blow FC. Recorded delirium in a national sam- tituciones. En dichos centros se cuida de ms de 2 millones de
ple of elderly inpatients: potential implications for recognition. J Geriatr individuos con demencia. En el ao 2050, las predicciones actua-
Psychiatry Neurol. 2003;16:32-38.
Leslie DL, Zhang Y, Holford TR, Bogardus ST, Leo-Summers LS, Inouye SK. Prema-
les indican que habr 14 millones de norteamericanos con enfer-
ture death associated with delirium at 1-year follow-up. Arch Intern Med. medad de Alzheimer y, por lo tanto, ms de 18 millones de indi-
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Minden SL, Carbone LA, Barsky A, Borus JF, Fife A, Fricchione GL, Orav EJ. Pre- El segundo tipo ms comn de demencia es la demencia vascu-
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Samuels SC, Neugroschl JA. Delirium. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan &
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pincott Williams & Wilkins; 2005:1054. La hipertensin arterial predispone al individuo a la enferme-
Tancredi DN, Shannon MW. Case records of the Massachusetts General Hospital. dad. Las demencias vasculares representan del 15 % al 30 % de
Weekly clinicopathological exercises. Case 30-2003. A 21-year-old man with sud- todos los casos de demencia. La demencia vascular es ms fre-
den alteration of mental status. N Engl J Med. 2003;349:1267-1275.
Young LJ, George J. Do guidelines improve the process and outcomes of care in deli- cuente en individuos de 60 a 70 aos, y lo es ms en varones que
rium? Age Aging. 2003;32:525-528. en mujeres. Aproximadamente del 10 % al 15 % de estos pacien-
tes presentan demencia vascular y demencia de tipo Alzheimer.
Otras causas frecuentes de demencia, cada una de las cuales
representa del 1 % al 5 % de todos los casos, son el traumatismo
craneal, las demencias relacionadas con el alcohol y diversas
L 103 Demencia demencias relacionadas con trastornos del movimiento, como la
enfermedad de Huntington y la enfermedad de Parkinson. Puesto
que la demencia es un sndrome considerablemente habitual, tie-
La demencia se define como un deterioro progresivo de las ne muchas causas y el facultativo emprender un cuidadoso estu-
funciones cognitivas que aparece en la consciencia clara (es decir, dio clnico en el paciente con demencia para establecer su causa.
en ausencia de delrium). La demencia consiste en una variedad
de sntomas que indican una disfuncin crnica y generalizada. El
deterioro intelectual global es la caracterstica esencial, manifes- ETIOLOGA
tado como dificultades con la memoria, la atencin, el pensamien-
to y la comprensin. Otras funciones mentales pueden alterarse Las causas ms frecuentes de demencia en individuos mayores de
tambin, como el estado de nimo, la personalidad, el juicio y la 65 aos son: 1) enfermedad de Alzheimer; 2) demencia vascular, y
conducta social. Aunque se dispone de criterios diagnsticos espe- 3) demencia mixta de Alzheimer y vascular. Otras enfermedades
cficos para diversas demencias, como la enfermedad de Alzhei- que representan en torno al 10 % son la demencia por cuerpos de
mer o la demencia vascular, todas las demencias tienen ciertos Lewy, la enfermedad de Pick, las demencias frontotemporales, la
elementos comunes cuyo resultado es un deterioro significativo hidrocefalia normotensiva, la demencia alcohlica, la demencia
de la funcin social u ocupacional, y que provocan un declive sig- infecciosa (como la producida por el VIH o la sfilis) y la enferme-
nificativo respecto al nivel funcional previo. dad de Parkinson. Muchos tipos de demencias evaluadas en mbi-
Los puntos crticos clnicos de la demencia son la identificacin tos clnicos pueden atribuirse a causas reversibles, como alteracio-
del sndrome y la valoracin clnica de su causa. El trastorno pue- nes metablicas (p. ej., hipotiroidismo), deficiencias nutricionales
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FIGURA 103.1
Enfermedad de Alzheimer. Placas seniles evidentes a la izquierda. Varias neuronas con ovillos neurofibrilares a la derecha. Obsrvese, asimismo, la
desorganizacin cortical. (De Mayeux R, Chun MR. Acquired and hereditary dementias. En: Rowland LP, ed. Merritts textbook of neurology, 10th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000:636, con autorizacin.)
han correlacionado con la gravedad de la enfermedad que afec- espectroscpicas de resonancia molecular para evaluar esta hip-
t a los individuos. tesis directamente en pacientes con demencia de tipo Alzheimer.
Asimismo, se ha postulado la toxicidad por aluminio como factor
Neurotransmisores. Los neurotransmisores implicados con causal porque se han detectado altas concentraciones de aluminio
mayor frecuencia en la alteracin fisiopatolgica de la enferme- en los cerebros de algunos pacientes con enfermedad de Alzhei-
dad de Alzheimer son la acetilcolina y la noradrenalina; se postu- mer, aunque el aluminio ya no se considera un factor etiolgico
la que ambas son hipoactivas en la enfermedad de Alzheimer. significativo. Otra teora causal es la estimulacin excesiva por el
Diversos estudios han aportado datos consistentes con la hipte- transmisor glutamato, que puede lesionar las neuronas.
sis de que la degeneracin especfica de las neuronas colinrgicas
est presente en el ncleo basal de Meynert en individuos con Taupata multisistmica familiar con demencia presenil.
enfermedad de Alzheimer. Otros datos que respaldan el dficit Un tipo de demencia descubierto recientemente, la taupata mul-
colinrgico en la enfermedad de Alzheimer demuestran una tisistmica familiar, comparte algunas de las alteraciones cerebra-
reduccin de las concentraciones cerebrales de acetilcolina y coli- les observadas en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Se
na acetiltransferasa. La colina acetiltransferasa es la enzima clave cree que el gen que causa el trastorno se encuentra en el cromo-
para la sntesis de la acetilcolina, y una reduccin de la concentra- soma 17. Los sntomas del trastorno consisten en problemas de la
cin de esta enzima indica una reduccin del nmero de neuronas memoria a corto plazo, la dificultad para mantener el equilibrio y
colinrgicas presentes. La hiptesis del dficit colinrgico se sus- la deambulacin. La enfermedad se inicia en la dcada de los 40 y
tenta asimismo por la observacin segn la cual los antagonistas los 50 aos, y los individuos con la enfermedad viven un promedio
colinrgicos, como la escopolamina y la atropina, alteran las capa- de 11 aos tras el inicio de los sntomas.
cidades cognitivas, mientras que los agonistas colinrgicos, como Como en los pacientes con enfermedad de Alzheimer, en las
la fisostigmina y la arecolina, potencian las capacidades cogniti- neuronas y clulas gliales de individuos con taupata multisistmi-
vas. La reduccin de la actividad de la noradrenalina en la enfer- ca familiar se acumula la protena o. Con el tiempo, la acumula-
medad de Alzheimer est indicada por la reduccin de las neuro- cin de protena destruye las clulas cerebrales. El trastorno no se
nas que contienen noradrenalina en el locus caeruleus, observada asocia a las placas seniles observadas en la enfermedad de Alzhei-
en algunos anlisis anatomopatolgicos de cerebros de individuos mer.
con enfermedad de Alzheimer. Otros dos neurotransmisores
implicados en la alteracin fisiopatolgica de la enfermedad de
Alzheimer son los pptidos neuroactivos somatostatina y cortico- Demencia vascular
tropina; se han descrito reducciones de las concentraciones de
ambos en individuos con enfermedad de Alzheimer. Se cree que la causa principal de demencia vascular, anteriormente
denominada demencia multiinfarto, es la presencia de mltiples reas
Otras causas. Otra teora para explicar el desarrollo de la de enfermedad vascular cerebral, cuyo resultado es un patrn sinto-
enfermedad de Alzheimer es la alteracin de la regulacin del mtico de demencia. La demencia vascular se observa con mayor
metabolismo de los fosfolpidos de membrana, que reducira la frecuencia en varones, especialmente los que padecen hipertensin
elasticidad de las membranas, con lo que seran ms rgidas de lo arterial preexistente u otros factores de riesgo cardiovascular. El
normal. Diversos investigadores estn empleando imgenes trastorno afecta principalmente a los vasos cerebrales de pequeo y
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FIGURA 103.2
Aspecto macroscpico de la corteza cerebral en la seccin coronal de un caso de demencia vascular. Los infartos lacunares bilaterales mltiples afec-
tan al tlamo, la cpsula interna y el globo plido. (Por cortesa de Daniel P. Perl, M.D.)
mediano calibre, que se infartan y producen lesiones parenquimato- se caracteriza por la presencia de muchos infartos pequeos en la
sas mltiples diseminadas en amplias reas cerebrales (fig. 103.2). sustancia blanca que respetan las regiones corticales (fig. 103.4).
Las causas de los infartos pueden consistir en oclusin de los vasos Aunque la enfermedad de Binswanger se consideraba anterior-
por placas arteriosclerticas o tromboembolias de orgenes distantes mente un trastorno raro, el advenimiento de potentes y sofistica-
(p. ej., vlvulas cardacas). La exploracin del paciente puede das tcnicas de diagnstico por la imagen, como la RM, ha demos-
demostrar soplos carotdeos, anomalas funduscpicas o dilatacin trado que es ms frecuente de lo que se estimaba.
de las cmaras cardacas (fig. 103.3).
FIGURA 103.4
FIGURA 103.3 Enfermedad de Binswanger. Seccin transversal que demuestra un in-
El paciente con demencia crnica habitualmente requiere asistencia vigi- farto subcortical extenso de la sustancia blanca, con conservacin
lada durante sus ltimos aos. Las conductas regresivas, como la succin de la sustancia gris suprayacente. (Por cortesa de Dushyant Purohit, M.D.,
digital, son tpicas en este estado. (Por cortesa de Bill Stanton para Mag- Neuropathology Division, Mount Sinai School of Medicine, New York,
num Photos, Inc.) NY.)
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Tabla 103.2
Criterios clnicos de demencia por cuerpos de Lewy
(DCL)
Enfermedad de Huntington
La enfermedad de Huntington se asocia clsicamente a la apari-
cin de demencia. La demencia observada en esta enfermedad es
de tipo subcortical, caracterizada por un mayor nmero de altera-
FIGURA 103.6
ciones motoras y menos alteraciones del lenguaje que la demen- Cuerpos corticales de Lewy (flechas), observados con la tincin de hematoxi-
cia de tipo cortical (tabla 103.3). La demencia de la enfermedad lina-eosina. Los cuerpos de Lewy son inclusiones plasmticas, esfricas,
de Huntington exhibe una lentificacin psicomotora y una dificul- dbilmente eosinoflicas. (Por cortesa de Dushyant Purohit, M.D., Neuropa-
tad con las tareas complejas, aunque la memoria, el lenguaje y la thology Division, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY.)
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Tabla 103.3
Caractersticas distintivas de las demencias subcorticales y corticales
Lenguaje No afasia (anomia si es grave) Afasia temprana Prueba FAS de fluidez verbal
Boston Naming Test
Prueba de vocabulario de WAIS-R
Memoria Deterioro de la rememoracin Deterioro de la rememoracin y el Escala de memoria de Wechsler; Symbol
(recuperacin) > reconocimiento reconocimiento Digit Paired Associate Learning (Brandt)
(codificacin)
Atencin y rememoracin Alterada Alterada Intervalo numrico WAIS-R
inmediata
Habilidades visoespaciales Alteradas Alteradas Disposicin de imgenes, ensamblado de
objetos y diseo de bloques,
subpruebas WAIS
Clculo Preservado hasta fases tardas Alterado en fases iniciales Miniexamen cogniscitivo
Capacidades del sistema frontal Desproporcionadamente alterada Grado de alteracin consistente Wisconsin Card Sorting Test, Odd Man
(funcin ejecutiva) con otras alteraciones Out Test, Picture Absurdities
Velocidad del procesamiento Retardado en las fases iniciales Normal hasta fases tardas Trail making A and B; Paced Auditory
cognitivo Serial Addition Test (PASAT)
Personalidad Aptico, inerte Despreocupado MMPI
Estado de nimo Deprimido Eutmico Escalas de depresin de Beck y Hamilton
Discurso Disrtrico Articulado hasta fases tardas Fluidez verbal (Rosen, 1980)
Postura Encorvada o en extensin Erguida
Coordinacin Alterada Normal hasta fases tardas
Velocidad y control motores Lentos Normales Percusin digital, tablero perforado
Movimientos adventicios Corea, tics de temblor, distona Ausentes (demencia de Alzheimer,
alguna mioclona)
Abstraccin Alterada Alterada Prueba de categoras (batera de Halsted)
MMPI, Minnesota Multiphasic Personality Inventory; WAIS-R, Wechsler Adult Intelligence Scale-revised.
De Pajeau AK, Romn GC. HIV encephalopathy and dementia. En: J Biller, RG Kathol, eds. The psychiatric clinics of North America: the interface of psychiatry and neurol-
gy. Vol. 15. Philadelphia: WB Saunders; 1992:457, con autorizacin.
D. Los dficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un D. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
delrium. delrium.
Cdigos basados en las caractersticas predominantes: Codificar basndose en la presencia o ausencia de alteracin de
Con delrium: si el delrium se sobreaade a la demencia comportamiento clnicamente significativa:
Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el sntoma Sin alteracin de comportamiento [294.10]: si la alteracin
predominante cognoscitiva no se acompaa de alteracin de
Con estado de nimo depresivo: si el estado de nimo depresivo comportamiento clnicamente significativa
es predominante (incluyendo los cuadros clnicos que Con alteracin de comportamiento [294.11]: si la alteracin
cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor). cognoscitiva se acompaa de alteracin de comportamiento
No debe realizarse el diagnstico por separado de trastorno clnicamente significativa (p. ej., andar sin rumbo, agitacin)
del estado de nimo debido a enfermedad mdica. Nota de codificacin: codificar tambin la enfermedad mdica en el
No complicada: si ninguno de los sntomas antes mencionados Eje III (p. ej., infeccin por VIH, traumatismo craneal, enfermedad
predomina en el cuadro clnico actual de Parkinson, enfermedad de Huntington, enfermedad de Pick,
Especificar si: enfermedad de Creutzfeldt-Jakob).
Con alteracin de comportamiento
Nota de codificacin: codificar tambin en el Eje III de la De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
enfermedad cerebrovascular. estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin.
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin.
El clnico distinguir los episodios que afectan al sistema ver- con disfuncin cognitiva relacionada con la depresin general-
tebrobasilar de los que afectan al sistema arterial carotdeo. En mente presentan sntomas depresivos acusados, mayor introspec-
general, los sntomas de la afectacin vertebrobasilar reflejan una cin de sus sntomas en comparacin con los pacientes demencia-
alteracin funcional transitoria en el tronco cerebral o el lbulo dos y, con frecuencia, antecedentes de episodios depresivos.
occipital; los sntomas de distribucin carotdea reflejan alteracio-
nes retinianas unilaterales o hemisfricas. El tratamiento anticoa-
gulante, los antitrombticos como la aspirina y la ciruga vascular Trastorno facticio
reconstructiva extracraneal e intracraneal son efectivos para
reducir el riesgo de infarto en pacientes con AIT. Los individuos que intentan simular una prdida de memoria,
como en el trastorno facticio, lo hacen de manera errtica e incon-
sistente. En la verdadera demencia, la memoria para el tiempo y
Delrium el lugar se pierde antes que la memoria para las personas, y la
memoria reciente se pierde antes que la memoria remota.
La diferencia entre delrium y demencia puede ser ms difcil de lo
que la clasificacin del DSM-IV-TR indica. En general, el delrium
se distingue por su rpido inicio, su breve duracin, la fluctuacin del Esquizofrenia
deterioro cognitivo durante el transcurso del da, la exacerbacin
nocturna de los sntomas, el marcado trastorno del ciclo de sueo- Aunque la esquizofrenia puede asociarse a un cierto grado de
vigilia y las acusadas alteraciones de la atencin y la percepcin. deterioro intelectual adquirido, sus sntomas son mucho menos
graves que los sntomas relacionados de psicosis y trastorno del
pensamiento observados en la demencia.
Depresin
Algunos pacientes con depresin presentan sntomas de deterio- Envejecimiento normal
ro cognitivo difciles de distinguir de los sntomas de demencia. El
cuadro clnico ocasionalmente se define como seudodemencia, El envejecimiento no se asocia necesariamente con ningn declive
aunque es preferible y ms descriptivo el trmino disfuncin cog- cognitivo significativo, aunque pueden aparecer problemas menores
nitiva relacionada con la depresin (tabla 103.11). Los pacientes de memoria como una parte normal del proceso. Estos episodios
Tabla 103.11
Principales caractersticas clnicas para la diferenciacin entre seudodemencia y demencia
Seudemencia Demencia
* Excepto cuando est provocada por delrium, traumatismo, crisis epilpticas, etc.
Reproducido con autorizacin de Wells CE. Pseudodementia. Am J Psychiatry. 1979;36:898.
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Tabla 103.12
Criterios de la CIE-10 para el diagnstico de la demencia
G1. Hay evidencia de cada una de los siguientes manifestaciones: G2. El conocimiento del entorno (p. ej., ausencia de obnubilacin de
(1) Deterioro de la memoria, que afecta principalmente al consciencia [tal como se define en el delrium, no inducido por
aprendizaje de informacin nueva, aunque en muchos casos alcohol y otras sustancias psicoactivas. criterio A]) se mantiene
tambin puede verse afectada la capacidad para recuperar durante un perodo suficientemente largo como para permitir la
material aprendido en el pasado. La discapacidad afecta tanto demostracin inequvoca de los sntomas en el criterio G1.
al material verbal como no verbal. El deterioro debe ser Cuando se superponen episodios de delrium, el diagnstico de
comprobado objetivamente mediante la obtencin de un demencia debe ser aplazado.
historial fiable por parte del informante, complementado, si es G3. Hay un deterioro del control emocional o la motivacin, o un
posible, por pruebas neuropsicolgicas o evaluaciones cambio en el comportamiento social que se manifiesta con al
cognitivas. La gravedad del deterioro, siendo el deterioro leve menos uno de los siguientes sntomas:
el umbral para el diagnstico, debe ser evaluada de la (1) labilidad emocional
siguiente manera: (2) irritabilidad
Leve. El grado de prdida de memoria es suficiente como para (3) apata
repercutir en la actividad cotidiana del enfermo, aunque no tan (4) conducta social ordinaria
grave como para ser incompatible con una vida independiente. G4. Para un diagnstico clnico fiable, los sntomas del criterio G1
La principal funcin afectada es el aprendizaje de material deben haberse presentado durante al menos 6 meses; si el perodo
nuevo. Por ejemplo, el individuo tiene dificultad para registrar, transcurrido desde el inicio de los sntomas es ms corto, el
almacenar y recuperar elementos relacionados con la vida diagnstico slo puede ser provisional.
cotidiana, como la localizacin de las pertenencias, planes Comentarios
sociales, o informacin reciente procedente de los miembros El diagnstico se refuerza con la evidencia de daos en otras funciones
de la familia. corticales superiores, como afasia, agnosia, apraxia.
Moderado. El grado de prdida de memoria representa un La decisin sobre la vida independiente o el desarrollo de la
verdadero problema para la vida independiente. Slo se retiene dependencia (hacia terceros) debe tener en cuenta los factores
material aprendido en el pasado o contenido familiar. La culturales y el contexto.
informacin nueva solo se retiene de forma muy ocasional y La demencia debe tener una duracin mnima de 6 meses para evitar
muy brevemente. Los individuos no son capaces de recordar confusiones con estados reversibles de sndromes de comportamiento
informacin bsica sobre su geografa local, sobre qu se ha idnticos, tales como hematoma subdural traumtico, hidrocefalia
estado haciendo recientemente, o los nombres de familiares. normotensiva, y lesin cerebral difusa o focal.
Grave. El grado de prdida de memoria se caracteriza por una Debe usarse un quinto carcter para indicar la presencia de sntomas
completa incapacidad para retener informacin nueva. Slo se adicionales: demencia en enfermedad de Alzheimer, demencia
retienen fragmentos de material aprendido en el pasado. El vascular, demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar,
individuo no reconoce ni siquiera a parientes cercanos. demencia sin especificacin, de la siguiente manera:
(2) Deterioro de otras habilidades cognitivas caracterizado por un Sin sntomas adicionales
dficit del juicio y el pensamiento, as como de la Con predominio de ideas delirantes
planificacin y la organizacin, y en general del Con predominio de alucinaciones
procesamiento de la informacin. Debera obtenerse una Con predominio de sntomas depresivos
evidencia clara de estos sntomas a partir de un informante y Con otros sntomas mixtos
completarla, si es posible, con pruebas neuropsicolgicas o Puede usarse un sexto carcter para indicar la gravedad de la
evaluaciones objetivas. Bebe establecerse cul es el grado de demencia:
deterioro a partir de un nivel superior de actuacin previo. La Leve
gravedad del deterioro, siendo un deterioro leve el umbral para Moderada
el diagnstico, debe ser evaluada de la siguiente manera: Grave
Leve. El deterioro de las habilidades cognitivas causa Como se menciona ms arriba, la gravedad de la demencia depende
problemas en el rendimiento cotidiano, pero no en un grado del nivel de deterioro intelectual o de la memoria, sea cual sea el ms
que obligue a depender de terceros. No pueden llevarse a grave.
cabo tareas cotidianas complicadas o actividades recreativas.
Moderado. El deterioro de las habilidades cognitivas provoca
que el individuo no pueda funcionar sin la asistencia de un
tercero en la vida cotidiana, incluso comprar o llevar dinero.
En el hogar slo pueden llevar a cabo tareas simples. Las
actividades son cada vez ms restringidas y escasamente
toleradas.
Grave. El deterioro se caracteriza por una ausencia, o ausencia
virtual, de ideacin inteligible.
En general, la gravedad de la demencia depende del nivel de
deterioro de la memoria u otras capacidades cognitivas, sea cual
sea la ms grave (p. ej., un leve deterioro de la memoria y un
deterioro moderado en las habilidades cognitivas indican
demencia de gravedad moderada).
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yo y de las limitaciones cognitivas. Los mdicos pueden ayudar a los Las intervenciones psicodinmicas con miembros de la familia
pacientes a encontrar estrategias para afrontar el deterioro de las fun- de pacientes con demencia pueden ser muy tiles. Los que cuidan
ciones del yo, como elaborar calendarios para los problemas de orien- de un paciente luchan con sentimientos de culpa, duelo, ira y ago-
tacin, programas para contribuir a la estructuracin de las activida- tamiento a medida que observan el deterioro gradual de aquel.
des y tomar notas para los problemas de memoria. Un problema frecuente que aparece en los cuidadores es el de su
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Tabla 103.13
Criterios de la CIE-10 para el diagnstico de la demencia en la enfermedad de Alzheimer
A. Deben satisfacerse los criterios para la demencia G1-G4. Es poco probable que exista una distincin clara entre inicio precoz o
B. Ausencia de datos clnicos o en las exploraciones complementarias tardo. El primer tipo puede darse a edades avanzadas, as como el
que sugieran que el trastorno mental pudiera ser otra enfermedad segundo puede, de forma ocasional, iniciarse antes de los 65 aos.
cerebral capaz de dar lugar a una demencia (p. ej., enfermedad Los siguientes criterios pueden utilizarse para diferenciar la
cerebrovascular, HIV, enfermedad de Parkinson, enfermedad de demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio precoz y tardo,
Huntington, hidrocefalia normotensiva), enfermedad sistmica (p. pero hay que recordar que esta subdivisin es an controvertida.
ej., hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o de cido flico, Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio precoz
hipercalcemia), o abuso de alcohol o de drogas. (1) se satisfacen los criterios para la enfermedad de Alzheimer y la
Comentarios edad de inicio debe estar por debajo de los 65 aos
El diagnstico se confirma mediante evidencia post mrtem de ovillos (2) adems, debe satisfacerse al menos uno de los siguientes
neurofibrilares y placas neurticas en exceso con respecto a las que criterios:
se hallan en el envejecimiento normal del cerebro. (a) evidencia de aparicin y evolucin progresiva rpida
Los siguientes rasgos refuerzan el diagnstico, pero no son elementos (b) adems de los problemas de memoria, debe presentarse
necesarios: implicacin de funciones corticales que se evidencia afasia (amnsica o sensorial), agrafia, alexia, acalculia, o
con afasia, agnosia, o apraxia; disminucin de la motivacin y el apraxia (lo que indica la implicacin de los lbulos
dinamismo, lo que lleva a la apata y la falta de espontaneidad, temporal, parietal y/o frontal)
irritabilidad y desinhibicin de la conducta social; algunas Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardo
investigaciones evidencian que hay atrofia cerebral, particularmente (1) se satisfacen los criterios para la enfermedad de Alzheimer y el
si sta se incrementa a lo largo del tiempo. En muchos casos puede inicio debe darse a los 65 aos o ms
haber cambios extrapiramidales de tipo Parkinson, logoclona y (2) adems, debe satisfacerse al menos uno de los siguientes
crisis epilpticas. criterios:
Especificacin de rasgos para posibles subtipos (a) evidencia de aparicin y evolucin progresiva muy lenta y
Debido a la posible existencia de subtipos, se recomienda que se gradual (la tasa slo puede conocerse de forma retrospectiva
confirmen las siguientes caractersticas como base para una nueva tras 3 aos de evolucin)
clasificacin: edad de inicio de los sntomas; tasa de progresin; (b) deterioro de la memoria como rasgo ms acusado G1(1), por
configuracin de las caractersticas clnicas, en particular la relativa encima del deterioro intelectual G1(2) (v. criterios generales
importancia de signos de los lbulos temporal, parietal o frontal o la para la demencia)
ausencia de stos; cualquier anomala neuropatolgica o Demencia en la enfermedad de Alzheimer atpica o mixta
neuroqumica, y su patrn. Se clasifican aqu las demencias cuyas caractersticas no se ajustan a las
En la actualidad, la divisin de la enfermedad de Alzheimer en subtipos descripciones y pautas para el diagnstico de demencia en la
puede realizarse de dos maneras: en primer lugar teniendo slo en enfermedad de Alzheimer de inicio tardo y precoz, y tambin se
cuenta la edad de aparicin para clasificar la enfermedad como de incluye aqu la demencia mixta vascular y de Alzheimer.
inicio precoz o tardo, con un lmite de corte aproximado a los 65 Demencia en la enfermedad de Alzheimer sin especificacin
aos; o en segundo lugar, mediante la evaluacin de cmo encaja el
individuo en uno de los dos sndromes, el de inicio precoz o el de
inicio tardo.
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Tabla 103.14
Criterios de la CIE-10 para el diagnstico de la demencia vascular
G1. Deben satisfacerse los criterios generales para la demencia Demencia multiinfarto
(G1G4). A. Deben presentarse los criterios generales para la demencia vascular.
G2. El deterioro cognitivo suele ser desigual, de tal manera que puede B. Tiene un inicio ms gradual que la forma aguda (es decir, en
haber una prdida de memoria, un deterioro intelectual y signos 3-6 meses), normalmente precedido de varios episodios
neurolgicos focales, mientras que el razonamiento, el isqumicos menores.
pensamiento y el procesamiento de la informacin pueden estar Comentarios
relativamente conservados. Se supone que hay una acumulacin de infartos en el parnquima
G3. Presencia de sntomas y signos neurolgicos focales, que se cerebral. Entre los perodos isqumicos puede haber perodos de
manifiestan con al menos uno de estos rasgos: mejora clnica.
(1) debilidad espstica lateral de las extremidades Demencia vascular subcortical
(2) exageracin de los reflejos tendinosos A. Deben satisfacerse los criterios generales para la demencia vascular.
(3) respuesta de la extensin plantar B. Existen antecedentes de hipertensin arterial.
(4) parlisis seudobulbar C. Evidencia de focos de destruccin isqumica en las zonas
G4. Evidencia, a partir del historial mdico o de una exploracin o profundas de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales, que
pruebas, de antecedentes de enfermedad cerebrovascular pueden sospecharse ya en la clnica, con preservacin de la
significativa, que etiolgicamente puede relacionarse con la corteza cerebral.
demencia (p. ej., antecedentes de ataque cerebral, evidencia de Demencia vascular mixta, cortical y subcortical
infarto cerebral). Los componentes mixtos, cortical y subcortical, de las demencias
Los siguientes criterios pueden usarse para diferenciar los subtipos de vasculares se pueden sospechar por los hallazgos clnicos o ser
demencia vascular, pero debe recordarse que la utilidad de esta demostrados a partir de los resultados de exploraciones
subdivisin quizs no est aceptada de forma general. complementarias (incluyendo la autopsia), o ambos.
Demencia vascular de inicio agudo Otra demencia vascular
A. Deben satisfacerse los criterios generales para la demencia vascular. Demencia vascular sin especificacin
B. Se desarrolla por lo general de un modo rpido (p. ej., durante 1
mes, pero no durante ms de 3 meses) tras una serie de ictus
debidos a trombosis vasculares, embolias o hemorragias o
(raramente) despus de un solo infarto importante.
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Tabla 103.15
Criterios de la CIE-10 para el diagnstico de la demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar
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autosacrificio al cuidar de un paciente. El resentimiento que se fusin y sedacin excesiva). En general se evitarn los frmacos
desarrolla gradualmente por este autosacrificio con frecuencia es con alta actividad anticolinrgica.
suprimido por los sentimientos de culpa que produce. Los clnicos El donepezilo, la rivastigmina, la galantamina y la tacrina son
pueden ayudar a los cuidadores a comprender la compleja combi- inhibidores de la colinesterasa empleados en el tratamiento del
nacin de sentimientos asociados a la observacin del declive de deterioro cognitivo leve a moderado en la enfermedad de Alz-
un ser querido, prestar comprensin y otorgar permiso para heimer. Dichos frmacos reducen la inactivacin del neurotrans-
expresar estos sentimientos. Los clnicos sern asimismo conscien- misor acetilcolina y, por consiguiente, potencian el neuro-
tes de las tendencias de los cuidadores a culparse a s mismos o a transmisor colinrgico, lo que, a su vez, mejora moderadamente
otros de las enfermedades de los pacientes, y deben apreciar la la memoria y el pensamiento dirigido a objetivos. Estos frma-
funcin que los afectados de demencia desempean en las vidas cos son tiles en individuos con prdida de memoria de leve a
de los miembros de la familia. moderada que cuentan con una reserva suficiente de neuronas
colinrgicas en el prosencfalo basal para beneficiarse del
aumento de la neurotransmisin colinrgica. El donepezilo es
Tratamiento farmacolgico bien tolerado y se emplea ampliamente. La tacrina raramente se
emplea a causa de su potencial hepatotoxicidad. Se dispone de
Se pueden prescribir benzodiazepinas para el insomnio y la ansie- menos datos clnicos para la rivastigmina y la galantamina, que
dad, antidepresivos para la depresin y antipsicticos para las ide- aparentemente tienen un mayor potencial de efectos adversos
as delirantes y las alucinaciones, aunque los mdicos deben ser digestivos y neuropsiquitricos en comparacin con el donepe-
conscientes de los posibles efectos farmacolgicos idiosincrsicos zilo. Ninguno de estos frmacos evita la progresiva degenera-
en personas de edad avanzada (p. ej., excitacin paradjica, con- cin neuronal del trastorno. En la seccin 36-14 puede encon-
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trarse informacin sobre la prescripcin de los inhibidores de la Shumaker SA, Legault C, Rapp SR, Thal L, Wallace RB, Ockene JK, Hendrix SL,
colinesterasa. Jones BN 3rd, Assaf AR, Jackson RD, Kotchen JM,Wassertheil-Smoller S, Wac-
tawski-Wende J; WHIMS Investigators. Estrogen plus progestin and the inciden-
La memantina protege a las neuronas de las concentraciones ce of dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women: the
excesivas de glutamato, que pueden ser neurotxicas; ocasional- Womens Health Initiative Memory Study: A randomized controlled trial. JAMA.
mente, el frmaco se combina con donepezilo. Se ha demostrado 2003;289:26512662.
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sarrollo por su actividad potenciadora de las funciones cognitivas heimer disease? Arch Gen Psychiatry. 2005;62:217224.
son los potenciadores metablicos cerebrales generales, los anta-
gonistas del calcio y los serotoninrgicos. Algunos estudios han
demostrado que la selegilina, un inhibidor selectivo de la monoa-
minooxidasa tipo B (IMAOB), puede retrasar el avance de esta
enfermedad. Se est investigando el ondansetrn, un antagonista
de los receptores 5-HT3. L 104 Trastornos amnsicos
El tratamiento estrognico sustitutivo puede reducir el riesgo
de deterioro cognitivo en mujeres posmenopusicas; sin embargo,
se requieren ms estudios para confirmar este efecto. Actualmen- Los trastornos amnsicos constituyen una amplia categora que
te se efectan estudios sobre medicinas complementarias y alter- incluye una variedad de enfermedades y trastornos que se presen-
nativas con ginkgo biloba y otros productos fitoteraputicos para tan con un sndrome amnsico. El sndrome se define principal-
comprobar si tienen un efecto positivo sobre la cognicin. Se ha mente como el deterioro de la capacidad de crear nuevos recuer-
descrito que los pacientes en tratamiento con antiinflamatorios no dos. Se ofrecen tres variaciones del diagnstico del trastorno
esteroideos presentan un riesgo menor de desarrollar enfermedad amnsico, de diferente etiologa: trastorno amnsico debido a
de Alzheimer. No se ha demostrado que la vitamina E sea til enfermedad mdica (p. ej., traumatismo craneal), trastorno amn-
para la prevencin de la enfermedad. sico persistente inducido por sustancias (p. ej., debido a intoxica-
cin por monxido de carbono o consumo crnico de alcohol) y
trastorno amnsico no especificado para casos en que la etiologa
CIE-10 no est clara. Las dos especificaciones son: 1) transitorio, si la
duracin es inferior a 1 mes y 2) crnico, si la duracin es superior
Excepto la demencia debida a traumatismo craneal, todas las demencias a 1 mes.
incluidas en el DSM-IV-TR estn tambin en la CIE-10. La CIE-10 inclu-
ye asimismo los criterios generales para la demencia (tabla 103.12). La
demencia en la enfermedad de Alzheimer se divide en cuatro tipos (tabla EPIDEMIOLOGA
103.13). La CIE-10 divide la demencia vascular en nueve tipos en funcin
de la naturaleza de la enfermedad vascular (tabla 103.14), e incluye dos No se han publicado estudios adecuados sobre la incidencia o
categoras residuales: la demencia en otras enfermedades clasificadas en prevalencia de los trastornos amnsicos. La amnesia se observa
otro lugar (p. ej., demencia en la enfermedad de Pick) (tabla 103.15) y la con mayor frecuencia en los trastornos despus de consumo de
demencia no especificada (demencia de causa desconocida). alcohol y en el traumatismo craneal. En la atencin primaria y
en el mbito hospitalario, la frecuencia de la amnesia relaciona-
da con el abuso crnico de alcohol se ha reducido, y ha aumen-
tado la frecuencia de la amnesia relacionada con el traumatismo
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ment on caregiver time in Alzheimers disease. Int J Geriatr Psychiatry. (tabla 104.1). La deficiencia de tiamina, la hipoglucemia, la hipo-
2003;18:942-950. xia (incluida la intoxicacin por monxido de carbono) y la ence-
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Tabla 104.4
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno Una superviviente del Holocausto, de 73 aos, ingres en una uni-
amnsico no especificado dad psiquitrica procedente de un asilo local. Haba nacido en Alema-
nia, en una familia de clase media. Su educacin se interrumpi por el
Esta categora debe utilizarse para el diagnstico de un trastorno
amnsico que no cumple los criterios para ninguno de los tipos internamiento en un campo de concentracin. Tras la liberacin del
especficos descritos en esta seccin. campo de concentracin, emigr a Israel y posteriormente a Estados
Un ejemplo es el del cuadro clnico de amnesia para el que no hay Unidos, donde se cas y form una familia. Premrbidamente, la des-
pruebas de su etiologa especfica (p. ej., disociativa, inducida por criban como una mujer tranquila, inteligente y afectuosa que hablaba
sustancias o debida a enfermedad mdica). varios idiomas. A los 55 aos, la paciente sufri una exposicin signifi-
cativa a monxido de carbono por una fuga en las conducciones mien-
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., tras dorman ella y su marido. ste muri por la intoxicacin, pero la
2002, con autorizacin. paciente sobrevivi tras un perodo en coma. Una vez estabilizada,
present problemas cognitivos y conductuales significativos. Tena difi-
cultad para el aprendizaje de nueva informacin y la planificacin ade-
cuada; mantena la capacidad para efectuar las actividades de la vida
CARACTERSTICAS CLNICAS Y SUBTIPOS cotidiana, pero no se le poda confiar que pagara facturas, comprara
comida, cocinara o limpiara, a pesar de retener aparentemente la capa-
El sntoma central de los trastornos amnsicos es la aparicin cidad intelectual para desempear dichas tareas. Ingres en un asilo
de un trastorno de la memoria caracterizado por el deterioro de tras unos difciles aos en su domicilio o en domicilios de familiares. En
la capacidad de adquirir nuevos conocimientos (amnesia ante- el asilo fue capaz de aprender a desplazarse por las dependencias.
rgrada) y la incapacidad para rememorar conocimientos pre- Demostraba poco inters por actividades grupales programadas, pasa-
viamente recordados (amnesia retrgrada). El sntoma debe tiempos, lectura o televisin. Presentaba frecuentes problemas de con-
provocar problemas significativos a los pacientes en su funcin ducta. Repetidamente presionaba al personal para obtener dulces y
social u ocupacional. El momento en que un paciente deviene otras golosinas, y les insultaba a gritos con eptetos raciales y comenta-
amnsico puede iniciarse directamente en el momento del trau- rios despreciativos sobre su peso y atuendo. En una ocasin ray con
matismo o abarcar un perodo anterior al traumatismo. Asimis- una llave los coches de varios miembros de la plantilla. Las pruebas
mo, puede perderse la memoria para el perodo durante el que neuropsicolgicas demostraron deficiencias intensas en la rememora-
se produce la lesin fsica (p. ej., durante un accidente cerebro- cin diferida, un rendimiento intacto del lenguaje y conocimientos
vascular). generales, y dficits moderados en los dominios de la funcin ejecuti-
Habitualmente se deterioran la memoria a corto plazo y la va, como la formacin de conceptos y la flexibilidad cognitiva. Se
memoria reciente. Los pacientes no pueden recordar lo que des- observ que responda inmediatamente a un sistema firme de lmites y
ayunaron o almorzaron, el nombre del hospital o de sus mdicos. recompensas, aunque los dficits de la memoria evitaron su incorpora-
En algunos pacientes, la amnesia es tan profunda que no pueden cin a largo plazo de estas contenciones. El tratamiento consisti en el
orientarse en la ciudad y en el tiempo, aunque la orientacin en desarrollo de un plan conductual que poda implementarse en el asilo
el individuo raramente se pierde en los trastornos amnsicos. La y tratamientos farmacolgicos empricos dirigidos a la mejora de la
memoria para la informacin sobreaprendida o los aconteci- irritabilidad.
mientos del pasado remoto, como las experiencias infantiles, es
buena, aunque se observa un deterioro de la memoria para acon-
tecimientos de un pasado menos remoto (durante la ltima Enfermedades cerebrovasculares
dcada). La memoria inmediata (analizada, p. ej., solicitando al
paciente que repita seis nmeros) se mantiene intacta. Al mejo- Las enfermedades cerebrovasculares que afectan al hipocampo
rar, los pacientes pueden experimentar una reduccin gradual implican las arterias cerebrales posteriores y basilares y sus ramas.
del tiempo para el que se ha perdido la memoria, aunque algu- Los infartos raramente se limitan al hipocampo; con frecuencia
nos experimentan una mejora gradual de la memoria para todo afectan a los lbulos occipitales o parietales. Por lo tanto, los sn-
el perodo. tomas que suelen acompaar a las enfermedades cerebrovascula-
El inicio de los sntomas puede ser sbito, como en caso de res en esta regin son signos neurolgicos focales de naturaleza
traumatismos, accidentes cerebrovasculares e intoxicaciones visual o sensitiva. Las enfermedades cerebrovasculares que afec-
por sustancias neurotxicas, o bien gradual, como se observa en tan al tlamo medial bilateral (en particular, las porciones anterio-
la deficiencia nutricional y los tumores cerebrales. La amnesia res) frecuentemente se asocian a sntomas de trastornos amnsi-
puede ser de corta duracin (especificada por el DSM-IV-TR cos. En algunas descripciones de casos clnicos se han publicado
como transitoria si dura 1 mes o menos) o de larga duracin trastornos amnsicos por la rotura de un aneurisma de la arteria
(especificada por el DSM-IV-TR como persistente si dura ms comunicante anterior, con el resultado de un infarto de la regin
de 1 mes). Diversos sntomas pueden asociarse a trastornos prosenceflica basal.
amnsicos. Para los pacientes con otros deterioros cognitivos,
un diagnstico de demencia o delrium es ms adecuado que un
diagnstico de trastorno amnsico. En los trastornos amnsicos Esclerosis mltiple
pueden acompaar a los sntomas de deterioro de la memoria
cambios de la personalidad, tanto sutiles como marcados. Los Los procesos fisiopatolgicos de la esclerosis mltiple implican la formacin
pacientes pueden estar apticos, faltos de iniciativa, presentar aparentemente aleatoria de placas en el parnquima cerebral. Cuando las
episodios de agitacin sin desencadenante o estar en apariencia placas se producen en el lbulo temporal y la regin dienceflica, pueden
excesivamente amigables o agradables. Los pacientes con tras- aparecer sntomas de deterioro de la memoria. De hecho, las manifestacio-
tornos amnsicos tambin pueden parecer desconcertados y nes cognitivas ms comunes en pacientes con esclerosis mltiple son las del
confundidos e intentar disimular su confusin con respuestas deterioro de la memoria, que se producen en el 40 % al 60 % de los pacien-
fabuladoras a las preguntas. Es caracterstico que estos pacien- tes. Caractersticamente, la amplitud de la memoria es normal, pero se obser-
tes no tengan una buena introspeccin de su estado neuropsi- va un deterioro de la rememoracin inmediata y diferida. El citado deterio-
quitrico. ro puede afectar tanto a las materias verbales como no verbales.
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Terapia electroconvulsiva
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La TEC habitualmente se asocia a amnesia retrgrada durante un perodo
de varios minutos antes del tratamiento y a amnesia antergrada despus de En la tabla 104.1 se presentan las principales causas de los tras-
ste. La amnesia antergrada suele resolverse en 5 h. Pueden persistir dfi- tornos amnsicos. Para establecer el diagnstico, el mdico obten-
cits leves de memoria durante 1 a 2 meses tras un ciclo de TEC, pero los sn- dr la anamnesis del paciente, practicar una exploracin fsica
tomas se resuelven completamente de 6 a 9 meses tras el tratamiento. completa y solicitar los anlisis de laboratorio adecuados. No
obstante, otros diagnsticos pueden confundirse con los trastor-
nos amnsicos.
Traumatismo craneal
Los traumatismos craneales (tanto cerrados como penetrantes) pueden Demencia y delrium
provocar una amplia diversidad de sntomas neuropsiquitricos, como
demencia, depresin, cambios de personalidad y trastornos amnsicos. Los Los trastornos amnsicos pueden distinguirse del delrium porque
trastornos amnsicos causados por traumatismos craneales con frecuencia aparecen en ausencia de un trastorno de la consciencia y se carac-
se asocian a un perodo de amnesia retrgrada hasta el incidente traum- terizan por la relativa conservacin de otros dominios cognitivos.
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FIGURA 104.1
Tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) con tecnecio-99m HP-PAO. Hipoperfusin temporal izquierda en pacientes 2 (arriba a
la izquierda), 3 (arriba a la derecha), 4 (abajo a la izquierda) y 5 (abajo a la derecha) despus de 18 meses, 4 das, 1 da y 4 das, respectivamente, de
un accidente transitorio amnsico global. El lado derecho del paciente se encuentra en el lado izquierdo de la figura. (De Laloux P, Brichant C, Cauwe
F, Decoster P. Technetium-99m HM-PAO single photon emission computed tomography imaging in transient global amnesia. Arch Neurol. 1992;49:545,
con autorizacin.)
En la tabla 104.5 se presentan las distinciones clave entre la preservados en los trastornos amnsicos. Las demencias asociadas
demencia de Alzheimer y los trastornos amnsicos. Ambos tras- a enfermedad de Parkinson, el sida y otros trastornos subcortica-
tornos pueden tener un inicio gradual con una progresin lenta, les demuestran un deterioro desproporcionado de la rememora-
como en la psicosis de Korsakoff en un consumidor de alcohol cin, pero una codificacin y consolidacin relativamente intactas
crnico. Los trastornos amnsicos, sin embargo, tambin pueden y, por lo tanto, pueden distinguirse de los trastornos amnsicos.
aparecer sbitamente, como en la encefalopata de Wernicke, la Asimismo, las demencias de patrn subcortical probablemente se
amnesia global transitoria o la lesin anxica. Aunque la demen- acompaen de sntomas motores, como bradicinesia, corea o tem-
cia de Alzheimer progresa inexorablemente, los trastornos amn- blor, que no son componentes de los trastornos amnsicos.
sicos tienden a mantenerse estticos o incluso mejorar una vez
corregida la causa desencadenante. En cuanto a los autnticos
dficits de memoria, el trastorno amnsico y la enfermedad de
Envejecimiento normal
Alzheimer son diferentes. La enfermedad de Alzheimer tiene un
Cierto deterioro menor de la memoria puede acompaar al enve-
impacto sobre la recuperacin, as como la codificacin y la con-
jecimiento normal, aunque el requisito del DSM-IV-TR, a saber,
solidacin. Los dficits en la enfermedad de Alzheimer trascien-
que el deterioro de la memoria provoque un deterioro significati-
den de la memoria hasta el conocimiento general (memoria
vo de la funcin social u ocupacional, debera descartar del diag-
semntica), el lenguaje, la praxis y la funcin general, que estn
nstico el envejecimiento normal.
Trastornos facticios necesidades del paciente para negar la realidad de lo que ha suce-
dido. Las confrontaciones contundentes, carentes de sensibilidad,
Los pacientes con trastornos facticios que simulan un trastorno destruyen cualquier alianza teraputica en desarrollo y pueden
amnsico habitualmente presentan resultados inconsistentes en provocar que los pacientes se sientan atacados. En una estrategia
las pruebas de memoria y no presentan signos de una causa iden- prudente, los mdicos ayudan a los pacientes a aceptar sus limita-
tificable. Estas observaciones, junto con la evidencia de una ciones cognitivas exponindoles a dichos dficits poco a poco y
ganancia primaria o secundaria para el paciente, debern indicar con tiempo. Cuando los pacientes aceptan completamente lo que
un trastorno facticio. ha sucedido, necesitarn ayuda para perdonarse a s mismos y a
otros implicados, de manera que puedan seguir con sus vidas. Los
mdicos tambin sern precavidos para no caer en la trampa de
EVOLUCIN Y PRONSTICO pensar que todos los sntomas del paciente estn relacionados
directamente con la lesin cerebral. La evaluacin de los trastor-
La evolucin de un trastorno amnsico depende de su etiologa y nos preexistentes de la personalidad, como los trastornos de la
tratamiento, particularmente el tratamiento agudo. En general, la personalidad lmite, antisocial y narcisista, debe formar parte de la
evolucin del trastorno amnsico es esttica. Con el tiempo se evaluacin global; muchos pacientes con trastornos de la persona-
observa poca mejora, aunque el trastorno tampoco progresa. Las lidad se implican en situaciones que les predisponen a las lesiones.
excepciones son amnesias agudas, como la amnesia global transi- Estos rasgos de personalidad pueden convertirse en una parte
toria, que se resuelve completamente en horas o das, y el trastor- crucial de la psicoterapia psicodinmica.
no amnsico asociado a traumatismo craneal, que mejora gradual- Recientemente, se han establecido centros de rehabilitacin
mente durante los meses posteriores al traumatismo. La amnesia cognitiva con un entorno teraputico orientado a la rehabilitacin
secundaria a los procesos que destruyen el parnquima cerebral, y a fomentar la recuperacin de lesiones cerebrales, especialmen-
como el accidente cerebrovascular, los tumores y las infecciones, te por causas traumticas. A pesar del alto coste de la asistencia
son irreversibles, aunque en esta ocasin tambin es esttica, una ampliada en dichos centros, que proporcionan servicios de institu-
vez contenidas la infeccin aguda o la isquemia. cionalizacin a largo plazo y atencin de da, no se han desarrolla-
do parmetros para definir la efectividad teraputica de los gru-
pos heterogneos de pacientes que participan en tareas como la
TRATAMIENTO retencin de la memoria.
Tabla 104.6
Psicoterapia Criterios de la CIE-10 para el diagnstico de sndrome
amnsico orgnico no inducido por alcohol u otras
Las intervenciones psicodinmicas pueden tener un considerable sustancias psictropas
valor para los pacientes con trastornos amnsicos resultantes de
A. Trastorno de la memoria que se pone de manifiesto por:
lesiones cerebrales. La comprensin del proceso de recuperacin (1) un deterioro de la misma para hechos recientes (incapacidad
en estos pacientes ayuda a los mdicos a sensibilizarse ante la para el aprendizaje de material nuevo), en grado suficiente
agresin narcisista inherente a la lesin del SNC. como para interferir en la vida cotidiana.
La primera fase de la recuperacin, en que los pacientes son (2) capacidad reducida de recordar experiencias pasadas.
incapaces de procesar lo que les ha sucedido porque las defensas B. No estn presentes:
del yo estn desbordadas, requiere que los facultativos acten (1) ni afectacin de la capacidad para el recuerdo inmediato
(explorada, p. ej., mediante la prueba de los dgitos).
como un yo auxiliar de apoyo que explique al paciente lo que est
(2) deterioro de la consciencia y de la atencin.
sucediendo y asuma las funciones perdidas del yo. En la segunda Delrium no inducido por alcohol u otras sustancias
fase de recuperacin, a medida que se toma consciencia de la psicoactivas.
lesin, los pacientes pueden sentirse enfadados y vctimas de la (3) deterioro intelectual general (demencia).
malvola mano del destino. Pueden considerar a los dems, inclui- C. Hay evidencia (a partir de la exploracin fsica y neurolgica
do el mdico, como malos o destructivos, y por ello los mdicos y de las pruebas de laboratorio) y/o antecedentes o presencia
debern contener estas proyecciones sin convertirse en castigado- objetiva de lesin o enfermedad cerebrales (que afecta
especialmente y de un modo bilateral a las estructuras
res o represaliadores. Los mdicos pueden construir una alianza dienceflicas y temporales mediales y que no es la encefalopata
teraputica con los pacientes explicndoles despacio y claramen- alcohlica), y que puede ser supuestamente responsable de las
te lo que ha sucedido y ofrecindoles una explicacin para su manifestaciones clnicas.
experiencia interna. La tercera fase de la recuperacin es integra- Comentarios
dora. A medida que el paciente acepta lo que ha sucedido, el La presencia de confabulaciones, la falta de consciencia de
facultativo puede ayudarle a formar una nueva identidad conec- enfermedad y las alteraciones emocionales (apata, falta de
iniciativa), y la ausencia de introspeccin son elementos
tando las experiencias actuales del propio ser con las experiencias sugestivos, aunque no indispensables, para el diagnstico.
pasadas. El duelo por las facultades perdidas puede ser una
importante caracterstica de la tercera fase. De World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and
La mayora de los pacientes amnsicos por una lesin cerebral behavioural disorders: diagnostic criteria for research. Copyright World Health
Organization, Geneva, 1993, con autorizacin.
presentan negacin. Los clnicos respetarn y empatizarn con las
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uso de sustancias psicoactivas como estado de abstinencia con delrium, sntomas (tabla 105.1). Por ejemplo, el diagnstico de trastorno psictico
como un subtipo de intoxicacin aguda (p. ej., intoxicacin aguda debida debido a una enfermedad mdica se encuentra en la seccin del DSM-IV-
al uso de alcohol con delrium) y como una especificacin adicional para TR correspondiente a la esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Un
el estado de abstinencia del alcohol y estado de abstinencia de sedantes o mdico que evala a un paciente con depresin puede remitirse a la sec-
hipnticos. cin del DSM-IV-TR correspondiente a los trastornos del estado de ni-
mo y encontrar un trastorno del estado de nimo debido a una enferme-
dad mdica como uno de los diagnsticos.
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2003;126:1917-1934. a mujeres, a diferencia del trastorno depresivo mayor, que predomi-
na en las mujeres. Hasta el 50 % de todos los pacientes que sobre-
viven a un accidente cerebrovascular experimentan una enferme-
dad depresiva. En individuos con cncer pancretico se observa
L 105 Trastornos mentales una prevalencia similar. El 40 % de los pacientes con enfermedad
de Parkinson estn deprimidos. Los episodios depresivos mayores
debidos a una enfermedad mdica y menores son frecuentes tras ciertas enfermedades, como la enfer-
medad de Huntington, la infeccin por el VIH y la esclerosis mlti-
ple. La mana secundaria es menos prevalente en enfermedades
La opinin cientfica sobre la enfermedad mental reconoce cada vez neurolgicas que la depresin; sin embargo, muchos clnicos exper-
en mayor medida que, tanto si la causa es una alteracin identifica- tos describen una alta tasa de euforia en pacientes con esclerosis
ble (p. ej., un tumor cerebral), un trastorno de un neurotransmisor mltiple. Los trastornos depresivos asociados a enfermedades ter-
de origen poco claro (p. ej., la esquizofrenia), como la consecuencia minales o dolorosas entraan el mayor riesgo de suicidio.
de una educacin o de un entorno perturbadores (p. ej., un trastor-
no de la personalidad), todos los trastornos mentales comparten al
final un aspecto subyacente comn: una aberracin de la funcin Etiologa
cerebral. Los tratamientos para dichas enfermedades, sean psicol-
gicas o biolgicas, intentan restablecer la qumica cerebral. El diag- La relacin de causas potenciales de sndromes tanto manacos
nstico diferencial de un sndrome mental en un paciente siempre como depresivos es larga. En la tabla 105.2 se presentan algunas
deber incluir la consideracin de: 1) cualquier enfermedad mdica de las causas que se consideran con ms frecuencia.
que un paciente pueda sufrir, y 2) cualquier sustancia con receta, sin
receta o ilegal que un paciente pueda estar tomando. Aunque algu-
nas enfermedades mdicas especficas se han asociado clsicamente Diagnstico y manifestaciones clnicas
a sndromes mentales, un nmero muy superior de enfermedades
mdicas se ha asociado a sndromes mentales en descripciones de Los pacientes con depresin pueden experimentar sntomas psi-
casos clnicos y en estudios pequeos. colgicos (p. ej., tristeza, falta de satisfaccin o desinters por las
actividades habituales, llanto, trastornos de la concentracin e
En la revisin del DSM-IV-TR, cada trastorno mental debido a una ideacin suicida) o sntomas somticos (p. ej., astenia, trastorno
enfermedad mdica se clasifica en la categora que ms se asemeja a los del sueo y del apetito) o sntomas psicolgicos y somticos. El
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Tabla 105.1
Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica
Categora del DSM-IV-TR Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica Seccin
Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos Delrium debido a una enfermedad mdica 102
Demencia debida a otras enfermedades mdicas 103
Trastorno amnsico debido a una enfermedad mdica 104
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos Trastorno psictico debido a una enfermedad mdica 141
Trastornos del estado de nimo Trastorno del estado de nimo debido a una enfermedad mdica 153
Trastornos de ansiedad Trastorno de ansiedad debido a una enfermedad mdica 167
Trastornos sexuales Disfuncin sexual debida a una enfermedad mdica 212
Trastornos del sueo Trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica 242
Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica no clasificada Trastorno catatnico debido a una enfermedad mdica 105
Trastorno de la personalidad debido a una enfermedad mdica 105
Trastorno mental no especificado debido a una enfermedad 105
mdica
diagnstico en el paciente mdicamente enfermo puede confun- El DSM-IV-TR facilita criterios diagnsticos para el trastorno
dirse por la presencia de sntomas somticos relacionados slo del estado de nimo debido a enfermedad mdica con: 1) rasgos
con la enfermedad mdica, no con la depresin. En un esfuerzo depresivos; 2) episodio similar al depresivo mayor; 3) rasgos man-
por superar el infradiagnstico de depresin en los pacientes con acos, o 4) rasgos mixtos. En general, estos criterios son menos
enfermedades mdicas, la mayora de mdicos abogan por incluir estrictos que los correspondientes a los trastornos primarios del
los sntomas somticos en la identificacin de sndromes anmicos. estado de nimo. El subtipo con episodio similar al depresivo
mayor no est disponible para el trastorno del estado de nimo
inducido por sustancias (tabla 105.3).
Tabla 105.2
Causas de los trastornos secundarios del estado de nimo Un diseador de juguetes de 45 aos ingres en el hospital tras una
serie de gestos suicidas que culmin en un intento de autoestrangula-
Intoxicacin farmacolgica cin con un trozo de cable. Cuatro meses antes de la hospitalizacin, su
Alcohol o hipntico-sedantes familia haba observado que el paciente se estaba deprimiendo: cuan-
Antipsicticos do se encontraba en casa, pasaba largos perodos sentado en una silla;
Antidepresivos
dorma ms de lo habitual y haba abandonado sus hbitos de leer el
Metoclopramida, antagonistas de los receptores H2
Antihipertensivos (especialmente de accin central, p. ej., metildopa, peridico de la tarde y de entretenerse trabajando en la casa. En el pla-
clonidina, reserpina) zo de 1 mes se haba vuelto incapaz de levantarse de la cama por las
Esteroides sexuales (p. ej., anticonceptivos orales, esteroides maanas para ir a trabajar. Expresaba una considerable culpabilidad
anabolizantes) pero no se decida a acudir a un mdico hasta que se vio obligado por
Glucocorticoides su familia. No haba respondido a 2 meses de tratamiento ambulatorio
Levodopa con antidepresivos y haba intentado en varias ocasiones cortarse las
Bromocriptina
venas sin mucho entusiasmo antes del intento serio que motiv la hos-
Abstinencia a drogas
Nicotina, cafena, alcohol o hipntico-sedantes, cocana, anfetaminas pitalizacin.
Tumores La exploracin fsica demostr signos de hipertensin intracraneal y
Cerebral primario una TC demostr un gran tumor en el lbulo frontal. (Del DSM-IV-TR
Neoplasia sistmica Casebook.)
Traumatismo
Contusin cerebral
Hematoma subdural
Infeccin
Cerebral (p. ej., meningitis, encefalitis, VIH, sfilis)
Sistmica (p. ej., sepsis, infeccin urinaria, neumona)
Diagnstico diferencial
Cardacas y vasculares
Cerebrovascular (p. ej., infartos, hemorragia, vasculitis) Los cambios del estado de nimo que se producen durante la
Cardiovascular (p. ej., estados de bajo gasto, insuficiencia cardaca evolucin del delrium son agudos y fluctuantes y se atribuirn
congestiva, shock) a dicho trastorno, no a un trastorno del estado de nimo debido
Fisiolgicas o metablicas a una enfermedad mdica o un trastorno del estado de nimo
Hipoxemia, trastornos electrolticos, insuficiencia renal o heptica, hipo
inducido por sustancias. Los sndromes dolorosos pueden depri-
o hiperglucemia, estados postictales
Endocrinas mir el estado de nimo, pero por causas psicolgicas, no fisiol-
Enfermedades tiroideas o glucocorticoideas gicas, y pueden diagnosticarse errneamente como un trastorno
Nutricionales primario del estado de nimo. En el paciente con una enferme-
Deficiencia de vitamina B12, folato dad mdica, las manifestaciones somticas como los trastornos
Desmielinizantes del sueo, anorexia y astenia, pueden indicar un diagnstico de
Esclerosis mltiple episodio depresivo mayor o trastorno del estado de nimo debi-
Neurodegenerativas
Enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington
do a una enfermedad mdica, a menos que dichas manifestacio-
nes sean puramente atribuibles a la enfermedad mdica.
VIH, virus de la inmunodeficiencia humana. El trastorno del estado de nimo debido a una enfermedad
Por cortesa de Eric D. Caine, M.D., y Jeffrey M. Lyness, M.D. mdica puede distinguirse del trastorno del estado de nimo indu-
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Tratamiento. El tratamiento de los sndromes secundarios de efectos psicolgicos y cognitivos de los antiepilpticos de uso habi-
personalidad se dirige en primer lugar a la correccin de la causa tual. Respecto a la primera de estas preocupaciones, del 30 % al
subyacente. Se han empleado el carbonato de litio, la carbamaze- 50 % de todos los individuos con epilepsia presentan dificultades
pina y el cido valproico para el control de la labilidad afectiva y psiquitricas en algn momento durante la evolucin de su enfer-
la impulsividad. La agresividad y la explosividad pueden tratarse medad. El sntoma conductual ms habitual de la epilepsia es el
con litio, antiepilpticos o una combinacin de litio y un antiepi- cambio de la personalidad. La psicosis y la violencia se producen
lptico. Los antagonistas de los receptores `-adrenrgicos de con una frecuencia muy inferior a la que se crea anteriormente.
accin central, como el propranolol, tambin tienen cierta efica-
cia. La apata y la inercia han mejorado ocasionalmente con psi- Definiciones. Una crisis epilptica es una alteracin fisiopato-
coestimulantes. Puesto que la cognicin y las habilidades verbales lgica transitoria paroxstica de la funcin cerebral causada por
pueden estar preservadas en pacientes con cambios secundarios una descarga neuronal excesiva espontnea. Se dice que un
de la personalidad, stos seran candidatos a la psicoterapia. Las paciente tiene epilepsia si presenta una enfermedad crnica
familias se implicarn en el proceso teraputico, centrado en la caracterizada por crisis epilpticas recurrentes. El ictus o aconte-
educacin y comprensin de los orgenes de las conductas inade- cimiento ictal es la crisis epilptica misma. Los perodos no ictales
cuadas del paciente. Aspectos tales como la competencia, la disca- se clasifican como preictal, postictal e interictal. Los sntomas
pacidad y la defensa constituyen con frecuencia una preocupacin durante el episodio ictal se determinan principalmente por la
clnica en estos pacientes ante el cambio conductual impredecible localizacin cerebral en la que se origina la crisis epilptica y por
e invasivo. el patrn de propagacin de la actividad epilptica en el seno del
cerebro. Los sntomas interictales estn influidos por el aconteci-
miento ictal y otros factores neuropsiquitricos y psicosociales,
TRASTORNOS ESPECFICOS como los trastornos psiquitricos o neurolgicos coexistentes, la
presencia de estresantes psicosociales y los rasgos premrbidos de
Epilepsia la personalidad.
La epilepsia es la enfermedad neurolgica crnica ms comn en Clasificacin. Las dos principales categoras de crisis epilpti-
la poblacin general y afecta aproximadamente al 1 % de la cas son parciales y generalizadas. Las crisis epilpticas parciales
poblacin de Estados Unidos. Para los psiquiatras, las principales implican actividad epileptiforme en regiones cerebrales localiza-
preocupaciones sobre la epilepsia son la consideracin de un diag- das. Las crisis epilpticas generalizadas afectan a la totalidad del
nstico epilptico en pacientes psiquitricos, las ramificaciones cerebro (fig. 105.1). En la tabla 105.14 se presenta un sistema de
psicosociales de un diagnstico de epilepsia para un paciente y los clasificacin de las crisis epilpticas.
Edad: 15 aos
(continuacin)
Paros Estado
50 V postictal
1s
FIGURA 105.1
Registro electroencefalogrfico durante una crisis epilptica tnico-clnica generalizada que demuestra ondas agudas rtmicas y artefactos musculares
durante la fase tnica; descargas de ondas y puntas durante la fase clnica y atenuacin de la actividad durante el estado postictal. (Por cortesa de Bar-
bara F. Westmoreland, M.D.)
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50 V
1s
FIGURA 105.2
Epilepsia petit mal caracterizada por la actividad bilateralmente sincrnica de ondas lentas y puntas en ciclos de 3 Hz.
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crisis epilpticas parciales complejas son epilepsia del lbulo tem- EEG a largo plazo (habitualmente de 24 h a 72 h) puede ayudar al
poral, crisis epilpticas psicomotoras y epilepsia lmbica; estos tr- mdico a detectar focos epilpticos en algunos pacientes. En la
minos, sin embargo, no son descripciones exactas de la situacin mayora de estudios se demuestra que el uso de derivaciones naso-
clnica. La epilepsia parcial compleja la forma ms frecuente de farngeas no aumenta la sensibilidad de un EEG, sino que slo
epilepsia en adultos afecta aproximadamente a 3 de cada 1.000 aumenta la incomodidad del procedimiento para el paciente.
individuos. Aproximadamente el 30 % de pacientes con crisis epi-
lpticas parciales complejas presenta enfermedades mentales SNTOMAS INTERICTALES
mayores, como la depresin.
Trastornos de personalidad. Los trastornos psiquitricos que se des-
criben con ms frecuencia en los pacientes con epilepsia son los trastornos
Sntomas de personalidad, especialmente probables en pacientes con epilepsia del
lbulo temporal. Los rasgos ms comunes son la religiosidad, una poten-
SNTOMAS PREICTALES. Los acontecimientos preictales (auras) en ciacin de la experiencia de emociones (una cualidad habitualmente
la epilepsia parcial compleja consisten en sensaciones autnomas denominada viscosidad de la personalidad) y cambios de la conducta
(p. ej., replecin gstrica, rubefaccin y cambios de la respiracin), sexual. El sndrome en su forma completa es relativamente raro, incluso
sensaciones cognitivas (p. ej., dj vu, jamais vu, pensamiento for- en pacientes con crisis epilpticas parciales complejas del lbulo temporal.
zado, estados de sueo), estados afectivos (p. ej., miedo, pnico, Muchos pacientes no estn afectados por trastornos de la personalidad;
depresin, euforia) y, clsicamente, automatismos (p. ej., relamido otros sufren diversos trastornos que difieren sustancialmente del sndro-
de labios, frotamientos, masticacin). me clsico. Puede manifestarse una llamativa religiosidad, no slo por un
aumento de la participacin en actividades religiosas, sino tambin por
SNTOMAS ICTALES. Una conducta breve, desorganizada y desinhibi- una preocupacin desacostumbrada por los aspectos morales y ticos, por
da caracteriza al acontecimiento ictal. Aunque algunos abogados el bien y el mal, as como una potenciacin del inters en cuestiones uni-
defensores pretendan lo contrario, raramente una persona exhibe versales y filosficas. Los rasgos de hiperreligiosidad ocasionalmente se
una conducta violenta organizada y dirigida durante un episodio asemejan a los sntomas prodrmicos de esquizofrenia y pueden represen-
epilptico. Los sntomas cognitivos consisten en amnesia del tiempo tar un problema diagnstico en un adolescente o un adulto joven. El sn-
en que se produjo el episodio y un perodo de delrium de resolucin toma de viscosidad de la personalidad suele ser ms destacable en la con-
tras la crisis epilptica. Puede observarse un foco epilptico en el versacin del paciente, que probablemente ser lenta, seria, pesada,
EEG en el 25 % al 50 % de todos los pacientes con epilepsia parcial pedante, excesivamente prolija en detalles accesorios y frecuentemente
compleja (fig. 105.3). El uso de electrodos esfenoidales o tempora- circunstancial. El oyente puede aburrirse, aunque ser incapaz de hallar
les anteriores y los EEG con privacin del sueo pueden aumentar una manera educada y expeditiva para desentenderse de la conversacin.
la posibilidad de encontrar una alteracin en el EEG. Con frecuen- Las tendencias del discurso, que suelen reflejarse en los escritos del
cia se obtienen mltiples EEG normales en un paciente con epilep- paciente, resultan en un sntoma conocido como hipergrafa, considerada
sia parcial compleja; por lo tanto, los EEG normales no descartarn por algunos mdicos como virtualmente patognomnica de epilepsia par-
un diagnstico de epilepsia parcial compleja. El uso de registros cial compleja. Los cambios de la conducta sexual pueden manifestarse por
50 V
1s
FIGURA 105.3
Encefalograma interictal en un paciente con crisis epilpticas parciales complejas que demuestra frecuentes descargas de puntas temporales izquierdas
y rara actividad independiente de ondas agudas temporales derechas. (De Cascino GD. Complex partial seizures: clinical features and differential diag-
nosis. Psychiatr Clin North Am. 1992;15:377, con autorizacin.)
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hipersexualidad, desviaciones del inters sexual, como fetichismo y trans- Tabla 105.15
vestismo y, con ms frecuencia, hiposexualidad. La hiposexualidad se Caractersticas diferenciales de las crisis seudoepilpticas
caracteriza tanto por una falta de inters en cuestiones sexuales como por y las crisis epilpticas
una reduccin de la excitacin sexual. Algunos pacientes en los que la epi-
lepsia parcial compleja se inicia antes de la pubertad posiblemente no Crisis
Caractersticas Crisis epilpticas seudoepilpticas
alcancen un nivel normal de inters sexual tras la pubertad, aunque esta
caracterstica posiblemente no distorsione al paciente. Para los pacientes
Caractersticas clnicas
en los que la epilepsia parcial compleja se inicia despus de la pubertad, el Crisis epilptica nocturna Frecuente Infrecuente
cambio de inters sexual puede ser fastidioso y preocupante. Aura estereotipada Habitualmente Ninguna
Cambios cianticos cutneos Frecuente Ninguna
Sntomas psicticos. Los estados psicticos interictales son ms habi- durante las crisis epilpticas
tuales que las psicosis ictales. Pueden ocurrir episodios esquizofreniformes Autolesiones Frecuentes Raras
interictales en pacientes con epilepsia (particularmente la que se origina Incontinencia Frecuente Rara
en el lbulo temporal). Se ha estimado que el 10 % de todos los pacientes Confusin postictal Presente Ninguna
con epilepsia parcial compleja presentan sntomas psicticos. Los factores Movimientos corporales Tnicos, clnicos, o No
ambos estereotipada
de riesgo de los sntomas son el sexo femenino, la zurdera, el inicio de las
y asincrnicos
crisis epilpticas durante la pubertad y la lesin del lado izquierdo. El ini- Afectacin por la sugestin No S
cio de los sntomas psicticos en la epilepsia es variable. Clsicamente, los Caractersticas del EEG
sntomas psicticos aparecen en pacientes que han tenido epilepsia duran- Ondas y puntas Presentes Ausentes
te largo tiempo y el inicio de dichos sntomas va precedido por la apari- Lentificacin postictal Presente Ausente
cin de cambios de personalidad relacionados con la actividad cerebral Alteraciones interictales Variables Variables
epilptica. Los sntomas ms caractersticos de las psicosis son las alucina-
EEG, electroencefalograma.
ciones y las ideas delirantes paranoides. Los pacientes habitualmente De Stevenson JM, King JH. Neuropsychiatric aspects of epilepsy and epileptic
mantienen un afecto clido y adecuado, a diferencia de las alteraciones del seizures. En: Hales RE, Yodofsky SC, eds. American Psychiatric Press Textbook
afecto frecuentemente observadas en pacientes con esquizofrenia. Los of neuropsychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1987:220, con
sntomas del trastorno del pensamiento en pacientes con epilepsia psic- autorizacin.
tica afectan principalmente a la conceptualizacin y la circunstancialidad,
en lugar de los clsicos sntomas esquizofrnicos de bloqueo y desapego.
tricos podran ser efectos adversos de los propios antiepilpticos.
Violencia. La violencia episdica ha constituido un problema en algu- Si aparecen sntomas psiquitricos en un paciente diagnosticado
nos pacientes con epilepsia, en especial la epilepsia originada en los lbu- de epilepsia o con un diagnstico anterior de epilepsia, el mdico
los temporal y frontal. No est claro si la violencia es una manifestacin de obtendr los resultados de uno o ms EEG. En pacientes no diag-
la crisis epilptica per se o es de origen psicopatolgico interictal. La nosticados previamente de epilepsia, cuatro caractersticas obliga-
mayor parte de la evidencia indica la extrema rareza de la violencia como rn al mdico a sospechar esta posibilidad: el inicio sbito de psi-
fenmeno ictal. Slo en raros casos la violencia en el paciente con epilep- cosis en una persona previamente considerada psicolgicamente
sia puede atribuirse a la epilepsia en s. sana, el inicio sbito de delrium sin una causa reconocida, antece-
dentes de episodios similares de inicio sbito y recuperacin
Sntomas del trastorno del estado de nimo. Los sntomas del trastor- espontnea y antecedentes de cadas o sncopes inexplicados.
no del estado de nimo, como depresin y mana, se observan con menos
frecuencia que los sntomas esquizofreniformes. Los sntomas del trastorno
Tratamiento. Los frmacos de primera lnea para las crisis epi-
del estado de nimo tienden a ser episdicos y aparecen con mayor frecuen-
lpticas generalizadas tnico-clnicas son el valproato y la fenito-
cia cuando los focos epilpticos afectan al lbulo temporal del hemisferio
na. Los frmacos de primera lnea para las crisis epilpticas parcia-
cerebral no dominante. La importancia de los sntomas del trastorno del
les son la carbamazepina, la oxcarbazepina y la fenitona. La
estado de nimo se demuestra por el aumento de la incidencia de intentos
etosuximida y el valproato son los frmacos de primera lnea para
de suicidio en personas con epilepsia.
las crisis epilpticas de ausencia (petit mal). Los frmacos emplea-
dos para los diversos tipos de crisis epilpticas se presentan en tabla
Diagnstico. Un diagnstico correcto de epilepsia puede ser 105.16. La carbamazepina y el cido valproico pueden ser tiles
particularmente difcil cuando los sntomas ictales e interictales para el control de los sntomas de irritabilidad y estallidos de agre-
de epilepsia son manifestaciones graves de sntomas psiquitricos sividad, como los frmacos antipsicticos tpicos. La psicoterapia, el
en ausencia de cambios significativos de la consciencia y las capa- asesoramiento familiar y la terapia de grupo pueden ser tiles para
cidades cognitivas. Por lo tanto, los psiquiatras deben mantener un abordar los aspectos psicosociales asociados a la epilepsia. Adems,
alto ndice de sospecha durante la evaluacin de un nuevo pacien- los mdicos deben tener presente que muchos antiepilpticos pro-
te, y cabr considerar la posibilidad de un trastorno epilptico, aun vocan deterioro cognitivo de leve a moderado; asimismo, se consi-
en ausencia de los signos y sntomas clsicos. Otro diagnstico derar un ajuste de la dosis o un cambio de la medicacin si los sn-
diferencial que cabr considerar es la seudocrisis epilptica en la tomas de deterioro cognitivo son un problema para un paciente.
que un paciente tiene cierto control consciente al simular los sn-
tomas de una crisis epilptica (tabla 105.15).
En los pacientes previamente diagnosticados de epilepsia, la Tumores cerebrales
aparicin de nuevos sntomas psiquitricos se considerar como
una posible evolucin de los sntomas epilpticos. La aparicin de Los tumores cerebrales y las enfermedades cerebrovasculares pue-
sntomas psicticos, de sntomas del trastorno del estado de ni- den provocar virtualmente cualquier sntoma o sndrome psiquitri-
mo, de cambios de personalidad o sntomas de ansiedad (p. ej., cri- co, pero las enfermedades cerebrovasculares, por la naturaleza de su
sis de pnico) motivar al mdico a valorar el control de la epilep- inicio y su patrn sintomtico, rara vez se diagnostican errneamen-
sia del paciente y a evaluarle para descartar la presencia de un te como trastornos mentales. En general, los tumores se asocian a
trastorno mental independiente. En dichas circunstancias, el menos signos y sntomas psicopatolgicos que las enfermedades
mdico estimar el cumplimiento teraputico del rgimen farma- cerebrovasculares que afectan a un volumen similar de tejido cere-
colgico de antiepilpticos y considerar si los sntomas psiqui- bral. Las dos estrategias clave para el diagnstico de ambas enfer-
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Tabla 105.6
Antiepilpticos de uso frecuente
Dosis de
Frmaco Uso mantenimiento (mg/da)
medades son la anamnesis completa y una exploracin neurolgica compresin fsicamente sobre las estructuras del diencfalo, y
minuciosa. La prctica de las exploraciones cerebrales de diagnsti- producir sntomas mentales como depresin, labilidad emocional,
co por la imagen adecuadas es habitualmente el procedimiento diag- sntomas psicticos y cambios de la personalidad. Los sntomas
nstico final; la imagen confirmar el diagnstico clnico. neurolgicos clsicos asociados son cefaleas intermitentes depen-
dientes de la posicin.
Caractersticas clnicas, evolucin y pronstico. Aproxi-
madamente el 50 % de los pacientes con tumores cerebrales expe-
rimentan sntomas mentales en algn momento de la evolucin de Traumatismo craneal
la enfermedad. En el 80 % de estos pacientes con sntomas men-
tales, los tumores se localizan en las regiones frontales o lmbicas El traumatismo craneal puede resultar en una diversidad de sn-
ms que en las regiones parietales o temporales. Los meningiomas tomas mentales e inducir a un diagnstico de demencia debida a
probablemente causen sntomas focales por la compresin de una traumatismo craneal o a un trastorno mental no especificado
regin limitada de la corteza, mientras que los gliomas probable- debido a una enfermedad mdica (p. ej., trastorno posconmocio-
mente causen sntomas difusos. El delrium es con mayor frecuen- nal). El sndrome posconmocional sigue siendo controvertido
cia un componente de tumores de crecimiento rpido, grandes o porque se centra en el amplio espectro de sntomas psiquitricos,
metastsicos. Si la anamnesis y la exploracin fsica de un pacien- algunos de ellos graves, que pueden seguir a lo que aparentemen-
te demuestran incontinencia fecal o urinaria, se sospechar un te es un traumatismo craneal menor. El DSM-IV-TR incluye un
tumor del lbulo frontal; si la anamnesis y la exploracin demues- conjunto de criterios de investigacin para el trastorno poscon-
tran alteraciones de la memoria y el habla, se sospechar un mocional en un apndice (tabla 105.17).
tumor del lbulo temporal.
Fisiopatologa. El traumatismo craneal es una situacin clnica
COGNICIN. El deterioro de la funcin intelectual suele estar asociado a la frecuente; se ha estimado que dos millones de incidentes implican
presencia de un tumor cerebral, con independencia de su tipo o localizacin. un traumatismo craneal cada ao. El traumatismo craneal se pro-
HABILIDADES VERBALES. Los trastornos funcionales del lenguaje pue- duce con mayor frecuencia en individuos de 15 a 25 aos y presen-
den ser graves, particularmente si el crecimiento tumoral es rpido. De ta una predominancia varn:mujer aproximadamente de 3:1. Las
hecho, los defectos funcionales del lenguaje pueden ensombrecer los estimaciones aproximadas basadas en la gravedad del traumatis-
dems sntomas mentales. mo craneal indican que virtualmente todos los pacientes con trau-
matismo craneal grave, ms de la mitad de pacientes con trauma-
MEMORIA. La prdida de memoria es un sntoma de un tumor cerebral. tismo craneal moderado y casi el 10 % de los pacientes con
Los pacientes con tumores cerebrales presentan sndrome de Korsakoff y no traumatismo craneal leve presentan secuelas neuropsiquitricas
retienen recuerdos de los acontecimientos que han ocurrido desde el inicio continuadas resultantes del traumatismo. El traumatismo craneal
de la enfermedad. Se pierden los acontecimientos del pasado inmediato, puede dividirse microscpicamente en traumatismo craneal pene-
incluso los dolorosos. Sin embargo, se retienen los recuerdos antiguos y no se trante (p. ej., traumatismo producido por una bala) y traumatismo
es consciente de la prdida de la memoria reciente. craneal cerrado o contuso, en el que no hay penetracin fsica del
crneo. El traumatismo craneal contuso es mucho ms frecuente
PERCEPCIN. Los defectos perceptivos acusados se asocian con fre- que el penetrante. Los accidentes de trfico representan ms de la
cuencia a trastornos conductuales, especialmente porque los pacientes mitad de todos los incidentes de traumatismo contuso del SNC;
deben integrar las percepciones tctiles, auditivas y visuales para la fun- los traumatismos craneales por cadas, agresiones y relacionados
cin normal. con los deportes representan la mayora de casos restantes (figu-
VIGILIA. Las alteraciones de la consciencia son sntomas tardos fre- ra 105.4).
cuentes del aumento de la presin intracraneal causado por un tumor Mientras que las lesiones cerebrales por heridas penetrantes
cerebral. Los tumores de la regin superior del tronco cerebral pueden habitualmente se localizan en las reas directamente afectadas
producir un sntoma caracterstico denominado mutismo acintico o coma por el proyectil, la lesin cerebral por traumatismo contuso impli-
vigil. El paciente est inmvil y mudo, aunque alerta. ca varios mecanismos. Durante el traumatismo craneal, la cabeza
habitualmente se mueve violentamente hacia delante y hacia
Quistes coloides. Aunque no son tumores cerebrales, los quis- atrs, de manera que el cerebro impacta repetidamente en el cr-
tes coloides localizados en el tercer ventrculo pueden ejercer neo pues uno y otro siguen trayectorias diferentes en la decelera-
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Tabla 105.17
Criterios de investigacin del DSM-IV-TR
para el trastorno posconmocional
Enfermedades desmielinizantes pacientes con esclerosis mltiple son: sexo masculino, inicio de la
enfermedad antes de los 30 aos y un diagnstico relativamente
La esclerosis mltiple es la principal enfermedad desmielinizante. reciente del trastorno. Los cambios de la personalidad tambin
Otras enfermedades desmielinizantes comprenden la esclerosis son frecuentes en estos pacientes; afectan del 20 % al 40 % de
lateral amiotrfica (ELA), la leucodistrofia metacromtica, la ellos y frecuentemente se caracterizan por un incremento de la
adrenoleucodistrofia, las gangliosidosis, la panencefalitis esclero- irritabilidad o apata.
sante subaguda y la enfermedad de Kufs. Todas estas enfermeda-
des pueden asociarse a sntomas neurolgicos, cognitivos y con- Esclerosis lateral amiotrfica. La ELA es una enfermedad
ductuales. progresiva no hereditaria con atrofia muscular asimtrica. Empie-
za en la vida adulta y progresa durante meses o aos hasta afectar
Esclerosis mltiple. Se caracteriza por episodios sintomticos a todos los msculos estriados, a excepcin de los msculos car-
mltiples fisiopatolgicamente relacionados con lesiones multifo- daco y oculares. Adems de la atrofia muscular, los pacientes pre-
cales en la sustancia blanca del SNC (fig. 105.5). Se sigue desco- sentan signos de afectacin de la va piramidal. La enfermedad es
nociendo su causa, aunque los estudios se han centrado en infec- rara y aparece aproximadamente en 1,6 casos/100.000 indivi-
ciones virales lentas y las alteraciones del sistema inmunitario. La duos/ao. Algunos pacientes presentan demencia concomitante.
prevalencia estimada de esclerosis mltiple en el hemisferio occi- La enfermedad progresa rpidamente y la muerte se produce
dental es de 50 casos/100.000 individuos. La enfermedad es mucho unos 4 aos despus de iniciarse la enfermedad.
ms frecuente en climas fros y templados que en los trpicos y
subtrpicos, y ms habitual en mujeres que en varones; es predo-
minantemente una enfermedad de adultos jvenes. En la mayora Enfermedades infecciosas
de pacientes la enfermedad se inicia entre los 20 y los 40 aos.
Los sntomas neuropsiquitricos de la esclerosis mltiple pue- Encefalitis por herpes simple. La encefalitis por herpes sim-
den dividirse en cognitivos y conductuales. Se ha descrito que del ple, el tipo ms frecuente de encefalitis focal, afecta con mayor
30 % al 50 % de pacientes afectados por esta enfermedad presen- frecuencia a los lbulos frontal y temporal. Los sntomas a menu-
tan deterioro cognitivo leve y que del 20 % al 30 % de ellos pre- do comprenden anosmia, alucinaciones olfativas y gustativas y
sentan deterioro cognitivo grave. Aunque la evidencia indica que cambios de personalidad; tambin pueden implicar conductas
los pacientes con esclerosis mltiple experimentan un declive de extraas o psicticas. Asimismo, puede aparecer epilepsia parcial
la inteligencia general, la memoria es la funcin cognitiva afecta- compleja en pacientes con encefalitis por herpes simple. Aunque
da con mayor frecuencia. La intensidad del deterioro de la memo- la tasa de mortalidad de la infeccin se ha reducido, muchos
ria aparentemente no guarda relacin con la gravedad de los sn- pacientes presentan cambios de personalidad, sntomas de prdi-
tomas neurolgicos o la duracin de la enfermedad. da de memoria y sntomas psicticos.
Los sntomas conductuales asociados a la esclerosis mltiple
son diversos y pueden consistir en euforia, depresin y cambios de Encefalitis por rabia. El perodo de incubacin de la rabia
la personalidad. La psicosis es una complicacin rara. Aproxima- oscila entre 10 das y 1 ao, tras el cual pueden aparecer sntomas
damente el 25 % de individuos con esclerosis mltiple presentan de inquietud, hiperactividad y agitacin. La hidrofobia, presente
un estado de nimo eufrico que no es hipomanaco, pero ligera- hasta en el 50 % de los pacientes, se caracteriza por un intenso
mente ms jovial de lo que su situacin justifica y no necesaria- temor a beber agua. El temor obedece a los intensos espasmos
mente acorde con su disposicin antes del inicio de la enferme- larngeos y diafragmticos que los pacientes experimentan cuan-
dad. Slo el 10 % de los pacientes afectados presentan un estado do beben agua. Una vez que se desarrolla la encefalitis por la
de nimo sostenido y elevado, aunque tampoco es verdaderamen- rabia, la infeccin es fatal en das o semanas.
te hipomanaco. Sin embargo, la depresin es frecuente; afecta del
25 % al 50 % de pacientes con esclerosis mltiple y el resultado es Neurosfilis. La neurosfilis (tambin conocida como parlisis
en una tasa superior de suicidio en comparacin con la observada general) aparece de 10 a 15 aos despus de la primoinfeccin por
en la poblacin general. Los factores de riesgo de suicidio en Treponema. Desde el advenimiento de la penicilina, la neurosfilis
se ha convertido en un raro trastorno, aunque se ha asociado el
sida con la reintroduccin de la neurosfilis en la prctica mdica
en algunos entornos urbanos. La neurosfilis generalmente afecta
a los lbulos frontales y provoca cambios de la personalidad, dete-
rioro del juicio crtico, irritabilidad y desinters por el propio cui-
dado. Las ideas delirantes de grandeza se desarrollan en el 10 %
al 20 % de los pacientes afectados. La enfermedad progresa con la
aparicin de demencia y temblor, hasta que los pacientes estn
particos. Los sntomas neurolgicos consisten en las pupilas de
Argyll-Robertson, que son pequeas, irregulares y desiguales, y se
observa una disociacin de los reflejos fotomotores y de la visin
cercana, temblor, disartria e hiperreflexia. El anlisis del lquido
cefalorraqudeo (LCR) demuestra linfocitosis, hiperproteinorra-
quia y un resultado positivo de la prueba VDRL (Venereal Disea-
se Research Laboratory).
Panencefalitis esclerosante subaguda. La panencefalitis zepam para la ansiedad). Si no se trata, en torno al 60 % de indi-
esclerosante subaguda es una enfermedad de la infancia y la ado- viduos desarrollan una enfermedad crnica. Dichos pacientes
lescencia inicial, con una relacin varn:mujer de 3:1. Habitual- pueden diagnosticarse errneamente de depresin primaria en
mente se inicia tras la infeccin por el sarampin o la vacunacin lugar de secundaria a la enfermedad mdica. Los grupos de ayu-
frente a ste. Los sntomas iniciales pueden ser un cambio conduc- da para pacientes con enfermedad de Lyme crnica son importan-
tual, estallidos de ira, insomnio y alucinaciones, aunque con el tes. Los miembros del grupo se prestan apoyo emocional recpro-
tiempo aparecen los sntomas clsicos de mioclona, ataxia, crisis co que contribuye a mejorar su calidad de vida.
epilpticas y deterioro intelectual. La enfermedad progresa inexo-
rablemente hasta el coma y la muerte en 1 o 2 aos. Enfermedades por priones. Las enfermedades por priones
son un grupo de trastornos relacionados provocados por una pro-
Enfermedad de Lyme. La enfermedad de Lyme est provoca- tena infecciosa transmisible conocida como prin. En este grupo
da por la infeccin por la espiroqueta Borrelia burgdorferi trans- se incluyen la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), la enfer-
mitida por la mordedura de la garrapata patinegra (Ixodes sca- medad de Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS), el insomio
pularis), que se alimenta de ciervos y ratones infectados. Aproxi- familiar fatal (IFF) y el kuru. Una variante de la ECJ (vECJ), tam-
madamente, se notifican 16.000 casos anualmente en Estados Uni- bin denominada enfermedad de las vacas locas, apareci en
dos. Se observa un exantema caracterstico (eritema crnico 1995 en el Reino Unido y se atribuye a la transmisin de la ence-
migratorio) (fig. 105.6) en el punto de la mordedura de la garra- falopata espongiforme bovina (EEB) del ganado vacuno a los
pata, seguido poco despus por la aparicin de sntomas gripales. seres humanos. Colectivamente, estos trastornos tambin se cono-
El deterioro de la funcin cognitiva y los cambios del estado de cen como encefalopata espongiforme subaguda, porque compar-
nimo se asocian a la enfermedad y pueden ser la manifestacin ten cambios neuropatolgicos que consisten en: 1) vacuolizacin
inicial; pueden incluir lapsos de memoria, dificultad para concen- espongiforme; 2) prdida neuronal, y 3) proliferacin astrocitaria
trarse, irritabilidad y depresin. en la corteza cerebral. Las placas amiloideas pueden estar presen-
No se dispone de una prueba diagnstica. Casi el 50 % de tes o no.
pacientes presentan seropositividad a la B. burgdorferi. La vacu-
nacin no siempre es efectiva y es discutida. El tratamiento con- ETIOLOGA. Los priones son agentes transmisibles, aunque difie-
siste en doxiciclina durante 14 a 21 das, con lo que se obtiene una ren de los virus en que carecen de cido nucleico. Los priones son
tasa de curacin del 90 %. Los psicofrmacos especficos pueden protenas mutadas generadas por el gen de la protena prinica
dirigirse al tratamiento del signo o sntoma psiquitrico (p. ej., dia- humana (PrP), localizado en el brazo corto del cromosoma 20. No
existe un vnculo directo entre las enfermedades prinicas y la
enfermedad de Alzheimer, trazada hasta el cromosoma 21. El gen
de la PrP muta en una isoforma PrP-Super-C (PrPSc), relacionada
con la enfermedad, que puede replicarse y es infecciosa. Se presu-
me que los cambios neuropatolgicos que ocurren en las enferme-
dades prinicas estn causados por los efectos neurotxicos direc-
tos de la PrPSc. La enfermedad prinica especfica que se
desarrolla depende de la mutacin del PrP producida. Las muta-
ciones en la PrP 178N/129V provocan ECJ; las mutaciones en
178N/129M provocan IFF y las mutaciones en 102L/129M causan
GSS y kuru. Se han descrito otras mutaciones del PrP y prosiguen
las investigaciones en esta importante rea de la identificacin
genmica. Algunas mutaciones tienen penetrancia completa y son
autosmicas dominantes, y representan formas hereditarias de
enfermedades prinicas. Por ejemplo, la GSS y el IFF son enfer-
medades hereditarias, y aproximadamente el 10 % de los casos de
ECJ tambin son hereditarios. Se dispone de la prueba prenatal
del gen alterado de la PrP; en este momento, el debate est abier-
to en torno a la conveniencia de la prctica sistemtica de dicha
prueba.
tadas, as como a nios a travs de suministros contaminados de ten en ataxia, corea, estrabismo, delrium y demencia. Las alteraciones
hormona del crecimiento derivada de individuos infectados. anatomopatolgicas son similares a las de otras enfermedades prini-
Tambin se ha descrito la transmisin neuroquirrgica. Los con- cas: prdida neuronal, lesiones espongiformes y proliferacin astrocita-
tactos intrafamiliares no presentan un riesgo mayor de desarro- ria. El cerebelo es el rgano ms afectado. Se ha descrito la transmisin
llar la enfermedad, en comparacin con la poblacin general, a iatrgena del kuru a travs de material cadavrico como duramadre y
menos que se produzca la inoculacin directa. El diagnstico crneas trasplantadas a receptores sanos. Desde el abandono del cani-
requiere el anlisis anatomopatolgico de la corteza, que balismo en Nueva Guinea, la incidencia de la enfermedad se ha reduci-
demuestra la clsica trada de vacuolizacin espongiforme, pr- do espectacularmente.
dida neuronal y proliferacin celular astrocitaria. La afectacin
predomina en la corteza y los ganglios basales. Un inmunoan- ENFERMEDAD DE GERSTMANN-STRAUSSLER-SCHEINKER. Descrita
lisis para la ECJ en el LCR tiene cierto potencial prometedor por primera vez en 1928, la GSS es un sndrome neurodegenerativo
para avalar el diagnstico; sin embargo, dicho anlisis debe eva- caracterizado por ataxia, corea y declive cognitivo que culmina en
luarse ms extensamente. Aunque no son especficas de la ECJ, demencia. Est ocasionada por una mutacin del gen de la PrP que tie-
se observan alteraciones del EEG prcticamente en todos los ne una penetrancia completa y transmisin autosmica dominante; por
pacientes, y consisten en un ritmo basal lento e irregular con lo tanto, la enfermedad es hereditaria y se ha identificado en familias
descargas complejas peridicas. La TC y la RM pueden demos- afectadas en varias generaciones. Los anlisis genticos pueden confir-
trar atrofia cortical durante la evolucin de la enfermedad. La mar la presencia de los genes alterados antes del inicio. Estn presentes
SPECT y la TEP demuestran una reduccin heterognea de la las alteraciones anatomopatolgicas caractersticas de las enfermedades
captacin en todo la corteza. No se conoce ningn tratamiento prinicas: lesiones espongiformes, prdida neuronal y proliferacin
para la ECJ. La muerte habitualmente se produce a los 6 meses astrocitaria. Se han observado placas amiloideas en el cerebelo. La
del diagnstico. enfermedad se inicia entre los 30 y los 40 aos y es fatal tras 5 aos des-
de el inicio.
VARIANTE DE LA ECJ. En 1995 apareci una variante de la ECJ
(vECJ) en el Reino Unido. Todos los pacientes afectados murie- INSOMNIO FAMILIAR FATAL. El IFF es una enfermedad prinica
ron; eran jvenes (menores de 40 aos) y ninguno presentaba hereditaria que afecta principalmente al tlamo. Se produce un sndro-
factores de riesgo de ECJ. En la autopsia se observ una enfer- me debilitante que incluye insomnio y disfuncin del sistema nervioso
medad prinica que se atribuy a la transmisin en el Reino autnomo consistente en fiebre, hiperforesis, labilidad de la presin
Unido de la EEB entre el ganado vacuno, y de ste a seres huma- arterial y taquicardia. La enfermedad se inicia en la edad adulta media-
nos en la dcada de 1980. La EEB parece haberse originado a na y la muerte se produce habitualmente en un ao. Hoy en da no se
partir del pienso de origen ovino contaminado por la encefalo- dispone de tratamiento.
pata espongiforme ovina o tembladera (scrapie) para la alimen-
tacin del ganado vacuno. El scrapie es una encefalopata espon-
giforme observada en ovejas y cabras que no se ha demostrado PERSPECTIVAS FUTURAS. Las principales reas de investigacin
que provoque infeccin en seres humanos; sin embargo, es trans- residen en la determinacin del modo en que mutan los priones
misible a otras especies animales. La edad media de inicio es de para producir fenotipos patolgicos y en la determinacin del
29 aos y se han infectado 150 individuos en todo el mundo a modo de transmisin entre diferentes especies de mamferos.
fecha de 2006. Los mdicos mantendrn un alto ndice de sospe- Estn en curso medidas de salud pblica para prevenir la transmi-
cha ante individuos jvenes con alteraciones conductuales y psi- sin de la enfermedad animal a los seres humanos que deben
quitricas asociadas a signos cerebelares como ataxia o mioclo- implementarse sin tregua, especialmente porque dichos trastor-
na. La presentacin psiquitrica de la vECJ es inespecfica. La nos son invariablemente fatales unos aos despus del inicio. La
mayora de pacientes presentan depresin, retraimiento, ansie- esperanza de curacin estriba en el desarrollo de intervenciones
dad y trastornos del sueo. Se han observado ideas paranoides. genticas para prevenir o reparar el dao del gen prinico normal.
Las alteraciones neuropatolgicas son similares a las observadas Los psiquiatras se enfrentan al tratamiento de casos de individuos
en la vECJ, con la adicin de placas amiloides. An se estn reco- que verdaderamente presentan la enfermedad y a individuos que
giendo datos epidemiolgicos. Se desconoce el perodo de incu- presentan un temor hipocondraco de haber contrado la enfer-
bacin de la vECJ y la cantidad de producto crnico infectado medad. En algunos pacientes, dichos temores pueden alcanzar
requerido para causar la infeccin. Se ha descrito que un pacien- proporciones delirantes. El tratamiento es sintomtico e implica
te haba sido vegetariano durante 5 aos antes del diagnstico ansiolticos, antidepresivos y psicoestimulantes, en funcin de los
de la enfermedad. La vECJ puede diagnosticarse ante mortem sntomas. La psicoterapia de apoyo puede ser til en las etapas ini-
mediante el anlisis de las amgdalas por inmunotransferencia ciales para ayudar a los pacientes y a las familias a enfrentarse a
(Western blot) para detectar la PrPSc en tejido linfoide. El diag- la enfermedad. La prevencin de la transmisin accidental de
nstico se basa en la aparicin de caractersticas neurodegenera- priones de un ser humano a otro o de un animal a un ser humano
tivas progresivas en individuos que han ingerido carne o cerebro sigue siendo el mejor mtodo para limitar la propagacin de estas
contaminados. No se dispone de curacin y habitualmente se enfermedades. Sin embargo, seguirn apareciendo casos espordi-
produce la muerte en 2 o 3 aos tras el diagnstico. La preven- cos de ECJ a causa de la rara mutacin espontnea de la protena
cin depende de la cuidadosa vigilancia del ganado vacuno para prinica normal en la forma anormal. En el momento actual, poco
descartar la enfermedad y la alimentacin de ste a base de cere- se puede ofrecer a los pacientes con enfermedades prinicas ms
ales en lugar de productos derivados de la carne. que un tratamiento sintomtico y un apoyo emocional.
Lupus eritematoso sistmico. El lupus eritematoso sistmico reduccin de la concentracin y dficits de memoria. Las reaccio-
(LES) es una enfermedad autoinmunitaria que implica la inflama- nes psicticas, con sntomas esquizofreniformes, se observan en
cin de mltiples sistemas orgnicos. El diagnstico oficialmente algunos pacientes. La administracin de altas dosis de corticoeste-
aceptado de LES requiere que un paciente cumpla 4 de los 11 cri- roides exgenos generalmente provoca un trastorno secundario
terios definidos por la American Rheumatism Association. Entre del estado de nimo similar a la mana. Puede aparecer una depre-
el 5 % y el 50 % de los pacientes con LES tienen sntomas menta- sin grave tras la finalizacin de la corticoterapia.
les en la presentacin inicial y aproximadamente el 50 % presen-
tar manifestaciones neuropsiquitricas con el tiempo. Los snto- Enfermedades hipofisarias. Los pacientes con insuficiencia
mas principales son depresin, insomnio, labilidad emocional, hipofisaria total pueden presentar sntomas psiquitricos, en par-
nerviosismo y confusin. El tratamiento con esteroides con fre- ticular las mujeres que durante el posparto han presentado una
cuencia provoca ms complicaciones psiquitricas, incluida la hemorragia hipofisaria, lo que se conoce como sndrome de Shee-
mana y la psicosis. han. Los pacientes presentan una combinacin de sntomas, espe-
cialmente de enfermedades tiroideas y suprarrenales, y puede
observarse virtualmente cualquier sntoma psiquitrico.
Enfermedades endocrinas
Enfermedades tiroideas. El hipertiroidismo se caracteriza por Enfermedades metablicas
confusin, ansiedad y un sndrome depresivo agitado. Los pacien-
tes tambin pueden manifestar cansancio fcil y sensacin de Una causa frecuente de disfuncin cerebral orgnica, la encefalopata
debilidad generalizada. El insomnio, la prdida de peso a pesar metablica puede producir alteraciones de los procesos mentales, la con-
del aumento del apetito, el temblor, las palpitaciones y la hiperfo- ducta y las funciones neurolgicas. Se considerar el diagnstico si se han
resis son tambin sntomas frecuentes. Los sntomas psiquitricos producido cambios recientes y rpidos de la conducta, el pensamiento y la
graves consisten en deterioro de la memoria, de la orientacin y el consciencia.
juicio, excitacin manaca, ideas delirantes y alucinaciones. Las seales ms tempranas probablemente sean el deterioro de la
En 1949, Irvin Asher defini el hipotiroidismo como la locura memoria, en particular de la memoria reciente, y de la orientacin. Algu-
mixedematosa. En su forma ms grave, el hipotiroidismo se nos pacientes presentan agitacin, ansiedad e hiperactividad; otros estn
caracteriza por paranoia, depresin, hipomana y alucinaciones. quietos, retrados e inactivos. A medida que las encefalopatas metablicas
La lentificacin del pensamiento y el delrium tambin pueden ser progresan, la confusin o el delrium desemboca en una reduccin de la
sntomas. Los sntomas fsicos consisten en incremento ponderal, reactividad, estupor y, finalmente, la muerte.
voz grave, cabello fino y seco, alopecia del tercio externo de las
cejas, tumefaccin facial, intolerancia al fro e hipoacusia. Aproxi- Encefalopata heptica. La insuficiencia heptica grave puede
madamente el 10 % de todos los pacientes presentan sntomas provocar encefalopata heptica, caracterizada por asterixis, hiperventila-
neuropsiquitricos residuales tras el tratamiento hormonal susti- cin, alteraciones del EEG y alteraciones de la consciencia. Las alteracio-
tutivo. nes de la consciencia pueden oscilar desde apata a somnolencia y a coma.
Los sntomas psiquitricos asociados son cambios de la memoria, de las
Enfermedades paratiroideas. La disfuncin de las glndulas habilidades intelectuales generales y de la personalidad.
paratiroideas induce un trastorno de la regulacin del metabolis-
mo del calcio. La secrecin excesiva de la hormona paratiroidea Encefalopata urmica. La insuficiencia renal se asocia a alteracio-
provoca hipercalcemia, que puede inducir delrium, cambios de nes de la memoria, la orientacin y la consciencia. La agitacin, sensacio-
personalidad y apata en el 50 % al 60 % de los pacientes, y dete- nes reptantes en las extremidades, fasciculaciones musculares e hipo per-
rioro cognitivo aproximadamente en el 25 %. La excitabilidad sistente son sntomas asociados. En pacientes jvenes con episodios
neuromuscular, que depende de una concentracin adecuada del breves de uremia, los sntomas neuropsiquitricos tienden a ser reversi-
ion calcio, se reduce y puede aparecer debilidad muscular. Puede bles; en pacientes de edad avanzada con episodios duraderos de uremia,
observarse hipocalcemia con el hipoparatiroidismo, con el resulta- los sntomas neuropsiquitricos pueden ser irreversibles.
do de sntomas neuropsiquitricos de delrium y cambios de la
personalidad. Si la calcemia se reduce gradualmente, los mdicos Encefalopata hipoglucmica. La encefalopata hipoglucmica
pueden observar los sntomas psiquitricos sin la caracterstica puede estar causada por una produccin endgena excesiva de insulina o
tetania de la hipocalcemia. Otros sntomas de hipocalcemia son la una administracin excesiva de insulina exgena. Los sntomas premoni-
formacin de cataratas, crisis epilpticas, sntomas extrapiramida- torios, que no aparecen en todos los pacientes, incluyen nuseas, hiperfo-
les y elevacin de la presin intracraneal. resis, taquicardia y sensacin de hambre, aprensin y agitacin. A medida
que el trastorno progresa, puede desarrollarse desorientacin, confusin y
Enfermedades suprarrenales. Las enfermedades suprarrena- alucinaciones, as como otros sntomas neurolgicos y mdicos. Puede apa-
les alteran la normal secrecin de hormonas de la corteza supra- recer estupor y coma, y una demencia residual y persistente ocasionalmen-
rrenal y producen cambios neurolgicos y psicolgicos significa- te puede ser una grave secuela neuropsiquitrica del trastorno.
tivos. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal crnica (enfer-
medad de Addison), que con mayor frecuencia es el resultado de Cetoacidosis diabtica. La cetoacidosis diabtica empieza con
una atrofia suprarrenocortical o una invasin granulomatosa pro- sensacin de debilidad, fatigabilidad fcil y letargia con poliuria y polidip-
vocada por la tuberculosis o una infeccin fngica, presentan sn- sia de intensidad creciente. Aparecen cefalea y a veces nuseas y vmitos.
tomas mentales leves, como apata, fatigabilidad fcil, irritabilidad Los pacientes con diabetes mellitus presentan una mayor probabilidad de
y depresin. Ocasionalmente se producen confusin o reacciones demencia crnica con arteriosclerosis generalizada.
psicticas. Para la correccin de estas anomalas es efectiva la cor-
tisona o sus derivados sintticos. Las cantidades excesivas de cor- Porfiria intermitente aguda. Las porfirias son trastornos de la
tisol producido endgenamente por un tumor o una hiperplasia biosntesis del hemo que resultan en una acumulacin excesiva de porfiri-
adrenocortical (sndrome de Cushing) inducen un trastorno nas. La trada sintomtica consiste en dolor abdominal clico agudo, poli-
secundario del estado de nimo, un sndrome de depresin agita- neuropata motora y psicosis. La porfiria aguda intermitente es una enfer-
da y, frecuentemente, suicidio. Asimismo, puede observarse una medad autosmica dominante que afecta ms a mujeres que a varones y
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Tabla 105.18
Criterios de la CIE-10 para el diagnstico de trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedades,
lesiones o disfunciones cerebrales
G1. Debe haber evidencia objetiva (procedente de exmenes fsicos y C. El sndrome es reversible, y su duracin raramente excede los 24
neurolgicos y de pruebas de laboratorio) y/o antecedentes de meses.
enfermedad, lesin o disfuncin cerebral. Comentarios
G2. No hay deterioro de la consciencia o un dficit significativo de la El criterio C constituye la principal diferencia entre este trastorno y el
memoria. trastorno orgnico de la personalidad.
G3. No hay evidencia suficiente de una causa alternativa del trastorno Los sntomas residuales y los cambios en el comportamiento tras una
de la personalidad o del comportamiento que justifique su encefalitis vrica o bacteriana no son inespecficos y no
clasificacin en la categora de trastornos de la personalidad y del proporcionan una base suficientemente vlida para un diagnstico
comportamiento en el adulto. clnico. Pueden incluir: malestar general, apata o irritabilidad;
Trastorno orgnico de la personalidad cierto dficit de las funciones cognitivas (dificultades de
A. Deben satisfacerse los criterios generales para los trastornos de la aprendizaje); alteracin de los patrones de sueo-vigilia y de la
personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesin ingesta; o cambios de la conducta sexual.
o disfuncin cerebral. Sndrome posconmocional
B. Deben presentarse al menos tres de los siguientes sntomas durante Nota: el estado nosolgico de este sndrome es incierto, y el criterio G1
un perodo de 6 meses o ms: de la introduccin no es siempre preciso. Sin embargo, para
(1) capacidad persistentemente reducida para mantener una aquellos que investigan en este mbito, se recomiendan los
actividad orientada a un fin, concretamente las que requieran siguientes criterios:
perodos largos de tiempo o gratificaciones no inmediatas A. Deben satisfacerse los criterios generales para los trastornos de la
(2) uno o ms de los siguientes cambios emocionales: personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesin
(a) labilidad emocional (expresin descontrolada, inestable y o disfuncin cerebral.
fluctuante de las emociones) B. Deben existir antecedentes de traumatismo craneal con prdida de
(b) euforia, expresiones inadecuadas de jbilo, injustificadas consciencia, que precede la aparicin de sntomas en hasta
en las circunstancias concretas 4 semanas. (electroencefalografa, tcnicas de imagen cerebral,
(c) irritabilidad o manifestaciones sbitas de ira y agresividad potenciales evocados del tronco cerebral, tcnicas
(d) apata neurorradiolgicas, oculonistagmografa, etc.).
(3) expresin desinhibida de necesidades y de impulsos que C. Deben presentarse al menos tres de los siguientes rasgos:
tienden a presentarse sin tomar en consideracin sus (1) quejas de sensaciones desagradables y dolores, como cefaleas,
consecuencias o convenciones sociales (el enfermo puede mareos (en los que suelen faltar los rasgos caractersticos del
llevar a cabo actos antisociales como robos, comportamientos vrtigo), malestar general, y cansancio excesivo, o intolerancia
sexuales inadecuados, comer vorazmente o no mostrar al ruido
preocupacin por su higiene y aseo personales) (2) cambios emocionales como irritabilidad, labilidad emocional
(4) trastornos cognitivos, en forma de: (ambos fcilmente provocados o agravados por estados de
(a) suspicacia o ideas paranoides excitacin emocional o estrs), o estado de nimo depresivo o
(b) preocupacin excesiva por un tema nico, por lo general ansioso
abstracto (p. ej., la religin) o categorizacin rgida del (3) quejas subjetivas de dificultades de concentracin y de la
comportamiento de los dems en trminos del bien y el capacidad de llevar a cabo tareas intelectuales, y de deterioro
mal o ambas cosas a la vez de la memoria (sin evidencia objetiva clara, p. ej., a partir de
(5) marcada alteracin en el ritmo y fluidez del lenguaje, con tests psicolgicos o de deterioro evidente)
rasgos como circunstancialidad, sobreinclusividad e (4) insomnio
hipergrafa (5) tolerancia reducida al alcohol
(6) alteracin del comportamiento sexual (disminucin de la (6) preocupacin por los sntomas mencionados y temor a padecer
sexualidad o cambio del objeto de preferencia sexual) una lesin cerebral permanente. Algunos enfermos se vuelven
Especificacin de rasgos para posibles subtipos hipocondracos, sobrevaloran las ideas y ponen en marcha un
Opcin 1. Se cree que un marcado predominio de los sntomas de los crculo vicioso
criterios (1) y (2) (d) define un tipo seudorretrasado o aptico; un Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a
predominio de (1), (2) (c) y (3) se considera definitorio de un tipo enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales
seudopsicoptico; y una combinacin de (4), (5) y (6) se contempla Las enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales pueden producir
como caracterstica del trastorno de personalidad de la epilepsia trastornos cognitivos, emocionales, de la personalidad y del
lmbica. Ninguna de estas categoras ha sido suficientemente comportamiento muy diversos, y no todos ellos son clasificables
validada como para justificar una descripcin por separado. en las categoras de trastorno orgnico de la personalidad,
Opcin 2. Si se desea, pueden especificarse los siguientes tipos: tipo sndrome postencefaltico o posconmocional. No obstante, puesto
lbil, tipo desinhibido, tipo agresivo, tipo aptico, tipo paranoide, que el lugar de estos sndromes en la nosologa es incierto deben
tipo mixto y otros. ser clasificados como otros. Puede aadirse un quinto carcter si
Sndrome postencefaltico fuera necesario para identificar presuntas entidades individuales.
A. Deben satisfacerse los criterios generales para los trastornos de la Trastorno de personalidad y del comportamiento debido a
personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesin enfermedad, lesin o disfuncin cerebral sin especificacin
o disfuncin cerebral.
B. Debe estar presente al menos una de las disfunciones neurolgicas
residuales siguientes:
(1) parlisis
(2) sordera
(3) afasia
(4) apraxia constructiva
(5) acalculia
De World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. Copyright World Health Organization,
Geneva, 1993, con autorizacin.
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Tabla 105.19
Criterios de la CIE-10 para el diagnstico de otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad
somtica
(Contina)
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Tabla 105.19
(Continuacin)
De World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. Copyright World Health Organization,
Geneva, 1993, con autorizacin.
se inicia entre los 20 y los 50 aos. Los sntomas psiquitricos consisten en normal absorcin de vitamina B12 en el leon. El estado de deficiencia se
ansiedad, insomnio, labilidad del estado de nimo, depresin y psicosis. En caracteriza por la aparicin de anemia megaloblstica macroctica crni-
algunos estudios se ha observado que entre el 0,2 % y el 0,5 % de los ca (anemia perniciosa) y por manifestaciones neurolgicas resultantes
pacientes psiquitricos crnicos pueden sufrir porfirias no diagnosticadas. de cambios degenerativos de los nervios perifricos, la mdula espinal y
Los barbitricos precipitan o agravan las crisis de porfiria aguda; el uso de el cerebro. Los cambios neurolgicos se observan aproximadamente en
barbitricos por cualquier indicacin est absolutamente contraindicado el 80 % de todos los pacientes, y suelen asociarse a anemia megalobls-
en una persona con porfiria intermitente aguda y en cualquier individuo tica, aunque en ocasiones preceden al inicio las alteraciones hematol-
que tenga un familiar con la enfermedad. gicas.
Son frecuentes los cambios mentales como apata, depresin, irritabili-
dad y cambios de humor. En algunos pacientes destacan la encefalopata
Trastornos nutricionales asociada a delrium, ideas delirantes, alucinaciones, demencia y, ocasional-
mente, paranoia, y a veces se ha denominado locura megaloblstica. Las
Deficiencia de niacina. La insuficiencia diettica de niacina (ci- manifestaciones neurolgicas de la deficiencia de vitamina B12 pueden
do nicotnico) y su precursor triptfano se asocia a la pelagra, una defi- revertirse rpida y completamente por la administracin precoz y conti-
ciencia nutricional de distribucin mundial observada en asociacin con el nuada de tratamiento vitamnico parenteral.
abuso del alcohol, las dietas vegetarianas y la pobreza extrema y la inani-
cin. Los sntomas neuropsiquitricos de pelagra consisten en apata, irri-
tabilidad, insomnio, depresin y delrium; los sntomas mdicos consisten Toxinas
en dermatitis, neuropatas perifricas y diarrea. La evolucin de la pelagra
se ha descrito tradicionalmente como las cinco D: dermatitis, diarrea, Las toxinas ambientales se estn convirtiendo en una amenaza de gra-
delrium, demencia y death (muerte). La respuesta al tratamiento con ci- vedad creciente para la salud fsica y mental en la sociedad contempo-
do nicotnico es rpida, pero la demencia por una deficiencia prolongada rnea.
puede mejorar lenta y parcialmente.
Mercurio. La intoxicacin por mercurio puede estar provocada por
Deficiencia de tiamina. La deficiencia de tiamina (vitamina B1) mercurio orgnico o inorgnico. La intoxicacin por mercurio inorgnico
provoca beriberi, caracterizado principalmente por cambios cardiovascu- produce el sndrome del sombrerero loco (antiguamente observado en
lares y neurolgicos, y sndrome de Wernicke-Korsakoff, que se asocia con trabajadores de la industria de la sombrerera que ablandaban el fieltro
mayor frecuencia al abuso crnico del alcohol. El beriberi aparece princi- con la boca), con depresin, irritabilidad y psicosis. Los sntomas neurol-
palmente en Asia y en reas de hambruna y pobreza. Los sntomas psi- gicos asociados son cefalea, temblor y astenia. La intoxicacin por mercu-
quitricos consisten en apata, depresin, irritabilidad, nerviosismo y poca rio orgnico puede estar provocada por pescado o cereales contaminados
concentracin; con las deficiencias prolongadas pueden desarrollarse tras- e inducir depresin, irritabilidad y deterioro cognitivo. Los sntomas aso-
tornos de memoria graves. ciados son neuropatas sensitivas, ataxia cerebelosa, disartria, parestesias y
defectos del campo visual. La intoxicacin por mercurio en gestantes alte-
Deficiencia de cobalamina. Las deficiencias de cobalamina ra el desarrollo fetal normal. No se dispone de ningn tratamiento espec-
(vitamina B12) se producen porque las clulas de la mucosa gstrica no fico, aunque el tratamiento por quelacin con dimercaprol se ha emplea-
secretan una sustancia especfica, el factor intrnseco, necesario para la do en la intoxicacin aguda.
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