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    Universidad de Deusto Instituto de Ciencias de la Educacion INVENTARIO para la PLANIFICACION de SERVICIOS y PROGRAMACION INDIVIDUAL ICAP Robert H. Bruininks Bradley K. Hill Richard W. Woodcock Richard F. Weatherman Traduccién y adaptacién: Delfin Montero Centeno ICE-DEUSTO - MENSAJERO ‘Adaptacion Espafiola: © 1903, ICE - Universidad de Deusto, Mensaiero, S.A. Trabajo Original: © 1986 by The Riverside Publishing Co. INVENTARIO para Robert H. Brulninks la PLANIFICACION de SERVICIOS y Bradley K. Hill PROGRAMACION INDIVIDUAL, Richard W. Woodcock Richard F. Weatherman ‘Treduccion y adaptacion: Apolo y nombre. APELLIDO Nowere Suelo m7, Dreccin: = a CALE Residencia ID Postar Servicio Dig ID Provincia: Toistono == Responsabie Caso 1D Nomere del Sevvicie Residencial: Nombre de la Escuela o Sonicio 60 Dia: _ OWre-4 1D Responsable del caso: _ ____Tetétone: tro 1D Pagtes 0 Tuores: Telélono— ae Persona que contesias Telétono: rose ate Rolacion con la parsona ovaluada: Iie — Motive 6¢ la evaluacion — = ener eo | a CALCUL Calcule la edad de la persona evaluaca, restando a ta DEEDAD fecha de evaluacien su fecha de nacimento. Si el numero de cas de la edad es menor que 15, a edad en meses no cambia. Si, por el contraro, 2 nimera de dias 5 de 15.0 mas, el nlmero de meses aumenta en uno Perfil de Implicaciones Instructivas del ICAP DESTREZAS MOTORAS elfin Montero Centeno ag aE ore 2 San ane Sa eee me sat DESTREZAS SOCIALES Y COMUNICATIVAS anes 20 ea a2 5m 7 Se 08 LE eT ay Tae 0 Se ETO wn EE ea DESTREZAS DE LA VIDA PERSONAL was 3s wor gas Or os ia hw a DESTREZAS DE VIDA EN LA COMUNIDAD aes = ICE-DEUSTO - MENSAJERO ‘aaaptacion Espanola: © 1995, ICE - Universidad de Deusto, Menssier, S.A “Trabajo Original: © 1986 by The Riverside Publishing Co. EI ICAP debe ser completado por una persona que conozca bien al sujeto evaluado. La persona que complete este cuestionario debe acuclr al Manual de! ICAP para obtener una informacion més detallada sobre definiciones de términos e instrucciones para completatto. Informacion Deseriptiva 1. SEXO (Marque uno) © 4. Maseuing © 2, Fomenina 2. ESTATURA cms 3,PESO kilos 4, IDIOMA QUE COMPRENDE MEJOR LA PERSONA EVALUADA (Marque uno) © 1, castetana © 2, Lengua propia de su Gomunigad Autonoma © 3.080: 5, MODO PRINCIPAL DE EXPRESION (Marque uno) (© 1. Nnguno © 2.6085 © 3. Mabie (© 4 Lenguaje de sigos getualee 0 manuales (© 5. Tableos de sinbolos © aparatos para la comunicacin 0 6.04: 6. ESTADO CIVIL (Marque uno) © 1. Sota © 2,Casacoa © 3. Soparadote © 4. Dvarciadots 0 5 Madara 7. ESTADO LEGAL (Marque uno) (01. Aut plenarert responsable ate ay (© 2. Su padre, su madre oun pariente son sis tures lagales (0.8, Su tr iagal as una persona que noes paint sora © 4. Sutures una institu pabicao una asociacion de aociados 0 5.010 B Categoria Diagnéstica DIAGNOSTICO PRINCIPAL (Marque uno) 1 | 2 OTROS DIAGNosTICos 7 1 (Marque todos los que correspondan) t 1. Ninguno 2. Aum 8. Ceguera 4 Lesion orbraloneuoioa;sndrme cerebral nico 5. Pardsiecovebal 6.Drogodependencia 5 TSextera ooce 2° 8. Eplopsiaoconvisones © 6 9: Retraso menial © 10.Probiamas de sau sca 11 Enermodad mertal (con dlagnésten forma); cote, osquztena, et © © 12, Problem do salud mental suaconao enisélco [con diagnstio fora): deprosn. ansievad angus, ‘mor, rasieres emocionales 12.0re: ‘Comentarios: C. Limitaciones Funcionales y Asistencia Necesaria 4, NIVEL DE RETRASO MENTAL (Marque uno) (0-4. Notiene reras0 mental © 2.Leve 152-70) © 8. Mederade (013651) © 4. Severo (12085) © 5. Prtundo (par desio do20) © &, Desconoida!Desarlo Len De Riesgo 2. VISION (Marque una) (©. adn buena (con osin gatas) (0 2 Problemas de vision que smitan la ectura osu moiiéad (conesingatas) © 8. Poca o rua vsin (incluso congas especiales) 3. AUDICION (Marque una) (0 1 Pusde ofr voces nomates (can 9 sn auton) © 2. Puede ot slo voces ats (con sin ausiono) (03. Aurion pobre o nul nets con auton) 4, FRECUENCIA DE ATAQUES EPILEPTICOS (Marque una) Ninguno o contolados © 2 Une cada os o mas mesos (0 3: Mensualmerte © 4.Uno. més ala semana 5. SALUD (Marque una) (© 1. No tina sus acivdaces oaras (© 2-Limita un poco sus actvicades diarias © 8. Muchas osigiicatvas initaciones on las actividades iras Comentarios: 3a ICE-DEUSTO - MENSAJERO 6, PRECISA DE LA ATENCION DE UNIA ENFERMEROIA O UN/A MEDICO (Marque una) (0 1. Menas de una vz al mes © 2 Mensuaimente 0 8.Semanaimente Diamante © 5. Nevesta ene disponible atoncién mica en cualquier mo ‘mento, ante las 24 horas ‘7.MEDICAMENTOS QUE TOMA ACTUALMENTE (Marque todos los que correspondan) ‘© 1.Ninguno (© 2. Para problemas do salud (ica) > 9, Para protlemas aniicae © emaconaes (00 jmp ansidad ‘incom © 4 Pare oppsia: — 5.0re: © 8, Desconocisos 8. BRAZOIMANO (Marque una) © 1. No presenta imtacionesenlasacvidaces arias © 2.Con algunas limtscines en ls atidades daas © 8.onintaconas on la mayors de las ated aia 9, MOVILIDAD (Marque una) © 1.Camina sin roiemas y sin ayudos © 2 Generamente en sila. de uedas, 0 no caring (© 8.Uimado ala cama duane a mayor pare det cia © ALE cama toda ia 410. AYUDAS PARA SU MOVILIDAD (Marque todas las que correspondan) © 1. Ninguna © 2, Necestaapaatos yayudas (basi. sila de necas, ee: (© 8, Nacosta ayuda do oa preona do vox on cuando © 4, Nacosita ayuda de a porsona pormanentomeni Dy conducta Adaptativa INSTRUGCIONES: + Puntie el grado en que la persona realiza en la {clualdad las condvctas de cada lem, compiotamenta Ysin ayuda ni supervision, + Marque ol nlimero de la categoria que mejor describe la(s)conduca(s) dela persona en cada tom. + Marque la maxima puntuacin (8: La realiza muy bion) fon loe items que en este memenio sean demasiado ‘cles para esta persona. + Puede sucedor que Va. no haya tendo la oportunidad de ‘oservar drectamente alguna de las conductas que se rencoran, © que ls persona evaluada no haya tendo la ‘oportunigad de demostaras, por el motvo que sea. En ‘etos casos, a partir do! conacmiont provi del que Va. ‘dsponga de esa persona, debe hace’ una estmacion de fa puriuacion que el tlem podria toner en el momento precente, realizado de manera independiente y fenseranza acicional. No olvide, por favor, marcar a fpuntuaclén que corrasponda también en estos casos. ‘Se deben puntuar todos los items. 1, DESTREZAS MOTORAS Realiza (o podria realizar) estas conductas completamente sin ayuda ni supervision: 0. NUNCA 0 RARA VEZ. aun pdiéndoselo 41, LAREALIZA, AUNQUE NO BIEN- 1/4 do las voces tal vez nacesite que se le pida que io haga 2. LAREALIZA BIEN- 0 3/4 do as veoos {tal vez necesita quo col pids que lo haga 8. LAREALIZA MUY BIEN- siempre 0 cas siompre- i i 1 dave sete a ° 28 85 tapes seus on mae, SOP et peat una mano a 2 0 0 4. sla oo, mantniond acabe yep crohns Cae tpays re vl secuse, SB matin de i menos rans creo segundo, aay on munis Sowden oo © s:Seponeenpe por no SOB Nt ct nase nel yt un a saad SS manon de ts ay carina aes, uc os mets So Bays meso gar, cnx con aes, nna ee pane SOR amt dst agora, come cles crams OO Gra eter ret ase SH Ste ya vars (une eo gtd tan atoan os es Sta beatn sone oe © 12 Se pruna eal do dee mas de aura (proms, un oon odo Suscanabe FR a nr saben ua as ony uae Os none condo gon ede, SOS teat yo ue ta an comin pele mers sua tna de rte anes neta tela una cara en panes, a reduce en un sobre core et Soot. 6 sro mers eas, ue Stan se suas 0 ocd tenire sion iuercastomlles (por ejompl,jugustos y musbles desarmados) DESTREZAS MOTORAS, _- MENSAJERO | 2, DESTREZAS SOCIALES Y COMUNICATIVAS Realiza (0 podria realizar) estas conductas completamente sin ayuda ni supervision: 0. NUNCA O RARA VEZ: aun pidiéndeselo ° ° o ° ° ° uma 1A REALIZA, AUNQUE NO BIEN: 1/4 de as veces 3 ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° 3 ° ° ° ° ° ° SUMA _sUMA, xr ez e tal voz necesito que 6 le pida que o haga 2. LA REALIZA BIEN- 0 /4 do is voces- 1 tal vez acest que se le pida que lo haga 3. LAREALIZA MUY BIEN: siempre o cas siompre- {sin que se lo pda 1. Emite sonidos o gesticula para lamar la atenion. 2. Tende os brazos buscando la persona con|a que desea contact. 3. Cuando sel lama por su nombre, gala cabeza hacia quien le lama 4. Quando se le pce, imitaaccines, tales como despedirseo aplaus. 5. Eniregauguetes u ors objets a ara persona. 6. Indica "si" © "no" moviendo la cabeza, 0 de cualauer otra manera, para responder a preguntas sencilas, coma por ejemplo: *zquieres leche?” ‘Sefalaobjtes 0 personas conocidas en una lémina, cuando se le pide 8. Dice al menos diez palabras, que pueden ser comprendidas por alguien que le conozea bien. 9. Formula preguntas simples (por ejamplo:",qué es esto?" 10. Habla usando frases de tres o cuatro palabras. 11. En actvdades grupales, espera por lo menos dos minutos @ que le llegue su turno (60 sjompo, espera su tuo para chutar una peotao beber un rago de agua) 12. Orece ayuda a ores personas (elempos: mantone la puerta abora para que pase una Persona que tiene las manos ocupadas 0 recoge un objeto que se le ha caldo a alguien), 18. Se comporta de una manera adecuada, sin lamar la atencién de los demas, cuando esti con sus amigos en lugares pibiios (por ejemplo, en el cine el autobs 0 teat), 14, Reacciona cortctamente ante la mayorta de las sofales, rétulos o simbolos mas ‘comunes (por jeripo, STOP, ALTO, CABALLEROS, SENORAS, PELIGRO), 15. Cuenta de manera resumida una historia de forma que otra persona pueda ‘entendera (por ejemplo, un programa de TV o una pelicula de cine). 16, Recuerdao sabe cémolocalzarnimeros teletnicos y lama a sus amigos. 17. Esorbe, a mano o a méquina, notes o cartas lagibies y compronsibles, para ser ‘enviadas por coteo. 18, Localza la informacion que necesita en las ten los anuncios cesticados del periodic. 18, Llama a un servicio de reparaciones o al responsable de la vvienda, cuando ¢@ esttopea algo importante en su casa (como la cocina o al igre). a8 amarilas dela qua telefdnica o uma =|) strezas soow.es vcouuncarwas 3. DESTREZAS DE LA VIDA PERSONAL Realiza (0 podria realizar) estas conductas completamente sin ayuda ni supervisiin: (0. NUNCA 0 RARA VEZ- aun pictindoselo 1.LAREALIZA, AUNQUE NO BIEN: 1/4 de as vecas- tal vez neceste que 86 le pida que lo haga 2. LAREALIZA BIEN- 03/4 de las veces {tal vez neceste que 98 le pida que lo haga 3. LAREALIZA MUY BIEN- siempre 0 cas slampre- 1 sn que oo pia 3 ° © 1 Traga iments bandos ° ° © 2.Caga y come alimentos cono galletas opatatas ras. ° ° ° © Alarga sus bros ypernas cuando sel vist, para facia la tarea ° ° ° © 4 Mantene sus manos bajo el chor de agua para lvérselas, czando est stuado ‘ante un lava, © ‘ © 5. Come alimentos sds usando la cuhar, sn derramar casi nada. ° ° ° © &.Permanece sin arnarse al menos rene tes horas ° ° © 7. Seite pantalén ola fala ya oa intr. ° ° ° © B.Evacta cuando se le sierta en el nodora (en el oinalen el caso dels nos) do acter aun rai reguaro cuando soe leva al uarto de bat. ° co) ° 9: Se pone camisets o jerseys, aunque sea el reves. ° ° ° © 10, Hace uso del ratete, quiténdose y poniéndose la ropa. (es posible que se orine o defeque encima no ms do una vez al mes) | ° ° ° © 11, Ciera la puerta det rettete, ses preciso, cuando hace uso del inadoro. ° ° ° © 12, Se viste por si mismava, completa y corectamente, inclyendo botones, cnturones, cremalloras y cordones de los zapatos. ° ° ° © 18. Uilia ol cuchillo para cortar alimentos, en vez de tratar de comer trozos demasiado grandes. ° ° ° 14, Se enjabona, aciara y sec el peo. ° ° ° 18. Frioga, seca y luego quarda ls pltos en su lugar. ° ° ° 16, Preparay combina comidas simples, como huevos ttos, sopa o "sandwiches". ° ° ° © 17, Arregla su dormir, lo cual incuye quardar la ropa, cambiar las sAbanas, quitar el | polvoy bare el suelo, ° ° > 18. Prepara istas de compras de por lo menos seis products para adauii en una tionda ce comestibies. ° ° © 18: Carga y maneja una tavadora,uilizanco la cantidad de detergente y el programa, apropiados. ° ° 20, Planifica, prepara y sive ura comida completa para mas de dos personas, ° ° © 21, Realza paquefas reparacionas de su ropa, como zurcrse un roto 0 coserse un boton,o, en tedo caso, ercarga ala persona adeovada para quelo haga. sua, _ | pestezas oe aoa Penson 4, DESTREZAS DE VIDA EN LA COMUNIDAD Realiza (0 podria realizar) estas conductas completamente sin ayuda ni supervision: 0. NUNCA 0 RARA VEZ: oe ° ° ° ° suMa pitino 1. A REALIZA, AUNQUE NO BIEN. 1/4 do as voces 1 2 a ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° 3 ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° SUA __ Suu tal vez naceste que sel pda quel haga 2. LA REALIZA BIEN-0 /4 do las vocss- tal vezneceste que se le pda quel haga 8. LAREALIZA MUY BIEN: simp o casi siampre- sn que sl pda 1. Encuentra juguetas ucbjtos que se guaran siempre en el mismo lugar. 2. Va solofa aun deterinad cuaro euando se le manda (or ejemplo: "ve @ esperar ala coca) 3 Inca cuando ha Shaizado una tarearutnaiao que se le encargé, 4, Peemanece sin lease durante diez minutos, en un patio oparque sin valas, cuando se espera que lo haga, 5. Usa conectamento ls palabras ‘maranaty ‘noche’. 6. Intercambia un objeto por cnero 0 por ot objeto de valor (por ejemplo, un ibro or ‘700 por diner), 7.Compra objetos, que cvestan al menos ventcince pesetas, en maquinas automatcas (por ejemplo, cuces 0 retrescs) 8. Ensubario, cruza calles, avenidas o cruoes sin salar, sin que nati leacompare. 8. Compra las cosas que se le piden cuando va a hacer un recado, aunque es posible ue no cuente el cambio corecamenie 10, Dice la fecha completa de su naciniento (ca, mes y af 11, Usa dlaiamente un reloj para hacer cosas a una hora determinada (por ejemplo, ara tomar un autobs o ver un programa de tolevisn. 12. Cuenta con precisén las wuetas, después de comprar algo con una moneda de uiionas pesetas. 18, Maneja horamiontas manuals eticticas, potoncilmente poligosas, y aparatos de iezas mele (por eempio, un talaoelécco, ura batdorao na cuadora. 14. Cumple con las cas que han sido fladas por lo menos ies das antes, anoténdolas Ses necesario, 15, Administra su dinero deforma que cubra los gastos de, por lo menos, una semana (ocio, ransportey otas necoscades), 16. Trabga en una trea atmo regular, oro menos durante dos horas. 17, Rllna formar y sist a enrevitas de seloccén para busca tabao. 18, Race facturas por coneo y eoctia los pages antes de que venzaopazo. 18. Have balance mensual desu cuenta banca rea de ahors.. Problemas de = conducta CATEGORIAS DE PROBLEMAS DE CONDUCTA + Comportamiente Autolesivo + Habitos Aiicos INSTRUCCIONES: Inique siesta persona muestia problemas de + Hetereagresvidad + Conducta Social Ofensiva conducta en cada vna de as categorias. Sila respuesta es "sP', + Destruccén de Objetos + Retraimiento serba el problema principal einéque la frecuencia y graveced. + Conducta Dsruptva * Conducta No Colaboradora 41, COMPORTAMIENTO AUTOLESIVO 0 DANO A SI MISMO 1, DESTRUCCION DE OBJETOS Se hace dafo en su propio cusrpe - por jemi: goipesndose, ‘indose cabezazes, eranéndose, corindose 0 pinchandose, mordiéndose, frotandose la piel, tiréndose del cabelo, palizcéndose o morléndose las ues. 1. Sila rasquesta es «ss, descrita e! PROBLEMA PRINCIPAL: Sila respuesta es on», marque nunca (0) para frecuencia y no es grave (0) para gravodad, FRECUENCIA: ,Cudntas veces ooure esto? (Marque una} Nunca Manos de una vez al mes De una res veces al mes De una a sels veoes por semana De ura a diez veces al dia Una o mas veces on una hora ©. 1 2 8 4 5 GRAVEDAD: ,Cua ea oravedad del problema causado or esta conducta? (Marque wna) Intencionadamente rompe, estopea.o destruye cosas - por emo: olpeando, rasgando 0 cortanco, lando, quemendo, picando 0 rayandor ‘ia cespuesia es «si, desciba el PROBLEMA PRINCIPAL: ‘Sila respuesta es «no», marque nunca (0) para frecuencia y no es | ‘grave (0) para raved, FRECUENCIA: gCuantas veces ooure eso? (Marque una) 0. Nunea 41. Menos de una vez al es 2. De unaalres veces al mes 3. De una a seis veces por semana 4. De una a diez veces al dia 5, Unao mas veoss en una hora GRAVEDAD: ;Cual es la gravedad del problema causado pov esia conduct (argv na) 2 0. Noes grave; noes un problema > 0. Noes grave; no es un problema 5 1, Uigeramente grave; es un problema love D1 Uigeramente grave; es un probiema love 5 2. Madanamente grave; es un problema moderaco © 2. Medianamente grave: es un problema moderado © 3. Muy grave; es un problema grave 3. Muy orve; es un problema grave 5 4, Estemademerte grave; es un problems critica 4. Extemadamente grave; 9s un problema erica 4, CONDUCTA DISRUPTIVA 1, HETEROAGRESIVIDAD 0 DAO A OTROS Causa dolar iso & oras personas 0 a animals - por slomplo gaheando, dando palaces, mordiendo, pinchando, arafando, ‘rando del pele, glpeando con oto objeto. a. Sila respuosta os ssn, escriba el PROBLEMA PRINCIPAL: ‘Sila espuesta es «nos, marqua nunca (0) para racuendiay no es ‘grave 0} para gravedd, b. FRECUENCIA: ,Cuantas voces ocume aso? (Marque una) Nunca eros de una vez ales Douna a res veces al mes ‘Do na a seis veces por semana |. De una adiez veces al dia ‘Una o mas veces en una hora ©. GRAVEDAD: ,Cudl es la gravedad del problema causado por esta conducta? (Marque wna) Nos grave; no un problema Ligeramente grave; es un probloma love Mecianarenie grave; es un problema moderado ‘Muy grave; 25 un problema grave Exremadamente grave; es un problema crtco 2000 MENSAJERO- Interfere las actividades de otros - por ejemplo: abrazdndose en fexoeso a ores, acoséndoles 0 importunéndols, discutlendo 0 (qusjéndose, buscando pelea, riéndose 0 lorando sin motivo, interumpiendo, gtando 0 cilando. Sila respuesta es «ss, describa el PROBLEMA PRINCIPAL: Sila respuesta es «nos, marque nunca (0) para frecuencia y 00 es ‘rave (0) para grave, FRECUENCIA: ,Cuantas veces ocure esto? (Marque una) 0, Nunea 1. Menes de una vez al mos 2. De unaales voces al mes 5, De una a seis veces por semana 4 De una a diez veces al cia 5. Una mas veces en una hora GRAVEDAD: ,Cual es la gravedac del problema causado 5 esta conduct? (Marque una) Nos grave; noes un probiema Lgerammonie rave; 2s un problem leve Medianamente gave; os un problema moderado Muy grave; 05 un probiema grave ° 1 2 3 4. Extremadamente grave; es un problema criico ‘5. HABITOS ATIPICOS Y REPETITIVOS (ESTEREOTIPIAS) Son conductes poco usuales, exrahas, que se repten una y oka vez = por ejemplo: ir y venir por la hadtzcion, balancearse, toreerse los dedos, chuparse sus manos u otros objetos, dar ‘sacudidas con pares de su cusro (is ne-viesos), hablar soa/a, rechinar los dientes, comer tierra u oltos objetos, comer fexcesivamente poco 0 de manera exagerada, mira fio aun odjeto 0 al vacio, hacer musces o ruidos extraos a. Sila respuesta os «si, describa el PROBLEMA PRINCIPAL: Sila ospuesta es «no», marque nunca (0) para reouenciay n0 es grave (0) para gravecad. b. FRECUENCIA: ;Cuéntas veces ocure esto? (Marque una) 0-0 Nunca Menos de una ve2 al mos 2, Deunaatres veces al mes 3. De uraa seis veces por semana 4. De una.a dez veces al dia 5. Una. més veces en una hora ‘&. GRAVEDAD: ,CuAl es la gravedad del problema causado por festa conducta? (Marque una) > 0. No es grave: no es un problema > 1. Ugeramento grave; 6s un problema leve “Mecianamente grave; 0s un problema moderado uy grave; es un problema grave © 4 Exttomadamente grave: es un problema critica 6. CONDUCTA SOCIAL OFENSIVA ‘Son conducts que ofenen aotos- por eompio: hablar en voz muy ata, blastemar 0 emplear un lengusie soez, ment, acercarse ‘emasiaco 0 tocar en exceso @ os, amentazar, cecir fonteras, ‘escupir a ols, meterse el dedo en lz nariz, erucar, expeler \eniosdades, tocarse los gertales, ornare lugares apropos 2. Sila respuesta es «siv, dascriba el PROBLEMA PRINCIPAL: Sila respuesta es «no», marque nunca (0) para frecuencia y ne €= grave (0) para gravedad, FRECUENCIA: ;Cuéntas veces ocure esto? (Marque una) Nunca, ‘Menos de una vez al mes De una atres veces al mes De una.a seis veces por semana De una a diez veces a dia Una o mas veces en una hora ©. GRAVEDAD: :Cual es ‘a gravecad del problema causado por ‘ta conducta? (Marque una) 0. Noes grave; no es un problema 1. Ligeramente grave; es un problema love 2. Medianamente grave; es un problema moderado > 3. Muy grave; es un problema grave © 4, Extremadamento gravo; es un problema erties 0000008 gaenae 7, RETRAIIAENTO © FALTA DE ATENCION ~~ ‘Son problemas de fata de relacién con otros o de no presar atencin - por ejemplo: mantenerse aljadofa deltas personas, expresar teroces poco cartonles, mostrarse muy inaclvola, mostrarse tiste © preocupadcia, demostrar “muy poca concentracion en diversas actividades, dormir excesivamente, hablar negatvamente de si mismaia- a. Sila respuesta es «sis, deseriba el PROBLEMA PRINCIPAL: Si la respuesta es «no», marque nunca (0) para frecuencia y no ‘es grave (0) para gravecad. b. FRECUENOIA: ;Cudntas veoes ocure esta? (Marque una) © 0. Nunca Menos de una vez al mes De una. tes veogs al mes De una. seis veces por semana De una.a diez veces al dia | Una.o mas veces en una hora | GRAVEDAD: ;Cual es la gravedad del problema causado por esta conduct? (argue un) © 0. Noes grave; no es un problema © 1. Ligeramente grave; un problema leve (© 2. Medianamerte grave; es un problema maderado © 3. Muy grave: es un problema grave © 4. Extremacamente grave; es un problema critica 8. CONDUCTAS NO COLABORADORAS ‘Son conducias en las que la persona no colabora por ejemplo: regarse a obedecer,no hacer sus tareas 0 no respetar las regas acluar de forma desaiante 0 poner mala cara, nagarse a asst ala escuela o a abajo; legar arco a la escuela o al rabajo, negarse a ‘compari © esperar su urna, nga, rebar, © no respear la ey a. Sila respuesta es «si, descrioa el PROBLEMA PRINCIPAL: Sila respuesia es «no», marque nunca (0) para frecuencia y no {28 grave (0) para gravecad. b. FRECUENCIA: ;Cusntas veces ocure esto? (Marque una) ©. Nunca 1. Menos de una vez a mos 2. Deunaaltes veces al mes 3 4 5 De una. seis veces por semana De una.a ez vecos al dia Una o més veces en una hora 00000¢ }RAVEDAD: ,Cual es la gravedad del problema causado por ‘Conducta? (Marque ura) Gr esta ©. Noes grave; no es un problema 1 2 3 Ligoramente grave; es un problema leve Medanamente grave; es un problema mederado Muy grave; es un problema grave (© 4, Extremadamente grave: es un problema crtso ‘9. REACCION ALA CONDUCTA PROBLEMA EN CUALQUIER CATEGORIA: 2Céme reacciona habitualmente Vd. u otras personas ante los problemas de conducta dela persona evaluada? (Marque une) 0. Nohay problemas de conducta 1. Nohacen nada ole consuelan 2 Le piden que abandone la conducta,razonarido con él 0 con ela, (© 8, Deliberadamente ignoran esta(s} conducta(s),reorzando ‘otras més posta. (© 4. Leiden alla persona que se enmiende 0 coma la sivacion © 5. Modtican o reestructuran ol entomo, cambian de materiales > 6. iden que la persona salga de a habtacin o del aula a ‘sala, etc, 0 que se siento en otro gar. Le retran cierto privilogios cbtenidos antriormante. 8. Ledirigen de manera fisca etraskadan ola ponen lines tisicamento O° 9. Se necesia ayuda para controlar (son procisas des 0 mas personas para ello) 10.0tras:___ Ubicacion Residencial 41, RESIDENCIA 2, RECOMENDAGION DE CAMBIO "ACTUAL inv steed os agers (Marque una) (Marque una) ° ° 1. Con paces ofamitres ° ° 2, Pads adostios oii usta ° ° 5. Independionts en su casa ° ° 4. Semiingopendonte con supeniion roguar ° ° 5. Servic resdencial ° ° 6, Ore: ° 7. Ne terecomiend ringin canbio ‘Comentarios: Servicios nde Dia 4, SERVICIOS DE DIA 2 RECOMENDACION DE CAMBIO ‘ACTUALES, eno ois 2 aos sorts (Marave uno) (Marque wo) . ° ° 4. Ningue. Sin progr dlumo fuera de.casa ° ° 2. Jardin ifancao guards, certo dea para andanot ° 8. Escuela 0 conto educative oxtnarn- aa ora ° ° 4, Escuela © centro educative oninaria «aula erinara con servos de educaion spaced ° ° 5, Esevels 0 conta ona - ala de etucacin espacial ° ° 6, Cert de educacién especial ° ° 7, Cono de ia acvicades personas y sviles) ° ° 8, Certo ocupcionalommacin bora y social) ° ° 8. Convo speciale empleo ° ° 10. Puesto de vabso ercinario con supers y apoyo (p-€ relave.on empress) ° ° 11, Empleo enaro ° ° 12, Oo: ° 1, No se racomiondaningin cambio 10 CE _eeoausro, = mannan EES: — H Servicios QUE UTILZA 2. NOLOS ENPLEA ACTUALMENTE, [ACTUALMENTE AUNQUE CONVIENE ESTUDIAR SUUSO (Marque ods fs que comespondan) ° ° 1 Ningano ° c 2. Valorain,oortacény soguminto ° ° 3. Intrvencin o estimulacéa emrana 4 Lopopedia 5. Terapia ocupaional 8. Fslteapia 7. Cuidades micas especiales (4e forma contauad) ° 8 Serves eepecalzadoe do sad mental ° 8. Series rsidnciaes ce respio ° . 10, Seni de apoyo en el hogar (p. . ayuda domcara) ° 3 11 Sovicios especiales de renspote ) 12. Oe: ° ° 38, Ore ————______. l Actividades Sociales . sooLeeceeeee eel ween conceal 1. ACTIVOADES OURANTE EL MES PASADO 2. FACTORES QUE LMITAN LAS ACTIVIDADES SOCIALES (Morgue bea 9 ue corer) erg ods 8 coroner) O01 Naaine 01 Negro © 2 Hat prttton con artes amos © 2 Caron de rets © 8. Vito apaeres © 8. Nase qe soarparare 4. Vet anos veces aad suresircin © 4 Nohay wasps 5. Fredeconorso cond una ene conto © 5. Note dro © © Aas s sivas socles 08 oo trade casa © 6. The pobimase sas © 7. Tran tty (oops feng econ na 07. Prears protenss de onda sci poor) : © 8 Ow a © 8 ow oo _Poprcoran exe resus ona cons represenacén del nconamt cal Golapacow evhds? Si Na Sila respuesta eso, joules son sus motos para dua de os resuladesobenidos en ate ICAP? Informaci6n General y » Recomendaciones lnfemaciin impertate paral oma de decisores que destacara de las scores B, CATEGORIA DIAGNOSTIC C LIMITACIONES FUNCIONALES. Informacion do ota fuente Test Fecha Punveciones| |eforacion aston necesaria para tomar decisions con respec ala parsonaevausde: OBJETIVOS DEL PROGRAMA ‘OBJETIVO DE SERVICIOS ‘CONDUCTA ADAPTATIVA Destesae Motegi ly rpc Destrease SocalasyComimiosivas Sac reer Destrezae de Vea Pasonal ___________________Atvidedes soils duras Decwezas de Videen Comunidad Senicos educativos ‘PROBLEMAS DE CONDUCTA Sensis da asoy0 Acted sociales y de 000 ‘os ecomendacones, evsions an tur uoFasaccones precisa: 12 Ps RESUMEN DE PUNTUACIONES de Conducta Adaptativa del ICAP (Normas basadas en la edad del sujeto) ESCALA RANGO sem nstRUCTWO INTERVAL DE CONFIANZA retain retain eran rabain ral DestrezasMotoras. = aeea . u CEH EEE} Destrezas Sociales 4 : r “ yComunicativas "© } . fe Dostrezas de la r a Vida Personal = l . l eet oe eames pe Tae A a, mo Destrezas de Vide rT l a ‘ena Comunidad — L_J : l L ‘Suma de las Cuatro Puntuaciones de Escala = Independencia General . PROTOCOLO DE PROBLEMAS DE CONDUCTA Calculo de los Indices de Problemas de Conducta Probiemas de Conducta INTERNO INSTRUCCIONES: Past (1. Autolesivo oF 2 3 4 s eno: Rodoo con un circu las Puntuaclones P.Drecta Frecuencia: | 16 18 2 22,2328 aie coterane st P.Directa Gravedas: | 1 19 2 a Paso 2: Rodee con un circula las Puntuaciones: 2. Heteroagresividad Pee Ed i Soc se Pore Portela Paso 3: Sume lat Puntusciones Parciales para cada_ P. Directa_____Gravedad: cde arto ls Purmciree Paces = de Edac) y anote @ resultado en e! espacio 8. Destruccién de Objetos llamado, “Summa do lav Puntvasiones vecea recuencit Parciales:. P. Directa __Fr P. Diresta Gravodad: Pano: Rens esis sums de 100 pare obener [Ske do Poionas So Cond, Roce so “. Conducta Disuptva Pano Transters estas putuaioes al pat de P.Drecta Frecuencia Prosomas de Gout, ona pag 6 P.Drecta __Gravedad! WTERPRETACION: Los indees do problemas de Censuasonen sn neta» Snobs peronas st | | 5. Habtos AfipicosyRepotios | 042 94S Setapacdhdoe Coane mis nopatioe ons een trans pthread ria adorns P.Drecta ____Freovencia: | te 17 1 mata (nla charac gormainerie tr svrsas mwas clea Got | aes Clinicas de distinas edades ea de 70 puntos. Las ‘musts Ge personas sin cecapociad ganarimants ‘isestan desvacioneeticas de sgrovmonsrorte Conducta Social Ofensiva 6 1 2m 2 fs rio La robes do Sposa cis oo es ‘cos de Prolamae de Cond pone hats con P. Directa Frecuencia: Inayads deposi sgulene Eros seeot oe roc ee Gfovsad asenapteon ov pete Deses |_P-Diocta Gravedas Sconce sola pare 1 | 7. Ravraimiento vor euace tt cote 1] pore Fact eee cee meee HS 1 To: conais no Gombresrs 1] P.oiecta Frecuencia P. Directa Graveda LL fie = Saat Pas02 | puntuaciones Parciales © | de Edad, en anos 1 Liouamaes a [Suma ae tas 1 | Punuaciones Parcales Pasa | Indices de Problemas de Conducta rr 14 a ee oe __ ICE-DEUSTO - MENSAJERO a LLINTERNO PROB. DE CONDUCTA (IPC) Puntuaciones Parciales ASOCIAL, EXTERNO GENERAL 6 7 7 8 9 «0 6 7 8 won - aa ew ees ee wo ow 2 me wl] 6 7 8 won so om om oe 7 se now | o 7 2 3 «5 o 1 2 3 «5 ss 17 @ m@ = «2 | 6 7 9 w 2 8 18 6 8 we 4 - er 7S o 1 @ 8 « 6 1s 6 we 1 1 2 | 6 6 7 8 8 Ww wT @ 2% - se 7 9 wo we - o + 2 39 « 8 6 6 6 7 7 6 e7 7 8 o - eg Tg 4S me a i ana a 6 nm 7 0M mo 6 8 7 8 9 6 ee oe 7 8 9 wo - + 2 8 «4 6 6 6 7 7 8 8 o + 2 3 4 6 o 1 2 3 4 6 mm ot 8s 6 7 8 8 9 w 0238 toy ar) ° 100 7 in LLASOCIAL PROB. DE CONDUCTA (PC) | L.EXTERNOPAOB DEGONOUCTA (ERC) | |. GENERAL PROB BE CONDUCTA (GPC) 15 | ICE-DEUSTO - MENSAJERO ee oe ae enneidepy eonpuog ep , 12101 By92L1G uD}oENIUNd (zd) pepiunwog e| ue epi, eI ep sezenseg aera (9 ‘d) feuosieg epin e| ep sezensog (g-°d) senneorunwog f sejeisog sezonseg "ZA sawepeoeid sosed So] ua sepeovew seucizemund sop st] [9p ugiovesi0iu 2] 8p ojonposd o.owmnu 42 ‘iy/9d J9 Ud ‘oINDWI9 UN UCD eepOY “€ “ODIAIS Ap [AAIN ep ied jap epseinbzt B & “elonpuod ep seWiaIGoid Ap [e1AUeH e01puy fe efnjour enb ey e| ap O1awiNU je ojnD19 uN LOD BapOH “Z OIDINIES @P JAAN ep jWed Jap soVedns ‘aud P| ua “eaneidepy Bionpuod ap [e101 BIdeNIG UgIEMUNg . | @fnjou! anb euwinjoo e| ap oJ@WNU j9 O[nos}9 UN UOO Bepoy “| (v°d) se10j0;4 sezenseq "S3NOIDONULSNI svio3uia sanoigeruning vALwidvay vionaNoo AVOI 19P 09/0495 8p IOAIN [9P 11a oe oe oe « WINKON “SAVED aAvES BAYES BAYUO 090d 3IN3W¥OYH300N An “B BuUUN|O9 B| Ua BanBiy anb BonpLOD ‘9p sewo|qoi< ap fes0U80 saIpul [ep uoIJeMUNd e| © epuodsa1i00 € ~~ yeisuen ‘enb ojund j@ 40d ‘ied jep Seaey e ‘jeoMeA eeuy] BUN eDEL] “S ae as “eojpuy Bped Bied (p) La L+ Op 20}EA Te () LI : eS owerx3 |- 9p solen [9 apsep exieq Bun ‘ofede seu ap pyiad jo Us “olnaig “py ‘p BuUINjOD B] US BUNS BI BIOUE AE oo 8 @ v lewosy uuinjoo 2] 8p UoeNIUNd BpeD Bq BULUN|OD BI BP WL [9 BwWNg “e _ EE ‘9 BUWNIOO BI UB OPEIINses B1se S1OLE Ke BULUN|OD & SUPLUL 2) 8p Uo|geniUNd epeo ep g BUWNIOD B| AP WLJ 19 SISO “Z ruse yusi Wa SOIGNI euunjoo Bue St-p) seUIDRd se] ep EIoNpUDD Bp seWE|qOK 3o1aNr S0I0NI ‘ap seoipu! So] ap oun epko ep seuo|oemund se] e;oUy “| free Ore “S3NOIOONUISNI (Gi-ri seuiGed ugjseunoju)) eyanpuEg ep eute|qord ep [Hed Deseripeién z 5 a ® To © s 3S g 2 = 5 a a < Q a . aria 70-79 Limitada atencién a la persona y/o seguimiente periddice 20-69 ‘90. Sin necesidad de ayuda (o muy poco frecuente) en la vie 60-69 Nivel Puntuacion PUNTUACION DIRECTA DE CONDUCTA ADAPTATIVA 0 7 14 2) 2 98 42 49 58 02 70 77 Bf ot op 108 Deseripcién 19 Total atencién a la persona y/o eupervisién completa 28 30-98. Intensa atencién a la persona y/o consiante cupervisién 40-49 80-59 Perlédica atencién a la persona y/o supervision frecuente Nivel Puntuacién arOmsws

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