D I R E CC I O N D E A PO R T E O B RE R O PA T R O N A L

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FORMULARIO DE DECLARACIN JURADA PARA ACTUALIZACION DE DATOS E INSCRIPCIN DEL BENEFICIARIO

ESPOSO/A HIJAS/OS
A- DATOS DE ASEGURADO COTIZANTE
NOMBRES
APELLIDOS
C.I.N OTRO DOCUMENTO ID: ESPECIFICAR:________________
SEGURO IPS N IDE. ASEGURADO
SEXO MASCULINO FEMENINO NACIONALIDAD
FECHA LUGAR
NACIMIENTO NACIMIENTO
ESTADO CIVIL SOLTERA/O CASADA/O VIUDA/O DIVORCIADA/O SEPARADA/O CONCUBINA/O
DIRECCION
ACTUAL
CALLE PRINCIPAL N CALLE TRANSVERSAL
TELEFONO
BARRIO CIUDAD/DISTRITO:
LABORAL

TELEFONO CORREO
CELULAR @
PARTICULAR ELECTRONICO

B- DATOS DEL O LOS BENEFICIARIOS

TIPO DE
PARENTESCO NOMBRES Y APELLIDOS C.I. N FECHA DE NACIMIENTO
ESPOSA/O
HIJA/O MAYOR
CON CAPACIDAD
DIFERENTE
C- DATOS DE LOS HIJOS BENEFICIARIOS
N NOMBRES Y APELLIDOS C.I. N SEXO FECHA DE NACIMIENTO
1 M F
2 M F
3 M F
4 M F
5 M F
6 M F
7 M F
8 M F
9 M F
10 M F

Por el presente documento, declaro bajo Fe de juramento que toda la informacin suministrada ms arriba, se ajustan a la verdad, es correcta y completa.

Declaro bajo Fe de Juramento, en caso de que mi beneficiario sea ESPOSO/A, que no se encuentra/n incluido/a dentro de las excepciones establecidas en el Art.
2 ltimo prrafo de la Ley 98/92, a) Los funcionarios y empleados de la Administracin Central; b) Los empleados de los Bancos Privados y Oficiales de
la Republica; c) Los miembros de la Fuerzas Armadas y Policiales y d) Los trabajadores del Ferrocarril Carlos Antonio Lpez que se hallaren
afiliados a su respectiva Caja de Seguro Social a la fecha de promulgacin de esta Ley.

En caso de que mi beneficiario sea ESPOSO/A, declaro que se encuentra en situacin de desempleo, no percibe remuneracin econmica alguna, por lo que
asumo y tengo conocimiento de las consecuencias legales que implican la presente Declaracin. (Art. 243 Cdigo Penal Paraguayo, pena privativa de libertad de
hasta 5 aos). As mismo, me comprometo, a que en caso que mi ESPOSO/A llegare a obtener ingresos econmicos, comunicar inmediatamente al Instituto de
Previsin Social.

Por el Presente documento, me comprometo a requerimiento de la Direccin de Aporte Obrero Patronal y/o de la Auditora Interna del Instituto de Previsin Social
a presentar toda la documentacin original necesaria para demostrar la veracidad y legalidad de los datos aqu declarados.

Tengo conocimiento que el IPS podr excluir de oficio a el/los beneficiario/s citado/s en caso de que esta declaracin resultare falsa.

Por el presente documento, autorizo suficientemente al Instituto de Previsin Social a solicitar el descuento sobre mi salario percibido, por el monto de los costos,
que la institucin haya incurrido con mis beneficiarios, que derive de la declaracin errnea o fraudulenta de los datos suscriptos en este documento.

FIRMA ASEGURADO COTIZANTE

:

Declaro bajo Fe de juramento, que el Asegurado Cotizante; firm sta declaracin jurada ante m, con los datos completos, teniendo a la vista su cdula de
identidad original, por lo que asumo y tengo conocimiento de las consecuencias legales que implican la falsa certificacin de la firma del documento.

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FECHA DE
INSCRIPCIN da mes Ao

Firma y Sello del Funcionario