LIMA JJG

Rim e hipertenso RIM E HIPERTENSO

JOSE JAYME G. DE L IMA

Unidade de Hipertenso Instituto do Corao (InCor) HC-FMUSP

Endereo para correspondncia: Av. Dr. Enas Carvalho de Aguiar, 44 CEP 05403-000
So Paulo SP

O rim participa do controle da presso arterial normal e anormalidades da capacidade renal de

excretar sdio desempenham papel importante na manuteno de todos os tipos de hipertenso.
Existem evidncias de que pelo menos alguns casos de hipertenso essencial tenham sua origem em
distrbios dos mecanismos renais de eliminar sdio. Por outro lado, quase todos os pacientes com
doena renal apresentam hipertenso em algum momento de sua evoluo. Nesse contexto, a hiper-
tenso acelera a evoluo da nefropatia e das leses extra-renais, enquanto o controle da presso
arterial melhora o prognstico renal e diminui a mortalidade desses pacientes. Controle rgido da
presso arterial fundamental para reduzir a incidncia de insuficincia renal e a progresso e a
mortalidade associadas a doenas renais.

Palavras-chave: hipertenso arterial, curva de funo renal, doena renal crnica, insuficincia renal
crnica.

(Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 2003;1:78-84)

RSCESP (72594)-1294

RIM E CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL
A importncia do rim na hipertenso uma
extenso do papel desempenhado pelo rgo
no controle da presso arterial normal. O rim
exerce controle sobre a presso arterial, sobre-
tudo por meio da regulao da excreo de s-
dio e, por extenso, do volume extracelular. Mo-
delos gerados em computador(1), cujas conclu-
ses foram posteriormente confirmadas em ani-
mais(2) e no homem(3), indicam que alteraes
induzidas na presso arterial por qualquer me-
canismo, tanto para mais como para menos, ten-
dem a ser contrabalanadas pela modulao
renal da excreo de sdio e do volume extra-
celular, de modo a manter a presso arterial
dentro dos limites normais. A relao entre ex-
creo renal de sdio e presso arterial define
a chamada curva de funo renal, em que o
ponto de interseo da ingesto e da excreo
urinria de sdio coincide com a presso arteri-
al(1). Pacientes e animais hipertensos apresen-
tam deslocamento da relao presso-natriure-
se para direita, indicando que nveis mais eleva-
dos de presso so necessrios para atingir o
equilbrio entre ingesto e excreo urinria de
sdio e manter o volume extracelular normal(1).
De acordo com esse modelo, hipertenso ir
ocorrer em carter permanente apenas quando
a capacidade renal de excretar sdio estiver re-
duzida, quer por diminuio da filtrao glome-
rular (reduo da massa renal ou da populao
de nfrons, doena renal intrnseca, vasocons-
trio renal, estenose das artrias renais), por
aumento da absoro tubular de sdio (sistema
simptico, catecolaminas, aldosterona, angioten-
sina, vasopressina) ou ambos. Isso no signifi-
ca que todos os tipos de hipertenso tm ori-
gem renal, mas afirma que anormalidades da
conservao renal de sdio so condio indis-
pensvel para a manuteno da presso arteri-
al elevada, independentemente de sua causa.
O rim tambm controla a presso arterial e o
volume extracelular por meio do sistema reni-
na-angiotensina-aldosterona(4). A estimulao
desse sistema causa vasoconstrio, estimula

78 Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo Vol 13 No 1 Janeiro/Fevereiro de 2003

LIMA JJG mecanismos centrais que favorecem a hiperten-
Rim e hipertenso so e aumenta a absoro tubular de sdio, gia, mas sua prevalncia varia bastante, depen-
enquanto sua inibio tem efeitos contrrios. A
angiotensina II tambm influencia a hemodin-
mica renal e exerce efeitos trficos sobre os va-
sos e o corao, que favorecem o aumento da
resistncia vascular e a hipertrofia cardaca.
RIM COMO CAUSA DA
HIPERTENSO ESSENCIAL
Em cerca de 95% dos casos de hipertenso,
no possvel identificar o fator ou o mecanismo
primrio causador do aumento da presso arteri-
al. No entanto, se admitirmos que a deficincia
dos mecanismos renais de excreo de sdio
necessria para que a hipertenso seja mantida,
pode-se especular que, pelo menos em alguns
casos, esse distrbio seria a causa direta da hi-
pertenso de origem indeterminada. Embora ne-
nhuma prova concreta tenha sido at hoje ofere-
cida, existem evidncias que favorecem essa hi-
ptese. Por exemplo, todos os tipos de hiperten-
so de causa gentica at agora descritos envol-
vem mecanismos de transporte tubular renal cau-
sando reteno de sdio (5). Partindo dessa obser-
vao, pode-se admitir que alguns pacientes com
hipertenso essencial representariam variantes
ou formas atenuadas de hipertenso monogni-
ca. Nesse sentido, a hipertenso essencial em cer-
tas populaes de raa negra associa-se a muta-
es nos genes que codificam protenas do canal
epitelial de sdio, de maneira anloga observada
em portadores de sndrome de Liddle, um tipo raro
de hipertenso gentica(6). Distrbios nos mecanis-
mos de transporte de sdio em tubo proximal foram
tambm observados em linhagens de animais hi-
pertensos(7). Rins de ratos geneticamente hiperten-
sos, transplantados em animais congnicos normo-
tensos, causam hipertenso nestes ltimos, enquan-
to o procedimento inverso leva cura dos hiperten-
sos(8, 9). Finalmente, a reduo congnita do nmero
total de nfrons seria tambm um fator predisponente
de hipertenso primria. Essa hiptese foi recente-
mente avaliada em indivduos de raa branca. Foi
observado que o nmero total de nfrons menor
em hipertensos essenciais que nos controles nor-
motensos (10). Isso implicaria limitao da capacida-
de de eliminar sdio, que seria corrigida s custas
do aumento da presso arterial.
DOENA RENAL COMO CAUSA
DE HIPERTENSO
A hipertenso arterial muito freqente em
Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo Vol 13 No 1 Janeiro/Fevereiro de 2003
portadores de doena renal de qualquer etiolo-
dendo da causa da nefropatia e do grau de aco-
metimento da funo renal(11). De maneira ge-
ral, pode-se dizer que a hipertenso mais co-
mum em pacientes com doenas glomerulares
ou vasculares em comparao com as tbulo-
intersticiais, e que a gravidade e a freqncia
da hipertenso aumentam paralelamente com
a reduo da filtrao glomerular, independen-
temente da causa. Pacientes com diferentes ti-
pos de glomerulonefrite crnica j manifestam
elevao modesta mas significativa da presso
arterial com nveis de creatinina superiores aos
dos controles, embora ainda dentro da faixa nor-
mal(12). Por outro lado, quando a filtrao glome-
rular cai abaixo de 10 ml/minuto, mais de 80%
dos pacientes so hipertensos, qualquer que
seja a causa da doena renal(13). Essa elevada
prevalncia de hipertenso mantm-se em pa-
cientes tratados por hemodilise(14) e por dilise
peritoneal(15).
A estreita relao entre presso arterial e fil-
trao glomerular sugere que o balano positi-
vo de sdio desempenha papel central na g-
nese da hipertenso da doena renal. Nas fa-
ses iniciais, quando a filtrao glomerular nor-
mal ou prxima ao normal, o balano de sdio
mantido graas ao aumento da presso arterial
pelo deslocamento para direita da curva de fun-
o renal. Com a queda da filtrao glomerular,
nas fases mais avanadas, hipertenso e expan-
so do volume extracelular coexistem. Em con-
cordncia com essa hiptese, o volume plasm-
tico(16) e o grau de reteno de sdio(17) em paci-
entes com insuficincia renal crnica correlaci-
onam-se com a presso arterial. Alm disso, a
correo do excesso de fluido por hemodilise
prolongada(18) ou por ultrafiltrao(19) normaliza
a presso arterial na maioria dos doentes. Ou-
tros fatores, no entanto, so tambm importan-
tes na hipertenso associada nefropatia. Di-
lise prolongada normaliza a presso arterial em
alguns pacientes antes da completa correo da
hipervolemia(20), sugerindo a remoo de fato-
res vasoativos pela dilise. Renais crnicos exi-
bem aumento da atividade simptica(21) e inabi-
lidade de suprimir totalmente a secreo de re-
nina pela expanso do volume extracelular(22).
Nefrectomia bilateral normaliza a presso de
muitos pacientes mesmo quando a hipervole-
mia persiste(11). Deficincia de xido ntrico e dis-
funo endotelial so prevalentes na uremia(23).
Esses dados sugerem que renais crnicos apre-
sentam vasoconstrio e/ou reduo da capaci-
79
LIMA JJG dade vasodilatadora, impedindo a melhor adap-
Rim e hipertenso tao hemodimica diante de hipervolemia, o que
se traduz por elevao da presso arterial.
A prevalncia de hipertenso em transplan-
tados renais da ordem de 50% (14). Esses indi-
vduos constituem uma populao parte quan-
to patogenia da hipertenso. Nesses doentes,
alm da reduo da filtrao glomerular causa-
da pela reduo da massa renal e pela rejeio,
coexistem os efeitos dos rins nativos e de medi-
camentos, tais como corticosterides, tacroli-
mus, ciclosporina e rapamicina, que causam ou
favorecem reteno de sdio, vasoconstrio,
dislipidemia e disfuno endotelial.
HIPERTENSO ESSENCIAL COMO CAUSA
DE INSUFICINCIA RENAL
No h dvida de que a hipertenso acele-
rada/maligna pode causar insuficincia renal,
muitas vezes irreversvel. A ocorrncia de insu-
ficincia renal no curso de hipertenso primria
no-maligna muito mais rara e requer um lon-
go tempo de evoluo. No Multiple Risk Factor
Intervention Trial (MRFIT), apenas 0,15% dos
pacientes com nvel srico de creatinina normal
no incio da investigao duplicaram o valor ini-
cial aps sete anos de seguimento(24). No entan-
to, como a hipertenso muito comum, a pe-
quena proporo dos indivduos que apresen-
tam essa complicao termina por representar
uma porcentagem elevada entre os portadores
de insuficincia renal crnica, condio muito
menos freqente. Nos Estados Unidos, existem
cerca de 42 milhes de hipertensos, enquanto
a incidncia de insuficincia renal dialtica 19
mil por ano. Estima-se que apenas 1 entre 2.200
hipertensos evoluem anualmente para insufici-
ncia renal, mas isso se traduz por uma preva-
lncia de at 30% de nefrosclerose como a cau-
sa de insuficincia renal dialtica(14). Na Europa,
por outro lado, 1 em cada 6 mil hipertensos evo-
lui para insuficincia renal e a proporo de ure-
mia atribuda hipertenso de 7% (25). Essa
diferena possivelmente reflete a maior propor-
o de negros na populao americana. Na raa
negra, a nefrosclerose mais precoce e tem
curso mais rpido e agressivo que em brancos,
sendo o pico de incidncia de insuficincia re-
nal dialtica decorrente de nefrosclerose aos 50
anos em negros e superior a 65 anos em cau-
casides (26).
Outro fator que dificulta estabelecer a real
prevalncia de nefrosclerose entre os renais cr-
nicos diz respeito grande semelhana clnica
80 Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo Vol 13 No 1 Janeiro/Fevereiro de 2003
entre nefrosclerose e outras nefropatias. A mai-
oria dos pacientes renais crnicos tem hiperten-
so. Se hipertenso causa ou conseqncia
da doena renal, freqentemente impossvel
de determinar sem exame histopatolgico. Glo-
merulonefrite por IgA, glomeruloesclerose focal,
nefropatia intersticial e doena renovascular so
as condies que mais comumente se confun-
dem com doena renal hipertensiva (26). Existe,
portanto, sempre o risco da freqncia com que
se faz o diagnstico de nefrosclerose seja exa-
gerado, particularmente em negros, os quais
apresentam prevalncia de hipertenso mais
elevada.
EFEITO DA HIPERTENSO SOBRE A
PROGRESSO DA INSUFICINCIA RENAL
A hipertenso acelera a progresso das ne-
fropatias. A funo renal declina paralelamente
com o aumento das presses sistlica e diast-
lica, independentemente de outros fatores, tais
como idade, raa, renda familiar, diabete, taba-
gismo e colesterol srico(27). O efeito do controle
da presso arterial sobre a velocidade de pro-
gresso da insuficincia renal mais complexo.
Esse fenmeno depende no apenas do nvel
da presso arterial como tambm da causa da
doena renal. Pacientes com presso arterial
muito elevada melhoram o prognstico renal com
a reduo da presso, seja qual for o tipo de
doena renal envolvida. Isso facilmente com-
provado na hipertenso acelerada ou maligna.
Quando se trata, no entanto, de hipertenso leve
ou moderada, a causa da doena renal adquire
grande importncia. Pacientes portadores de
doenas renais que cursam com proteinria sig-
nificativa (> 1,0 g/24 horas) so os que mais se
beneficiam da reduo da presso arterial(28).
Nessa categoria encontram-se a nefropatia dia-
btica e vrios tipos de doenas glomerulares (29).
Ao contrrio, pacientes que apresentam graus
menores de proteinria parecem se beneficiar
menos da reduo da presso arterial no que
diz respeito progresso da insuficincia renal,
embora apresentem reduo da incidncia das
complicaes cardiovasculares. Nesse grupo
encontram-se a nefrosclerose benigna, as do-
enas tbulo-intersticiais e a doena policsti-
ca(28, 30, 31). No caso da nefrosclerose, parte da
dificuldade de se comprovar efeito significativo
do tratamento sobre a funo renal explicada
pela baixa prevalncia de insuficincia renal
nessa populao, como discutido anteriormen-
te. Mesmo assim, o aparecimento de protein-
LIMA JJG ria na nefrosclerose implica pior prognstico re-
Rim e hipertenso nal(32). Esses resultados indicam que hiperten-
so e proteinria conspiram para acelerar a de-
teriorao da funo renal. Atualmente existe
consenso de que em pacientes com doena re-
nal proteinrica a presso arterial deve ser re-
duzida a valores menores que aos que corres-
pondem aos limites superiores de normotenso
(135/85)(33). Outros fatores possivelmente podem
alterar para pior o curso das doenas renais, mas
as evidncias nesse sentido so menos conclu-
sivas. Entre eles encontram-se as dislipidemi-
as, a hiperuricemia, a intolerncia glicose e o
tabagismo(27).
Estudos em animais(34) e no homem(35) de-
monstraram que os inibidores da enzima de con-
verso da angiotensina e, possivelmente, tam-
bm os bloqueadores do receptor AT1 conferem
proteo renal que vai alm do atribuvel re-
duo da presso arterial. Esse efeito propor-
cional ao nvel de proteinria preexistente e ao
grau de reduo da proteinria obtido com o tra-
tamento(35). Inibidores do sistema renina-angio-
tensina provocam, predominantemente, vasodi-
latao arteriolar eferente, que, por sua vez, re-
duz a presso intraglomerular, diminuindo a pas-
sagem de protenas e de outras macromolcu-
las para espao urinrio(36). A combinao de
menor presso glomerular e reduo da protei-
nria responsvel pelo efeito renoprotetor ex-
tra dessas drogas. No entanto, quando a pres-
so arterial mdia menor que 95 mmHg, o efei-
to renoprotetor dos inibidores do sistema reni-
na-angiotensina equivale ao dos outros hipoten-
sores (37), indicando que o controle rgido da pres-
so o fator crtico para se obter desacelera-
o do processo.
O controle da presso arterial em nveis nor-
mais em pacientes renais crnicos pode se
acompanhar de elevao da creatinina e uria
em alguns pacientes. Esse problema mais
comum com os inibidores do sistema renina-
angiotensina, pelo seu conhecido efeito vaso-
dilatador eferente, que reduz a presso intra-
glomerular e, conseqentemente, a filtrao glo-
merular. Embora quedas acentuadas da filtra-
o no devam ser toleradas, elevaes da cre-
atinina entre 20% e 40% no configuram moti-
vo para a suspenso dessas drogas, uma vez
que a reduo da filtrao glomerular condi-
o indispensvel ao efeito renoprotetor, espe-
cialmente em nefropatias proteinricas. Em re-
cente meta-anlise, Bakris e Weir(38) revisaram
doze estudos clnicos randomizados que avali-
aram a progresso da doena renal em 1.102
Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo Vol 13 No 1 Janeiro/Fevereiro de 2003
pacientes com insuficincia renal com segui-
mento mdio de trs anos. Os autores obser-
varam que a estabilizao da funo renal se
correlacionou com a elevao inicial da creati-
nina em at 30% nos primeiros dois meses de
tratamento. De fato, os pacientes que no apre-
sentaram reduo da filtrao glomerular den-
tro dos limites referidos acima no se benefici-
aram do tratamento. A concluso de que os
inibidores do sistema renina-angiotensina pre-
cisam ser suspensos apenas quando ocorre
elevao persistente da creatinina acima de
30% ou hipercalemia. Outro ponto que merece
ateno refere-se ao nvel de creatinina inicial,
alm do qual inibidores do sistema renina-an-
giotensina no devem ser usados. A esse res-
peito, no existem evidncias na literatura que
permitam uma resposta definitiva. Parece pru-
dente, no entanto, limitar o uso desses medica-
mentos a pacientes com nveis sricos de cre-
atinina menores que 5 mg/100 ml.
EFEITOS DA HIPERTENSO ASSOCIADA
NEFROPATIA SOBRE O SISTEMA
CARDIOVASCULAR
A mortalidade cardiovascular de renais cr-
nicos 10 a 20 vezes maior que a da populao
geral, e essa tendncia observada mesmo nas
fases iniciais da uremia(39). Por esse motivo, exis-
te grande interesse em determinar quais os prin-
cipais fatores responsveis por essa marcada
suscetibilidade. Nosso grupo tem se dedicado a
verificar o impacto da presso arterial sobre a
morbidade e a mortalidade cardiovasculares de
renais crnicos. Observamos que a hipertenso
juntamente com a idade e os ndices nutricio-
nais foram os preditores de mortalidade em pa-
cientes submetidos a hemodilise, aps ajustar
para outros fatores (40). A probabilidade de morte
foi 2,2 mais alta nos hipertensos durante o per-
odo de seguimento de 12 anos (40). Alm disso,
tanto a hipertrofia ventricular esquerda(41) como
a prevalncia de arritmias complexas (42) foram
significativamente correlacionadas com os nveis
da presso sistlica. Em pacientes submetidos
a transplante renal, a hipertrofia ventricular cor-
relacionou-se com a presso arterial sistlica em
viglia, como avaliada pela monitorizao am-
bulatorial da presso arterial(43). Em concordn-
cia com esses resultados, a European Renal
Association estabeleceu que a presso arterial
de renais crnicos em tratamento dialtico deva
ser mantida em nveis no superiores a 140/
80(44).
81
LIMA JJG CONCLUSES
Rim e hipertenso
O rim exerce papel importante no controle
da presso arterial e participa da gnese e/
ou da manuteno de todas as formas de hi-
pertenso. Por outro lado, a presso arterial
elevada pode provocar ou acelerar leses pre-
existentes no parnquima, que, por sua vez,
tendem a acentuar o grau de hipertenso. Pa-
cientes renais crnicos apresentam mortali-
dade cardiovascular muito acima da observa-
da na populao geral, e que fortemente
influenciada pela hipertenso. Preveno e
tratamento da hipertenso reduzem a incidn-
cia de insuficincia renal, enquanto controle
rgido da presso arterial, desde as fases mais
precoces da uremia, atenua o ritmo de pro-
gresso da doena.

KIDNEY AND HYPERTENSION

JOSE JAYME G. DE L IMA

The kidney controls normal arterial blood pressure and abnormalities of renal handling of sodium
are considered to be involved in all known types of hypertension, including essential hypertension. On
the other hand, hypertension occurs in the majority of patients with chronic renal disease causing
progression to renal failure and favoring the establishment of extra-renal cardiovascular alterations.
There are compelling evidences that control of hypertension improves renal prognosis and reduces the
mortality of patients with renal diseases. Therefore, rigid blood pressure control is now considered a
fundamental step to reduce the incidence of renal insufficiency and progression and mortality associa-
ted with chronic nephropathy.

Key words: hypertension, renal function curve, chronic renal disease, chronic renal failure.

(Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 2003;1:78-84)

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