ee ©) BPJS Kesehatan $ Badan Penyelenggara Jaminan Sosial KESEPAKATAN BERSAMA PEER REVIEW KASUS NONSPESIALISTIK KABUPATEN SIDOARJO 1. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) harus menuntaskan diagnosa yang telah ditetapkan (terlampir) dan tidak merujuk peserta dengan diagnosa tersebut ke FKRTL bila tidak sesuai dengan indikasi medis, 2. FKTP yang melakukan rujukan sesuai indikasi medis harus menuliskan alasan rujukan mengacu pada Time, Age, Complication dan Comorbidity serta terapi yang telah diberikan (bila ada), pada blangko rujukan luaran aplikasi P-Care, secara jelas (tidak disingkat) 3. Bila ada kasus nonspesialistik yang dirujuk ke FKRTL tanpa indikasi medis (tanpa alasan rujukan mengacu pada Time, Age, Complication dan Comorbidity serta terapi yang telah diberikan (bila ada)), maka petugas BPJS Kesehatan Center di FKRTL dapat mengembalikan peserta tersebut ke FKTP perujuk 4. BPJS Kesehatan melakukan umpan balik hasil evaluasi kasus rujukan nonspesialistik kepada FKTP secara rutin, tembusan ke Dinas Kesehatan setempat dan Tim kendali Mutu Kendali Biaya, dan bila dianggap periu akan dilakukan pertemuan guna membahas hasil evaluasi 5. Pemberian rujukan dilakukan secara berjenjang sesuai dengan tipe FKRTL dan kekhususan permasalahan peserta 6. Apabila ada hal-hal khusus yang dianggap perlu mendapat perhatian khusus, maka sebelum merujuk dapat dilakukan komunikasi dan koordinasi antara FKTP, FKRTL (melalui PIC masing-masing) dan petugas BPJS Kesehatan 7. FKTP dan BPJS Kesehatan bersama-sama melakukan edukasi kepada peserta terkait dengan pelaksanaan sistem rujukan berjenjang pala Dinas Kesehatan Kantor Cabang Utama Surabaya 31. Raya Dharmahusada Indah No.2 ‘Surabaya 60285 - Jawa Timur ‘Telp. (031) 5947747 (Hunting) Fax. (031) 5997126 | www.bpjs-kesehatan.go.idOravodis qvy ONVCNGPAAE NvYnrnY WaLsIs‘SVaTaWOW VaNVESOIW/A] cE Bayisecsun ysepipueD guAiresdsoy) stv Mave ea] Co YSONSVI VAWN ON NIN NVR vO Da niin — onivoai: ‘yTOR/S SANNSWuad IVNSAS ALN Nin£30 2 28g AWNVAW isauCsavIVy NivnivivW ISNVURIOLN| SILISWO| aWagVsOSAOUISYD 91 SILINSOY: VSONDWIG WIV, Nwainmy nvLwiva110 €eBeg RE 2 te Apog payEAaUT IO cE inane Teta ae "Apoq polssedsin jo sIMBeLa = PTL [eee iz oe ee Uionoveul iesqaiea|” 6'e91 SJOWLS/ivadauas yuvNI| 19 _. z ve WojsUayawEInY [reuse ees “WISN3S3 ISNALUAdIH] €9 A aS i a as Eat i) TsavaV AWOL WlassuoIaNYD| 29 (ye) yuo Bumyuel yee (ae) ange ‘ é Bumuel jes HINO’ NVC LOY ONNINYIIvOW5] | 19, Apreaipel| 3 af ae yuan _‘ApseaiyreLieinonuaneidns| | T'ZPl ‘viduyypivi| 09 vance ena as ae aii eDOAN aM] Ste. ‘GEVIOIN TEWaNi| “65 _| : ae yoied euBuy!Goz | ‘SHODIAd VNIONY| 87 | Ww. yApog Uajaios! Ti SNAGIH IG ONISW YONA] 75 _| as face Vaasa uswinies paisedul| CTO dowd NAWINESS| 95 | L _ = |__v ‘eipoul Sn omeindans windy] “o-oo Lipiv vidaW Suit] ss + vb payioadsun ‘ewreyx2 sano] 6'09H _ynuaisya suo] 96 on ca ie We BiTosne|s eAnso} ROH [ana TiWVWWOVIS| “ee fm Teena z Paypadsin eieie| GOTH “WSVMNO NGisve vava MIVA] c5_| Wy eidokqsasd] | ves Wiaolasava| Ti | se We eidody] bes NWONT vidoI|” 08 Ww Ae edeawiedma| oes VidOUlSWusaIn| “er Wr Uisnewiasy [Fee esH : WSILVWSILSY|: 87 on paypsedsun| i se, [a ve ied ‘eda jeuise2x0 uo Apoq vaio STL WAWONNINOY JG ONISY WON3B| Lb = _ | we exaupe pue aka yo s1epuosip payizads yo] BSH Austin muOvans NYE NvCUId] 9 Ww. apne shueideial 7 OTOH TEsivasa| Sv Sqiansuinivos) —TOTH ise ve aydoq anoy _“payjadsun ‘saiayounfuor] 60TH. SLUALLONAINOD| pt Buea a vw jo uojeWWeyU! doop Joyo pus wNjoapIOH| COOH wnrozauon| er f INLaIWON ‘WSONDVIG WAWN 300% nwa NYLvL¥9 |e iil se Foi VSONSTIO YSONDVIC VIVWN on£40 ¥ 20ed Ww eavanguy] tir VaNarnani] 76 a az vr Pagpedsun spypuo19 ainsy] Goer Inv siatNowa] 6 fs # a [ve snjfunie| aindy] —O'vOr Siuionnivil ce te pe ag eet Ty, 9a IBNOL] T6 Ww | it ii AoyouroseA| OKT WOLOWOSWA SILINIHY| 06 yi sorowoserl —_orogt DNDUTTW SLLINIKU| 68 _ Tpios Wetted) spBupeydoseu sinay| OOF AON SULINIRY] 88 ee Paysedsun ansuAieyd sinay] — @zor ~~ so Nhiva] Ze ‘BeOI jo Bpuniques pe bjaunmny SEsDsqy] oer SNNGIH Wavd faunnuna| 98 sReisiea]— opow Sisavisida|s8 EELS EN (2) LOWS INVTDSNS| ve fas ame isaudad NVG| J2p20siq uojssaudag pue Moxuy pax] vTPd SVIGIXNY NVUNd VO NYNDDNVO| Ee enuaweppaypedsunl cod Wisnawsd] 8 TewaiEsU) ~~ doojs Suerujew pue Suneruijo ssapsosial —_o'Zv9 vinwosnil 18 BisepeSy BTA oWsUEL!— zyHd. _aHSVGVAH NOIsNaL| 08" | or ‘Asive Staal “62 6 e09 NaWOIN] 82 Gis) sriibaatiga shivis| Ze an K cod. SL Sejqeul_ ezav st Snueieyewio| SEV SHINViaL| Pz 6504 warunaa] €z s _ S80UppIa pue ssauizziq]| cee ODmUaAl 22 We SUSIsINAOD Bceal OSS ViViNG SWAN] Te UeInyA Uep InUdqual BUG] eure] edeiaq| ae “euasad eysn ‘yero] BueIuar [seuOJUY ULe{e11aSIq) we usejdoau snoyewiody usjuag] — G'ZTG vwodn|_ 02. VE ‘ipo ssaNutoasO| STN SUMTIVORISO “SHiRLAV |” 65 VE ~“eaqeuanays eBjemuiAjod | SSW ‘GiOAVWASH SILuLa | 8S ve 2 ep eunays esjeUuAjod) > SESW, WLVWARY VIDIVINIOd | "25 IsNi3aWOn YSONDVIO YAWN 300% NYINMY NAVD aaa XEN YORE ‘VSONOVIG WINYN on£105 08eq ous So SINWINWAN SULLLWWUaG| = Vo. Seep adoay) zt WidOLV SILLVMNUIG| ZTE Z We Shnewiap s0quodes| tei MOWORAS SHILWANRG| OTT Ww ewiapohg| "0807 wuadold] Str WOIONSUAA| vw Zojoaysieasiseilaid| ogee VANLLOTONISUIA SIS¥IuLLId} YET mae s W Sipod esuii| — e'sea ‘sic VaNIL Ouvnnuaa] ett = Wr. suid esuil| ~~ 9'sea SHAW VINIL 7 SISOLIGOIVNNSG] ZEt vw. WhinoNn vaNul —_ T'sea WNINONN VaNIL : sisoulzO.vuveza] Tet = Wy unniew eau] zsea WANVAT VAN” sisollgO.vinuaa] OFT ot vw syodiw eau psa SRHOAUON VIN Vee |e SHivisva vaniil| vi Sides Gun pue seqieg eau a = Ww Sides eatin pue dequeq eaing| Silid¥i VANIL SISOLIZOAVOTESG| S0T vy SES Snuewny sninaipad OL anp siso;naiped| —_o'sea. SueV9 SISTA MIGRa| sot we saiqeag] 980 ‘SHiavas| bor We paypadsun wonsau jemsedioq] ~~ G008 ‘SHITAAIS $3dU3H] GOT vi Tonesijduioa snow TeIsoz] 6200 WalS02 S¥au3ia] ZO es e 7 : veo WOONVHES NVLISIS ISNvau) TOT - i as eee evenly eee Be eseeeece ‘WRITI| 66 w euiUnsy| Sot WDINO’S VINSY] 86. eARSUNIGY eped UbyexEpiad pela ea wr ‘ands Budoouan Pus WSONSVIG VAWN. XO ¥VSONOVIE130.9 8824 [eee aE 1h} 8e poupedsun ‘ejsdusejal | 6'STO ee teal ter GaNOg Heuisa|snd ip ueAMAep vedep Phuer|| ge paypadsin "aisdueps-aial 610 ___ Visa Di-auel Ove ve ayjzedsun ‘Auanyiap snaueyuods aj8uis] 6080 IWWWON NYTINVHD>| Ger pa: ae Timnepineis suuaiedAy pyA| —_OTZO _Wmivaiivia SisawaWadi| BEC | ve ayjgeds you 24s ‘uonaayu; you AueuLiN| —_O'GEN HIND NvuMs ISaaNI| Let Ww eqspidinedin| ~~ F823 viesonTisio| 9ec aseasp snoazeydor pue sauyue] OTA ie ei vr __|Aeunueyur jo suais inoyaim ewweauniedAn| 07623 SUIMHLYY LN viENaDuAUaa| set | ae if ve uonuynuew ABiaue-uieroud paypadsun| — 9P3 (d3uv) raLowd 19¥aNa IsiuunNTWN| vet | ‘ smajjow saxaqeyp juapuadep-uMsuL-UON| TT zSnunaw saisevio| eet % roe Shgou savaGelp Wepusdap-uynsuil OTA fan Siievial et | nea paypadsun eiwaenhisod/y] — z9r3 MIN7NSOaIK] TEC | f a wLOLaY ia i i paypedsun euaeodiediy] _e'ecy | NON WWIOWSOW3UIH VINaINOUaeIK| OFT | a Paupedtun ssoys|ovo|_6Soa | SSO OLOWL| Gee peypadsun hiseqo] 6993 Sviissa0] 822 = tang] 7s | NaTIVUIG wove wini| Zzt % ae YES) ee Sisviavig] 92 eueamin| ost vaiviaiun] set E USSIREIOS UNSeAIjOW] —_T-80a WASOISVINOY WnsMiow| ve is = basor seMaid] ~~ zit visu sisviuilial €2¢ | ¥ tel |HOdOa SILLLVNUIAS VINEZDa NiXawni| Zee | BNeUSp weivD MENA] eT NIT INOS SiitwriuaG| Ter i eqokuad yee ueesijiowsd weynaueU | lep YIA| €AXs IP BURSYE}EIeUp YEPNs eI sits 3 5 ve snnewiep 3221709 2)8a1y| 21 OVI AVLNON SLUNG] OE IsNA3GaION WsONDViId VAIN 300% ’ Nepininy NyvLwLv> ast SCO VSONSTIC - YSONDVIG VNYN On |£40 £28ed “avy (ese, el pen | up Asewey ey ip upjeyasay seuig ejeday yung 2edep epi BEE + weBu2s93—9 eee a ae sain vw SLLINISWAI a 2 if vo SoU Toya jeROT—UID| z= RoHS] ier, = eseeenteme| qin ‘srg tie = = iV ere | eee Sac shew vor cE Wire |as 3e00g jo NspIop Moe aue IL Te SHULSWINT freed r Tianiaa ce a paca wy Buunp uogessce eouuad aaifap its) DLO 2-F.AVHONHL Whanad Brudnl ort a aSeyiouney wmiedsod eepeuus solo] —_Tz0 Wouuvd Isod NvHWuvauad| Be [es Tanai rere RabaGe a anoqe| Sof SEO, VIII NIWNTSUBa| Zi [ay Sra paypadsinfo ls fe 7m ae ve ‘aueiqwaus jo esmdni amewiaid| 6 zbo 2 iWigavoad nvaniay! oer iis a a ve eave Asuapyep wor) asa Ve 1SH8 ISN 3151330 VINNY] Set [oe one r 3 dures} a [es Bae 8 _}_ | _aneunyn sjajéuoaiy vonioge peyzadsun] | ye00 | __ LnunoyntniviNods Snixioay| vt | duos} ols ee Se ___| __anoum‘orejéusodu} uopsoge payloadsun|_e'G00__| _SNaIdISNI/WVONVONSW SOLNOay| ert | wopedjduiog vw ‘ puoge payedsun| —_6'€00 {ndoX NVANOdS srivoay| zt | SNISdINOT 300% : wvainen wavy a rere Wsonsvia wed on |