SIGNOS DE ALARMA EN EL RECIEN NACIDO Y EL NINO HASTA LOS 2 MESES DE EDAD158 Signos de alarma en el RN y el nifto hasta los 2 meses POBRE SUCCION Creer So PS UE RRR Meee tt) Manual de Decisiones - Salud InfantilPobre succién 159 en ereenees *& La pobre succién es un signo de alarma inespecifico, comin a una serie de trastornos metabélicos, infecciosos y congénitos. La asfixia al nacer puede dejar como secuela pobre succién (encefalopatia hip6xico-isquémica). Los nifios deshidratados por vOmitos o diarrea pueden presentarse con pobre succién cuando la deshidratacién es mas grave. Considerar como causas posibles: = Secuela de asfixia (encefalopatfa hip6xico-isquémica): Si hay historia de asfixia. = Deshidratacién grave Si hay historia de vomitos y diarrea. = Anemia Se reconoce por palidez y hematocrito bajo (menor a 40%). = Cianosis Por hipoxemia (cianosis de labios). = Infeccién Si hay antecedentes sugestivos: infeccién materna, parto instrumentado 0 maniobras invasivas durante la atencién inicial del recién nacido, por ejemplo intubacién, cateterismo umbilical. El téanos neonatal debe considerarse en el diagnéstico diferencial. ry o - a ry 2 s @ o “- ry =) = 7) g fH rs 3 Ps rs i) a = Hipoglicemia Que suele ocurrir en nifios que nacen con bajo peso (menor a 2,500 g) 0 macrosémico (mayor a 4,000 g), o estan enfermos por alguna otra causa; el amamantamiento inadecuado es también un factor para hipoglicemia. = Sindromes dismorfogenéticos 0 malformaciones congénitas. Manual de nes - Salud Infantila 3 § & 5 5 cs Pi 8 bs rs 3 Es 7) ry cy ry 2 n ry 2 4 a o rs ry — e 7] ES 160 Signos de alarma en el RN y el nifio hasta los 2 meses +f A pesar de no haber datos claros en la historia 0 examen que sugieran hipoglicemia, es mandatorio determinar si la pobre succi6n es por hipoglicemia. Si no se puede hacer la prueba de laboratorio, es aconsejable dar tratamiento (Ver pagina 252, Hipoglicemia). + De ser la glicemia normal (mayor a 40 mg/dl) y siendo negativos los factores de riesgo y examen clinico, se procederd a descartar mala técnica de alimentacién o trastornos metabélicos que pueden causar pobre succién: ® Hipocalcemia. = Hiponatremia. = Hipokalemia, etc. ore rde: La pobre succi6n es un signo de alarma inespecffico, comin a una serie de transtornos metabélicos, infecciosos y congénitos Manual de Decisiones - Salud InfantilPobre succién 161 % Los colores utilizados representan el nivel de riesgo de cada paso del proceso de decisiones: El color rojo comprende las situaciones de mayor riesgo o de mayor complejidad para su resolucion =z x ce: © Cy s E S I Cy So) ry oj = Pk a Manual de Decisiones - Salud Infantil162 Signos de alarma en el RN y el_niiio hasta los 2 meses DIFICULTAD RESPIRATORIA (Nifio menor a 7 dias) Inicio a ® rd ® a Nn ry 2 = ra S = A — o a Manual de Decisiones - Salud InfantilDificultad respiratoria (nifto menor a 7 dias) 163 eee) La dificultad respiratoria se presenta generalmente con: = Taquipnea (frecuencia respiratoria mayor o igual a 60/minuto) = Tos. = Retracciones tordcicas. ™ ~Quejidos y/o cianosis. PEn las primeras 2 horas de vida, los cambios relacionados con la adaptacién a vida extrauterina pueden causar dificultad respiratoria. A menos que haya raz6n para sospechar otra entidad, lo mas razonable es observar al paciente. Considerar severa si hay puntaje de Silverman-Anderson mayor de 3 0 cianosis central. + Si hay factor de riesgo para infeccién materna (fiebre, infeccion urinaria, corioamnionitis, ruptura prolongada de membrana), evaluar la posibilidad de sepsis (ver pagina 264, Recién nacido en riesgo de sepsis). 4m Si hay historia de liquido amniético meconial, considerar posible aspiracién de lfquido meconial. El diagnéstico se confirma si se aspira meconio de la traquea del nifio o si la radiografia muestra infiltrados en “parches”. « 3 s 7 iS = CI Cy 3 ® 3 © a = Si el parto no ha sido atendido en el centro de salud y ha habido demora en ligar el cord6n umbilical, puede haber anemia (hematocrito menor a 40%) (Ver pagina 176, Palidez) o policitemia (hematocrito mayor a 65%) (Ver pagina 180, Rubicundez). Manual de Decisiones - Salud Infantil164 Signos de alarma en el RN y el nifio hasta los 2 meses = Si el paciente no ha estado convenientemente abrigado, considerar hipotermia (temperatura rectal menor de 36°C). = La hipoglicemia (glicemia menor a 40 mg/dl) también puede manifestarse como taquipnea. Tratar apropiadamente. = Enfermedad por membrana hialina En recién nacidos prematuros (menos de 36 semanas) que presentan dificultad respiratoria que empieza en las primeras horas de vida y suele ser progresiva los siguientes 2 6 3 dias. La radiografia muestra infiltrado en “sal y pimienta”. E] tratamiento suele incluir ox{geno, antibidticos y liquidos endovenosos. Puede ser necesaria la ventilacién mecdnica. = Taquipnea transitoria En nifios nacidos por cesérea, El t6rax suele verse hiperinsuflado. La radiografia muestra _sombras hiliofugales. El tratamiento incluye oxigeno_y ocasionalmente liquidos intravenosos. = ~Neumonia Si hay fiebre o historia de infeccién materna. Suele haber leucocitosis 0 leucopenia y desviacién izquierda. La radiografia puede mostrar una o varias zonas de consolidacién (ver pagina 98, Neumonia). = Diversas malformaciones suelen manifestarse con dificultad respiratoria. Entre ellas: + Hernia diafragmética El abdomen se ve hundido y la radiografia muestra “burbujas” en el t6rax. Insertar sonda nasogéstrica para drenar el gas del est6mago y referir para tratamiento quirirgico. Manual de Decisiones - Salud InfantilDifict respiratoria (nifio menor a 7 dias) 165 + Atresia esofégica Ademés de la dificultad respiratoria hay salivacién. Colocar al nifio en dectibito ventral y con la cabeza més baja que el abdomen. Referir de inmediato para correccién quirirgica. = Neumotérax Especialmente si el nifio tuvo que ser sometido a maniobras de reanimacién. Si es extenso o desvia el mediastino debe ser drenado mediante toracocentesis 0 tubo pleural. En las primeras dos horas de vida, los cambios relacionados con la adaptacién a la vida extrauterina | puede causar dificultad respiratoria | Manual de Decisiones - Salud Infantil = iC 5 3 ry ] ra ro S =] a166 Signos de alarma en el RN y el_nifio hasta los 2 meses DIFICULTAD RESPIRATORIA (Nino mayor a 7 dias) a rf 2 @ a Pn a Manual de Decisiones - Salud InfantilLa dificultad respiratoria se presenta generalmente con: = Taqufpnea (frecuencia respiratoria mayor o igual a 60/mimuto) = Tos. = Retracciones tordcicas. = Quejidos y/o cianosis. ef La dificultad respiratoria severa es una condicién de extrema gravedad. Si no mejora rpidamente a la administraci6n de oxigeno, el paciente esté en riesgo inminente de llegar al paro respiratorio por enfermedad pulmonar o es portador de una cardiopatfa congénita cianstica. El personal que refiera al paciente debe estar preparado para intubar y manejar el paro respiratorio, si en caso ocurriera durante el traslado. Considerar severa si hay puntaje Silverman - Anderson mayor de 3 0 presencia de cianosis central. “f+ Aunque no todos los pacientes con dificultad respiratoria necesitan ox{geno, no hay forma de saber quién no lo necesita a menos que pueda medirse gases arteriales 0 saturacién de oxigeno (con oximetro de pulso). La radiografia de t6rax, con la historia y examen fisico, son los mejores instrumentos para establecer el diagnéstico. = La neumonia suele caracterizarse por la dificultad respiratoria y la radiograffa suele mostrar infiltrados pulmonares. El tratamiento es con antibiéticos: + Ampicilina y gentamicina. Ver dosis en Recién nacido en riesgo de sepsis, pagina 264). El nifio menor de 2 meses con infeccién respiratoria y taquipnea (con o sin tirajes) debe tratarse como neumonia grave. Manual de Decisiones - Salud Infantil c z 3 S E w Ps a @ fo 5 a168 Signos de alarma en el RN y el niiio hasta los 2 meses = Si hay sibilancias y/o el t6rax se ve hiperinsuflado, el diagn6stico mas probable es bronquiolitis. La radiografia suele mostrar diafragmas aplanados y costillas horizontalizadas. Puede aliviar las molestias, el uso de broncodilatadores por via inhalatoria: + Salbutamol, 2puff cada 4 - 6 horas. Los broncodilatadores por via oral con frecuencia se acompaiian de efectos colaterales. ™ Si los sintomas aparecen después de 2 semanas de edad y hay historia de conjuntivitis, puede tener neumonia por clamidia. El tratamiento es con: + Eritromicina, 40 mg/ke/dia, oral, dividido cada 6 horas, por 14 dias. + La causa més comin de dificultad respiratoria leve es infeccién respiratoria, sea 0 no asociada a obstruccién bronquial (bronquiolitis). Por otro lado, la radiografia puede mostrar malformaciones pulmonares que no son faciles de sospechar s6lo con la historia clinica. Cuando hay taquipnea persistente, en ausencia de enfermedad respiratoria, debe considerarse la posibilidad de acidosis metabélica. Manual de Decisiones - Salud Infantil(nifio a7 dias} 169 eer En nifos menores de 2 meses, la frecuencia respiratoria suele ser irregular, por unos pocos segundos, seguido, por un periodo de respiracién répida Oe grafico del algoritmo tiene tres tipos de recuadros © cajones: ngulos estado o condicion Manual de Decisiones - Salud Infantil170 Signos de alarma en el RN y el nifto hasta los 2 meses APNEA Cr ers eyo — ea) @Prematuro de 34 ‘menos? Apnea primaria a F ey rH a ot ae Ee ban) HE: SE i a} o> Dar teoflina, oxigeno y referir eResponde al Referir para completar ‘tratamiento? —NO—* evaluacion y tratamiento | si Manual de Decisiones - Salud InfantilApnea 71 Apnea es la ausencia de esfuerzo respiratorio por mas de 20 segundos usualmente acompafiada de bradicardia (frecuencia cardiaca menor a 100/minuto) cianosis, palidez e hipotonia. Es una condicién comin a varios cuadros clinicos. © Lahistoria y examen clinico pueden establecer el diagnéstico: = Si hay historia de infeccién materna o procedimientos invasivos o prematuridad, pueden deberse a sepsis, con sin meningitis. El hemograma puede mostrar leucocitosis 0 leucopenia o desviacién izquierda. El LCR puede mostrar aumento de células 0 glucosa baja (ver pagina 264, Recién nacido en riesgo de sepsis). = Si el 4pnea ocurre cuando el nifio tiene el cuello defleccionado o si hay malformaciones en la cara (micrognatia, macroglosia) puede ser obstructiva. El tratamiento incluye asegurar una correcta posicién del cuello. Si esto no corrige el problema, considerar referir al paciente para uso de técnicas como presién positiva continua (CPAP) 0 cirugia. = Algunas alteraciones metabélicas, como hipoglicemia pueden causar Apnea (Ver pagina 252, Hipoglicemia) *F Nifios prematuros menores a 34 semanas pueden presentar apnea por inmadurez. Usualmente mejoran con: + Teofilina (5 mg/kg via oral inicial y luego 2 mg/kg/dosis, cada 8 - 12 horas) y administracion de oxigeno. + Sino se puede establecer el diagndstico, es conveniente referir al paciente a un hospital de tercer nivel para evaluacién posterior. Manual de Decisiones - Salud Infantil172 Signos de alarma en el RN y el nifio hasta los 2 meses ICTERICIA Inicio -Coloracién amarillenta de escleras y piel rr ry 2 = Nn Py 2 s a By p EI éPersiste ‘NO—— después de ——SI- 15 dias? Continuar cuidado general Ver pagina 274, Darde alta Ietericia patolégica Manual de Decisiones - Salud InfantilIctericia 173 Evaluar al paciente desnudo y a la luz del dia *% Laictericia suele mostrarse primero en la cara, con valores de bilirrubina indirecta (0 - 5 mg/dl). Conforme los niveles de bilirrubina aumentan, la ictericia se extiende hacia: Valores de bilirrubina ® El torax (5 - 10 mg/dl). = Elabdomen (10 - 15 mg/dl). = Los muslos y las piernas (més de 15 mg/dl). + La presencia de ictericia en las primeras 24 horas de vida requiere evaluacién de laboratorio, asimismo, si la ictericia se extiende hasta el abdomen entre las 24 y 48 horas, 0 hasta los muslos en cualquier momento. La ictericia fisiolégica est4 en relacién con la maduracién hepatica y/o la lactancia materna. No es riesgosa y no requiere tratamiento. > La tnica forma de evaluar la severidad de Ia ictericia con exactitud es medir el nivel de bilirrubina. Las posibilidades diagnésticas dependen de si la hiperbilirrubinemia es directa 0 indirecta. Cuando la bilirrubina directa es mayor a 2.0 mg/dl, se considera que la hiperbilirrubinemia es directa. De lo contrario, se considera indirecta. La presencia de anemia (hematocrito menor a 40%) sugiere la posibilidad de: = Hemélisis (por incompatibilidad sanguinea) 0, = Sangrado (cefalohematoma). Manual de Decisiones - Salud Infantil © 3 Ps g ie a174 Signos de alarma en el RN y el nifio hasta los 2 meses La determinacién de grupo sanguineo y factor Rh permite saber si hay incompatibilidad sanguinea, que puede causar hemélisi: ¢ hiperbilirrubinemia con ictericia. Sospechar hemélisis si: = La madre tiene grupo sanguineo O y el nifio tiene A, B, 0 AB. = La madre tiene factor Rh negativo y el nifio Rh positivo. = Considerar la posibilidad de malaria congénita si la madre tiene historia de malaria. 4 Si no hay hemélisis y el nivel es menor de 10 mg/dl en el segundo dia o menor de 13 mg/dl en los dias siguientes, probablemente la ictericia es fisiolégica. La ictericia fisiolégica no es riesgosa y no requiere tratamiento aa" rad a} a Aa ° ee Ey at gt Pr a a oO > Manual de Decisiones - Salud InfantilIctericia 175 Oe grafico del algoritmo tiene tres tipos de recuadros 0 cajones: El recuadro rectangular con los angulos rectos indica una acci6n a tomar Sree Ce eueicuie nn Manual de Decisiones - Salud Infantil176 Signos de alarma en el RN y el_nifio hasta los 2 meses PALIDEZ Derr eee Pte EER al f PREC kee Manual de Decisiones - Salud Infantilali ee La palidez puede presentarse por pobre perfusién de la piel como cuando hay shock, 0 por anemia. of La presencia de Ilenado capilar lento es un buen indicador de shock, especialmente si se acompafia de taquicardia, hipotensién, ruidos cardiacos débiles, letargia o mal estado general. fp La anemia se define por una concentracién de hemoglobina o hematocrito menor que el valor considerado normal para la edad. En el recién nacido, los valores normales se definen segin la edad gestacional. Ver tabla. 28 semanas 14.5 32 semanas 15.0 47 40 semanas (término)| 16.5 (13.5) 51 (42) 1-3 dfas 18.5 (14.5) 56 (45) 2.semanas 16.6 (13.4) 53 (41) 1 mes 13.9 (10.7) 44 (33) El nifio tiene anemia si tiene un valor de hemoglobina o hematocrito menor al némero entre paréntesis, para su edad. Manual de Decisiones - Salud Infantil =178 Signos de alarma en el RN y el _nifio hasta los 2 meses CIANOSIS raed —— se - Pi P ES Ce} a m3 re A or ge ai eed Manual de Decisiones - Salud InfantilCianosis 179 % Cianosis es la coloracién azulada de piel y mucosas. Puede ser periférica (manos, pies, perioral) o central (mucosas). % La cianosis periférica es un hallazgo frecuente en el recién nacido sano; ocurre por pérdida de calor en un ambiente térmico inadecuado. También puede ser un signo de hipotermia por infeccién o por shock. + Sila cianosis no es consecuencia de 4pnea, indica enfermedad respiratoria 0 cardiaca severa. En esta situacién debe iniciarse coxfgeno al 100% (campana con oxigeno a por lo menos 8 litros por minuto, con minimo de rendijas) inmediatamente y evaluar si la cianosis desaparece con el tratamiento. > Estabilizar al nifio para referirlo: = Permeabilizar la via aérea: colocar al nifio en posicién supina con ligera extensién del cuello y succionar secreciones en caso necesario. En el caso de malformaciones como atresia de coanas o hipoplasia del maxilar inferior, mantener 1a boca abierta colocando un © tubo de mayo neonatal. =~ Mantener un ambiente térmico adecuado: abrigo apropiado, bolsas de agua caliente 0 contacto piel a piel (técnica madre-canguro). Mantener la temperatura axilar entre 36.5 a37°C. = Administrar oxfgeno en campana a 6 a 8 litros por minuto, o con bigotera nasal. = Suspender Ia via oral. ™ Dar hidratacién endovenosa (ver pagina 296, Balance de liquidos y electrolitos). = Iniciar antibidticos si se sospecha infeccién (ver pagina 264, Recién nacido en riesgo de sepsis). ™ Manejar cualquier patologfa asociada: hipoglicemia, policitemia, hipotermia, asfixia, infeccién, dificultad respiratoria, cardiopatfa o enfermedad neuromuscular. Manual de Decisiones - Salud Infantil180 Signos de alarma en el RN y el nitio hasta los 2 meses RUBICUNDEZ (PLETORA) Inicio ~ Considerar factores vont one + + wenn | f ‘Ambos normeles Si la glicemia es menor a 40 mg/dl, el recién nacido también esté hipoglicémico (ver pagina 252, Hipoglicemia). 4 7) S ry = E cI ey 3 ® 3 = 2 a Manual de Decisiones - Salud Infantil182 Signos de alarma en el RN y el nifio hasta los 2 meses PIEL MARMOREA ee a= Sa es ao} et i bad Pe bd} Pr ee aa CaS Manual de Decisiones - Salud InfantilPiel marmérea 183 iJ La piel marmérea se ve pdlida, con zonas violdceas que se tornan pdlidas cuando se hace presién con el dedo. Puede ocurrir como reacci6n al frio o por disminucién de la perfusién de la piel por shock. ef La exposicién al frio en forma brusca puede producir piel marmérea. También se ve en nifios con fiebre a quienes se trata de bajar la temperatura con alcohol. +f Evaluar si existe: = =Taquicardia. Taquipnea. Pobre perfusién. Pulsos débiles. Palidez. Cianosis. Disminucién del volumen urinario. Alteracién del sensorio. Alteraciones de la temperatura. Manual de Decisiones - Salud Infantil c o < o rs E A o oy 3 a ° = td 2)184 Signos de alarma en el RN y el nifto hasta los 2 meses HIPOTERMIA si (ono - determinable) a o rd o 3 n Py = s rd by BI a 7 > Manual de Decisiones - Salud InfantilHipotermia 185 pee % La hipotermia suele ser sintoma de un proceso de fondo mas grave; por ejemplo hipoxia previa o presente, estado de shock, infeccién bacteriana seria. También se presenta en el nifio de bajo peso al nacimiento (menor de 2,500 gramos) y en pacientes sometidos a sedacién profunda o a aquellos portadores de hipotiroidismo. La temperatura corporal debe aumentarse progresivamente (1°C cada 30 minutos aproximadamente). +} La hipotermia severa y sostenida puede causar problemas como: Hipoglicemia. Hipocalcemia. Acidosis metabélica. Daiio renal. Coagulaci6n intravascular diseminada. Escleredema. Los 3 tiltimos problemas son de manejo hospitalario. > Una vez corregida la hipotermia, debe brindarse consejerfa a los padres a fin de permitir mantener al nifio normotérmico. En nifios de bajo peso utilizar la técnica de madre canguro (ver pagina 270, Bajo peso). El seguimiento diario por 48 - 72 horas permite verificar: si los padres del nifio paciente cumplen con la consejerfa administrada de manera adecuada, la presencia de hipotermia recurrente, o alguna evidencia de enfermedad de fondo. <> Elnifio de bajo peso puede presentar hipotermia recurrente sin presentar otro proceso de fondo. Referirlo a un establecimiento de referencia que cuente con incubadoras neonatales. Manual de Decisiones - Salud Infantilsg a C4 P= eB Ls < o > 186 Signos de alarma en el RN y el nifio hasta los 2 meses FIEBRE See eho mayor a 38°C Manual de Decisiones - Salud InfantilFiebre 187 Anotacione: En la mayorfa de los casos la fiebre es atribuible a una infeccién de facil identificacién. Sin embargo, es frecuente que la causa de la fiebre no sea evidente y se requiera observacién adicional y/o exdmenes auxiliares. El riesgo de infeccién bacteriana seria es alta cuando la temperatura rectal es mayor a 38.9°C. *% Buscar signos que sugieran infeccién bacteriana seria, tales como: = Dificultad respiratoria (neumonfa grave). = Secrecién purulenta por ofdo (otitis media). = Inflamacién umbilical (onfalitis). = Lesiones p4pulo vesiculares extensas (diseminadas en todo el cuerpo) (herpes simplex). = Inflamacién de zonas éseas y/o articulares (osteomielitis, artritis). Letargia o inconciencia (meningitis). Hipoactividad (sepsis, meningitis). Irritabilidad (meningitis). Fontanela abombada (meningitis). Convulsiones (meningitis). Heces con moco purulento y/o sangre (disenterfa). Signos clinicos de deshidratacién. +f Administrar antibisticos: + Ampicilina 100 - 200 mg/kg/dia cada 8 horas IM o EV mds gentamicina 7.5 mg/kg/dta cada 8 horas IM o EV. * Cefotaxima 100 mg/kg/dia, EV 0 IM cada 8 horas. Para nifios menores de un mes (ver pagina 267 y 268, Recién nacido con riesgo de sepsis). Manual de Decisiones - Salud Infantil rs i 3c es 3 2 3 4 i) a188 Signos de alarma en el RN y el nifio hasta los 2 meses + Para nifios mayores de 1 mes: ANORMAL Leucocitos menor a 5,000 (leucopenia) 0 mayor a 15,000 (leucocitosis) Neutr6filos mayor a 10,000 Abastonados mayor a 500 Plaquetas menor a 100,000 Sedimento de orina Leucocitos mayor a 10 por campo Para nifios menores de un mes, ver Ifquido cefalorraquideo anormal (ver pagina 264, Recién nacido con riesgo de sepsis). Para nifios mayores de 1 mes: L{QUIDO CEFALORAQUIDEO ANORMAL Py | ed 7 Ca $3 A Be as oa pr a r Pe a BG es Leucocitos mayor a 10 por mm* Proteinas mayor a 40 mg/dl Glucosa menor 0 igual a 40 mg/dl 0 relacién glucosa LCR/sérica menor a 50% GRAM Presencia de gérmenes Manual de Decisiones - Salud InfantilFiebre 189 > Continuar por 72 horas (hasta tener el resultado de los cultivos) el tratamiento ambulatorio con antibidticos de pacientes con fiebre sin causa identificada y en buen estado general. Si en el seguimiento diario el paciente presenta compromiso del estado general o se identifica el foco de infeccién, hospitalizarlo y dar tratamiento especifico. La fiebre en el niho pequeho puede ser manifestacién de una enfermedad grave, aunque el nifo no luzca en mal estado z ra 3 5 3 | 1 9 8 fs 4 3 c) a Manual de Decisiones - Salud Infantil190 Signos de alarma en el RN y el nifto hasta los 2 meses FONTANELA ABOMBADA a4 zo oe aS ra Py 8 Se EE ba ee ir 2 £t Er a > Manual de Decisiones - Salud InfantilFontanela abombada 191 La fontanela abombada puede ocurrir cuando aumenta la presi6n intracraneal por infeccién, sangrado u otras causas. {Lo més importante es determinar si se debe a meningitis, para lo que es necesario hacer una puncién lumbar. + Se considera lfquido inflamatorio si hay mas de 30 leucocitos por milfmetro ciibico o si hay gérmenes. + Si el liquido es hemorrdgico o normal, el paciente debe ser referido para continuar su evaluacién y tratamiento. Causas menos frecuentes de fontanela abombada son: = Hematoma. Efusién subdural. Pseudotumor cerebral. Tumores intracraneanos. Enrores innatos del metabolismo. > Dosis excesivas de vitamina A y tratamiento prolongado con 4cido nalidixico pueden producir abombamiento de la fontanela, vémitos y depresién del sensorio, simulando la presencia de tumor cerebral. Usualmente los sintomas remiten dentro de las siguientes 24 horas después de suspender los medicamentos. Manual de Decisiones - Salud Infantil c 7] oo rs E a Ps rs = a192 Signos de alarma en el RN y el nifio hasta los 2 meses CONVULSIONES Pr rf rr @ fs n ® A s 7 bY eo ey co 3 > Manual de Decisiones - Salud InfantilConvulsiones 193 eee Son muy variadas las patologias que pueden ocasionar convulsiones. Estas son: = Parto traumitico (por trauma del sistema nervioso central (SNC)). Asfixia perinatal (por encefalopatia hipéxico isquémica). Prematuridad (por hemorragia intra-periventricular). Infecci6n materna y/o neonatal (por meningitis). Retardo del crecimiento intrauterino (por hipoglicemia, hipocalcemia o policitemia). Alteraciones bioquimicas y biofisicas. Dificultad respiratoria severa o cardiopatfa congénita cianética (por hipoxia). = Anormalidades congénitas y/o exposicién a teratégenos y/o infecciones intrauterinas (TORCH) (por malformaciones del SNC). ™ Inoculacién inadvertida de anestésico local a cuero cabelludo del recién nacido (RN) (por intoxicacién anestésica). = Drogadiccién materna (por intoxicacién por drogas). = Ictericia patol6gica (por encefalopatfa hiperbilirrubinémica) c ) x o cy 3 1 o o a] o ° = = 2) = Errores innatos del metabolismo y dependencia a piridoxina (por trastornos metabélicos). *% Los temblores son movimientos finos de alta frecuencia, rftmicos que se eliminan al sostener la extremidad afectada. Pueden ser ocasionados por estimulos externos. Se consideran normales en el recién nacido y lactante menor. En las convulsiones se pueden presentar movimientos oculares anormales, los movimientos son estereotipados, repetitivos y continuan a pesar de sostener el lugar afectado. Manual de Decisiones - Salud Infantil194 Signos de alarma en el RN y el nirio hasta los 2 meses Los tipos de convulsiones que se presentan en el recién nacido son cuatro: = Sutiles Desviaciones oculares, nistagmus, parpadeo, movimientos orobucolinguales, movimientos de pedaleo, marcha o natatorios. = Clonicas Movimientos ritmicos lentos de 1 a 3 sacudidas por segundo. = Tonicas Las posturas sostenidas que semejan a la rigidez de decorticacién, descerebracién o de opistétonos. = Mioclénicas Movimientos de sacudida rpida. ++ Las medidas generales incluyen: = Colocar en posicién supina con el cuello discretamente extendido. = Mantener la via aérea permeable (succién de boca, nariz, orofaringe). = Mantener la oxigenaci6n y ventilacién adecuada. = Mantener la temperatura corporal entre 36.5 y 37°C. = Corregir la acidosis metabolica (si se presentara). a zo aoa cE oe Ps ES bas or bes 7 a a} a> + Si el nifio sufre de desnutricién (adelgazamiento grave), tiene espasticidad y no responde al tratamiento anticonvulsionante, considerar la posibilidad de hipocalcemia y administrar: * Gluconato de calcio al 10%, 100 mg/kg/dosis EV lento (1 ml proporciona 100 mg de gluconato de calcio 0 9 mg de calcio elemental). Se debe monitorizar la frecuencia cardiaca, Si hay respuesta, continuar con una dosis de 50 mg/kg/dosis EV cada 6 horas, mientras el nifio requiera una via EV. Manual de Decisiones - Salud InfantilConvulsiones 195 Si el nifio desnutrido persiste convulsionando, sospechar hipomagnesemia y administrar: * — Sulfato de magnesio al 50%, 50 mg/kg/dosis IM (0.1 ml de sulfato de magnesio al 50% proporciona 50 mg de sulfato de magnesio 0 1 mEq de magnesio). Si hay respuesta, continuar con 25 mg/kg/dosis IM cada 6 horas, por 3 a 4 dias. > El anticonvulsivante de eleccién es el: * Fenobarbital (FNB) a 20 mg/kg EV lento o IM como dosis de carga, Pudiendo repetir la dosis si persiste la convulsién, luego continuar con: * Dosis de mantenimiento de 3 - 5 mg/kg/dia dividido cada 12 horas EV 0 VO. Los efectos adversos posibles son: depresién respiratoria, hipotensi6n y letargia. Si persiste la convulsi6n a pesar del FNB, administrar: * Fenitoina (Epamin®) 20 mg/kg EV lento. Se puede repetir la dosis si persiste la convulsién. Continuar con: * Dosis de mantenimiento de 4 - 8 mg/kg/dia dividido cada 12 horas EV o VO. Los posibles efectos adversos son hipotensién (si se administra répidamente), bloqueo o arritmia cardiaca. Nunca aplicar fenitoina intramuscular. Si atin persiste la convulsién, administrar: * Diazepam 0.1 - 0.3 mg/kg EV lento. Con vigilancia estrecha de funciones vitales, ya que puede producir depresi6n respiratoria o hipotensién (més atin si ha recibido FNB previamente). En caso de depedencia a piridoxina, la administraci6n EV de 50 - 100 mg de piridoxina provoca el cese inmediato de la convulsién, confirmando de esta manera el diagnéstico. Y¥YSi persiste la crisis convulsiva, reanalizar el caso y manejarlo como estado convulsivo en el centro de salud de referencia. Manual de Decisiones - Salud Infantil r a196 Signos de alarma en el RN y el nifio hasta los 2 meses HIPOTONIA EER! ni 2 & 2 4 n Pn = 8 i BS ° o a ESTe Tiel Mel: 1F- Manual de Decisiones - Salud InfantilLa hipotonfa es un signo comin pero inespecifico en neonatos y lactantes menores. Las caracteristicas del nifio hipoténico son: disminucién de resistencia muscular y articular a los movimientos pasivos y mayor amplitud de los movimientos articulares. & Secundaria a parto traumético, considerar hipotonfa debida a hemorragia o contusién cerebral y/o trauma espinal. +f Las causas por transmisién genética son infrecuentes. Considerarlas si hay historia familiar positiva, pudiendo o no haber asociaci6n con cuadros dismérficos. > En ausencia de parto traumitico, historia familiar contributoria o malformaciones, buscar patologia de fondo que pueda ayudar al diagnéstico. = El uso de medicacién materna perinatal puede causar hipotonfa en el nifio. = La necesidad de reanimacién neonatal y el antecedente de sufrimiento fetal orientan hacia asfixia (encefalopatia hipéxico-isquémica). = Lainfeccién materna y ruptura prematura o prolongada de membranas (RPM) hacia sepsis neonatal. = Laalteracién del crecimiento uterino (pequefios o grandes para edad gestacional) hacia transtornos metabélicos (hipoglicemia, hipocalcemia). = La prematuridad orienta a hemorragia intraperiventricular ™ La ictericia patolégica y pronunciada hacia encefalopatia hiperbilirrubinémica. = La pérdida de peso importante hacia deshidrataci6n. <> Es conveniente la evaluacién por un neurdlogo para tratar de establecer la causa. Mientras esto ocurre, iniciar rehabilitaci6n precoz (estimulacién temprana) para tratar de mejorar el pronéstico. Manual de Decisiones - Salud Infantil198 Signos de alarma en el RN y el nifio hasta los 2 meses OMBLIGO CON SIGNOS INFLAMATORIOS a en el RN ni Pa rf A @ iS n Pr & s 7 By = eI = S o a EJTe Liles me} Manual de Decisiones - Salud InfantilOmbligo con signos in 199 ef Si el nifio luce enfermo y/o presenta fiebre y/o la inflamacién se extiende a piel de pared abdominal, buscar los signos de alarma de infeccién bacteriana seria y hospitalizarlo. Realizar los andlisis de laboratorio y cultivos respectivos e iniciar cobertura antibidtica parenteral de amplio espectro: oxacilina y gentamicina, La dosis de oxacilina es de: + 25 - 50 mg/ke/dosis, repetidas cada 8 - 12 horas en neonatos menores de I semana, y cada 6 - 8 horas en neonatos mayores de una semana. La dosis de gentamicina es de: * 2.5 mg/kg/dosis cada 12 horas en neonatos menores de 1 semana y cada 8 horas en los mayores. +} Si el paciente presenta signos inflamatorios en la base del ombligo, pero sin extensién de lesién a pared abdominal, ausencia de fiebre y luce saludable, puede ser manejado en la comunidad utilizando: = Lavado diario de regi6n umbilical con agua y jabén, ™ Antibidticos orales: * Dicloxacilina 25 - 50 mg/kg/dia dividido cada 6 horas o cefalexina 40 - 50 mg/kg/dia dividido cada 8 horas. = Terapia con antibidticos t6picos: * Polimixina, bacitracina, neomicina. Manual de Decisiones - Salud Infantil200 Signos de alarma en el RN y el nitio hasta los 2 meses LESIONES PAPULO-VESICULARES rs i} ® ° = =) 77) Manual de Decisiones - Salud InfantilLesiones papulo-vesiculares 201 Anotacione: $ IMPETIGO BULOSO (Staphylococcus aureus) Caracteristicas ™ Vesiculas y ptistulas de bordes rojizos que luego se convierten en una o més lesiones amarillo doradas, costrosas y exudativas que aparecen luego de los 3 - 5 dias de vida. Conducta = Lesiones escasas + Lavado (con agua y jab6n) més soluciones antisépticas. = Lesiones abundantes Luce saludable: + Lavado y dicloxacilina 25 - 50 mg/kg/dia dividido cada 6 horas por 10 dias VO. Luce enfermo: Descartar infeccién bacteriana seria (ver pégina 264, Recién nacido en riesgo de sepsis). «f ERITEMA TOXICO c ry ry rs Sl ce o 5 Pa ro a 2S 7] Caracteristicas = Papulas o vesiculas de localizacién profunda con bordes rojizos, localizadas preferentemente en cara, t6rax y abdomen, que se autolimita hacia el final de la primera semana de vida. = El nifio luce saludable. Conducta = Observacién. = No necesita tratamiento. Manual de Decisiones - Salud Infantil202 Signos de alarma en el RN y el nifio hasta los 2 meses SINDROME DE PIEL ESCALDADA (Toxina exfoliativa del Staphylococcus aureus tipo 2) Caracteristicas = Vesjculas y bulas sobre base rojiza; mas evidente en drea perioral, cuello, axilas, regién poplitea e ingle. = Doloral separarse de la piel dejando estas éreas denudadas (aspecto de escaldadura). Conducta = Estabilizar al paciente y referir al establecimiento de salud de referencia. = Iniciar: * — Oxacilina (100 - 200 mg/kg/dia, cada 6 - 8 horas). > INFECCION POR BACTERIAS GRAM (-) (Pseudomona y otros Gram (-) Pa Caracteristicas 2 & rd & fS G = Bulas purulentas que al romperse dejan lesién gangrenosa ulcerada. = Compromiso del estado general. Conducta = Estabilizar al paciente (ver pagina 264, Recién nacido en riesgo de sepsis) y referir al establecimiento de salud de referencia. = Iniciar: + Gentamicina, 7.5 mg/ke/dia, cada 8 horas. Manual de Decisiones - Salud InfantilLesiones pdpulo-vesiculares * HERPES (Herpes virus tipo 2 y tipo 1) Caracteristicas = Historia materna contributoria. = Vesiculas en piel, con frecuente compromiso ocular y de mucosa oral. = Descartar compromiso del estado general y/o sistema nervioso central. Conducta = Estabilizar al paciente y referir a establecimiento de salud de referencia, en menos de 24 horas. = Si se puede iniciar: * Aciclovir, 30 mg/kg/dia, cada 8 horas, intravenoso. ¥& S{FILIS CONGENITA (Treponema pallidum) Caracteristicas Un caso de sifilis congénita se define como: = Todo neonato cuya madre tuvo durante la gestaci6n sffilis no tratada o inadecuadamente tratada, aun en ausencia de sintomas, signos 0 resultados de laboratorio. Ps 5 Ps J D a = Todo nifio con una prueba reaginica positiva (VDRL, RPR) y alguna de las consiguientes condiciones: + Manifestacién sugestiva de sifilis congénita al examen fisico (hepatomegalia, esplenomegalia, _lesiones cuténeas -pénfigo luético-, rinitis mucopurulenta, pseudopardlisis, ictericia y/o anemia). * Evidencia radiogréfica de sffilis congénita. + Alteracién de liquido cefalorraquideo (VDRL reactivo, pleocitosis o proteinorraquia). Manual de Decisiones - Salud Infantil204 Signos de alarma en el RN y el nifio hasta los 2 meses * Elevacién de titulos reaginicos en relacién con los anteriores o anticuerpos IgM contra Treponema pallidium. + Ausencia de datos maternos. = Todo nifio con presencia de Treponema pallidum en lesiones, placenta, cordén umbilical o necropsia, determinada por campo oscuro, inmunofluorescencia u otra coloracién especifica. = Todo nifio con prueba reaginica positiva luego del sexto mes de edad, excepto en el nifio en seguimiento post- terapéutico o de sifilis adquirida. Conducta = Estabilizar al paciente y referir a establecimiento de salud de referencia. = Iniciar: * Penicilina G, 50,000 U/kg/dia, IM, cada 12 horas. Dees Wr Re | g 4 a @ 5 nu ry a £ @ G fo CI b= iS i) > En todo niho menor de 2 meses, con lesiones papulo-vesiculares, se deben buscar signos de alarma 90S SRR Manual de Decisiones - Salud InfantilLesiones pipulovesiculares, 0208 Qe grafico del algoritmo tiene tres tipos de recuadros 0 cajones: El recuadro en forma de rombo contiene una pregunta o disyuntiva a contestarse ry "3 z2 oat) ce 8% aC} Ee oa es So eo a a} a Manual de Decisiones - Salud Infantil206 ‘Signos de alarma en el RN y el nifio hasta los 2 meses VOMITOS erry Sees 5 3 ray = 4 tS Pi Py Eo 5g band eS Pr 2c i iS NOo—>| Referir para completar evaluacién y tratamiento Manual de Decisiones - Salud InfantilVémitos 207 Anotacion Debe diferenciarse los vémitos, en que la expulsién del contenido géstrico es forzada, de la regurgitacién, en que el contenido regresa sin esfuerzo ni malestar aparente para el nifio. La regurgitacién no suele indicar enfermedad y no requiere tratamiento a menos que sea excesiva y el nifio no gane peso. *% Si el paciente presenta mal estado general 0 los vémitos son persistentes 0 biliosos, probablemente sufra una condicién seria (sepsis, enterocolitis necrotizante) 0 que requiere correccién quirdrgica (obstruccién intestinal, hiperplasia de pfloro). Cualquiera de estas situaciones debe ser atendida répida y apropiadamente mientras se refiere al paciente a un centro donde pueda darse el tratamiento quinirgico si fuera necesario. +4 Si el nifio presenta buen estado general y es mayor de 72 horas, los vomitos pueden deberse a una infeccién asociada, como diarrea aguda o infeccién urinaria. Sin embargo, si no se diagnostica ninguna de ellas debe considerarse la posibilidad de una hiperplasia de pfloro, que suele manifestarse después de la tercera semana de edad. + La deglucién de sangre materna o de meconio al momento de nacer, puede causar irritacién géstrica. Si la cantidad de liquido que drena es pequefia (menor a 20 ml/dia) en las siguientes 24 horas, puede reintentarse la via oral. Si el drenaje es alto o el nifio nuevamente no tolera la via oral (vomita o presenta residuo gAstrico) debe sospecharse una obstruccién y referirlo para posible tratamiento quirtrgico. r 4 i ry £ A ro 5 cs c Pi 3 Fs i 2 S a Manual de Decisiones - Salud Infantil208 ‘Signos de alarma en el RN y el nifio hasta los 2 meses DISTENSION ABDOMINAL ze rd oa ats San ae ae) Eo Ee bad of ar r= 2 ry he Manual de Decisiones - Salud InfantilDistensién abdominal 209 eee ef Es importante establecer si la distensiGn ocurre después de un episodio de asfixia 0 en un paciente gravemente enfermo (enterocolitis necrotizante). fe Se sospecha obstruccién intestinal cuando no se ve aire en todo el intestino (no llega al recto). Son caracterfsticas las imagenes de “doble burbuja” en la atresia duodenal. Si hay aire en la cavidad peritoneal, esto se debe a perforacién intestinal o géstrica. Si se sospecha problema quinirgico, referir al neonato una vez estabilizado, controlando el ambiente térmico, para su manejo en un establecimiento de salud donde pueda hacerse cirugia. Debe sospecharse enterocolitis necrotizante si hay historia de asfixia, prematuridad, o el paciente luce en mal estado; o si la radiografia muestra edema de pared intestinal o presencia de aire en la pared intestinal. En caso de existir alguna alteracién metabélica, debe corregirse y debe iniciarse antibisticos. 4 Drenar con sonda orogistrica. Anotar el volumen y caracteristicas del contenido gastrico y reponer volumen a volumen con solucién polielectrolitica 0 solucién al medio normal (75 mEq de sodio por litro) por vfa endovenosa. Monitorizar el balance hidrico estricto y las funciones vitales. 4k Se considera mejoria si el abdomen deja de estar tenso y disminuye el perimetro abdominal, con la presencia de ruidos hidroaéreos normales. Manual de Decisiones - Salud Infantil o ro 5 cs ro Ps C Ps rs E Ey G210 Signos de alarma en el RN y el nifto hasta los 2 meses SANGRE EN LAS HECES ® a] Pr f-) J a Manual de Decisiones - Salud InfantilSangre en las heces 2 La presencia de sangre en las heces puede manifestarse como sangre viva 0 como deposiciones de color negro (melena). % La presencia de sangre en heces puede ser manifestacién de un problema de sangrado generalizado. En estos casos suele haber otras manifestaciones en piel (petequias, equimosis) 0 en otros 6rganos (sangrado nasal o sangre en la orina). En el recién nacido esta situaci6n puede ocurrir por deficiencia de vitamina K 0 por infeccién generalizada con coagulaci6n intravascular diseminada. Es importante dar: * Vitamina K (1 mg EV o IM por una dosis). A la vez pedir un hematocrito para evaluar si el sangrado es de tal magnitud que ha causado anemia, y un hemograma. Si hay buena respuesta a la vitamina K (el sangrado cesa en 4 a 6 horas) y no hay anemia sintomitica, el paciente puede ser dado de alta para ser seguido en pocos dias. +f Melena es la sangre digerida. Si no se acompaiia de disminucién del hematocrito, suele ser sangre materna deglutida al momento del parto, Io que no representa ningiin riesgo para el nifio. Si hay anemia o disminucién del hematocrito, esto indica que la sangre proviene del nifio y debe investigarse la causa y considerarse la posibilidad que requiera una transfusién de sangre para aliviar la anemia. cs] 3s PY 7) > Una causa frecuente de sangre viva en heces es fisura anal, causada por estrefiimiento. En este caso la sangre cubre las heces (formadas). Se puede evidenciar la lesién en el margen anal. En nifios que reciben leche de vaca, la alergia a las protefnas de la leche de vaca es la causa mas comtin de sangre en las heces, la que se trata evitando dar dicho producto. Ocasionalmente el sangrado es causado por malformaciones que pueden requerir tratamiento quirirgico. Manual de Decisiones - Salud Infantil212 signos de alarma en el RN y el nitio hasta los 2 meses <> Cuando la sangre se acompaiia de diarrea, el diagnéstico es disenterfa, la que requiere tratamiento antibidtico y puede asociarse a sepsis en el recién nacido. La presencia de sangre en las heces puede manifestarse como sangre viva 0 como deposiciones de color negro (melena) CEE keel P3 F Ff Fy B a ° re r 4 B £ iJ cS E 3 S Manual de Decisiones - Salud Infantil