POLA JASNE WYPENIA PODMIOT SKADAJCY PENOMOCNICTWO, POLA CIEMNE WYPENIA URZD SKARBOWY.

WYPENI NA MASZYNIE,
KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreli) podatnika, patnika lub inkasenta

UPL-1

PENOMOCNICTWO DO PODPISYWANIA DEKLARACJI SKADANEJ ZA POMOC

RODKW KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ
Podstawa prawna: Art. 80a 2a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60, z pn. zm.).
Skadajcy: Podatnik, patnik lub inkasent udzielajcy penomocnictwa do podpisywania deklaracji skadanej w formie elektronicznej.
Miejsce skadania: Urzd skarbowy 1) waciwy w sprawach ewidencji podatnikw i patnikw podatkw.

A. MIEJSCE SKADANIA PENOMOCNICTWA

2. Urzd skarbowy, do ktrego skadane jest penomocnictwo

B. DANE PODATNIKA, PATNIKA LUB INKASENTA, KTRY USTANAWIA PENOMOCNIKA

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
* - dotyczy podmiotu niebdcego osob fizyczn ** - dotyczy podmiotu bdcego osob fizyczn
3. Rodzaj podmiotu (zaznaczy waciwy kwadrat):
1. podmiot niebdcy osob fizyczn 2. osoba fizyczna
4. Nazwa pena * / Nazwisko, pierwsze imi **

B.2. ADRES SIEDZIBY * / AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA **

5. Kraj 6. Wojewdztwo 7. Powiat

8. Gmina 9. Ulica 10. Nr domu 11. Nr lokalu

12. Miejscowo 13. Kod pocztowy 14. Poczta

B.3. KONTAKT 2)
15. Telefon

16. Faks

17. E-mail

C. DANE PENOMOCNIKA UPOWANIONEGO DO PODPISYWANIA DEKLARACJI

SKADANEJ ZA POMOC RODKW KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ
C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
18. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreli)

19. Nazwisko

20. Pierwsze imi

1) Ilekro jest mowa o urzdzie skarbowym, oznacza to urzd skarbowy, ktrym kieruje naczelnik waciwy w sprawach ewidencji podatnikw i patnikw
dla podatnika lub patnika.
2) Wypenienie czci B.3 nie jest obowizkowe.

UPL-1 (3) 1/2

 POLA JASNE WYPENIA PODMIOT SKADAJCY PENOMOCNICTWO, POLA CIEMNE WYPENIA URZD SKARBOWY. WYPENI NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO
LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

C.2. ADRES DO DORCZE

21. Kraj 22. Wojewdztwo 23. Powiat

24. Gmina 25. Ulica 26. Nr domu 27. Nr lokalu

28. Miejscowo 29. Kod pocztowy 30. Poczta

C.3. KONTAKT 3)
31. Telefon

32. Faks

33. E-mail

D. OKRES OBOWIZYWANIA PENOMOCNICTWA

34. Wane od (dzie - miesic - rok) 35. Wane do (dzie - miesic - rok) 4)

-- --

E. OWIADCZENIE PODATNIKA (PATNIKA LUB INKASENTA)

Owiadczam, e osob wymienion w czci C upowaniam do podpisywania deklaracji skadanej za pomoc
rodkw komunikacji elektronicznej.
36. Nazwisko 37. Imi

1
38. Stanowisko 5) 39. Podpis

40. Nazwisko 41. Imi

2
42. Stanowisko 5) 43. Podpis

44. Nazwisko 45. Imi

3
46. Stanowisko 5) 47. Podpis

48. Data (dzie - miesic - rok)

--

F. ADNOTACJE URZDU SKARBOWEGO

49. Uwagi urzdu skarbowego

50. Identyfikator przyjmujcego penomocnictwo 51. Podpis przyjmujcego penomocnictwo

Zwolniono z opaty skarbowej na podstawie czci IV kolumny 4 pkt 5 zacznika do ustawy z dnia 16 listopada
2006 r. o opacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz. 1635, z pn. zm.).
3) Wypenienie czci C.3 nie jest obowizkowe.
4) Niewypenienie poz. 35 oznacza udzielenie penomocnictwa bezterminowo.
5) Poz. 38, 42 i 46 wypenia si, gdy penomocnictwo jest udzielane przez osob prawn lub jednostk niemajc osobowoci prawnej.

UPL-1 (3) 2/2