DATA DASAR

A DATA UMUM :

Nomor Kode Puskesmas :

Nama Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Tahun :

I. DATA WILAYAH
1 Luas Wilayah :
wilayah dataran rendah :
wilayah dataran tinggi :
2 Jumlah desa / Kelurahan :
yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 :
yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 :
yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 :

II. DATA KEPENDUDUKAN

1 Jumlah penduduk seluruhnya :
Laki laki :
Perempuan :
2 Jumlah Kepala Keluarga (KK) :
3 Jumlah Penduduk Total Miskin (PBI+PBID) :
4 Jumlah Kepala Keluarga Miskin (PBI+PBID) :
5 Jumlah Anggota Keluarga Miskin (PBI+PBID) :

6 Jumlah yang mempunyai kartu Jamkesmas/PBI/PBID/KIS :

7 Jumlah ibu hamil :

8 Jumlah ibu hamil KEK :
9 Jumlah Neonatus 0 - 28 hari :
10 Jumlah bayi 29 hari - 11 bulan :
11 Jumlah anak balita (12 - 59 bulan) :
12 Jumlah Anak pra sekolah (60 - 72 bulan) :

1
 13 Jumlah Balita Bawah Garis Merah (BGM) :
14 Jumlah balita gizi buruk
15 Jumlah Wanita Usia Subur :
16 Jumlah Pasangan Usia Subur :
17 Jumlah ibu bersalin :
18 Jumlah ibu Nifas :
19 Jumlah Ibu meneteki :
20 Jumlah Bumil :
21 Jumlah neonatal :
22 Jumlah Remaja Putri :
22 Jumlah Lansia Umur >60 Tahun :

III. PENDIDIKAN
a) Jumlah Sekolah
1 Taman Kanak-kanak yang ada :
2 SD / MI yang ada :
3 SLTP / MT yang ada :
4 SMU / MA yang ada :
5 Akademi yang ada :
6 Perguruan Tinggi yang ada :
7 Jumlah Ponpes yang ada :
b) Jumlah murid yang ada
1 Taman Kanak-kanak :
2 SD / MI :
-Kelas I
-Kelas II dan Kelas III
3 SLTP / MT :
-Kelas IV
4 SMU / MA :
-Kelas X
5 Akademi :
6 Perguruan Tinggi :
7 Jumlah santri Ponpes yang ada :

B. DATA KHUSUS

I. DERAJAT KESEHATAN
1 Jumlah kematian ibu :
2 Jumlah kematian perinatal :
3 Jumlah kematian neonatal :
4 Jumlah lahir mati :
5 Jumlah lahir hidup :
6 Jumlah kematian bayi :
7 Jumlah kematian balita :
8 Jumlah kematian semua umur :

II. KETENAGAAN
1 Dokter :
2 Dokter gigi :
3 Jumlah dokter terlatih : :
- Pembacaan EKG
-ACLS
-PPGD
-MTBS
- GP Plus (Jiwa)
4 Sarjana Kesehatan Masyarakat :
5 Bidan :
- P2B :
- D3 Kebidanan :
- D4 Kebidanan
- S1 Kebidanan
- S2 Kebidanan

1
 6 Bidan di desa :
7 Perawat Kesehatan :
- SPK :
- D3 Keperawatan :
- S1 Keperawatan :
- D4 Keperawatan
8 Perawat Gigi :
9 Perawat mahir jiwa :
10 Sanitarian/D3 Kesling :
11 Petugas Gizi/ S1 Gizi :
12 Petugas Gizi/ D3 Gizi :
13 Asisten Apoteker :
14 Analis laboratorium/D3 Laboratorium :
15 Juru Imunisasi :
16 Tenaga Administrasi :
17 Sopir, penjaga :
18 Lain lain (kebersihan) :

III. SARANA KESEHATAN

1 Rumah Sakit
-Rumah Sakit Pemerintah :
-Rumah Sakit Swasta :
2 Puskesmas Pembantu :
3 Puskesmas keliling :
4 Polindes :
5 Ponkesdes :
6 Klinik :
- Klinik Pratama
- Klinik Utama
7 Praktek Dokter Swasta :
8 Praktek Dokter Gigi Swasta
9 Praktek Bidan Swasta :
10 Praktek Perawat :

IV. PERAN SERTA MASYARAKAT

1 Jumlah Dukun Bayi :
2 Jumlah kader Posyandu :
3 Jumlah Kader Poskesdes :
4 Jumlah kader Tiwisada :
5 Jumlah Guru UKS :
6 Jumlah Santri Husada :
7 Jumlah Kader Lansia :
8 Jumlah kelompok Usia lanjut :
9 Jumlah kelompok batra :
10 Jumlah Posyandu :
11 Jumlah Polindes :
12 Jumlah Poskesdes/Ponkesdes :
13 Jumlah Poskestren :
14 Jumlah Pos UKK :
15 Jumlah Saka Bhakti Husada :
16 Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli kesehatan :
17 Jumlah Panti Asuhan :
18 Jumlah Panti Wreda :
19 Jumlah Posyandu Lansia :
20 Jumlah UKBM lainnya (Taman Posyandu) :
21 Jumlah Kader Kes.jiwa :

V. PROGRAM KESEHATAN
a. Perbaikan Gizi
1 Penimbangan
a. Jumlah balita yg ada (S) :

1
b. Jumlah balita yg punya KMS (K) :

1
 c. Jumlah balita yg ditimbang (D) :
d. Jumlah balita yg naik BB (N) :
e. Jumlah balita yang tetap/turun berat badannya :
f. Jumlah BGM
g. Jumlah Balita Kurus :
f. Jumlah bayi dengan ASI Eksklusif
b. Penyehatan Lingkungan
1 Jumlah TPA yang ada / terdaftar :
2 Jumlah TPA yang memenuhi syarat :
3 Jumlah TPS yang ada / terdaftar :
4 Jumlah TPS yang memenuhi syarat :
5 Jumlah TTU yang ada / terdaftar :
6 Jumlah TTU yang memenuhi syarat :
7 Jumlah SAB :
8 Jumlah SAB yang memenuhi syarat :
9 Jumlah TPM yang ada / terdaftar :
10 Jumlah TPM yang laik sehat :
11 Jumlah penjamah makanan yang ada :
12 Jumlah JAGA yang ada / berfungsi :
13 Jumlah SPAL yang ada / berfungsi :
14 Jumlah rumah yang ada :
15 Jumlah rumah memenuhi syarat :
16 Jumlah tempat Kerja terdaftar :
17 Jumlah Tempat Kerja Memenuhi Syarat :

c. Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Menular

1 Jumlah kasus diare Diare balita :
2 Jumlah kasus diare balita diobati
3 Jumlah kasus diare balita yang mendapatkan oralit :
Jmlh penderita diare balita yg mendapatkan tambahan
4 :
tablet zinc
5 Jumlah Kejadian Luar Biasa (KLB) diare :
6 Jumlah penderita KLB diare :
7 Jumlah kematian KLB diare :
8 Jumlah kasus pneumonia balita yang ditemukan :
9 Jumlah kasus pneumonia balita yang dirujuk :
10 Jumlah kasus pneumonia balita yang meninggal :
11 Jumlah penderita kusta baru ditemukan & diobati (MDT) :
12 Jumlah penderita kusta baru anak (usia < 15 th) :
13 Jumlah penderita kusta baru dengan cacat TK.II :
14 Jumlah penderita kusta PB yang RFT :
15 Jumlah penderita kusta MB yang RFT :
16 Jumlah Penemuan suspect penderita TB :
Jumlah Penderita TB Paru BTA Positif yang dilakukan
17
pemeriksaan
Jumlah Angkakontak
Keberhasilan pengobatan pasien baru BTA
18 :
positif
19 Jumlah kasus HIV/AIDS :
29 Jumlah kasus HIV/AIDS yang meninggal :
30 Jumlah kasus IMS yang ditemukan dan diobati :
31 Jumlah kasus DBD :
32 Jumlah kematian kasus DBD :
33 Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi (PE) kasus DBD :

1
 34 Pelaksanaan Penanggulangan Focus (PF) kasus DBD :
35 Jumlah desa endemis DBD :
36 Jumlah desa Sporadis DBD :
37 Jumlah desa potensial/bebas DBD :
38 Jumlah tenaga pemantau jentik :
39 Jumlah rumah yang diperiksa jentik :
40 Jumlah rumah yang positif jentik :
41 Jumlah sediaan darah malaria yang diperiksa :
42 Jumlah penderita positif malaria (ACD,PCD, lain-lain) :
43 Jumlah penderita positif malaria yang diobati ACT :
44 Jumlah penderita positif malaria yang diobati non ACT :
Jumlah penderita positif malaria yang diobati dan di Follow
45 :
up
46 Jumlah penderita malaria yang meninggal :
47 Jumlah Desa HCl malaria :
48 Jumlah Desa MCl malaria :
49 Jumlah Desa LCl malaria :
50 Jumlah kasus yg kena gigitan hewan perantara rabies :
51 Jumlah kasus Filaria diobati :
52 Kasus Tetanus Neonatorum yang ditemukan :

d. Kesehatan Keluarga
1 Jumlah ibu hamil Risiko tinggi ditemukan :
2 Jumlah bumil dengan Hb < 11 g% :
3 Jumlah bumil dengan LILA < 23,5 cm :
4 Jumlah peserta KB aktif semua metode :
5 Jumlah peserta KB baru Semua Metode :
Jumlah peserta KB yg mengalami kegagalan Semua
6 :
Metode
7 Jumlah peserta KB Semua Metode yg drop out :
Jumlah peserta KB yg mengalami efek samping Semua
8 :
Metode
Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi semua
9 :
metode

e. Kesehatan Indera penglihatan & pendengaran

1 Jumlah penderita yg diskrining katarak :
2 Jumlah penderita yg diskrining kelainan refraksi :
3 Jumlah kasus buta katarak :
Jumlah kasus sulit dan dirujuk ke Spesialis THT
4 :
(pendengaran)
Jumlah komplikasi operasi kasus pendengaran yang
5 :
ditemukan
f. Kesehatan Olah raga
1 Jumlah pelatihan kes.olahraga yg pernah dilakukan dimasy :
(kader posyandu, PKK,dll)
2 Jumlah kelompok olahraga (club kebugaran, fitnes center, :
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
Jumlah kelompok olahraga yg dibina (club kebugaran,
3 :
fitnes center,
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
Pembinaan kelompok olahraga berdasarkan kelompok
4 :
khusus
(Ibu hamil,Lansia,Penyakit tdk menular, Haji, penyandang
cacad,dll)
5 Jumlah siswa yg diukur kebugaran jasmani :

g. Kesehatan Jiwa
1 Jumlah kasus NAPZA :
2 Jumlah kasus keswa :
3 Jumlah Bumil dengan gangguan jiwa :

h. Kesehatan Kerja
1 Jumlah pekerja formal yg mndpt pelayanan kesehatan :
2 Jumlah pekerja formal yg ada :
3 Jumlah klinik perusahaan yang berijin dan dibina :
4 Jumlah Klinik perusahaan yang ada :

1
i Data Morbiditas
Angka Kesakitan :
Jumlah 10 Penyakit terbesar
1 INFEKSI AKUT PERNAFASAN ATAS :
Penyakit-penyakit lain pada susunan otot rangka dan
2 :
jaringan ikat.
3 Gangguan faal lain pada alat pencernaan :
4 Penyakit Tekanan darah Tinggi Sekunder :
5 PENY.PULPA & JAR.PERIAPIKAL :
6 Gangguan Psikis yang berhubungan dengan penyakit lain :
7 PENYAKIT KULIT ALERGI :
8 Pemeriksaan ibu hamil dan masa nifas :
9 GANGGUAN GIGI & JAR.PENYANGGA LAIN :
10 DIARE (TMSK TERSANGKA KOLERA) :

- :

- :
- :

1
R

P3519080102
Puskesmas Sumbersari
Saradan
Madiun
Jawa Timur
2016

42,69km2
30,6km2
12,60km2
8
8
8
0

16,487
16,927
10804

517
446
476
476
1870
458

1
11
9
6215
5613
414
414
414
517
476
713
2107

14
23
3
1
0
0
0

458

503
902

299

21
0
0
0

1
4
1
2
400
1
1

2
1
2
1
2
2
1
1
0
19
0
15
4
0
0

1
8
15
0
10
4
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1

1
1
0
2
1
3
2
0
0
0
0
1
10
14

6
175
40
23
27
0
20
8
0
35
4
2
0
8
0
0
0
0
8
9
2

2346

1
2346

1
1522
769
753
11
127

0
0
0
0
97
42
9200
7297
123
57
123
8008
9013
9484
5409
4
2

625
625
625
625
0
0
0
95
0
0
3
0
0
0
0
180
18
18

20
0
20

1
3
3
0
9
2180
327
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

108
45
36
5613
1371

79
121

20
21
20
0
0

416

0
500
1

60
0
0
0

1
9798

2577
1524
1315
1145
1161
954
953
599
393

1
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2016

% Cakupan

Target Tahun
Satuan Total Target Sub Variabel
Upaya 2016 (T) dalam Pencapaian
No Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran (terhadap
Kesehatan % Riil
target
sasaran )
(T) (S) (ToS) (TS) (P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1. Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)

1 Rumah Tangga yang dikaji 20% RT. 10,804 2160.8 2,180 20% 101%

2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Sekolah. 27 13.5 13 48% 96%

3 Institusi Kesehatan yang dikaji 70% IK 8 5.6 6 75% 107%

4 Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dikaji 40% TTU 97 38.8 57 59% 147%

5 Tempat Tempat Kerja yang dikaji 50% TTK 8 4 4 50% 100%

6 Pondok Pesantren yang dikaji 70% Ponpes _ _ _ _ _

2.1.1.1.2.Tatanan Sehat

1 Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS 56% RT 2,180 1220.8 1100 50% 90%

2 Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS (klasifikasi IV) 68% Ins.Pend. 13 8.84 8 62% 90%

3 Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 indikator PHBS (klasifikasi IV) 100% Ins.Kes. 8 8 8 100% 100%

4 TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS (klasifikasi IV) 63% TTU 80 50.4 42 53% 83%
Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/7-8 indikator PHBS Tempat-Tempat Kerja
5 48% Tempat Kerja 4 1.92 2 50% 104%
(klasifikasi IV)
 Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator PHBS Pondok Pesantren
6 28% Ponpes _ _ _ _ _
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan

1 Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 6 kali RT 210 210 175 83% 83%

2 Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 2 kali Ins.Pend. 54 54 50 100% 93%

3 Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan 2 kali Ins.Kes. 16 16 15 100% 94%

4 Kegiatan intervensi pada TTU 2 kali TTU 194 194 170 98% 88%

5 Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 2 kali Tempat Kerja 16 16 14 100% 88%

6 Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 2 kali Ponpes _ _ _ _ _

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1 Pembinaan Posyandu 100% Posyandu 35 35 35 100% 100%

2 Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu 100% posyandu 35 35 35 100% 100%

3 Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) 70% posyandu 35 24.5 9 26% 37%

4 Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes 100% Poskesdes 2 2 2 100% 100%

2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1 Penyuluhan Napza 23% Kelompok 11 2.53 3 27% 119%

2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1 Desa Siaga Aktif 96% Desi 8 7.68 8 100% 104%

2 Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Mandiri ) 12% Desi 8 0.96 0 0% 0%

3 Pembinaan Desa Siaga Aktif 12% Desi 8 0.96 1 13% 104%

2.1.1.7. Promosi Kesehatan

1 Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat Promosi kesehatan 100% SD/MI 23 23 23 100% 100%
 Promosi kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan jaringannya (Sasaran
2 100% Pertemuan Kader 12 12 12 100% 100%
masyarakat )
Promosi kesehatan untuk pemberdayan masyarakat di bidang kesehatan
3 100% kegiatan 8 8 8 100% 100%
( kegiatan di luar gedung Puskesmas)
2.1.1.8 Program Pengembangan

1 Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, Purnama dan Mandiri 96% Poskesdes 7 6.72 7 100% 104%

2 Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 28% - - - - - -

3 Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 28% UKK 4 1.12 2 50% 179%

4 Poskestren Purnama dan Mandiri 90% - - - - - -

5 Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM 13% Posbindu 8 1.04 2 25% 192%

2.1.2 2.1.2.Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air

1 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 40% Unit 9,200 3680 3496 38% 95%

2 SAB yang memenuhi syarat kesehatan 83% Unit 9120 7569.6 7297 80% 96%

3 Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 85% kk 11128 9458.8 8,986 81% 95%

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) 80% Sarana 123 98.4 98 80% 100%

2 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 57% Sarana 123 70.11 65 53% 93%

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar 74% Rumah 9480 7015.2 6752 71% 96%

2 Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 71.50% Rumah 9480 6778.2 5083 54% 75%

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1 Pembinaan sarana TTU 87% Sarana 97 84.39 84 87% 100%

 2 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 59% Sarana 97 57.23 50 52% 87%

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1 Konseling Sanitasi 10% Pasien 5190 519 480 9% 92%

2 Inspeksi Sanitasi PBL 20% Sarana 5190 1038 993 19% 96%

3 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 20% Sarana 5190 1038 893 17% 86%

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1 Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban sehat 77% kk 11128 8568.56 6897 62% 80%

2 Desa/kelurahan yang sudah ODF 77% Desa 8 6.16 4 50% 65%

3 Jamban Sehat 82% Sarana 8,008 6566.56 6,055 76% 92%

4 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 68% Desa 4 2.72 2 50% 74%

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu

1 Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 89% Ibu hamil 517 460.13 454 88% 99%

2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 96% Ibu melahirkan 414 397.44 414 100% 104%

3 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan 96% Ibu melahirkan 414 397.44 411 99% 103%

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 96% Ibu Nifas 414 397.44 411 99% 103%

5 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% Pasien 103 82.4 81 79% 98%

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1 Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( KN1) 98% Neonatus 476 466.48 400 84% 86%

2 Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap) 96% Neonatus 476 456.96 401 84% 88%

3 Penanganan komplikasi neonatus 80% Neonatus 69 55.2 57 83% 103%

 4 Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 96% Bayi 476 456.96 479 101% 105%

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1 Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan) 84% Balita 1,870 1570.8 1,275 68% 81%

2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan) 80% Praseko 458 366.4 518 113% 141%

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan
1 100% Siswa 23 23 23 100% 100%
kesehatan
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMLB yang melaksanakan pemeriksaan
2 90% Siswa 3 2.7 3 100% 111%
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang melaksanakan pemeriksaan
3 90% Siswa 1 0.9 1 100% 111%
penjaringan kesehatan
4 Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang diperiksa penjaringan kesehatan 100% Siswa 416 416 416 100% 100%
Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa penjaringan
5 90% Siswa 299 269.1 299 100% 111%
kesehatan
Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang diperiksa penjaringan
6 90% Siswa 21 18.9 21 100% 111%
kesehatan
7 Pelayanan kesehatan remaja 67% Siswa - - - - -

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1 KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 69% Peser KB 5,665 3908.85 5,613 99% 144%

2 Peserta KB baru 10% Peser KB 5,665 566.5 1371 24% 242%

3 Akseptor KB Drop Out < 10% Peser KB 5,613 <561 79 1% 100%

4 Peserta KB mengalami komplikasi 3.50% Peser KB 5,613 196.455 2 0% 100%

5 Peserta KB mengalami efek samping 12.50% Peser KB 5,613 701.625 121 2% 100%

6 PUS dengan 4 T ber KB 80% PUS 5,613 4490.4 5,613 100% 125%

7 KB pasca persalinan 60% Pasien 476 285.6 411 86% 144%

8 Ibu hamil yang diperiksa HIV 90% Bunil 517 465.3 271 52% 58%
2.1.4 Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat

1 Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11 bulan 85% Bayi umur 6-11bulan 476 404.6 385 81% 95%
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur 12-59 bulan 2 (dua)
2 85% Bayi umur 12-59 bulan 1,870 1589.5 1,503 80% 95%
kali setahun
3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 90% Bumil 517 465.3 410 79% 88%

4 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 21.10% Bumil 446 94.106 51 11% 100%

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1 Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 20% Remaja putri 713 142.6 100 14% 70%

2 Pemberian PMT-P pada balita kurus 85% Balita kurus 127 107.95 120 94% 111%

3 Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 65% Bumil KEK 51 33.15 40 78% 121%

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar tatalaksana gizi
1 100% Balita gizi buruk 9 9 9 100% 100%
buruk
2 Cakupan penimbangan balita D/S 79% Balita 2,346 1853.34 1,522 65% 82%

3 Balita naik berat badannya (N/D) 60% Balita 1,518 910.8 764 50% 84%

4 Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1.90% Balita 1518 28.842 11 1% 100%

5 Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 90% RT 208 187.2 182 88% 97%

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare

1 Cakupan pelayanan Diare balita 100% Balita 713 713 625 88% 88%

2 Angka penggunaan oralit 100% Balita 713 713 625 88% 88%

3 Angka Penderita diare balita yang diberi tablet Zinc 80% Balita 713 570.4 625 88% 110%
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

1 Cakupan penemuan penderita Pneumonia balita 80% Balita 104 83.2 95 91% 114%

2.1.5.3. Kusta

1 Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru > 80% Pasen kusta 3 3 3 100% 100%

2 Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin > 90% - - - - - -

3 RFT penderita Kusta > 90% - - - - - -

Penderita baru pasca pengobatan dengan score kecacatannya tidak
4 > 97% - - - - - -
bertambah atau tetap
5 Proporsi kasus defaulter Kusta > 5% - - - - - -

6 Proporsi tenaga kesehatan di desa endemis Kusta tersosialisasi > 90% Nakes 2 2 2 100% 100%

7 Proporsi kader kesehatan di desa endemis Kusta tersosialisasi > 90% Nakes 16 16 16 100% 100%

8 Proporsi SD/ MI di desa endemis Kusta dilakukan screening Kusta 100% Nakes 10 10 10 100% 100%

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1 Penemuan suspect penderita TB 75% Penderita TB 300 225 180 60% 80%

2 Penderita TB Paru BTA Positif yang dilakukan pemeriksaan kontak 100% Penderita TB Positif 30 30 18 60% 60%

3 Angka Keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif 90% Penderita TB Positif 18 16.2 18 100% 111%

2.1.5.5. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah dijangkau penyuluhan
1 100% Sekolah. 3 3 3 100% 100%
HIV/AIDS
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1 Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% RT 2,180 2072 1,853 85% 89%

2 Penderita DBD ditangani 100% PendDBD 20 20 20 100% 100%

3 Cakupan PE kasus DBD 100% Lokasi 22 22 22 100% 100%

 2.1.5.7. Malaria

1 1.Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100% - - - - - -

2 2.Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar (ACT) 100% - - - - - -

3 3.Penderita positif Malaria yang di follow up 100% - - - - - -

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% - - - - - -

2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 100% - - - - - -

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92% IDL 476 437.92 468 98% 107%

] 2 UCI desa >95% UCI 8 8 8 100% 100%

3 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD >98% Siswa klas 1 SD 503 503 503 100% 100%

4 imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD >98% Siswa klas 1 SD 503 503 503 100% 100%

5 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 >98% Siswa klas 2, 3 SD 902 902 902 100% 100%

6 Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) > 85% - - - - - -

7 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) > 85% - - - - - -

8 Pemantauan suhu lemari es vaksin 100% Waktu 594 594 594 100% 100%

9 Ketersediaan catatan stok vaksin 100% - - - - - -

10 Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius > 90% - - - - - -

2.1.5.10. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1 Laporan STP yang tepat waktu >80% Laporan 12 12 12 100% 100%

2 Kelengkapan laporan STP > 90% Laporan 12 12 12 100% 100%

 3 Laporan C1 tepat waktu >80% Laporan 12 12 12 100% 100%

4 Kelengkapan laporan C1 > 90% Laporan - - - - -

5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% Laporan 56 56 56 100% 100%

6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% Laporan 56 56 56 100% 100%

7 Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 100% - - - - - -

Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam waktu kurang dari
8 100% Laporan 3 3 3 100% 100%
24 (dua puluh empat) jam
2.1.5.11. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1 Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM 30% Desa 8 2.4 2 25% 83%
Perempuan usia 30 50 tahun yang di deteksi dini kanker cervix dan payudara
2 30% Pasien 5,000 1500 165 3% 11%
.
3 .Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR 30% Sekolah 27 8.1 27 100% 333%
Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang melakukan pemeriksaan tekanan
4 30% - - - - - -
darah
5 Penduduk usia lebih dari 18 tahun yang melakukan pemeriksaan gula darah 30% - - - - - -
Obesitas/IMT pada penduduk usia lebih dari 15 tahun yang melakukan
6 30% - - - - - -
pemeriksaan IMT
2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.1 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1 Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 8.30% RT 15,066 1250.478 1030 7% 82%

Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat keperawatan

2 30% RT 454 136.2 121 27% 89%
kesehatan masyarakat ( Home care)

3 Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan 60% RT 112 67.2 62 55% 92%

2.2.2. Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program kesehatan jiwa 25% Kelompok 5 1.25 3 60% 240%
 Penanganan kasus jiwa ( gangguan perilaku, gangguan jiwa, gangguan
2 40% Orang 1,500 600 500 33% 83%
psikosomatik, masalah napza dll ) yang datang berobat ke Puskesmas

3 Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke RS / Specialis 25% - - - - - -

4 Kunjungan rumah pasien jiwa 25% Orang 67 16.75 20 30% 119%

2.2.3. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2.2.3.1.UKGS

1 Murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan 100% Murid 503 503 503 100% 100%

2 Murid kelas 1- 6 yang mendapat perawatan 40% Murid 2753 1101.2 804 29% 73%

3 SD/MI dengan UKGS Tahap III 30% Murid 804 241.2 200 25% 83%

2.2.3.2.UKGM

1 APRAS yang dilakukan penjaringan di UKBM (Posyandu dan PAUD) 40% Murid #VALUE! 240 #VALUE! #VALUE!

2 UKBM yang melaksanakan UKGM 15% Murid 457 68.55 68 15% 99%

2.2.4. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer

1 Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki STPT 65% Kes. tra-disional ramuan 8 5.2 0 0% 0%

2 Hatra denganketrampilan yang memiliki STPT 65%Kes.tradisional dg ketrampilan41 26.65 0 0% 0%

3 Fasilitas Yankestrad yang berijin 55% Yankestrad 9 4.95 0 0% 0%

4 Pembinaan ke Penyehat Tradisional 30% Batra 58 17.4 20 34% 115%

2.2.5. Pelayanan Kesehatan Olahraga

1 Kelompok /klub olahraga yang dibina 30% Klub Olahraga 9 2.7 2 22% 74%

2 Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 60% Jamaah 3 1.8 3 100% 167%

3 Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah 25% Siswa 416 104 416 100% 400%
 2.2.6. Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata

1 Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 70% Pasien 37 25.9 21 57% 81%

2 Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 65% Pasien 37 24.05 20 54% 83%

3 Penemuan kasus buta katarak pada usia diatas 45 tahun 35% Pasien 60 21 20 33% 95%

4 Penyuluhan Kesehatan Mata 90% Pasien 14 12.6 12 86% 95%

5 Pelayanan rujukan mata 30% Pasien 155 46.5 41 26% 88%

2.2.6.2.Telinga
Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di Puskesmas melalui pemeriksaan
1 12% - - - - - -
fungsi pendengaran
2 Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 35% Pasien 35 12.25 12 34% 98%

3 Penemuan Kasus Serumen prop 55% Pasien 35 19.25 20 57% 104%

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Lansia umur lebih atau sama dengan 60 tahun yang mendapat pelayanan
1 kesehatan lansia di fasilitas kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun 56% Lansia 2017 1129.52 1008 50% 89%
waktu tertentu .
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1 Pekerja formal yang mendapat konseling 60% Pekerja 100 60 59 59% 98%

2 Pekerja informal yang mendapat konseling 60% Pekerja 73 43.8 44 60% 100%

3 Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok kesehatan kerja 60% Kegiatan 4 2.4 3 75% 125%

2.2.9. Kesehatan Matra

1 Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum operasional terdata. 70% Jamaah 5 3.5 3 60% 86%

2 Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi Cepat] 100% Tim 1 1 1 100% 100%

2.3. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

2.3.1 Pelayanan rawat jalan

1 Angka Kontak 150promil Pasien 15,510 2326 1,500 10% 64%

2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik <5% Rujukan 870 > 43 10 1% 100%

3 Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB) 50% Peserta prolanis 744 372 552 74% 148%

4 Penyediaan rekam medis rawat jalan kurang dari 10 menit 100% RM 24,000 24000 24,000 100% 100%

5 Kelengkapan pengisian rekam medik 100% RM 24,000 24000 24,000 100% 100%

6 Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang dicabut 100% pasien 160 160 186 116% 116%

7 Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi 60% Bumil 510 306 310 61% 101%

2.3.2 Pelayanan Gawat Darurat

1 Kompetensi SDM memenuhi standar 100% SDM 12 12 5 42% 42%

2 Ketersediaan peralatan, sarana prasarana dan obat memenuhi standar 100% Sarana 19 19 17 89% 89%
Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam setelah selesai
3 100% Status 536 536 536 100% 100%
pelayanan
2.3.3 Pelayanan Kefarmasian

1 Kesesuaian item obat yang tersedia dengan Fornas 80% Jenis Obat 574 459.2 372 65% 81%

2 Kesesuaian ketersediaan obat dengan pola penyakit 80% Diagnosa 155 124 124 80% 100%

2.3.4 Pelayanan laboratorium

1 Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar 100% Jenis pelayanan 1,800 1800 1,800 100% 100%

2 Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan laboratorium<120 menit 100% Waktu 1,800 1800 1,800 100% 100%

3 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI) 100% Hasil pe-meriksaan 1,800 1800 1,800 100% 100%

2.3.5 Pelayanan satu hari ( one day care)

1 Pelayanan satu hari ( One day care ) dilakukan oleh tenaga yang kompeten 100% Pasien 94 94 94 100% 100%
 2.3.6 Pelayanan Rawat Inap

1 BOR 40% BOR 1,825 730 625 34% 86%

2 Visite pasien rawat inap dilakukan oleh Dokter 100% Visite 625 625 625 100% 100%

3 Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 jam 100% RM 324 324 324 100% 100%

4 Pertolongan persalinan normal oleh nakes terlatih 100% Pasien 34 34 34 100% 100%

5 Pelayanan konseling gizi 80% Kegiatan 293 234.4 47 16% 20%

2.4. MUTU

2.4.1 SKM ( Survei Kepuasan Masyarakat) >80 % SKM 150 150 150 100% 100%

2.4.2 Survei Kepuasan Pasien >80 % SKP - - - - -

2.4.3 Penanganan Pengaduan Pelanggan 100% Pengaduan 1 1 1 100% 100%

Tidak terjadi hal yang membahayakan keselamatan pasien ( Sasaran
2.4.4 100% Pasien 1500 1500 1500 100% 100%
keselamatan pasien)
2.4.5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Cuci tangan 100% Karyawan 40 40 40 100% 100%

2 Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100% Karyawan 40 40 40 100% 100%

3 Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi 100% Karyawan 360 360 360 100% 100%

4 Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 100% Tindakan 60 60 60 100% 100%

5 KIE etika batuk 100% Kegiatan 3 3 3 100% 100%

6 Pembuangan jarum suntik memenuhi standar 100% Kegiatan 60 60 60 100% 100%

Keterangan:
Kolom (2) : Upaya Kesehatan diisi dengan UKM essensial, UKM pengembangan ,UKP , Mutu sesuai RPK Puskesmas
Kolom (3) : Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangkamencapai target yang telah ditetapkan
Kolom (4) : Target (T) tahun 201... diisi dengan target masing-masing program tahun yang bersangkutan
Kolom (5) : Satuan Sasaran (S) diisi dengan satuan kegiatan seperti orang, ibu hamil,bayi, balita dan lainnya sesuai dengan NSPK masing-masing program
Kolom (6) : Target Sasaran (TS) adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya,
target indikator kinerja dan pencapaian terdahulu. Rumus (TS = T x S)
Kolom (7) : Total Sasaran (ToS) adalah adalah sasaran target keseluruhan ( 100%)
Kolom (8) : Pencapaian (P) diisi dengan hasil yang dicapai masing masing kegiatan selama kurun waktu tertentu
Kolom (9 - 11) : % Cakupan diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan
Kolom (9) : % Cakupan riil (CR) adalah cakupan yang sebenarnya, dibandingkan dengan total sasaran,diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan (P) dibagi Total Sasaran ( ToS) dikali 100%
Rumus (CR = P/ToS x 100%)
Kolom (10) : % Cakupan variabel /CV ( kegiatan dan upaya Kesehatan) adalah % cakupan dibandingkan dengan Target Sasaran (TS), diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan (P) dibagi
Target Sasaran ( TS) dikali 100%. Rumus (CV = P/ TS X 100%)
Contoh: % cakupan Sub variabel Pelayanan Gizi Masyarakat terdiri dari variabel :
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11 bulan.95 %
2. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun. 97 %
3. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 90%
4. Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 90 %. Jadi % cakupan variabel = (95+97+90+90) dibagi 4.= 93
Kolom (11) : % Capaian Sub Variabel ( rata2 variabel dan rata2 capaian Upaya Kesehatan) diperoleh dengan menghitung rerata dari masing-masing variabel, sedangkan tiap variabel dihitung dari
rerata pada NSPK Program sub variabel. Penetapan kelompok Variabel dan sub variabel dilaksanakan oleh Puskesmas bersama Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dengan mengacu
Total Nilai Kinerja Program adalah jumlah nilai subvariabel
Kolom (12) : Analisa berisi evaluasi terhadap capaian target (CT) (Tercapai/tidak tercapai)
Kolom (13) : Rencana Tindak Lanjut berisi rencana yang disusun sehubungan tidak tercapainya cakupan program
 56
Lampiran 1

Cakupan

Jumlah Rencana
Variabel dan Analisa Tindak
Total nilai Lanjut
Program

11 12 13

99%

101%

94%
89%

84%

100%

69%

100%
158%

92%

95%

96%

96%

93%
91%

78%

108%

102%

95%
111%

107%

127%
96%

94%

101%

93%

104%

95%
114%

100%

84%

100%

96%
101%

100%
143%

88%

148%
#VALUE!

85%

#VALUE!

29%

214%
95%

89%

101%

89%

108%

93%
104%

77%

91%

100%

100%
81%

100%
 INDIKATOR DAN TARGET KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2016
Skala
NO Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4

2.4.1. Manajemen Umum

1. Ijin Operasional Puskesmas Puskesmas memiliki perijinan yg berlaku Belum mengajukan ijin 50% Dinkes
(Permenkes no 75/2014) Kab/kota
melakukan
verifikasi
berkas
persyaratan
2. Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan membuat Belum mempersiapkan 50%
pengajuan registrasi kepada Dinkes akreditasi puskesmas
Kab/Kota, fotocopy izin Puskesmas Profil, yang
Laporan kegiatan 3 bulan terakhir sebelum diverifikasi
pengajuan bagi Puskesmas baru/setelah oleh Dinkes
tahun 2014 kab/kota

3. Visi, misi, tata nilai, tujuan Sesuai Permenkes 75/2014 Tidak adavisi, misi, tata nilai Adavisi, misi,
dan fungsi Puskesmas dan tujuan, fungsi, Puskesmas tata nilai dan
tujuan, fungsi,
Puskesmas
tetapi belum
ada SK Ka
Pusk.

4. Struktur Organisasi (SO) Struktur Organisasi Puskesmas dan uraian Tidak ada SK ttg SO dan Ada SK Ka
Puskesmas dengan uraian tugas tugas jabatan karyawan sesuai Permenkes uraian tugas tidak lengkap Pusk ttg SO
pokok dan tugas integrasi 75/2014 dan 50%
uraian tugas
karyawan
5. Peraturan internal Puskesmas
6. Jenis layanan dan media
informasi pelayanan
7. Alur Pelayanan
Peraturan yang ditetapkan dan disepakati Tidak ada peraturan internal Peraturan
bersama mengenai pelaksanaan operasional internal
puskesmas yang bersifat mengikat dalam ditetapkan Ka
lingkup Puskesmas (tata tertib) Pusk, belum
disosialisasika
n
SK Ka Pusk. Tentang jenis layanan dan media Tidak ada SK ttg jenis Ada SK ttg
informasi pelayanan (brosur, Flyer, papan pelayanan dan media jenis
pemberitahuan, poster) informasi yg ditetapkan pelayanan, tdk
ada media
informasi yg
ditetapkan
Alur yg bertujuan member informasi kpada Tidak ada alur pelayanan Ada alur
masyarakat tentang tahapan yg diberikan oleh pelayanan ttp
Puskesmas, sehingga memudahkan tdk pada
masyarakat dlm mencapai tujuan pengobatan posisi yg tepat
8. Peta wilayah kerja dan peta Pieta yg meng-gambarkan data u-mum Tidak ada peta wilayah kerja Ada peta
rawan bencana tentang wila-yah kerja Puskesmas, meliputi dan rawan bencana wilayah, ttp
keterangan desa, batas wilayah, sarana tidak ada peta
prasarana dll rawan
bencana

9. Denah bangunan, papan nama Denah bangunan, papan yang berisi letak Tidak ada denah 50% denah
ruangan, penunjuk arah, jalur ruangan untuk memberikan infor-masi ke ada
evakuasi masyarakat ttg tempat/lokasi pe-layanan, jalur
evaku-asi untuk menun-jukan arah pintu ke-
luar bila terjadi keba-karan

10. Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada Ada, tidak
fungsi puskes-mas berdasarkan ana-lisis sesuai visi,
kebutuhan ma-syarakat akan pelaya-nan misi, tugas
kesehatan seba-gai upaya untuk me- pokok dan
ningkatkan derajat kesehatan masyaraka fungsi
secara optimal puskesmas,
tidak
berdasarkan
analisis
kebutuhan
masyarakat
11. RUK Tahun (n+1) RUK Puskes untuk thn yg (n+1)dibuat Tidak ada dokumen Ada, disusun
berdasarkan pada analisis kebutuhan dan tdk
harapan masy. Dan hasil capaian kinerja berdasarkan
prioritas serta data 3 th yg lalu hasil survey keb. Masya.
Dan hasil
kinerja

12. RPK/POA RPK/POA adalah dokumen rencana Tidak ada dokumen RPK -
bulanan/tahunan pelaksanaan bulanan/tahunan yg dipakai
sebagai acuan pelaksanaan kegianat program

13. Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas review Tidak ada dokumen Ada,
(lokmin bulanan) kegiatan, permasalahan LP, koreksi,beserta dokumen dk
tindak lanjut dokumen lokmin awal tahun memuat
memuat penyusunan POA, breafing evaluasi
penjelasan Kapus dan detail pelaksanaan bulanan
program (target, strategi pelaksana) dan pelaksanaan
kesepakatan pegawai Puskesmas, Notulen kegiatan dan
memuat evaluasi bulanan pelaksanaan langkah
kegiatan dan langkah koreksi koreksi
 14. Lokakarya Mini tribulanan Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen Ada,
(lokmin tribulanan) permasalahan LP, koreksi,beserta tindak dokumen dk
lanjut dokumen memuat evaluasi kegiatan memuat
yang memerlukan peran LS evaluasi
bulanan
pelaksanaan
kegiatan dan
langkah
koreksi

15. Pembinaan wilayah dan Pembinaan Pustu, Tidak ada Adanya

jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka Pus, pembinaan/monitoring monitoring
dokter dan Penanggung Jawab UKM tetapi tdk ada
evaluasi hasi
monitoring

16. Survay Keluarga Sehat
Survay meliputi KB, persalinan difaskes, bayi Tidak ada survay Survey tdk
dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan lengkap,tidak
ASI eksklusif, balita ditimbang, penderita TB, ada laporan,
HT dan gangguan jiwa mendapat pengobatan, tdk ada
tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban dianalisa dan
sehat yg dilakukan oleh puskesmas dan belum ada
jaringannya, ada bukti survey, laporan, tindak lanjut
analisa dan rencana tundak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Puskesmas (1)

2.4.2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

 1. Survay Mawas Diri (SMD) Tidak ada dokumen

2. Musyawarah Masyarakat Desa Tidak ada dokumen

(MMD)

3. Matrik Rencana Kegiatan Tidak ada dokumen

Pemberdayaan Individu, Keluarga
dan Kelompok

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.3 Manajemen Peralatan

1. SK dan uraian tugas pengelola SK dan uraian tugas penanggung jawab Tidak ada dokumen -
peralatan peralatan
 2. SOP peralatan Tidak ada -

3. Pencatatan pelaporan alat Tidak ada -

4. Analisa pemenuhan standar Tidak ada analisa peralatan Analisa

peralatan, kondisi alat, kecukupan sebagian ada,
jumlah alat analisa
sebagian
ASPAK
belum,
rencana tindak
lanjut belum
ada

5. Rencana Perbaikan, kalibrasi Dokumen tidak lengkap -

dan pemeliharaan alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4 Manajemen Sarana Prasarana

1. SK Penanggung jawab sarana Tidak ada dokumen -
prasarana
 2. SOP sarana prasarana Tidak ada 50% data
fasilitas ada

3. Pencatatan dan pelaporan Tidak ada 50% data

terkait sarana prasarana fasilitas ada

4. Analisa pemenuhan standar Tidak ada analisa peralatan Analisa 50%

kondisi dan kecukupan sarana data ada
prasarana serta rencana tindak rencana tindak
lanjut lanjut belum
ada

5. Monitoring sarana prasarana, Tidak ada -

evaluasi dan tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5 Manajemen Keuangan

1. SK dan ura-ian tugas pe- Tidak ada SK dan uraian Ada SK, tpi
nanggung ja-wab penge-lola tugas tidak ada
keuangan uraian tugas
2. SOP pengelola keuangan, Tidak ada SOP -
penerimaan,pengeluaran dan
pelaporan keuangan

3. Pencatatan dan pelaporan Tidak ada -

keuanngan

4. Monitoring evaluasi pengelolaan Tidak ada -

keuangan, rencana RTL dan TL

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan(V)

2.4.6 Manajemen Sumber Daya Manusia

1. SK, uraian tugas(tanggung Tidak ada dokumen Ada, SK 50%
jawab dan wewnang) serta inte- uraian tugas
gritas seluruh pegawai puskesmas tdk lengkap
untuk semua
petugas

2. SOP manajemen sumber daya Tidak ada 50% SOP

manusia
 3. Penyimpanan dokumen Tidak ada 50% data
kepegawaian pegawai ada
dokumentasi

4. Analisa pemenuhan standar Tidak ada analisa kompetensi Tenaga sudah

jumlah dan kompetensi SDM di dan kebutuhan peningkatan dianalisa
puskesmas kompetensi sesuai dgn
kompetensi,
blm ada
usulan
peningkatan
kompetensi

5. Rencana Tindak Lanjut Tidak lengkap -

pengembangan kompetensi SDM di
Puskesmas

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya manusia (VI)

2.4.6 Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
 1. SDM kefarmasian 0-1 item 2-3 item

2. Ruang Farmasi 0-1 item 2-3 item

3. Sarana dan peralatan ruang 0-1 item 2-3 item

farmasi
4. Gudang Farmasi 0-2 item terpenuhi 3-4 item
terpenuhi

5. Sarana gudang obat 0-1 item terpenuhi 2-3 item

terpenuhi

6. Perencanaan Tidak ada/1 item terpenuhi 2 item

terpenuhi

7. Permintaan/pengadaan Tidak ada/1 item terpenuhi 2 item

terpenuhi
8. Penerimaan 0-1 item 2-3 item

9. Penyimpanan 1 item 2-3 item

10. Pendistribusi 1 item 2-3 item

11. Pengendalian Tidak ada 1-2 item
terpenuhi

12. Pencatatan, pelaporan dan Tidak ada 1-2 item

pengarsipan terpenuhi

13. Pemantauan dan evaluasi Tidak ada 1-2 item

terpenuhi

Pelayanan farmasi klinik

14.Pengkajian Resep Tidak ada 1-2 item

terpenuhi
 15.Peracikan dan pengemasan Tidak ada 1-2 item
terpenuhi

16.Penyerahan dan pemberian Tidak ada 1-2 item

informasi obat terpenuhi
 17. Pelayanan informasi obat 1 item 2-3 item
(PIO) terpenuhi

18. Konseling Tidak ada 1 item

19. Visite pasien di Puskesmas Tidak ada 1-2 item

Rawat Inap

20. Pemantauan dan pelaporan Tidak ada 1 item

efek samping obat
21. Pemantauan terapi obat (PTO) Tidak ada 1-2 item

22. Evaluasi penggunaan obat Tidak ada 1-2 item

Administrasi obat

23. Pengelolaan resep Tidak ada 1-2 item

24.Kartu Stok Tidak ada 1-2 item

 24.Kartu Stok Tidak ada 1-2 item

25.LPLPO Tidak dibuat LPLPO 1 item

terpenuhi

26.Narkotika dan psikotropika Tidak dibuat Laporan 1 item

terpenuhi

27. Pelabelan obat high alert Tidak ada label untuk obat Ada, tidak
high alert lengkap

Jumlah Manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8 Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Tidak ada pedoman -
2. SK dan uraian tugas Tim Tidak ada SK dan uraian tugas SK ada,
pengelola SIP uraian tugas
Tim Pengelola
SIP tdk ada

3. SOP data Tidak ada SOP 50% SOP ada

4. Pencatatan dan pelaporan Tidak ada 50%

pencatatan
program ada

5. Validasi data Tidak ada 50%

pencatatan
program ada

6. Analisa dan informasi dan Tidak ada 50%

rencana tindak lanjut pencatatan
program ada
 7. Monitoring evaluasi program Tidak ada 50%
berkala dan tindak lanjut pencatatan
program ada

8. Penyajian data dan informasi Tidak ada 50%

pencatatan
program ada

Jumlah Manajemen Data dan Informasi (VII)

2.4.9 Manajemen Program UKM esensial

1. Pedoman external program Pedoman yg lengkap 0-1 Pedoman
UKM indikator lengkap 2-3
program

2. Pedoman internal Pedoman yg lengkap 0-1 Pedoman

indikator lengkap 2-3
program

3. Penetapan Indikator kerja Indikator kinerja yg lengkap Indikator

selama 1 tahun 0-1 indikator kinerja
lengkap untuk
2-3 program
4. RUK masing-masing program Ada RUK 1 program esensial Ada RUK 2
UKM program
esensial

5. RPK 5 program esensial Ada RPK 0-1 program Ada RPK

esensial 2program
esensial

6. SOP pelaksanaan kegiatan Pedoman yg lengkap 0-1 Pedoman

masing-masing program indikator lengkap 2-3
program

7. Pencatatan pelaporan kegiatan Pencatatan pelaporan yg Pencatatan

lengkap 0-1 program pelaporan
lengkap 2-3
program

8. Analisa dan tindak lanjut Tidak ada analisa kompetensi Tenaga sudah
jumlah dan kompetensi petugas dan kebutuhan peningkatan dianalisa
UKM esensial kompetensi sesuai dengan
kompetensi
,blm ada
usulan
peningkatan
kompetensi
 9. Analisa pelaksanaan program Tidak ada analisa Ada analisa
UKM esensial serta rencana tindak 50% program
lanjutnya UKM esensial
serta rencana
tindak
lanjutnya

10. Monitoring RTL dan Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring

pelaksanaan tindak lanjut serta program UKM esensial evaluasi 2
evaluasi hasil tindak lanjut program
perbaikan pelaksanaan program UKM esensial
UKM esensial

Jumlah Nilai Manajemen Program UKM esensial (IX)

2.4.10 Manajemen Program UKM Pengembangan

1. Tersedia pedoman eksternal <50% pedoman ada 50% pedoman
ada

2. Tersedia pedoman internal <50% pedoman ada 50% pedoman

ada

3. SK penanggung jawab UKM Tidak ada Ada SK, tidak

pengembangan ada uraian
tugas
4. Penetapan Indikator kerja UKM Tidak ada SK 50% SOP
Pengembangan program

5. RUK masing-masing program Tidak ada -

UKM Pengemba

6. RPK masing-masing program Tidak ada Tidak ada

UKM Pengemba pembahasan
LP, LS dalam
penentuan
jadwal

7. SOP pelaksanaan kegiatan Dokumen lengkap 1-2 Dokumen

masing-masing UKM program pengembangan lengkap 3-4
program
pengembanga
n
8. Pencatatan pelaporan kegiatan Tidak ada Ada, tapi
belum ada SK
Ka Pusk.
 9. Analisa pemenuhan standar dan Tidak ada analisa kompetensi Tenaga sudah
kompetensi SDM serta RTL dan kebutuhan peningkatan dianalisa
kompetensi sesuai dengan
kompetensi
,blm ada
usulan
peningkatan
kompetensi

10. Analisa pelaksanaan program Tidak ada analisa Ada analisa

UKM pengembangan serta rencana 50% program
tindak lanjutnya UKM
pengembanga
n

11. Monitoring RTL tindak lanjut Dokumen lengkap untuk 1-2 Dokumen
serta evaluasi hasil tindak lanjut program pengembangan lengkap untuk
program UKM pengembangan 3-4 program
pengembanga
n

Jumlah Nilai Manajemen Program UKM Pengembangan (X)

2.4.11 Manajemen Program UKP

1. Pedoman eksternal di Tidak ada dokumen pedoman
Puskesmas salah
2. Pedoman internal Tidak ada dokumen pedoman
salah

3. RUK masing-masing program Tidak ada dokumen

UKP
4. RPK masing-masing program Tidak ada Tidak ada
UKP pembahasan
dengan LP
maupun LS,
dalam
penentuan
jadwal

5. SK Kepala Puskesmas Tidak ada dokumen SK salah,

dilaksanakan
tidak sesuai
SK

6. SOP pelayanan Tidak ada SOP SOP salah

referensi

7. SOP pelayanan non medis Tidak ada dokumen Dokumen

salah,
pelaksanaan
tidak sesuai
SOP
8. Daftar rujukan UKP dan MOU Tidak ada dokumen Tidak ada
daftar rujukan
dan ada
sebagian
MOU

9. Pencatatan dan pelaporan Tidak ada 50 %

program UKP pencatatan
program ada.

10. Analisa program UKP serta Tidak ada analisa Ada analisa
rencana tindak lanjut 50% program
UKP dan RTL
 11. Monitoring RTL dan Tidak dievaluasi Masing-
pelaksanaan tindak lanjut serta masing PL
evaluasi hasil tindak lanjut UKP melak-
perbaikan pelaksanaan program sanakan
UKP evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen Program UKP (XI)

2.4.12 Manajemen Mutu

1. Tersedia pedoman eksternal <50% pedoman ada 50% pedoman
ada

2. Tersedia pedoman internal <50% pedoman ada 50% pedoman

ada

3. SK Tim mutu admin, UKM dan Tidak ada -

UKP
4. Penetapan Indikator mutu Tidak ada -

5. Rencana program mutu dan Tidak ada -

keselamatan pasien

6. Media menerima pengaduan Tidak ada -

(sms,kotak saran, email,
telepon,dll) kuesioner survay

7. Pencatatan pelaporan mutu dan Tidak ada -

keselamatan pasien
8. Monitoring evaluasi berkala Tidak ada pencatatan dan -
mutu Puskesmas dan tindak lanjut pelaporan

9. Audit internal UKM, UKP, Tidak ada tindak lanjut Tidak

manajemen dan mutu kegiatan dimonitoring
setiap bulan,
belum ditin-
daklanjuti

10. Rapat tinjauan manajemen Tidak ada dokumen dan Ada sebagian
rencana pelaksanaan kegiatan dokumen,
perbaikan dan peningkatan tidak ada
mutu rencana
pelaksanaan
kegiatan
perbaikan dan
peningkatan
mutu

11. Analisa capaian mutu dan RTL Tidak ada evaluasi Ada sebagian
dokumen,
tidak ada
rencana
pelaksanaan
kegiatan
perbaikan dan
peningkatan
mutu
 rencana
pelaksanaan
kegiatan
perbaikan dan
peningkatan
mutu

12. Monitoring tindak lanjut Tidak dievaluasi 50% dokumen

peningkatan mutu dan evaluasi lengkap
hasil tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Mutu (XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I-XII)
Skala
Nilai 7 Nilai 10 Nilai Hasil

1000% Sudah ada ijin 10

Dinkes operasional
Kab/kota
melakukan
verifikasi
berkas
persyaratan
100% Ada bukti 4
puskesmas registrasi
yang
diverifikasi
oleh Dinkes
kab/kota

Adavisi, misi, Ada dokumen 10

tata nilai dan lengkap dan
tujuan, fungsi, dipasang di
Puskesmas Puskesmas
belum ada SK
Ka Pusk.dan
dipasang di
Pusk

Ada SK Ka Ada SK Ka 10
Pusk ttg SO Pusk ttg SO
dan 100% dan uraian
uraian tugas tugas
karyawan dilaksanakan
 Peratuaran Peraturan 10
internal 50 % internal
karyawan diketahui dan
dilaksanakan
oleh seluruh
karyawan

Ada SK ttg Adanya jenis 10

jenis pelayanan yg
pelayanan, dipasang di
dan media Pusk. dan ada
informasi yg sarana komu-
ditetapkan nikasi untuk
menyampaika
n umpan balik

Ada alur Ada alur 10

pelayanan, pelayanan
pada posisi yg pada posisi yg
tepat tepat serta
dipahami oleh
masyarakat
 Ada peta Ada peta 10
wilayah dan wilayah dan
ada peta ada peta
rawan rawan
bencana bencana dan
diketahui
seluruh
karyawan

Ada denah Ada denah 10

bangunan, bangunan,
papan nama papan nama
ruangan dan ruangan dan
petunjuk arah petunjuk arah
serta jalur serta jalur
evakuasi, evakuasi,
lengkap diketahui
masyarakat

Ada, tidak Ada, sesuai 10

sesuai visi, visi, misi,
misi, tugas tugas pokok
pokok dan dan fungsi
fungsi puskesmas
puskesmas berdasarkan
berdasarkan analisis
analisis kebutuhan
kebutuhan masyarakat
masyarakat
Ada, disusun Ada RUK 10
berdasarkan dengan
keb. Masya. rincian
Dan hasil dokumennya
kinerja lengkap dan
ada
pengesahan
dari Ka Pusk

- Ada dokumen 10
RPK disusun
secara rinci
sesuai dengan
usulan yg
disetujui

Ada, Ada,dokumen 10
dokumen yg menindak
corrective lanjuti hasil
action, daftar lokmin bulan
hadir, notulen sebelumnya
hasil lokmin,
undangan
rapat lokmin
tiap bulan
lengkap
 Ada, Ada,dokumen 10
dokumen yg menindak
corrective lanjuti hasil
action, daftar lokmin
hadir, notulen melibatkan
hasil lokmin, peran serta LS
undangan
rapat lokmin
lengkap

Adanya tindak 10
lanjut
monitoring

Bukti survey Bukti survey

lengkap, ada lengkap, ada
laporan tdk laporan ada
ada dianalisa dianalisa dan
dan belum ada ada tindak
tindak lanjut lanjut

144
 Ada, Ada dokumen 10
dokumen Kerangka
tidak lengkap acuan SMD,
rencana
kegiatan,
analisa ma-
salah/keb.
masyarakat

Ada, Ada dokumen 10

dokumen Notulen bukti
tidak memuat sosialisasi
evaluasi program ke
pelaksanaan LS, RTL,
kegiatan dan lengkap
langkah
koreksi

Ada matrik, Ada, dokumen 10

tidak diisi
lengkap

30

- Ada Sk, 10
uraian tugas
lengkap
 - SOP lengkap 10

- Data lengkap 10

Analisa Ada,lengkap 10
sebagian ada, dengan
analisa rencana tindak
sebagian lanjut
ASPAK ,
rencana tindak
lanjut belum
lengkap

- Dokumen 10
lengkap
50

Ada SK, Ada SK, 10

uraian tugas uraian tugas
tidak lengkap lengkap
 75 % data Ada dan data 10
fasilitas ada lengkap

75 % data Dokumen 10
fasilitas ada lengkap

Analisa 75% Ada, lengkap 10

data ada dengan
rencana tindak rencana tindak
lanjut belum lanjut
ada

Dokumen Ada jadwal 10

tidak lengkap pemantauan,
dokumen
lengkap

50

Ada SK, 10
uraian tugas
 - Ada SOP 10

- Ada 10

- Ada 10

40

Ada, SK 75% Ada, Sk 10

uraian tugas uraian tugas
tdk lengkap lengkap
untuk semua
petugas

75% SOP SOP lengkap 10

75% data Lengkap 10
pegawai ada
doku-mentasi

Tenaga sudah Ada, lengkap 10

dianalisa dan
sesuai dgn didokumentas
kompetensi, ikan
dan usulan
peningkatan
kompetensi

- Ada, lengkap 10
dan
didokumentas
ikan

50
 4 item 5 item 7
terpenuhi terpenuhi

4 item 5 item 7
terpenuhi terpenuhi

4-5 item 6 item 10

terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
syarat
 5-6 item 6 item 4
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
syarat

4-5 item Seluruh item 10

terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

3 item 4 item 10
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

3 item 4 item 10
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
4 item 5 item 10

4-5 item Seluruh item 10

terpenuhi dan
memenuhi
standar

4-5 item Seluruh item 10

terpenuhi dan
memenuhi
standar
 3 item Seluruh item 10
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

3-4 item Seluruh item 10

terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

3 item Seluruh item 10

terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

3 item Seluruh item 10

terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
3-4 item Seluruh item 10
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

3 item Seluruh item 10

terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 4-5 item Seluruh item 10
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
seluruh
standar

2 item Seluruh item 10

terpenuhi dan
memenuhi
seluruh
standar
3-4 item 5 item 10
terpenuhi dan
memnuhi
standar

2 item 3 item 10
terpenuhi dan
memenuhi
standar
3 item 4 item 10
terpenuhi dan
memenuhi
standar

3 item 4 item 10
terpenuhi dan
memenuhi
standar

3 item 4 item 10
terpenuhi dan
memenuhi
standar

3 item 4 item 10
terpenuhi dan
memenuhi
standar
 3 item 4 item 10
terpenuhi dan
memenuhi
standar

2 item 3 item 10
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

2 item 3 item 10
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

Ada, labeling Memenuhi 10

obat high standar
alert, namun
penataan obat
high alert
tidak
beraturan
258

Pedoman Pedoman 10
tidak lengkap lengkap
 SK tdk ada, ada 10
uraian tugas
Tim Pengelola
SIP ada

75% SOP ada Lengkap 10

75% Lengkap 10
pencatatan pencatatan
program ada dan pelaporan
benar dan
dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota

75% Lengkap 10
pencatatan pencatatan
program ada dan pelaporan
benar dan
dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota

75% Lengkap 10
pencatatan pencatatan
program ada dan pelaporan
benar dan
dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota
 75% Lengkap 10
pencatatan pencatatan
program ada dan pelaporan
benar dan
dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota

75% Lengkap 10
pencatatan pencatatan
program ada dan pelaporan
benar dan
dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota

80

Pedoman Pedoman 10
lengkap untuk lengkap untuk
4 program 5 program

Pedoman Pedoman 10
lengkap untuk lengkap untuk
4 program 5 program

Indikator Indikator 10
kinerja kinerja
lengkap untuk lengkap untuk
4 program 5 program
Ada RUK 3-4 Ada RUK 5 10
program program
esensial esensial

Ada RPK 3-4 Ada RPK 5 10

program program
esensial esensial

Pedoman Pedoman 10
lengkap untuk lengkap untuk
4 program 5 program

Pencatatan Pencatatan 10
pelaporan pelaporan
lengkap untuk lengkap untuk
4 program 5 program

Tenaga sudah Ada, lengkap 10

dianalisa dan
sesuai dengan didokumentas
kompetensi ikan
,dan sudah
ada usulan
peningkatan
kompetensi
 Ada analisa Ada analisa 10
75% program seluruh
UKM esensial program
serta rencana UKM esensial
tindak serta rencana
lanjutnya tindak
lanjutnya

Monitoring Monitoring 10
evaluasi 3-4 evaluasi 5
program program
UKM esensial UKM esensial

100

75 % Ada SK dan 10
pedoman ada struktur tim

75 % Ada SK dan 10
pedoman ada struktur tim

Ada SK, Ada SK ada 10

uraian tugas uraian tugas
tidak lengkap
 75% SOP Ada indikator 10
program target dgn SK
Ka Pusk.
melalui
pembahasan
LP

Dokumen Dokumen 10
tidak lengkap lengkap

Ada RPK 10
pembahasan dilaksanakan
LP, LS dalam dengan
penentuan memperhatika
jadwal n visi dan misi
puskesmas

Dokumen Lengkap SOP 10

lengkap 5-7 dan
program dilaksanakan
pengembanga
n
Ada SK Ka Lengkap 10
Pusk. tetapi pencatatan
belum ada dan pelaporan
pembahasan benar dan
dg LP dilaporkan ke
Dinas
Tenaga sudah Ada, lengkap 10
dianalisa dan
sesuai dengan didokumentas
kompetensi ikan
,dan sudah
ada usulan
peningkatan
kompetensi

Ada analisa Ada analisa 10

75% program seluruh
UKM program
pengembanga UKM
n pengembanga
n

Dokumen Dokumen
lengkap untuk lengkap untuk
5-7 program 8-10 program
pengembanga pengembanga
n n

100

Ada, Pedoman 10
dilaksanakan lengkap, SOP
tidak sesuai sesuai
pedoman pedoman
 Ada, Lengkap, 10
dilaksanakan
tidak sesuai
pedoman

Lengkap 10

Ada RPK 10
pembahasan dilaksanakan
dengan LP dengan
maupun LS, memperhati
dalam
penentuan
jadwal

SK lengkap, Lengkap 10
dilaksanatidak
sesuai SK

SOP salah SOP lengkap 10

dilaksanakan
tidak sesuai
pedoman

Ada, Lengkap, 10
pelaksanaan pelaksanaan
tidak sesuai sesuai SOP
SOP
 Ada, ada Dokumen 10
sebagian lengkap
MOU

75 % Dokumen 10
pencatatan lengkap
program ada

Ada analisa Ada analisa 10

75% program seluruh
UKP dan RTL program UKP
dan RTL
 Ada Dokumen 10
pembahasan lengkap
evaluasi
terpadu
dengan LP

110

- Ada SK dan 10
struktur tim

- Ada SK dan 10
struktur tim

- Ada SK dan 10
struktur
organisasi
- Lengkap SOP 10
pelayanan Lab

- Ada laporan, 10
pencatatan,
rencana tindak
lanjutbdan
evaluasi hasil
tindak lanjut

- Pemantauan 10
dilakukan
1x/th

- Dokumen 10
lengkap, ada
rencana
program
perbaikan dan
peningkatan
mutu
 - Pencatatan 10
pelaporan
lengkap

- Evaluasi 10
setiap bulan
didokumentas
ikan dan
sudah
ditindaklanjuti

Ada dokumen Ada lengkap 10

tidak ada
rencana
pelaksanaan
kegiatan
perbaikan dan
peningkatan
mutu

Ada sebagian Dokumen 10

dokumen, ada lengkap
rencana
pelaksanaan
kegiatan
perbaikan dan
peningkatan
mutu
 pelaksanaan
kegiatan
perbaikan dan
peningkatan
mutu

75% dokumen Dokumen 10

lengkap lengkap

120
1132
 Lampiran : 2

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2016

Puskesmas
Kabupaten/Kota

Total Nilai Bobot

NO Upaya Kesehatan dan Program Program

I UKM Esensial 300

1. Promosi Kesehatan 99 50
2. Gizi 96 50
3.Kesehatan Lingkungan 92 50
4.KIA 106 75
5. P2 102 75

II UKM Pengembangan 150

1. Perkesmas 88 25
2. UKS 92 15
3. UKGS 92 15
4. Upaya Kesehatan Olahraga 214 15
5. Upaya Kesehatan Indera 95 15
6. Upaya Kesehatan Tradisional 29 15
7. Upaya Kesehatan Kerja 125 15
8. Upaya Kesehatan Jiwa 148 15
9. Upaya Kesehatan Lansia 89 10
10.Usaha Kesehatan Matra 93 10

III UKP 200

1. Rawat Jalan 104 35
2. Pelayanan Kesehatan Gilut 92 15
3. Pelayanan Gawat Darurat 77 30
4. Pelayanan Kefarmasian 91 30
5. Pelayan Laboratorium 100 30
6. Home Care 88 15
7. One day care 100 15
8. Rawat Inap 78 30

IV Manajemen Puskesmas 200

1. Manajemen Umum 144 30
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 30 15
3. Manajemen Peralatan 50 15
4. Manajemen Sarana Prasarana 50 15
 5. Manajemen Keuangan 40 15
6. Manajemen Sumber Daya Manusia 50 15
7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian 258 15
8. Manajemen Data dan Informasi 50 20
9. Manajemen Program UKM esensial 100 20
10. Manajemen Proram UKM Pengembangan 100 20
11. Manajemen Mutu 120 20

Total Nilai Bobot

NO Upaya Kesehatan dan Program Program

V Mutu 150
1. Survey Kepuasan Masyarakat 100 35
2. Survay Kepuasan Pasien 100 25
3. Pengelolaan Pengaduan Pelanggan 100 25
4. Sasaran Keselamatan Pasien 100 30
5. PPI 100 35

INTERPRESTASI NILAI PKP:

1. UKM ESENSIAL 99.8333333 (BAIK)
2. UKM PENGEMBANGAN 106.3 (BAIK)
3. UKP 91.1 (CUKUP)
4. MANAJEMEN PUSKESMAS 94.45 (BAIK)
5. MUTU 100 (BAIK)
 Lampiran : 2

AS TAHUN 2016

: Sumbersari
: Madiun

Hasil Kinerja Rata2

Program Kinerja
Program
99.8333333333
4950
4800
4600
7950
7650

106.3
2200
1380
1380
3210
1425
435
1875
2220
890
930

91.1
3640
1380
2310
2730
3000
1320
1500
2340

94.45
4320
450
750
750
 600
750
3870
1000
2000
2000
2400

Hasil Kinerja Rata2

Program Kinerja
Program
100
3500
2500
2500
3000
3500

(CUKUP)
 TARGET CAPAIAN
Rumah Tangga yang dikaji 0 0
Institusi Pendidikan yang dikaji 0.5 0.4814814815
Institusi Kesehatan yang dikaji 0.7 0.75
Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dikaji 0.4 0.587628866
Tempat Tempat Kerja yang dikaji 0.5 0.5
Ponpes Yang di kaji 0% 0%

TARGET CAPAIAN
RT 0.56 1
Ins.Pend. 0.68 1
Ins.Kes. 1 1
TTU 0.63 1
Tempat Kerja 0.48 1
Ponpes 0 -
 TARGET CAPAIAN
RT 210 175
Ins.Pend. 54 50
Ins.Kes. 16 15
TTU 194 170
Tempat Kerja 16 14
Ponpes 0 -

TARGET CAPAIAN
Pembinaan Posyandu 1 1
Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu 1 1
Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) 0.7 0
Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes 1 1
 TARGET CAPAIAN
Desa Siaga Aktif 0.96 1
Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Mandiri ) 0.12 -
Pembinaan Desa Siaga Aktif 0.12 0

TARGET CAPAIAN
Kegiatan di SD/MI 1 1
Kegiatan di dalam gedung (Pertemuan Kader) 1 1
kegiatan di luar gedung 1 1
 TARGET CAPAIAN
Poskesdes 0.96 1.00
Poskestren 0 0.00
UKK 0.28 0.50
Poeskestren PURI 0 0.00
Posbindu 0.13 0.25
 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan
Sehat)

Rumah Tangga yang dikaji

1
Ponpes Yang di kaji Institusi Pendidikan yang dikaji
1 TARGE
0 T

Tempat Tempat Kerja yang dikaji Institusi Kesehatan yang dikaji

Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dikaji

Tatanan Sehat

RT
1
Ponpes Ins.Pend.
0.5
TARGE
0 T

Tempat Kerja Ins.Kes.

TTU

Intervensi/Penyuluhan

RT
400
 Intervensi/Penyuluhan

RT
400

Ponpes Ins.Pend.
200

TARGE
0 T

Tempat Kerja Ins.Kes.

TTU

Pengembangan UKBM

Pembinaan Posyandu
1
0.5 TAR
Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes
Pengukuran Tingkat
0 Perkembangan Posyandu T

Posyandu PURI ( Purnama Mandiri )

 Pengembangan Desa
Siaga

Desa Siaga Aktif

1

0.5 TARGE
T
0

Pembinaan Desa Siaga Aktif Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Mandiri )

promosi kesehatan

Kegiatan di SD/MI
1
Program Pengembangan TARGE
0.5
T
0

kegiatan di luar gedung Kegiatan di dalam gedung (Pertemuan K

Poskesdes
1

0.5 TARGE
Posbindu Poskestren
T
0

Poeskestren PURI UKK

 1

0.5 TARGE
Posbindu Poskestren
T
0

Poeskestren PURI UKK

ersih dan

didikan yang dikaji

TARGE
T

ehatan yang dikaji

nd.

TARGE
T

s.
 TARGE
T

BM

TARGE
bangan Posyandu T

iri )
 TARGE
T

ktif PURI ( Purnama Mandiri )

TARGE
T

di dalam gedung (Pertemuan Kader)

TARGE
T
TARGE
T
 TARGET CAPAIAN
Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 0 0
SAB yang memenuhi syarat kesehatan 0.83 0.8001096491
Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SA 0.85 0.8075125809

TARGET CAPAIAN
Konseling Sanitasi 0.1 0
Inspeksi Sanitasi PBL 0.2 0
Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 0.2 0
 TARGET CAPAIAN
Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban s 0.77 1
Desa/kelurahan yang sudah ODF 0.77 1
Jamban Sehat 0.82 1
Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 0.68 1

Pembinaan sanitasRumah yang memenuhi syarat kesehata

Target 0.74 0.715
Capaian 0.7122362869 1
 Pembinaan
TTUsarana
yang TTU
memenuhi syarat kesehatan
Target 0.87 0.59
Capaian 0.8659793814 1
 Penyehatan air

Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB )

1
TARGE
1
T
0

Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB SAB yang memenuhi syarat kesehatan

Klinik Sanitasi

Konseling Sanitasi
0.2
0.1 TARGE
0 T

Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS Inspeksi Sanitasi PBL

 Intervensi/Penyuluhan

Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban sehat

1
TARGE
0.5 T
Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas Desa/kelurahan
0 yang sudah ODF

Jamban Sehat
STBM

0.8
Penyehatan Rumah dan Sanitasi Dasar

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3 Target

0.2
enuhi syarat kesehatan

0.1

0
Pembinaa Rumah
n sanitasi yang
perumah memenu
an dan hi syarat
sanitasi kesehata
dasar n
 n sanitasi yang
perumah memenu
an dan hi syarat
sanitasi kesehata
dasar n

1
Tempat-tempat umum
0.9

0.8

0.7

0.6

0.5
Target
0.4

0.3

0.2

0.1

0
Pembinaan TTU yang
sarana TTU memenuhi
syarat
kesehatan
AB )

TARGE
T

ng memenuhi syarat kesehatan

TARGE
T

ksi Sanitasi PBL

ban sehat

TARGE
T
udah ODF

Target
Target
 TARGET CAPAIAN
Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 1 1
Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 0.96 1
Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fas 0.96 0.9927536232
Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 0.96 0.9927536232
Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 0.8 0.786407767

TARGET CAPAIAN
Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( KN1) 0.98 1
Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN le 0.96 1
Penanganan komplikasi neonatus 0.8 1
Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 0.96 1
 TARGET CAPAIAN
Sekolah setingkat SD yang melaksanakan pemerik 1 1
Sekolah setingkat SLTP yang melaksanakan pemer 0.9 1
Sekolah setingkat SLTAyang melaksanakan pemer 0.9 1
Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang diperiks 1 1
Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang dip 0.9 1
Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang 0.9 1

TARGET CAPAIAN
KB aktif 0.69 1
Peserta KB baru 0.1 0
Akseptor KB Drop Out 0.1 0
Peserta KB mengalami komplikasi 0.035 0.00
Peserta KB mengalami efek samping 0.125 0
PUS dengan 4 T ber KB 0.8 1.4390756303
KB pasca persalinan 0.6 1.4390756303
Ibu hamil yang diperiksa HIV 0.9 0.5241779497
 Pelayanan kesehatPelayanan kesehatan Anak pra sekolah
Target 0.84 0.8
Capaian 0.6818181818 1.1310043668
 Kesehatan Ibu

Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4)

1

Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 1 TARGE

Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn)
0 T

Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas ke

Kesehatan Bayi

Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( KN1)

2
1 TARGE
Pelayanan kesehatan bayi 29 hariPelayanan
- 11 bulanKesehatan0Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap) T

Penanganan komplikasi neonatus

Kesehatan Anak Usia Sekolah

 Kesehatan Anak Usia Sekolah

Sekolah setingkat SD yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan

Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang diperiksa penjaringan kesehatan 1 Sekolah setingkat SLTP yang melaksanakan pemeri
0.9
0.8

Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa penjaringan kesehatan Sekolah setingkat SLTAyang melaksanakan pemeri
Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang diperiksa penjaringan kesehatan

Pelayan Keluarga Berencana

KB aktif
Ibu hamil yang diperiksa HIV 2 Peserta KB baru

1
T
KB pasca persalinan Akseptor
0 KB Drop Out T

PUS dengan 4 T ber KB Peserta KB mengalami komplikasi

Peserta KB mengalami efek samping
 1.2
Kesehatan Prasekolah
1

0.8

0.6

0.4
Target
0.2
atan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan)

0
Pelayan Pelayan
an an
kesehat kesehat
an anak an Anak
balita pra
(12 - 59 sekolah
bulan) (60 - 72
bulan)
 TARGE
an oleh tenaga kesehatan (Pn)
T

oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan

ma ( KN1)

TARGE
- 28 hari (KN lengkap) T

us

Sekolah
 Sekolah

penjaringan kesehatan
etingkat SLTP yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
TARGE
T
etingkat SLTAyang melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
enjaringan kesehatan

aru

TARGE
t T

engalami komplikasi
Target
 TARGET CAPAIAN
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bay 1 1
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bal 0.85 0.8037433155
Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 0.9 0.7930367505
Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 0.211 0.1143497758

TARGET CAPAIAN
Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putr 0.2 0
Pemberian PMT-P pada balita kurus 0.85 1
Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 0.65 1
 TARGET CAPAIAN
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan ses 1 1
Cakupan penimbangan balita D/S 0.79 1
Balita naik berat badannya (N/D) 0.6 1
Balita Bawah Garis Merah (BGM) 0.019 0
Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 0.9 1
 Pelayanan Gizi Masyarakat

Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11 bulan
1
1 TARGE
Ibu Hamil
Pemberian
Kurang Energi
kapsulKronis
vitamin
(KEK)
A dosis tinggi
0 pada balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali
T setah

Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil

Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri

1
0.5 TARGE
0 T

Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan Pemberian PMT-P pada balita kurus

Penanggulangan
Gangguan Gizi
 Intervensi/Penyuluhan

Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk
1
TARGE
0.5 T D/S
Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium Cakupan penimbangan balita
0

Pemantauan Status
Balita Bawah Garis Merah (BGM)
Balita naik berat badannya (N/D)

GIZI
t

mur 6-11 bulan

TARGE
ur 12-59 bulan 2 (dua) kali
T setahun

mil

emaja Putri

TARGE
T

rian PMT-P pada balita kurus

andar tatalaksana gizi buruk

TARGE
T D/S
upan penimbangan balita

aik berat badannya (N/D)

 TARGET CAPAIAN
Cakupan pelayanan Diare balita 1 1
Angka penggunaan oralit 1 0.8765778401
Angka Penderita diare balita yang diberi tablet Zin 0.8 0.8765778401

TARGET CAPAIAN
Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Kusta ba 3 3
Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin 0 -
RFT penderita Kusta 0 -
Penderita baru pasca pengobatan dengan score k 0 -
Proporsi kasus defaulter Kusta 0 -
Proporsi tenaga kesehatan di desa endemis Kusta t 2 2
Proporsi kader kesehatan di desa endemis Kusta te 16 16
Proporsi SD/ MI di desa endemis Kusta dilakukan 10 10
 TARGET CAPAIAN
Penemuan suspect penderita TB 0.75 1
Penderita TB Paru BTA Positif yang dilakukan pem 1 1
Angka Keberhasilan pengobatan pasien baru BTA po 0.9 1

TARGET CAPAIAN
Angka Bebas Jentik (ABJ) 0.95 1
Penderita DBD ditangani 1 1
Cakupan PE kasus DBD 1 1
 TARGET CAPAIAN
IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 437.92 438
UCI desa 8 8
Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 503 503
imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 503 503
Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 902 902
Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 0 0
Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 0 0
Pemantauan suhu lemari es vaksin 594 594
Ketersediaan catatan stok vaksin 0 0
Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 0 0

TARGET CAPAIAN
Laporan STP yang tepat waktu 12 12.00
Kelengkapan laporan STP 12 12.00
Laporan C1 tepat waktu 12 12.00
Kelengkapan laporan C1 0 0.00
Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu 56 56.00
Kelengkapan laporan W2 (mingguan) 56 56
Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 0 0
Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulan 3 3
 TARGET CAPAIAN
Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM 0.3 0.25
Perempuan usia 30 50 tahun yang di deteksi dini kanker cervix dan payudara . 0.3 0.033
Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR 0.3 1
 Cakupan pelayanan Diare balita
1
TARG
1
T
0

Angka Penderita diare balita yang diberi tablet Zinc Angka penggunaan oralit

Diare

Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru

Proporsi SD/ MI di desa endemis Kusta dilakukan screening Kusta 20 Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin
10 TARGE
Proporsi kader kesehatan di desa endemis Kusta tersosialisasi RFT penderita
0 Kusta T

Proporsi tenaga kesehatan di desa endemis Kusta tersosialisasi Penderita baru pasca pengobatan dengan score kecacatannya tidak bertambah at
Proporsi kasus defaulter Kusta

KUSTA
 Intervensi/Penyuluhan

Penemuan suspect penderita TB

1
TARGE
0.5
T
0

Angka Keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif Penderita TB Paru BTA Positif yang dilakukan pemeriksaan ko

TBC

DEmam Berdarah

Angka Bebas Jentik (ABJ)

1
TAR
0.8
T
0.6

Cakupan PE kasus DBD Penderita DBD ditangani

IMUNISAsI

IDL (Imunisasi Dasar Lengkap)

Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius UCI desa
1000

Ketersediaan catatan stok vaksin 500 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SDTARGE
 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap)
Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius UCI desa
1000

Ketersediaan catatan stok vaksin 500 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SDTARGE
0 T
Pemantauan suhu lemari es vaksin imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD

Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3
Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th)

Pengamatan Penyakit

Laporan STP yang tepat waktu

Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam 100Kelengkapan laporan STP
50 TARGE
Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah Laporan0 C1 tepat waktu T

Kelengkapan laporan W2 (mingguan) Kelengkapan laporan C1

Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu
 Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM
1
TARGE
0.5
T
0

Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR Perempuan usia 30 50 tahun yang di deteksi dini kanker cervix da

Pencegahan dan Pengendalian

Penyakit Tidak Menular
a

TARGE
T

enggunaan oralit

S secara rutin
TARGE
T

atan dengan score kecacatannya tidak bertambah atau tetap

 TARGE
T

TA Positif yang dilakukan pemeriksaan kontak

TARGE
T

DBD ditangani

ak kelas 1 SDTARGE
ak kelas 1 SDTARGE
T
da anak kelas 1 SD

D kelas 2 dan 3

kit

n laporan STP
TARGE
ktu T

n laporan C1
waktu
 TARGE
T

ahun yang di deteksi dini kanker cervix dan payudara .

 TARGET CAPAIAN
Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 0 0
Individu dan keluarganya dari keluarga rawan y 0.3 0.2665198238
Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah p 0.6 0.5535714286

TARGET CAPAIAN
Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait prog 0.25 1
Penanganan kasus jiwa ( gangguan perilaku, gang 0.4 0
Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan 0 -
Kunjungan rumah pasien jiwa 0.25 0

TARGET CAPAIAN
Murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan 1 1
Murid kelas 1- 6 yang mendapat perawatan 0.4 0
SD/MI dengan UKGS Tahap III 0.3 0
APRAS yang dilakukan penjaringan di UKBM (Pos 0.4 0
UKBM yang melaksanakan UKGM 0.15 0
 TARGET CAPAIAN
Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki STPT 0.65 -
Hatra denganketrampilan yang memiliki STPT 0.65 -
Fasilitas Yankestrad yang berijin 0.55 -
Pembinaan ke Penyehat Tradisional 0.3 0

TARGET CAPAIAN
Kelompok /klub olahraga yang dibina 0.3 0.2222222222
Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 0.6 1.6666666667
Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekola 0.25 1
 TARGET CAPAIAN
Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 0.7 1
Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 0.65 1
Penemuan kasus buta katarak pada usia diatas 45 0.35 0
Penyuluhan Kesehatan Mata 0.9 0.8571428571
Pelayanan rujukan mata 0.3 0.264516129
Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di Pu 0 0
Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 0.35 0.3428571429
Penemuan Kasus Serumen prop 0.55 0.5714285714

TARGET CAPAIAN
Pekerja formal yang mendapat konseling 0.6 1
Pekerja informal yang mendapat konseling 0.6 1
Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok kesehatan kerja 0.6 1
 Hasil pemeriksaanTerbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi Cepa
Target 0.7 1
Capaian 0.6 1
 Rasio Kunjungan Rumah (RKR)
1
1 TARGE
T
0

Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat keperawatan kesehatan masyarakat ( Ho

PERKESMAS

Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program kesehatan jiwa

1
0.5
TARGE
Penanganan kasus jiwa
Kunjungan
( gangguan
rumah
perilaku,
pasien
gangguan
jiwa jiwa, gangguan
0 psikosomatik, masalah napza dll ) yangTdatang berobat ke Puske

Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke RS / Specialis

Pelayanan Kesehatan Jiwa

Murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan

1

UKBM yang melaksanakan UKGM 0.5 Murid kelas 1- 6 yang mendapat perawa
0

APRAS yang dilakukan penjaringan di UKBM (Posyandu dan PAUD) SD/MI dengan UKGS Tahap III
 UKBM yang melaksanakan UKGM 0.5 Murid kelas 1- 6 yang mendapat perawa
0

APRAS yang dilakukan penjaringan di UKBM (Posyandu dan PAUD) SD/MI dengan UKGS Tahap III

Pelayan Gigi dan Mulut

Intervensi/Penyuluhan

Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki STPT

1
0.5
TARGE
Pembinaan ke Penyehat Tradisional
Hatra denganketrampilan
0 yang memiliki STPT T

Fasilitas Yankestrad yang berijin

Pelayanan Kesehatan Tradional

Kelompok /klub olahraga yang dibina

2 TARGE
T
1
0

Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah H

pelayanan Kesehatan Olahraga

Penemuan dan penanganan Kasus refraksi.

 Penemuan dan penanganan Kasus refraksi.
Penemuan Kasus Serumen prop 1 Penemuan kasus penyakit mata di Puske

0.5

Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas

Penemuan kasus buta
0 katarak pada usia diatas 45 tahun

Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran Penyuluhan Kesehatan Mata
Pelayanan rujukan mata

Pelayanan Kesehatan Indera

Pekerja formal yang mendapat konseling

2
TARGE
1
T
0

Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok kesehatan kerja Pekerja informal yang mendapat konseling

Pelayanan Kesehatan Kerja

1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0

Target
 0.4
0.2
0

Target

TRC [Tim Reaksi Cepat]

Kesehatan Matra
mendapat keperawatan kesehatan masyarakat ( Home care)

TARGE
pza dll ) yangTdatang berobat ke Puskesmas

ringan

TARGE
d kelas 1- 6 yang mendapat perawatan
T

engan UKGS Tahap III

 TARGE
d kelas 1- 6 yang mendapat perawatan
T

engan UKGS Tahap III

han

TARGE
miliki STPT T

dibina
TARGE
T

gukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji

Olahraga

an Kasus refraksi.
an Kasus refraksi.
Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas

5
TARGE
a katarak pada usia diatas 45 tahun T

Penyuluhan Kesehatan Mata

an mata

Kesehatan Indera

TARGE
T

ang mendapat konseling

hatan Kerja

Target
Target
 TARGET CAPAIAN
Angka Kontak 2 1
Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik 0.04 0.0114942529
Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP ( 0.5 0.7419354839
Penyediaan rekam medis rawat jalan kurang dari 1 1
Kelengkapan pengisian rekam medik 1 1
Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang 1 1.1625
Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi 0.6 0.6078431373

TARGET CAPAIAN
Kompetensi SDM memenuhi standar 1 0
Ketersediaan peralatan, sarana prasarana dan ob 1 1
Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 1 1
 TARGET CAPAIAN
Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan 1 1
Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelay 1 1
Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal 1 1

TARGET CAPAIAN
BOR 0.4 0
Visite pasien rawat inap dilakukan oleh Dokter 1 1
Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 ja 1 1
Pertolongan persalinan normal oleh nakes terlatih 1 1
Pelayanan konseling gizi 0.8 0.1604095563
 Kesesuaian item o Kesesuaian ketersediaan obat dengan p
Target 0.8 0.8
Capaian 0.8 1
 pELAYANAN RAWAT JALAN

Angka Kontak
Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi 2 Rasio Rujukan Rawat Jalan TARGE
Non Spesialistik
1 T
0
Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang dicabut Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB)

Kelengkapan pengisian rekam medik Penyediaan rekam medis rawat jalan kurang dari 10 menit

PELAYANAN GAWAT
DARURAT

Kompetensi SDM memenuhi standar

1 TARGE
0.5 T

Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam setelah selesai pelayanan Ketersediaan peralatan, sarana prasarana dan obat mem
 Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar
1
TARGE
0.5
T
0

Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI) Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan laboratorium

Laboratorium

Pelayanan Rawat Inap

BOR
1

Pelayanan konseling gizi 0.5 TAR

Visite pasien rawat inap dilakukan oleh
0 T

Pertolongan persalinan normal oleh nakes terlatih Kelengkapan pengisian rekam medik dalam

1.5

0.5

Target
 1.5

0.5

Target

Farmasi

ediaan obat dengan pola penyakit

N

awat Jalan TARGE

Non Spesialistik
T

Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB)

medis rawat jalan kurang dari 10 menit

ndar
TARGE
T

ediaan peralatan, sarana prasarana dan obat memenuhi standar

 TARGE
T

gu penyerahan hasil pelayanan laboratorium<120 menit

ap

TARGE
pasien rawat inap dilakukan oleh Dokter
T

apan pengisian rekam medik dalam 24 jam

Target
Target
 TARGET CAPAIAN
SKM ( Survei Kepuasan Masyarakat) 1 1
Survei Kepuasan Pasien 0 0
Penanganan Pengaduan Pelanggan 1 1
Tidak terjadi hal yang membahayakan keselamata 1 1
Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 1 1
Cuci tangan 1 1
Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 1 1
Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi 1 1
Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 1 1
KIE etika batuk 1 1
Pembuangan jarum suntik memenuhi standar 1 1
 MUTU

SKM ( Survei Kepuasan Masyarakat)

Pembuangan jarum suntik memenuhi standar Survei Kepuasan Pasien
1
KIE etika batuk Penanganan Pengaduan Pelanggan
0.5 TARGE
0 T
Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik Tidak terjadi hal yang membahayakan keselamatan pasien ( Sasaran kese

Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi Penanganan komplikasi kebidanan (PK)

Penggunaan APD saat Cuci
melaksanakan
tangan tugas

Kesehatan Anak Usia Sekolah

 Kesehatan Anak Usia Sekolah

10

Pelayan Keluarga Berencana

10

0
ggan
TARGE
T
hayakan keselamatan pasien ( Sasaran keselamatan pasien)

an (PK)

ekolah
ekolah