SOROCHE AGUDO: EDEMA AGUDO DEL PULMON Leoncio LizArraca Mora El autor dediva este trahaia a sus pailre. devimiento al Dr. Lundbera, méddicw de ta © Corporation a tuya provechosa labur sv debe el conmimivute Sy exaresa su agraq ve ule Pasco Copper sistematizada de este sindromes al Dro Carlos Monge y al Drv Nberto Hurtado por sus valioses consejos: al Dro Juan blerena del Hospital de Chulec, Oroya, y al personal tieniea y adminis trative dr éste, asi como a lu Cerra de Pasco Copper Curpara- tion, por las facilidades que Ir fueron proporcianadas. dvee al Dr. Jorge de la Flor por ta interpretaciin de las radon grafias. Agra- La aaresién climdtica de la altitud perfectamente conocida en ia €poca incaica, cuya legislacién sorprende por el profunde conocimien- to de los fendémenos “cosmo meteoropatolégicos” ha creado una variedad climdtica 0 fisiolégica de raza humana (Monge), lo que significa que ofrece caracteristicas bioldgicas distintas de las de] hombre al nivel del mar. La investigacién de los fenémenos fisiolégicos, bioquimicos, anaté- micos y patolégicos propios de esta raza, ha sido llevado a cabo, gra- cias al esfuerzo personal de infatigables investigadores peruanos. El Ins tituto de Biologia Andina creado desde 1930 contribuye al conocimiento de tales problemas. : Existen, sin embargo, insospechados fenédmenos por estudiar pro- pios del habitante de esas regiones. La permanencia y la practica me dica en el altiplano, a menudo, nos enfrenta problemas a los que hay que dar solucién: eh algunos casos, cuadros clinicos ignorados; en otros. Nota del Editor.— Con autorizacién del autor y por razones de limitacién de espacio, solo se publica un resumen de este trabajo presentzdo camo Tesis de Bachillerato, manteniéndose integro el material clinico.FACULTAD DE MEDICINA nas reacciones fisiolégicas desconocidas o medios terapéuticos cuya apli- ‘gn debe enjuiciarse debidamente La enfermedad que vamos a describir se debe al comporlamiento paiclégico del hombro aclimatado cuando, después de descender a Fvel del mat, retorna a Ia altitud desarrollando en cierlos casos, des- de redlizar un estuerzo, un sindrome grave de Ederna agudo del pués pulmdn. Este Edema agudo del pulmén ofrece caracteristicas particulares que 10 diferencia de otras formas de edema pulmonar, pudiendo ser mortal si nd se aplica una terapéulica adecuada. No se trata de sindromes comunes de Edema pulmonar produci- des por insuficiencia del ventriculo izquierdo, ni tampoco del que ocu- s casos de infarto del miocardio, o en cierlas condiciones de @ carencial, en que, evidentemente, exisie un compro- ire en erigen reumdti miso cardiaco anterior. Desde el punto de vista histérico podemos afirmar que, si es ver- dad que el sindrome ha sido sefialado y es conocido por los médicos dei altiplano, en cambio no existe un estudio sistematico que lo defina sulicientemente bien desde el punto de vista de sus caracteristicas. Con todo, es interesante anotar que el Profesor C. Monge en el afio de 1927 en su primer trabajo sobre el hombre de los Andes y el Mal de Montafia Crénico dice asi: “en ocasiones cuando se trata de indi- viduos de cierta edad que van a las grandes alturas sin experimentar sintomas precisos de Soroche y se dedican a esfuerzos prolcngades no 8 raro ver sobrevenir sintomas de Edema aqudo del pulmén que aca- ba en pocas horas con la vida del paciente” Igualmente, el Dr. H. Crane, Director del Hospital de Chulec da cusnta de haber observado algunos casos de insuficiencia ventricu- lar aguda en el Soroche trasladados a Ia Costa “curades por en- canto". Es posible que estos casos se refieran al mismo sindrome que estamos describiendo nosotros. El Dr. Monge en una conferencia pronunciada hace algunos afios en la Academia de Medicina de Lima, sobre las “Muertes imprevistas en el Soroche” (10) did cuenta de haber observado cuadres de esa ‘alurcleza, como proceso causal. El Dr. Alberto Hurtado ha sido el primero en describir especilica msnle un caso clinico, de un suieto de raza indigena, quien viajaba fre: cueniemente a |e Capital. En una ocasién de regreso a la altitud, al Ie Sar a Casapalea presenté el cuadro de Edema agudo del pulmén que i070 bajande al enfermo a nivel del mat, estando en condiciones de “scender nuevamente después de dos meses sin experimentar trastor-246 ANALES DE Ly no alguno, Dicha historia va acompafiada de estudios hematolégicos, respiratorios y circulatorios, capacidad pulmonar, saturacién sanguj. nea, circulacién pulmonar, eic. (8). Se debe sobre todo al Dr. Lundberg, médico del Hospital Genera) de Chulec de la Oroya, Cerro de Pasco Copper Corporation, la docu. mentacién mds completa sobre este sindrome, durante los varios afios que trabaié en la Oroya, gracias a cuya labor, y dedicacién clinica ha sido posible presentar este trabajo. A nosotros nes ha tocazo la suerte de reunir, junto con las observaciones anteriores ya citadas, olros mds encontrados ultimamente. Sobre la base de todo este mate. rial es que hemos escrito la presente tesis: El edema agudo del pul- mén en la altitud. 2— MATERIAL Y METODOS. El presente trabajo se efecluéd en los servicios del hospital de Chu- lec de La Oroya, Ca 3,750 mts. sobre el nivel del mar) construido por la Cerro de Pasco Corporation, para la asistencia de sus servidores. Los casos fueron recopilados en un lapso de tres afios, comprendi- dos entre Setiembre de 1950 a Marzo del presente afio. En esta labor ha contribuido, en forma principal, el trabajo de investigacién y reco- pilacién realizado por el Dr. Lundberg, médico norteamericano, actual- mente en los Estados Unidos. En total fueron 14 casos, casi en su to- talidad servidores de la Corporacién. Todos ellos individuos perfecta- mente “aclimatados’: naturales, o sujetos que, habiendo nacido en otros lugares mds bajos, habian ido a vivir al altiplano, Muchos de ellos tenian un examen radiografico de pulmones to- mados un afio 0 afio y medio, antes del cuadro que preseniaron. Sdlo fué posible seguir el control radiografico y electrocardiografico en la mitad de los casos. Dentro de las doce horas siguientes a su hospita- lizacién, se les tomé una radiografia pulmonar, que fué repetida, en for- ma seriada, durante la evolucién hasta la total, recuperacién clinicet Transcurrido un cierio tiernpo, a veces hasta tres ajios mas tarde, fue posible tomar nuevos controles. Las radiografias fueron efectuadas usando siempre la misma técnica, pata lo cual se utilizs un aparato General Electric de 200 M. A., siendo en todas ellas la distancia toco placa de 1.80 m Con el mismo criterio se tomaron electrocardiogramas, siempre den- tro de las 12 horas de su hospitalizacién, los que generalmente se repi- tieron cada dos dias, o cuando el estudio del cuadro caso lo requeria. Se utilizé un aparato Sanborn de inscripcién directa. Los examenes de La-247 exgourad DE MEDICIR ‘0: hematoldgicos, de crina, esputo, eic. fueron tomades al dia pote ee de su ingroso, en forme rutinaria, sigue fgmniento consist en Oxisenotorapia, lax que fué adminis da eviorne direc, villzindose mascara; en algunos casos, tienda de rmmepecialmente cuando 85 trataba de nifios. oxigens: CASUISTICA CASO N° 1 F.D. C.— Ingresé ¢] 12 de Setiembre de 195]. De 27 afios de edad, nacido en Jauja, con residencia on Cerro de Pasco desde hace tres aie. De profesién gedlogo. Este paciente ha vivido generalmente en Ja altura y efectuado numerosos viajes a la costa, habiendo presenta- do al regresar, en repetidas ocasiones, cuadros de Soroche agudo de recc intensidad. Hace dos semanas viaja a Lima y regresa el dia 10 manejando su automdvil. Poco antes de llegar a Cerro de Pasco se vid obligado al esfuerzo de cambiar una lanta de su vehiculo, siendo ésta la tinica ac- tividad desusada que efectiia ese dia. Al siguiente no presenta sinto- ma alguno, pero en la noche, estando en cama, tiene ligere disnea y tos de poca intensidad con una expectoracién “fluido-amarillenta” y ce- falée, para calmar la cual tomé cdépsulas analgésicas. En la tarde de ese dia los sintomas se intensificaron y es visto por un médico que le manifesté verlo cianético y que sus “pulmones estén Ienos de agua”; En estas condiciones es remitido al servicio. Al examen clinico se constata cianosis acentuada de los labios, las uitas y los dedos de ambos miemisres superiores. La disnea era in- lensa. El pulso de caracteres normales, con una frecuencia de 96 al mi- duto. La temperatura normal, para elevarse ligeramente al dia siguien- ' y caer después, Al examen del aparato cardiovascular: tonos car- discos de excelente calidad, no hay soplos. Taquicardia sin arriimia. La presion arterial en 90 mm. de Hg. de méximer y 30 mm. de minima vedo! soksinen del aparato respiratorio nos muesira taquipnea mode- ' Numerosos esieriores himedos que cubren ambos campos pul- menates, més x ; we més atin en la base del derecho. Su condicién era impresio- hente. Hematologia— (Ver cuudko 1).248 ANALES DE LA RADIOGRAIFLI NS + RADIOGRIFLI N® Tomada dentra de las 12 horas de su hose pitalizaciin. Ocho meses antes det cuadra clinics. r1y-3t RADIOGRAFLI NS 5 RIDIOGRAIFLL Ny Dos slins drspucs, ol cnadro elinive habia Control radiografire tomade dos aios dese me jorato. pues, 30 Octubre, 55.FACULTAD DE MEDICINAANALES DE LA 250 FON FALUOOIGYPIOULITIAFACULTAD DE MEDICINA 21 Examen Radiogrdlico.— E) examen radiogrdtico tomado dentro de Jas 12 horas de su hospitalizacién nos muestra zonas de congestién pul- monar hiliar y para hiliar y discreto edema pulmonar, que desaparece después. Examen Electrocardiogrdfico— (Ver cuadros II y III) ELE. C. N° 1 se tomé dentro de las 12 horas de hospitalizacién, El Ne 2a los dos dias, cuando el paciente habia acusado franca mejoria. El comentario se verd en forma conjunta posteriormente. Evolucién.— E) paciente en reposo absoluto, recibe 02 hiamedo cons- tante, en dias mejora rapidamente. Orina normal. Se toman nuevos con- troles E. C. y radiograficos constatando igual mejoria. Cinco dias des- pués de su ingreso sale del hospital, en buenas condiciones. Rearesa a su trabajo habitual. Han transcurrido dos afios y medio sin haber vuel- to a nuestro servicio por padecimiento andlogo, ni presentando sintoma alguno que pueda estimarse secuela del gran cuadro padecido. CASO N° 2. J. M. B.— Ingresé el 13 de Julio de 195]. De 33 ajios de edad, naci- do en Londres, ha estado establecide en Yauricocha (a 4.700 mis. sobre el nivel de) mar) cuatro afios. Puede estimarse, por su condicién de geé- loge, que estaba perfectamente aclimatado, sin haber presentado ante- tiormente sintoma alguno de Mal de Montatia agudo, Por asuntos de su trabajo, hace continuos vicies a Lima. Habiendo permanecide una corta temporada en dicha ciudad, viaja a Huancayo el dia 10, sintiéndose bien. Al dia siguiente sigue viaje a Julcani, lle- Gando en buenas condiciones. Ese dia hace alatin esfuerzo al tratar de arreglar su automévil, levantando pesos. Al dia siguiente en la ma- hana presenta ligera cefaléa y disnea de mediana intensidad, poco después tos con expectoracién “asalmonada” un poco fluida. La tos y la disnoc so intensifican horas més tarde, por lo que se decide remitirlo al Hospital de Chulec. Al examen clinico se encontraber intensamente disneico, cianosis acentuada de los labios y de las ufias de las manos. El pulso con una tegutoneta de 84 al minuto, no tenia otros caracteres alarmanies. La ™Psratura normal. Al examen fisico del aparato cardiovascular: to- Ros de excelente calidad, no hay soplos. La presién arterial en 108 mm. © Ha. de méximer y 70 mm. de Hg. de minima, Al examen del aparato282 ANALES DE LA respiratorio: taquipnea moderada. Estertcres suberepitantes en toda la extensin de los campes pulmonares muy numerosos. El cuadro pre- senlaba un compromiso general mds © menos severo. Hematologia.— (Cuadro I) Examen Radioldgico.— La radiografia temada después de su in- greso, muesira zonas de congestién pulmonar hilicr y porahiliar, ede- ma pulmonar de mediana intensidad. Los bordes de la imagen cardia- ca especialmente al lado derecho son dificiles de delimitar. Dicha imé- gen no muestra alteraciones de su tamafio ni de su forma, como pode- mos comprobar al hacer el estudic comparativo con la radiogratia to- mada tiempo antes. Examen Elecirocardiogratico— CCuadros ll y III) Se tomé un electrocardiograma (N° 3) dentro de las 12 horas de hospitalizacién. Otro a los cinco dias, cuando el paciente habia mejo- rado totalmente (N° 4). Evolucién.— Se indica reposo absoluto en cama y 02 humedo, cons- tante; al dia siguiente sélo se encuentran algunos subcrepitantes. En los dias sucesivos la mejoria es evidente. Orina normal. Sale del hospital a los seis dias, volviendo a su trabajo habitual. Seis meses después se Je toma una radiografia de control que es normal. Han transcurride dos afios sin haber regresado a nuestro servicic, por padecimiento semejan~ te o secuelas del cuadro presentado. CASO N? 3. F. V. L.-- Ingresé el 20 de Julio de 1951. De 18 afios de edad, naci- do en La Oroya en donde reside permanentemente. Desde hace cinco meses se encuentra en Lima. Estudiante. Esle paciente regresa el dia 28 de Julio a La Oroya, efectuando el viaje en automévil. Al llegar se sienle tan bien que se encamina al es- tadium, donde juega unos minutos, regresa a su casa, no acusando sin- toma alguno. Al dia siguiente nuevamente juega unos minutos pero se siente mal, notando que su corazon “trabaia rapidamente”, sensacién de "falta de aire”. En la tarde de ese dia el cuadro se intensifica, tenien- do que guardar cama. No le es posible dormir bien por los transtornossACULTAD DE MEDICINA 258 RADIOGRAFIA N° 10. RADIOGRAFIA X9 14 Tomada dentro de las 12 primeras horas Tomada al dia siguiente de hospitalizado. de hospitalizaciins 30 Julio, 51. RADIOGRAFIA N9 32. RADIOGRAFIA N° 13 Tomada al tercer dia de su ingreso. — Tomadu un aito y medio después del cua dro clinica: 28-1-54.ANALES DE LA 284 ‘S oN FNEADOIGYNIONLIATA258 FACULTAD DE MEDICINA yon EWNEADOIGAY IOULIITA256 ANALES DE LA de su corazén que “latia rapidamente". Presenta tos poco intensa, expec. teracién “sanguinolenta”, por lo que al dia siguiente es traido al servic.oi ‘Al examen clinico lo encontramos intensamente disneico, facies an. siosa. Cianosis de los labios, las ufias y los dedos de ambos miembros superiores. E] pulso con una frecuencia de 140 al minuto, no hay arrit- mia. La temperatura normal, Al examen fisico del aparato cardiovas. cular: tonos cardiacos de buena calidad. Taquicardia intensa, no hay galope, ritmo regular, no hay soples. La presién arterial se encontraba en 100 mm. de Hg. de maxima y 70 mm. de Hg. de minima- - Al exa- msn del aparato respiratorio: Taquipnea mas o menos intensa. Nume- tosos esterlores subcrepitantes y crepitantes que cubren casi totalmen- te ambos campos pulmonares. El cuadro era severo y el paciente mos- traba gran angustia. Hematologia— (Ver cuadro I ) Examen Radiogrélico— La radiogralia tomada dentro de las 12 primeras horas de hospitalizacién, muestra zonas de congestién pulmo- nar que cubren mds o menos uniformemente ambos campos vulmo- nares, Edema pulmonar. Examen Electrocardiogrélico.— (Ver cuadros II y I) EI E. C, N® § se tomé al dia siguiente del ingreso, el paciente ha- bia recibido 0.80 grms. de Digitalis. El electrocardiograma N° 6 un dia después y se habia adminisirado Digitalis en total: 1.20 arms. Evolucién— Admitido al servicio con un cuadro severo, es trata- do por dos dias con Digitalis, recibiendo en total 1.20 Gms. El cua- dro mejoré en forma poco ostensible. Se indica Oxigenoterapia lo que determina en 24 horas una mejoria evidente. Orina normal. Sale a su casa a los cuatro dias de su ingreso. Desde enionces han transcurrido 18 meses, habiendo sido controlado en Enero de este afio, sin haber ssentado huella alguna de la grave enfermedad que acusé. CASO N? 4. M. L.— Ingresd el 19 de Enero de 1954. De 7 afios de edad, nacida en La Oroya en donde ha residido desde su nacimiento. Ha viajado en varias ocasiones a la costa, habiendo presentado al regresar cuadros leves de Soroche.FACULTAD DE MEDICINA 287 RADIOGRAFIA N2 14 RIDIOGRIFLI 8 15. Tomada el mismo dia de se ingreso. Tres dias después: 224-54. RADIOGRIFLT N® 16. RADIOGRAFIA N® 17. Tres dias después, la mejoria clinica cra Dos meses después: 18 Marso,sy evidente.< 4 w a 0 a a < z ¢ “hON VWPUDOIGAVIOALITIYa B a BAN FAT YOOIGE! DOYLITIG260 ANALES DE LA Esta nifia, hija de extromieros, hace quince dias es llevada por sus padres a Lima y regreso a La Oroya el dia 19 de Enero, no parece te. ner molestia alguna y duerme bien. En la tarde del dia siguiente sale a correr a los jardines de su casa pero, segtin manifiesta la madre, la ve mortificada, acusa sensacién de “falta de aire”, se pone pdlida y el corazén le ‘‘palpita’’. Presenta tos poco intensa y expectoracién “‘ro- sada” algo aireada. En estas condiciones es iraida al servicio. A) examen clinico la encontramos intensamente disneica, cianosis marcada de los labios, ufias y dedos de ambas manos y pies. Pul- so de caracteres normales con una frecuencia de 88 al minuto. Tem- peratura normal. Al examen fisico del aparato cardiovascular: tonos cardiacos de buena calidad, no hay soplos. La presién arterial se en- contraba en 90 mm. de maxima y 65 mm. de Hg. de minima. Al examen del aparato respiratorio: estertores crepitantes y subcrepitantes que cu- bre ncasi totalmente ambos campos pulmonares. También se constata la presencia de expectoracién “asalmonada”. El higado y el bazo se encontraban en limites normales. La paciente acusaba una gran angus- tia, lo que daba al cuadro un cardcter dramatico, Hematologia— (Ver cuadro I ) Examen Radiogrdfico— La radiografia tomada dentro de las do- ce primeras horas de su hospitalizacién, muestra zonas de congestién pulmonar que cubren uniformemente ambos campos pulmonares. Ede- ma pulmonar, Examen Electrocardiogrdfico.— (Ver cuadros II y Ill) 1 E. C. N° 7 tué tomado deniro de las doce primeras horas de hos- pitalizacién. El N° 8 veinte dias después, el paciente ya se encontraba fuera del hospital de control Evolucién.— Se indicdé reposo absoluto en cama, Oxigenoterapia en tienda de oxigeno permanente. Al dia siguiente habia mejorado el cuadro notabiemente. Orina normal. Dos dias después sale a su casa en perfectas condiciones. Hasta la fecha ha transcurrido tres meses y la paciente no acusa sintomatologia que pueda hacer pensar en un pade- cimiento o secuelas de la enfermedad que ha presentado.FACULTAD DE MEDICINA 261 CASO N° 5 Vv. P. Co— Ingresé el 11 de Agosto de 1950. De 21 afios de edad, nacido en Lima, con residencia en Mahr Tinel Ca 3,820 mts. sobre el nivel del mar) desde hace cinco afios. No ha presentado sintoma algu- no de enfermedad; por lo que suponemos que estaba perfectamente aclimatado. Este paciente viaid a Lima, siete dias antes, habiendo regresado el 9, en que permanece en cama. Al dia siguiente se levanta y juesa fatbol y durante todo el dia se siente perfectamente. En la noche al acostarse tiene una sensacién de “opresién precordial’; disnea de me- diana intensidad y posteriormente tos con expectoracién "rosada”’. En estas condiciones y como los sintomas se van intensificando, es enviado al dia siguiente al servicio. Es importante consignar que el paciente manifiesta que siempre ha practicado futbol y que es frecuen- te en él efectuar grandes ascensiones a pie Al examen clinico, se encuentra eritremia y cianosis marcada de ambos pabellones auriculares, en los labios y en las ufias de los miem- bros. Disnea muy intensa, ansiedad. E! pulso acusa una frecuencia de 140 al minuto. La temperatura normal. Al examen fisico cardiovascular: tonos cardiacos de buena calidad. Taquicardia sin galope. al. presién arterial en 98 mm. de Hg. de maxima y 70 mm. de Hg. de minima. Al examen fisico del aparato respiratorio: Taquipnea que llega a 36 al minuto. Se comprueba la expectoracién “asalmonada”. Numerosos es- tertores himedos que cubren ambos campos pulmonares. Su condicién era impresionante. Hematologia.— (Ver cuadro I ) Examen radiogrdtico.— La radiografia tomada al ingreso mues tra zonas de congestién pulmonar hiliar y parahiliar y discreto edema pulmonar. Examen Electrocardiogratico.— (Ver cuadros II y Ill) . EI E. C. N° 9 fué tomado el dia de su inareso. El E. C. N® 10 siete dias después. El cuadro clinico habia pasado. Evolucién.— Diagnosticade el cuadro, se ordené descanso absolu- to y 02 humedo constante e inmediatamente se le extrajo 400 c.c. de Sangre.” Al dia siguiente la P.A. estaba en 98/80 y el pulso en 102. Ori-262 ANALES DE La na normal. En los dias posteriores rapidamente se recupera y sale del servicio al 7? dia. Regresa a sus ocupaciones habituales. Han pasado 3 afios no habiendo regresado por sintomas similares o alleraciones que puedan atribuirse a secuelas del cuadro padecido, En la actuali- dad sigue practicando sus deportes favoritos. CASO N° 6. D. M. R.— Inaresé el 5 de Mayo de 1951. De 18 afios de edad, na- cido en Bellavista (Callao), con residencia en Casaracra (a 3,875 mts. sobre el nivel del mar) desde hace varios afios, habiendo viajado en tepetidas ocasiones a la costa. Este paciente viajd a Lima por quince dias, regresando a Casara- cra un dia antes de su admisién a este servicio; lo hace viajando por carretera y al llegar come abundantemente, luego descansa. Du- rante la noche de ese dia se despierta tosiendo y con ligera disnea, a las que no presta mayor atencién. Se levanta y sale a jugar alrede- dor de su casa, presentando nuevamente tos y disnea, que en la tarde se intensifican, por lo que viene a consulta. Al examen clinico se presenta intensamente disneico, acusa sen- sacién de “opresién precordial”. Se consiata cianosis de los labios, pa- bellones auriculares y dedos de las manos y pies. E] pulso con una fre- cuencia de 140 al minuto, regular y ritmico. La temperatura era nor- mal. Al examen fisico del aparato cardiovascular: Tonos cardiacos de buena calidad. La presién arterial en 102 mm. de Hg. de maxima y 75 mm. de Hg. de minima. Al examen fisico del aparato respiratorio: Ta- quipnea moderada. Estertores subcrepitantes y crepitantes que cubren casi completamente ambos campos pulmonares. El cuadro era severo. Hematologia.— (Ver cuadro I ) tomada al ingreso, muestra nar. La Examen Radiogrélico.— La radioar zonas de congestién pulmonar hiliar y parahiliar. Edema Pulm imagen cardiaca nos muestra un arco pulmonar ligeramente grande, el que no varia en su forma en las radiografias posteriores. Examen Electrocardiogrdfico.— (Ver cuadros II y III) ELE. C. N° 11 fué tornado el dia de su ingreso al servicio, El E. C. N® 12 tres dias después, cuando el paciente se encontraba mejorado.FACULTAD DE MEDICINA 263 Evolucién— Se indica reposo absoluto en cama y oxigenoterapia humeda consiante. Al dia siguiente el pulso bajé a 80. Los estertores se hicieron mas escasos. Orina normal. Al tercer dia de hospitalizacién franca mejoris, por lo que sale a su casa. Vuelve a sus labores habitua- les, habiendo transcurrido tres afios de este episodio. CASO N° 7. J.B. G— Inaresé el 5 de Agosto de 1952. De 21 afios de edad, na- cido en Jauia, con domicilio en San Cristébal Ca 4,400 mis. sobre e! nivel del mar) desde hace dos meses. Ha vivido en Jauia 8 afios, pasé a vivir a Tarma, en donde permanece hasta hace seis meses en que se traslada a Mahr Tunel, trabajando en el laboratorio quimico y pos- teriormente a San Cristébal como telegratista. Vicia a Lima la semana anterior, regresando el dia 3 de Agosto por ferrocarril, se siente bien. Al dia siguiente en Som Crisiébal, juega un partido de ping-pong y se va a dormir en buenas condiciones sin acusar sinloma alguno. A media noche despierta por “falta de aire” y sensacién de “opresién precordial”; no le es posible dormir bien por la intensidad de los sintomas. Poco después la tos, que recién aparece se va intensificando progresivamente, sin acusar expectoracién abun- dante. Es remitido al servicio. Al examen clinico se encuentra disneico. Cianosis de los pabello- nes auriculeres y de las ufias. Facies ansiosa, con intenso aleteo nasal Pulso con una frecuencia de 124 al minuto. Temperatura normal. Al examen fisico del aparato cardiovascular: tonos algo disminuidos de inensidad, no hay soples; taquicardia, no hay galope. La presién ar- terial en 120 mm. de Hg. de maxima y 65 mm. de Hg. de minima. Al examen del aparato respiratorio: frecuencia de 26 al minuto; abundan- tes subcrepitantes que cubren ambos campos pulmonares. Hematologia.— (Ver cucdro I). Examen Radiogratico— La radiografia temada a su ingreso, mues- tra zonas de congestion hiliar y parahiliar en ambos campos pulmone- tes. Discreto edema pulmonar. Examen Electrocardiogratico.— (Ver cuadros II y II).264 ANALES DE LA El E. C. N° 13 se tomé al dia siguiente de su ingreso al servicio, El E. C. N° 14 al segundo dia, ef paciente habia mejorado relativa. mente. Se tomd un tercer E. C. el alti la frecuencia estaba en 90 al minuto. © dia, todo se habia normalizado, Evolucién.— Se indica oxigeno hiimedo constante y descanso ab- soluic en cama. Al dia siguier la mejoria no es muy munifiesta, se le toma un FE. C. (N° 14). Al tercer dia se le toma otro nuevo E. C. el cua. dro habia cedido, Orina normal. Sale a su casa completamente recupe- rado, regresande a su irabajo habitual. Ham transcurrido 18 meses y no ha regresado a consulta por iguales padecimientos o secuelas. DISCUSION Edema agudo del pulmén en sujelos “aclimatados".— E] edema agudo del pulmén de] Soroche, es un proceso que se acompajia de sin- tomas y signos de un cuadro grave, que muchas veces lleva a la muer- te. De otro lado, vencida esta etapa dramdtica, no vuelve q repetirse, no obstante la permanencia en Ja altura, ni deja huellas visibles. Sus caracieristicas clinicas lo diferencian de otros cuadros seme- jantes, lo que da motivo para considerarlo précticamente como una en- tidad nosolégica bien delinida, cuya descripcién y conocimiento cien- tilico no han sido suficientemente hechos, aunque su exislencia ya ha- bia sido observada con anterioridad. En los casos presentados, los pacientes eran todos individuos per- fectamente aclimatados, nalivos © extranjeros, con residencia de- varios aos, quienes estande en buenas condiciones de salud en la altitud, viajon a la costa, en donde permanecen un corto tiempo, ge neralmente de una a cuatro semanas, Cen un caso 5 meses) después de lo cual resan a Iq altitud. Dentro de las 24 6 48 horas, de su re- greso a dichos lugares, efecttiam come tnica inanifestacién desencade- nante, un esfuer: correr, levantar pesos, practicar deportes, comidas copiosas, eic. Un corto tiempo después, en ningiin caso mds de 24 ho- ras, presentan les sintomas de la enfermedad, que en las horas subsi- guientes se van intensificando. Parece, pues, existir un periodo de silencio sintomatolégico entre el esfuerzo realizado y la iniciacién del cuadro.FACULTAD DE MEDICINA 265 Sintomatologia.— La aparicién de las manifestaciones subieiivas je la enfermedad, se inicia, luego de un poriodo de silencio que fluctia oe re los 6 y Ids 24 horas de electuado un esfuerzo cualquiera. Tiene senicular imporiancia que, generalmente, los primeros sintomas son Prusados cuando el paciente se encontraba en reposo, salvo en los ca- wos 2, 3 y 4 en que Se encontraba en actividad He En todos ellos, el sintoma principal fué la disnea, que varia de in- tensidad, desde las formas mds 0 menos leves, hasta aquellas que cau- son gran ansiedad del paciente, que se ahoga dentro de una dificultad que parece insalvable. Poco inieresa en su inicio, va en aumento progre- sivo pora alcanzar su méximo dentro de las 12 hora: siguientes. La tos, que hace su aparicién pocas horas mds tarde, contribuye aq hacer mas dramdtico el cuadro; se acompafia de expectoracién “asal- monada” muy aireada, caracteristica del edema pulmonar. Su colora- cién varia desde la expectoracién levemente rosada a la francamen- te hemopidica. En algunos casos, se acusa opresién precordial (casos N? S y 7) que siempre acomparia a la disnea, siendo de mediana intensidad sin Negar al dolor angustioso del infario. Otras veces acusan palpitaciones, manifesiacién subjetiva que molesia al paciente y que refleja altera- ciones de las contracciones cardiacas. La cefaléa, no es un sintoma constante, sdlo se presenté en seis casos, siendo su cardcler gravative y de poca intensidad. El estado de general alarma que el cuadro origina, condiciona er los pacientes un estado de angustia, que va en aumento de acuerdo a la intensidad del cuadro. La presencia de expecioracién francamente hemoptdica, en algunas oportunidades, produce un estado de animo que conlribuye a intensificar el cardcter dramdtico del proceso. Signos.— La cianosis es e} signo capital del cuadro, presente en todos los casos, su inlensidad varia desde el tinte ligeramente azulado de los labios a la intensa del morado plomo cianético observado en los eritrémicos, mds visible en los pabellones auriculares, en las ufias y en los dedos de Jos miembros. La disnea de tipo superlicial, acusa mo- derada taquipnea. La tos y la expectoracién muesiran, como ya lo he- mes sefialado, los caracteres del edema pulmonar. Al examen esteto- custico de los pulmones abundantes esterlores subcrepitantes y cre- Pilantes que cubren casi uniformemente ambos hemitorax. El cxamen del aparajo cardiovascular: tonos cardiacos de excelen- '© calidad, sin acusar soplos ni alleraciones del ritmo. La taquicardia en la mayoria de los casos era constante. El pulso de caracteres nor-266 ANALES DE Ly males en relacién con la taquicardia. La presién arlerial, no acusé a. feraciones, habiendo fluctuado en todos los casos en valores méximos de 120 mm. de Hg. y 90 mm. de Hg. y 70 mm. de Hg. a 30 mm. de Hg, sus valores minimos, como valores extremos. La temperatura siempre fué normal, aunque en el curso de la eve. lucién se acusa ligera hipertermia En todos los casos, el higado y el bazo se encontré deniro del Ii. mite normales. EXAMENES DE LABORATORIO. Hematologia.— (Ver cuadro 1). Los andlisis efectuados solo rutinariamente, muestran cifras eleva- das de hematies, hemoglobina y hematocrito, lo que ya habia sido se- fialade por otros autores en el hombre de los Andes y en residentes en tales lugares. Asi mismo apreciamos una leucocitosis, cuyos valores extremos llegaron a 14,300 por m" como cifra maxima. Los exdmenes de orina, a parte de la acidez que es constante en todos los casos, no muestran particularidades que llamen nuestra aten- cidn. Cuando se efectuaron andlisis de esputo por B. K. siempre fueron negativos. Estudio Electrocardiogrdtico.— Los electrocardiogramas tomados al ingreso de los pacientes, en general muestran una frecuencia aumen- tada que fluctia entre 90 y 150 pulsaciones por minuto, como valores extremos. El ritmo sinusal, siempre se muestra regular. La posicién eléctrica de QRS, siempre es vertical y solo en dos casos semivertical casos N° 3 y 7). Existe una marcada desviacién del eje eléctrico me- dio de QRS hacia la derecha, siendo ello mucho mas notorio en los casos |, 3 y 7. Sus valores extremos estan entre 90° y 180°. El complejo QRS, tiene una duracién que no excede de 0.08” sien- do lo frecuente 0.06”. La Onda P, tiene un cardcter acuminado en to- dos los casos, salvo en el caso N? | en que no muestra alleracién. Su altura varia entre 2 y 35 mm. como cifras extremas. La duracién en ningtin caso sobrepasé de 0.10" siendo su valor minimo 0.08".pou “n “da "199 & “powe “n ‘da ‘joo & Howe 1 plowe “1 yjiowe “n (essay 11s) yo0onary "Tesed 1eIslip oquaunrpag 8 oaresou vanesou oanesou oayesou oaesou Oayesou oatqesou RsoontD, oayeieu —onnyedou Jou oanjesou——oarjegau vanesou —— oageBou - + euLUNaL epioe epine epioe epioe poe epre epioe uoiooRoy ogduny, orduny orduny ordus vide ondwatt orm + owodsy wwe oumewe wewe oyuewe ortaeure uowiese 10109 eeot eo" SeoL SOL 6101 ogorr ogo pepisuea PRU £ L I t t 7 L SopadUEW. ar xe oz ar 1 06 souaoqurt 0 0 0 0 0 0 sopyoseg, o z l z £ z Soypoursog, a #9 eL z8 Ly Sopeiuswsag l F ¢ £ ¢ b | sopeuorseqy = 6 39 84 ca 1s Somjosinon a F/O 8/0r Pi/Le $pas Po1eA a +9 Lb Soh » oqt20;eWaH, 4 e02 a gat st rer eur ga euIgersowoK a 006'8 ooro1 voortt oor ut o00'Ft aoe o0ws soy1909n97T z ooo'o0z.¢ = 000 6TO.S °° * SeRLUIHT Ea “9 % + 8 - 1 Ten] ONGYAD z 6N soseg.DE LA 9A We wa saqurpiove1d wa & 14 0a (0) L epug a umnce ye une We" WNDe We wnoe [Hunde WE “uoe y/B “unde “Le 2 ya9ta0st 4920s! 19a |9081 yo9}20st_-y9aT2081 49910051 qp9|a0s1 "LG ap UOTDISOg % (o) Jord (o) ‘Joud (o) “oud (0) ‘Jos (o) “Juid Go) “yoru (o) “Joa S ePUO “ «90 820 +800 «80 60 80 991479919 3[038]S avo sro uO w2'0 U0 a) Ud _opedsy epearunoy epeuiunay epeurunoy epeutumoy epeulumoy — epeurumoy yeuntou “ -aajoereD 800 010 «V0 800 «800 «800 «800 uoreing $ i) & £ z id sl Bangy id BPUO «90°0 90.0 90°0 900 «90°0 «90°0 «80°0 SHO 9p ugioBng 0081 006 0081 00ST 0081 oll 008 afa [ap wgIoeIAsaq panies eaten, yean.ta,\ quaAtuuas 1e0H.18,, w.tajapUul “qoaya ala uorisog Soinuig “Bax nuIg = -Barnuig «= BeNnuIg. «Bak MG = Hou nuIg = “Bax “NUS ownty ___ ser FOr ust sit sur $6 06 erouanoad ok 9 ¢ »F 8 om GN Oe 268 I wN OUYGYNOSFACULTAD DE MEDICINA 269 CUADRO NY III Gun 8 : 2 - s o prec uencia 66 63 70 70 vay Ritmo arvit. sin. sinu. reg. arrit. sin. sinu. reg. arrit. sin. Posicion eje elect indeterm. vertical vertical ~ vertical Dewaacion del eje 180° 17° 150° 120° 105°) Duracion de QRS 0.08" 0.08" 0.08" 0.08" 0.08” Onda P. Altura... 1 1 1 15 15 Duracion .. 0.08" 0.08" 0.08” 0.10" 0.08" Cavacter normal normal normal normal normal Espacio PR Oa" 0.12" 0.12" 0.12” 0.12” Sistole eléctrico 0.36" 0.38" 0.32" 0.38" 0.34" Onda $ prof. (9) prof. (®) prof. (°) prof. (®) prof. (*) Pasicién de ST ........ isoelect. isoelect. isoelect. isoelect. isoelect. alt. acum. alt. acum normal (°°) all. Onda T (2) En DI y en precordiaies hasia en V6. (0) en DI. "DIT y Dir. no se coniaran precordiales ni uninolares de nilembros. NOTA: e1 cuadro NO 5 correspoticle m elecirorardlogramas tomndos al Iigreso. El ciiadro NO 5, Guando Ia mejotia era inanifiesta. Ko'se ‘oman th cienth 108 cares NO JME NG 7 por evant no El espacio PR con una duracién de 0.16" y 0.12”, siendo esta ul- lima la mds frecuente. La duracién del sistole eléctrico o espacio QT, tiene como valores exiremos 0.26" y 0.34”. Las ondas S$ profundas en Di. En precordiales también llama la atencion la profundidad de eilas hasta en V6. La posicién del segmen- to ST isoeléctrico es la regla, pero en el caso N° 7 presenta una confi- Suracién especial, pequefia concavidad superior en la rama ascenden- te en D2, en precordiales y en AVR (convexidad). La onda T general- Tente alta, }o es mds atin en las precordicles. En el caso 3 se ve una onda T bifasica en V2. El electrocardioarama del caso 3, tiene imporiancia, pues a dicho Paciente se le adminisiré una terapia diferente: habia recibide una do- Sis de 0.80 grs, de Digitalis (F. C. N° 5) el primer dia y 1.20 ars. el Segundo dia (E. C. Nq 6).270 ANALES DE La Los electrocardiogramas del cuadro N® $ fueron tomados cuando el] cuadro clinico ya habia mejorado y el paciente se encontraba en condiciones de abandonar el hospital, nos muesiran que la frecuen- cia se habia normalizado encontrando 75 y 66 pulsaciones por minuto como cifras extremas. El ritmo, en los casos 1, 4 y 6 muestra marcada arritmia sinusal, lo que ha sido encontrado también por otros autores en individuos que viven en tales altitudes. (21). La posicién eléctrica de QRS, no pre- senta alteracién en comparacién con los hallazgos sefialados anterior- mente. El eje elécitico medio de QRS, se mantiene en valores que ya sefialamos, salvo en el caso N’ 6 en que ha rotado atin mds, pasando de 90° a 105°. La duracién de QRS no acusa variaciones notables. El espacio PR que tenia como duracién 0.16” en los casos 1 y 2, bajé a 0.12" y en el caso N’ 6 de 0.12” a 0.10". No habia variado en los casos 4 y 5. El sistole eléctrico subid 0.04" en la mayoria de ios casos y 0.10" y 0.08" en los casos 5 y 6 respectivamente. No habia variado la caracteristica de la profundidad de las ondas S; e) carde- ter del segmento ST seguia isoeléctrico, La onda T, en el caso N° 2 se muestra bifasica en V2 y en el caso 6 en D3 y V2. Examen Radiogrdfico.— El estudio de las radiografias, tomadas dentro de las 12 horas de la hospitalizacién, mostré zonas de marca- da congestién pulmonar, “encharcamiento hiliar’’ y edema pulmonar hiliar y parahiliar, respetando en forma notable la imagen cardiaca, cuyos bordes es facil determinar. Dicha imagen cardiaca de tipo lon- gitudinal, nos muestra en general un arco pulmonar prominente, mas notable en el caso N® 2, lo que ya se habia sefialado (Rolta) en el hombre de la altitud. En radiografias tomadas posteriormente, el ede- mas y ja congestion desaparecen. La imagen radiografica del edema del pulmén que exponemos es bien definida y {dcil de diferenciar de otras formas, especialmente las de causa cardiaca. En este sentido, e] Dr. J. de la Flor hace incapié en primer lugar que, “en dichas formas de edema pulmonar, la ima- gen cardfaca muestra alteraciones de tamafo y forma, lo que, en mu- chos casos, hace posible el diagndstico del cuadro que lo origina, tal sucede por ejemplo en la Estenosis Mitral. De otro lado, la congestién pulmonar y el mismo ederna, superimponiéndose a la imagen cardia ca, borran y hacen dificil determinar los bordes cardiccos, lo que no sucede con el Edema Pulmonar del Sorocie. Finalmente, las zonas congeslivas y edematosas, del cuadro que describimos, se reparten uniformemente en ambos campos pulmonares en toda su extensién,FACULTAD DE MEDICINA 271 Jo que lo diferencia de lo que sucede en los casos que denominaremos clésicos, en que la mayor congestién y edema es més hiliar y parahi- liar, las sombras radiograficas toman en conjunto el aspecto de una semiluna que abarca ambos hilics y las partes mds inferiores de los campos pulmonares, es decir, es més basal. Finalmente, entre le ima- gen cardiaca y los hilios, existe normalmente una zona clara, facil de visualizar, respetada en los casos de edema pulmonar por Soroche y que, generalmente, es imposible de hallar en las otras formas ya men: cionadas”. (De Ja Flor). Evolucién y Pronostico.—- Instaurada la terapia, que fué igual en todos los casos, salve el caso N® 3 que {ué digitalizado, e) cuadro cli- nico mejoro notablemente a las 24 horas: los signos pulmonares dis- minuian, la disnea era menos imtensa, la cianosis desaparecia. En to. dos la expectoracion cedid pronto. El estado de inquietud y de angustia pasé casi inmediatamente, en un plazo breve de evolucién clinica. Efec tivamente, dos dias después, en la mayoria de los casos, los signos pulmonares eran nulos; el paciente ya no se hallaba disnéico. Las ra- diografias pulmonares en la generalidad eran normales o quedaban pequefios vestigios. En estas condiciones de mejoria fueron tomados controles electrocardiogrdficos a los que ya nos hemos referido. Recuperado el paciente, regresa a sus labores habituales, las que desarrolla en forma normal, sin restricciones de ninguna indole. En ningun caso el tiempo de hospitalizacién pasé de una semana, sien- do lo corriente solo tres dias. Hasta el presente. estos pacientes no han retornado a nuestros ser- vicios por padecimientos semejantes o secuelas que puedan atribuirse al cuadro que presentaron En consecuencia el prondstico, en los casos estudiados ha sido Salisfactorio, pero es necesario tener en cuenta que dichos pacientes han side tratados convenientemente, lo que no sucede siempre; es in- dudable que en muchos otros casos, la muerte se produce, de no ser tratades inmediata y acertadamente. Tratamiento.--- El tratamiento estuvo dirigido en primer lugar, po- al reposo absoluto. La oxigenoterapia fué fundamental, empleando 02 humedo constante con mascara ad-hoc. En otros casos, especialmente cuando el paciente era un nifio, se usd tienda de oxigeno. El caso N® 3 fué digitalizado por dos dias, recibiendo como dosis tolal 1.20 grs. de Digitalis y oxigeno, su mejoria no acusé nada nota- ble en comparacién con los que no recibieron dicha medicacién.272 ANALES DE LA Complicaciones— No se han visto, durante la evolucién de los cuadros, ni posteriormente, complicaciones de indole alguna. CONCLUSIONES 1— El Edema Agudo del Pulmédn en la altitud, como consecuen- cia de la ascensién o tales lugares, es una forma clinica grave de So- roche, que puede llevar a la mverte. Se presenta en individuos per- fectamente aclimalados, auldctonos o no, que relornan a la altura des- pués de permanecer a nivel del mar un corto periodo de tiempo y, en general, despusé de un esfuerzc, 2.— Radiogralicamente, se constaia la presencia de sombras con- gestivas y “encharcamiento” hilier y parahiliar, y edema pulmonar de mediana intensidad. La imagen cardiaca no esta alterada y, en lineas generales, presenta una imagen de tipo longitudinal, ligera prominen- cia del arco pulmonar. Sus caracteristicas radiolégicas hacen posible el diagnéstico diferencial con otras formas de edema pulmonar (Dr. ]. de la Flor). 3.— Los electrocardiogrames muestran una frecuencia aumentada, ritmo sinusal regular, fuerte desviacién de] eje eléctrico a la derecha, en el sentido de las agujas de! reloj, la punta dirigida hacia atrds. Probablemente existe una sobrecarga ventricular derecha y las alte- raciones de la onda P sugieren el Cor Pulmonale agudo. Dicha onda P se normaliza cuando mejora el cuadro. La onda T elevada, como en ‘jos casos de Hiperpotasemia. 4.— La evolucién, en todos los casos, ha sido satisfactoria. Recu- perados, regresan los pacientes a sus labores habituales, habiendo si- do observados, en algunos casos hasta tres afios después sin presen- tar secuela cardiaca alguna. 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