PANDUAN PRAKTEK KLINIK | | PANDUAN PRAKTEK KLINIK | SMF. NEUROLOGI 2014 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAHDENPASAR PUNGSI LUMBAL, 1_[No.IcD 2 | Pengertian Pungsi lumbal adalah prosedur dalam pengambilan sampel eairan - serebros spinal dari ruang subaraknoid dengan menggunakan {jarum spinal, yang ditusuk pada celah lumbar antara L3-4 (paling sering) atau satu level diatas atau dibawahnya 3. | Indikasi dan Kontra Indikasi Tndikasi pungsi lambal * Diagnosis 1. Sebagai sarana mengukur tekanan intrakranial 2. Memeriksa adanya darah pada cairan serebros spinal 3. Untuk analisa rutin cairan serebros spinal 4, Sebagai sarana untuk menyuntikkan senyawa kontras yang bertujuan untuk melihat bagian-bagian dari sistem saraf secara radiologi ( myelografi/ Ct-Myelografi) 5. Untuk mengevaluasi status dinamik dari spinal menandakan adanya aliran cairn serebros spinal (menyingkirkan adanya blok spinal) © Terapi 1. Untuk prosedur anastesi 2. Sebagai sarana memasukan obat intrathecal Pungsi lumbal dikontra indikasikan pada beberapa situsi T. Adanya bukti secara Klinispeningkatan tekanan intrakranial 2. Diketahui atau dicurigai adanya suatu massa intrakranial (tisiko terjadinya tonsilar heriasi) 3. Adanya hidrosefalus nonkomunikan (risiko terjadinya tonsilar heriasi) 4. Hatichati dengan adanya perdarahan subaraknoid akibat Tupturnya suatu aneurisma, apabila terjadi penurunan tekanan intrakranial akibat pengambilan cariran serebros spinal akan meningkatkan tekanan transmural (tekan terhadap dinding ancurisma) dan dapat memicu pecahnya aneurisma 5. Ketika pasien tidak dapat diposisikan dengan tepat sebagai akibat adanya fraktur vertebra yang tidak stabil 6. Adanya kelainan kongenital (meningomyelocele)/lesi pada ddaerah pungsi(infeksi) 7._ Platelet kurang dari 40 x 10 °/ liter ‘Spmenoig 20118 Pasien dengan gangguan Koagulopati Kongenital atau yang didapat (DIC) 9. Apabila pasien menggunakan LMWH harus ditunda 12 jam setelah pemberian dosis terakhir sembelum dilakukan pungsi 10. Pasien dengan tanda-tanda syok 11. Apabila menggunakan heparin sebaiknya ditunda 4 jam dari dosisterakhir sebelum dilakukan pungsi 12. Pada pasien dengan obat antiagregasi platelet sebaiknya dlientika 8 jam sebelum tindakan 13, Pada pasien-pasien dengan obat oral anti koagulan atau dengan penyakit yang memepengaruhi faal hemostasis, harus dicapai INR = 1,5 semelum prosedur pungsi dilakukan | | 14. Obat-obat anti Koagulan heparin/LMWH dapat diberikan Kembali 2 jam setelah prosedur pungsi Proved ink bras Seon oleh image, ober yang Kopentensi dibidang pungsi lumbal, Sebelum dilakukan tindakan, pesienfcluarga harus dberikan inform consent terulis mengenai prosedur yang akan dilakukan, tujuan, indikasi kontra indikasi atau diagnosis. ‘Teknik aseptik sangat penting dilakukan selama prosedur pungsi lumbal dilakukan, Selama melakukan tindakan sebaiknya tindakan percobaan pungsi tidak boleh dilakukan Tebih dari dua kali, Jika terdapat kesulitan atau terjadi kesagalan dalam dua kali prosedur ini harus segera ‘menghubungi senior yang lebih ahi atau spesialis dibidang ‘ersebut untuk dimintaisaran atau membantu melakukan prosedur tersebut. Opening pressure harus diukur dan dicatat setiap tindakan pungsi lumbal dilakukan Peralatan 1. Siapkan troli, bersikan dulu permukaan dengan alkohol 70% dan siapkan kantong plasik disposibel disebelahnya, 2. Letakkan alat-alat persiapan pungsi dibawah troli 3. Siapkan sarungtangan steril sesuai ukuran operator ‘minimal 2 pasang Gaun steril Masker operasi ‘Alat pelindung dir standar dalam kemoterapi Kit Lumbal pungsi Clorhesidin 0,5% dalam alkohol 70% Betadine 10, Lidocaine 1% 2 ampul 11. Diazepam 10 mg 2ampul Spapeurig 2011Kit Lumbal Pungsi Bengkok plastik 1x ‘Tensoplas 1 x Disofik 2 stopcock/triway 1x Forcep disposible 2x Gallipots 60 mi/ tempat betadine 1x (Cawan kultur 1x Spuit’3 ee 3x ‘Manometer Ix! infus set ‘Duk lubang sterl 1 x 10, Paper field ukuran 60x60 em 1 x 11, Jarum G 25 16 mm 1 x 12, Tabung specimen mm 1x 13. Tabung specimen 10 mm 2x 14, Gauze ster ukuran 5 x 5 em 5x 15. Lidi kapas 10x. 16, Jarum spinal G 20x3 2x Peralatan diluar kit pungsi lumbal tidak stesil_sebaiknya dlitempatkan pada daerah yang tidak disterilkan dengan alkohol 70%. ‘S| Prosedur Tindakan roses Fangs ambal ‘Berikan penjelasan kepada pasien atau keluarga bila pasien| tidak sadar mengenai tindakan yang dilakukan agar dapat rileks dan dapat mengikuti instruksi operator 2. Jika pasien tidak Kooperatif atau gelisah maka dapat dliberikan sedasi, tetapi inform consent terlebih dahl kepada keluarga atau penanggung jawab. 3. Minta pasien untuk buang air kecil atau air besar sebelum tindakan 4, Ukur status vital pasien (Tekanan darah, Nadi, Respirasi dansuhu), saturasi oksigen dan Klinis neurologi sebelum tindakan 5. Ambil samper darah vena minimal 30-60 menit sebelum tindakan, untuk kultur darah, cek kadar imuno globulin (IgG), dan gula darah, 6. Posisikan pasien tidur miring tanpa bantal dimana ppunggung tegak lurus dengan alas tidur, Lutut dalam Posisi knee chest dan Kepala di fleksikan hingea dagu menyentuh dada. Posisi akan melebarkan ruangan diantara prosesus spinosus vertebra. Pasien dapat diberikan bantal ‘agar dirangkul sehingga posisi ini tidak berubah. 7. Raba spina iliaka Kanan dan kiri kemudian tarik garis imajeneir, pada tk tengah akat teraba celah inter prosesus spinosus L3-4 8._Operator mempersiapkan diri dengan melakuakan strilisasi spamcop 211 a‘menggunakan APD dan pakai sarung tangan steril 9. Lakukan desinfeksi pada area ini, sebelum itu bersibkan area tersebut dengan alkohol tunggu hingea kering, Kemudian usap daerah pungsi dengan betadine usap dengan arah memutar sesuai jarum jam dari dalam keluar sebanyak tiga kali 10, Tutup daerah tersebut dengan duk streril dan dibagaian ‘bawah diberi alas kertas ster 111 Lakukan injeksi lidocain pada daerah pungsi 12, Jka pasich glisah dapat diberika sedasi dengan diazepam 10 mg intravena sebelum tindakan 15, Lakukan pungsi dengan jarum spinal G 20 pada Tokasi ‘yang telah ditentukan, dengan arah pungsi tegak lurus {dengan sumbu tubuih lalu diarabkan kerah umbilikus 14. Kemudian buka mandrin jarum spinal, apabila keluar LCS, pethatikan warnanya 15, Segera ukur opening presure dengan manometer, talu dilakukan uji queckenstedt 16, Ambil cairan serebros spinal kurang lebih 10 cc, terbagi dalam tiga tabung 17. Setelah itu cabut jarum spinal, tutup daerah bekas pungsi dengan plester 18, Baringkan pasien kembali keposisi terlentang 1h not edie orate ronan 6 | Prosedur Setelah Tindakan ‘Tindakan setelah prosedur lumbal pungsi 1. Tiga tabung segera dikirim ke laboratorium dalam 30 menit. Identitas pasien harus tercantum dalam tiga tabung. Masing-masing tabung diberikan label analisa yang akan dilakukan. Jika sampel traumatik sebaiknya juga perla diberikan penjelasan. 2. Observasi status vital pasien, saturasi oksigen klinis neurologi, diberikan penjelasan agar tetap tidur terlentang tampa bantal dan banyak minum selama minimal 2-4 jam, Jika stabil pasien dapat duduk, Spoeucag 2113. Pada lokasi pungsi pastika tertutu dengan pester yang telah tersedia, eek setiap jam untuk 4 jam pertama dan dilanjukan tiap 8 jam untuk 24 jam berikutnya untuk memastikan tidak ada kebocoran cairan serebro. spinal, darab atau peradangan, Kemudian berikutnya plester dapat dibuka saat pasien mandi, 4, Pastikan pasien tetap berbaring tanpa bantal selama 4 jam. Jika pasien melakukan prosedur untuk myelografi pasien hharus berbaring dengan kepala di angkat 30° sampai prosedur radiologi berakhir dan tetap dipertahankan selama 2-4 jam. A 5. Pastikan pasien terehidrasi dengan baik selama 24 jam dengan banyak minum, jika tidak bisa lewat mulut dapat dliberikan melalui NGT atau intravena. 6. ka terjadi nyeri kepala dapat diberikan analgesilk 7. Tunda_pemberian antiplatelet, oral anti coagulan dan NSAID minimal dua hari setelah prosedur 8, Tunda selama 2 jam setelah prosedur untuk pemberian heparin dan LMWH 9. Berikan edukasi agar pasien tidak mengangkat atau ‘mengedan selama 2 hari, pasien dapat diberikan laxative ‘untuk mengurangi kemungkinan mengedan 7.__| Komplikasi setelah Tumbal ungsi | Nyeri kepala Scbagai akibat pengurangan volume serebros spinal dan tekanan intra kranial, Adalah komplikasi yang paling sering terjadi setelah prosedur pungsi. Onset nyeri Kepala dapat tejadi tiba-tiba atau gradual, biasanya dalam 48 jam setelah pungsi ddan menetap hingga 1 sampai dua hari schingga pasien tidak berani mobilisasi. Nyeri memberat ketika pasien bangun dari posisi tidur dan membaik ketika berbaring kembali dan pemberian obat analgesik. 2. Nyeri punggung atau spasme pada punggung bawah atau paha, keluhan ini terjadi sebagai akibat terlukanya radik oleh jarum spinal, dapat diatasi dengan pemberian analgesik. Gangguan berkemih transient, gejala ini hanya sesaat akan ‘kembali sempurna Penurunan kesesadaran Kejang berulang atau kejang yang berlangsung terus menerus Demam Syok Infeksi ‘Transtentorial atau cisternal hemiasi 0. Spinal/epidural abses, hematome, intrakranial subdural hygroma atau hematome Speco 201Checklist Tindakan Lumbal Pungsi (LP) Tindakan Ya _| Tidak ‘Keterangan ‘Cuci tangan 30 detik sebelum menyentuh pasien atau ‘gunakan cairan alkohol 15 detik, tnggu hingga tangan ering “Tahap verifikasi: ‘© Identtas pasien dengan nama, tanggal lahir ‘* Prosedur yang akan dilakukan ‘© Apakah inform consent sudah dilakukan © _Tempattindakan Persiapan ala (set lumbal pungsi, sarung tangan nonsteril ‘dan steril, Betadine, masker) Palpasi bagian superior dari cristaiiaka dan identifikasi ‘perbatasan dengan prosesus spinosus L4. Tandai celah 60 tahun Infeksi Kulit pada tempat LP Low Molecular Weight Heparin LMWH profilaksis harus dihentikan 12 jam o sebelum tindakan + LMWH terapeutik harus dihentikan 24 jam sebelum tindakan MWAH dapat dilanjutkan 24 jam setelah elie Kontraindikasi Relatif Tindakan Lumbal Pungsi (LP) Koagulopati Perbaiki INR jika>14 ertimbangkan LP fluoroskopi jika INR tidak dapat ddikoreksi,namun LP diperiukan Platelet rendah Perbaiki platelet jika <50.000 Pertimbangkan LP fluoroskopi jika tidak dapat dikoreksi, namun LP diperlukan \ _[ Kombinasi obat antiplatelet Pertimbangkan LP fluoroskopi jka tidak dapat menunda penggunaan obat antiplatelet sebelum LP