Professional Documents
Culture Documents
Self Assessmen Benculuk S.D Februari 16
Self Assessmen Benculuk S.D Februari 16
Kab./Kota : BANYUWANGI
Tanggal : FEBRUARI
Surveior : POKJA 1
EP 1. 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Ep 6 10 10
Jumlah 40 60 66.67%
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Ep 5 0 10
Ep 6 0 10
Jumlah 20 60 33.33%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
la EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
EP 11 0 10
Jumlah 0 110 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 20 40 50.00%
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 20 50 40.00%
SOP monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
program
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
pemahaman pengguna akan jenis jenis yan
Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi,
dan kegiatan puskesmas
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas
program, lintas sektor
Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas
Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan
dengan pengelola dan/atau pelaksana
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten.
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
bukti tndak lanjut terhadap keluhan
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.
Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
ada -
blm ada -
blm ada -
ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
ada
ada
ada
ada
ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada dimaksimalkan dituga
belum ada
ada
ada
belum ada
belum ada
ada
tidak ada kesepakatan diuat kesepakatan be
belum ada tdk terdokumentasika
belum ada
belum ada -
belum ada
belum ada
belum ada
ada
ada
ada
belum ada
ada
ada
belum ada
belum ada
ada, tp tdk didistribusikan kpd pihak lain
esepakatan bersama
dokumentasikan hanya teguran lisan
EP 6 5 5
EP 7 5 5
Jumlah 35 35 100.00%
KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 0
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 0
Jumlah 0 20 0.00%
EP 3 10 0
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 30 133.33%
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
Jumlah 45 60 75.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 15 40 37.50%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 20 100 20.00%
Denah Puskesmas
Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang
tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan,
tata nilai Puskesmas
SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat.
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas.
SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas.
Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggung jawab program dan
Penanggung jawab pelayanan.
SK Kepala Puskesmas dan SOP pendelegasian wewenang
SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
SOP komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait.
SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut.
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya.
Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab
tiap kegiatan pembinaan
Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan
Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna.
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga,
SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
HASIL TEMUAN
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
blm ada
blm ada
blm ada
BLM ADA
blm ada
blm ada
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
sk ada sop blm ada
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
Puskesmas : BENCULUK
Kab/ Kota : Banyuwangi
Tanggal : FEBRUARI 2016
Surveior : Pokja I
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 10 40 25.00%
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 35 50 70.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil
pelaksanaan tindak lanjut.
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data
hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik.
secara periodik
SOP tindakan korektif.
SOP tindakan preventif.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai.
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
ADA
ADA
BELUM ADA
TIDAK LGKAP
TDK ADA
TIDAK ADA
TDK ADA
TDK ADA
TDK ADA
TDK ADA
TDK ADA
TDK ADA
TDK ADA
TDK ADA
TDK ADA
ADA
ADA
TIDAK ADA
TDK ADA
TDK ADA
TDK ADA
TDK ADA
TDK ADA
TDK ADA
TDK ADA
REKOMENDASI
DIBENTUK TIM PENINGKATAN MUTU, LENGKAP DENGAN URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN
DITETAPKAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA, ADA MEKANISME YANG JELAS DALAM PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN SEBAGAI UPAYA PERBAIKAN MUTU DAN KINERJA PENYELENGGARAAN PELAYANAN
PEMBUATAN RENCANA KEGIATAN KAJI BANDING, DAN JIKA MEMUNGKINKAN DILAKUKAN KAJI BANDING
RENCANA
BAB.IV. Program Puskesmas ya
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
B.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajeme
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kiner
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Total Skor 0
Total EP 550
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penunjang
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu
1 180
2 420
3 105
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
ELURUH BAB
SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
590 30.51%
1135 46.67%
320 32.81%
530 0.00%
1010 0.00%
550 0.00%
1510 0.00%
1720 0.00%
580 0.00%
7945
0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis da
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI