SUICIDIO (ASISTENCIA CLÌNICA) - GUÌA PRÀCTICA DE PSIQUIATRÌA MÈDICA - Josè Carlos Mingote Adàn Miguel Àngel Jimènez Arriero Ricardo Osorio Suàrez Tomàs Palomo (2004) PDF

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SUICIDIO
Asistencia clnica
Gua prctica de psiquiatra mdica

Jos Carlos Mingote Adn
Miguel ngel Jimnez Arriero
Ricardo Osorio Surez
Toms Palomo
SUICIDIO
Asistencia clnica
Gua prctica de psiquiatra mdica
DIAZ DE SANTOS
Jos Carlos Mingote Adn, Miguel ngel Jimnez Arriero, Ricardo Osorio Surez,
Toms Palomo, 2004
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Impresin: Edigrafos, S. A.
Encuadernacin: Rstica-Hilo
IMPRESO EN ESPAA
Autores
Jos Carlos Mingote Adn

Jefe de Seccin de Interconsulta Psiquitrica
del Hospital Universitario 12 de Octubre.
Miguel ngel Jimnez Arriero
Jefe de Servicio de Salud Mental de Arganzuela.
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Ricardo Osorio Surez
MIR de Psiquiatra Hospital Universitario
12 de Octubre.
Toms Palomo
Jefe de Servicio de Psiquiatra. Coordinador.
Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid.
ndice
NDICE ............................................................................................................. IX
1. INTRODUCCIN .................................................................................... 1
2. TIPOS DE CONDUCTAS SUICIDAS .................................................... 5
1. CONCEPTO ........................................................................................... 5
2. SNDROME PRESUICIDAL ................................................................ 11
3. EPIDEMIOLOGA .................................................................................. 15
4. FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO .............................................. 19
1. FACTORES SOCIODEMOGRFICOS ............................................... 20
2. FACTORES BIOLGICOS .................................................................. 26
3. FACTORES FAMILIARES ................................................................... 28
4. FACTORES PSICOPATOLGICOS ..................................................... 30
5. PACIENTES QUE PRESENTAN PROBLEMAS ESPECIALES ....... 35
1. CONDUCTA SUICIDA EN ADOLESCENTES ................................... 35
2. CONDUCTA SUICIDA EN ANCIANOS ............................................. 38
3. CONDUCTA SUICIDA Y ENFERMEDAD ORGNICA ................... 40
4. CONDUCTA SUICIDA Y ALCOHOL ................................................. 43
5. OTROS ................................................................................................... 45
6. EVALUACIN DEL RIESGO DE SUICIDIO....................................... 47
1. EVALUACIN CLNICA ..................................................................... 48
2. EVALUACIN PSICOMTRICA ........................................................ 52
7. MANEJO DEL PACIENTE CON CONDUCTA RELACIONADA
CON EL SUICIDIO .................................................................................. 57
1. DECISIN DE HOSPITALIZACIN ................................................... 57
2. TRATAMIENTO HOSPITALARIO....................................................... 60
3. DECISIN DE SEGUIMIENTO AMBULATORIO ............................. 63
4. QUIN DEBE VALORAR A LOS PACIENTES QUE
INTENTAN SUICIDARSE? .................................................................. 65
5. ATENCIN DE ENFERMERA AL ENFERMO SUICIDA ............... 66
6 SUICIDIO EN EL HOSPITAL GENERAL ........................................... 66
IX
X SUICIDIO: ASISTENCIA CLNICA
8. PREVENCIN ........................................................................................ 71
1. EL TRATAMIENTO EFICAZ DE LA DEPRESIN
REDUCE LAS TASAS DE SUICIDIO? .............................................. 75
9. CONCLUSIONES ................................................................................... 77
10. CASOS CLNICOS ................................................................................. 79
11. ANEXO ..................................................................................................... 85
I. ESCALA DE RIESGO SUICIDA DE PLUTCHIK ........................... 87
II. ESCALA DESESPERANZA (HS) (BECK, 1974) ............................ 89
III. SUICIDE IDEATION SCALE (SSI) (ESCALA PARA LA
IDEACIN DE SUICIDIO) ............................................................... 91
IV. CUESTIONARIO HAD ..................................................................... 95
V. LISTA DE CRITERIOS DE PLDINGER PARA LA
EVALUACIN DEL RIESGO DE SUICIDIO, 1969 ........................... 98
LECTURAS RECOMENDADAS ........................................................... 99
BIBLIOGRAFA ..................................................................................... 101
Captulo 1
Introduccin
Segn estimaciones recientes de la Organizacin Mundial de la

Salud (OMS), cada ao se suicidan en el mundo un milln de per-
sonas, por lo que el suicidio constituye la primera causa de muerte
violenta en la actualidad, susceptible de prevenirse si se identifican
y controlan los factores de riesgo que determinan la conducta suici-
da. Esta es una de las conductas humanas asociadas de forma ms
directa con el sufrimiento, la enfermedad mental severa, y con la
limitacin de los recursos econmicos y humanos. Los prejuicios
acerca de la enfermedad mental, los trastornos afectivos, las adic-
ciones y el resto de trastornos mentales que median en la conducta
suicida, hacen que esta siga aumentado de forma dramtica, sobre
todo en varones entre 15 y 24 aos. En los pases occidentales el sui-
cidio es la segunda causa de muerte en los adolescentes tras los
accidentes de trfico, lo que cuestiona los supuestos logros del esta-
do del bienestar y obliga a reflexionar sobre la crisis de modelos tra-
dicionales de familia y de valores morales, as como sobre el
aumento del abuso de sustancias adictivas.
Toda conducta suicida produce un fuerte impacto personal en los
profesionales sanitarios que tratan a estos pacientes, con respuestas
emocionales tales como miedo, culpa, ira, vergenza y hasta senti-
mientos de traicin. Estos hechos condicionan la prctica profesio-
1
2 SUICIDIO: ASISTENCIA CLNICA
nal a menudo de forma defensiva o negativa, en forma de rechazo a

aceptar otros pacientes suicidas o negando el riesgo suicida en sus
pacientes por la amenaza narcisista que inducen en uno mismo. En
definitiva, los profesionales sanitarios que tratan a estos pacientes
experimentan una llamativa ambivalencia emocional hacia ellos,
que puede condicionar cierto grado de negligencia perceptiva o ins-
trumental para la seguridad del paciente.
Es por ello que este libro est destinado a todo el personal sani-
tario, auxiliares, enfermera, mdicos psiquiatras y no psiquiatras.
Se recomienda que est siempre a disposicin del personal en los
controles de cada servicio. La necesidad de esto se justifica ade-
ms por la deteccin de un dficit asistencial importante en los
pacientes que han cometido intentos de suicidio, lo que se traduce
en un seguimiento inadecuado de estos pacientes durante su ingre-
so hospitalario y tras su alta del centro, con una tendencia general
al riesgo de suicidio a corto plazo. Esta situacin conlleva una
clara responsabilidad legal y deontolgica.
Los profesionales sanitarios juegan un papel esencial en la pre-

vencin del suicidio, por lo que es importante identificar los grupos de
riesgo, determinar las causas y considerar las medidas prcticas
de prevencin. En un estudio de Cattell y Jolley (1995), se diagnosti-
caron cuadros depresivos entre un 60-90% de los suicidios consuma-
dos. En los meses previos, una mayora de su muestra haba consul-
tado con su mdico generalista, lo que constituye una buena
oportunidad para desarrollar estrategias de prevencin diseadas para
mejorar el diagnstico y tratamiento de los trastornos depresivos.
De un estudio de revisin realizado por los autores sobre

Historias Clnicas (HC) de intentos de suicidio seleccionadas alea-
toriamente en centros hospitalarios, se constat que ninguna cum-
pla los requisitos recomendados y establecidos por la Comisin de
HC. Solo en algunas HC exista informe de alta, muchos episodios
de suicidio no estaban documentados debidamente y los comenta-
rios de evolucin eran en general muy escasos, incluso en algunos
INTRODUCCIN 3
de ellos no exista documentacin que probara que estos pacientes

haban sido evaluados por el Servicio de Psiquiatra.
Asimismo, se comprob que en contadas ocasiones se haba

contactado con el dispositivo de Psiquiatra, ya que habitualmente,
la informacin al alta de estos pacientes no se haba facilitado a las
Unidades de Salud Mental. En muchos casos, la descripcin del
episodio nicamente apareca archivado en el servicio que trat ini-
cialmente el caso, sin dar cuenta de ello al Archivo General, donde
deben constar todos los datos del paciente. En los intentos suicidas
que no precisaron hospitalizacin, el informe de urgencias no se
incorpor a la HC del paciente (en el caso de que el paciente la
tuviese abierta en este hospital).
Los intentos o muertes por suicidio no son atendidos habitual-

mente en el contexto del Servicio de Psiquiatra, sino que suelen
atenderse en los Servicios de Urgencias, en la Unidad de
Cuidados Intensivos y en el Servicio de Medicina Interna, donde
son evaluados mayoritariamente estos pacientes. Esta asistencia
corresponde aproximadamente al 70% de todos los intentos rea-
lizados, por lo que ah se encuentra una buena herramienta de
deteccin de los mismos. Desde estas unidades pueden ser deri-
vados nuevamente a su domicilio o ser evaluados por Psiquiatra.
Esta decisin suele ser tomada por el mdico que ha atendido al
paciente en funcin de la severidad del intento y a la presencia o
no de patologa psiquitrica asociada. A la hora de tomar esta
decisin debe tenerse en cuenta que el mejor predictor de con-
ducta es la conducta previa, y que en concreto el intento de suici-
dio en un paciente psiquitrico es el mejor predictor futuro de sui-
cidio consumado. Es decir, que el paciente que ha hecho un
intento de suicidio puede repetirlo y consumarlo. Si bien la gran
mayora de las personas que hacen un intento de suicidio no aca-
ban suicidndose, un 10% de los intentos de suicidio se consuman
despus, a razn de un 1% cada ao.
Los objetivos de este trabajo son:
1. Que exista un instrumento escrito sobre las intervenciones a

realizar para detectar y prevenir la conducta suicida en el
Hospital General y en los dispositivos de la red asistencial
pblica general.
2. Mejorar la deteccin del riesgo autoltico y la gravedad del
intento suicida.
3. Facilitar el aprendizaje de mecanismos de control interno que
maximicen la eficacia de las intervenciones.
4. La puesta en marcha de mecanismos institucionales de con-
trol externo, que aseguren la implantacin del procedimiento
operativo de seguridad del enfermo con alto riesgo de suici-
dio y del personal sanitario.
Captulo 2
Tipos de conductas
suicidas
1. CONCEPTO
Las primeras descripciones clsicas consideraron suicido e
intento de suicidio como parte de un mismo acto cuya nica dife-
rencia sera el resultado o no de muerte. Pronto aparecieron, sin
embargo, trabajos que cuestionaban este modelo (Hendin, 1965) y
dudaban incluso de la intencionalidad ltima de las conductas de
muchas vctimas. Investigaciones epidemiolgicas posteriores
confirmaron esto ltimo, ya que las poblaciones de pacientes que
fallecan por actos suicidas y aquellos que sobrevivan a los mis-
mos resultaban muy distintas, tanto desde el punto de vista psi-
quitrico como demogrfico (Stengel, 1980). La incidencia de
conductas suicidas no fatales era extraordinariamente frecuente en
comparacin con la forma ms rara de suicidio consumado. Una
gran mayora de estas personas que hacan un intento de suicidio
no acababan consumndolo, lo que demostraba la diferencia entre
ambos tipos de conducta.
Estas tesis llevaron a muchos autores a considerar los intentos
como conductas totalmente distintas del suicidio, llegando a utili-
5
zarse trminos diferenciadores especficos: parasuicidio, autolesio-

nes, pseudosuicidio, etc. Un concepto muy aceptado en Europa es el
de parasuicidio (Kreitman, 1969) que exclua en su definicin la
orientacin psicolgica hacia la muerte:
Parasuicidio: acto sin desenlace fatal en el que el individuo de

forma deliberada inicia una conducta no habitual, sin inter-
vencin de otros, en la que se autolesiona o ingiere sustancias
en dosis mayores a las teraputicas y cuyo objetivo es produ-
cir cambios que el sujeto desea por medio de las consecuen-
cias actuales o esperadas de su accin.
OCarroll et al (1996) proponen una nomenclatura para los epi-

fenmenos ms bsicos de la suicidiologa. El objetivo de esta pro-
puesta es minimizar la confusin entre aquellos que trabajan para
entender y prevenir el suicidio, mediante una nomenclatura opera-
cional que defina claramente y sin ambigedad una serie de trmi-
nos bsicos de la conducta suicida. Por tanto, es especialmente ade-
cuada para la investigacin y define los siguientes conceptos:
Esta terminologa ha sido adaptada por el NIH estadounidense

(National Institute of Mental Health) para financiar proyectos de
investigacin en suicidio.
Los intentos de unificar la terminologa llevaron a la OMS a pro-

poner unos trminos muy concretos y tiles como base comn para
la designacin, equiparando el suicidio a las causas externas de mor-
talidad y homicidios, clasificndolo entre los cdigos X60-X84
(CIE-10):
Acto suicida: se entiende por tal la accin mediante la cual el

sujeto se causa una lesin, independientemente de su inten-
cin y del conocimiento de sus motivos.
Suicidio: aquella muerte que resulta de un acto suicida.
Intento de suicidio: un acto suicida cuyo resultado no fue
la muerte.
TIPOS DE CONDUCTAS SUICIDAS 7
Tabla 2.1.
Conducta suicida Intencin Instrumen- Resultado
de morir talizado Sin lesiones Lesiones Muerte
Sin
lesiones No S X
Conductora Con
instrumentalizadora lesiones No S X
Muerte No S X
Intento de
suicio
Sin
lesiones S X
Actos suicidas Con
lesiones S X
Suicidio
consumado S X
Otros autores definen ambos conceptos, intento y suicidio, como

fenmenos que se originan de una misma situacin: el intenso sufri-
miento por la inadaptacin al entorno y la incapacidad para ver otra
solucin alternativa. Conviene tener claro cules son los perfiles epi-
demiolgicos especficos de los suicidios consumados y de los
intentos suicidas, pero resulta poco adecuado para la prevencin de
los mismos. Epidemiolgicamente son distintas poblaciones, pero
ello no implica que no exista relacin entre ellas. La prevalencia de
intentos de suicidio es mayor en estudios retrospectivos de poblacin
con suicidios consumados. A la hora de abordar la prevencin del
suicidio no se pueden establecer diferencias entre ambas situaciones,
cualquier aviso de intencin suicida es un suicidio en potencia.
1.1. Suicidio
Suele acontecer en un varn, de edad superior a 45 aos, que uti-
liza un mtodo efectivo, rpido, premeditado y realizado en soledad.
Es frecuente que no presente desencadenantes externos importantes,

aunque a veces pueden argumentar razones afectivas (principalmente
las mujeres) o profesionales (principalmente los hombres). En su
ambiente destacan el aislamiento, la soledad y los antecedentes depre-
sivos o suicidas. Manifiestan habitualmente una clara anhedonia, apa-
ta, abulia e inhibicin, sin deseos de pedir ayuda.
En el 93% de los suicidas se detecta patologa psiquitrica en el

momento suicida. Principalmente depresin (65%), alcoholismo
(25%), trastorno de la personalidad (5%) y esquizofrenia (3%).
Los mtodos suicidas que destacan son en primer lugar los trau-
mticos (precipitacin, atropello, armas blancas o de fuego), a con-
tinuacin los txicos (farmacolgicos en primer lugar) y finalmen-
te la asfixia (principalmente ahorcamiento). Este ltimo pasa a ser el
primer mtodo en ambientes culturales rurales. Igualmente, por
sexo se ve una predileccin especfica: los hombres utilizan ms a
menudo todos los mtodos traumticos, mientras que las mujeres
prefieren los txicos como mtodo suicida.
1.2. Intento suicida
Suele ser de predominio en mujeres menores de 35 aos, se rea-

liza de modo impulsivo, no premeditado, pblico, y con un mtodo
no letal. Como desencadenante habitual suelen referir frustraciones
afectivas, y no se detectan trastornos psiquitricos importantes; pero
s una afectividad inestable, ansiosa, con baja tolerancia a la frus-
tracin y con una marcada hiperreactividad somtica. Su ambiente
lo describen como conflictivo, frustrante y no receptor de sus
demandas de ayuda.
Un porcentaje importante lo repiten (30%) y finalmente terminan

suicidndose (10%), constituyendo el 25% de todos los suicidios
consumados. Especial precaucin debe tomarse en aquellas situa-
ciones de intentos de suicido repetidos, de frecuencia o intensidad
crecientes. El mayor riesgo, en la repeticin, lo representan las per-

sonas solitarias, de nivel socioeconmico alto, con abuso de alcohol
o drogas, y profesionalmente las mujeres mdicos.
Normalmente se les diagnostica de trastorno adaptativo (71%), y

como motivos principales refieren sentimientos de frustracin y
conflictos por inmadurez afectiva o inseguridad personal. En estos
pacientes es frecuente encontrarnos con los rasgos de personalidad
que habitualmente se han utilizado para describir las personalidades
histricas o borderline: inmadurez, egocentrismo, dependencia,
hostilidad, ansiedad, impulsividad y baja tolerancia a la frustracin.
El mtodo principal en los intentos suicidas es el txico, princi-

palmente el farmacolgico, seguidos de los traumticos y final-
mente de la asfixia. Las intoxicaciones medicamentosas suelen
representar el 2-3% de las urgencias, ocurren durante el da y tienen
una mortalidad baja. Es frecuente que sean mujeres jvenes (un
90% son de sexo femenino entre los adolescentes), solteros y sepa-
rados. Los frmacos utilizados son principalmente los sedantes, y
frecuentemente estn mezclados con otras medicaciones y alcohol.
Suelen ser derivados a casa en su mayor parte.
Tabla 2.2. De Mann, 1987 (modificado).

Suicidio Intento de suicidio
Mayores Jvenes
Varones Mujeres
Conflicto intrapersonal Conflicto interpersonal
Actos planeados Actos impulsivos
Aislamiento de los dems Comunicacin con otros
Mtodo de alta letalidad Mtodo de baja letalidad
Intencin moderada/alta Intencin baja/moderada
Baja probabilidad de ayuda Alta probabilidad de ayuda
Menor hostilidad Mayor hostilidad
Menor psicopatologa del carcter Mayor psicopatologa del carcter
De Mann, 1987 (modificado).
Muchos de estos casos deberan haberse considerado inicial-

mente como suicidios frustrados y formar parte del primer grupo
antes descrito.
Tambin conviene diferenciarlos de conductas de simulacin o

manejo consciente y premeditado del entorno, o de conductas de
descontrol impulsivo ante situaciones de frustracin afectiva tras las
cuales entran en pnico y piden ayuda para evitar morirse.
Los intentos de suicidio podran clasificarse, segn el conflicto

bsico que est presente, en cuatro grandes grupos:
1. El primer grupo, que se podra resumir como Escchame,

es aquel en el que se pretende dar importancia y transmitir un
estado de desesperacin personal que los dems ignoran.
2. En el segundo grupo existe la pretensin de movilizar los re-
mordimientos del otro para que modifique su actitud. Se
podra resumir como Tienen la culpa.
En estos dos primeros, los ms frecuentes en los intentos suici-

das, la muerte surge accidentalmente en un intento de transmitir
algo como finalidad en s misma.
3. En el tercer grupo: No quera hacerlo, destaca el suicidio

como castigo a un acto avergonzante, o ante profundas viven-
cias de culpabilidad.
4. Es en el cuarto grupo, que se podra resumir como No quie-
ro vivir, soy un estorbo, donde frecuentemente nos encon-
tramos con los pacientes ms crticos. Bien por sufrir graves
alteraciones de la personalidad o por ser manifestaciones de
autnticos cuadros depresivos, a veces, an en fase subclnica.
En los dos ltimos tipos de intentos suicidas, la muerte s surge

como finalidad en s misma.
1.3. Ideacin suicida
Es la forma ms comn de conducta suicida. Se habla de idea-

cin suicida cuando un sujeto persistentemente piensa, planea o
desea cometer suicidio. En estudios de poblacin general se encuen-
tra que un 20% de personas reconocen haber tenido al menos un epi-
sodio de ideacin suicida moderada o severa, definida como ideas
persistentes de suicidio que duran al menos dos semanas, haciendo
algn plan e identificando los medios necesarios.
2. SNDROME PRESUICIDAL
Desde hace aos se acuaron trminos como suicidalidad, esta-

do presuicidal o sndrome presuicidal.
Suicidalidad: entendemos por tal la integral de cuantas

ener-gas y funciones psquicas actuales tienden al acto
suicida, o lo que es lo mismo, los factores personales o
ambientales que predisponen a una conducta autodestruc-
tiva episdica o recurrente.
Estado presuicidal: nos referimos a la situacin de riesgo
inminente de suicido, con un funcionamiento psicolgico
caracterizado por: angostamiento y reduccin de la vida ps-
quica, aislamiento e inhibicin de la agresividad y vuelta
contra s mismo de la misma; y adems por la presencia de
deseos y fantasas de muerte o autodestruccin.
El sndrome presuicidal explica de forma muy acertada las eta-

pas por las que pasa el paciente suicida antes de intentarlo. Se di-
vide en tres estados.
1. El suicidio aparece como posibilidad para resolver los proble-

mas reales o aparentes, surgiendo e inducido por noticias de
suicidios impactantes y facilitado por esa inhibicin y vuelta
contra s de la agresividad, que referamos anteriormente.
2. Aparece una intensa ambivalencia entre las tendencias cons-

tructivas y destructivas que han surgido. La persona sufre
tensa angustia y hace repetidas llamadas y avisos, que la
mayor parte de las veces no son atendidas ni entendidas.
3. La decisin ya est tomada. A veces se acompaa de una sor-
prendente mejora de nimo. La llamada tranquilidad sinies-
tra, en la que el futuro suicida se desinteresa por todo, incluso
por su propio sufrimiento, y se dedica exclusivamente a realizar
los preparativos y conseguir los medios para realizar su suicidio.
Grfica sndrome presuicidal
FASE 1 FASE 2 FASE 3

(surge (lucha ante (decisin ante
la idea) la idea) la idea)
%
Suicidio
SUICIDIO
impulsivo
(Fase 2 es corta, en
cortocircuito)
+%
Suicidio %
ambivalente
SUICIDIO
(Fase 2 es larga,
y con periodos
a favor o en contra
de la idea suicida) +%
Suicidio finalista %
SUICIDIO
(Fase 2 intermedia,
y con clara evolu-
cin hacia la identi-
ficacin de la idea
suicida) +%
En funcin de las diferentes situaciones clnicas, sociales o per-

sonales, podemos observar que el desarrollo del proceso suicida a lo
largo de estas tres fases es muy diferente. La fase 2 diferencia
mediante su curso tres tipos diferentes de actos suicidas:
As, en las personalidades inmaduras, infantiles, explosivas o

impulsivas, igual que en los estados de embriaguez o en los brotes
psicticos de la esquizofrenia, el desarrollo surge en forma de cor-
tocircuito, pasando de la ocurrencia al acto, casi sin fase de ambi-
valencia. En este tipo de suicidio casi no se nos da tiempo para evi-
tar el intento y nicamente podemos actuar a posteriori, si ha
fracasado, mediante la contencin de su impulsividad.
En los suicidios generados por procesos neurticos, lo frecuente

es que la fase central sea ms larga, y que la lucha ambivalente
entre sus deseos, a favor o en contra del suicidio, nos permita actuar
preventivamente ayudndoles en la elaboracin psicolgica de los
conflictos, si hemos tenido una actitud de escuchar sus avisos y lla-
madas de socorro.
Es en los problemas depresivos ms biolgicos y en la psicosis,

donde ms frecuentemente nos encontramos con que el sndrome
presuicidal parece avanzar con independencia de lo que hagamos y
ms en funcin del curso clnico de la enfermedad. Esta situacin
nos obliga, en muchas ocasiones, al ingreso psiquitrico breve como
nica alternativa para evitar el suicidio consumado.
Captulo 3
Epidemiologa
Todos los aos fallecen por suicidio un milln de personas en el

mundo, de los que el 17% ocurren en personas mayores de 65 aos
y el 20% en adolescentes y adultos jvenes. En Espaa, en 2003
fueron unas 3.500. Los intentos de suicidio son 10 veces ms fre-
cuentes y la mayora se producen antes de los 35 aos. Como causa
de muerte, el suicidio se sita en la mayora de pases entre las diez
primeras, llegando a ser la segunda o tercera causa de muerte vio-
lenta en la adolescencia, y la primera en determinados grupos de
pacientes psiquitricos. Alrededor del 1% de la mortalidad global en
los pases occidentales es consecuencia de actos suicidas, en clara
relacin con la existencia de uno o varios trastornos mentales habi-
tualmente no diagnosticados ni tratados de forma adecuada.
Se calcula que por cada persona que fallece por suicidio otras 22
acuden a los servicios de urgencias por conductas suicidas (ver
Tabla 2.1). Estas conductas suponen un enorme impacto sanitario en
los servicios asistenciales de los pases occidentales; as, en el total
Europa se estima cercano al milln de urgencias hospitalarias. De
hecho se ha estimado que la conducta suicida est presente en el
38% (95% CI, 33-43%) de las urgencias psiquitricas. La conexin
entre las conductas y el suicidio es clara: el 50% de los suicidas tie-
15
nen antecedentes de conducta suicida previa, aproximadamente el

1% de estos pacientes atendidos en el medio hospitalario fallecen
por suicidio al ao siguiente, y entre un 3-5% en los siguientes 5-10
aos. Tambin se ha comprobado cmo la mortalidad prematura,
tanto por causas naturales, accidente o suicidio, est elevada en
pacientes con conducta suicida.
El coste econmico en EE UU es de 111.000 millones de dla-

res frente a los 48.000 que se le atribuyen a la depresin. En el
periodo que va de 1994 a 2000, en este pas se produjeron 30.027
suicidios anuales de media, con un total de 1.096.075 aos poten-
ciales de vida perdidos, cuyo coste es de 19.000 millones de dlares
por ao. El impacto sobre la sociedad puede medirse con un indica-
dor, el DALY (disability-adjusted life years). De acuerdo con el
mismo, el suicidio era responsable en 1998 del 1,8% del total del
impacto de las enfermedades en el mundo. En los pases desarrolla-
dos se incrementaba hasta el 2,3%. Estas cifras equivalen a la carga
que suponen los homicidios y el doble de la diabetes.
Su incidencia es muy variable y est en funcin de mltiples facto-

res sociales, culturales, religiosos o econmicos, y aunque su cifra
parece haberse mantenido estable durante los ltimos 30 aos, no
sucede lo mismo con la incidencia entre los diversos grupos de riesgo.
As, se ha observado un incremento en la adolescencia, una disminu-
cin en la edad adulta y se sospecha igualmente un importante incre-
mento en la vejez, sobre todo en los pacientes de mayor edad. El sui-
cidio en adolescentes y adultos jvenes y en la poblacin anciana
constituye un verdadero problema de salud pblica, ya que entre los
primeros es una de las primeras causas de muerte y entre los segundos
comienza a ser acuciante debido al elevado nmero que representan.
El promedio mundial se sita alrededor de un 8/100.000 habi-

tantes. Pero en los llamados pases del Cinturn Suicida alcan-
za un 25/100.000 (nrdicos, germnicos, Japn). En los EE UU
se sita en un 12/100.000, y en los pases mediterrneos y catli-
cos de Europa est prximo al 10/100.000. En Espaa, segn se
EPIDEMIOLOGA 17
utilicen cifras oficiales o trabajos de campo, se recogen inciden-

cias del 3,3 o del 9/100.000. Parece que en el medio rural estas
cifras son uno o dos puntos inferiores a las del medio urbano.
Pero en las diferentes poblaciones de riesgo nos podemos encon-
trar con cifras muy diferentes a las cifras promedio, alcanzando,
por ejemplo, en mayores de 64 aos, hasta un 24/100.000. Estas
cifras estn muy condicionadas por los mtodos y actitudes ante
la recogida de la infor-macin. Hay muchos pases del Tercer
Mundo en los que simplemente no se recoge la informacin y
otros, en los que por razn religiosa o econmica, se tiende a
ocultar los suicidios como moti-vo de la muerte.
Captulo 4
Factores de riesgo
de suicidio
Los modelos explicativos actuales de la conducta suicida son de

tipo multidimensional y recogen diferentes factores de riesgo o de
vulnerabilidad que interaccionan a lo largo del desarrollo vital, como
puede ser padecer un trastorno mental o la existencia de anteceden-
tes familiares psiquitricos o suicidas; junto con factores de protec-
cin o de resistencia como autoeficacia o recursos personales, segn
las capacidades de afrontamiento de las demandas adaptativas,
estrs, etc. Cada uno de los factores de tipo biolgico, socioambien-
tal y/o psicolgico tiene su propio peso especfico, pero ninguno de
ellos es suficiente para explicar tales conductas. Desgraciadamente,
aunque podemos reconstruir la etiopatogenia despus del acto, an
no disponemos de los conocimientos suficientes para poder predecir
con exactitud estas conductas (Pokorny, 1983).
La identificacin de factores de riesgo especficos es compleja,

debido a la elevada concurrencia de otras patologas psiquitricas, y
especialmente de cuadros depresivos.
19
1. FACTORES SOCIODEMOGRFICOS
El suicidio, si bien es un hecho personal, solo puede compren-

derse dentro de la sociedad a la que pertenece. La sociedad influ-
ye sobre el individuo inducindole al suicidio ante determinadas
situaciones: afrenta al honor, fracasos econmicos, desengaos
amorosos, etc.
1.1. Edad
La tasa de suicidio consumado se incrementa con la edad, encon-

trndose las cifras ms elevadas entre los sujetos mayores de 65
aos, siendo extremadamente raros los casos de suicidio en meno-
res de 12 aos. La tasa de suicidio alcanza su pico mximo a los 50-
60 aos en mujeres y 60-70 aos en varones.
El intento de suicidio es mucho ms frecuente entre los jvenes,

sobre todo mujeres. En un estudio realizado por la OMS entre 1989
y 1992 se vio que las tasas ms elevadas estaban entre los 15-24
aos para las mujeres y los 25-34 para los varones. Ese mismo estu-
dio muestra cmo la tasa de intentos disminuye a medida que se
incrementa la edad, de modo que el nmero de intentos es mucho
menor a partir de los 55 aos. Sin embargo, los intentos suicidas en
ancianos deben tomarse con absoluta seriedad, ya que poseen unas
caractersticas ms parecidas a las del grupo de suicidio consumado,
siendo mucho mayor el riesgo.
1.2. Sexo
Aproximadamente el 80% de los suicidios consumados son

varones, con una mortalidad por suicidio de 2 a 3 veces superior a
la de las mujeres, si bien se est produciendo un incremento paula-
tino de suicidios consumados entre las mujeres, sobre todo en algu-
nos pases entre los que se encuentra Espaa.
FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO 21
Por el contrario, son las mujeres las que con ms frecuencia lle-
van a cabo intentos de suicidio.
1.3. Estado civil
El suicidio es un hecho ms frecuente en las personas solteras,

separadas, divorciadas o viudas. Parece que el matrimonio protege
del suicidio, tanto en varones como en mujeres, pero est relaciona-
do con otras variables como la edad, el sexo y el aislamiento social.
El suicidio es ms frecuente entre los divorciados y los viudos,

seguidos a gran distancia por los solteros, casados sin hijos, y final-
mente los casados con hijos. El suicidio en la mujer est menos
influenciado por el estado civil. La asociacin con el divorcio es
compleja, dado que su significado social se est modificando.
Adems, la ruptura de la relacin de pareja puede expresar tambin
psicopatologa en la persona divorciada. La proteccin que el
matrimonio confiere sobre el suicidio va mermando con la edad,
especialmente en mujeres.
Por otro lado, el matrimonio tiene un efecto negativo en los adul-

tos ms jvenes (15-19 aos) incrementando el riesgo suicida, lo
cual puede interpretarse como que el matrimonio fue un acto no sufi-
cientemente meditado que lleg a producir situaciones familiares
insatisfactorias. De cualquier modo, como todos aquellos factores
psicosociales que conducen al aislamiento, la ruptura de la estructu-
ra familiar facilita el desarraigo, favoreciendo as el suicidio.
En lo que respecta a los intentos de suicidio, las tasas ms eleva-

das suelen presentarse en mujeres adolescentes y jvenes, tanto sol-
teras como divorciadas (25-35 aos) y entre varones solteros (30-40
aos). Cuando los intentos de suicidio acontecen en personas casa-
das, lo ms frecuente es que se haya producido una ruptura en el
matrimonio recientemente.
1.4. Situacin laboral
El desempleo es por desgracia un factor tan frecuente en deter-

minados pases que su papel como factor precipitante de suicidio ha
ido disminuyendo, siendo sobre todo importante en los casos de
elevado tiempo de desempleo, trastornos mentales asociados y difi-
cultades en las relaciones interpersonales o sociales. La relacin
desempleo-acto-suicida es ms significativa si se asocia con el
tiempo de desempleo (ms prolongado, mayor riesgo). Parece estar
implicado de varias maneras en la conducta suicida ya que favorece
la depresin y disminuye la autoestima entre otras causas.
La profesin mdica se ha relacionado con una alta tasa de sui-

cidio, en el estudio de De la Cruz (1988) se recogen las siguientes
conclusiones:
Las mujeres estudiantes de medicina presentan una tasa de sui-

cidio superior a la de la poblacin general.
Los mdicos residentes tienen una tasa de suicidio similar a la de
la poblacin general e inferior a la de los mdicos en general.
Los mdicos, sobre todo mujeres, en ejercicio, tienen mayor
tasa de suicidio que la poblacin general, y en particular los
psiquiatras, otorrinos, cirujanos, anestesistas y dentistas.
Los mdicos que se suicidan suelen tener un trastorno men-
tal de tipo afectivo o de dependencia de txicos. Habi-
tualmente han sufrido recientes dificultades familiares o pro-
fesionales. La disponibilidad de acceso a drogas es un
importante factor mediador.
1.5. Clase social y nivel cultural
Parece que el suicido consumado es ms propio de las clases

sociales altas y los intentos de suicidio son ms frecuentes en indi-
viduos de clase social baja (Schmidtke, 1996). Este hecho fue espe-
cialmente llamativo en un estudio de EE UU, donde las tasas de sui-
cidio eran especialmente elevadas en el grupo social ms bajo
(desempleo, altas cotas de miseria, txicos, enfermedad mental) y
entre ejecutivos de clases ms elevadas (estrs, mltiples responsa-
bilidades, bsqueda del xito). Los resultados son de todos modos
imprecisos por estar relacionados con otras variables.
En cuanto al nivel educativo, cuanto mayor es ste, mayor resul-

ta el riesgo de suicidio consumado y menor el riesgo de intento de
suicidio. Segn Costa (1977) existe un grupo especial de riesgo for-
mado por los estudiantes universitarios.
1.6. Distribucin geogrfica
Encontramos una mayor tasa de suicidios en pases desarrolla-

dos, grandes ciudades, ncleos con alta densidad de poblacin,
clase social alta y elevado nivel cultural. Por el contrario, la tasa ms
baja se encuentra en los pases subdesarrollados, medio rural, per-
sonas con creencias religiosas y clase social baja.
No se conoce con exactitud si el suicidio es ms frecuente en el

medio rural o en el urbano. En las ciudades se registra un mayor
nmero de intentos pero al final la letalidad es mucho ms baja que
en el medio rural, posiblemente debido a un mejor acceso a los
medios sanitarios. La existencia de tasas de suicidio ms elevadas
en las ciudades puede ser achacada al aislamiento social y anoni-
mato de las mismas. Dentro de las ciudades, es en los barrios ms
pobres donde se observan las tasas de suicidio ms altas, lo que
parece estar en concordancia con las peores condiciones de vida y
los problemas de adaptacin, de abuso de alcohol y otras sustancias.
La importancia del aislamiento social parece que es ms psicolgi-
ca que geogrfico o fsico. Es un factor de riesgo importante, sobre
todo en las personas mayores y los enfermos.
1.7. Religin
Durkheim llev a cabo varios estudios en los que observ que el

suicidio consumado era tres veces ms frecuente entre los protes-
tantes que entre los catlicos y judos. Sin embargo, los intentos de
suicidio son aproximadamente igual de frecuentes en todas las
creencias religiosas. Segn estos trabajos, la religin sera un factor
protector frente al suicidio, debido a la integracin social que pro-
porciona al sujeto que la profesa y la anulacin de las tendencias
individualistas. Sin embargo no debemos olvidar que, por ejemplo,
para la religin catlica el suicidio es un pecado, lo que tambin
podra influir negativamente en la recogida de datos.
1.8. Factores climticos y poca del ao
El viento, muy posiblemente, ejerce una clara influencia sobre el

suicidio. En determinadas zonas donde ste es muy intenso se ha
objetivado un mayor nmero de conductas suicidas. Tambin se
ha relacionado con la temperatura, la humedad y las fases lunares,
aunque los resultados suelen ser contradictorios.
En diversos estudios se objetiva una mayor frecuencia de suici-

dios consumados e intentos en primavera y al inicio del verano, des-
cendiendo en invierno, y en otros, el incremento se observa en otoo.
En cuanto al da de la semana (Mart y Corbella, 1988), los suicidios
eran menos frecuentes durante el fin de semana. Ros y Rodrguez
(1993) encontraron un mayor nmero de suicidios los viernes.
1.9. Estrs y acontecimientos vitales
Los estudios realizados confirman la existencia de aconteci-

mientos vitales estresantes de tipo negativo en los meses anterio-
res al intento o al suicidio consumado (Adam, 1990; Yufit y
Bongar, 1992). El estrs suele ser crnico y lentamente acumula-
tivo. Adems, los factores estresantes deben situarse en el contex-

to de una determinada estructura de la personalidad y de capacidad
de adaptacin al estrs.
Entre los varones, son estresores comunes la enfermedad som-

tica, los conflictos interpersonales y la separacin. Entre las muje-
res predomina la enfermedad mental, los conflictos interpersonales
y la prdida de un ser querido.
1.10. Emigracin
La emigracin supone un desarraigo afectivo y cultural, adems

de las posibles dificultades de integracin econmica y social en el
nuevo pas. Todo ello propicia el aislamiento e incrementa el riesgo
suicida (Chandrasena, 1991; Ferrada-Noli, 1995). El riesgo es
menor cuando emigra toda la familia, en los jvenes, en los que
emigran por voluntad propia, y en aquellos casos en que se mantie-
nen las tradiciones y costumbres originales.
Tabla 4.1.
Grupos con un riesgo de suicidio Aumento de riesgo
superior al de la poblacin general
Varones vs, mujeres x 2-3
Antecedentes personales psiquitricos x 10
4 semanas de alta de un hospital psiquitrico x 100-200
Historia personal de autolesiones x 10-30
Alcoholismo x 5-20
Abuso de sustancias x 10-20
Presos x5
Mdicos x2
Parados x 2-3
Divorciados x 2-5
Clases socioeconmica baja x4
(National electronic Library for Mental Health).
1.11. Medios de comunicacin
La propaganda sobre el suicidio puede inducir al mismo, mediante

un proceso de identificacin en aquellos pacientes con una ideacin sui-
cida relativamente estructurada. Son conocidas las llamadas epide-
mias de suicidios entre adolescentes y poblacin geritrica, sobre todo.
2. FACTORES BIOLGICOS
La mayor parte de los estudios sobre factores biolgicos se ha

llevado a cabo mediante necropsia en los casos de suicidio consu-
mado, pero tambin existen estudios sobre pacientes con intentos de
suicidio. De todos los neurotransmisores relacionados directa o
indirectamente con las conductas suicidas, la serotonina es la que ha
recibido una mayor atencin por parte de los investigadores, debido
a las numerosas evidencias que vinculan a este neurotransmisor con
manifestaciones de tipo suicida, as como otros actos de naturaleza
impulsiva y violenta.
2.1. Niveles de 17-hidroxicorticoides
Varios autores han puesto de manifiesto la existencia de niveles

elevados de esta sustancia (por encima de 10 mg/24 h) en das pre-
vios al suicidio. Estos niveles seran consecuencia de la hiperactivi-
dad del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal.
2.2. Niveles de serotonina
La hiptesis serotoninrgica ha sido ms apoyada que la noradre-

nrgica. Se basa en la relacin que existe entre la depresin y la dis-
minucin de los niveles de serotonina (Lapin, 1969). As, se han
encontrado niveles bajos de serotonina en sangre en casos de suicidio
consumado. Adems, se han encontrado niveles bajos de su metabo-
lito, el cido 5-hidroxiindolcetico (5-HIAA) en el tronco cerebral y

otros ncleos subcorticales, as como en LCR de pacientes suicidas.
2.3. Niveles de colesterol
En un estudio llevado a cabo en EE UU (Engelberg, 1992), se vio

que la disminucin de las concentraciones sricas de colesterol
mediante tratamiento farmacolgico o diettico se asociaba a un
incremento de las muertes atribuibles a violencia o suicidio. La
explicacin a este fenmeno podra ser que los niveles bajos de co-
lesterol en la membrana sinptica provocan una disminucin de los
receptores serotoninrgicos, con lo que se reduce la concentracin
de serotonina a nivel cerebral.
2.4. Noradrenalina
No se han evidenciado modificaciones significativas en la nora-

drenalina ni en su metabolito 3-metoxi 4-hidroxifenilglicol (MHPG).
2.5. Dopamina
Las determinaciones postmortem de la dopamina y el cido homo-

valnico (HVA) dan resultados contradictorios, aunque parece que
hay una disminucin de ambos en los cerebros de pacientes suicidas.
2.6. Otras sustancias
Widdowson (1992) encuentra una disminucin significativa del

neuropptido Y y en el crtex frontal (14%) y ncleo caudado
(27%). Arato (1988) observ un incremento de CRF en LCR de
pacientes suicidas, con una disminucin de densidad de receptores
CRF en el crtex frontal.
2.7. Actividad plaquetaria
La captacin plaquetaria puede estar disminuida en la depresin

y en la tentativa de suicidio (Kaplan, 1982; Castrogiovanni, 1992).
Adems, la actividad MAO plaquetaria se correlaciona positiva-
mente con la concentracin de 5-HIAA en LCR. Van Kempen
(1992) sugiere que la actividad MAO plaquetaria podra comportar-
se como un marcador de rasgo, mientras que la tasa de serotonina
sera un marcador de estado.
3. FACTORES FAMILIARES
Numerosos estudios han confirmado el destacado papel que

desempean las conductas suicidas en la familia como factor de
riesgo. Una historia familiar de suicidios incrementa el riesgo con
independencia del diagnstico, de la misma manera que la ausencia
de antecedentes familiares disminuye la probabilidad del mismo.
Las explicaciones propuestas pueden agruparse en dos categoras
fundamentales: los factores genticos de transmisin de las conduc-
tas suicidas y los fenmenos psicolgicos adquiridos en la familia.
La historia familiar positiva de suicidio violento debera, por

tanto, ser considerada como un fuerte predictor de conducta suicida
dentro de un trastorno depresivo mayor. Por desgracia, en numero-
sas ocasiones los propios familiares esconden la existencia de cier-
tos suicidios consumados, negando el conocimiento de un riesgo
gentico cierto a sus descendientes, e impidiendo toda forma de
intervencin preventiva posible.
3.1. Factores familiares hereditarios
Un estudio acerca del suicidio en la poblacin general descubri

que el 6% de los sujetos que lo haban consumado tenan un parien-
te suicida. Tsuang (1983) observ que los familiares de primer grado
de pacientes suicidas tienen un riesgo ocho veces mayor de suicidio

que las familias con controles normales. El riesgo es significativa-
mente mayor entre los familiares de primer grado de pacientes depri-
midos que entre familiares de pacientes esquizofrnicos o bipolar.
En 1965, Haberlandt descubri por primera vez la concordancia
de conductas suicidas entre gemelos homocigotos, siendo mucho
menor entre los heterocigotos. En 1979, Schulsinger encontr que
los familiares biolgicos de un grupo de pacientes suicidas con tras-
torno afectivo, realizaron un mayor nmero de suicidios que sus
familiares adoptivos. En los familiares biolgicos de adoptados que
cometieron suicidio haba un 4,5% de incidencia, frente al 1% de los
familiares de los controles. No hubo suicidio en los familiares adop-
tivos de ningn grupo.
Respecto al carcter hereditario de las conductas suicidas, este
podra deberse a la transmisin gentica de un trastorno psiquitri-
co de tipo afectivo o a la existencia de un factor gentico directa-
mente asociado al comportamiento suicida. Kety (1986) sugiere que
el factor gentico del suicidio podra producirse por una incapacidad
para controlar las conductas impulsivas, con independencia de la
existencia o no de un trastorno psiquitrico. Los trastornos afectivos
o el estrs ambiental seran mecanismos potenciadores de esa con-
ducta impulsiva de base, dirigindola hacia el acto suicida.
3.2. Factores familiares no hereditarios

Algunos estudios destacan la importante influencia del medio
sociofamiliar, de manera que la ausencia durante la infancia de una
relacin segura con una de las figuras parentales provocara una dis-
torsin de las imgenes paterna o materna, y consiguientemente ten-
dencia al aislamiento, soledad y suicidio. Por lo general, los adoles-
centes que cometen intentos de suicidio se caracterizan por vivir
bajo un estrs considerable y haber experimentado muchas prdidas
parentales tempranas por muerte, separacin o divorcio de los
padres, as como cambios significativos dentro de su ncleo familiar.
Por otra parte, los trastornos afectivos en los familiares ms cerca-

nos, especialmente en la madre, podran contribuir al desarrollo de
sntomas depresivos en adolescentes y adultos jvenes, lo cual aumen-
tara el riesgo de comportamientos suicidas en ellos (Gould, 1996).
4. FACTORES PSICOPATOLGICOS
El comportamiento suicida es una de las formas extremas de

conducta evitativa o de escape de una realidad insoportable sobre la
que se ha perdido la posibilidad de ejercer control personal y en el
que predominan los sentimientos de desesperanza. Este estilo de
afrontamiento de tipo evitativo predice varios tipos graves de tras-
tornos mentales en general y de conducta suicida en particular.
Las conductas suicidas pueden tener distintos significados indi-

viduales, sea como acto autodestructivo, como autocastigo o como
intento de solucin de problemas para los que no se cree contar con
otra respuesta. Se han reconocido varios factores psicopatolgicos
que pueden determinar la conducta suicida: desesperanza, depre-
sin, alcoholismo, aislamiento social, impulsividad, cuadros confu-
sionales, psicosis, entre los ms importantes. As, con independen-
cia del diagnstico, la enfermedad psiquitrica se convierte en el
factor de riesgo ms importante de suicidio. Los trastornos menta-
les ms relacionados son los trastornos afectivos, trastornos de la
personalidad, esquizofrenia y alcoholismo.
La prevalencia de trastornos mentales es similar en suicidios

consumados e intentos de suicidio (Beautrais, 1996). Generalmente,
los diagnsticos de trastornos psicticos se asocian a suicidio con-
sumado, mientras que los intentos son ms frecuentes en los tras-
tornos de personalidad, distimia y trastornos adaptativos. La con-
ducta suicida se asocia con todos los trastornos mentales, de forma
que la prevalencia vida del suicidio consumado flucta entre el 5-
15%, sobre todo en pacientes con trastornos comrbidos.
4.1. Trastornos afectivos
Los trastornos afectivos constituyen el grupo con mayor riesgo

de conductas suicidas. El riesgo de suicidio consumado en un
paciente depresivo a lo largo de su vida es de un 15% (25 veces
mayor que la poblacin general; Murphy, 1982; Paykel, 1974), y
depende ms de la evolucin de la enfermedad que de sucesos coti-
dianos de la vida. Si las depresiones tienen sintomatologa deliran-
te alcanzan la mayor probabilidad suicida (Rose, 1983). Otros auto-
res consideran que la severidad del intento est ms relacionada con
la vivencia de desesperanza y hostilidad que con la intensidad
depresiva (Weissman, 1973; Minkoff, 1973; Beck, 1985). Los tras-
tornos bipolares son los que tiene un menor nmero de intentos y un
mayor nmero de suicidios consumados, siendo as el trastorno
mental con mayor riesgo de suicidio consumado.
La farmacologa antidepresiva produce inicialmente la desapari-

cin de las inhibiciones que hasta ese momento protegan al enfermo
del suicidio, por lo que el intento se da en muchos casos cuando, apa-
rentemente, el riesgo suicida es menor. Los tres primeros meses tras
el comienzo de un episodio depresivo, y los cinco primeros aos tras
el comienzo del cuadro, son los periodos de mayor riesgo de intento
suicida. Existe mltiple evidencia que seala que la comorbilidad
entre trastorno afectivo y otra alteracin psiquitrica aumenta la pro-
babilidad de intento de suicidio y de suicidio consumado.
El paciente depresivo con frecuencia da numerosos avisos de su

ideacin suicida, de hecho, segn Barraclough (1974), un 53% de
los suicidas con diagnstico previo de depresin haban avisado
antes de sus intenciones en el mes previo de su muerte. Es por lo
tanto obligado evaluar siempre la existencia de enfermedad depre-
siva en toda persona con ideas, intentos y/o planes de suicidio.
4.2. Trastorno de la personalidad
Por lo general, los trastornos de personalidad se asocian ms a

actos suicidas no fatales que a suicidio consumado, siendo los tras-
tornos de personalidad lmite y antisocial donde existe una mayor
evidencia de relacin con la conducta suicida.
4.3. Esquizofrenia
El riesgo de suicidio consumado en un paciente esquizofrnico a

lo largo de su vida es de un 10-15% (15-25 veces mayor que en la
poblacin general Tsuang y Bleuler, 1978). El mayor riesgo apare-
ce en los hombres menores de 30 aos durante los primeros 4 aos
de enfermedad (Walter, 1984). Tambin es mayor la prevalencia de
intentos suicidas, que algunos autores cifran en un 30%. Se trata
de una poblacin que no suele comunicar sus intenciones suicidas y
que utiliza mtodos muy letales (Breiery y Astrachan, 1984). Se
han identificado varios posibles factores de riesgo en pacientes
esquizofrnicos: varn, joven, aislado socialmente, soltero, desem-
pleado, en los meses posteriores a una hospitalizacin, con recien-
tes prdidas o rechazo social e intentos previos. Se ha observado que
se incrementa a mayor nivel educativo y de conciencia de enferme-
dad (Stevenson, 1988). Estos pacientes suelen ser ingresados en un
hospital general debido a sus intentos de suicidio.
En algunos estudios se ha encontrado adems, que en los esqui-

zofrnicos con intento de suicidio hay trastornos afectivos con
mayor frecuencia que en los esquizofrnicos sin antecedentes de
intentos suicidas. Para su prevencin se debe reconocer de forma
precoz la existencia de sintomatologa depresiva, e intervenir
combinando la psicoterapia con un adecuado tratamiento farmaco-
lgico de la esquizofrenia y de la patologa afectiva.
Tabla 4.2
Factores de riesgo Intento suicida Suicidio
Mujer; <30 aos; inters en Varn; >60 aos; viudos o

relaciones de pareja; vivir separados; vivir solo; de-
Epidemiolgicos solo; desempleado; proble- sempleado; problemas fi-
mas financieros; eventos vita- nancieros; eventos vitales
les adversos recientes (prdi- adversos recientes; (prdi-
da laboral, interpersonal...) da laboral, interpersonal...)
Depresin; esquizofrenia;
abuso de sustancias; ataques
de pnico (sobre todo en
combinacin de depresin);
Depresin; trastorno de per- desesperanza; anhedonia
Clnicos sonalidad; abuso de sustan- severa; insomnio; trastorno
cias mental orgnico; enferme-
dad somtica; enfermedad
psiquitrica (depresin, es-
quizofrenia, abuso de sus-
tancias, cluster B)
Intentos de suicidio pre-

Antecedentes
vios; antecedentes familia-
personales clnicos
res de suicidio
Antecedentes Abuso infantil; prdida pa-

personales sociales rental precoz
Biolgicos Hipofuncin serotonrgica Hipofuncin serotoninr-

gica
4.4. Duelo por viudedad
La muerte del cnyuge aumenta el riesgo suicida en los siguien-

tes cuatro aos, sobre todo en los varones que han hecho un duelo
complicado o patolgico. Si los sntomas depresivos y ansiosos
duran ms de dos meses, producen un deterioro psicosocial severo,
con ideas de suicidio, sntomas psicticos, ideas patolgicas de
culpa (no solo por enfermedad) y lentitud psicomotora, el cuadro
ser el de un duelo complicado con un cuadro depresivo. Los senti-
mientos patolgicos de culpa y la hipocondra son manifestaciones
de duelo complicado, que se puede facilitar por los siguientes fac-
tores de riesgo: alta ambivalencia y elevada dependencia en la rela-
cin con el fallecido, problemas econmicos, prdida significativa
de soporte social y antecedentes personales mdicos y psiquitricos
que al agravarse provocan frecuentes hospitalizaciones mdicas.
Captulo 5
Pacientes
que presentan
problemas especiales
1. CONDUCTA SUICIDA EN ADOLESCENTES
El suicidio en el adolescente es un grave problema de salud

pblica. Forman parte del 20% del total de los suicidios y son la
tercera causa de muerte entre los 15-24 aos (Pfeffer, 1983). En
Espaa el grupo de edad con mayor incidencia de suicidios entre
los jvenes es el de los 15 a los 19 aos, siendo sensiblemente
inferior entre los 10 y 14 aos y poco o nada apreciable antes de
esa edad. Existen casos descritos en nios por debajo de los 7
aos, pero en edades tan tempranas habitualmente est en rela-
cin con entornos familiares negligentes y con violencia sexual.
El 70% de los suicidios consumados ocurren en varones y el 80-
90% de los intentos de suicidio en mujeres. Constituyen el 40%
de los ingresos en psiquiatra infantil, si bien siguen siendo insu-
ficientemente diagnosticados.
35
Casi todos los autores dan una gran importancia a la desorgani-

zacin del medio familiar y las prdidas parentales como factores
predisponentes. Con frecuencia tiene lugar en el escenario de fami-
lias conflictivas e inestables, tras cambios de residencia, dificultades
escolares, divorcio de los padres, etc. Las familias con conflictos
crnicos, aisladas socialmente, con roles rgidos, desadaptadas, con
padres ausentes y con una comunicacin insuficiente pueden favo-
recer estas conductas.
Es muy posible que unos das antes del suicidio hayan avisado de
alguna forma mediante amenazas, hablando del suicidio o con algn
intento frustrado. Los desencadenantes inmediatos suelen estar rela-
cionados con problemas normales en la vida diaria de un adoles-
cente. En la mayora de los casos, ms que la intensidad de los fac-
tores de estrs, lo que les lleva a la conducta suicida es la falta de
buenos mecanismos de defensa para afrontarlos. Los jvenes que
comenten suicidio suelen tener ms factores estresantes que los
jvenes que padecen cuadros depresivos (Cohen, 1982). Son muy
sensibles a los conflictos de unos padres donde el suicidio, alcoho-
lismo, separaciones e indiferencia son frecuentes (Fine, 1986;
Angle, 1975). La cuarta parte de los suicidios acontecen durante la
semana siguiente al cumpleaos del joven.
La adolescencia es una etapa de la vida que puede facilitar la
conducta suicida debido a que:
Hay propensin a tener sintomatologa depresiva y cuadros
de abatimiento agudos o larvados que a veces no son perci-
bidos por los adultos. Estn relacionados con la situacin de
duelo que supone conseguir la separacin individuacin
de las figuras paternas.
Los cambios corporales pueden situar al adolescente en un
sentimiento de descontrol y focalizar hacia l sus tendencias
agresivas y destructivas.
Tienden a reaccionar impulsivamente ante situaciones que
les frustran o decepcionan.
PACIENTES QUE PRESENTAN PROBLEMAS ESPECIALES 37
Tabla 5.1. Factores de riesgo suicida en adolescentes

Trastornos afectivos.
Sntomas depresivos aislados.
Conducta antisocial (la hostilidad y conducta antisocial correlacionan ms con
el suicidio que la intensidad depresiva).
Contacto con drogas, alcohol.
Dificultad en las relaciones interpersonales.
Ruptura de relaciones amorosas.
Familias incompletas o fragmentadas.
Padres con enfermedad mental.
Vivir en hogares protegidos o en adopcin.
Antecedentes de malos tratos fsicos y/o abuso sexual.
Tentativas y/o amenazas previas.
Enfermedad crnica o debilitante.
Otras enfermedades mentales.
1.1. Manejo en adolescentes
En el tratamiento de adolescentes es importante mejorar su auto-

estima, como objetivo prioritario y casi universal de este grupo de
pacientes. Con los adolescentes que han hecho un intento de suicidio
grave, la pauta de actuacin ms segura es la hospitalizacin. Un
ingreso breve dar tiempo para una evaluacin fsica y psquica
completas y en los casos que se determinen iniciar una terapia y segui-
miento. Las entrevistas al adolescente deben realizarse en privado y
siempre hay que entrevistarse con la familia o adultos encargados.
El estado actual de conocimiento sobre el suicidio infanto-juve-

nil nos induce a pensar que cualquier intento de suicidio es en s un
hecho grave que pone de manifiesto una reaccin de evitacin o
huida, as como la necesidad de ayuda y bsqueda de apoyo, inde-
pendientemente de la mayor o menor intencionalidad de morir pues-
ta por el sujeto en dicho intento.
Los padres, profesores, y en muchos casos el mdico de cabecera

pueden ser de gran ayuda en la prevencin de muchas conductas sui-
cidas. En ese sentido se debe estar atento a los siguientes sntomas:
A. Quejas fsicas mltiples: dolores abdominales, cefaleas, alte-

raciones en el sueo y/o en el apetito y que a veces son obje-
to de consulta a su mdico o a la enfermera del colegio.
B. Cambios en el ritmo escolar: aburrirse en clase, absentismo
escolar, malos resultados cuando previamente haba ido bien.
C. Uso de alcohol y drogas.
D. Conducta agresiva o muy impulsiva. Fugas del domicilio o
verbalizar este deseo.
E. Regalar a alguien prximo objetos o animales de compaa
que son suyos.
F. Escribir cartas de despedida.
Estrategias preventivas de intervencin en poblacin adolescente:
1. Informacin y entrenamiento a profesores, mdicos y perso-

nas de importancia en la vida de los adolescentes, acerca de
los signos de alerta y del riesgo que representan las amenazas
o las tentativas previas.
2. Desarrollo de planes que den apoyo a los jvenes.
3. Posibilitar una buena atencin en los centros donde acude el
adolescente por la tentativa.
4. Restringir el acceso a armas de fuego, y a la excesiva dispo-
nibilidad de frmacos
2. CONDUCTA SUICIDA EN ANCIANOS
A medida que avanza la edad existe un mayor riesgo de suicidio.

Las personas ancianas son el grupo con mayor incidencia de suici-
dio de todos los rangos de edades. Forman el 17% del total de los
suicidios y es la dcima causa de muerte. Los estudios describen un

mayor riesgo en los varones, mientras que no se ha encontrado una
evidencia semejante en las mujeres. Algunos autores defienden la
creacin de un subgrupo de pacientes mayores dentro de los
ancianos, que suele establecerse entre los 75 y los 85 aos. Es en
este grupo de edad donde se ha observado que persisten las tasas
ms elevadas de suicidio, rompiendo con la tendencia a la disminu-
cin de las mismas de las ltimas dcadas. En los ancianos de
mayor edad es donde la prdida de los roles sociales y el declive
fsico se hacen ms patentes, y parece que el matrimonio deja de
ejercer su mecanismo protector, al igual que la calidad de vida y los
cuidados mdicos, que s parecen tener este efecto preventivo a eda-
des ms tempranas. Son tambin estos pacientes aquellos en cuyos
intentos de suicidio se utilizan mtodos de letalidad creciente, por lo
que conviene considerarlos como suicidios frustrados a efectos de
manejo prctico. En el anciano, muchos estmulos que activan la
conducta suicida son cambios ambientales sobre los que tiene bajo
grado de control y que deterioran su calidad de vida, a la vez de su
mayor vulnerabilidad psicobiolgica.
La depresin tiene una gran importancia en el suicidio de los

ancianos. Se calcula que cada ao se suicidan un 0,5% de los enfer-
mos depresivos mayores de 60 aos, lo cual resulta an ms grave
si se tiene en cuenta que la frecuencia de los sndromes depresivos
aumenta con la edad. En estos cuadros depresivos son fundamenta-
les ciertos factores sociales:
1. Fallecimientos.
2. Jubilacin.
3. Aislamiento.
4. Rechazo familiar.
5. Situacin econmica precaria.
6. Impacto psicolgico de los trastornos somticos invalidantes.
7. Enfermedades en el crculo familiar.
Las enfermedades fsicas son muy importantes, siendo un ante-

cedente personal comn en muchos de estos pacientes, aunque las
cifras de prevalencia oscilan de modo poco homogneo segn los
estudios (34-94%). La depresin en el anciano con frecuentes limi-
taciones fsicas agrava la morbilidad mdica y la mortalidad, as
como la frecuencia de la conducta suicida. Adems, el anciano suele
tolerar mal consultar los servicios de Psiquiatra, pero no as con
otros tipos de especialidades. Varios estudios han descrito cmo
muchos de los ancianos que cometieron suicidio consultaron por
quejas somticas das antes de su muerte. En este sentido Waern
(1999) seal cmo dos terceras partes de los pacientes suicidas de
su muestra haban expresado a sus familiares ideas de suicidio
durante el ltimo ao de vida, pero tan solo un 10% de los mismos
se las haba comunicado a su mdico durante la ltima consulta.
2.1. Manejo en ancianos
El factor teraputico ms importante es el desarrollo de un sopor-

te social eficiente orientado a la resolucin de problemas y hacia un
aumento de la sensacin de utilidad, a travs de los grupos de auto-
ayuda y de iguales. Tambin ser importante la disminucin de los
factores mdicos concurrentes, con principal atencin a los que dis-
minuyen la autonoma y problemas locomotores. Especialmente, la
correccin en lo posible de los trastornos sensoriales
3. CONDUCTA SUICIDIA Y ENFERMEDAD ORGNICA
En la necropsia de suicidas se ha encontrado la presencia de

alguna patologa orgnica entre el 25-75% de los casos, aunque se
acepta que interviene en la conducta suicida entre el 11-51%, sobre
todo en varones y ancianos.
Puede decirse que cualquier enfermedad que curse con dolor,

alteracin de la imagen corporal, restriccin funcional, y dependen-
cia de otras personas para su cuidado, puede incrementar de forma

importante el riesgo de suicidio. La relacin entre el suicidio y la
enfermedad mdica no se limita nicamente al suicidio racional de
aquellas personas que tienen conciencia clara de que su enfermedad
es irreversible y que estn en los ltimos momentos de su vida, sino
que puede venir mediatizada por otra serie de enfermedades como el
SIDA, enfermedad de Cushing, epilepsia, esclerosis mltiple, cn-
cer de pncreas y del tracto urogenital, lcera pptica, cirrosis alco-
hlica, enfermos renales en dilisis e hipotiroidismo, entre otras.
Las alteraciones provocadas por los traumatismos craneoenceflicos
u otras lesiones del SNC como dficit sensoriales, suelen acompa-
arse de alteraciones del humor, trastornos de conducta y alteracio-
nes de las relaciones sociales.
Otros estudios han sealado que el incremento de la prevalencia

de conductas suicidas en pacientes tributarios de patologa mdica
parece deberse a la interaccin de la propia patologa junto a la
accin de determinados frmacos sobre el estado de nimo del
paciente. Los frmacos de la siguiente tabla han de ser manejados
con precaucin en pacientes con ideacin suicida o riesgo autoltico.
Todos estos elementos pueden contribuir al riesgo suicida a tra-

vs de los siguientes mecanismos: precipitar o exacerbar una enfer-
medad psiquitrica; desencadenar un trastorno mental orgnico
como el delirium; actuar sobre otros factores como la capacidad de
juicio y la impulsividad.
3.1. Cuadros confusionales
El diagnstico de depresin en el enfermo con pluripatologa

puede ser especialmente difcil, siendo en un 26% de los casos en
realidad cuadros de delirium. Este trastorno se sospechar sobre
todo en varones de ms de 40 aos, sin antecedentes personales
psiquitricos, con infeccin respiratoria o urinaria, hipoalbumi-
nemia, proteinuria y leucocitosis. Son pacientes que sufren un
Tabla 5.2. Frmacos que han de manejarse con precaucin.

Grupo Tipo
Antihipertensivos Metildopa, reserpina,
betabloqueantes, clonidina.
Corticoides Cortisona.
Benzodiacepinas Todas.
Frmacos antineoplsicos Vincristina, vinblastina,
procarbazina, L-asparraginasa,
anfotericina B, interfern.
Antiparkinsonianos Levodopa, carbidopa, amantadina.
Antituberculosos Cicloserina.
Contraceptivos orales Estrgenos, progesterona.
Antagonistas de receptores Cimetidina, ranitidina.
histaminrgicos
deterioro cognitivo que media en la prdida de control conduc-

tual, con una alteracin grave del juicio de realidad y alto riesgo
de paso al acto de impulsos autodestructivos. En casi la mitad de
los suicidios de pacientes hospitalizados en el hospital general
puede diagnosticarse un cuadro confusional con la ayuda del
EEG y la escala de Trezepack.
3.2. Cuadros depresivos y padecimiento somtico
En todos los pacientes se debe prestar una especial atencin a los

antecedentes de mal cumplimiento teraputico como forma de con-
ducta autodestructiva indirecta, sobre todo en diabticos, hiperten-
sos o en el enfermo cardiovascular que no deja de fumar.
La mayor parte de suicidios se producen en el seno de una depre-

sin clnica. Existen varias posibilidades o modelos patognicos que
explican la alta prevalencia de depresin en algunos padecimientos,
segn Derogatis y Wise (1989):
Modelo 1. Depresin de etiologa mdica, como el hipotiroi-

dismo, dficit de vitamina B12 y en intoxicacin por mercurio.
Modelo 2. Depresin con prominencia de sntomas somticos.
Modelo 3. Depresin precipitada por un trastorno mdico
como estresante mayor.
Modelo 4. Depresin concomitante con el trastorno mdico.
4. CONDUCTA SUICIDA Y ALCOHOL

El alcohol es responsable de ms casos de agresin y violencia
que cualquier otra droga y su asociacin con el suicidio es muy sig-
nificativa. El riesgo de suicidio consumado en un paciente alcohli-
Tabla 5.3. Enfermedades orgnicas que producen aumento del riesgo

del suicidio
1. Enfermedades neurolgicas: epilepsia, esclerosis mltiple, enfermedad de

Parkinson, enfermedades vasculares, enfermedad de Huntington, lesiones
traumticas en mdula espinal, traumatismos craneoenceflicos, tumores
cerebrales, demencia.
2. Enfermedades cardiovasculares: IAM, hipertensin.
3. Enfermedades reumatolgicas: artritis reumatoide, dolor crnico mal trata-
do.
4. Enfermedades gastrointestinales: lcera pptica, gastrectomas, enfermedad
de Crohn, cirrosis heptica.
5. Cncer.
6. Enfermedades renales: insuficiencia renal crnica, dilisis.
7. Enfermedades urogenitales: infecciones, ciruga.
8. Enfermedades endocrinas: alteraciones tiroideas, diabetes mellitus, enfer-
medad de Cushing, hiperparatiroidismo, hiperprolactinemia.
9. Enfermedades respiratorias: asma, bronquitis crnica.
10. SIDA.
11. Enfermedades hematolgicas: anemia, porfiria aguda intermitente.
12. Enfermedades ginecolgicas: S. premenstrual, S. Klinefelter.
13. Enfermedades de los rganos de los sentidos.
14. Sndrome de fatiga crnica.
co a lo largo de su vida es de un 15% (25 veces mayor que la pobla-

cin general; Frances, 1987). Durante los cinco aos siguientes a un
ingreso psiquitrico el riesgo aumenta hasta 75 veces (Roy, 1982).
El riesgo depende ms de sucesos externos en el alcohlico que en
el depresivo; como la ruptura de pareja o fallecimiento familiar
(Calentes y Castaneda 1985); o crisis econmica, legal, profesional
o fsica en el ultimo ao (Murphy, 1979; Fox, 1975). Tambin, debe-
mos tener en cuenta que muchos actos suicidas se llevan a cabo
bajo la influencia del alcohol debido a la disminucin del control de
los impulsos que produce.
En el Estado espaol se han constatado cifras de prevalencia de

alcoholismo del 30%; 15,6% para alcoholismo confirmado y 14,3%
para sospecha de alcoholismo (Humbert, Vilarta y Trasserra, 1988)
con el cuestionario Cage de Ewing (1984) y determinaciones biol-
gicas. El Cage tiene un alto poder discriminativo, habindose cons-
tatado que con las siguientes cuatro preguntas se puede identificar al
80% de los alcohlicos:
1. Ha tenido usted alguna vez la impresin de que debera

beber menos?
2. Se ha irritado usted alguna vez por los reproches que le han
hecho acerca de la cantidad de alcohol que toma o le ha
molestado la gente en algn momento criticndole su forma
de beber?
3. Se ha sentido alguna vez mal o culpable por haber bebido?
4. Bebe usted por las maanas a primeras horas para calmar
sus nervios o para mejorar su estado, por haber bebido la
noche anterior?
Tabla 5.4. Riesgo de suicidio consumado a lo largo de la vida

15% en pacientes depresivos.
15% en pacientes esquizofrnicos.
15% en pacientes alcohlicos.
Dos o ms respuestas afirmativas confirma la presencia de alco-

holismo y una permite la sospecha de alcoholismo.
5. OTROS
5.1. Otras sustancias txicas
El abuso de sustancias puede facilitar la conducta suicida y

puede ser una forma de conducta suicida crnica. Los mecanismos
por los que el consumo favorece la aparicin de conductas suicidas
son la disminucin del juicio, cambios del humor, aumento de la
impulsividad y la exacerbacin de estados psicopatolgicos previos.
Se asocian con frecuencia en las personas con los trastornos psi-

quitricos ms graves, de peor pronstico y con mayor riesgo auto-
destructivo. Se trata de pacientes especialmente difciles de explorar
y de tratar, para los que la anticipacin de la crisis suicida es
compleja. En ocasiones se producen en respuestas a cambios del
estado de nimo asociados a la deprivacin de la sustancia txica, al
comienzo de los periodos de desintoxicacin y de la rehabilitacin.
5.2. Pacientes no colaboradores
Pacientes que se niegan a ser entrevistados, sea como fenmeno

comprensible por la angustia y la culpa que siente, o bien como fen-
meno de conducta explicable por un trastorno mental orgnico como
un cuadro confusional (delirium). Es esencial entrevistar a otros infor-
madores, que pueden mediar facilitando la relacin con el enfermo.
5.3. La medicacin en el paciente suicida
Muchos pacientes psiquitricos son tratados con frmacos que

tienen un elevado potencial autoltico en caso de sobredosificacin
y sobre todo en combinacin. As el problema ms grave de los

antidepresivos tricclicos es que la dosis de dos o incluso uno sema-
na puede ser letal a causa de su cardiotoxicidad. Cuando estos fr-
macos estn indicados es importante asegurarse de que el nmero de
comprimidos dispensados no alcance la dosis letal, que ser inferior
a 1.500 o 2.000 mg.
La polifarmacia debe de ser evitada siempre que sea posible y

con frecuencia se debe a varios procesos irracionales, como la exce-
siva indicacin de medicaciones en lugar de tcnicas psicoeducati-
vas tales como una adecuada higiene de sueo, el control de esti-
mulantes, y un eficiente entrenamiento en capacidades orientadas a
la resolucin de problemas.
5.4. Familiares
Las consecuencias deletreas del suicidio pueden estudiarse a

nivel econmico, pero es en el mbito familiar donde se sufren las
repercusiones ms devastadoras y dolorosas. Por ello es fundamen-
tal destinar los recursos suficientes para realizar un trabajo psicote-
rpico para el cuidado de los familiares de pacientes suicidas.
Captulo 6
Evaluacin del riesgo
de suicidio
Todos los pacientes atendidos en un hospital por conductas sui-

cidas deben ser valorados por un psiquiatra, de cara a identificar los
motivos del acto as como los trastornos mentales subyacentes
potencialmente tratables. Solo deben ser dados de alta si han sido
valorados y se ha fijado un plan de atencin posterior.
Al valorar una conducta suicida se deben fijar tres objetivos:
1) Diagnosticar la comorbilidad psiquitrica tanto aguda como

crnica.
2) Conocer las circunstancias y motivaciones de la conducta.
3) Evaluar los factores de riesgo de suicidio a corto plazo (a
menudo ligado a psicopatologa potencialmente tratable).
El paciente debe ser valorado tan pronto como se encuentre en

condiciones. Un paciente somnoliento o confuso es improbable
que nos proporcione informacin fiable. Los efectos farmacolgi-
cos de una sobredosis pueden persistir despus de que un paciente
parezca haberse despejado. Por otro lado, la valoracin precoz per-
47
mite una clara comprensin de las circunstancias y motivos aso-

ciados con el acto. Posteriormente pueden ser racionalizados o
hacerse socialmente aceptables.
Es obligado que exploremos la ideacin suicida en toda situacin

de sospecha. Debe investigarse, en cualquier edad y sexo, cuando
existan antecedentes de intentos previos junto con enfermedad men-
tal, alteraciones severas de la personalidad o enfermedades orgni-
cas, crnicas, dolorosas, terminales o incapacitantes. Se debe valo-
rar, adems, la calidad y consistencia de los recursos subjetivos de
que disponga el paciente para enfrentarse a esas situaciones descri-
tas sin desarrollar un sndrome presuicidal. Principalmente el grado
de madurez psicolgica y la capacidad de crtica y de elaboracin de
su situacin. Tambin es necesario averiguar si existen conflictos
familiares que puedan entorpecer los recursos de ayuda de los que
pueda disponer el paciente.
Es importante detectar si existen soportes afectivos que le estn

defendiendo de la realizacin del suicidio, por ejemplo: hijos, padres,
cnyuge, proyectos vitales, religiosidad, etc.; ya que ser muy
importante contar con ellos e intentar potenciar su efecto protector.
En la Tabla 6.1 se resumen los datos necesarios para realizar la

correcta valoracin del intento de suicidio.
1. EVALUACIN CLNICA
Se realiza a travs de la entrevista clnica del paciente y sus fami-

liares, a los que con frecuencia el paciente ha comunicado sus ideas
de suicidio. Es importante valorar la existencia de acontecimientos
vitales estresantes y el papel de ayuda que se le puede proporcionar.
Se estudiarn tambin las estrategias habituales de afrontamiento
que utiliza el paciente para intentar resolver sus dificultades as
como de los recursos y ayudas disponibles al alta.
EVALUACIN DEL RIESGO DE SUICIDIO 49
Tabla 6.1
Aspecto a valorar Preguntas
Factores sociodemogrficos Hombres, tercera edad, solteros, blancos, sole-
dad y falta de red social.
Estresantes Cmo van las cosas con su familia / en el
trabajo?
Salud, situacin econmica, laboral, legal, fami-
liar y relacin de pareja.
Has notado/experimentado en las dos ltimas
semanas?
Depresin, ansiedad o Concentracin, insomnio, apetito, astenia,
agitacin tristeza, anhedonia, desinters, autoestima,
inquietud.
Ansiedad, angustia, agitacin, nerviosismo.
Impulsividad Rasgos de impulsividad y/o agresividad.
Ha tenido alguna vez la sensacin de que
alguna vez tena que dejar de beber?
Abuso de alcohol (CAGE) Le han criticado de los dems por lo que
drogas bebe?
Ha tenido sentimientos de culpa por haber
bebido?
Ha tenido que beber por la maana para cal-
mar sus nervios?
Intoxicacin aguda.
Fisiolgicos Trastornos mentales orgnicos.
Enfermedades somticas.
Prdida de la principal razn para vivir el
paciente.
Desesperanza Prdida de la capacidad de afrontamiento.
Vulnerabilidad al sufrimiento (soledad, enfer-
medad...).
Expectativas negativas.
Ha tenido pensamientos sobre la muerte o el
suicidio? (pregunta de corte)
Finalidad del suicidio (escapar, venganza,
resolver problemas).
(Contina)
Aspecto a valorar Preguntas

Significado del suicidio para el paciente (rena-
cer, reunirse).
Planes.
Ideacin suicida Medios disponibles, letalidad, violencia.
Ensayos preliminares.
Impulsividad.
Puede resistir los impulsos?
Voces que le inducen al suicidio.
Antecedentes personales Historia de autolesiones (en qu medida se
y familiares tranquilizaba?)
Intentos previos, intencionalidad, circunstan-
cias (similares al actual?)
Conducta suicida en la familia y crculo
social.
Letalidad y consecuencias mdicas.
Autolesin Aislamiento.
Arrepentimiento.
Competencia y Capacidad y competencia del paciente para
colaboracin participar en el tratamiento.
Capacidad para desarrollar una alianza tera-
putica.
Recomendaciones generales:
a) Abordar de forma abierta con el sujeto su intencionalidad, ya que

no se favorece el paso al acto, sino todo lo contrario.
b) Cuidar la relacin mdico-paciente, manteniendo un estilo tera-
putico flexible y de respaldo, es decir, mantener una actitud firme
pero comprensiva hacia sus preocupaciones y problemas explicn-
doles el carcter temporal y pasajero de sus sentimientos negativos.
c) Explicarles la finalidad de las medidas que se adopten. Tratar de
ayudar a conseguir objetivos a corto plazo, negociar un plan
de accin en colaboracin individual y social.
d) Tratar farmacolgicamente el trastorno psicopatolgico de base.
Para la valoracin del riesgo de suicidio, Hawton y Catalan

(1981) han descrito un esquema de entrevista semiestructurada que
incluye la valoracin de los diversos factores que ayudan a determi-
nar el grado de riesgo de suicidio, la presencia de trastorno psicol-
gico, y la naturaleza de los problemas actuales del paciente. La entre-
vista prosigue en fases que se resumen a continuacin. En el modelo
desarrollado por Hawton y Catalan se emplea un enfoque orientado
al problema con preferencia al puramente diagnstico. El paciente
asume un papel activo en definir sus problemas junto con el profe-
sional que le valora, para ayudarle a comprender sus dificultades
actuales y a desarrollar estrategias de afrontamiento adaptativas. Tras
un intento de suicidio se tratarn de comprender las razones del
mismo y las consecuencias buscadas, obteniendo una detallada expo-
sicin de los hechos que han precedido y seguido al intento.
1. Establecer el informe:
Introduccin por el nombre y explicacin de la finalidad
de la entrevista.
2. Comprender el intento:
Informe detallado de los hechos en las 48 horas previas al
intento.
Circunstancias que rodearon al acto: grado de planificacin,
aislamiento, nota suicida, motivos, acciones despus del
intento, ingesta de alcohol.
Intentos previos.
3. Aclaracin de las dificultades actuales:
Naturaleza de los problemas, su duracin, y recientes cambios.
Facetas a cubrir: problemas psicolgicos y fsicos, relacin
con su pareja y con otros miembros de la familia, hijos, tra-
bajo, amigos y consumo de alcohol.
4. Antecedentes:
Historia familiar y personal relevante.
Personalidad habitual.
5. Recursos:
Recursos actuales para enfrentarse con su problema, recursos
personales y recursos externos (tales como amigos, agencias
sociales y mdico de cabecera).
Formas previas de hacer frente a las dificultades.
6. Valoracin del estado mental en la entrevista:
En especial estado de nimo y estado cognoscitivo.
7. Lista de problemas actuales:
Formulados junto con el paciente.
8. Establecimiento de ms ayuda en caso necesario:
Qu desea el paciente y qu est preparado a aceptar.
Quin ms debe estar implicado (por ejemplo, la pareja u
otros parientes).
9. Pacto:
Los trminos de una ms amplia implicacin del asesor o de
otras agencias son explicitados y acordados.
2. EVALUACIN PSICOMTRICA
La valoracin del riesgo de conducta suicida es difcil debido a

las dificultades propias de anticipar el riesgo de actos de estas ca-
ractersticas en personas concretas. Debido a estas dificultades se

intentaron utilizar escalas que permitieran evaluaciones ms fiables
de la posibilidad de suicidio de los pacientes. La recomendacin es
que para la valoracin del riesgo suicida las escalas se utilicen como
complemento de la valoracin clnica, que sigue siendo el instru-
mento ms til de diagnstico. Las escalas que se utilizan para la
valoracin del riesgo suicida en los pacientes se pueden clasificar en:
1. Escalas no especficas que valoran sntomas o sndromes aso-

ciados al suicidio: ansiedad, depresin, desesperanza.
2. Escalas especficas que valoran directamente ideas o conduc-
tas suicidas.
2.1. Escalas no especficas

1. La conducta suicida del paciente deprimido es mediada por
distorsiones cognitivas tpicas, por las que este malinterpreta
sistemticamente sus experiencias y situacin personal, anti-
cipando resultados negativos a cualquier intento que pueda
realizar para conseguir sus metas. La persona depresiva se
considera desvalorizada e intil y hace una evaluacin nega-
tiva extrema de su futuro hasta encontrarse en un estado en el
que el suicidio llega a ser la conclusin lgica a su situacin.
El constructo desesperanza, como es operativizado por
Beck y otros colaboradores, est ms asociado con el suicidio
que la depresin, y es un buen predictor de conducta suicida
para cualquier trastorno mental, aunque presenta muchos fal-
sos positivos. Escala de Desesperanza (Beck, 1974; de 20
preguntas, son juicios estimativos del tipo verdadero o falso).
En un estudio prospectivo Beck y colaboradores (1990) cons-
tatan que esta escala puede utilizarse como un mediador sen-
sible del potencial suicida, con un punto de corte de igual o
superior a nueve.
2. Escala de ansiedad y depresin para enfermos mdicos (Zig-
mond y Snaith, 1983), es una escala autoadministrada que es
un instrumento fiable para detectar estados de ansiedad y

depresin en el medio hospitalario. Las subescalas de ansie-
dad y depresin son tambin medidas vlidas de la severidad
del estado emocional. Su uso puede facilitar la tarea de detec-
cin y tratamiento de los trastornos de ansiedad y de depre-
sin en pacientes mdicos y quirrgicos. Se utiliza un punto
de corte de 11 para la subescala de ansiedad y de depresin.
Puntuaciones iguales o superiores a 18 se asocian de forma
significativa con la existencia de depresin mayor.
2.2. Escalas especficas
1. Escala de ideacin suicida de Beck, consta de 19 times, y ha

sido diseada para evaluar y cuantificar la intencin suicida
teniendo en cuenta los factores de intensidad y duracin del
deseo de morir de la persona, grado en que este deseo supera
el de vivir, grado de formulacin concreta del deseo de matar-
se, y grado en que el individuo ha sido capaz de superar impe-
dimentos de su deseo suicida. Esta escala tiene tres factores:
deseo activo de suicidio (10 tem), preparacin (3 tem) y
deseo pasivo de suicidio (3 tem).
2. Cuestionario de riesgo suicida de Plutchik, est validado en
nuestro pas y recoge 15 estados frecuentemente asociados
con el riesgo del intento suicida; es de gran ayuda para reali-
zar una exploracin estructurada del riesgo suicida del
paciente durante la consulta (Rubio, 1998).
3. Lista de criterios de Pldinger (1969) para la evaluacin del
riesgo de suicidio, es hetereoaplicado, no precisa tener al
paciente delante y proporciona un nivel de gravedad ante la
tendencia al suicidio. Puntuaciones superiores a 100 indican
riesgo muy elevado de suicidio y aconsejan el ingreso del
paciente; puntuaciones entre 50 y 100 indican suicidabilidad
patente, dependiendo el ingreso de circunstancias ambienta-
les; puntuaciones inferiores a 50 indican escaso riesgo suici-
da, pudindose llevar un tratamiento ambulatorio. Dicha lista

utiliza como predictores los sntomas psicopatolgicos, fac-
tores sociolgicos y psicodinmicos que se correlacionan con
el suicidio. Su utilidad consiste en que toma en consideracin
algo tan obvio como que el mayor riesgo lo representa la
coexistencia simultnea de los diferentes factores de riesgo.
55
56
Captulo 7
Manejo del paciente
con conducta
relacionada con el
suicidio
1. DECISIN DE HOSPITALIZACIN
Cuando se valora a un paciente en un servicio de urgencias por

una conducta suicida, la decisin fundamental que hay que tomar es
si se hospitaliza al paciente. En la Tabla 7.1 se resumen algunos
indicadores tiles para tomar esta decisin. Siempre hay que tener
presente que es imposible predecir el riesgo individual de suicidio,
pero cuando estan presentes determinadas caractersticas (Tabla 7.2)
deben adoptarse medidas ms activas.
La decisin de hospitalizacin debe ser cuidadosamente sopesa-

da. La hospitalizacin del paciente suicida se utiliza en exceso, y a
menudo se produce por razones errneas. La opinin pblica otor-
ga al hospital un papel excesivo y no justificado en relacin con el
paciente suicida. No se ha demostrado que la hospitalizacin reduz-
57
Tabla 7.1. Indicadores para decidir la hospitalizacin de un paciente con

conducta suicida.
Considerar hospitalizacin Considerar tratamiento ambulatorio
Intentos previos de alta letalidad No intentos previos letales
Plan detallado Falta de plan/Tener familia colaboradora
Acceso a medios letales No acceso a medios letales
No comunicativo Comunicativo
Prdida reciente
Aislamiento social Buen soporte social y familiar
Desesperanza
Historia de conductas impulsivas
y de alto riesgo
Abuso de sustancias
Trastorno mental sin tratamiento
ca el potencial suicida. Cada vez ms, la hospitalizacin por el ries-

go de suicidio deriva de preocupaciones legales a fin de evitar un
posible juicio por mala prctica. Se deben llevar a cabo las medidas
protectoras ms eficaces cuando se considere la existencia de un
riesgo inminente de suicido.
Chiles y Strohal (1995) proponen tres criterios que pueden utili-

zarse en la decisin de hospitalizacin:
1. La presencia de un trastorno psiquitrico grave.

2. La necesidad de un espacio seguro a corto plazo.
3. El uso de la hospitalizacin para modificar la conducta suicida.
Si se trata de un paciente que padece graves trastornos psiquitri-

cos, o alto riesgo de repeticin inmediata, por ejemplo: depresivos,
alcohlicos, esquizofrnicos, alteraciones de la personalidad o trastor-
nos mentales orgnicos, no se debe dudar el ingreso, ya que despus de
una breve estancia suele solucionarse el riesgo inmediato y surgir un
periodo en el que se puede continuar un tratamiento preventivo ambu-
latorio. La planificacin coordinada del alta y transferencia del pacien-
MANEJO DEL PACIENTE CON CONDUCTA RELACIONADA CON EL SUICIDIO 59
te a otra institucin posibilitar la continuidad integrada de la asisten-

cia. El objetivo de la intervencin efectiva en la crisis no es el de impe-
dir el suicidio, sino el de ayudar al paciente a aprender cmo resolver
problemas y tolerar los afectos negativos, dentro del modelo de reso-
lucin de problemas con objetivos posibles a corto plazo. En caso de
ser preciso el ingreso, pero ser este rechazado por el paciente, se debe
realizar con carcter involuntario.
Segn Bongar (1992) existen tres problemas asociados a la deci-

sin de hospitalizacin del paciente suicida:
1. Nunca hay suficientes camas para ingresar a todos los suici-

das potenciales que acuden a los Servicios de Urgencias.
Tabla 7.2. Factores que condicionan una decisin teraputica

ms activa
1. Gravedad de la tentativa (bien por dosis letales o mtodos violentos, que no
han sido eficaces por haberse evitado casualmente por una tercera persona).
2. Circunstancias que rodean a la tentativa (realizado en soledad, sin haber avi-
sado antes o despus, y habiendo dejado un escrito para su hallazgo posterior).
3. Actitud ante el fallo suicida (enfado consigo mismo, tristeza, frialdad y deci-
sin de nuevo intento).
4. Trastornos mentales.
5. Intentos previos (repetidos y recientes, sobre todo intentos secretos que fra-
casaron por ignorancia del mtodo o de la letalidad de la dosis. Muy fre-
cuentes en adolescentes de alto riesgo).
6. Soporte social (soledad, desempleo, crisis econmica, prdidas afectivas,
rupturas conyugales, inestabilidad familiar y ausencia de religiosidad).
7. Biografa (prdidas parentales en la infancia o alta incidencia en los padres
de alguna de las siguientes situaciones: divorcios, confictos graves, suicidios,
alcoholismo, depresin o esquizofrenia).
8. Crisis vital (como la senectud o la adolescencia).
9. Sexo (ya que la mayor proporcin de intentos de suicidio que se consuman
corresponden a hombres y en cualquier edad).
10. Estado civil (no casados, viudos o divorciados).
2. Repetidamente se ha demostrado que los profesionales de

salud mental no son capaces de predecir futuros actos suici-
das, por lo que la prediccin del suicidio no es perfecta.
3. La hospitalizacin puede que no sea el tratamiento ms eficaz
para determinados sujetos suicidas, pudiendo incluso inter-
poner barreras para un tratamiento eficaz.
2. TRATAMIENTO HOSPITALARIO
El tratamiento se basar en abordar correctamente el trastorno

psiquitrico subyacente, habitualmente la depresin, con las tcni-
cas ms recomendables, no siendo descartable la utilizacin de tera-
pia electroconvulsivante. Los pilares del tratamiento del paciente
con alto riesgo suicida son: el diagnstico y tratamiento agresivo de
los trastornos psiquitricos asociados, seguridad ambiental y la
constante observacin del paciente.
2.1. Aspectos teraputicos
Se debe tratar la patologa psiquitrica subyacente con aque-

llos frmacos que tengan el menor riesgo potencial suicida.
Tambin se debe estudiar la relacin existente entre la medicacin
utilizada en su patologa mdica y la ideacin autoltica, por si
hubiera algn tipo de asociacin.
2.2. Acogida
Junto a la evaluacin inicial en Urgencias, el equipo mdico

responsable del caso tiene que poner en marcha los mecanismos
tendentes a minimizar los riesgos (PIC a Psiquiatra, medidas
para su vigilancia, etc.).
2.3. Vigilancia
Aunque en algunos casos de pacientes agitados pueda ser nece-

saria la utilizacin de habitaciones de aislamiento, en general es
mejor la observacin abierta. El paciente gravemente suicida debe
permanecer bajo constante observacin, incluso mientras est en el
aseo. Aunque los controles ambientales no puedan impedir el suici-
dio, cuidar estos detalles reduce el riesgo. La prevencin del suici-
dio debe incluir el cuidado de las botellas de cristal de los sueros
intravenosos y de las sondas con los que podra cortarse o asfixiar-
se, as como vendas, mecheros, medicaciones (Betadine), psicofr-
macos, colonias y champs, etc. Las indicaciones de vigilancia pue-
den exigir los siguientes niveles de supervisin:
1. Nivel de observacin uno a uno, donde hay una persona que

atiende, observa y acompaa a un paciente.
2. Nivel de atencin, donde se cumplimenta una lista de obser-
vacin cada 15 minutos.
3. Nivel de atencin, donde se cumplimenta una lista de obser-
vaciones cada 30 minutos.
4. Nivel de atencin no especializada. En estos casos el enfermo
tiene que estar a la vista del personal, su habitacin ha de ser
fcilmente observable desde el control de enfermera, y como
regla general, debe evitarse que est solo. Es importante limi-
tar el acceso a mtodos potencialmente peligrosos (cuchillas,
cinturones, etc.).
2.4. Equipo
El equipo que atiende a estas personas debe mantener una rela-

cin fluida, de forma que las decisiones se tomen con un buen nivel
de informacin sobre la evolucin del paciente. En las rdenes
mdicas debe constar:
1. El nivel de observacin que se considere oportuno.

2. El uso de limitaciones o de aislamiento.
3. La existencia o no de privilegios, como el lugar donde puede
comer, o si puede o no recibir visitas.
4. Otras recomendaciones: como la vigilancia de que se tome
su medicacin o de que no almacene frmacos con poten-
cial de riesgo.
2.5. Recomendaciones generales para la atencin de

estos pacientes
1. Abordar de forma abierta con el sujeto su intencionalidad, ya

que ello no favorece el paso al acto, sino todo lo contrario.
2. Cuidar la relacin mdico-paciente, manteniendo un estilo
teraputico flexible y de respaldo, es decir, mantener una acti-
tud firme pero comprensiva hacia sus preocupaciones y pro-
blemas, explicndole el carcter temporal y pasajero de sus
sentimientos negativos. Explicarles la finalidad de las medi-
das que se adopten.
3. Tratar farmacolgicamente el trastorno psicopatolgico de base.
4. Evitar los errores de manejo ms frecuentes (Tabla 7.3).
Tabla 7.3. Errores comunes en el manejo.
Temor a explorar la suicidalidad por pensar que con ello se puede inducir la
ideacin suicida.
Descalificar los intentos o amenazas suicidas, lo que puede provocar que se
recurra a otro mtodo ms eficaz (30% lo repiten y 10% lo consuman).
Creer que el paciente que verbaliza ideas suicidas no las llevar a cabo (80%
de suicidios consumados haban avisado antes).
Olvidar que el suicidio es un sntoma de una enfermedad o de un desarrollo
psquico anmalo.
Sentirse incmodo y desear que la consulta acabe cuanto antes.
El plan teraputico debe constar de siete puntos:
I. Iniciar el tratamiento indicado para el trastorno psiquitrico

actual.
II. Reconocer el dolor emocional del paciente.
III. Explorar su ambivalencia.
IV. Proporcionar apoyo afectivo.
V. Desarrollar un plan para resolver sus problemas actuales.
VI. Conseguir involucrar a una persona responsable el mayor
tiempo posible.
VII. Mejorar el soporte social del paciente.
3. DECISIN DE SEGUIMIENTO AMBULATORIO

En ocasiones los sujetos que realizan un intento autoltico se que-
jan de desatencin psquica cuando son atendidos en el hospital, ya
que tras realizarles un lavado gstrico e ingerido carbn activado, se
les remite a su domicilio como alguien molesto, por lo que vuelven a
su medio con el impacto emocional del intento, aadido a la sobre-
carga de toda la manipulacin y trasiego de la urgencia. Es obligado
por ello, una vez resuelta la situacin somtica del paciente, proceder
a su evaluacin y atencin psicolgica. Es muy importante el aborda-
je de la conducta suicida en las prximas horas tras el intento, muchas
veces depende de esta actuacin la evolucin posterior. Se debe trans-
mitir que se est dispuesto a prestar la ayuda que necesita y a organi-
zar el seguimiento inmediato en el sistema asistencial correspondien-
te, involucrando al contexto familiar como factor teraputico o incluso
como otro receptor ms de la actuacin teraputica.
La intervencin psiquitrica de urgencia se centra en dos actua-

ciones. La primera con el paciente, para intentar solucionar el con-
flicto psicolgico agudo que ha provocado el intento suicida; y la
segunda con la familia, la cual suele estar inicialmente preocupada
por la situacin orgnica, para a continuacin oscilar entre los senti-

mientos de rechazo o de culpa ante lo sucedido. A la hora de derivar
a un paciente a su domicilio para seguimiento ambulatorio el pro-
blema bsico del clnico es valorar si el sujeto realizar o no un inten-
to de suicidio a corto plazo, habitualmente en las prximas 24-48
horas. La cuestin es cmo diferenciar los pacientes que piensan en
el suicidio de aquellos otros que lo simulan. Se debe, de igual modo,
valorar con exactitud el apoyo y la red sociofamiliar del paciente.
Constituyen indicaciones de tratamiento ambulatorio:
1. No-existencia de plan suicida concreto.

2. No presencia de enfermedad psiquitrica relevante.
3. Bajo nivel de ansiedad.
4. Apoyo familiar y social adecuado.
5. Compromiso de no suicidio y de s a la vida.
6. Aceptacin por el paciente del tratamiento ambulatorio.
En los casos de seguimiento ambulatorio se debe:
I. Tomar medidas para mejorar la seguridad del paciente al nivel

ptimo posible.
II. Diagnosticar y tratar los trastornos mentales subyacentes
(prcticamente el 90% de los pacientes con conducta suicida
presentan alguna enfermedad psiquitrica).
III. Valorar la medicacin que se indica. Se debe recomendar el
control familiar de ella y, si es posible, recurrir a los antide-
presivos de riesgo letal mnimo.
Las ventajas del tratamiento ambulatorio segn Bongar (1992)

son las siguientes:
1. Puede aumentar la autodeterminacin del individuo al res-

taurar en el sujeto potencialmente suicida un funcionamiento
adulto responsable.
2. Minimiza la ruptura en su vida personal, con lo que se
mantienen los contactos interpersonales que pueden ser
beneficiosos.
3. Se minimiza el estigma atribuido a la enfermedad mental,
ampliado a menudo por el ingreso.
4. El tratamiento ambulatorio permite movilizar sistemas de
apoyo que, de otra forma, no podran ser de ayuda para los
impulsos autodestructivos.
En los adolescentes y en los adultos sin patolgica psiquitrica

muy intensa, es conveniente intentar que el tratamiento se realice
siempre a nivel ambulatorio, sobre todo cuando existe un contexto
familiar suficientemente contenedor. Si es necesario el ingreso,
tambin es preferible que este sea lo ms breve posible e incluso que
se pudiera realizar en una unidad especfica no manicomial.
4. QUIN DEBE VALORAR A LOS PACIENTES

QUE INTENTAN SUICIDARSE?
En general se acepta que todos los que hacen un intento de sui-

cidio deben ser evaluados por un psiquiatra antes de ser dados de
alta del hospital general, aunque por la considerable sobrecarga de
los servicios psiquitricos en algunos centros se han introducido
enfoques alternativos que incluyen a personal no psiquitrico. Se ha
demostrado que los trabajadores sociales (Newson-Smith y Hirsh,
1979) y el personal de enfermera (Catalan, 1980) pueden con segu-
ridad y fiabilidad valorar el riesgo autoltico en los que lo han inten-
tado previamente si son entrenados para ello.
Estos pacientes despiertan a menudo hostilidades en el perso-

nal sanitario a causa de la ansiedad que induce la conducta suici-
da, por miedo a que el acto pueda ser repetido en la sala, y por la
creencia errnea de que se trata de una enfermedad de natura-
leza autoinducida.
Proponemos un modelo multidisciplinario integrador que inclu-

ya al personal de enfermera, trabajador social, equipo mdico, psi-
clogo y psiquiatra, dada la necesidad de combinar diferentes habi-
lidades psicosociales y mdico-psiquitricas para atender las
demandas asistenciales de estos pacientes y de sus familiares.
5. ATENCIN DE ENFERMERA AL ENFERMO SUICIDA
1. Accin inmediata y continua que asegure la integridad fsica

del enfermo a travs de retirar objetos de riesgo autoltico y
de la observacin del estado del paciente.
2. Escucha activa y con inters del paciente, a la vez que se le
facilita la libre expresin de emociones para detectar posibles
ideas suicidas y la evolucin de las mismas.
3. Reforzar las conductas adaptativas para resolver los problemas.
4. Asegurar la ingesta medicamentosa.
5. Ayudar al paciente a comprender la crisis suicida y a reinser-
tarse de forma adecuada a su medio social.
6. SUICIDIO EN EL HOSPITAL GENERAL
El suicidio de un paciente constituye un importante aconteci-

miento vital estresante para el equipo teraputico y sus miembros
suelen afrontar el impacto de la prdida como vivencias de incapa-
cidad y fracaso por no haber podido evitarlo. Se trata de una proba-
bilidad estadstica cierta para todo el personal sanitario, pues un
32% de las personas que fallecen por suicidio haban buscado la
atencin mdica en los 6 meses previos.
La comunicacin del suicidio desencadena en todos los mi-

embros del equipo teraputico un complejo proceso de reacciones
vivenciales que ha sido revisado por Acero (1990). Transcurre de
forma habitual en varios estadios, en primer lugar, la reaccin inme-
diata de shock o de impacto agudo con sentimientos de incredu-
lidad, negacin, despersonalizacin y aislamiento emocional, o bien
de angustia y sentimientos de culpa. Despus tienen lugar diferen-
tes reacciones de duelo tanto a nivel personal como profesional, que
van a depender de mltiples factores, como son la calidad de la rela-
cin previa con el paciente, variables de personalidad y experiencia
profesional individual, as como la calidad de las relaciones inter-
personales dentro del equipo o soporte social profesional.
El duelo personal acontece como un proceso privado aunque
trascienda en la relacin con los dems compaeros y con los pro-
pios familiares. El duelo profesional puede facilitarse a travs de
ciertas prcticas institucionales, como son las sesiones clnicas
de revisin de un caso y la consulta con un supervisor o con otros
compaeros, que facilitan la elaboracin del trabajo de duelo perso-
nal, mejoran la comunicacin, competencia y soporte del equipo, y
mejoran la calidad asistencial y del trabajo de prevencin del suici-
dio de pacientes con riesgo autoltico.
Tabla 7.4. George E. Murphy, (1975).

Responsabilidad del mdico por el suicidio 1, errores de comisin
Una mayora de los suicidas por sobredosis txica de medicamentos han esta-
do en reciente tratamiento mdico, en comparacin con los que se han suici-
dado por otros medios (91% frente al 71%).
En la mitad de los casos el mdico facilit la forma completa para cometer
suicidio en una nica prescripcin.
Aproximadamente 1/4 de los suicidios son realizados por ingestin de medi-
cacin, habitualmente hipnticos, en su mayora mujeres.
El mdico debera preguntar a cada paciente depresivo o alcohlico sobre pen-
samientos de suicidio.
Y considerar la prescripcin de psicotropos como un frecuente medio autoltico
Tabla 7.5. George E. Murphy, 1975, a propsito de 60 casos de suicidio

consumado.
Responsabilidad del mdico por el suicidio 2, errores por omisin
Ms de dos tercios de los pacientes que cometieron suicidio lo comunicaron

antes. Solo el 39% de los mdicos que les trataban eran conscientes de tales
seales de aviso.
Existe evidencia de enfermedad depresiva en 3/4 de los pacientes que lo hab-
an consumado.
La mitad de los mdicos reconocieron el humor depresivo de sus pacientes,
pero raramente haban continuado su exploracin para llegar a establecer la
existencia del cuadro depresivo.
Menos de la mitad de los que haban sido considerados depresivos por sus
mdicos estaban recibiendo tratamiento antidepresivo.
La enfermedad depresiva puede ser la ms frecuente en la consulta del mdi-
co, as como la ms frecuentemente pasada por alto.
El proceso de elaboracin de un duelo normal incluye senti-

mientos de ansiedad y tristeza, pero la autoestima permanece
indemne, sin sentimientos generales de desvalorarizacin, deterio-
ro de las relaciones interpersonales ni de los estndares asistencia-
les. El duelo normal es un proceso autolimitado que media en el
logro de una adecuada recuperacin personal y reorganizacin fun-
cional, con posibilidad de aprender de la experiencia y de mejorar
la prctica asistencial.
A pesar de la aparente baja tasa media de suicidio en el hospi-

tal general (5-15 por 100.000 admisiones), el nmero de pacientes
ingresados que tienen riesgo autodestructivo es bastante mayor, y
solo constituye el 1% de todos los suicidios actuales, por lo que
resulta necesario protocolizar los procedimientos asistenciales
estandarizados ms adecuados para:
1. Determinar el potencial suicida en cada paciente.

2. Establecer los estndares asistenciales que permitan preservar
la vida del paciente y proteger a la institucin de responsabi-
lidades legales.
3. Reducir el estrs del personal sanitario a travs de potenciar
sus recursos psicosociales para el diagnstico precoz y el tra-
tamiento eficaz de los pacientes con riesgo suicida.
Captulo 8
Prevencin
La prevencin del suicidio se puede enfocar en dos sentidos:
1) Estrategias para poblaciones de alto riesgo, tales como casos

psiquitricos con antecedentes personales de conductas sui-
cidas, trastornos afectivos, alcoholismo, etc. En estos casos se
propone.
a) Optimizar el tratamiento de los trastornos mentales y ase-

gurar la integridad personal del paciente.
b) Mejorar la continuidad asistencial y la coordinacin socio-
sanitaria en relacin con los pacientes de alto riesgo suici-
da, una vez que hayan sido dados de alta de una unidad de
hospitalizacin psiquitrica, sobre todo sin interrumpir el
contacto teraputico.
c) Mejorar la formacin psiquitrica de los mdicos de aten-
cin primaria para conseguir la atencin precoz y el trata-
miento eficaz de los pacientes afectados de los trastornos
mentales que median en conductas suicidas.
71
2) Estrategias orientadas a la poblacin general, tales como:
a) Informar al pblico sobre las conductas suicidas: preva-

lencia, factores de riesgo, alteraciones del comportamien-
to, etc.
b) Recomendaciones a los medios de comunicacin para
prevenir el efecto de la imitacin, sobre todo entre jve-
nes.
c) Psicoeducacin en centros cvicos, escolares, de trabajo,
sobre mejora de la calidad de vida y promocin de la
salud, aprendizaje de recursos de afrontamiento del estrs,
habilidades sociales, etc.
d) Reestructuracin de la disponibilidad de medios para la
realizacin del suicidio y medidas de seguridad en lugares
utilizados por los suicidas.
e) Actuaciones sobre el consumo de alcohol y drogas.
Existe una fuerte evidencia acerca de la limitada efectividad y

eficacia de las intervenciones mdicas y psicosociales propuestas
hasta la actualidad para la prevencin del suicidio, a pesar de la
indudable mejora de recursos teraputicos en los ltimos 25 aos.
Para explicar esta discrepancia se han propuesto varias hiptesis,
tales como que la conducta suicida de los pacientes es relativamen-
te independiente de los trastornos mentales que la producen, el insu-
ficiente cumplimiento teraputico, la falta de consideracin de los
factores psicolgicos a lo largo del desarrollo, as como del escaso
uso de la psicoterapia en la psiquiatra actual.
En la Tabla 8.1 se resumen las principales medidas preventivas

propuestas y el grado de evidencia que las soportan. No existe evi-
dencia suficiente pare recomendar o desechar una rutina de scree-
ning de la conducta suicida, o para detectar riesgo suicida en perso-
nas asintomticas en Atencin Primaria. S se recomienda adiestrar
a los mdicos generales en el diagnstico y tratamiento de los tras-
PREVENCIN 73
Tabla 8.1. Medidas preventivas adoptadas en la prevencin de la

conducta
Estrategia Efectividad Recomendacin
Evaluacin de rutina Hasta el momento no se Opinin de experto. No exis-
del riesgo suicida ha evaluado en mdicos te evidencia suficente que
si el paciente per- generales aconseje esta medida (C)
tenece a un grupo
de riesgo
Adiestramiento de Alguna evidencia de que Leve evidencia de un benefi-
mdicos para reco- disminuye el ndice de cio de los programas de
nocer y tratar pa- suicidios educacin para mdicos,
cientes en riesgo as como para la reduccin
del ndice de suicidios en
grupos determinados (B)
Programas de preven- Programas poco compa- Estudios de cohortes parea-
cin en la escuela rables. Alguno de ellos dos y descriptivos
con efectos potenciado- No existe evidencia suficien-
res de la conducta suici- te que aconseje esta medi-
da da (C)
Programas comuni- Programas poco compa- Estudios descriptivos. No evi-
tarios basados en rables dencias a favor o en contra
centros de atencin de estos servicios
en crisis y telfo-
nos de ayuda
Tratamientos mdi- Alguna evidencia de la Cohortes
cos para disminuir disminucin del riesgo Leve evidencia de su afecti-
la ideacin suici- suicida vidad (B)
da. Tratamientos Descriptivos
mdicos trastor- Evidencia de eficacia cuan-
nos afectivos do se aplica el tratamiento
de forma adecuada al diag-
nstico (A)
Tratamientos psico- No existen evidencias de Estudios de seguimiento de
farmacolgicos y disminucin de riesgo casos. No existe evidencia
psicosociales para suficiente que aconseje una
prevenir la repeti- medida en particular (C)
cin
tornos afectivos de cara a prevenir el suicidio. En este sentido, un

50-70% de las personas que fallecen por suicidio visitan al mdico
de cabecera un mes antes, y un 10-40% en la semana precedente.
Nivel de evidencia:
Nivel de evidencia I: grandes estudios aleatorizados con poco

riesgo de error tanto para falsos positivos (alfa) como para fal-
sos negativos (beta).
Nivel de evidencia II: estudios aleatorizados pero con casus-
tica insuficiente para alcanzar significacin estadstica y, por
tanto, con riesgo de error alfa o beta, o estudios aleatorizados
pero discutibles y con riesgo de error moderado o grande.
Nivel de evidencia III: trabajos no aleatorizados, en los que se
comparan los pacientes que recibieron o no un tratamiento en
una misma poca.
Nivel de evidencia IV: estudios histricos, no aleatorizados,
que comparan resultados entre los pacientes que recibieron o
no un tratamiento en diferentes pocas, o los comparan con
datos de la bibliografa.
Nivel de evidencia V: series de casos sin controles.
Grado de recomendacin:
Grado de recomendacin A: apoyado al menos por un trabajo,

preferiblemente ms, del nivel I.
Grado de recomendacin B: basado al menos en un trabajo del
nivel II.
Grado de recomendacin C: apoyado por estudios del nivel
III, IV o V.
PREVENCIN 75
1. EL TRATAMIENTO EFICAZ DE LA DEPRESIN

REDUCE LAS TASAS DE SUICIDIO?
Dada la ausencia de estudios prospectivos controlados respecto a

placebo, Isacsson y cols. (1996) revisaron los estudios epidemiolgi-
cos realizados con antidepresivos frente a placebo y concluyeron que
la utilizacin de antidepresivos reduca 1,8 veces el riesgo de suicidio
consumado, respecto a los pacientes no tratados, utilizando una
poblacin de unos 20.000 enfermos con cuadros depresivos en
Suecia. Posteriormente, estos mismos centros han demostrado de
forma consistente una asociacin estadsticamente significativa entre
el incremento en el uso de antidepresivos y la disminucin en las
tasas de suicidio en Suecia (Isacsson, 2003). Adems, en el conocido
estudio realizado por Rutz y cols. (1989), en el que se aplic un pro-
grama de formacin y sensibilizacin para los mdicos de cabecera
sobre el suicidio, se redujo la incidencia del mismo en un 20% en la
isla de Gtland (Suecia), cifra que volvi a crecer en cuanto se aban-
don el programa. Los resultados de Khan y cols. (2000) sin embar-
go, cuestionan estos resultados por lo que cabe esperar que en un
futuro se publiquen nuevos estudios acerca de estas variables.
Aunque sigan existiendo aspectos en discusin, se admite que

dado que la depresin es el principal precursor del suicidio consu-
mado, el tratamiento eficaz de la misma y la prevencin de recadas
constituyen la principal estrategia preventiva de la conducta suicida.
El riego de suicidio es inherente a las fases agudas de las enfer-

medades depresivas y frecuentemente implica una sobredosifica-
cin intencionada de diferentes frmacos, incluso de alcohol, lo que
supone un mayor riego de desenlace fatal. Debido a ello se debe
considerar especialmente el tratamiento farmacolgico a utilizar.
Segn Barbey los ISRS son ms seguros que los tricclicos. Los
datos sobre seguridad de uso de los ISRS, en comparacin con los
tricclicos y los IMAO, muestran que los casos de intoxicaciones
fatales y muertes son significativamente inferiores con los ISRS res-
pecto a los ATC. Esto se debe a que el margen de seguridad de los
ISRS es mucho mayor, necesitndose dosis claramente superiores

de ISRS que de tricclicos para alcanzar toxicidad. Debido a ello el
riesgo de muerte por sobredosis sea mucho mayor en los ATC que
en los ISRS. De forma especial, citalopram y escitalopram presen-
tan un perfil favorable en cuanto al riesgo de suicidio en compara-
cin con otros antidepresivos. Gottfries (1992) demostr que el
grupo tratado con citalopram tuvo menos ideas suicidas que con
placebo, de forma similar y respecto a escitalopram, se observ una
reduccin de los pensamientos suicidas as como de los sntomas de
depresin y ansiedad asociados desde la primera semana de trata-
miento (Wade et al 2002, Gorman et al 2002).
Captulo 9
Conclusiones
1) Aunque el fenmeno del suicidio rebase el mbito estricta-

mente sanitario, se trata de un importante problema de salud
pblica, asociado con intenso sufrimiento y malestar social
que ha de ser motivo prioritario de prevencin en todo el
mbito de la red asistencial y de psicoeducacin en la pobla-
cin escolar y laboral general.
2) El suicidio consumado se sita entre la quinta y dcima causa
de muerte en los pases desarrollados, lo que depende de:
a) Factores sociales: desintegracin de la estructura familiar,

desempleo, violencia social y falta de soporte social.
b) Factores individuales: edad, enfermedades mdicas gra-
ves e incapacitantes, clnica dolorosa, abuso de sustancias,
enfermedad mental.
c) Factores genticos y familiares.
3) El mdico de familia ocupa un lugar prioritario en el recono-

cimiento de los pacientes con alto riesgo de suicidio a travs
de un diagnstico precoz y un tratamiento eficaz de los tras-
tornos mentales que median en la conducta suicida.
77
4) La principal medida preventiva factible en el mbito de

Atencin Primaria es la capacitacin de los profesionales
sanitarios en cuanto al diagnstico precoz y al tratamiento
eficaz de los trastornos depresivos, el alcoholismo, los tras-
tornos graves de la personalidad y la esquizofrenia; casos de
alto riesgo suicida en los que es recomendable un seguimien-
to compartido con el Equipo de Salud Mental.
Captulo 10
Casos clnicos
Dolores, 39 aos
Mujer de 39 aos casada, sin hijos, ama de casa. Paciente deri-

vada a nuestro servicio por duelo complicado con cuadro depresivo,
asociado al reciente suicidio de su padre de 59 aos hace dos meses.
Cuando acude a nuestra unidad se encontraba desde hace cuatro
meses en seguimiento por una psicloga privada.
Padre fallecido por ahorcamiento, diagnosticado haca tres

aos de demencia senil tipo Alzheimer. En los meses previos al
suicidio haba padecido alteraciones de conducta graves, irritabi-
lidad, peleas con transentes, fallos en el lenguaje, etc. Por estos
motivos la paciente se haba alejado considerablemente de su
padre antes de su fallecimiento.
Llevaba los 6-7 ltimos meses con la mente dbil como su

madre, y le desesperaba darse cuenta de ello, se confunda con los
nombres, nos confunda a las hijas, conduca mal, lo trastocaba
todo, se enfureca, tendra que haberle hablado cuando le vea mal
pero no saba qu decirle y todo le sentaba mal, muy negativo, se
alteraba mucho por todo.
79
En la primera cita presenta un cuadro de nerviosismo, tristeza,

nimo bajo, apata, astenia, irritabilidad, con empeoramiento ves-
pertino, hiperorexia con aumento de peso, insomnio de conciliacin
en tratamiento con diazepam; sentimientos de culpabilidad, de iden-
tificacin con el fallecido, sentimiento de ira hacia su padre, deseos
de realizar conductas de riesgo e ideas de suicidio.
Me acuerdo de l todo el da, l lo hizo conscientemente, con

todo lo que le queramos?, por qu lo hizo? No acepto haberle
perdido, hay das que necesito verle, no aguanto el no ver a mi
padre, ayer me not muy furiosa, como mi padre, sin ningn aguan-
te, tengo muchos cambios de humor a lo largo del da sin motivo
aparente y me pongo ms triste o de peor humor, me enfado mucho
y no controlo, aunque la psicloga me dice que controle; pero no,
no lo controlo y me siento peor: me da mucha rabia no poder con-
trolarme... es muy raro: a veces pienso que va a aparecer, aunque s
que ha muerto, creo que ya tendra que haberme mentalizado, an
no he podido ir al cementerio porque no puedo imaginarme que all
est el cuerpo de mi padre, es tan difcil aceptar que ya nunca le voy
a tener conmigo.
Se inicia tratamiento con antidepresivos y seguimiento psiqui-

trico. Se solicita control familiar. Tras las primeras consultas,
comienza a elaborar el duelo y se muestra capaz de acudir al cemen-
terio, reincorporarse a su actividad profesional y familiar. Poco a
poco la ideacin autoltica fue remitiendo.
He ido cuatro o cinco veces despus al cementerio, la primera

vez, le fui a pedir perdn, me acuerdo de l todo el da, pero ya tam-
bin de cosas buenas, y he soado que estaba conmigo a mi lado, el
otro da vi el vdeo de mi boda y me alivi verle all, nervioso, verle
como era. Se encontrara tan mal, se vera cada vez peor y se daba
cuenta de lo que le esperaba.
CASOS CLNICOS 81
Duelo complicado en familiar de paciente suicida:
1. Intensa dependencia emocional.

2. Ambivalencia respecto al familiar suicida.
3. Preocupaciones dolorosas e intrusivas en relacin con el
familiar.
4. Bsqueda intensa del fallecido.
5. Sntomas de evitacin de los recuerdos en relacin con el
difunto.
6. Sentimientos de prdida de sentido y de futilidad hacia el
futuro.
7. Dificultad e incredulidad para reconocer la muerte.
8. Dificultad para imaginar una vida satisfactoria sin el fallecido.
David, 36 aos
Paciente ingresado en la UHB de Psiquiatra por suicidio frus-

trado con alcohol e insulina subdrmica, sin secuelas graves y buen
recuperacin funcional tras el mismo.
Se trata de un varn de 36 aos casado con un hijo de un ao.

Convive con su mujer e hijo. Desempleado. El paciente refiere ante-
cedentes de mltiples cuadros depresivos, con un primer ingreso
psiquitrico a los 23 aos por un intento suicida. Diagnosticado pre-
viamente de Trastorno Depresivo Recurrente de inicio a los 18 aos
de edad y enolismo severo episdico con periodos de abstinencia
prolongados de hasta 3 aos. Desde hace unos meses padece un
nuevo episodio depresivo similar a cuadros previos, que cursa con
tristeza, apata, anhedonia franca, alteraciones del sueo y del ape-
tito. Justifica el cuadro depresivo como fruto de su reciente diag-
nstico de diabetes mellitus. Junto a esta situacin, se produce un
consumo excesivo de alcohol con episodios de embriaguez diarios
en cuyo contexto se han producido dos intentos autolticos adems

del actual, siendo este ltimo el de mayor letalidad.
Me senta mal por todo, lo de la diabetes parece que fue la

guinda empec a beber para intentar entonarme un poco debido
a lo mal que me senta.
Ingresa en la unidad durante un mes. En ese periodo se inicia tra-

tamiento con venlafaxina 225 mg, da y naltrexona 50 mg/da con
buena tolerancia a ambos frmacos. Se produce un inicio de la mejo-
ra de los sntomas depresivos con normalizacin del apetito y del
sueo, adems de mejora parcial del estado anmico. En el momen-
to del alta el paciente se muestra con una conciencia plena del pro-
blema que supone el consumo abusivo de alcohol y su relacin con
los intentos autolticos, que ahora critica de forma completa.
Escala de Pldinger: 195.

Escala de desesperanza de Beck al ingreso: 14.
Perfil de suicido frustrado.
1. Varn.
2. Alcoholismo.
3. Conducta suicida previa.
4. Rechazo de ayuda.
5. Depresin mayor.
6. Desempleo.
7. Enfermedad somtica.
Carolina, 20 aos
Paciente ingresada a cargo de medicina interna por intento de

suicidio y esofagitis en relacin con ingesta de custicos, sin secue-
las graves, durante una discusin de pareja. Se trata de una mujer de
CASOS CLNICOS 83
20 aos de edad, soltera, natural de Ecuador, reside en Espaa desde

hace seis meses, trabaja como camarera. Como antecedentes psi-
quitricos conocidos tan solo una visita al servicio de Urgencias por
un cuadro disociativo, presentado en el contexto de conflictos sen-
timentales. Antecedente de un gesto autolesivo hace un ao,
mediante ingesta medicamentosa y alcohlica en el seno de otra
discusin sentimental con una pareja previa.
La paciente relata que naci en Ecuador, con abandono materno

y paterno y crianza con sus abuelos. A su llegada a Espaa convive
inicialmente con dos tas, trabajando en el negocio familiar. A los
cuatro meses de residir en Espaa inicia una relacin sentimental, y
pronto se producen problemas relacionales, en un primer lugar con
sus tas, y ms tarde con su pareja, con el que comenzaba a convi-
vir. En aquella poca, tras una discusin con ste sufri el episodio
disociativo antes descrito. Inicia entonces fluctuaciones del estado
de nimo reactivas directamente con periodos de crisis en la rela-
cin, as como alteraciones de conducta consistentes en ingesta abu-
siva de alcohol, irritabilidad y relaciones sexuales promiscuas.
Se inici un tratamiento ansioltico con benzodiacepinas de

potencia moderada, y una terapia de apoyo psicolgico breve con la
que se pretendi que la paciente asumiera un papel activo en definir
sus problemas, para ayudarle a comprender sus dificultades actuales
y a desarrollar estrategias de afrontamiento adaptativas. Se preten-
di en todo momento que la paciente tratar de comprender las razo-
nes de la conducta suicida y las consecuencias buscadas. Al alta la
paciente decidi voluntariamente regresar a su pas de origen con
sus abuelos, realizando una crtica completa del intento.
Escala de Pldinger: 75.

Escala de desesperanza de Beck al ingreso: 6.
Perfil de intento de suicidio.
1. Mujer.
2. Menor de 35 aos.
3. Soltera.
4. Intentos de suicido previos.
5. Problemtica interpersonal.
6. Desarraigo familiar.
7. Emigracin.
8. Rasgos de personalidad: inmadurez, egocentrismo, dependen-
cia, ansiedad, impulsividad y baja tolerancia a la frustracin.
Captulo 11
Anexo
I. ESCALA DE RIESGO SUICIDA DE PLUTCHICK
II. ESCALA DE DESESPERANZA (HS) (BECK,1974)
III. SUICIDE IDEATION SCALE (SSI). (ESCALA PARA LA IDEA-

CIN DE SUICIDIO)
IV. CUESTIONARIO HAD
V. LISTA DE CRITERIOS DE PLDINGER PARA LA EVALUACIN

DEL RIESGO DE SUICIDIO, 1969
85
Escala de riesgo suicida de Plutchik (Risk of Suicide, RS):
La RS es una escala diseada para evaluar riesgo suicida.

Permite discriminar entre individuos normales y pacientes con
intentos de suicido o con antecedentes de ellos.
Es un instrumento autoaplicado.
Incluye cuestiones relacionadas con intentos de suicidio pre-
vios, intensidad de la ideacin actual, sentimientos de depre-
sin y desesperanza y otros aspectos relacionados con los
intentos.
Cada respuesta afirmativa evala 1 punto y cada respuesta
negativa 0 puntos.
En la versin espaola, los autores proponen un punto de
corte de 6.
ANEXO 87
I. Escala de riesgo suicida de Plutchik
01. Toma de forma habitual algn medicamento como aspirinas

o pastillas para dormir? s/no
02. Tiene dificultades para conciliar el sueo? s/no
03. A veces nota que podra perder el control sobre s mismo? s/no
04. Tiene poco inters en relacionarse con la gente? s/no
05. Ve su futuro con ms pesimismo que optimismo? s/no
06. Se ha sentido alguna vez intil o inservible? s/no
07. Ve su futuro sin ninguna esperanza? s/no
08. Se ha sentido alguna vez tan fracasao que solo quera meterse
en la cama y abandonar todo? s/no
09. Est deprimido ahora? s/no
10. Est usted separado, divorciado o viudo? s/no
11. Sabe si alguien de su familia ha intentado sucidarse alguna vez? s/no
12. Alguna vez se ha sentido tan enfadado que habra sido capaz
de matar a alguien? s/no
13. Ha pensado alguna vez en suicidarse? s/no
14. Le ha comentado a alguien en alguna ocasin que
quera suicidarse? s/no
15. Ha intentado alguna vez quitarse la vida? s/no
(Sensibilidad y especificidad del 88%, con punto de corte 6, para detectar inten-
tos previos).
Escala de Desesperanza de Beck (Hopelessness Scale, HS):
La HS es una escala diseada para evaluar, desde un punto de

vista subjetivo, las expectativas negativas que una persona
tiene sobre su futuro y su bienestar, as como su habilidad para
salvar las dificultades y conseguir xito en su vida.
Las puntuaciones obtenidas en desesperanza son un predictor
til de posible suicidio.
Las respuestas sealadas como verdadero en los tems 2, 4, 7,
9, 11, 12, 14, 16, 17, 18 y 20 valen 1 punto y las sealadas
como falso en esos tems 0 puntos. Las respuestas sealadas
como falso en los tems 1, 3, 5, 6, 8, 10, 13, 15 y 19 valen 1
punto y las sealadas como verdadero en esos tems 0 puntos.
Es un instrumento autoaplicado.
Proporciona una puntuacin total, y puntuaciones en tres fac-
tores diferentes:
Factor afectivo (sentimientos sobre el futuro).
Factor motivacional (prdida de motivacin).
Factor cognitivo (expectativas sobre el futuro)
La puntuacin total se obtiene sumando todos los tems. Esta
puntuacin puede oscilar entre 0 y 20.
La puntuacin en el factor afectivo se obtiene sumando los
tems 1, 6, 13, 15 y 19. Puede oscilar entre 0 y 5.
La puntuacin en el factor motivacional se obtiene sumando
los tems 2, 3, 9, 11, 12, 16,17 y 20. Puede oscilar entre 0 y 8.
La puntuacin en el factor cognitivo se obtiene sumando los
tems 4, 7, 8, 14 y 18. Puede oscilar entre 0 y 5.
En funcin de la puntuacin total se recomiendan los siguien-
tes puntos de corte:
0-8: riesgo bajo de cometer suicidio.
0-3: ninguno o mnimo.
4-8: leve.
9-20: riesgo alto de cometer suicidio.
9-14: moderado.
15-20: alto.
ANEXO 89
II. Escala desesperanza (HS) (Beck, 1974)
Se pide contestar Verdadero (V) o Falso (F)
1. Miro hacia el futuro con optimismo y esperanza. V/F

2. Debera darme por vencido, puesto que yo solo no puedo hacer
mejor las cosas. V/F
3. Cuando las cosas van mal, me anima saber que no pueden
continuar as mucho tiempo. V/F
4. No puedo imaginarme cmo ser mi vida dentro de 10 aos. V/F
5. Tengo todo un futuro para realizar lo que ms deseo en la vida. V/F
6. En el futuro, espero triunfar en lo que realmente deseo. V/F
7. Veo mi futuro con pesimismo. V/F
8. Espero que la vida me ofrezca ms que al resto de la gente. V/F
9. No consigo que la vida me sonra, y no creo que el futuro
pueda cambiarlo. V/F
10. El pasado me ha enseado a afrontar satisfactoriamente el futuro. V/F
11. Todo a mi alrededor es ms negativo que positivo. V/F
12. No creo que consiga lo que realmente quiero. V/F
13. Espero que en el futuro sea ms feliz de lo que lo soy ahora. V/F
14. Nunca consigo que las cosas me salgan como quiero V/F
15. Tengo fe en el futuro. V/F
16. Es absurdo que desee algo, pues nunca consigo lo que quiero. V/F
17. Difcilmente conseguir algo bueno en mi vida. V/F
18. El futuro me parece vago e incierto. V/F
19. Espero con entusiasmo que en mi vida haya ms momentos
buenos que malos. V/F
20. Es intil que luche por lo que quiero, porque lo ms
(pues es muy) probable es que no lo consiga. V/F
Escala de Ideacin Suicida (Scale for Suicide Ideation, SSI):
La SSI es una escala diseada para evaluar los pensamientos

suicidas.
La escala mide la intensidad de los deseos de vivir y de morir,
adems de otros elementos que deben tenerse en cuenta como
la letalidad del mtodo considerado, la disponibilidad de ste,
sensacin de control sobre la accin, o el deseo y la presencia
de frenos (disuasores).
Es un instrumento heteroaplicado.
Los diferentes tems se hallan distribuidos en 4 apartados:
Actitud hacia la vida y la muerte (tems A-E).
Caractersticas de la ideacin o del deseo de muerte (tems
F-K).
Caractersticas del intento planeado (tems L-O).
Actualizacin del intento (tems P-S).
Proporciona una cuantificacin de la gravedad de la ideacin
suicida.
La puntuacin total se obtiene sumando todos los tems. Esta
puntuacin puede oscilar entre 0 y 38.
No existen puntos de corte propuestos. A mayor puntuacin,
mayor gravedad.
ANEXO 91
III. Suicide ideation scale (SSI).

(Escala para la ideacin de suicidio)
Por favor, lea cuidadosamente cada grupo de afirmaciones indicadas abajo y

haga un crculo alrededor de la afirmacin en cada grupo que describa mejor
cmo se ha sentido durante la semana pasada, incluyendo hoy. Lea todas las afir-
maciones de cada grupo antes de contestar.
A. 0. Tengo de un moderado a un fuerte deseo de vivir.
1. Tengo un dbil deseo de vivir.
2. No tengo deseo de vivir.
B. 0. No tengo deseo de morir.
1. Tengo un dbil deseo de morir.
2. Tengo de un moderado a fuerte deseo de morir.
C. 0. Mis razones para vivir tienen mayor peso que mis razones para morir.
1. Mis razones para vivir o morir son casi las mismas.
2. Mis razones para morir tienen mayor peso que mis razones para vivir.
D. 0. No tengo deseo de poner fin a mi vida.
1. Tengo un dbil deseo de poner fin a mi vida.
2. Tengo un moderado a un fuerte deseo de poner fin a mi vida.
E. 0. Intentara salvar mi vida si hallo que mi persona se encuentra bajo una
amenaza de muerte.
1. Optara por vivir o morir si hallo que mi persona se encuentra bajo una
amenaza de muerte.
2. No intentara salvar mi vida si hallo que mi persona se encuentra bajo
amenaza de muerte.
F. 0. Tengo breves periodos de tiempo en que pienso acerca de poner fin a
mi vida, aunque pasa rpidamente.
1. Tengo moderados periodos de tiempo en que pienso acerca de poner
fin a mi vida.
2. Tango largos periodos de tiempo en que pienso acerca de poner fin a
mi vida.
G. 0. Raramente u ocasionalmente pienso acerca de poner fin a mi vida.
1. Tengo frecuentes pensamientos de poner fin a mi vida.
2. Constantemente pienso acerca de poner fin a mi vida.
H. 0. No acepto la idea de poner fin a mi vida.

1. Ni acepto ni rechazo la idea de poner fin a mi vida.
2. Acepto la idea de poner fin a mi vida.
I. 0. Me puedo mantener alejado de la idea de cometer suicidio.
1. No me encuentro seguro de que pueda mantenerme alejado de la idea
de cometer suicidio.
2. No puedo mantenerme alejado de la idea de cometer suicidio.
J. 0. No pondra fin a mi vida por mi familia, amigos, religin, posible dao
a causa de cometer un fracasado intento de suicidio, etc.
1. Me encuentro algo preocupado acerca de poner fin a mi vida por mi
familia, amigos, religin, posible dao a causa de cometer un fracasa-
do intento de suicidio, etc.
2. No estoy, o solo un poco, preocupado acerca de poner fin a mi vida por
mi familia, amigos, religin, posible dao a causa de cometer un fra-
casado intento de suicidio, etc.
K. 0. Mis razones para cometer suicidio son principalmente influir a otras
personas, conseguir tener junto a m algunas personas, hacer a algunas
personas ms felices, llamar la atencin de algunas personas, etc.
1. Mis razones para cometer suicidio no es tan solo para influir sobre otras
personas, sino tambin es una manera de solucionar mis problemas.
2. Mis razones para cometer suicidio se deben principalmente a una
medida para escapar de mis problemas.
L. 0. No tengo ningn plan acerca de poner fin a mi vida.
1. He considerado la posibilidad de poner fin a mi vida, pero sin ningn
plan en concreto para llevarlo a cabo.
2. Tengo un plan especfico para poner fin a mi vida.
M. 0. No he tenido ni el medio ni la oportunidad de poner fin a mi vida.
1. El medio que podra usar para cometer suicidio toma tiempo, y no
tengo realmente una buena oportunidad para usarlo.
2. He accedido al medio para cometer suicidio y tengo o tendr la opor-
tunidad para llevarlo a cabo.
N. 0. No tengo el coraje o la habilidad para cometer suicidio.
1. Estoy inseguro de que tenga el coraje o la habilidad para cometer sui-
cidio.
2. Tengo el coraje y la habilidad de cometer suicidio.
O. 0. No espero cometer un intento de suicidio.
1. Estoy inseguro de que s cometer un intento de suicidio.
2. Estoy seguro de que cometer un intento de suicidio.
ANEXO 93
P. 0. No he realizado ningn preparativo para cometer suicidio.

1. He realizado algn preparativo para cometer suicidio.
2. Casi he finalizado o completado los preparativos para cometer suici-
dio.
Q. 0. No he escrito ninguna nota de suicidio.
1. He pensado acerca de escribir una nota de suicidio o he comenzado a
escribir una, pero no la he completado.
2. He escrito una nota de suicidio.
R. 0. No he realizado ningn arreglo para lo que suceder despus de que
haya cometido suicidio.
1. He pensado acerca de realizar algunos arreglos para lo que suceder
despus de que haya cometido suicidio.
2. He realizado definitivamente algunos arreglos para lo que suceder
despus de que haya cometido suicidio.
S. 0. No he escondido mi deseo de poner fin a mi vida.
1. He revelado mi intencin de poner fin a mi vida.
2. He intentado esconder, he encubierto o he mentido acerca de mi inten-
cin de cometer suicidio.
Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresin (Hospital Anxiety

and Depression scale, HAD):
La HAD fue diseada con la intencin de crear un instrumen-

to de deteccin de trastornos depresivos y ansiosos en el marco
de los servicios hospitalarios no psiquitricos, que no estuvie-
ra contaminado por la sintomatologa fsica que presenta el
paciente, y que diferenciara claramente entre los trastornos de
tipo depresivo y de tipo ansioso.
Se recomienda que se utilice como instrumento de deteccin y
cribado; en el caso de que punte como positivo, la evaluacin
ha de complementarse con otras escalas ms especficas.
Los tems impares incluyen la subescala de ansiedad. Los
tems pares incluyen la subescala de depresin.
Se trata de una escala autoaplicada, aunque uno de sus autores
(Snaith, 1987) recomienda que sea heteroaplicada.
La escala oscila entre 0 (nunca, ninguna intensidad) y 3 (casi
todo el da, muy intenso).
En ambas subescalas la puntuacin se interpreta de acuerdo a
los siguiente criterios:
0-7: rango de normalidad.
8-10: caso probable.
11-21: caso de ansiedad o de depresin.
ANEXO 95
IV. Cuestionario HAD
Este cuestionado tiene el objetivo de ayudarnos a conocer cmo se siente usted.

Lea cada frase y marque la respuesta que mejor describa sus sentimientos en
estos ltimos das, poniendo una cruz en el crculo delante de la frase que mejor
refleje su situacin.
No piense mucho sus respuestas, seguramente su primera reaccin ante cada
frase ser ms exacta que una respuesta largamente meditada.
1. Me siento tenso/a y nervioso/a.

La mayor parte del tiempo.
Bastantes veces.
A veces.
Nunca.
2. Sigo disfrutando de las cosas que siempre me han gustado.

Como siempre.
No tanto como antes.
Solo un poco.
Nada.
3. Tengo una sensacin de miedo como si algo horrible me fuera a suceder.

S, y adems es muy fuerte.
S, pero no es muy fuerte.
Un poco, pero no me preocupa.
No.
4. Puedo rerme y ver el lado divertido de las cosas.

Igual que siempre lo hice.
Un poco menos ahora.
Bastante menos ahora.
Ahora ya no.
5. Tengo mi cabeza llena de preocupaciones.

Casi todo el tiempo.
Bastantes veces.
A veces, aunque no muy a menudo.
Solo en ocasiones.
6. Me siento alegre.
Nunca.
No muy a menudo.
A veces.
Casi siempre.
7. Puedo estar sentado/a tranquilamente y sentirme relajado/a.

Siempre.
Normalmente.
No muy a menudo.
Nunca.
8. Siento como si cada da hiciera las cosas ms despacio.

Casi siempre.
Muy a menudo.
A veces.
Nunca.
9. Tengo una sensacin extraa, como de aleteo en el estmago.

Nunca.
Ocasionalmente.
Con bastante frecuencia.
Muy frecuentemente.
10. He perdido inters por mi aspecto personal.

Totalmente.
No me preocupo tanto como debiera.
Podra tener un poco ms de inters.
Me preocupa igual que siempre.
11. Me siento inquieto/a, como si no pudiera parar de moverme.

Mucho.
Bastante.
No mucho.
Nada.
12. Veo con optimismo el futuro.

Igual que siempre.
Menos que lo que acostumbraba.
Mucho menos de lo que acostumbraba.
Nunca.
ANEXO 97
13. Me asaltan sentimientos repentinos de pnico.

Muy frecuentemente.
Bastante a menudo.
No muy a menudo.
Nunca.
14. Puedo divertirme leyendo un buen libro o con un programa de radio y tele-
visin.
Frecuentemente.
A veces.
Muy pocas veces.
Rara vez.
V. Lista de criterios de Pldinger para la evaluacin del riesgo de suicidio, 1969
Grfica Pldinger: 98
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1. Hombre 0 0 0 0 0 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 0 0
2. Mujer 0 0 0 0 1 2 1 2 2 1 1 2 2 2 0 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 0 0
3. Menos de 45 aos 0 0 1 2 0 1 1 1 1 0 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 0 0
4. Ms de 45 aos 0 0 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 0 0
5. Soltero 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 0 0
6. Casado 1 2 1 1 1 0 1 1 0 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 0 0
7. Viudo 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 0 0
8. Divorciado/separado 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 0 0
9. Ausencia de religiosidad 2 2 0 0 2 1 1 1 2 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10. Dificultades familiares 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 0 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1
11. Problemas amorosos, conyugales y sexuales 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2 1 0 1
12. Dificultades profesionales 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2
13. Dificultades financieras 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 0 0 0
14. Enfermedad o delirio de enfermedad, dolores crnicos 2 2 1 2 2 2 1 2 0 2 1 1 0 2 1 1 2 2 0 1 1
15. Crisis biolgicas (pubertad, climaterio, gravidez) 2 1 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 0 1
16. Aislamiento, desgana de vivir 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1
17. Aislamiento/Prisin 2 2 2 1 2 2 2 0 0 0 0 2 0 2 2 0 0 1
18. Tentativas anteriores de suicidio 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
19. Amenazas de suicidio/ideas suicidas 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
20. Fantasas y sueos en torno a la muerte 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
21. Suicidios en la familia o en el ambiente inmediato 0 0 0 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0
SUICIDIO: ASISTENCIA CLNICA
22. Angustia 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
23. Inhibicin de agresiones 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2
24. Insomnio rebelde 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 1
25. Abusos alcohlicos 2 2 1 2 1 2 1 2 2
26. Abusos de medicamentos 2 1 2 1 2 0 1 1
27. Depresin determinada por las circunstancias ambientales (psicgena) 2 2 2 2 2 2 2 2
28. Depresin no determinada por circunstancias ambientales (endgena) 2 2 2 2 2 2 2
29. Personalidad psicoptica 2 2 2 2 2 2
30. Desarrollo anmalo neurtico 2 2 2 2 2
31. Alcoholismo crnico 2 2 2 2
32. Toxicomana 1 2 1
33. Esquizofrenia 1 1
34. Enfermedad cerebral orgnica 0 = ninguna correlacin o correlacin escasa
35. Oligofrenia 1 = correlacin patente 2 = correlacin muy elevada
Lecturas
recomendadas
1. Julio Bobes Garca, Juan Carlos Gonzlez Seijo, Pilar Alejandra Siz
Martnez. Prevencin de las conductas suicidas y parasuicidas. Barcelona.
Masson, 1997.
2. Tony Kendrick, Andre Tulee y Paul Freeling (ed.). The prevention of mental
illness in primary care. Cambridge. Cambridge University Press, 1996.
3. John A. Chiles, Kirk D. Strosahl. The suicidal Patient. New York. APA, 1995.
4. Durkheim. Suicide. A study in sociology. London, Routledge Classics. 1951.
5. Pldinger. La tendencia al suicidio. Estudio mdico-psicolgico y mdico-
sociolgico. Madrid, Ed. Morata, S. A., 1969.
99
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NOTAS
NOTAS

SUICIDIO (ASISTENCIA CLÌNICA) - GUÌA PRÀCTICA DE PSIQUIATRÌA MÈDICA - Josè Carlos Mingote Adàn Miguel Àngel Jimènez Arriero Ricardo Osorio Suàrez Tomàs Palomo (2004) PDF

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Gua prctica de psiquiatra mdica

Gua prctica de psiquiatra mdica

Reservados todos los derechos

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro,

Ediciones Daz de Santos, S. A.

Diseo de cubierta: ngel Calvete

Jos Carlos Mingote Adn

Segn estimaciones recientes de la Organizacin Mundial de la

nal a menudo de forma defensiva o negativa, en forma de rechazo a

Los profesionales sanitarios juegan un papel esencial en la pre-

De un estudio de revisin realizado por los autores sobre

de ellos no exista documentacin que probara que estos pacientes

Asimismo, se comprob que en contadas ocasiones se haba

Los intentos o muertes por suicidio no son atendidos habitual-

Los objetivos de este trabajo son:

1. Que exista un instrumento escrito sobre las intervenciones a

zarse trminos diferenciadores especficos: parasuicidio, autolesio-

Parasuicidio: acto sin desenlace fatal en el que el individuo de

OCarroll et al (1996) proponen una nomenclatura para los epi-

Esta terminologa ha sido adaptada por el NIH estadounidense

Los intentos de unificar la terminologa llevaron a la OMS a pro-

Acto suicida: se entiende por tal la accin mediante la cual el

Otros autores definen ambos conceptos, intento y suicidio, como

Es frecuente que no presente desencadenantes externos importantes,

En el 93% de los suicidas se detecta patologa psiquitrica en el

1.2. Intento suicida

Suele ser de predominio en mujeres menores de 35 aos, se rea-

Un porcentaje importante lo repiten (30%) y finalmente terminan

crecientes. El mayor riesgo, en la repeticin, lo representan las per-

Normalmente se les diagnostica de trastorno adaptativo (71%), y

El mtodo principal en los intentos suicidas es el txico, princi-

Tabla 2.2. De Mann, 1987 (modificado).

Muchos de estos casos deberan haberse considerado inicial-

Tambin conviene diferenciarlos de conductas de simulacin o

Los intentos de suicidio podran clasificarse, segn el conflicto

1. El primer grupo, que se podra resumir como Escchame,

En estos dos primeros, los ms frecuentes en los intentos suici-

3. En el tercer grupo: No quera hacerlo, destaca el suicidio

En los dos ltimos tipos de intentos suicidas, la muerte s surge

1.3. Ideacin suicida

Es la forma ms comn de conducta suicida. Se habla de idea-

Desde hace aos se acuaron trminos como suicidalidad, esta-

Suicidalidad: entendemos por tal la integral de cuantas

El sndrome presuicidal explica de forma muy acertada las eta-

1. El suicidio aparece como posibilidad para resolver los proble-

2. Aparece una intensa ambivalencia entre las tendencias cons-

Grfica sndrome presuicidal

FASE 1 FASE 2 FASE 3

En funcin de las diferentes situaciones clnicas, sociales o per-

As, en las personalidades inmaduras, infantiles, explosivas o

En los suicidios generados por procesos neurticos, lo frecuente

Es en los problemas depresivos ms biolgicos y en la psicosis,

Todos los aos fallecen por suicidio un milln de personas en el

nen antecedentes de conducta suicida previa, aproximadamente el

El coste econmico en EE UU es de 111.000 millones de dla-

Su incidencia es muy variable y est en funcin de mltiples facto-

El promedio mundial se sita alrededor de un 8/100.000 habi-

utilicen cifras oficiales o trabajos de campo, se recogen inciden-

Los modelos explicativos actuales de la conducta suicida son de

La identificacin de factores de riesgo especficos es compleja,

El suicidio, si bien es un hecho personal, solo puede compren-

La tasa de suicidio consumado se incrementa con la edad, encon-

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