Lesiones Pre Invasivas y Cacu Ins GPC 2012

Gua de atencin integral para la tamizacin, deteccin temprana,
diagnstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con lesiones

preinvasivas del cuello uterino; diagnstico, tratamiento y
seguimiento de pacientes con cncer de cuello uterino
DOCUMENTO ALCANCE Y OBJETIVOS DE LA GUA DE PRCTICA CLNICA

Noviembre de 2012
Este documento hace parte del Convenio Interadministrativo No 153 de 2012

celebrado entre el Ministerio de Salud y Proteccin Social y el Instituto Nacional de
Cancerologa, cuyo objeto es apoyar el desarrollo e implementacin de estrategias
de control de riesgo, prevencin, deteccin temprana y vigilancia en el marco del
Plan Nacional del Cncer.
1. Ttulo de la gua
Gua de atencin integral para la tamizacin, deteccin temprana, diagnstico,

tratamiento y seguimiento de pacientes con lesiones preinvasivas del cuello
uterino; diagnstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con cncer de cuello
uterino.
1.1. Ttulo abreviado
Gua de atencin integral de lesiones preinvasivas y cncer de cuello uterino
2. Objetivo general
Desarrollar una gua de prctica clnica basada en la evidencia que incluya

recomendaciones para la tamizacin, deteccin temprana, diagnstico, tratamiento
y seguimiento de mujeres con lesiones preinvasivas del cuello uterino, as como
para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de mujeres con cncer de cuello
uterino, con el propsito de orientar la prctica clnica, mejorar la eficacia clnica y
las actividades de aseguramiento de la calidad de atencin.

Noviembre de 2012
3. Antecedentes
El cncer de cuello uterino es una de las patologas malignas ms frecuentes en el

mundo. Ocupa el segundo lugar en incidencia despus del cncer de mama y el
tercer lugar en mortalidad (1). A nivel mundial, se diagnostican anualmente cerca
de 500.000 nuevos casos, y se presentan cerca de 240.000 muertes al ao (1). La
mayora de los casos de cncer de cuello uterino se presentan en los pases en vas
de desarrollo y su deteccin precoz es una medida costo-efectiva que permite
salvar muchas vidas. Los programas organizados de tamizacin en pases
desarrollados han logrado reducir las tasas de mortalidad hasta en un 80 %; sin
embargo, en los pases en desarrollo no se ha logrado los mismos resultados.
En Estados Unidos, la incidencia del cncer de cuello uterino ha disminuido en ms

de un 50 % en los ltimos 30 aos, como consecuencia a la implementacin masiva
de los programas de tamizacin con citologa, logrando pasar de una incidencia de
14,8 por 100.000 mujeres en 1975 a 6,7 por 100.000 mujeres en 2006, con una
disminucin significativa de la mortalidad; las cifras difieren en mujeres afro
descendientes, en este grupo la mortalidad para el ao 2006 fue de 8,3 por 100000
mujeres (2). La American Cancer Society ha estimado para el ao 2012 en los
Estados Unidos un total de 12.170 casos nuevos y 4.220 muertes por esta
enfermedad (3), la cifra en Amrica Latina y el Caribe asciende a 31.700.
En Colombia, la incidencia es de 28,2 por 100.000 para el periodo 2002-2006 (4)

y la tasa de mortalidad ajustada por edad a 10,1 por 100.000 (5). El
comportamiento de la mortalidad en la dcada 1987- 1996 se mantuvo estable (6).

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El Departamento Administrativo Nacional de Estadstica (DANE) y el Instituto

Nacional de Cancerologa ESE, describieron 1.976 muertes por cncer de cuello
uterino durante el periodo 2000 a 2002 (7). Para la dcada de 1997 2006 se
observ un descenso significativo de la mortalidad a nivel del pas (5), lo que
puede atribuirse a mltiples factores, tales como: un incremento en la cobertura de
afiliacin con mayor acceso a los servicios, la disminucin en la tasa de fecundidad,
la inclusin en 2004 de la colposcopia para mujeres del rgimen subsidiado y no
afiliadas, y un incremento en la cobertura de la citologa en las ltimas dcadas.
Como parte de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, Colombia ha fijado una
meta de reduccin de la tasa ajustada por edad de mortalidad por cncer de cuello
uterino que est por debajo de 6,9 por 100.000 para el ao 2020 (8).
A pesar del descenso en la tasa de mortalidad, el riesgo de enfermar y morir por

este cncer contina siendo alto, particularmente en las regiones ms alejadas del
pas (5). Existe evidencia de problemas serios en el seguimiento y acceso al
diagnstico y tratamiento de mujeres con lesiones preinvasivas de alto grado, as
como una falta de articulacin entre niveles y actores del sistema y retroceso en las
polticas que indudablemente hacen que la meta propuesta para el 2020, de
alcanzar una tasa ajustada por edad de mortalidad por este cncer igual o menor a
6,9 por 100.000 mujeres, requiera de esfuerzos importantes, particularmente en
las regiones de alto riesgo de muerte por este cncer (9).

Noviembre de 2012
4. Justificacin de una Gua
Colombia ha realizado distintos esfuerzos para el control del cncer de cuello

uterino, entre los que hay que resaltar: el programa nacional de deteccin precoz;
la elaboracin de normas tcnicas (10-12); el desarrollo de un programa de
control de calidad liderado por el Instituto Nacional de Salud; el programa para el
control de la calidad de la citologa de la Liga Colombiana de Lucha contra el
Cncer (13); la elaboracin de recomendaciones por parte del Instituto Nacional de
Cancerologa (14;15) y, en el ltimo ao, la inclusin por parte de la Comisin de
Regulacin en Salud (CRES) de las pruebas para la deteccin del DNA viral de Virus
del Papiloma Humano (VPH) como mtodo alternativo de tamizacin tanto en el
Plan Obligatorio de Salud (POS) contributivo como en el subsidiado (16). Por parte
del Ministerio de Salud y Proteccin Social, se hizo la reciente adopcin y
lineamientos para la vacunacin contra el VPH dentro del Programa Ampliado de
Inmunizaciones para nias mayores de 9 aos que cursen cuarto grado (17). Cabe
mencionar la implementacin de programas de deteccin temprana basados en
estrategias de ver y tratar con tcnicas de inspeccin visual con cido actico y
lugol (VIA VILI), estrategia promovida por el Ministerio de Salud y Proteccin
Social, para zonas de alta vulnerabilidad, y su inclusin dentro del Plan Obligatorio
de Salud (POS)(16;18).
En trminos generales, los programas de prevencin de cncer de cuello uterino se

han basado durante ms de 40 aos en el uso de la citologa repetida como prueba
primaria de tamizacin. Con la identificacin de la infeccin por el Virus del
Papiloma Humano (VPH) como condicin necesaria para el desarrollo de cncer de

Noviembre de 2012
cuello uterino, se han abierto nuevos horizontes para su control (19;20); en ese
sentido, el desarrollo de vacunas permite realizar la prevencin primaria (21) y la
prevencin secundaria encuentra en las tcnicas de biologa molecular (altamente
sensibles para identificar el genoma del VPH) una herramienta eficiente y ya
comprobada en estudios clnicos y poblacionales (22).
Existen mltiples causas que afectan los programas de deteccin temprana y el

xito en el control del cncer que son propias de cada pas. El elemento que
fundamenta las prcticas dentro de un programa que busca mejorar la salud
pblica son las gua de atencin integral; en ese sentido para el control de cncer
de cuello uterino es necesario el diseo de una gua de tamizacin, deteccin
temprana, diagnstico, tratamiento y seguimiento de esta patologa que defina las
acciones desde una perspectiva nacional. En este contexto, nuestro objetivo es
generar recomendaciones apropiadas para Colombia sobre la tamizacin,
deteccin temprana, diagnstico, tratamiento y seguimiento de las mujeres con
lesiones preinvasivas y neoplasias de cuello uterino, ajustadas a las notorias
diferencias que existen en las diferentes regiones del pas.
El Instituto Nacional de Cancerologa, como entidad lder en el manejo de la

patologa oncolgica y organismo consultor del Ministerio de Salud y Proteccin
Social de Colombia, en cooperacin con la Asociacin Colombiana de Ginecologa
Oncolgica; Federacin Colombiana de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa;
Asociacin Bogotana de Obstetricia y Ginecologa; Asociacin Colombiana de
Patologa Cervical y Colposcopia; Asociacin Colombiana de Cuidados Paliativos;

Noviembre de 2012
Asociacin de Enfermera Oncolgica Colombiana; Asociacin Colombiana de

Citologa y la Liga de Lucha Contra el Cncer, junto con los servicios de
radioterapia, oncologa clnica, radiologa, medicina nuclear , patologa clnica y
medicina fsica y rehabilitacin de Instituto Nacional de Cancerologa , han aunado
esfuerzos para el desarrollo del presente proyecto.
5. Poblacin a la que se dirige
5.1 Grupos que se consideran
Mujeres que habiten en el territorio colombiano con las siguientes caractersticas:

1. Mujeres de la poblacin general susceptibles de ser tamizadas incluyendo
grupos especiales como:
a. Gestantes
b. Inmunocomprometidas
c. Vacunadas contra el Virus de Papiloma Humano
d. Con antecedente de histerectoma por patologa no relacionada
2. Mujeres con diagnstico de lesiones preinvasivas o cncer de cuello uterino

en cualquier estadio
5.2 Grupos que no se toman en consideracin
Mujeres que no hayan iniciado vida sexual.


Noviembre de 2012
Mujeres con diagnstico de cncer metastsico a cuello uterino

6. mbito asistencial
La presente gua describir las recomendaciones para la atencin integral de las

mujeres asintomticas a riesgo de desarrollar cncer de cuello uterino y aquellas
con diagnstico de lesiones preinvasivas o cncer de cuello uterino.
Las recomendaciones clnicas estarn dirigidas a los profesionales de la salud entre
los que se cuentan: enfermeros, citohistlogos, mdicos generales, mdicos
familiares, especialistas en obstetricia y ginecologa, oncologa clnica, radioterapia,
radiologa, medicina nuclear, medicina fsica y rehabilitacin, cuidado paliativo,
patologa, patologa oncolgica, enfermera oncolgica y salud pblica.
Tambin est dirigida a quienes toman decisiones administrativas o generan

polticas de salud en los entes territoriales, en el medio hospitalario, las
aseguradoras y los pagadores del gasto en la salud.
Con base en las recomendaciones clnicas se generar un documento denominado

Gua para pacientes y cuidadores que incluir recomendaciones dirigidas a las
mujeres con o sin riesgo, a mujeres con diagnstico de lesiones preinvasivas o
cncer de cuello uterino y a sus cuidadores.

Noviembre de 2012
7. Aspectos clnicos centrales
7.1 Aspectos clnicos cubiertos
La gua se refiere a la atencin integral de dos grupos de poblaciones:
a. Pacientes con lesiones preinvasivas de cuello uterino

b. Pacientes con cncer de cuello uterino
En los cuales se contemplar los aspectos de tamizacin, deteccin temprana,

diagnstico, tratamiento quirrgico, tratamiento no quirrgico (quimioterapia y
radioterapia), rehabilitacin (medicina fsica y rehabilitacin y grupo de salud
mental), cuidado paliativo y seguimiento.
7.2 Aspectos clnicos que no se toman en consideracin
No se tendrn en consideracin los aspectos clnicos de la enfermedad metastsica

a cuello uterino.
8. Soporte para auditora en la Gua
La gua incluir el plan de implementacin de las recomendaciones que presenten

mayor relevancia e impacto para cada una de las poblaciones.

Noviembre de 2012
9. Estatus
9.1 Alcance
El presente documento es la versin preliminar del documento de alcance y

objetivos. Ser analizado por los expertos relacionados con la atencin integral del
cncer de cuello uterino a nivel nacional bajo la perspectiva del Sistema General
de Seguridad Social en Salud colombiano.
9.2. Gua
Se desarrollar una GAI siguiendo la metodologa expresada en la Gua

Metodolgica del Ministerio de Salud y Proteccin Social (23), a travs de un
proceso de adaptacin de Guas de prctica clnica (GPC) o generacin de la
recomendaciones de novo; posteriormente se har la evaluacin econmica de las
recomendaciones que se generen en la GAI, buscando medir la diferencia entre la
efectividad clnica que aporta una alternativa de atencin en salud frente a otra, y
comparar este cambio en la efectividad con la diferencia en costos entre las
alternativas.
La gua adaptar, actualizar y ampliar las recomendaciones de guas publicadas

anteriormente, evaluaciones econmicas y otros documentos disponibles que
considere apropiado para hallar la mejor evidencia disponible en cada uno de los
tpicos.

Noviembre de 2012
El desarrollo de las recomendaciones de la Gua empezar en el primer semestre

del ao 2013.
10. Informacin adicional
La informacin del progreso de la gua tambin estar disponible en el sitio Web

del Instituto Nacional de Cancerologa en el enlace de Guas en desarrollo.

Noviembre de 2012
Referencias bibliogrficas
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(IGAC). Atlas de mortalidad por cncer en Colombia/Instituto Nacional de
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Noviembre de 2012
(8) Ministerio de Proteccin Social Instituto Nacional de Cancerologa. Plan

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Deteccin y control de cncer de cuello uterino. Bogot: Imprenta Nacional;
1994.
(11) Repblica de Colombia, Ministerio de Salud. Resolucin 412 de 2000.

Bogot: Ministerio de Salud de Colombia; 2000.
(12) Repblica de Colombia, Ministerio de Salud. Poltica de salud sexual y

reproductiva. Ministerio de Salud; 2000.
(13) Liga Colombiana Contra el Cncer- Programa control de calidad de citologa.

Guas generales para los programas de citologa de cuello uterino -
Laboratorios de citologa. 2005.
(14) Instituto Nacional de Cancerologa. Recomendaciones para la tamizacin de

neoplasias del cuello uterino en mujerses sin antecedentes de patologa
cervical (preinvasora o invasora) en Colombia. Bogot: 2007.

Noviembre de 2012
(15) Instituto Nacional de Cancerologa. Recomendaciones para el tratamiento

de las pacientes con citologa reportada con clulas escamosas atpicas de
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de Cancerologa; 2007.
(16) Ministerio de la Proteccin Social, Comisin de Regulacin en Salud.

Acuerdo Nmero 029 de 2011 (28 de Diciembre de 2011). 2011.
(17) Ministerio de la Proteccin Social, Instituto Nacional de Salud. Lineamientos

tcnicos y operativos para la vacunacin contral el Virus de Papiloma
Humano (VPH) Primera Fase. Colombia: 2012.
(18) Wiesner C, Gonzlez M, Luna J, Ardila IT. Manual para la deteccin temprana
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Nacional de Cancerologa; 2010.
(19) Bosch FX, Manos MM, Muoz N, Sherman M, Jansen AM, Peto J, et al.
Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a wordwide
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(20) Muoz N, Bosch FX. The causal link between HPV and cervical cancer and its
implications for prevention of cervical cancer. Bull Pan Am Health Organ.
1996; 30(4): 362-77.
(21) Wright TC, Bosch FX, Franco EL, Cuzick J, Schiller JT, Garnett GP, et al.
Chapter 30: HPV vaccines and screening in the pervention of cervical

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cancer: conclusions from a 2006 workshop of international experts.

Vaccine. 2006; 24(Suppl 3): 251-61.
(22) Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJ, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Chapter 9:

Clinical applicatinos of HPV testing: a summary of meta-analyses. Vaccine.
2006; Suppl 3(S3): 78-89.
(23) Ministerio de la Proteccin Social, Colciencias, Centro de Estudios e

Investigacin en Salud de la Fundacin Santa Fe de Bogot, Escuea de
Salud Pblica de la Universidad de Harvard. Gua metodolgica para el
desarrollo de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud colombiano. 2010.

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diagnstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con lesiones

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Gua de atencin integral para la tamizacin, deteccin temprana, diagnstico,

1.1. Ttulo abreviado

Gua de atencin integral de lesiones preinvasivas y cncer de cuello uterino

Desarrollar una gua de prctica clnica basada en la evidencia que incluya

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El cncer de cuello uterino es una de las patologas malignas ms frecuentes en el

En Estados Unidos, la incidencia del cncer de cuello uterino ha disminuido en ms

En Colombia, la incidencia es de 28,2 por 100.000 para el periodo 2002-2006 (4)

DOCUMENTO ALCANCE Y OBJETIVOS DE LA GUA DE PRCTICA CLNICA

El Departamento Administrativo Nacional de Estadstica (DANE) y el Instituto

A pesar del descenso en la tasa de mortalidad, el riesgo de enfermar y morir por

DOCUMENTO ALCANCE Y OBJETIVOS DE LA GUA DE PRCTICA CLNICA

4. Justificacin de una Gua

Colombia ha realizado distintos esfuerzos para el control del cncer de cuello

En trminos generales, los programas de prevencin de cncer de cuello uterino se

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Existen mltiples causas que afectan los programas de deteccin temprana y el

El Instituto Nacional de Cancerologa, como entidad lder en el manejo de la

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Asociacin de Enfermera Oncolgica Colombiana; Asociacin Colombiana de

5. Poblacin a la que se dirige

5.1 Grupos que se consideran

Mujeres que habiten en el territorio colombiano con las siguientes caractersticas:

2. Mujeres con diagnstico de lesiones preinvasivas o cncer de cuello uterino

5.2 Grupos que no se toman en consideracin

Mujeres que no hayan iniciado vida sexual.

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Mujeres con diagnstico de cncer metastsico a cuello uterino

La presente gua describir las recomendaciones para la atencin integral de las

Tambin est dirigida a quienes toman decisiones administrativas o generan

Con base en las recomendaciones clnicas se generar un documento denominado

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7. Aspectos clnicos centrales

7.1 Aspectos clnicos cubiertos

La gua se refiere a la atencin integral de dos grupos de poblaciones:

a. Pacientes con lesiones preinvasivas de cuello uterino

En los cuales se contemplar los aspectos de tamizacin, deteccin temprana,

7.2 Aspectos clnicos que no se toman en consideracin

No se tendrn en consideracin los aspectos clnicos de la enfermedad metastsica

8. Soporte para auditora en la Gua

La gua incluir el plan de implementacin de las recomendaciones que presenten

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El presente documento es la versin preliminar del documento de alcance y

Se desarrollar una GAI siguiendo la metodologa expresada en la Gua

La gua adaptar, actualizar y ampliar las recomendaciones de guas publicadas

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El desarrollo de las recomendaciones de la Gua empezar en el primer semestre

10. Informacin adicional

La informacin del progreso de la gua tambin estar disponible en el sitio Web

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(4) Instituto Nacional de Cancerologa. Incidencia estimada y mortalidad por

(5) Instituto Nacional de Cancerologa, Instituto Geogrfico Agustn Codazzi

(6) Pieros M, Hernndez G, Bray F. Increasing mortality rates of common

(7) Departamento Administrativo Nacional de Estadstica, Instituto Nacional de

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(8) Ministerio de Proteccin Social Instituto Nacional de Cancerologa. Plan

(9) Wiesner C, Cendales R, Murillo R, Pieros M, Tovar S. Seguimiento de

(10) Repblica de Colombia, Sistema Nacional de Salud, Instituto Nacional de

(11) Repblica de Colombia, Ministerio de Salud. Resolucin 412 de 2000.