UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINA CATEDRA NR. 13, DISCIPLINA MEDICINA DE FAMILIE VIORELA ENACHESCU VIOREL NICU PARVULESCU SORIN PAULBEZNA LIGIAFLOREA ILEANA PUIU | WEDICINA DE FAMILIE CURS UNIVERSITAR PENTRU STUDENTII ANULUI VICUPRINS CUPRINS 3 5 1 13 13 Definitie. 3 Confinutul medicinii de familie 14 Specificul medicinii de fam 14 Functiile medicinii de familie. 15 Principiile medicinii de familie.. 7 Domeniul de activitate al medicini de fami ic... V7 Rolul medicinii de familie in sistemul de sénatate modern. 18 2. Cabinetul medical. Echipa de lucru, Pachetul de servicii, Management. Legislatie 19 — Ligia Florea. Definitia cabinetului medic 19 Forme de organizare ale cabinetelor medicale... 19 Dotarea minima obligatorie in medicina de familie. 20 Echipa de lucru a mediculuide familie. 21 Pachetul de servic... 21 Managementul cabinetului medi 22 Evidente primare la nivelul cabinetului medical 23 Probleme de legislatie.... 23 3: Diagnosticul starii de sindtate. Activ Monitorizarea bonavilor 26 cronici — Ligia Florea. Diagnosticul starii de sanatate.. 26 Trecerea de la starea de sindtate la starea de boal 27 Problemele medicale ale omului sinatos..... 28 Activitatea preventiva in medicina de familie... . 29 Monitorizarea bolnavilor cromici....0.. 31 4, Particularitatile consultatiei, diagnosticului si tratamentului in medicina de 34 familie. Sinteze diagnostice si terapeutice ~ Viorela Endchescu, Cristiana Paula Barbulescu, Viorel Nic Particularitatile consultati 34 Particularitafile diagnosticului in medicina de familie..... 37 Particularitatile tratamentului in medicina de familie. 40 Sinteza diagnostica si terapeutica... 43 5, Asistenta medicali a familiei si a colectivitit 44 ingrijiri paliative, bolnavul terminal, asistarea mortii — Ligia Florea. ; Definitia OMS a familiei, structurd, funcfii, factorii de care depinde 44 sinatatea familici, ciclurile vietii de familie, rolul medicului de familie. Asistenja medicala a unei colectivitati, evaluare indicatori demografici, 46 indicatori de morbiditate. Asistenfa medical la domicili 48 ingrijirile paliative, ingrijiri in stadiul terminal, asistarea mortii. 50 6. Relatiile cu pacientii, Probleme de comunicare. Drepturile si obligatiile asiguratilor. 52 Obligatiile medicului de familie, Relatiile cu celelalte specialitifi - Ligia Florea. Relafiile medicului de familie cu pacienti sii‘CUPRINS Comunicarea: cale de legituri medic — pacient Drepturile si obligatiile asiguratilor. Obligatiile medicului de familie Relafiile medicului de familie cu celelalte speciali 7. Asisten{a medical a copilului - Meana Puiu. Examenul de bilant al copilului.... Cresterea si dezvoltarea copilului, ingrijirea nou-nascutului Nutritia si alimentatia la sugar si copilul mic..... Vaccindtile.... a Rahitismul carential. Anemia carenfiala feripriv Bolile respiratorii dispneizante la copil Infectile streptococice la copil. Bolile digestive la copil. Bolile aparatului urina Sindromul febril la copi Sindromul de deshidratare acutd la copil. Insuficienfa respiratorie acut8 la copil. Insuficienta cardiaca la copil. Convalsiile. Comele la copi 8, Asistenta medicala a femeii gravide, Metode de contraceptie — Ligia Fiorea.. Date generale despre consultafia standard in obstetrica-ginecologie... Consultafia prenatal Gravida cu rise obstetrical crescut. Planificarea familiald Metode.contraceptive.: 9, Asistenfa medical a pacien(ilor de varsta a treia ~ Viorela Endchescu, Beznd. Introducere. Definirea senescente! Normal si patologic in geristrie Principalele entititi patologice ale varstnicul Diagnosticul in patologia bolnavului varstnic Patologie specificd varstnicului mai frecvent intalnita in medicina de fami 10. Abordarea pacientului hipertensiv.- Viorel Nicu Parvulescu, Viorela Endchescu Definitia hipertensiunii arteriale. Epidemiologie..... Clasificarea hipertensiuni arteriale. Diagnosticul hipertensiunii arteriale... Examenitl Clinie. creer Informafiile paraclinice in HTA. Complicatii si prognostic. linic gi paraclinic in stadializarea HTA., ‘erapeutice in HTAE si HTAS. Principii de dispensarizare, Anexa - Breviar cu medicatia antihipertensiv: 11. Diagnosticul si tratamentul bolilor Ja pacienti ~ Viorel Nicu Parvulescu Generalita... Clasificarea durerii toracice si precordiale. Clasificarea patogenicd a durerii toracice u durere toracicd si precordial 6 101 102 103 105 105 106 107 110 il 119 119 119 119 122 122 126 129 129 130 132 132 137 137 137 137CUPRINS Clasificarea etiopatogenica a durerii precordiale. 138 i 138 141 Informafile paraclinice in durerea toracicd si precordiala. 143 Principii de tratament in durerea toracica si precordiala.. 145 12. Orientarea diagnosticului si tratamentului la pacien| Parvulescu, Sorin Paul Beznd.. spnee— Viorel Nicu 149 Clasificarea dispneti.n... 149 Elemente de fiziopatologie.. 149 Patogenie. 150 Aportul anamnezei pentru diagnostic. 151 Examenul ObIeCtiV..eseesesnse 153 Explorarea paraclinica a bolnavului cu dispnee. 154 Orientarea terapeutica ta pacientii cu dispnee. B » 156 13. Dia iferenfial al tulburarilor de ritm la bolnavul cu 160 palpitatii — Viorel Nicu Parvulescu... Definifie. 160 Aportul anamnezei pentru diagnostic. 160 Examenul obiectiv. : . 161 Investigatiile paraclinice la bolnavul cu palpitatii. 162 Principiile terapeutice. : 168 Anexa~ Medicamente antiaritmice. 5 im 14. Diagnostieul pozitiv, diferential si tratamentul diferentiat la pa 174 in membre ~ Viorel Nicu Parvulescu, Viorela Endchescu. ‘ Duretea nervoasi..... 174 Clasificarea etiopatogenice 174 Anamneza... 174 Examenul obiectiy. 175 Investigariile paraclinice 175 Forme elinice particulare de nevralgii. 175 Tratamentul nevralgiilor. 177 Durerea de origine vasculara. 177 Clasificarea durerii vasculare. 177 Durerea venoasti leek 178 Durerea din bolile arteriale periferice 179 Durerea musculara 181 Durerea osteoarticulara. 182 Clasificare. 182 Traumatismele articulare... 182 Artritele infectioase. 182 Antritele inflamatori 182 Reumatismele abarticulare 185 Artrozele 186 Alte artropati.. 187 Tumorile. 187 Osteopatia hipertofi 187 Talalgia, 187 Artralgia reflexdi 187 188 188 191 191 Probleme de dispensarizare..... Anexa — Medicamente antiinflamatori 15. Dispepsia si abdomenul dureros ~ Viorela Endchescu. Bolnavul dispeptic....‘CUPRINS Probleme de diagnostic etiologic. Clinica dispepsiilor... Sindroame dispeptice particulare in practica medicala. Strategia terapeutica in sindromul dispeptic. Bolnavul cu durere abdominala.. Clasificarea etiologica a durerii abdominale.... ‘Analiza clinica a durerii abdominale... Tipuri de sindroame elinice in durerea abdominala Examenul fizic la bolnavul cu durere abdominal Exploririle paraclinice in durerea abdomonala. Diagnosticul diferential al durerii abdominale. Principii terapeutice.. i 16. Diagnosticul etiopatogenic si tratamentul diferentiat la pacientii cu hepato spleno- si adenomegalie - Viorela Endchescu, Viorel Nicu Parvulescu Bolnavul cu hepatomegali Clasificarea etiopatogenica. Clasificarea fiziopatologica.. Circumstanfele de prezentare a pacientului cu hepatomegalie.. Aportul anamnezei pentru diagnostic, y Examenul obiect Explorarile paraclinice, Diagnosticul pozitiv si diferential al hepatomegaliilor.. Principif terapeuti sit Bolnavul cu splenomegal Recunoasterea si caracterele splenomegaliilo Clasificarea splenomegaliilor. Clinica splenomegaliilor.. Aportul anamnezei fa bolnavul cu splenomegalie... Modificarile de volum ale splin« Investigafii paractinice..... Principii terapeutice. Indicafile splenectomie Bolnavul cu adenomegalie. Clasificarea adenopatiilor... Examenul clinic. Anamneza si examen obiectiv Investigafiile paraclinice.. Principii terapeutice. 17. Diagnosticul etiopatogenic Viorela Entichescu.. Definiti Clasificarea etiopatogenica a icterelor. Clasificarea biochimica... ‘Aportul anamnezei pentru diagnostic. Examenul obiectiv... Algoritm clinic de diagnosti Investigatiile paraclinice de laborato: Exploririle imagistice Explorarea anatomo-patologi Principii terapeutice.. tratamentul 191 193 195 197 199 199 200 202 203 204 207 208 212 212 212 212 212 213 213 216 221 221 223 224 224 226 226 226 227 228 229 229 230 230 230 231 233 233 233 234 234 236 236 237 238 239 239‘CUPRINS: 48. Diagnosticul etiopatogenic si tratamentul diferenfiat la pacientii cu anemie— 241 Viorela Endcheseu, Viorel Nicu Parvulescu. Definitie... 241 Clasificarea anemiilor 241 Anamuneza si examen obiectiv.. 243 Factorii de.tisc... 245 Investigatiile paraclinic 246 Principiile terapeutice.... 247 19, Abordarea pacientului cu afecfiuni ale aparatului urinar — Sorin Paul Beznd, 249 Cristiana Paula Barbulescu Anamneza. F 249 Examenul clinic al bolnavului nefro-urinar.. 249 Investigatiile paraclinice nefro-urinare.. 251 Sindroamele nefrologice.... 253 Sindromul dureros.. 253 Sindromul urinar. 254 indromul edematos 255 Sindromul cardiovascular hipertensiv... 255 Sindromul de retengie azotatd fix... 256 Sindromul neftit 236 Sindromul nefrotic.. 256 Principii terapeutice 287 20. Diagnosticul pozitiv, diferential si terapia sindromului edemato: 258 Bean. 258 258 Clasificarea etiopatogenica a edemelor. 258 Tablou clinic. 239 Investigatii paraclinice. 260 Conduita terapeutic: 260 Dispensarizarea bolnavului edematos. 262 21, Pacientui cu patologie metaboliea si tulburari ale echilibrului ponderal— ‘Sorin 264 Paul Bezné.. / iil o Obezitatea. 264 Denutritia. 266 Diabetul zaharat. 268 Guta... 270 Porfitiile.... am Hemocromateza...... : 2m 22, Pacientul cu manifestiri alergice in practica medicului de familie— Viorel Nicu 273 Pérvulescu, ViorelaEntichescu : Nofiuni introductive. 223 Componentele mecanismului imunologi 213 Clasificarea mecanismelor imunologice 274 Clasificarea principalelor boli alergice dupa aparatul si/sau sistemul afecta 275 Diagnosticul clinic si paraclinic al bolilor alergice...............» 275 soe 276 miata 279 23. Diagnostic si tratament in sindromul (sub)febril prelungit ~ Viorel Nicu 281 Pérvulescu, Viorela Enéichescu. Definitie 281 Fiziologia si fiziopatologia termogenezei 281CUPRINS Orientarea diagnosticului clini 282 Informatiile paraclinice, 283 Curba termica si probabilitatea diagnostica.. 284 Diagnosticul de excludere. 287 Atitudinea terapeuticd in fafa unui sindrom febril prelungit. pai. O88 24. Probleme de sereening si dispensarizare a bolnavului oncologic — Viorela 289 Endchescu., Principii si metode de diagnostic in boala neoplazica. 289 Etapele stabilirii diagnosticului. 289 Clasificarea metodelor de diagnostic. 289 Screeningul oncologit 291 Metode de diagnostic si stadializare. 292 Simptome produse de afectiunile maligne. 292 ‘Markerii tumorali 292 Probleme de screening si diagnostic in pricipalele neoplazii maligne. 293 Screeningul cancerului pulmonar... 293 Screeningul pacientelor asimptomatice pentru cancerul mamar.. 293 Screeningul in cancerul OvariaM...... 294 Depistarea precoce activa a cancerelor digestive. 295 Depistarea precoce activii a cancerului hepat 295 Depistarea precoce a cancerului de prostatd. 295 Screeningul cancerului de col uteri... . 295 25. Diagnosticul si tratamentul cefaleei~'Viovela Encichescu, Viorel Nicu Parvulescu. 296 Introducere. Definitie. 296 Circumstanje de prezentare a bolnavului cu cefale 296 Clasificarea algiilor cefalice....... 296 Examenul clinic al bolnavului cu cefalee... 298 Forme clinice particulare de cefalee.... 300 Diagnosticul nosologic si etiologic al cefaleei... 302 Exploririle paraclinice.....-.- 302 Principii terapeutice... ve 303 26, Patologia iatrogena — Viorel Nicu Parvulescu, Cristiana Paula Barbulescu 305 Definitie ...... . 305 Factorii determinang... 305 Reactile adverse medicamentoase.. 307 Tulburari digestive minore si majore. 307 Reactii alergice.. 307 Tulburdtri hematologice. 308 Tulburdri cardiovascular 308 Tulburdri urogenitale.. 309 Tulburdri metabolice.... 309 Reactii adverse apdrute la asocieri medicamentoase . 309 Efecte adverse ale medicamentelor administrate la personalul muncitor 311 Efecte asupra sarcinii. 31 Efecte ale medicamentelor asupra mamei, 312 Manifestari nervoase.... 312 Efecte asupra organelor de sim. 312 Rolul medicului in combaterea iatrogeniei... . 313 27. Dispensarizarea bolnavilor eronici ~Ligia Florea, Cristiana Paula Barbuleseu 314 Cadrul general. 314 Activitatea preventiv: 314 Preventie si dispensarizare in bolile cronice. 315 10Grupele de boli supuse dispensarizarii. Evaluarea eficientei dispensarizirii Bibliografie ABREVIERI AINS ~antiinflamatorii nesteroidiene AIT accident ischemic tranzitoriu AHC — ~antecedente heredo-colaterale ALAT ~alaninaminotransferaza APP, APP ~antecedente personale fiziologice, patologice ASAT —aspartataminotransferaza AVC — —accident vascular cerebral BCF — ~bilirubind, colesterol, fosfataz& alcalina BK — —baciful Koch BR —bilirubina (total) BRA — —blocanti de tip 2 ai angiotensinei BRD — bilirubina directa / bloc de ramurd dreaptd (in context) BRI —bilirubina indirecta BRS — — bloc maajor de ramura stanga BSP ~brom sulfon ftaleina CA —carcinoantigen CBIH ~ cai biliare intrahepatice CBP ~calea biliar’ prineipata CH ~crizé hipertensiva / ciroza hepatica (in context) CMO — cardiomiopatia obstruetiva (hipertroficd) CNP ~cod numeric personal CPC ~cord pulmonar cronic CPER ~ colecistopancreatografia endoscopicd retrograda CPK — —creatinfosfokinaza CT ~ computer tomogratie CVM — —conditiide viagé si munci DSA — — defect de sept atrial DT — — * ~ grupuri’sanitare pentéu' personal’si pacienti. Spatiile destinate activi ~ cabinet de consultatie: ~figier: . — sald de asteptare: —sala de tratament; —camera de sterilizare; camera pentru personal; ~ sald de investigatii de laborator si exploréri functionale; —depozit de materiale tilor sunt: Mobilierul este reprezentat din: ~ canapea pentru consultaiis ~birou; “ ~dulap; —seaune, fotoliis —cuiere; - paravane, Aparatura si instrumentele medicale necesare sunt: = stetoscop: ~tensiometru; ~cdintar; ~ taliometru — optotip: , masa ginecologica; —trusd de mica chirurgie; = sterilizator Alte dotiiri — glucometru, electrocardiograf, oscilometru, ccograf, calculator ete DOTAREA MINIMA OBLIGATORIE iN M.F. - Ordinul nr. 153 publicat in M.O. nr. 353/23.08.2003 + tensiometru; + stetoscop: + masi ginecologica; + cantar adulti; + taliometru; + pelvimetru; ‘+ negatoscop; + apasator limba; + deschizator gura; + ciocan reflexes + canule rectale, uretrale, vaginale; + trusi completa de mica chirurgie; + valve, pense col + centimetru de eroitorie; + seringd Guyon pentru spalaturi auriculares + atele Kramer; + termometru 20CABINETUL MEDICAL. ECHIPA DE LUCRU. PACHETUL DE SERVICH, MANAGEMENT. LEGISLATIE ©§. ECHIPA DE LUCRU A MEDICULUI DE FAMILIE Medicut de familie, fie c& lucreazé singur sau asociat, are nevoie de o echipa de Iucru care este aleatuita din: “ —asistenta de medicina generala; ~asistenta de ginecologie-obstetrica; ~ asistenta de igiend (recent asistentii de igiend din teritoriu au fost preluati de DSP); —asistenté de ocrotire: — personal non-medical (contabil, informatician, ingrijitor de curatenie, eretar, administrator). ROLUL ECHIPEI DE LUCRU: ~ ajutd medicul de familie in asigurarea accesiblititit populatci Ia asistenté medical prin: anentei la cabinet, cand medicul de familie efectueaza alte activitati; il pacientitor. in supravegherea str + urmarirea gravidei si lehuzeis + supravegherea nou-nascutilor si a copiilor; + educatie sanitara —contribuie la promovarea stirii de sinatate prin depistarea factorilor de rise; ~ asigura preventie specifica prin — vaccinuri, anchete epidemiologice. asigurd ingrijiri medicale curente la nivelul cabinetului upravegheazA starea de sAndtate a boinavilor croniei prin vizite la domiciliu la indicatia medicului de familie; — contribuie la aeordarea ingrijirilor medicale paliative si terminale; —contribuie la recuperarea si reabilitarea bolnavilor. SARCINILE PERSONALULUI DIN ECHIPA DE LUCRU Asistenta de medicini general: — primeste si inregistreaza pacientii care au venit la cabinet; — identified problemele pentru care au veni ~contribuie fa buna desfagurare a consultatilor: — semnaleaza eventuale urgente medico-chirurgicale; — efectucazd tratamente injectabile, pansamente, spalaturi auriculare, recolteaz& analize, vaccineaz’, ~ sterilizeaza instrumentarul; — desfisoard activitati de educatie sanitards = tine evidenta si completeaza aparatul de urgenta. Asistenta obstetrician’ ~ depisteaz’ precsce gravidele; = tine‘evidenta femeilor insdrcinate (registrul de evidenta al gravidelor); ~examineazA si viziteazi periodic femeia gravida si lehuza; ~ particips la consultatia gravidei, efectuati de cétre medi — urmareste dac& gravida respect regimul igieno-dietic sau adininistrarea de medicamente; —efectueaza imunizarea gravidei la indicatia medicului specialist obstetrician PACHETUL DE SERVICII Serviciile medicale care se acorda de catre medicul de familie persoanelor asigurate in cabinetul stificate, la domiciliul bolnavului sunt urmatoarele: A. Asistentii medicala primarit + servicii profitactice 8) imunizdri conform programului national de imunizari; ») profilaxia factorilor de rise; ) controale profilactice TBC, boli venerice, etc.; 4) examene de bilant pentru copii si ©) depistarea, izolarea si raportarea cazurilor de boli transmisibile; 21Ligia Florea £) supravegherea gravidei si lehizeis 2) planning familial; hi) screening pentru depistarea unor anumite tipuri de cancer. + servicii de urgentit a) asistenté medicala in urgente medico-chirurgicale; +) trimiterea pentru internare sau citre medicul de specialitate. + servieii medicale curative a) anamnezi, examen obiectiv, diagnostic prezumtiv; ) examene paraclinice minimale la nivelul cabinetului si complementare prin trimitere la medicul specialist; ©) diagnostic medical definitiv; 4) prescriere de tratament medical si igieno-dietetic: «) servicii de mic& chirurgie (plagi, perfuzii intravenoase, infiltratii, sondaje vezicale); ) supravegherea asiguratilor pentru afectiunile care necesita dispensarizare, in colaborare cu medicul de specialitate; 2) asistenté medicala la domiciliu (tratamente injectabile, pansamente, monitorizare); hi) servicii medicale de ingrijre si de recuperare, la indicatia medicului specialist; i) educatie medico-sanitara: |) eliberarea de acte medicale, preseriptii medicale, + servicii speciale 4) activitati in caz de epidemii; +) asigurarea organizarii accesului continu Ia asistenta medicals ) asigurarea asistenfei medicale pentru persoanele asigurate gi neinscrise pe lista proprie (numai in caz de urgenté medical’, conventie de reciprocitate sau in cazul esigurarii permanentei); 4) consiliere pentru un stil de viata sanatos. + activitati de suport a) eliberarea de acte medicale (centificat de concediu medical, certificat de deces, certificat ‘medical pentru ingrijirea copilului bolnav, certificat prenuptial, conform prevederilor legale), b) eliberarea altor acte medicale legale solicitate de asigurat sau de autorititis ©) organizarea activitatii de evidenta, completatea la zi a fisei medicale de consultatie, a registrelor medicale gi raportarea statistict, B. Asistenqit medicala de specialitate din ambulatorin Asigurafii au dreptul la asistenta medicala de specialitate in ambulatoriu la indicatia medicului de familie cu respectarea liberei alegeri de cAtre asigurat a medicului specialist acreditat. ‘Asigurafii se pot prezenta direct la medicul specialist in urmatoarele cazuri: a) urgente medico-chirurgicale; b) afectiuni confirmate care permit prezentarea directa la medicul de, specialitate (diabet zaharat insulino-dependent, hemofilie, leucoze. limfoame hodgkiniene si nonhodgkiniene, status post transplant de organe, infarct miocardic,in primele 12 luni de la externarea din spital, malformatii congenitale care ummeazi sa fie pregatite pentru interventie chirurgicala, diverse forme de cancer in primii 5 ani de la depistarea imbolnavirii, bolnavii cu pacemaker, proteze vaivulare, by-pass coronarian, insuficienfa renala cronica care necesita dializa, psihoze). C. Asistena medicald spitaliceaseit Internarea in spital este posibili pe baza trimiterii medicului de familie sau @.medicului din ambulatoriul de specialitate. D. Servieti farmaceutice Asiguratii au dreptul Ia medicamente, cu sau fara contributie personal, conform preseriptiei edicale emis de eatre medicul de familie sau de c&tre medicii din ambulatoriu sau spitale pe baza scrisorii medicale, MANAGEMENTUL CABINETULUI MEDICAL La nivelul cabinetului medical, medicul nu lucreazé singur ci impreund cu echipa de Ieru aleatuiti din asistenta de medicina generala, obstetriciand, pediatra si alaturi de personalul nemedical (economist, informatician, ingrijitor curdtenie). 2CABINETUL MEDICAL. ECHIPA DE LUCRU. PACHETUL DE SERVICII. MANAGEMENT. LEGISLATIE fin scoput bunei desftisurairi a activitatii 1a nivetul cabinetului medical, medicul intocmeste regulamentul de organizare si functionare precum $i fisele de post, prin.care fiecare angajat ia la cunostingd sarcinile si obligatile ce-i revin, {In afara problemelor legate de coordonarea activitatii echipeide lucru, medicului ti revin si sareini legate de organizarea fii a dispensarului, dotarea lui cu aparaturd si materiale saniare. in fiecare an in cadrul relatiilor cu Casa de Asigurari negociaza contractul yi respectd clauzele contractual. Un rol important din activitatea medicului de familie se regaseste in completarea ‘actelor* nedicale, a evidenjelor contabile si a raportdrit activitatii depuse. Pentru desfigurarea in conditii optime, medicul de familie are obligatia sd-gestioneze eficient ‘ondurile financiare (salarii, cheltuieli medicale, cheltuieli de intretinere) & EVIDENTE PRIMARE LA NIVELUL CABINETULUI MEDICAL La nivelu! dispensarului medical existi o serie de acte medicale in care se noteaza activitatea sdesfagurata, in mod curent, Datele furnizate de aceste documente medicale permit raportati statistice care onstituie indicatori de morbiditate (sistem informational). Evidentele primare cuprind: ~ lista asiguratilor inscrisi; ~ fig8 de consultatie adult; ~ fig de consultatie copii; ~ registru de consultatii; — registru de tratamente; ~ registru de vaccinari; ~registru de evidenta a gravidelor: ~ registru de evidentd a botnavilor cronici; — registru de educatie sanitara. PROBLEME DE LEGISLATIE in cadrul asistentei medicale acordata de medici si de personalul sanitar, un rol important revine sistemului informational. in organizarea sistemului informational exista o serie de cerinfe si principii, stabilite prin legi sau alte regiementari (ordomtante de urgenta, ordine ale M.S, decrete, hotirari ale Guvernului Romaniei, instructiuni, norme metodologice). ‘Cu rol important in practica medicala pot fi evidentiate urmatoarele: A. Ordonanta de urgenti 150 publicati in M.O 838/20.11.2002, privind organizarea si fanctionarea asiguririlor sociale de simatate, prin care se abrogi Legea asigurarilor sociale de sanatate nr 145/1997.Aceasta prevede: + obligativitatea existentei asigurarilor sociale de sanatate ca sistem unitar; + alegerea libera de c&tre asigurati a casei de asigurari de sindtate; + alegerea liberd de catre asigurati a medicului de familie; + drepturile i obligatiile asiguratilor; + serviciile medicale suportate din fondul national unic de asigurari sociale dt Sanatate; + relatiile caselor de asigurari sociale de'sénatate cu furnizorii de servicii medicale, de dispozitive medicale si de medicamente; + finantarea serviciilor medicale; + organizarea caselor de asigurari de sandtate; + control, rispunderi, sanetiuni. B. Legea 306 publicati in M.O 578/30.06.2004, privind exercitarea profesiei de medic, Precum si functionarea Colegiului Medicilor din Romania, prin care se abroga Legea nr 74/1995 privind exercitarea profesiei de medic, infiintarea, organizarea si functionarea C.M.R, republiéata in M.O 650/12.12.2000.Legea cuprinde:*" ~ dispozitit cu privire la exercitarea profésiei de medic ce se face numai dupa obtinerea calitatif de membru al C.MLR, pe baza autorizatiei de liberd practicd acordata de M.S, pana la aderdrea Roméniei la Uniunea Europeana dupa care aceasta competenta trece in responsabilitatea C.M.R. BLigia Florea 3. DIAGNOSTICUL STARII DE SANATATE. TRECEREA DE LA STAREA DE SANATATE LA STAREA DE BOALA. PROBLEMELE MEDICALE ALE OMULUI SANATOS. ACTIVITATEA PREVENTIVA iN M.F. MONITORIZAREA BOLNAVILOR CRONICI. Ligia Florea DIAGNOSTICUL STARII DE SANATATE Starea de séndtate este definita de OMS, ca starea de bine fizic, mental si social, in absenga bolii saw inflrmitait. Starea de sanditate a unei familii va fi in strdnsa corelatie cu sndtatea fiecdrui membru al su, cu interactiumea existenta intre membri familiei si interactiunea familiei cu alte sisteme sociale. Se pare ci diagnosticul stirit de sindtate privita ca ,stare de bine”, va fi dificil de apreciat, in contextul evolutiei continue a societati ivindu-se catalogari de ordin subiectiv referitoare la ce semnificd bunastarea, calitatea vieti, pretentile individului Sanitatea nu poate fi priviti ca un proces static, deoarece este influentata de o multitudine de factori ce tin de organism si mediul inconjurator. DEFINIREA STARII DE SANATATE, Reludnd definitia OMS, pentru a defini starea de sinatate se face referire la bunastarea fizica, mentala si sociala: A. Bunistarea fizied ~ se referd la aspect exterior (parametrii antropologici-indicatori staturo- ponderali) precum $i la buna functionare a organelor gi sistemelor in functie de ciclul biologie (crestere, ). sex, ras, Criteriile de apreciere vor fi clinice si paraclinice. B. Bundstarea mental — este reprezentaté de echilibral psihic al individului. cu o imagine corectd despre sine si a realitati, Criteriile de apreciere sunt: = capacitate de adaptare la schimbaris ~comunicare eficienta, —comportament etico-moral; —relatii optime intre membrii familie’ (sot-sotie, parinti-copii, copii-bunici); ~activitate utila a membrilor familieis = absenta conflictelor. C. Bunastarea sociala — este determinata de bundstarea fizica si mentala a membrilor familiei in strnsi corelatie cu factorii sociali, Prineipalele criterii de evaluare sunt: ~ habitat corespunzator (locuinta ct conditii igienico sanitare corespunzatoare); ~alimentatie echilibrata ~ realizare profesionali; = petrecerea timpului liber si a concediilor de odihna intr-un mod armonios; ~ accesebilitate la sistemul sanitar gi educational Cu cat factorii care concurd la starea de sAnatate, impletiti cu elementele bio-psiho-sociale sunt numerosi, cui atit sporeste dificultatea in a stabili cat mai complet si mai aproape de realitate, diagnosticul stirii de sinatate & _ Criterii pentru stabilirea diagnosticului stiri de sinatate Pot fi grupate astfel: A. negative: ~ inexistenta manifestarlor clinice ale unei boli —absenta bolilor cu evolutie in accese, pusee; — absenta bolilor asimptomatice; = absenta unor boli sub alta masei; —absenta factoritor de rise B. pozitive: —dezvoltare armonioasé, functionalitate normala a organelor gi aparatelor; ~ echilibru psihic; ~adaptabilitate si pastrarea vigor. 6DIAGNOSTICUL STARII DE SANATATE, ACTIVITATEA PREVENTIVA, MONITORIZAREA Rezuménd, aprecierea diagnosticului starii de sinitate se stabileste pe criterii 4) negative: absenta semnelor de boali; ) povitive: manifestiri ale buniistiriifizice, mentale si sociale. i TRECEREA DE LA STAREA DE SANATATE LA STAREA DE BOALA Avand rolul de a acorda asistenté medicala de prim contact, de a rezolva urgentele medicale, precum si celelalte activitati de ingrijire gi profilaxie, medicina de familie, se confrunti in permanent cu © multitudine de probleme. in cadrul asistenfei medicale continue, medicul de familie are in supravegherea sa pacienti de la nastere pind la moarte, fiind martorul trecerii acestora de la starea de sAndtate la starea de boal. ‘Modalitati de trecere de la starea de siniitate la starea de boali A. Dupa modul de debut Deoarece bolile, in evolutia lor, au 0 perioad& mai lunga sau mai scurta de instalare, medicului fi revine un rol foarte important, de a cunoaste modalitatile de debut ale acestora. Bolile pot debuta: VD acut: infarct miocardic; = pneumonie; = pleureziis ~ otite, sinuzite; ~meningite. 2) supra-acut: soc anafilactic; —edem glotic; — hemoragii cerebrale; = emboli pulmonare. 3) tent (insidios}: — HTA; ~ ateroscleroza; ~ hepatita cronicas, ~ cancer. B. Prezenta factorilor de rise: ~fuumat; ~aleool; ~alimentatie; —toxice; = droguri —sedentarism; ~ stress, la care se adaugi varsta gi sexul. C. Afectarea mecanismelor de reglare si imunitare ce se regsesc in cadrul unor: 1) boli genetice: —anomalii cromozomiale (sindrom Down, Turner, Klinefelter); = tulburiri genice (fibroza chistied, galactasemia, hemofilia, B talasemia) 2) boli imunitare: ~ reactii alergice (astm brongic, rinita alergica, urticaria, socul anafilactic); ~ reactii mediate de complexe imune (vascullite, poliartrita cronica reumatoida, glomeruloneffita); ~ autoanticorpi —anemie hemolitic. D. Nesatisfacerea nevoilor energetice ale organismului legate de : — oxigen — este vital in schimburile gazoase produse la nivelul plimanului, dar si pentru alte organe ca muschi, cord, creier, fieat, rinichi care sunt mari consumatoare de energie si ATP, rezultate in lurma procesului de oxido-reducere. In lipsa oxigenului, glucoza este degradati in acid piruvic si acid lactic, rezultand o cantitate mic& de energie; — apa —nevoile zilnice de apa ale organismului sunt de 2-3 Vzi. Apa ajunsa in tubul digestiv este absorbita intrand in compartimentul circulant (spatiu vascular, interstitiu celular) $i in urma metabolizarii va fi eliminata prin rinichi, piele, respiratie degrevand organismul de substantele toxice; —hrana ~ este necesara pentru obfinerea suportului energetic, dar si in sinteza proteinelor proprii. {in absenta unei alimentatii corespunzatoare se. poate produce: « carent& de fier => anemie feripriva: 21Ligia Florea ‘+ carenti de iod => hipotiroidie; ‘+ carent& de vitamine, caleiu = rahitism; « carenta de proteine => afecteaza structira somatic, sistemut imunitar gi sistemul nervos. E, Excese de substante energetice Pot genera afectiuni ca aterosclerozs, HTA, obezitate, guta etc. F, Suprasolicitarea informationala Omul-nu este numai produsul informatiei genetice ci si al informatiilor provenite din mediu; ‘existé 0 capacitate limita de a primi informatii si cdnd acest prag este depasit, se instaleaza sindromul de suprasolicitare care poate genera boli psihice, Factorii care intervin in producerea sindromului de suprasolicitare sunt — obosealis, —anxietate; — insomnie; — cefalee: —ameteli; = palpitatis —tremuraturi G. Nesatisfacerea nevoilor de ordin superior (psihologic si social) pot genera stiri de frustrare si boli psihice. Se refera la probleme care tin de: ~afirmare pe plan profesional, apreciere, prestigiu, demnitate; — afectiune, iubire, protectie; ~ acces la viata culturalé si spiritual. % PROBLEMELE MEDICALE ALE OMULUI SANATOS Medicul de famitie, in ingrijirea sa, are pe langd oameni bolnavi si oameni slnatosi, care in anumite situatii apeleaza la serviciile acestuia. Clasifiearea solicitirilor A. Supravegherea medicaki a copilului sindtos — in scopul aprecierii nivelului de dezvoltare somato-neuropsihicd. Examenele periodice au un scop preventiv, de depistare precoce a unor deficiente morfo-funetionale, vicii de postura, tulburari senzoriale (auz, vaz), intarzieri de dezvoltare neuropsibic’ B. Efectuarea de vacciniri = la copii, in scopul obtinerii unei imunizarii specifice; — la adultii care calatoresc in anumnite zone (Africa, America intertropicala etc.) efectudndu-se vaccinarea antimalarica, antiholerica, antitifoidica ete. CC. ingrijirea gravidei—consultatia prenatal’, urmarirea activa a sarcinii, prognosticul sarcinii gi al nasterii tratament preventiv: i gonococice la nou-ndscuti; ~ profilaxia anemiei feriprive la gravide; = tratamentul medicamentos al contactilor in cazul bolilor transmisibile (chimioprofilaxie, sterilizarea purtatorilor de streptococ i hemolitic, etc). E, Solicitarea unui aviz medical la: —angajare; ~ transfer; —schimbarea locului de munc’: ~ recrutare; —examene; =conrursuri, = intrare in colectivitate; = solicitarea altorinstituti. F. Solicitarea unui control medical periodic ~ cu rol in depistarea precoce a unor modificari ale starii de s&ndtate, Contralul medical periodic se poate efectua gi in cadrul examenului de bilant care recent a devenit obligatoriu pentru pacienti. 28DIAGNOSTICUE STARII DE SANATATE, ACTIVITATEA PREVENTIVA, MONITORIZAREA G. Consultafia prenuptial — solicitata de viitori soti - consti in examen clinic general si evaluarea sofilor din punet de vedere psihic, al bolilor cu transmitere sexualé si al bolilor infecto- contagioase (Rx pulmonar, test HIV, VDRL) ACTIVITATEA PREVENTIVA IN MEDICINA DE FAMILIE Spre deosebire de ceilali clinicieni, care desfisoar’ mai ales o activitate curativa si mai putin preventivd, medicul de familie este singurul medic care impleteste activitatea curativa cu activitatea sa principal, cea preventiva , de preventie primar, secundard si tertiard atat la nivelul individului cét si la nivelul comunitati in conceptia OMS, activitatea medicala primara are un rol important de prevenire a imbolnavirilor, investitia la nivel individual si comunitar este mai eficient8, mai acceptabilA si nu solicit dotiri speciale gi costuri ridicate, Activitatea medical primar ~ orientatd spre sinatate; — orientats spre preventie; ~ orientata spre bolnay, ~nu solicita dotari speciale; — este mai iefting; —acorda asistenti de prim contact; ~ asigura continuitatea asistentei medicale. Scopul activititii preventive ~ se regiiseste in urmatoarele preocupari ale medicului de familie de agi aduce aportul in: = promovarea starii de sanatate si cultivarea unui stil de viata sanogenie; ~ impunerea normelor igienico-sanitare eficiente; — prevenirea aparitiei imbolnaviritor; — depistarea precoce a bolilor; — reducerea consecintelor bolii asupra calitiii viii individuluis = evitarea deceselor premature crescand speranta de viata Medicul de familie pentru a realiza aceste obiective isi va indrepta atentia spre trei programe nsemnate ce cuprind: = preventia primara; — preventia secundara; ~ preventia tertiard. > Preventia primard Se adreseaza omului sAndtos si are drept scop prevenirea aparitiei bolilor prin: — cresterea rezistentei specifice si nespecifice a organismului; ~combaterea factorilor de ris —combaterea carentelor; ~combaterea factorilor patogenici; — educafie sanitard; = atragerea. organizatiilor guvernamentale si neguvernamentale in actiunea de-prevenire a imbolnavirilor. Misurile de profilaxie primar sunt indreptate asupra individului si a colectivitatii din care face parte si in care igi desfasoard activitatea A. Activitatea de preventie primara la ce cuprind: ~ respectarea normelor igienico-sanitare (igiena corporala, alimentara, a locuin(ei); — comportament sanogenic; ~ educatie sanitara ce se realizeaza prin convorbiri individuale sau de grup, conferinte, brosur, anticole, postere; ~ evitarea factorilor de rise ~ fumat, alcool, tutun de mestecat, grdsimi, sare, cafea in exces, etc.; ~ interzicerea consumului de drogu = depistarea in timp util a unor afectiuni cu transmitere geneticd (spondilita ankilozanta, miastenia gravis, poliartrita reumatoida, diabet zaharat etc.); 4 individual insumeaza o serie de masuri si norme 29Ligia Florea ~ imunizari conform programului national; = servicii de planning familial; — supravegherea gravidei sia lehuzei; ~ administrarea de fier si acid folic in scopul prevenirii aner rahitismului ~imunizare d-Te pentru prevenirea tetanosului nou-nascutului; ~ administrarea iodurii de potasiu in zone gusogene; ~ chimioprofilaxia TBC; itatea de preventie primard la nivel de comunitate Individul traieste, de obicei, intr-o familie, iar familia traieste intr-o comunitate care este supusd permanent influentelor factorilor de medi. Acestia, de cele mai multe ori influenfeaza starea de sinatate a familiei, Pentru a realiza obicctivele preventiei primare si a preintampina efectele negative asupra colectivititii, medicul de familie trebuie si-si indrepte atentia catre: 1) combaterea factorilor patogeni ~ fizici (radiatii, temperatura, zgomote, presiune), ~chimici (pesticide, detergenti, hidrocarburi); ~ biologic’ (virusuri, bacteri, parazit, ciuperci); ~ sociali (soma), sirécie, stress, supra-aglomerari populationale), 2) respectarea normelor de igien’: ~comunal, ~alimentaras; —a munei 3) educatie sanitara continua, 4) atragerea organizatiilor guvernamentale/neguvernamentale in vederea igienizarii mediului Limitele sistemului de profilaxie in asistenta medical primara privese «) imunizarea principalelor boli infectioase: + existenta copiilor firs acte de stare civild, motiv pentru care nu au cod numeric personal (CNP); + abandonul scolar, + dificultatea aplicérii programului in zonele rurale izolate; ») educatia comunitard pe probleme de sAnatate; ©) promovarea alimentatiei adecvate, a folosirii apei potabile si a masurilor elementare de igien’; 4) ingrijirile de sindtate materno-infantile, inclusiv planificarea familiala: + morbiditate si mortalitate infantil la cote ridicate; + serviciile de planning familial se lovese de bariere religis + avorturile la cerere se efectueazi cu prea mare usurintd: + adresabilitatea scdzuta a femeii gravide la servictile medicale, in anumite medi sociale; + deficit de personal medical calficat in zonele rurale; se si educationale; Gy Preventia secundaria Cuprinde metodologia actiunilor de depistare precoce a bolilor. Pentru a depista prevoce aparitia bolilor, medicul de familie trebuie sa fie bine pregatit profesional sicu un simt clinic deosebit. Depistarea precoce a bolilor se realizeaza in trei direct A. in cadrul consultatiilor curente — medicul are posibilitatea ca prin mijloace clinice si paraclinice, si depisteze afectiuni ca: diabetul zaharat, HTA, aterosclerozi, neoplazii, ce au 0 perioada mai Lunga asimptomatica. * mijloace clinice: ~depistarea fattorilor de ris —antecedente heredo ~ colaterale; ~ mésurarea taliei, greutati, tensiunii arteriale; ~ examen clinic general; = depistarea leziunilor precanceroase. + mijloace paraclinice: —hemoleueograma; 30DIAGNOSTICUL STARII DE SANATATE. ACTIVITATEA PREVENTIVA. MONITORIZAREA ~glicemie; ~colesterol: —trigliceride; examen sumar de urin’; ure; ~ creatinind; =VDRL; —test HIV; KG; Rx toraco-pleuro-pulmonara; = frotiu Papanicolau, ~ mamogratie la femei peste 50 an ~tuseu vaginal / tuseu rectal; -IDR la PPD. B, Metoda controlului periodie Se adreseaza omului s&ndtos si consta in efectuarea unor examene medicale ca: ~ examen de bilant al copilului in scopul urmaririi dezvoltarii somatice si neuropsihice; — examen medical la intrarea copilului in colectivitate; —examen medical prenuptial; examen medical la angajare, recrutare; — control periodic al persoanelor ce lucreaza in medi cu noxe; — control periodic al salariatilor din sectoral alimentar; — control medical al contactilor. C. Metoda screening-ului ~ se aplica in cadrul unor campanii organizate, cu personal bine pregatit, asupra unei mase largi sau a intregii populatii si consta fr: — depistarea activa a unor boli cu o perioada lunga de evolutie asimptomatica (tuberculoza, diabet zaharat, cancer); in prezent existé programe nationale de screening pentru depistarea unor boli transmisibile (Iues si tuberculoza), precum si pentru depistarea unor boli netransmisibile (cancer de col uterin, mamar, colon, prostata) in colaborare cu serviciile de specialitate; = stabilirea unor masuri terapeutice eficace si precoce. Sy. Preventia tertiari Cuprinde totalitatea masurilor luate i handicapului cu reinsertia sociala a bolnavului. Mijloace de realizare: a) precizarea corecta a diagnosticului; ‘ ») tratamentul corect gi eficace in functie de stadiul clinic al boli i particularitatea pacientului ©) monitorizarea corecta a tratamentului 4) controlul periodic al bolnavului pentru a sesiza in timp util aparitia complicatilor, ) aplicarea masurilor recuperatorii in timp util; 4) sustinerea psihica, familiald si sociala a bolnavului scopul prevenirii complicatiilor, agravarii bolilor, evitirii MONITORIZAREA BOLNAVILOR CRONICI Date generale Medicul de familie, pe Langa faptul c& este confruntat cu diferite probleme ale asistentei medicale de prim contact (urgente medico-chirurgicale, cazuri noi de imbolnavire), prin rolul siu de supraveghere medicala continu, are datoria de a urmari activ pacientii cu afectiuni cronice. Datorita caracterului progresiv al bolilor cronice, prin monitorizarea: pacientilor cu astfel de afectiuni, medicul de familie igi aduce contributia, la prevenirea complicatilor, evitarea agravarii. si instalarii handicapului, fotul in scopul reinsertiei sociale a bolnavului ‘Tipuri de boli cronice mai freevent intainite in practica medicului de familie: = boli cardio-vasculare: HTA, cardiopatie ischemic, valvulopatii, insuficienti cardiacd, arteriopatie obliteranta: boli ale aparatului respirator: astm brongie, BPCO, bronsita cronica; 31Ligia Florea ~ boli ale aparatului digestiv: ulcer gastro-duodenal, litiaza biliard, colon iritabil, hepatite cronice, citoze;, — boli ale aparatului genito-urinar: pielonefrita cronica litiazd renala, insuficienta renal, adenom de prostatas ~ boli endocrino-metabolice: obezitate, diabet zaharat, hipo / hipertiroidii,dislipidemii; ~ boli ale sistemului nervos central: epilepsie, Parkinson, accidente vasculare cerebrale, sclerozi in placi: — boli ale séngelui: anemii, trombocitopenii, sindroame hemoragipares — boli psihice: nevroza, psihoza, dependenta de droguris ~ boli de ochi: glaucom, cataractas, - neoplazii; La nivelul cabinetului, medicul de familie are obligatia de a inregistra aceste afectiuni intr-un registru special — registrul de evident a bolilor cronice. in acest registru, care va fi compartimentat funotie de tipul afectiunii cronice, medicul de familie va nota urmatoarele: ~numele si prenumele bolnavului/adrest ~ data nasteri (inclusiv codul numeric personal); ~ data luarii in evidenta pentru tipul de boalt cronic’; ~ afectiunea (diagnosticul complet) de care suferd bolnavul; — observatii -iesirea din evidenta — prin vindecare, deces, transfer, schimbare de domicilit, Registrul de evidenti al bolnavilor cronici are o importanté semnificativa, pentru medic, care cunoaste in orice moment patologia pacientilor avuti in ingrijire, pe grupe de iafectiuni si grupe reprezentative de varst Registrul de evidenta al bolnavilor cror centralizatoarelor (sistem informational) lunare, trimestriale, semestriale, anuale. ce vor fi trimise serviciului de statistica medicals din cadrul DSP a judefului respectiv. Acesta, prin centralizarea datclor, va _obtine evaluarea incidentei i prevalentei (indicatori de morbiditate), existente in teritoriu. Datele culese de ta nivelul judetelor vor fi trimise la Ministerul ‘SAnAtitii, unde vor fi analizate gi vor constitui suportul pentru editarea .Anuarului de-Statistica Sanitara” constituie. un important. suport in real Particularititi ale monitorizrii bolnayilor cronici A. Depistarea (diagnosticarea precoce) Este foarte important ca medicul de familie s& realizeze acest lucru, deoarece boli ca HTA, diabetul zaharat, ateroscleroza, dac& sunt depistate in stadiul de debut, inainte de aparitia complicatiilor, ‘Vor avea rezultate si o evolutie mai bund. Acelasi fucru se poate spune si despre depistarea precoce a unor afectiuni neoplazice, al ctiror tratament in faza primara va conduce la o afitudine adecvata si la 0 supravietuire importants B, Identificarea factorilor de rise Depistarea factorilor de rise are un rol deosebit in aparitia si evolutia bolilor cronice: —alimentatie necorespunzltoare — obezitate, ulcer gastro-duodenal, cancer gastric, gut’, HTA; ~ alcool —hepatite, ciroze, hepatosteatoze, cancer gastric, psihoze; ~fumat — cancer bronho- pulmonar, arterite, HT, cardiopati ischemice: ~ stress — uleer gastro-duodenal, HTA, CIC, tulburiri psihi ~ sedentarism - obezitate, dislipidemii; — factori genetici — HA, diabet zaharat, poliartrita reumatoids, schizofrenie. C. Confirmarea diagnosticul = prin examen clinic minutios, examene paractinice, totul in strdnsa corelatie cu antecedentele heredo-colaterale $i factorii de rise; ~ este important de a diagnostica gi bolile asociate (ex: eardiopatia ischemica si diabetul zaharat ~ diabetul influenteaza si agraveazd evolutia anginei pectorale). D, Ierarbizarea afectiunilor — este necesari deoareve: = nu toate bolile de care, suferd pacientul sunt la fel de grave si importante, gi de multe ori ele nu pot fi tratate simultan; de aceea un ulcer gastric va fi mai important de tratat decat 0 boald artrozica si 0 HTA cu valori mari decat un colon iritabil E, Sinteza diagnosticd: — utili in scopul elaborari strategie’ terapeutice; = medicul tine cont de intregui context patologic al bolnavului prin diagnosticarea tuturor 32DIAGNOSTICUL STARII DE SANATATE. ACTIVITATEA PREVENTIVA, MONITORIZAREA afectiunilor si stabiliriilegaturilor dintre acestea (ex: in tratarea HTA Ia un obez vom cduta si corectim intai greutatea sa, scdderea greutatii contribuind la diminuarea valorilor tensionale); F, Stabilirea obiectivelor consta in: ~ incetinirea procesului patologic; ~ prevenirea complicatiilor, ~ ameliorarea calititi vieti si prelungirea ei; = prevenirea invaliditati: + exemplu pentru HTA: ~reducerea valorilor tensionale ~ combatered factorilor de rise — prevenirea complicatiilor pentru organele fint& = reducerea morbiditatii asociate = imbundtatirea ealitaii vietit + exemplu pentru astm brongic: = combaterea factorilor de rise ~ prevenirea crizelor de astm ~ prevenirea complicatiilor = prevenirea leziunilor ireversibile ‘imbunatatires calitaii vietii G. Elaborarea strategiei terapeutice are in vedere: 2) inventarul grupelor de medicamente eficiente; b) alegerea unei grupe eficiente conform criteriilor stabilite de OMS (eficacitate, siguranta, standard de calitate); «) alegerea unui medicament din cadrul grupei; ¢) stabilirea modului de administrare, a duratei si dozei ¢) informarea pacientului despre tratamentul prescris, avertizarea asupra react 4) monitorizarea tratamentulu; 1g) alentie Ja asocierea medicamentelor; h) raportul cost/beneficiu al medicamentului. H. Atragerea pacientului in aplicarea tratamentul ~ pacientul va fi informat despre afectiunea/afectiunile de care sufera; ‘motkil de manifestare al boli ~ necesitatea tratamentului, avantajele sale; — importanta suportului psihic al familiei, 1. Colaborarea cu specialistii de profil deosebit de utila pentru: —confirmarea diagnosticului; ~ investigatii lirgite de specialitate; ~ schema terapeutica; ~ sesizarea precoce a complicatilor; — tratamentul urgentelor, ~evaluarea rezultatelor. lor adverse; 3Viorela Eniichescu, Cristiana Paula Barbulescu, Viorel Nicu Pérvulescu 4, PARTICULARITATILE CONSULTATIEI, DIAGNOSTICULUI SI TRATAMENTULUI iN MEDICINA DE FAMILIE. SINTEZA DIAGNOSTICA SI TERAPEUTICA Viorela Endchescu, Cristiana Paula Barbulescu, Viorel Nicu Pérvulescu $\ PARTICULARITATILE CONSULTATIEI iN MEDICINA DE FAMILIE Consultatia reprezinta una dintre activitatile obignuite ale medicului. Clasic 0 consultatie incepe cu plingerile pacientului pentru care s-a prezentat la medic (anamnezA pasiva), continu’ cu dialogul dintre medic si pacient (anamnez& activa), cu examenul clinic al bolnavului si cu propunerea si/sau interpretarea investigatior, care conduc la un diagnostic, la un prognostic si la un tratament. Aceste etape se intrepatrund, aut pondere diferita de la un pacient la altul sau unele pot lipsi de la az la caz, in cazul urgentelor medicale se examineaza direct si rapid pacientul, cu informatii anamnestice rminime si se stabileste rapid conduita terapeutica de prima intentie. Particularitatile consultatiei din Medicina de Familie depind pe de o parte de conditiile in care Jucreaza medicul de familie, iar pe de alt& parte de natura problemelor si de structura pacientilor cu care este confruntat I. Descrierea consultatiet in timpul consultatiei medicul cauté s& culeags informariile necesare pentru a ajunge lao decizie adecvata de diagnostic si tratament. Pacientul aduce cu el o serie Intreagd de informatii subiective si obie trebuie sa stie si le asculte gj si le observe ive, pe care medicul Anamneza Anamneza reprezinta dialogul intre medic si omul bolnay, care oferd, in general, trei grupe de informatii cu pondere diagnostica: 1 * Date privind istoria bolii: modu! de debut, vechimea, simptomele cheie si de insosire, modalitaqile de evolujie, tratamentele urmate. Pe baza lor se poate stabili un diagnostic orientativ anatomoctinic, etiologic, functional si evolutiv. Cumulul de informatii objinute in anamneza este tunanim acceptat c& reprezinté aproximativ 70 % din diagnosticul final. + Factorii de rise, cu rol determinant declansator, favorizant sau predispozant pentru boala. Sunt cumulate astfel informatiile oferite de antecedentele heredocolaterale, personale (fiziologice si patologice), condigiile de viaia si munca, fiecare din acesti factori putand avea o pondere etiopatogenica in diagnostic. Tot in grupa factorilor de risc se includ date referitoare la incidenja maximaldi a bolilor umane in functie de sex, varstdrasd, profesie si conditii de habitat. * Date de ordin psihologic: informatii privind gradul de cultura general si medical al bolnavului, inteligemtd, temperament, echilibrul neuropsihic, cu preocupare exagerata sau obisnuita pentru suferint 4. Sursele de informatie sunt: medicul de familie, apartinatorii si bolnavul. 2. Mijloacele de culegere a informatiilor sunt: 42) Mijloace clinice: ~ observatia bolnavului; —anamneza bolnavului; ~examentl obiectiv al bolnavului; ~consultafi clinice de specialitate solicitate de medicul de familie, Valoarea diagnosticd a anamnezei ‘© anamneza bine condusa permite medicului ined din prima etapa elaborarea unui diagnostic orientativ clinic al cirui cuantum de certitudine este acceptat la 50%, precum si un diagnostic prezumtiv probabil sau posibil in 20 % din cazuri, Practic, diagnosticul poate fi precizat orientativ in 70 % din cazuti, Aproximativ 20 ~ 25 % dintre boli se pot recunoaste pe baza semnelor fizice, iar S— 10 % dinire boli se pot diagnostica exclusiv pe baza unor date de laborator. 34PARTICULARITATILE CONSULTATIEI, DIAGNOSTICULUI $I TRATAMENTULUI SINTEZE {in urma anamnezei sunt elaborate: istoricul clinic, al principalelor manifestari de boalf, istoricul Paraclinic al investigatiilor si aportului avestora precum $i istoriedl terapeutic al principalelor mijloace terapeutice, dietetice, medicamentodse, fizicale'etc. si al rezultatelor lor. Examenal fizie Examenul fizie, a doua metoda de cercetare‘clinica a bolnavului, denumit si examenul obiectiv, se executa dupa protocoale de examinare clinica impuse pe de o parte de necesitatea examenului clinic de a fi complet, rapid, cu mobilizare minima a bolnavului, pentru obtinerea unui maxim de informatii Privind semnele fizice, iar pe de alta parte de succesiunea prestabilitd in foaia de observatie clinicdt Privind examinarea bolnavului. in primul caz, se realizeaza un examen clinic pe segmente’, in al doilea az un examen clinic ,pe aparate gi sisteme ‘Semnele morfofunctionale, a doua grupi de informatii oferite de examenul obiectiv, reprezint& manifestiri functionale sau lezionale din partea organului sau aparatului afectat. Pot fi constatate astfel: ~ manifestari functionale respiratorii (dispnee, cianoza, tuse, hemoptizie) sau seme obiective pulmonare (deformari ale cutiei toracice, modificarea sonoritatii pulmonare, a respiratiei fundamentale, Prezenta zgomotelor supraadaugate); = manifestari functionale cardiovasculare (dispnee, cianioz8, palpitati) sau semne obiective (modificarea matitatii cardiace, a zgomotelor fiziologice, zgomote supraadaugate etc.); — manifestiri functionale digestive (meteorism, flatulenta, borborisme, greatS, varsituri, gust’ amar, ete.) sau semne obiective (tumori digestive palpabile, hepatosplenomegalie cu caractere palpatorii modificate, setrine fizice sugestive pentrw hipertensiunea portalé etc.); ~ manifestari functionale urinare (Jombalgia cu toate caracterele ei, disuria, polakiuria, nicturia; hematuria) sau semne obiective (nefromegalie, tumor’ a flancului cu contact lombar ete.). Semele generale sunt manifestari functionale de ansamblu de tip infectios (febra, frison, ‘wanspirati, curbaturi), asieno-vegetativ (fatigabilitate, astenie, deficit sau plus ponderal, apatic, obnubilare, somnolenta etc.). Ponderea diagnosticd a examenului fizic este considerati de majoritatea clinicienilor de numai 25% si impreund cu informajiile anamnestice, acuratefea diagnostica se ridic& la peste 90%. b) Mijloace paraclinice ce pot fi practicate in cabinetul de Medicina de familie sau sunt interpretate dupa efectuarea lor in ambulatoriu pe baza biletului de trimitere: ~examene de laborator (teste rapide — instant, stick-uri, teste calitative, glucometru etc.); ~ examene radiologice, imagistice (uzual ecogratia) ~ investigatii functionale (EKG, spiromettie, oscilometrie etc.). Investigatiile paraclinice ‘de laborator. Sunt in general structurate pe mai multe paliere de specificitate si anume: ‘ ‘* Investigatiile uzuale de laborator (testele de triaj) — pentru starile anemice latente sau manifeste —hemoleucogramé complet’, hématocritul; ~ pentru sterile inflamatorii latente sau manifeste — leucograma, VSH; — indici metabolici ~ examenul sumar de urin’, uree, glicemie; ~ pentru factorit de risc cardiovascular ~ colesterolemia, lipemia, trigliceridemia, lipidograma; = teste serologice pentru boli cu transmitere sexual ( sifilis, SIDA) ~VDRL, test HIV Investigajiile fintite de laborator sunt de fapt orientate de datele objinute din anamnezit si din examenul fizie si se adreseaza explorarii preferentiale a organului sau aparatului afectat Investigafii grafice, imagistice: examene radiologice clasice (scopii sau grafii, cu si Mira substange de contrast), explorati electrocardiografice’gi mecanografice, examenul ecografic bidimensional standard si in modurile M si Doppler, tomografie computerizati, explorari scintigrafice (cerebrale, tiroidiene, hepatosplenice, renale, digéstive, osoase), rezonan{& magnetic& nucleara. + _Investigatii funetionale: diverse explorati, probe, care apreciazA functia plimanului, cordului, ficatului, rinichiului (explorarea spirometticd, a gazelor respirator, teste de efort, clearence-uti). + Examene clinice de specialitate — consulturi interdiseiplinare de specialitate. in planul de investigatii al oricirui bolnav se aplica o suit de principii cum sunt: de /a general Ja particular, de la simplu la complex, de la frecvent la rar, de 1a noninvaziv la invaziv, sunt solicitate astfel initial analizele curente, uzuale, care oferd informatii utile de confirmare sau excludere intr-o gamé larga de boli, apoi sunt solicitate analizele fintite dictate de diagnosticul clinic si bazate initial pe wepiedul: anamneza, examen obiectiv si scregiing, apoi orientate algoritmic in functie de primele rezultate, cu reducerea astfel a consumului ittutil de timp si mijloace; metodele invazive sunt solicitate 35Viorela Eniichescu, Cristiana Paula Barbulescu, Viorel Nicu Parvulescu deosebit de motivat cu mult discernamant, apreciindu-se importanta lor major pentru diagnostic intrucat pot pune in pericol imediat sau indepairtat viata boinavului, sau declanga oF stare morbid; dupa cum apreciazi marii clinicieni la © metoda invazivl apelim in functie de interesul bofnavului si al diagnosticului sau si nu al profesiei medicale". Tl, Factorii care determina particularititile consultatiei in Medicina de Familie pot fi structurafi astf 1, Locul de desfigurare isi pune amprenta restrictiva asupra integrtifi, intimitaii, finalizarii consultatiei: “= in cabinetul medical — pacientul poate fi emotionat consulate este scurt de minim! 5-20 minute; — la domiciliul pacientului ~ consultatia la domicitiul pacientului are ca avantaje: sesizarea conditiilor de viata, sesizarea factorilor de rise familiali, aprecierea conditiilor de ingrijire din familie gi evaluarea posibilitajilor de cooperare ale familie iar ca dezavantaje: necesitatea deplasarii la domicitiu, prezenta altor persoane; ~ la locul de munci ~ conditii dificile de realizare a examenului clinic, avantaj fiind prezenta colegilor, a anturajului care poate prezenta obiectiv factorii determinangi, = uneori in condiii improprii — de obicei in situatii de urgenta (pe strada, intr-un spatiu comercial, intr-un mijloc de transport) 2. Structura pacienfilor: la medicul de familie se poate prezenta orice pacient, cu orice problema de sinitate si anume pacienfi cu orice boald, de orice varstd, de orice sex, orice rasi sau minoritate si in orice stadiu al bolii. In acest fel Medicina de Familie asigura accesibilitatea tuturor pacientilor Ia asistenfa medical, avand o arie de activitate largi. Medicul de familie trebuie: ~ si ia in considerare toata patologia umana, — si cunoasca problemele medicale ale omului sindtos; ~s& cunoasca posibilitatile de trecere de la santate la boal’; — si cunoasc& formele de debut ale bolilor; — si investigheze bolnavul integral; ~ si aibi abilitatea de a trece de la un caz la altul, 3. Timpul disponi Desi medicul de familie acordi asistenta medicala continua, in mod paradoxal, el are de fapt, mai putin timp la dispozitie pentru 0 consultatie decit ceilalti specialist Medicul de familie trebuie s& aiba abilitatea de a utiliza optim timpul de care dispune; abilitatea de a conduce dialogul cu boinavul si abilitatea de a efectua un examen fizic complet in timp util. Medicul de familie trebuie s& aib& capacitatea de a sesiza in timp util problemele pe care le prezintd bolnavul, capacitatea de a lua o decizie, de care depinde, de multe ori, viata bolnavului (de ‘exemplu in urgente), capacitatea de a-si organiza timpul (de exemplu programarea pacientilor). 4. Mijloacele tehnice de care dispune medicul Medicul de familie dispune de mijloace tehnice reduse, are mai putine aparate si instrumente Iti specialist. De aceea, in cadrul consultafiei, medicul de familie pune accent pe: metode clinice, comunicarea cu pacientul, anamneza si examen clinic integral 5. Seopul consultatiei Pentru medicul de familie, diagnosticul nu este singurul scop al consultatiei. Deoarece pacientu! se poate piézenta gi pentru alte probleme, medicul de familie va trebui si stabileasca in primul rand care este problema pentru care a venit pacientul. Meédicul de familie va trebui si stabileasca dacd este vorba de un caz now, de evolujia unei boli vechi, de o problemd medicala, de o prablemd social, de o problemd psiho-comportameniald. De fapt, se poate spune c& sesizarea problemei pacientului este de fapt scopul principal al consultatiei. Odata stabilite problemele pacientului, mai trebuie stabi istoria lor; —cauza acestor probleme; —contextul in care au apdrut; ~ opinia pacientului; — solutiile posibile de rezolvare; implicarea pacientului in rezolvarea problemelor; — posibilitati de implicare a familii, factorilor de la locul de muned in rezolvarea problemelor. presiunea de halat alb”, timpul afectat 36PARTICULARITATILE CONSULTATIEI, DIAGNOSTICULUI $1! TRATAMENTULUL SINTEZE Gandirea medicali, ,corolarul sau cheia de bold al actului medicat™ este calitatea cumulului de tacultatrmintale prin intermediu! cdtora evaludm si integram pe baza unor rationamente logice inductive si/sau deductive, informatiile medicale. Gandirea medicala este rezultatul procesului de invatimant medical la absolvirea facultitii, dar este perfectibila odata cu acumularea experienfei in dezvoltarea asa numitului simf medical sau fler medical si al maturitatii medicale. {in formarea simfului medical clinic, dup& asertiunea profesorului Mihai ‘Negulescu, se intrepatrund trei virtui: stiinta, experienta si calitifle inndscute ale medicului Stiinta reprezinta pregatirea teoretica fundamentald de bazit privind structura si functia sistemelor organismului, bazata pe o continua informare si documentare. + Experienta se dobandeste printr-o practicé indelungata acumulind exemple de patologie Similaré déja vu, cu date din literatura despre patologie similara, déja lu. ‘+ Calitatile inndscute ale medicului practician: memoria, atentia, capacitatea de concentrare, spiritul de observatie, inteligenta, capacitatea de analiza si sintezd, intuifia, discerndmantul clinic, Aprecierea starii generale: influentata, mediocra sau grav cu sau fara pierderea cunostintei; mai pot fi observate: adinamie, agitatie, pozitii sau miscdri particulare. Pot exista tremuraturi fine ale membrelor sau maxilarului inferior, fara semnificatie patologica, care diminua in timpul somnului —>Examenul tegumentelor si mucoaselor = (€olorar@ normal culoare r0z, dar pot fi: marmorate sau moderat cianotice in primele 48 ore datorité unei instabilitéti vasomotorii; paloarea poate semnifica o anemie; cianoza generalizata poate fi dati de malformatii cardio-vasculare cianogene, suferint& neonatal, traumatism obstetrical; tenta cenusie apare in stirile toxico-septice; nuanta icteried in icterul fiziologic sau patologie: —(uiditated sau usciciunea lor, cu aprecierea modificarilor posibile asupra elasticitatii pielii; (Pigmentérile anormale, cu descrierea si sediul lor, descuamatii si depozite}pe pielea capului, palmelor, plantelor, plicilor; ~(leziuni dermatologicesau tulburari trofice: eruptie, eriteme, nevi, escare, hemangioame; 38ASISTENTA MEDICALA A COPILULUI —ynanijestari hemoragice? picheteuri, petesii, hematoame; te sat localizate; ~edeme penerali ~Cicatricil@) postoperatorii sau accidentale. —>Fesutul celular subcutanat este urmérit si descris in raport cu varsta_copilului, apreciindu-se repartitia, marimea si consistenta lui_pe fat, torace, abdomen si membre. Prin stabilirea consistentei talarea sau nua unui grad de deshidratare acutd. Aspectul de pliu-lenes sau persistent in zona abdominala (cand acesta este pensat intre dou degete gi se retrage lent), arati existenta deshidratarii acute. Dimensiunile fesutului celular subcutanat si repartizarea Iui definese existenja sau nu a distrofiei si gradul acesteia, ; —>Sistemul ganglionar periferic: descrierea grupelor ganglionare perceptibile, aprecierea sediului, consistentei, mobilitatii sau aderentei lor la planurile supra- si subiacente, sensibilitatea spontand sau Ta palpare, > Sistemul osteo ~ articular: se incepe prin examinar membrele superioare si inferioare, coloana vertebral La nivelul Gapului)se urmarese: aspectul si conformiatia raniului, fontanclele (dimensiune, tensiune), suturile calotei craniene (dehiscente, incdlecate), leziuni datorate traumatismului_ obstetrical (escoriatii, cefalhematom, bosa serosanguina), craniotabesul si alte semne de rahitism carential la sugar; Se mai urmarese: aspectul fruntii, fetei; ochii: forma fantei palpebrale, ptoza, miscdrile globilor cculari, starea conjunctivei, aspectul corneei; nasul: obstructie nazala (imperforatie. coanala), modifica emititii_cefalice, apoi_toracele, morfologice; buzele: anomalii congenitale; urechile: forma, pozitie, mod de implantare. Cartes Bel) jucal) limba (macroglosie), mucoasa bucal’, fisura boltii palatine, peretele posterior al fatingelui, dentitia, observarea reflexului suptului si deglutitiei Gegmentul cervical} torticolis congenital, hematom_sternocleido-mastoidian, fisuri_cervicala, anomalii.ale vertebrelor. ‘Examenul toracelit) forma, simetria, deformari constitutionale sau rahitice (torace in caren’, infundibuliform, in painie, vioard, santul Harisson, mataniile costale). (Ceamerel errr st articulagilor) aprecierea formei, simetriei $i proportionalititii, anomalii constitutionale_sau_dobandiie (@bsenfa congenital de segmente, amputatiile degetelor,. picior stramb congenital, luxatie congenitala de sold); urmarirea sensibiliti i fiecirei articula Gcanenul coloa bral) urmireste integritatea somatic’. si functionald. i existenfa. unor modificdri patologice (cifoza, lordoza, scolioza, spina bifida). PSistemul muscular: se apreciaza troficitatea si tonusul muscular cu ajutorul migcarilor active si pasive, fiind examinat odata cu sistemul osteoarticular. —>Examenul aparatului respirator: frecventa, tipul sij,garacterul_respiratei (abdominal, toraco- abdominal, toracica, neregulata, superficiala, in_ piston, harbotata, guieratoare, de tip Biot, Kussmaul. Cheyne-Stockes); tulbu examenul obiectiv se va urmari tansmiterea vibratiilor vocale, sonoritatea’pulmonara, modificarile murmurului vezicular i prezenta ralurilor. Examinarea sugarului finut in brate permite o mai buna explorare a aparatului respirator. ~>Examenul aparatului cardio-vascular: frecventa si caracterul pulsului, valorile maxime gi mini ale tensiunii arteriale, aspectul regiunii precordiale gi vizibilitatea socului apexian, spatiul intercostal in eare ‘se pervepe, delimitarea arici matitatii cardiace, caracterul si ritmul zgomotelor cardiace (ascultate in toate focarele). In eventualitatea evidentierii unor zgomote sau sufluri supraadaugate este necesara localizarea focarulut si grectiei de propagare, aprecierea tonal si intensitii. Se recomend fi urm diferite p eau iin toate focarele de auscultatie, ymenul aparatului digestiv si al anexelor sale: modul de alimentatic. al.copilului, apetitul si cabot caracterul_tranzitului_intestinal si al_scaunelor, tulburari ale tolerantei sastrice (greturi, varsaturi, regurgitafii), singerari posibile, dureri abdominale. i Examenul fizie urmareste: aspectul abdomemului (suplu, meteorizat:flass, destins); aspectul cicatricei_ombilicale; prezenta_circulafiei colaterale; contractura_ bdor limita superioara si inferioara a ficatului; examinarea splinei; controlul puncteler herniare, a regiunii anale si perianale; evidentierea unor elemente patologice (mase tumorale, colectilchidiene) —> Examinarea aparatului uro-genital: prezenta tulburirilor mictionale, numarul. si_caracterul -Rictiunilor, espectul_ macroscopic al_urinii,,examenul organelor.genitale exteme. privind ini i dezvoltarea lor in raport cu dezvoltarea copilului. 7 beeminarea sisterulu ners organetor de sig emis precere sadiull de dezvoliareaHeana Pui dezvoltarea neurologicd (pozitia copitului, motilitatea, tonusul muscular, reflexele osteotendinoase si cutanate); cercetarea excitabilitatii neuromusculare (semnele Chwostek, Weiss, Lust, Trousseau); serinele de ititafie meningeal, controlul activititis nervilor cranieni (actului suptului, mimica, miscarea si pozitia globitor oculari). Somatometria Evaluarea procesului de crestere si dezvoltare se face comparind valorile parametrilor fizici ai copilulut eu valorile parametrilor altor copii sindtosi, de acelasi sex, acceasi varsti si din aceeasi regiune ‘geografic’, rezultaté din studii populationale prelucrate statistic, Cndicatorii aitinaiierb care inregistreaza cresterea sunt numerosi, der cei mai utilizati sunt greutatea corpora (G); lungimea (termen utilizat pani la varsta de 3 ani) sau indltimea (talia) dupa varsta de 3 ani (L/I); perimetrul cranian (PC), perimetrul toracic (PT), perimetrul abdominal (PA); suprafata corporald (SC); circumferinta bratului; pliul cutanat, ail 40 Exist mai multe metode de evaluare a ereyteri , '» metoda clasic# compararea datelor inregistrate la copil (G, Li, PC, $C) cu valorile normale pentri Varsta si sexil Gopilului inserise in tabele; + metoda formulelor, care furnizeazi date aproximative. si — formula Geldrich pentru L la copii mai mari de 2 ani:(L = 80 + 5 V{V=varsta in ani); — formula Herman pentru.G la copii dupa varsta de 2 ani{G= 92x VV = varsta in ani), ~formula Lassabli¢re; SC=T" x 0,92 (T = talia); + metodele moderne wtilizeaz’ carta cresterii gi dezvoitirii cu ajutorul cireia se demonstreazi modificirile progresive ale greutati, taliei, perimetrefor, in functie de varsta; limitele normalului sunt exprimate in percentile sau cu ajutorul deviatiei standard (DS, sigma); Curbele dinamice ale exprimarii in percentile (si DS) rezultd din distributia gaussiand a valorilor (aspect de "clopot"). Media (aflata in varful clopotului) grupeazé numérul cel mai mare de copii iar extremele reprezinti limitele normalului; percentila 50 reprezinta media normalului, percentila 97 limita superioara si percentila 3 fimita inferioara. Carta cu DS care desorie gradul de dispersie a valorilor studiate fata de medie (peste si sub valorile medii normale), are variatii ale normalului intre +2 si -2 DS, care includ 94% din valorile distribuite in jurul mediei. Cartele cu percentile sau DS sunt tiparite in carnetele de sinatate ale copiilor; se fac masurdtori (G, T, PC) periodic (lunar, trimestrial, bianual, anual), valorile se inscriu pe carta si realizeaza astfel curba cresterii, Majoritatea copiilor ramén in limitele acelorasi percentile pentru tot restul vietii. De obicei G, T, 51 PC se gasese pe aceeasi percentila. O curbi de crestere normal a unui copil trebuie si se inscrie in culoarul normal pentru varsta gi sex si sA nu-I depaseascd deasupra sau dedesubt. os) Criteri repere de apreciere a dezvoltirii somatice la copil La nastere, nou-niscutul normal céntareste in medieG00Q) cu limite ale normalului intre 280 400g si 0 lugime de 48-52cm Lungimea capului reprezinté Y din lungimea totala a fatului, perimetrul P cranian este’ deG5_cm) far perimetrul toracic de G@3-34 em) Sunt prezente céteva puncte de osificare (Jemuiral distal, tibidl proximal, cuboidian ial capului femural). 4. Cresterea in greutate pani \a varsta de | an se face astfel: = in primele 4 luni cresterea ponderalii este de(750 giluné 5 ~ in urmatoarele 4 luni cresterea este deS00 g/luna (20 g/7i)) — in ultimele 4 luni cresterea este de(250 g/luna (10 g/zi).) Astfel, sugarul nascut la termen igi dubleaz& greutatea de la nastere la varsta de 4 luni si o tripleaz’ la varsta de | an. Jin al doilea an de viata cresterea ponderald este de 3000 g, cfte 250 g lunar, iar dupa varsta de 2 ani, medie anuald este de 2000 g. 2. Cresterea staturald se apreciazA prin masurarea tungimii copilului pana la varsta de 3 ani, dupa aceasta varsta se foloseste termenul de inaltime sau talie. = La nastere, nou-nascutul la termen are o lungime medie de(S0 efit cu limite ale normalului intre 48 - 54 cm; apoi cresterea in Lngine se face astfel: in primele 4 luni cu 5-4-3-2 omy up 9 cul cm/lund pana varsta de 1 an. copilul are o Jungime de aproximativ(5 eniy la 2 ani(85 cm) la 3 ani Gener la 4 ani (00 om CoASISTENTA MEDICALA A COPILULUL —Perimetrul cranianyuneste bosele frontale cu protuberanta occipitala; la nastere masoard 3435 cm, iar la_]_an 43 om. Parietal nastere masoara 34-35 cm, la ]an 45 cm, apoi perimetrul toracic depaseste perimetrul cranian, —SFontanela anterioar@de la nivelul craniului, ta nastere, are dimensiunea normal de 2.5/3 em, apoi se micsoreaza treptat si se inchide intre 12-18 luni, Fontanela posterioara poate fi inchisi de Ta nastere sau, daci este deschisa, se va inchide pani la 3-4 siptamani In petioada de copil mic sau anteprescolar are loc o incetinire a ritmului_de erestere staturo- ponderald, copilul creste cu 2,5-3 kg/an in greutate si cu 10-12 em/an in Jungime. cag In perioada Grescolara)crestere ponderala si staturald este mai lent& dar uniformé, cu 2 kg/an. in greutate si 6-8 cm/an in inaltime. In(perioada de scolar midcrestere staturo-ponderala este lentd, cresterea in greutate se face cuss, indltime cu 6 cm/an, Perioada de scolar mare sau_pubertaré au loc transformari importante, prin maturizarea fizicd, sexual si psiho-sociali. O data cu dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, are loc si o crestere accelerata in greutate i indltime, G42 Erupiia dentara La nastere in mod exceptiional pot exista general la vérsta de6-7 luni, iar la unii copii mai apatitiei dintilor esté insa la toti copiii aceeasi Dentijia temporard sau “de lapte” cuprinde 20 de dinti ai céror muguri apar in perioada intrautering. Eruptia incepe la varsta de 6-8 Juni cand isivii medianj inferior’ (2); Ja 8-10 luni erup incisivii mediani superiori (2), la 10-12 Juni incisivii laterali (4); Ja 18 luni erup primii molari superiort si” inferior’ (4), 1a 2 ani erup caninii (4), jar intre 2% - 3 ani erup a doua pereche de molari (4). Eruptia dentitiei temporare se incheie in jurul varstei de 30 luni. Eruptia dentara este un fenomen fiziologic eare se poate insoti de sialoree, tumefierea mucoasi nti (dinfi congenitali), Primul dinte apare in uziu, in afara oricdrei cauze patologice. Ordinea gingivale, subfebrilitate, agi tulburiri dispeptice. Dentitia definitivés este formati din 32 de dinti ai ciror muguri apar la varsta de 4-5 luni; eruptia se face in urma erodarii dintilor temporari care se elimina. inceputul eruptiei permanente marcheaza inceputul perioadei de copil scolar (6-7 ani) cnd dintii de lapte ead, de obicei in acceasi ordine in care au aparut. Eruptia dinfilor definitivi incepe la varsta de 6-7 ani cu primii molari (4), la 7-8 ani erup incisivii mediani (4), la 8-9 ani incisivii laterali (4), la 9-10 ani primii premotari (4), la 10-11 ani caninii (4), la 10- 12 aniultimii premolari (4), la 12-14 ani a doua pereche de molari (4), iar la 18-22 ani ultima pereche de - ‘molari (4) sau maselele de mint is iadentitici definitive, ===) $53 Dezvoltarea psihomotorie la copil Tabelul nr. 7.1, Indicii orientativi ai dezvoltarii psihomotorii pentru copilul 0-3 ani Varsti| Posturd silocomotie | Ceerdonarea | Comportament Limbaj misedrilor adaptiv. J tuna |Usoara hipertonie Reflex de apucare [Tip de foame sise |[Emite mici s ‘muscular a flexorilor. |prezent. Icalmeaza cdndeste —|laringiene. in decubit dorsal uat in brate. i pozitie later leapului. 2 luni [Tinut vertical isi ridied [Reflexul de agiare se |Fixeazi cu privivea |Gangureyie pul céteva momente. |mentine, ¢ string = Suni peantebrat [isi tine mana deschisk |Zambeste. Intoarce [Rade sau emite sunete jsLisitidicd capul end jin somn. Se agata de |gapul la zgomote. jeste culcat pe abdomen, hain |sau obiecte cunoscuté. 61Heana Puiu Varsti | Postura si locomotie Heenianarse ee Limbaj “Dlunj (Sade sprijinitscurt [Tine juediia cu 4 degete|Zimbeste persoanelor| Tendina de modulare a imp. Sipaima, oscururé. familial. Priveste SSchiteazi miscarea de_factv in ju. apucare. Suni [Sade sprijmit mai mult lin decubit ventralis [Deosebeste Emite grape de sunete timp. Iidic& toracele. Tine lou ritm rapid. beron. Ghuni [Igiridic& capul cand — [Mut& jucdriadintr-o _|intinde mainile pentru|Gangureste. Se teme de jeste culcat pe spate. Se |ménd in alta. Strange in|a fi ridicat. vocea ridicata, lintoarce de pe spate pe |pumn obiecte mici, isi manifesta simpatia [burta. i antipatia. 9 luni |Poate sta in sezut fara |Apuca obiectele cu isitine singur cana |infelege nu $i pa-pa. [sprijin, se fine de \doud degete. Se poate sau biberonul. Se mobil Inraini cu doua degete {joac bau-bau sau pa- (cu unele alimente). 12 luni [Merge singur sau finut [Arunc& juctriile. D8 |Coopereazi la Tntelege si altceva decat ~~~ ide mana. Se risuceste |juciria (obiectul) ce i selimbraicare. Stie c4nd da, mama. Migca din cap) Iya «lend este agezat. cere: este strigat nu. 18 Juni Merge pe seari.cu [Poate intoarce 2-3 [Are un lexic de 6 imita unele actiuni ale 7 lajutor. Poate aruncao |pagini la o carte, Jcuvinte. Arata ce ladultului. Ti plac jocurile| jucirie din picioare fra deadati. incepe \doreste. lcu alti copii Isa cads. |(incearci) <8 se Ihraneasca singur cu lingura Wiuni [Euge firs si cad’. lintoarce cate o [Cere ota. Se joacd cul Vorbeste in mici “~~ [Urea si coboara singur |singura pagina la cart, falti cop propoziti. Utilizeaza scarile. isi scoate pantofii mie, tie, al meu, al ti. lsingur. i /Sare-cu ambele [Deschide nasturin Tine|isi spune numele | Foloseste pluralul gi Ipicioare de pe podea. lun creion ca adultul. —intreg. Merge sf bea |trecutul. UtilizeazA eu [Arunca o minge din singur, iri ajutor. _|corect in majoritatea mana. Icazurilor. [Poate pedala pe un [isi sterge mainile daca iimparte cu altcineva |Povesteste scurte istorii ~ ftricielu. Merge pe scari |se spune. Se imbraca si jpropriile jucdrii. Se _|din experienta proprie. lalternand picioarele, —_|se dezbraca, incheind si|joaca bine cu alti isi cunoaste sexul. \descheind nasturii din |eopii. Se invarteste. lara. ‘Testarea perceptiei audit e, vizuale Examenul ORL urmireste dpistare copiilor care prezint& malformatii in sfera ORL, focare cronice de’ infectie sau tulburari ale functiei auditive. La nivelul nasului, se vor urméri prezenta vegetatiilor adenoide, a imperforatiei coanale, rinitei cronice. La nivelul orofaringelui se vor urmari aspectul valului palatin, amigdalelor'si lojelor amigdaliene. La nivelul urechii se vor creceta aspectul pavilionului, permeabilitatea conductului auditiv extern, prezenta semnelor de otitd Pentru depistarea deficientelor auditive la sugar gi copilul mic, se vor urmari reactiile acestuia la stimuli sonori, in conditii de liniste relativa in mediu. Raspunsurile sugarului la stimulul auditiv pot fi diferite: tesdrire, reflexe de orientare a capului sau ochilor spre sursa sonora, grimase, agitatie, plans. O vorbire corecta si aparitia vorbirii la varsta corespunzitoare indica in general o functie auditiva normala, Daca rezultatul este negativ sau neconcludent se impune trimiterea copilului la medicul specialist. Examenul oftalmologie wrmireste depistarea unor tulburari morfo-functionale ale analizatorului vizual, in vederea aplicarii precoce a unui tratament adecvat. Se vor urmari: pozitia pleoapelor (entropion, ectropion);'a globilor oculari Ia nivelul orbitei (enoftalmie, exoftalmie), devierea globilor oculari (strabism), aspectul.fantei palpebrale, al cdilor @ASISTENTA MEDICALA A COPILULUL lacrimale (dacriocistité), pupilei (pozitie, culoare, reflex pupilar), evidenticréa’ unor procese inflamatorii (conjunctivite) sau a unor traumatisme ale globului ocular. : Dupi varsta de 3 ani, se poate fi determinati acuitatea vizuali si pot fi evidentiate viciile de refractie (hipermetropie, miopie, astigmatism). in perioada de scolar este important depistarea deficientelor de postura: deviatii ale coloanei vertebrate in plan frontal, scoliozele; deviatii ale coloanei vertebrale in plan sagital, cifozele si lordozele, Atat scolioza cat si cifoza trebuie diferenjiate de atitudinea cifoticd sau scoliotic’, care’ dispar cand copitul executt migcairi lente de flexie sau extensie a coloanei Coloana vertebrala privita in plan frontal, in mod normal prezinté linia apofizelor 5 pe verticala, de la nivetul protuberantei occipitale exteme pana la nivelul pliutui interfesier. Echilibrul bazinului este normal, cénd linia care uneste spinele iliace posterosuperioare este orizontalg, iar pliul interfesier este vertical. La nivelul membrelor inferioare se yor examina: fungimea, grosimea, eventuale incurbari, deformari (genu varum, genu valgum, picior plat) Aceste deficiente de postura daci sunt depistate, vor fi trimise la medicul specialist pentru tratament corespunzator. CRESTEREA $I DEZVOLTAREA COPILULUI inoase situate Cresterea si dezvoltarea reprezinta cele mai importante fenomene din cursul copilériei, care se desfagoara din momentul conceptiei produsului uman si pané la maturitate. in aceasti perioada organismul este supus unor modificari permanente, morfo-functionale gi psiho-intelectuale. Goesterea) reprezinti marirea_cantitativi_a celulclor, jesuturilor si organelot_corpului. Se realizeaz prin slr (proliferare celulara) si hipertrofie (cresterea volumului celular). Dezvoltarea) reprezinta aspectul_calitativ si_serealizeaza prin diferentierea structural si ional, rganelor $i aparatelor, avand ca rezultat maturarea_organismulu Factorii de crestere Factorii care influenteazA cresterea si dezvoltarea copilului sunt: ~ exogeni sau factorii de mediu; ~ endogeni: factorii genetici si factorii hormonali S15 (LFactorii exogeni) Factorii exogeni influenteaza cresterea si deavoltarea organ ensita durata de actiune si varsta la care actioneaz. Perioadele cele mai sensibile sunt cele in care procesul de _ctestere este rapid (primii a Cei mai importanti factori exogeni sunt: alimentatia, mediul geografic, mediul socio-economic, factorii afectiv-educativi, exercitiile fizice, noxel i 1, Alimentagia reprezinta principalul factor exogen de crestere, care igi exercitd influenta inca din viata intrauterind, Subnutritia gravidelor duce la nasterea copiilor cu greutate mica. Subnutritia calitativa a gravidei poate duce la embriopatii si fetopatit Alimentatia postnatal trebuie si asigure toate elementele nutritive, plastice, energetice si biocatalizatoare, in raport optim pentru diferite perioade de varsta. Valoarea biologica a alimentelor este legaté de continutul in aminoacizi esentiali, acizi grasi esentiali, sAruri minerale, vitamine si de raportul dintre ele. Carenjele_alimentare afecteaza in_primul rind cresterea ponderala si_produe tulburdri_ mari in perioadele de crestere intensi, la sugari si inainte de pubertate. Subnutrtia de durat& afecteaza si cresterea staturala, Carenta alimentara de proteine reduce sinteza proteinel6r si_valumul celulelor. in carenta sever’ de proteine apare deficitul factorilor de coagulare, tulburari enzimatice, hormonale, edeme, Carenta de _influenteaz mineralizarea schel Supraalimentatia precoce va produce hipertrofia si_uneori hiperplazia adi ocitelor, rezultind 2. Mediul geografic influenteaz’ cresterea prin conditiile de microclimat: aer, soare, lumina, umiditate, presiune atmosferica si razele ultraviolete. 6BHeana Puiu Clima temperata are actiunea cea mai favorabilé asupra cresterii, clima excesiva, alpina sau de desert se coreleazi cu talia mai micd. Cresterea in greutate este mai acceleratd tcamna, iar cea in lungime ‘este mai mare primavara. Altitudinea de peste 1500 m determina intarzierea cresterii datorita hipoxiei 3. Factorii socio-economict influentéaza cresterea prin situatia material’ si sociala a piintilor, ce se_reflect in: calitatea:alimentatiei, conditiile de igiend, ambianta_psihicd si_accesul_la_facilitatile civilizatiei. Media indltimii si greutatii este mat mare la copiii din mediul urban fata de cei din mediul rural. jmburiatatirea conditiilor de alimentatie si igiena din ultimul secol au determinat aparitia fenomenului cunoscut sub numele de “crestere secular’. Acest fenomen cuprinde: cresterea greutafii la hastere, cresterea mai rapid in timpul copilariei si adolescentei, talia definitiva mai mare, precocitatea pubertitii si avansul dezvoltarii intelectuale. 4, Factorii afectivi-educativi influenteaz4 dezvoltarea psiho-intelectuala si emotional’ a copilului si au mare importanta in primii tret ani de viata. Mediul familial afectiv cald, care oferd securitate si dragoste copitului, constituie baza dezvoltarii psihice si a gandirii creatoare. Dezvoltarea intelectual a copiilor este mai rapida in famille unde preocuparea educativa este mai mare si sustinuta. Un rol deosebit il are modelarea calititilor copilului cu punerea in valoare @ aptitudinilor fizice si intelectuale. 5. Exercitiile fizice vor fi aplicate perseverent inca din primal an de viat& sub forma de masaje, apoi gimnasticd; iar pe mésur¥ ce copilul creste va fi indrumat spre un sport adapatat posibilitatilor tui Exercitile fizice stimmuleaza cresterea si dezvoltarea prin tonifierea musculaturi, intarirea articulatiilor, ameliorarea oxigenarii, facilitarea termogenezei. 6. Noxele chimice, radiafiile, diverse traumatisme pot influenta negativ cresterea si dezvoltarea. 5\¢ (HL Factorii endogeni)cuprind factorii genetici 5i factorii hormon 1, Factorii genetici, Controlul genetic al cresterii este fundamental si multifactorial. Factorii care intervin ulterior pot s& devieze intt-un mod mai mult sax mai putin reversibil cresterea si dezvoltarea hotirdte genetic. Interventia factorilor genetici este evidenté in mai multe situati: diferentele de sex, rasa, cele familiale; ereditatea conditioneaza partial talia la diferite varste si talia definitiva, ca si momentul instalarii pubertati. 2. Faciorii hormonali actioneaza atat in timpul vietii intrauterine, ct $i postnatal. Funeilile endocrine ale embrionului sunt slab dezvoltate. Hormonii fetali au rol minor in muliiplicarea celulard. Hormonii materni: somatotrop, glucorticoizi si mineralocorticoizi, traverseaza in cantitate suficienta bariera placentara, in timp ce insulina si hormonii tiroidieni trec in cantitate mic&. Prolactina eliberati de placenti actioneazA asemanator hormonului somatotrop asupra cresterii_ si dezvoltirii fatului up nastere, controlul eresterii si dezvoltarii copilului se afl4 sub influenta hormonilor axului hipotalamo-hipofizar, realizindu-se astfel un achilibru intre glandele endocrine. ‘Actiunea acestor hormoni prezinti fluctuatii in raport cu varsta: in prima copilirie procesul de crestere este sub influenta predominanta a hipofizei gi timusului; in perioada prepubertara este intens actiunea tiroidei; la pubertate intervin gonadele si suprarenalele. Hipofiza, cea mai importanté gland’ care influeanteaz’ cresterea, jintervine prin hormonul somatotrop (STH) produs de hipofiza anterioard. Hipersecretia de STH determina gigantism cénd boala incepe inainte de pubertate si acromegalie, dupa pubertate. Hiposecrefia de STH determina nanismul hipofizar, Tiroida intervine prin hormonii tiroxina (T4) si triodotironina (3), care actioneazA sub control hipotalamo-hipofizar, prin hormonul tireostimulant hipofizar (TSH). Hormonii tiroidieni au rol in dezvoltarea normal, fizica i intelectuala a copilului. Hormonii tiroidieni potenteaz4 actiunea STH-ului; in mixedemut congenital apare nanism si retardare mintal8. Glandele paratiroide actioneaz4 prin intermediul parathormonului (PTH) care controleazi homeostazia calciului si intervine in mineralizarea scheletului; actioneazi asupra celulelor intestinale, osoase gi renale.ASISTENTA MEDICALA A COPILULUI ‘Timusub influenteaza cresterea din primele-Iuni de viati, avand actiune sinergicd cu STH-ul. Timusul particip® la sistemele de apdrare specifica antiinfectioasa, avand rol in maturarea limfocitelor T, timodependente. Pancreasul intervine in crestere pr (hormon catabolizant) Glandele suprarenale intervin in crestere prin hormonii glucocorticoizi si mineralocorticoizi, influentind negativ eresterea. Hormonii glucocorticoizi inhiba cresterea, activeaz’ catabolismu! proteic, diminua patrunderea aminoacizilor in celule, cresc elimindrile de calciu i fosfor. Hormonii mineralocorticoizi stimuleaza sinteza de AND, de ARN mesager, reabsorbtia tubular’ de sodiu si apt Glandele sexuale actioneaza prin hormonii androgeni si estrogeni. Hormonii androgeni, atit cei testiculari cat gi cei suprarenali au efect anabolizant, influentand pozitiv cresterea. Hormonii estrogeni actionea7 asupra dezvoltiii $i mentinerii caracterelor sexuale la sexul feminin. intermediu! insulinei (hormon anabo! nt) si glucagonului Sut INGRIJIREA NOU-NASCUTULUL ingrijirea gi supravegherea nou-ndscutului la domiciliu urmareste: mésuri_d profilactice, problema alimentatiei, supravegherea cres colaborarea cu dispensarul teritorial. Misurile de igiend si profilaxie incep cu pregatirea inainte de nastere a ,domiciliului” nou ‘nascutului si instruirea mamei si.a altor persoane din familie care il ingrijese, Nou-nascutul are nevoie de mult atentie adresata igienei Iui personale, camerei unde locuieste, patului, imbric&mintei si obiectelor folosite pentru el, precum si persoanelor care il ingrijesc si vin in contact cw acesta si a caror sAnatate trebuie controlat’, Igiena personald a now- le _igiend si act ii sia unor fenomene fiziologice, le scutului se va intretine prin efectuarea zilnicd a baii generale si toaletei Pansamentul ombilical uscat si steril se va schimba zilnic, urmarindu-se mumificarea si ciderea bontului, evitindu-se infectarea plagii ombilicale Temperatura cea mai potrivité din camera copitului, in anotimpurile racoroase este de 20-22" sugarii mai mari vor fi obignuiti la o temperatura’ de 18-20 °C, se va evita supraincalzirea. ~Acrisirea camierei este obligatorie, chiar in lunile de iar. Nou-nascutul va fi dbisnuit treptat cu mediul de afara, la inceput prin tinerea fui in fata geamului deschis céteva minute $i apoi un timp din ce in ce mai indelungat. Antrenamentul acesta se va confinua cu scoaterea Tui afari la acr, dup virsta de 2-3 siptimadni — vara, $i dup’ 30 de zile— iarna, initial pe vreme frumoasé, apoi va fi obisnuit in orice conditii meteorologice nefavorabile, la adaipost de vant, ploaie, frig excesiv. Plimbarile si somnul petrecut in aer liber contribuie la 0 bund dezvoltare gi reprezinta factorii cei mai importanti de cdlite a copilului Nou-nascutul trebuie s& aib& mobilier propriu (patul, masuta de infasat, dulapiorul pentru rufe curate, etajera, cddita, un scaun comod pentru mama in vederca alaptari, iar in bucatarie vesela lui), Patul va fi agezat in camers ferit de curenti si de excesul surselor de cAldurd, nu se recomanda folosirea pernei. Alimentatia: numarul meselor este de 6-7 in 24 ore Ja interval de 3-31; ore, cu.o pauzi de 6-7 ore noaptea. 7: Proba suptului se face cateva zile la rind, cAnd nou-nascutul alimentat natural nu prezinta o curba ponderal ascendenta. Proba consti din cintirirea nou-nascutului, in aceeagi imbracaminte, inainte gi ‘dup’ fiecare masa. Diferenta dintre cele doua greutii reprezint& cantitatea de lapte primitd la masé. Supravegherea cresterii si a unor fenomene fiziologice: se va urmari cresterea in greutate a nou- nascutului, cdnt@rindu-se o data sau de doud ori pe stiptimin’. De asemenea, se vor supraveghea o serie de fenomene fiziologice, felul_si_numérul scaunelor, modul cum evolueazi icterul_fiziologic, evolutia_si vindecarea plagii ombilicale. Legitura si colaborarea cu dispensarul teritorial: dispensarul teritorial, prin medic i cadrul sanitar de teren supravegheazA si inregistreaza in fisa copilului, toate evenimentele fiziologice si patologice precum si actiunile profilactic-curative (vaceinari, profilaxia rahitismului, alte tratamente sau recomandati dietetice). Constituie 0 datorie stricti din partea personalului medico-sanitar de a supraveghea no in continuare sugarul) la domiciliu. Revine si mamei obligatia de a conlucra, de a respecta recomandarile nitiativa orice problema lega “naseutuli 65