Asuhan Keperawatan Pada Pasien By.

Dengan BBLR di Ruangan NICU

RS Siti Khodijah

I. Biodata

A. Identitas Klien

Nama : By. I
Usia : 1 hari
Jenis Kelamin : laki - laki
Ruang/kamar : Nicu Rs Siti Khodijah
No. Reg : 5211xx
Diagnosa medik : BBLSR
Tanggal masuk : 23-11-2016 Pukul 09.15 WIB
Tanggal pengkajian : 23-11-2016 Pukul 15.20 WIB
Apgar skor : 5 -8
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Hub dengan klien : Anak
Alamat rumah : Wage RT 04/01 Kec.Taman Kab. Sidoarjo

C. Genogram

Ayah Ibu

Anak 1 anak 2
D. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama :-

2. Riwayat Keluhan Utama : Telah lahir seorang bayi laki laki pada tanggal

23 November 2016 pada pukul 08.32 WIB, lahir secara spontan letak belakang kepala di bidaan praktek,
dengan BBL 1350 Gram, selanjutnya pada pukul 09.40 pasien di bawa rawat ke ruangan NICU ( Neonati
Intensif Care Unit ) Rs Siti Khodijah.

3. Riwayat Keluhan yang Menyertai :-

4. Riwayat Kesehatan Keluhan

Sekarang/saat dikaji : Saat dilakukan pengkajian pasien BBL 1350 gr

dan PBL 34 cm denagn suhu 35,2C

5. Riwayat KesehatanDahulu

a. Pre Natal Care

- Px Kehamilan : 2x di bidan praktek

- Keluhan Selama Hamil : Demam,muntah muntah pada kehamilan 3 bln

- Kenaikan BB Selama Hamil : -

- Imunisasi TT : 2 Kali

- Golongan Darah Ayah : O

- Golongan Darah ibu :O

- Nutrisi yang Dikonsumsi Ibu

Nasi : Setiap hari

Ikan : Setiap hari

Sayur : Setiap hari

Buah : Sering

Daging : Sering

b. Natal

- Tempat Melahirkan : bidan praktek

- Lama dan Jenis kehamilan : Spontan 2 jam

- Cara untuk mempermudah persalina : Menggunakan obat perangsang.

- Penolong Persalinan : bidan

c. Post Natal

- Kondisi Bayi, BB Lahir 1.350 gram, PB 34 cm, As 5-8

- Bayi mengalami penyakit : tidak ada

- Problem menyusui : Berat badan lahir tidak stabil

E. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan Umum : lemah

- TTV : HR : 150 RR: 45 x/menit S: 35,2C

LK: 24 LD: 27 LLA: 5

 LP: 21 PL: 11 PK: 15

- Px. Head Totoe

- Kepala
Bentuk kepala normochepal, rambut tipis lurus dengan warna rambut hitam, tidak terdapat
benjolan, tidak ada lesi, keadaan sutura sagitalis datar, tidak ada nyeri tekan.
- Mata
Bentuk mata simetris, tidak terdapat kotoran, bulu mata belum tumbuh, sklera tidak ikterik.
- Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak terdapat benjolan dan lesi, tulang telinga lunak,
tulang kartilago tidak mudah membalik/lambat, terdapat lanugo
- Hidung
Bentuk hidung normal, keadaan hidung bersih, tidat terdapat polip dan benjolan.
- Mulut
Bentuk bibir simetris, tidak terdapat labio palato skizis, tidak terdapat stomatitis, mukosa bibir
tampak pucat.
- Dada
respiratory rate 45x/ menit, pergerakan dada simetBentuk dada cekung, bersih, tidak ada lesi,
tidak ada benjolan
- Punggung
Keadaan punggung bersih, terdapat banyak lanugo, tidak terdapat tanda-tanda dekubitus/ infeksi.
- Abdomen
Bentuk abdomen datar, BU 10 x/menit, lingkar perut 25 cm, tidak terdapat hepatomegali, turgor
kulit kurang elastis ditandai dengan kulit kembali ke bentuk semula lebih dari 2 detik.
- Umbilikus
Tidak ada kelainan dan tanda-tanda infeksi tali pusat, warna merah muda, bau tidak ada, tali
pusat sudah terlepas.
- Genitalia
terdapat penis normal, Anus paten ditandai dengan bayi sudah BAB, mekoniun sudah keluar dan
warna terlihat hitam dan konsistensi lembek.
- Integumen
Struktur kulit halus dan tipis, merah pucat (Pale Pink), lapisan lemak tipis pada jaringan kulit,
keriput, Lanugo tersebar diseluruh permukaan tubuh, kulit tangan dan kaki kebiruan pucat,
teraba hangat
- Tonus Otot
Gerakan bayi kurang aktif, bayi bergerak apabila diberi rangsangan.
- Ekstrimitas
Atas : Bentuk simetris, jari-jari tangan lengkap, akral dingin tidak terdapat benjolan dan lesi.
Bawah : Bentuk simetris, jari-jari kaki lengkap, akral dingin, tidak terdapat benjolan dan lesi.
Udema Sianosis

- Refleks
Moro : Moro ada ditandai dengan cara dikejutkan secara tiba-tiba
dengan respon bayi terkejut tapi lemah (sedikit merespon)
Menggenggam : Refleks genggam positif tetapi lemah ditandai dengan respon
bayi menggenggam telunjuk pengkaji tetapi lemah.
Menghisap : reflek menghisap lemah.
Rooting : Rooting positif tapi masih lemah ditandai dengan kepala bayi mengikuti stimulus yang
di tempelkan yang disentuhkan di daerah bibir bawah dagu hanya tetapi bayi hanya mengikuti
setengah dari stimulus tersebut.

Babynski : Refleks babinsky positif ditandai dengan semua jari hiper ekstensi dengan jempol
kaki dorsi pleksi ketika diberikan stimulus dengan menggunakan ujung bolpoint pada telapak
kaki.

G. Pemeriksaan Penunjang

H. Terapi/Pengobatan

- Bari kehangatan

- Posisikan kepala

- Bersihkan jalan napas

 - keringkan tubuh

- O2,2-4 L/m. K/P

- ijeksi ranitidine 2 x 1,6 mg

- Infus D10

Analisa Data

NO Data Etiologi Masalah

1 Ds : - Persalinan dgn umur kehamilan <28 hipotermia

minggu dgn BJ <2500gr (prematur)
Do: - suhu 35,2 C
Paparan lingkungan dingin
- Akral dingin
- Mengigil Ketidak mampuan mempertahankan suhu
- Kulit pucat
- Kulit kebiruan

hipotermia

DS : -
2 Pola napas tidak efektif
DO: - R: 45x/m Persalinan dgn umur kehamilan <28
minggu dgn BJ <2500gr (prematur)
- Sesak napas

- Terpasang O2 2

lt/m
paru yang masih immature

Ketidak efektifan pola nafas

3.

DS : - Kurangnya kemampuan untuk mencerna Ketidakseimbangan nutrisi

 DO: BB 1300 gr makanan kurang dari kebutuhan
tubuh

Simpanan garam dan empedu sedikit

Penurunan produksi amylase pancreas dan

lipase

Penurunan kadar lactose

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Diagnosa Keperawatan

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

O Keperawatan

1. Hipotermi b/d - Suhu dalam batas 1.Kaji suhu dengan 1.untuk mema 1.Memeriksa S:-
paparan lingkungan normal 36,5 C sering. Periksa ntau perkemb suhu axila
dingin 37,5C suhu setiap 15 angan suhu setiap 15 menit O: -Suhu :
- Akral HKM menit sekali. agar tidak ter sekali 37C
( hangat,kering,merah jadi hipotermi
-akral hangat
)
berat
- Warna kulit - warna kulit
kemerahan kemerahan
2. untuk mencegah
kehilangan suhu A : masalah
2. Berikan peng tubuh bayi akibat 2. menggunakan teratasi
suhu lingkungan selimut pelastik sebagian
Gunaan selimut yang dingin selama
Plastik ketika permindahan P: Intervesi
pasien dalam di lanjutkan
pemindahan bayi
waktu 2 jam

3.Menurunkan
kehilangan suhu
3. Berikan melalui evorasi
penghangatan 3. memberikan
bertahap untuk penghangat
bayi dengan 4.mempertahanka seperti penutup
stress dingin n lingkungan kepala bayi
termonetral
4.tempatkan 4.Menempatkan
membantu
bayi pada
bayi pada peng mencegah stress
incubator
Hangat, tempat dingin
Tidur terbuka
Dengan penebar
penghangat

1. menghitung 1. 1.Memantau
frekuensi frekuensi
2. pernafasan serta S: -
Resiko ketidak pernafasan
efektifas pola nafas pergerakan dada pada bayi serta 1.memantau
Klien menunjukkan
b.d imaturitas melihat otot respiratory rate
oksigenasi yang bantu nafas serta pergerakan O: - R: 45
paru dan adekuat. dada x/m
neorumuskular, - Pasien
 dengan kriteria Kriteria hasil: jalan masih Sesak
hasil : nafas tetap paten. napas.-
2.Bersihkan jalan 2..Memperlancar Masih
DS : - napas bagian atas pernapasan Terpasang
dan bawah 2.Membersihka
O2 2 lt/m
DO : - R: 49 x/m n jalan napas
bagian atas dan A:
- Sesak napas bawah Masalah Bel
3.Posisi untuk
- Terpasang 3.telungkup:posisi um Teratasi
pertukaran
O2 2 lt/m. udara yang ini menghasilkan
P: Lanjutkan
optimal,seperti perbaikan 3. Posisi untuk
posisi telungkup oksigenasi,pembri pertukaran intervensi
dan posisi an makan udara yang
telentang dengan ditoleransi dengan optimal, seperti
leher sedikit lebih baik, dan posisi telungkup
ekstensi dan lebih mengatur dan posisi
hidung menghadap telentang
pola tidur. dengan leher
ke atap dalam Telentang: untuk sedikit ekstensi
posisi mengendus mencegah adanya dan hidung
penyempitan jalan menghadap ke
nafas. atas dalam
posisi mengen
dus

3. Ketidakseimbanga Mempertahankan 1. Kaji riwayat Mengidentifikasi 1. Megkaji S:-

n nutrisi masukan nutrisi yang nutrisi. defisiensi, riwayat nutrisi.
adekuat dengan menduga
Kurang dari kriteria: kemungkinan
kebutuhan O:
intervensi.
BB normal sesuai Terpasang
ubuh umur Infus pada
umbilikalis
b.d. Intake yang 2.Mengawasi
tidak 2. Observasi dan 2.mengobservas
masukan cairan
catat i dan catat
adekuat,dgn atau kualitas cairan yang A:
kriteria : cairan yang masuk dan Masalah bel
masuk makanan. keluar. um teratasi
DS : -
dan keluar
DO : - BB I300 makanan.
gram
P:
- Terpasang Lanjutkan
infus 3. Ajarkan 3.Mencegah 3. mengjarkan intervensi
keorangtua tentang Distensi gaster. keorangtua ten
pada asupan nutrisi yang tang asupan
umbilikalis adekuat. nutrisi yang
adekuat.

4. Timbang BB
setiap hari. 4. Menimbang
4.Penimbangan
BB Setiap hari.
BB harian adalah
pengawasan
status cairan
terbaik.Kelebihan
cairanDapat
menimbulkan
edema paru.
5. Auskultasi paru
5.Perubahan
dan Jantung. 5.mengauskulta
kelebihan 0,5 si paru dan
kgdapat jantung.
menunjukkan
perpindahan
keseimbangan
cairan.
6. Kolaborasi 6. Kolaborasi
6.Meminimalkan
untuk pemberian untuk pemberia
anoreksia dan
obat n obat
mual
antidiuretik.
antidiuretik.