o INBURSA Soveripee tee eateaen Seguros GASTOS MEDICOS MAYORE ‘Seguros Inbursa, S.A., Grupo Financlero Inbursa ‘No. de Folio Oficina Matriz:| Nota: Anexa toda la documentacién especiticada y obligatoria(’) ya que sin ella no se realizard el trdmite solichado, Los Wamites se ‘tectuarén siempre y cuando estén dentro de sus 30 dias de vencimiento, ‘Datos de Ta paliza Nanire del Gone io Contant 2Vba Cou dyer Pe C2rer@ emisor LP BAM Cape: 2OCIOD IO’ recraaoemsion —_>\\12LZan0 Fecra dovercmions LIZ ZOU Plan Contac |INBURMEDIC: Sin Reestriccién (}) Con Resricciones b& SEGUMED () Star Medica () Quinirgico 20 (|) Sequedincer ( } OTRO: mowredacer Hombre () Inbuecsncer Mujec() SEGAM PLUS () Accdenies () Apoyo Inbursa () SEVI{) _ Cambios Sollcltados (Marcar solo las condiciones @ modificar) (Cambio de Pian: INBURMEDIC: Sin Resticcion {) Gon Restncciones () SEGUMED () Slar Médica () ‘Suma Asogurada: = Dedueibie; Lime Honoraros Quinigicos; Com tabla) Sin tabi) AmpC () Forma de Pago: Anual) Semesnal() Tamesual() —-Mensuai) ——‘Soleitud Cargo Automtica “F688 ¢) Coberturas Adicionales: Nacional Si() Nol) Muerte Accigentas S$ 31() No() Emerganeiatnvemaconal Si() No() — Percidas Crgsneas F_— Si() Not) Ineractona! Si{) Nol) Gastos Funeranos $ 51) Not) revision Farmar Si() No() SEV Suma Asegurada $—_— Si{) Not) Exencion 00 coaseguro Si) NO{}— Fumagor SiC) Not} Exoncién de deducble en accidenta Si) No(} —Alencion de Accidenles en hospialas restnngicos Sit) NOL) SH) NOt) Datos'a Corregir Documento requeriéo ne i seeeeeeeeees ‘Nombre y/o facha de nacimiento (0 | Copia det Acta de Nacimiento 0 de laentitcacin Oficial Domi (| Comprobante ce Domicito( recibo teletomice, luz) arc. 4) | Copa gel Are. Contratante o Copia de Identilicacién Ofcia! Documento requerido Datos @ Corregir Endoso de Antgiedsd Copia de Cardtulay slime rocibo con sella de pagado 0 Carta de antigiedsd a Comsicn () | Porcentaje de comision veda, Cancelacion dela Patz 0 Ronovacion 0 Exctsones a Renabitiacisn O. arta do! clone ce no siesta y motivo de la cance 12 de Conducta A Sletud Garo de conto F475 version vente [Ea to near — T | Todo(s) Aseguraco(s) 7 en Aron2ee)— Incusin de Nuevos Asegurades = "Document requeride Tipe die Aaegurado ‘Menores de 30 dias de nacizos con anngdedad generada Carta de! contratante indcando et nombre completo de! menor y fecha de ‘en Inbursa por la Madre (12 Meses) (| nacimiento Mayores de 20 dias do nacido y haste 2 afos 0 Sofctud timada y requistada completamente, ast como cenitcade de ‘Menores de 30 alas de naado sin aniquedad genevada Sslud expedioo par 0! peciava con una wgencia no mayor 2 20 8a. fen Inousa por la acre 0 Personas mayores de 2 ates 0 | Sotonud timaaa y requistada completamente Ones () Especiar: [Ex maispensable que $2 contesten las siguientes preguntas fae eae apie areca ae an Alguna de as aseguradas se encveriza embarazada? Sid) Nol) (Solos ensten aseguradas) §— Z COOH ied Ob, Dyostett : Selvede Henares, Olid lige stella asta ees ona “ESTE DOCUMENTO SOLO CONSTITUYE UNA SOLICITUD DE CAMBIO Y POR TANTO NO REPRESENTA GARANTIA.ALGUNA DE QUE LA MISHA SERA ACEPTADA POR LA EMPRESA DE SEGUROS. NI DE QUE EN CASO DE ACEPTARSE, LA ACEPTACION CONCUERDE TOTAL MENTE CON LOS TERMINOS DE LA SOLICITUD».INBURSA Seguros. Stoues burs, $A. Grupo Fnancio muss ‘SOLICITUD DE CAMBIO DE CONDUCTO No. DE REF se Go Rema CL axon OD, L, OPERACION OR = | WORT oavos—3 acoso! y BI Gb asin VE WOINBRE DEL WEENIE ANTERIOR CLAVE ¥ NOMBRE DEL isles eos VG TEAL Se | FAVOR De aoraR (03 oven ooaetBTOR aE Sn a _ C?3?1 20006997 1625) |b E59F | WOTWWS GUE ORISA EL CaNio BE CONDUCTO 4 — Col ah c/a | Pyon fe Venedo- | \ aap ANE c : malay walt | Ms i= 1 7 Go 150 Mla Pees S aha ey jinoins wsCD. JUAREZ, CHIH., JULIO DEL 2011- ‘SEGUROS INBURSA, S.A, CD, JUAREZ, CHIH., POR MEDIO DE LA PRESENTE SOLICITO EL CAMBIO DE AGENTE YA QUE ME ESTABA ATENDIENDO EN FORMA PROVISIONAL LA SRA. GRISELDA PEREZ S., YA QUE AL SR. SALVADOR MONARREZ TORRES, SE LE ENCONTRABA VENCIDA SU CEDULA DE AGENTE, ¥ QUIERO QUE ME SIGA ATENDIENDO EL MISMO. LA POLIZA QUE ESTABLECI EN ESA COMPARIA Y QUE ME ATIENDE EL SR. SALVADOR MONARREZ ES LA DE GASTOS MEDICOS MAYORES NO. 17311 30000221 SIN MAS DE MOMENTO QUEDO DE USTEDES MUY ATENTAMENTE ALBA GUTIERREZ HERRERA GARIBALDI 2747 ~ FRAC. AMERICA CP 32300 CD. JUAREZ, CHIM.,S INSTITUTO FEDERAL ECTO) : # REGISTRO FeDeRA oF etectones NG CREDENCIAL PARA VOTAR ©