Debemos indicar que hoy , a muy corta distancia del afio 2000 , 1a radiologia toraciea sigue siendo una prueba diagnostica complementaria basica en el diagnostico de cualquier patologia , independientemente del grado de avance de la medicina . Por eso nos decidimos a iniciar un pequefio bosquejo *radiologico* que ayude a aquellos compafieros que no dispongan de medios de aprendizaje y tambien para refresear conocimientos a los que si los posean. Elnivel sera basico y poco a poco nos iremos adentranda en los campos mas necesarios y frecuentes con los que nos enfrentamos en la practica diaria. + Enespiracion © detectar cuerpos extraiios © obstrucciones bronquiales © pequefios neumotorax © movilidad diafragmatica = Oblicuas (ya casi no utilizadas) + Lordoticas (ver bien los vertices pulmonares ,p ¢. TB ) «En decubito con rayo horizontal (derrames pleurales) + Penetradas (para ver bien densidad osea) + AP (anteroposterior) En UCI 0 traumatismos severos donde el enfermo al no poderse desplazar , se reraliza la RX con aparato portatil + Con deglucion papilla de bario (ver mediastino) + Fluoroscopia (hoy muy poco utilizada , por la cantidad de radiacion que produce sobre enfermo y medico) © movilidad diafragmatiea © movilidad cardiaca (derrames pericardicos , dis © valvulopatias ‘inesias)hi HidFoneumotorax (placa en bipedestacion) ‘vemos en azul el derrame pleural y en amarillo el pulmon colapsado.La cavidad pleural (virtual) se encuentra llena de aire ‘Neumoperitoneo Vemos en azul el aire debajo del diafragma que dibuja nitidamente sus contornos en amarillo *hoja muscular* del hemidiafragma derecho separado del higado 10*Masa redondeada* en base pulmonar derecha que por TAC toracico demostro corresponder a eventracion diafragmatica. TDCCION seestustrasosas ~~ = a Coartacion aortica calcificaciones de los eartilagos costales en la mujer ‘+ sila placa esta centrada o rotada (articulaciones esternoclaviculares y bordes internos de la eseapula) + costilla cervical * debemos examinar y contar ambos arcos de las costillas de una en una. © placa PA arcos posteriores mas marcados que los anteriores. © ausencia de algun arco en toracoplastias ete.. * fracturas antiguas © etilismo , drogadiccion. © fracturas patologicas + imagenes liticas o blasticas + mueseas subcostales (*notching costal*) coartacion aortica + cifosis y/o escoliosis dorsales + caleificacion de los eartilagos costales © periferiea en el hombre © central en la mujer + _articulaciones esternoclavieulares © artrosis © artritis septica en inmunodeprimidos © afectacion en la artritis reumatoideFractura clavicular articulaciones esternoclaviculares normales IContienen arterias, venas , bronquios y ganglios infaticos Son similares en tamaiio y densidad estando el izquierdo algo mas alto debido a la salida en horizontal del bronquio izquierdo. EI bronquio derecho es la prolongacion natural de la traquea Son puntos de referencia obligatoria en caso de : + aumento unilateral o bilateral 4 © TB, sarcoidosis , linfomas , neoplasias + borramiento (hilios tapados) © fallo cardiaco + desplazamientos © atelectasias © mala teenica radiologica + disminucion de tamaiio © cardiopatias congenitas13. hilio borroso en lla insuficiencia cardiaca Sarcoidosis (adenopatias hiliares bilaterales) F ats sae hiliares bilaterales con calcificacion en *cascara de huevo*4 [Es el espacio extrapleural que existe entre ambos lpulmones.Sus limites son el istmo cervical por riba , el diafragma por abjo , la columna y Freos castales por atras y el esternon por delante. Engloba por tanto normalmente : corazon y grandes vasos hilios pulmonares timo traquea esofago Ja linea azul clara va desde la articulacion manubrio-cuerpo esternal hasta el 4° disco dorsal + Jalinea azul oscura baja por delante de la traquea y rodea la cara posterior del corazon © ERURGIPEARE corre a 1 em por detras del margen anterior de las vertebras dorsales . Queda asi dividide topograficamente el mediastino toracico en 4 regiones ~ superior anterior medio posteriorvemos arriba un mediastino normal con el hilio izquierdo mas alto , tronco de la arteria pulmonar , en (BHR cayado aortico y en [jj arteria pulmonar \ derecha mediastino ensanchado, patologico ,en la enfermedad de Hodgkin ,variante esclerosis-nodular, con adenopatias bronquiales bilaterales masa en mediastino superior que engloba la por polivalvulopatia reumatica traques y corresponde s MMMM = ue ocupa todeel mediastine (amarillo) , en rojo paquete vasculonervioso cervical , en azul pulmones y traquea Existen multiples clasificaciones , pero para orientarnos en el estudio de la patologia pulmonar ,estableceremos formas o imagenes tipicas a traves de las cuales Hegar a un diagnostico diferencial En verde ofrecemos un ejemplo de ese patron.16 © localizado neumonia © difuso edema agudo de pulmon lineal linfangitis reticular fibrosis micronodular TB miliar nodular (<6 cms) metastasis masas tumores en vidrio deslustrado distress respiratorio ooo000 patron intersticial ~~ =_ = ~ ae . j = patron micronodular : patron alveolar + patron destructivo cavidades de pared gruesa abscesos co cavidades de pared fina histiocitosis © bullas enfisema + patron mixto + atelectasia + pulmon hiperclaro masas pulmonares Es la traduccion radiologica de la ocupacion de los alveolos por liquido (sangre,pus,serosidad ete...) En la leecion anterior pusimos 2 ejemplos: + localizado neumonia + difuso edema agudo de pulmonbroncograma aereo alveolograma aereo + broncograma y alveolograma aereo + limites difusos + morfologia acinar + sombra en alas de mariposa + ausencia de atelectasia © tiende a confluir + distibucion lobar o segmentaria neumonia por Klebsiella del LSD.18. + ‘Weeauizaae neumonia contusion pulmonar infarto pulmonar carcinoma alveolar PIE (infiltrados pulmonares y eosinofilia oo009 Carcinoma alveolar edema pulmonar distress respiratorio ~ aspiracion neumonia en inmunodeprimido © hemorragia pulmonar masiva + anticoagulantes + aspiracion de sangre + Goodpasture 3 + coagulopatias oo00 Carelnig neal @e(cemnlaa insuficiencia cardiaca alveolares © linfoma sarcoidosis © proteinosis alveolar Es la traduccion radiologica de la ocupacion de el intersticio pulmonar Ja clasificacion la tenemos en la leccion 12 + no existe broncograma aereo + *existen rayas* que representan la afeetacion intersticial + micronodulos + aparicion tardia respecto a la clinica * confluencia tardia © sombras irregulares con apariencia reticular + hay formas mixtas : lineales , reticulares , reticulonodulares ete.19 * lineas de Kerley (fallo cardiaco) + bronquiectasias + linfangitis carcinomatosa ‘* neumonias intersticiales (pneumocistis. + _alveolitis alergica extrinseca + sarcoidosis (estadios avanzados) + farmacos busulfan, bleomicina ,metotrexato ,ciclofosfamida (neoplasias) nitrofurantoina (infecciones urinarias) sulfasalacina (colitis uleerosa) amiodarona (arritmias) sales de oro (artritis reumatoide) metisergida (jaqueca) practolol (HTA) extracto de hipofisis (diabetes insipida , enuresis) «vasculitis (artritis reumatoide , esclerodermia,aceite toxico + linfangioleiomiomatosis «enfermedad de Waldenstrom + hemosiderosis pulmonar idiopatica ooo000 Sarcoidosis reticular o en panal = cualquier causa de lineal puede tomar aparieneia de reticular o mixta fibrosis pulmonar (honeycombing): * enfisema bulloso + histiocitosis X (granuloma eosinofilo) © meumoconiosis en la leccion 12 vemos la clasificacion de patrones patologicos en radiologia toraciea Muchas enfermedades ,segun la fase en que ‘TB miliar estan , 0 por otros motives pueden manifestarse por distintos tipos de patrones.Datos de la placa = fecha = sexo (sombras mamarias) = edad = proyeccion (ver leccion 1) © PA; la habitual (claviculas en V) se marcan mas les arcos posteriores de las costillas, © AP; enfermos en UCI con seudocardiomegalia y no muy valorable en ciertos aspectos.Se marcan mas los arcos anteriores costales © En bipedestacion ; la habitual (camara gastrieca presente) © En decubito lateral con rayo horizontal (derrames pleurales) © Lateral = placas previas (si existen) Debe comprender ambos hombros y ambos hipogastrios. vra visible la camara gastrica y la densidad hepatica ja placa tiene un tono grisaceo y se ven algunos discos vertebrales detras del corazon = ura o penetrada o sobreexpuesta (*quemada* muy bien los cuerpos vertebrales retrocardiacos «© blanda o poco penetrada o infraexpuesta searacteristicas inversas ala previa 1 pulmon se ve negro y se distinguen20 pequeiios nodulos pulmonares difusos oF, 7 menores de 5 mms de diametro causas tuberculosis neumoconiosis histoplasmosis fibrosis (en estadios iniciales) histiocitosis X linfangitis carcinomatosa Sarcoidosis Microlitiasis alveolar al Hemosiderosis metastasis de carcinoma de cavum Esclerosis tuberosa metas! hidatidosis ‘embolismos septicos infartos pulmonares abscesos multiples nodulos reumatoideos 1B granulomas leiomiomatosis Wegener neumoconiosis neumonia ™ atelectasia redonda adenoma neumonia por micoplasma tapon de maco carcinoma primario o metastatico seudonodulo (lesion partes blandas, pezon...) absceso granuloma aspergiloma infarto pulmonar secuestro quiste hidatidico bulla im Imonar infectada i! dedicaremos mas adelante una leccion a este imagen previa en detalle borde espiculado lobulada sin ealeio en su interior signo de la *S italica* signo de la *cola de cometa* tamafo grande+ velocidad de duplicacion intermedia (1-12 meses) ~~ LECCION 16 *patron intersticial* en la leecion 12 vemos la clasificacion de patrones patologicos en radiologia toraciea Muchas enfermedades ,segun Ia fase en que estan , 0 por otros motivos ,pueden manifestarse por distintos tipos de patrone: ‘masa Solitaria (mayor de 6 ems). carcinoma primitive o metastasico absceso (SIDA) quiste (hidatidosis) malformacion AV, secuestro pulmonar (en lobulo inferior izquierdo) ilétoma nodulos pulmonares cavitados © no: + TB pulmonar (lobulos superiores) am + bullas enfisematosas (pared fina, Aas. en pulmon EPOC) a + bronquiectasias quisticas infectadas 0 no (multiples y en los lobules inferiores) + neumonias cavitadas , © estafilococo t~ © Klebsiella © seudomona © aspergilo = meumataceles = —___ + Histiocytosis X , mujeres jovenes embolismo multiple pulmonar famusdocas’s co wedillos ea secundario o sepsis estafiloc estrella (espiculados) + carcinoma primitive o metastasico + micosis pulmonares (Histoplasmosis) en regiones endemicas * embolismos septicos cayitados (en endocarditis derechas , vistas en adictos a drogas por via parenteral) © granulomas pulmonares en artritis reumatoide (S. Kaplan) sarcoidosis avanzada + enfermedad de Wegener (afectacion senos paranasales,granulomas pulmonares nefropatia) Manchas de Roth en la endocarditis Carcinoma bronquial cavitado i ona en la leecion 12 vemos la clasificacion de patrones patologicos en radiologia toraciea Muchas enfermedades ,segun la fase en que estan , 0 por otros motives pueden manifestarse por distintos tipos de patrones. * desplazamiento de las cisuras * desplazamiento de Los hilios y del mediastino = elevacion de el hemidiafragma * aproximacion arcos costales * enfisema compensador * aumento de la densidad sin broncograma + en el adulto suele significar neoplasia que obstruye el bronquio__ eee signo de la embarazada , las masas con origene en la pleura se inician y terminan en angulo obtuso «erosion de la costilla aeompafiante + afectacion partes blandas = neumotorax = debemos buscar *hiperlucencias* pleurales comparando ambas pleuras * debemos examinar ambos angulos costofrenicos en busca de *pinzamientos* que suelen ser agudos ¥ por liquido pleural (se confirma con placas en decubito).Pueden ser cronicos secundarios a derrames antiguos , y no desplazables con el decubito Seno costofrenico derecho ocupado por PULMONHIPERCLAROUNIVATERAL = derrame pleural e izquierdo libre (afilado) en ‘ebstruccion bronquial un caso de fallo cardiaco © cuerpo extraiio en nifio (hacer placa en espiracion) © carcinoma bronquial en adulto (efecto valvula con atrapamiento de aire) + Sindrome de Macleod-Swyer-James 0 pulmon hiperclaro.Es un sindrome radiologico sin apenas traduccion clinica + Ausencia del pectoral mayor © congenita co cirugia del cancer de mama = mastectomia = neumotorax * paquipleuritis antigua contralateral + placa en decubito lateral + mala tecnica radiologica (rotada) ee24 Ses cardiomegalia , deseartar placa en decubito o con portatil (UCI) + lineas de Kerley + derrame pleural (pinzamiento de senos costofrenicos).Hacer placas en decubito + borramiento de los hilios j + redistribucion (aumento de la vasculatura pulmonar en los vertices respecto a las bases) inversion del patron vascular normal + en grados mas avanzados infiltrados alveolares perihiliares (en ala de mariposa) + IAM « insuficiencia mitral aguda (rotura de ‘cuerdas tendinosas,EBS 0 [AM) + Estenosis mitral Pericarditis constrieti = miocardiopatia restrictiva + Uremia + TEP * Hipertension pulmonar primaria * distress respiratorio del adulto + shok lung (traumatismos ,ACVs) + hemorragia pulmonar aguda ( vasculitis , hemopatias, anticoagulados...) + mediastinitis y fibrosis mediastinica (metisergida) + pulmon de la *heroina* + inhalacion de gases toxicos « linfangitis carcinomatosa polivalyulopatia reumatica *Cor Bovis* cardiomegalia, redistribucion , pinzamiento del seno costofrenico derecho, lineas B de Kerley hilios venosos lineas de Kerley ,25 pinzamiento del seno , aumento de la sombra auricular cardiomegalia , lineas B de Kerley , marcapasos intracavitario, hilio derecho algodonoso26 Es importante tener una sistematica de lectura fija al menos al principio del ejercicio medico ,que Yu con los afios se va depurando (0 mejor diriamos , viciando) para no perder ie no relacionados con la peticion y claves en el diagnostico del enfermo + evaluacion de calidad fecniea . © penetracion © retacion c__inspiracion.. + BERBERA ta place. 1" © grandes alteraciones ete. + examen de partes ica © caleificaciones o ausencla de mama, pectoral mayor ™#iiastino 5 -areos costales referencia de la «examen de[BWGS@ y articulaciones inspiracton de is placa (fracturas , lesiones blasticas 0 liticas , escoliosis cifosis , eostilla cervical,artropatia esterno-clavicular = hills, posicion y aspecto (mas alto el izquierdo, adenopatias) . pulmonares. Dividimos los 2 pulmones en 3 secciones superior,medio ¢ inferior y comparamos i pulmon izquierdo y derecho.Buscaremos —sombra mamaria, infiltrados ,atelectasias , nodulos,masas, —_seno costofrenico derecho patron intersticial... ete... = examen de la (engrosamientos,calcificaciones,neumotora .) + GER (pinzamientos, neumoperitonea,elevaciones...) + imediastino(cardiomegalia, adenopatias...) Descripcion morfologica de los hallazgos positivos negati vos rtrosis isn tam tica jorsal arcada -aleifica ‘ion orticaQT nodulos pulmonares multiples Exponemos unos casos clinicos reales , breves , y con pocos datos , en los cuales la radiologia es clave en el diagnostico.Si pasa el raton por encima de 1a imagen (despues de pensar un poquillo...)vera el diagnostico correcto Enfermo de 28 afios que tras cateterismo de vena subclavia derecha para coger una via central, presenta tos y dolor toracico. Se presenta una placa PA de Torax en bipedestacionEnferma de 35 aftos con cuadro de 7 dias de evolucion de tos seca , febricula , malestar general, etitema nodoso ¢ irritacion conjuntival.Trabajaba en industrias relacionadas con la madera en la zona centro de Espafia y presentaba una prueba de Mantoux negativa Enfermo de 77 afios ,diabetico insulinodependiente y con arteriopatia periferica severa.Presenta cuadro de dolor precordialde I hora . disnea de esfuerzo y desorientacion. Enfermo fumador importante de 76 afios de edad con tos eronica productiva , disnea y edemas maleolares r 28Enferma de 63 afios de edad , fumadora , bebedora moderada , que acude a consulta por ulceras blanguecinas en el suelo de la boca y borde externo de la lengua de larga evolucion y adenopatia cervical lateral dolorosa (4 por 4 cms) de reciente aparicion. 29placa blanda placa dura la placa debe estar centrada ; las claviculas estan centradas eon respeto a las apofisis, espinosas , Jas escapulas tambien. + rotada ; lo contrario + bien inspirada.contaremos como minimo , 6-7 arcos costales anteriores y 10-11 posteriores + mal inspirada; lo contrario , produce imagenes de seudocardiomegalia. placa bien inspirada placa mal inspirada‘Vamos a repasar algunos puntos con esta placa de torax normal = esta bien inspirada , pues se ven bien y en pico los angulos costodiafragmaticos = podemos contar de 10 a 11 arcos costales posteriores (color rojo mate) , lo que indica que esta bien inspirada.Los arcos posteriores costales , al estar mas proximos al rayo son los mas visibles en la placa-En verde veriamos los arcos anteriores © 1 estan centrados respecto al conjunto.Ademas las cabezas claviculares estan centradas respecto a las apofisis espinosas.La placa por ello es buena y no esta rotada * Enrojo brillante vemos el boton aortico + Enazul arriba la auricula izquierda y abajo superpuesta la auricula derecha «Se ven algunos discos y cuerpos vertebrales detras del corazon , lo que indica que la. placa tiene una exposicion correcta (no es dura ni blanda) ve el abdomen superior y los hombros , lo que es tecnicamente correctoa6 Segui placa PA normal (vertices) esquema de placa PA normal imos repasando algunos puntos importantes vemos los arcos costales anteriores que son los que peor se ven y debemos contar 6.07. los posteriores debemos contar 10 a 11 primera costilla en sombreado amarillo las artigulaciones esternoclavieulares placa centrada (apofisis espinosas centrales) signos artrosicos artritis reumatoide artritis septica por seudomona (en SIDA y drogadictos por artritis TB se deben examinar uno a uno buscand: costilla cervical (por encima de la primera costilla) fisura o fractura reciente (con o sin traumatismo) calllo de fracturas pasadas (accidentes, etilismo....) ausencia de alguna costilla (toracotomia) presencia de imagenes liticas (mieloma, histiocitosis , metastasis ) imagenes blasticas (p.ej- ca de mama metastasico. parenteral) muescas en el borde inferior (coartacion de aorta)lofrenico derecho seno costofrenico izquierdo leben estar libres y tener forma afilada.En caso contrario, si estan borrados habra que realizar placas en decubito lateral para ver si existe derrame o bien pinzamiento cronico sin liquido. «en SRHGFHIIG senos costofrenicos normales no ¢ + en azul (izquierda) © descartar ausencia de una sombra (mastectomia) + enazul (derecha) siesta muy separada del pulmon hay engrosamiento de la pared gastrica 0 derrame subpulmonar + en verde colon esplenico + en rojo borde cardiaco izquierdo es mas alto que el izquierdo ne por debajo la densidad hepatica © tiene a debajo gas (el angulo esplenico del colon y la camara gastriea)placa lateral normal + Giamarillo escapula © GVEA arbol bronquial = enazul superior ,vasos braquiocefalicos + enazul inferior hemidiafragma derecho (no borra la silueta) : ior aorta 1 nS ERTS espacio preeardiaco i} retroeardiaca + elespacio precardiaco disminuye en hipertrofias de ventriculo derecho + el espacio retrocardiaco disminuye en hipertrofias de ventriculo y auricula izquierda.‘mediastino superior en amarillo anterior, union del manubrio : aa ternal ‘Vemos ala izquierda una placa PA de Torax y nos fijaremos que el angulo costofrenico derecho esta obliterado por un derrame pleural secundario a fallo cardiaco (existe cardiomegalia). ‘observamos tambien que el angulo izquierdo esta libre (afilado) y el espacio diafragma-camara gastrica es una linea excluyendo asi el derrame subpulmonar izquierdo. Todo ello se confirmaria con estudios radiologicos del paciente en decubifa lateral derecho e izquierdo con rayo horizontal o bien con TAC pulmonar , pero pocas veces es necesario. fhormalmenté cl hemidiafragma derecho es mas alto que el izquierdo,no borra la silueta cardiaca (en la placa lateral) y tiene por abajo la densidad hepatica Debajo del hemidiafragma izquierdo existe gas de procedencia gastrica o del colon esplenico (haustras).en azul sombra de la auricula derecha en amarillo derrame pleural derecho en amarillo (cabezas de flecha) aorta en verde traquea y diafragma izquierdo en rojo espacio pulmon-camara gastrica ‘Causas de obliteracion de angulos costofrenicos + derrame pleural + pinzamiento cronico por derrame antiguo (pocas veces significativo).Comparar con placas previas + TBP + quistes grasos + TEP (embolismo pulmonar e infarto) + abceso subfrenico + engrosamientos pleurales (asbestosis , mesoteliomas) + quistes pleuro-pericardicos + neoplasias pulmonares ete...