Lampiran I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI

Nomor : 113/ PMK.05 / 2012
Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap.

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

Kementerian Negara/Lembaga :
DINAS KESEHATAN PROVINSI BENGKULU
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

N0mor : / /SPD

1. Pejabat Pembuat Komitmen

Kuasa Pengguna Anggaran Program Pembinaan Kesehatan Masyarakat

2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan/ Instansi b.

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Mengikuti Orientasi Bagi Tenaga Promosi Kesehatan Angkatan 1

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Kabupaten.......................

b. Tempat tujuan b. Hotel Madeline Kota Bengkulu

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) hari

b. Tanggal berangkat b. 17 April 2017

c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru* c. 20 April 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
4
5

9. Pembebanan anggaran Hanya Instansi yang dikuasainya

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu

b. Akun b. 024.03.269014.5833.050.058.B.524114

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : BENGKULU
Tanggal : April 2017

An. Kuasa Pengguna Anggran

Pejabat Pembuat Komitmen
Program Pembinaan Kesehatan Masyarakat
Keg.Promkes & Pemberdayaan Masyarakat
Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu

NELLY ALESA.M.Si
NIP.19751022 199803 2 002
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari : ( diisi )

Tempat /Kedudukan
Ke : Hotel The Madeline Kota Bengkulu

Pada tanggal : 18 April 2017

(Cap dan tanda tangan)

II. Tiba di : Hotel The Madeline Kota Bengkulu Berangkat dari : Hotel The Madeline Kota Bengkulu

Pada tanggal : 18 April 2017 Ke : ( diisi )

Kepala : Ketua Panitia Orientasi Bagi Tenaga Promosi Pada tanggal : 20 April 2017
Kesehatan Angkatan 2 Kepala : Ketua Panitia Orientasi Bagi Tenaga Promosi
Kesehatan Angkatan 2

Arifin Oncel Sihotang, SKM Arifin Oncel Sihotang, SKM

NIP. 19750302 201001 1 006 NIP. 19750302 201001 1 006

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP NIP

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Tempat Kedudukan : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP NIP

V. Tiba Kembali : ( diisi ) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Tempat Kedudukan : atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Tanggal : 22 April 2017 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

#NAME? Pejabat Pembuat Komitmen

0 Program Pembinaan Kesehatan Masyarakat
0 Keg.Promkes & Pemberdayaan Masyarakat
0 Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu (DK-03)

(Cap dan Tanda Tangan)

0 NELLY ALESA, M.SI

0 NIP. 19751022 199803 2 002

VI. CATATAN LAIN

VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan