PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KANDUI
Jl.A.Yani No.175 Rt.IV Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang
Telepon : 08125150842 Email :pkmkandui@gmail.com

KUISIONER KEPUASAN PELANGGAN

IDENTITAS
Nama :
Umur :
Alamat :

PETUNJUK PENGISIAN
1. Isilah jawaban anda pada pernyataan dibawah ini dengan cara memberikan tanda pada kolom kosong yang
telah tersedia sesuai dengan keadaan yang anda alami.
2. Keterangan jawaban :
Puas = Sesuai dengan pernyataan
Tidak Puas = Tidak sesuai dengan pernyataan

NO JAWABAN
PERNYATAAN
. PUAS TIDAK PUAS
1 Petugas pendaftaran cepat dan tanggap dalam
memberikan pelayanan Alasan :

2 Petugas pendaftaran melayani Anda dengan

Alasan :
ramah

3 Petugas pendaftaran menyampaikan informasi

yang jelas pada saat proses pendaftaran Alasan :

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KANDUI
Jl.A.Yani No.175 Rt.IV Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang
Telepon : 08125150842 Email :pkmkandui@gmail.com

KUISIONER KEPUASAN PELANGGAN

IDENTITAS
Nama :
Umur :
Alamat :

PETUNJUK PENGISIAN
3. Isilah jawaban anda pada pernyataan dibawah ini dengan cara memberikan tanda pada kolom kosong yang
telah tersedia sesuai dengan keadaan yang anda alami.
4. Keterangan jawaban :
Ya = Sesuai dengan pernyataan
Tidak = Tidak sesuai dengan pernyataan

NO JAWABAN
PERNYATAAN
. PUAS TIDAK PUAS
1 Petugas pendaftaran cepat dan tanggap dalam
Alasan :
memberikan pelayanan

2 Petugas pendaftaran melayani Anda dengan

Alasan :
ramah

3 Petugas pendaftaran menyampaikan informasi

yang jelas pada saat proses pendaftaran Alasan :
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KANDUI
Jl.A.Yani No.175 Rt.IV Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang
Telepon : 08125150842 Email :pkmkandui@gmail.com