PERMISO DE TRABAJOS DE RIESGO

(NOM-031-STPS-2011)
Nombre, telfono y Empresa del supervisor responsable del Trabajo:

Lugar o rea de trabajo:

Fecha o perido de trabajo: Hora de inicio: Hora de Termino:

DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

ANALISIS DE RIESGO: SI No. de Control NO NO APLICA

RIESGO POTENCIAL
Trabajos en alturas Excavaciones y trincheras Subestaciones electricas Montaje de estructuras

Chispa y/o flama Uso de qumicos y/o mat. peligrosos Montaje de equipos Espacios confinados

TRABAJOS EN ALTURA
Altura a trabajar: Sealizacin o confinamiento del rea
Distancia entre andamios, escaleras, equipos de elevacin y lneas elctricas:
Menos de 300V - Dist mn 90 cm 300 V a 50 kv - Dist mn. 3.1 m
+ de 50kv - 3.1 m + 1cm @kv Clima: Lluvia /Granizo / Vientos
IMPLEMENTOS DE ELEVACION
ESCALERAS: (Aplica tambin para excavaciones) ANDAMIOS EQUIPOS DE ELEVACION ARNESES
Material correcto Barandales superior (1.1m) / Inter (0.5m) Controles de operacin: Anillos D y herrajes correctos
Longitud correcta Rodapie (10cm) Controles de emergencia: Cinturones correctos
Sobrepasa (90cm) Plataformas sujetas (46 cm ancho mn) Barandales completos e ntegros El empleado sabe usarlo
Largueros completos (Dist entre min 29 cm) Crucetas completas Ruedas en buenas condiciones Lnea de vida 1.80 m mx / Amortiguador
Peldaos completos (Dist. min 20 cm) Coples entre andamios Partes faltantes Doble linea para subir / bajar / traslados
Peldaos empotrados Tornillos completos Alarmas en operacin Punto fijo correcto
Piso firme y nivelado Escaleras de acceso Etiquetas de operacin legibles Punto de anclaje resistente (2,200 kg.)
Inclinacin correcta (Rel. 1/4 75.5) Ruedas con seguro (si aplica) Proteccin anti-derrames No tiene refuerzos de piel ni remaches
Sujeta (parte de arriba o abajo) Piso firme y nivelado Piso firme y nivelado Marca aprobada por ANSI
Proteccin patas vs piso concreto Bases de apoyo (No blocks) Proteccin ruedas vs piso concreto Toma de presin por trabajador
Existen deformaciones tolerables Proteccin patas vs piso concreto Bateras / Carga en buen estado
Existen deformaciones tolerables Torreta de emergencia
TRABAJOS DE CHISPA O FLAMA
Soldadura autgena Exintor en el rea (Mx 3 m) Sealizacin y confinamiento EPP completo para la actividad
Soldadura elctrica Retirar inflamables (Mn 10 m) Manta antichispas Barrera protectora para deslumbramiento
Esmerilado Tapar orificios / evitar paso de chispas Mata chispa presente (Fire Watch)
Corte oxiacetileno Ventilacin forzada necesaria Control del trnsito adyacente
Otros materiales que generan calor Mantener rea mojada Agua con jabon para detectar fugas
TRABAJOS EN SUBESTACIONES ELECTRICAS
Se requiere cortar energa Bloqueo y candadeo Radios de comunicacin EPP completo para la actividad
Iluminacin requerida Supervisin adicional Estado de la ventilacin
EXCAVACIONES
Sealizacin (Mn 1.2 m) Interior de excavacin seco / Libre de agua Inclinacin taludes necesaria Apuntalamientos necesarios
Entradas y salidas PERMANTENTES Taludes libres de fisuras Material lejos de bordes (Mn 1.2 m) Bombeo de agua del interior
ESPACIOS CONFINADOS
Guardavida presente % presente de Oxgeno Radios de comunicacin EPP completo para la actividad
Iluminacin requerida % de Monoxido de carbono generado Sistemas de rescate Toma de presin por trabajador
Entradas y salidas PERMANTENTES Frecuencia de prueba de Oxgeno Ventilacin forzada
CAPACITACIN
Los empleados estan concientes del riesgo presente Los empleados saben donde esta una estacin de emergencia cercana
Los empleados estn capacitados para realizar este trabajo Los empleados saben que hacer en caso de un accidente
Los empleados tienen experiencia en esta actividad Los empleados conocen su punto de reunin ms cercano
Los empleados conocen las reglas de seguridad del sitio de trabajo Los empleados han recibido una pltica de 5 minutos este da
Los empleados conocen las situaciones de cero tolerancia Se han avisado a terceras personas de esta actividad (Si aplica)
Los empleados no exceden el nmero de horas de trabajo permitidas Los empleados conocen las limitaciones de sus herramientas
El horario de trabajo para esta actividad es el adecuado Los empleados conocen las limitaciones de su EPP
Los empleados saben usar la herramienta que van a emplear

EN CASO DE QUE LAS CONDICIONES DEL TRABAJO CAMBIEN EN RELACION A LAS ORIGINALMENTE ENCONTRADAS CUANDO SE EXPIDIO EL PERMISO, LOS EMPLEADOS DEBERN
DETENER LA ACTIVIDAD Y NO CONTINUARLA HASTA QUE LA SITUACION HAYA SIDO RESUELTA. DE NO HACERLO LOS EMPLEADOS ENTIENDEN QUE ESA CONDUCTA PODRA MOTIVAR
ACCIONES DISCIPLINARIAS DEPENDIENDO LA GRAVEDAD DE LA SITUACION
OBSERVACIONES:

APROBACIONES

Supervisor / Residente responsable del trabajo Supervisor responsable del rea

(Nombre, Firma y Fecha) (Nombre, Firma y Fecha)

CIERRE DE PERMISO

Supervisor / Residente responsable del trabajo Supervisor responsable del rea

(Nombre, Firma y Fecha) (Nombre, Firma y Fecha)
REVISION DE HERRAMIENTA
REVOLVEDORA Elemento 1 rev 2 rev 3 rev 4 rev 5 rev EXTINTORES Elemento 1 rev 2 rev 3 rev 4 rev 5 rev
Engranes completos y limpios Cantidad de producto
Guarda en su lugar Gatillo OK
Fugas de aceite y grasa Presin OK
Ruedas completas y limpias Seguro OK
Funcionamiento en gral. Manguera OK
SOLDADORA Elemento 1 rev 2 rev 3 rev 4 rev 5 rev Elemento 1 rev 2 rev 3 rev 4 rev 5 rev
CORTADORA DE BLOCK
Conexiones entrantes completas Interruptor funcionando
Mangueras portaelectrodos aislados Guarda en su lugar
Revisar conversion de maquina Disco correcto y bien instalado
Pluga y sistema tierra Sistema de enfriamiento
Interruptor encendido y ventilador Cable con aislante continuo
Bornes y zapatas bien conectados Cable con clavija (3 fases)
Pedal
EQUIPO DE Elemento 1 rev 2 rev 3 rev 4 rev 5 rev EQUIPO DE OXICORTE Elemento 1 rev 2 rev 3 rev 4 rev 5 rev
SOLDADURA ARGON Manometros ok Manometros ok
Libre de grasa Libre de grasa
Arrestaflamas Arrestaflamas
Carrito / Diablito Carrito / Diablito
Cadenas Cadenas
Mangueras Mangueras
Etiqueta autorizada Etiqueta autorizada
Extintor a 2 m mx. Extintor a 2 m mx.
Cable elctrico Encendedor
Careta de soldar Agua jabonosa
SIERRA CIRCULAR Elemento 1 rev 2 rev 3 rev 4 rev 5 rev PULIDORA Elemento 1 rev 2 rev 3 rev 4 rev 5 rev
Interruptor funcionando Disco correcto y bien instal.
Guarda en su lugar Guarda correcta y bien instal.
Disco correcto y bien instalado Cable con aislante continuo.
Cable con aislante continuo Cable con clavija (3 fases)
Cable con clavija (3 fases) Gatillo funcionando
Soporte bien instalado

ESCALERAS Elemento 1 rev 2 rev 3 rev 4 rev 5 rev Elemento 1 rev 2 rev 3 rev 4 rev 5 rev
CORTADORA DE CONCRETO
Longitud correcta Manubrio completo
Material correcto Sist. Para bajar el equipo
Rieles completos Sist. De enfriamiento
Peldaos completos Guarda en su lugar
Superficie solida y estable Disco completo
Abierta totalmente (Tijera) Disco bien colocado
Sujeta a algun punto fijo Zapato con casquillo
CARGADOR FRONTAL Elemento 1 rev 2 rev 3 rev 4 rev 5 rev ELEVADOR DE TIJERA / Elemento 1 rev 2 rev 3 rev 4 rev 5 rev
Alarmas de reversa ARTICULADO Barandales completos
Alarmas de operacin Bateras en buen estado
Botones de seguridad Instructivos de operacin
Controles operando Limpieza de plataforma
Tableros legibles Controles funcionando
Bateras en buen estado Tableros legibles
Partes faltantes Derrames y fugas de aceite
Lamparas y luces Capacidad de carga
Torreta de emergencia Extintor en buen estado
Ventanas y caseta Alarmas de operacin
Instructivos operacin Alarmas de reversa
Capacidad de carga Paros de seguridad
Neumticos OK Neumticos
Derrames y fuga de aceite Torreta de aviso
ESLINGAS Elemento 1 rev 2 rev 3 rev 4 rev 5 rev PLANTA DE Elemento 1 rev 2 rev 3 rev 4 rev 5 rev
Longitud correcta EMERGENCIA Gabinete
Material correcto Alimentacin
Desgaste excesivo Puesta Tierra
Capacidad de carga Extintor
Exceso de humedad Bitcora de Mtto
Razgaduras longitudinales Controles
Razgaduras horizontales Fugas
Identificacin Voltaje

TALADRO / Elemento 1 rev 2 rev 3 rev 4 rev 5 rev ROMPEDORA DE Elemento 1 rev 2 rev 3 rev 4 rev 5 rev
ROTOMARTILLO Broca correcta y bien colocada CONCRETO Funcionamiento en gral.
Soporte bien instalado Gasolina en tanque
Gatillo funcionando Equipo bien colocado
Cable con clavija (3 fases) Mangueras sin fugas
Cable con aislante continuo Punzon firme, sin fisuras
Tapones auditivos
COMPACTADORA Elemento 1 rev 2 rev 3 rev 4 rev 5 rev Zapato con casquillo
Manubrio completo Extintor en el perimetro
Tanque de gasolina
Controles en correcta operacin
Fugas aceite, grasa o gasolina
Movimiento del pizn EXTENSIONES Elemento 1 rev 2 rev 3 rev 4 rev 5 rev
Proteccin auditiva ELECTRICAS Aislante continuo
Zapato con casquillo Calibre de uso rudo
Asilante de uso rudo
GRUA / HIAB Elemento 1 rev 2 rev 3 rev 4 rev 5 rev Clavijas industriales
Alarmas de reversa Clavijas 3 fases
Alarmas de operacin
Paros de seguridad
Controles operando
Tableros legibles GUANTES Elemento 1 rev 2 rev 3 rev 4 rev 5 rev
Bateras en buen estado Tamao adecuado
Extintor en buen estado No esta cortado
Lamparas y luces No esta quemado
Torreta de operacin Adecuado para la actividad
Ventanas y caseta No esta mojado / humedo
Instructivos operacin Se utizan de acuerdo a la actividad
Capacidad de carga
Neumticos en buen estado
Derrames y fuga de aceite