STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Achmad Mufid Murtadho

Umur : 15 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Probolinggo, 11 Januari 1999
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status marital : belum menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan terakhir : Pelajar
Alamat pasien saat ini : DSN. Gerdu Rt 03/ Rw 03 Karangren
Krejengan Probolinggo (Kabupaten)

Waktu pemeriksaan : 18 Januari 2014, pukul 17.00 W.I.B.

Dokter pemeriksa : dr. Aryani

II. ANAMNESIS

1. Keluhan utama
Marah marah
2. Auto Anamnesis
Pasien datang ke IGD diantar oleh orangtua, pasien tampak tenang dan
kooperatif. Pasien dapat menjawab dengan benar saat ditanyakan nama,
alamat, dengan siapa pasien pasien ke RSJ. Pasien tau sedang berada di RSJ
tetapi tidak tahu alasan dibawa ke RSJ. Pasien mengatakan menerima wangsit
dari Nabi Muhammad. Pasien mengaku mendengar bisikan suara laki laki
yang hanya bias didengar oleh pasien sendiri yang menyuruh/mengontrol
pasien jangan berbuat yang salah. Pasien mengaku melihat Jin yang
menyerupai dirinya berwujud seram disemua cermin rumahnya. Pada saat
anamnesis pasien tiba-tiba berhenti tampak sedang berpikir sesuatu. Pasien
juga menirukan wajah saat kerasukan. Pasien mengaku sedang memikirkan
masalah Anjung minum baygon dan guru-guru yang tidak memihak pasien.
 Pasien sangat yakin dirinya mengalami kesurupan. Pasien sering merasa
curiga setiap ingin bercerita tentang masalah orangtua. Pasien merasa sering
dipukul oleh Ayahnya sejak kecil. Pasien merasa ada batu dipergelangan
tangan dan mulut. Pasien menceritakan hal yang sama secara berulang-ulang
dan berputar-putar.
3. Hetero Anamnesis (Didapat dari orangtua)
a. Rincian Keluhan Utama
Marah-marah kepada kepada orangtua sampai memecahkan kaca lalu
dibawa ke RS. Hidayatullah, saat di rumah hari Sabtu lalu. Sering marah-
marah sejak 10 hari yang lalu kepada orangtua tanpa alasan yang lalu.
b. Gejala Lain yang Menyertai Keluhan Utama
Bicara sendiri sejak 10 hari yang lalu, seperti bicara dengan orang,
melantur
10 hari sulit tidur, bangun lalu sholat tahajud, berdoa berkali-kali
Ekspresi wajah sering tiba-tiba berubah, seperti orang kerasukan sejak
10 hari yang lalu.
10 hari sering telanjang di rumah, mandi tidak mau, nafsu makan tetap
baik
Pernah berkata ingin mati sejak 10 hari yang lalu.
c. Gejala Prodromal
3 minggu yang lalu, menurut orang tua dan teman-temannya lebih suka
mencari perhatian di sekolah, lebih aktif dalam pelajaran.
d. Peristiwa Terkait Keluhan Utama
Hasil tryout urutan 3 terbawah, pasien tidak berani memberitahu ke
keluarganya, saat ditanyakan takut untuk memberi tahu
Putus dengan pacarnya (Anjung)
e. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sempat dirawat di RS. Hidayatullah PRobolinggo 1 minggu
yang lalu, tapi tidak ada dokter psikiater
f. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Perkembangan Anak
Pasien lahir normal di bidan
Perkembangan baik.
g. Riwayat Sosial dan Riwayat Pekerjaan
Anak pertama dari dua bersaudara, hubungan antar keluarga baik
Prestasi disekolah sedang, tidak terlalu menonjol.
h. Faktor Kepribadian Premorbid
Humoris, mudah bergaul.
 i. Faktor Keturunan
Bapak dari Ibu kandung (tidak diketahui detail penyakitnya)
j. Faktor Organik
Tidak ditemukan
k. Faktor Pencetus
Hasil try out buruk
Putus dengan pacarnya.

II. STATUS INTRINSIK

a. Vital sign
Tekana darah : 130/100 mmHg
Respirasi rate : 20 x/menit
Nadi : 96 x/menit
Suhu : 36,3C
b. Keadaan umum
c. Kepala/leher
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Bibir : tidak cyanosis
Tidak ditemukan dypsneau
d. Thorax
Pulmo
Inspeksi : paru kanan sama dengan paru kiri
Perkusi : Fremiktus taktil kanan sama dengan kiri
Palpasi : sonor di semua lapang paru
Auskultasi : suara napas vesicular, ronkhi (-), wheezing (-)
Cor
Inspeksi : normochest, ictus cordis tidak terlihat
Perkusi : ictus cordis kuat angkat
Palpasi : batas jantung normal, kardiomegali (-)
Auskultasi : suara jantung I dan II normal, murur (-), gallop (-)
e. Abdomen
Inspeksi : flat, simetris
Auskultasi : bising usus (+) N
Perkusi : supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan
Palpasi : timpani
f. Ekstremitas

Akral Edema Capillary Refill

Ekstremitas Hangat Tidak didapatkan < 2 detik
superior dextra
Ekstremitas Hangat Tidak didapatkan < 2 detik
 superior sinistra
Ekstremitas Hangat Tidak didapatkan < 2 detik
inferior dextra
Ekstremitas Hangat Tidak didapatkan < 2 detik
inferior sinistra

III. STATUS NEUROLOGIK

GCS : 4-5-6
Meningeal sign : tidak ditemukan kaku kuduk
Reflex fisiologis : Patella (+/+), Bisep (+/+), Trisep (+/+)
Reflex patologik : Babinski (-/-), Oppenheim (-/-), Chaddock (-/-)

IV. STATUS PSIKIATRIK

1. Kesan umum : pasien pria, berpenampilan sesuai dengan usianya, datang ke

IGD dibawa oleh dr. Basudewa, SpKJ, terlihat rapi,
kooperatif, tenang.
2. Kontak : verbal (+), irelevan, lancar
3. Kesadaran : berubah kualitatif
4. Orientasi : W/T/O : -/-/-
5. Daya ingat : tidak terdapat gangguan daya ingat
6. Persepsi : halusinasi visual (+), halusinasi auditorik (+), halusinasi taktil
(+)
7. Proses berpikir:
Bentuk pikir : non-realistik,
Arus pikir : perseverasi, asosiasi longgar, blocking, sirkumtansial,
Isi pikir : waham kejaran, waham curiga, pikiran tidak memadai
8. Afek/emosi : adekuat
9. Kemauan : menurun
10. Psikomotor : meningkat, grimas, mannerism

V. RESUME
Pasien laki - laki usia 15 tahun datang ke IGD RSJ Dr. Radjiman
Wediodiningrat Lawang diantar keluarganya yaitu orangtuanya, pasien tampak
rapi, tenang, dan kooperatif. Pasien datang ke IGD dengan keluhan sering marah-
marah dengan kelarga.
Pada saat auto anamnesa, pasien dapat menjawab dengan benar saat
ditanyakan nama, alamat, dengan siapa pasien pasien ke RSJ. Pasien tau sedang
berada di RSJ tetapi tidak tahu alasan dibawa ke RSJ. Pasien juga mengatakan
menerima wangsit dari Nabi Muhammad dan mengaku mendengar bisikan suara
laki - laki yang hanya bisa didengar oleh pasien sendiri yang menyuruh atau
mengontrol pasien jangan berbuat hal yang salah. Pasien mengaku melihat Jin
yang menyerupai dirinya serta berwujud seram disemua cermin rumahnya. Pada
saat anamnesis pasien tiba-tiba berhenti tampak sedang berpikir sesuatu kemudian
menirukan wajah saat kerasukan. Pasien mengaku sedang memikirkan masalah
Anjung minum baygon dan guru-guru yang tidak memihak kepada pasien. Pasien
sangat yakin dirinya mengalami kesurupan. Pasien sering merasa curiga setiap
ingin bercerita tentang masalah orangtua karena merasa sering dipukul oleh
Ayahnya sejak kecil. Pasien merasa ada batu dipergelangan tangan dan mulut.
Pasien menceritakan hal yang sama secara berulang-ulang dan berputar-putar.
Dari heteroanamnesa didapatkan bahwa pasien marah-marah kepada orangtua
sampai memecahkan kaca lalu dibawa ke RS. Hidayatullah, saat di rumah hari
Sabtu lalu. Pasien juga sering marah-marah sejak 10 hari yang lalu kepada
orangtua tanpa alasan yang jelas. Selain itu, gejala lain yang menyertai keluhan
utama adalah pasien bicara sendiri sejak 10 hari yang lalu, seperti bicara dengan
orang dan bicaranya melantur. Pasien juga mengalami sulit tidur, bangun lalu
sholat tahajud, berdoa berkali-kali. Ekspresi wajah sering tiba-tiba berubah,
seperti orang kerasukan. Pasien juga pernah berkata ingin mati sejak 10 hari yang
lalu. Sebelum pasien mengalami keluhan utamanya ( 3 minggu yang lalu),
menurut orang tua dan teman-temannya lebih suka mencari perhatian di sekolah,
lebih aktif dalam pelajaran. Peristiwa yang terkait dengan keluhan utama pasien
adalah putus dengan pacarnya (Anjung) dan hasil tryout peringkat urutan 3
terbawah. Pasien tidak berani memberitahu ke keluarganya mengenai masalah
ini. Pasien sempat dirawat di RS. Hidayatullah Probolinggo 1 minggu yang lalu,
Pasien lahir normal di bidan serta memiliki tumbuh kembang yang baik. Terdapat
riwayat keturuna bahwa Bapak dari Ibu kandungnya juga mengalami keluhan
yang sama namun tidak diketahui detail penyakitnya. Tidak ditemukan kelainan
organic pada pasien ini.
 Pada pemeriksaan status intrinsik dan pemeriksaan neurologis tidak
didapatkan kelainan. Pada status psikiatri didapatkan kesan umum pasien pria,
berpenampilan sesuai dengan usianya, terlihat rapi, kooperatif, tenang. Kontak
verbal (+), irelevan, lancer. Kesadaran berubah kualitatif. Orientasi W (-) T (-)
O (-). Tidak terdapat gangguan daya ingat. Didapatkan gangguan persepsi berupa
halusinasi visual, halusinasi auditorik, halusinasi taktil. Proses berpikir dari pasien
ini adalah bentuk pikirnya non-realistik; arus pikir perseverasi, asosiasi longgar,
blocking, sirkumtansial; isi pikir terdiri dari waham kejaran, waham curiga, dan
pikiran tidak memadai. Afek/emosi adalah adekuat. Kemauan nya menurun dan
psikomotornya meningkat, grimas, mannerism.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F.23.2 Gangguan psikotik Lir-skizofrenia (Schizophrenia-like) akut

Axis II : Ciri kepribadian humoris, mudah bergaul

Axis III : Ditemukan, observasi hipertensi

Axis IV : masalah psikososial

Axis V : GAF 20-11, GAF 1 tahun terakhir : 71-80

VII. RENCANA TINDAK LANJUT

- Risperidon 2 mg 1-0-1
- Depakote 250 mg 2x1
- Merlopam 1 mg 3x1
- Dianzapine injeksi

VIII. PROGNOSIS

Dubia ad bonam