Professional Documents
Culture Documents
1
1
Epidermis
Anatomi Kulit
1. Berlapis, berkeratin, dan avaskular
2. Stratum korneum: Lapisan keratin yang hampir aseluler
3. Stratum lusidum: Lapisan sel-sel mati tanpa inti sel
4. Stratum granulosum: Sitoplasma mengandung granula
yang akan berkontribusi dalam pembentukan keratin
5. Stratum spinosum: Desmosom menghubungkan sel-selnya
sehingga tampak seperti duri
6. Stratum germinativum (lapisan basal)
a. Hemidesmosom menghubungkan sel-sel basal dengan
membran basal
b. Melanosit menghasilkan melanin, yang akan difagosit
oleh keratinosit di sekitarnya
3
GS
Gambar 1. Penampang kulit, terdiri atas: (1) stratum korneum , (2) epidermis,
(3) dermis, (4) kelenjar sebasea, (5) folikel rambut, (6) pleksus papila dermis,
(7) arteri kutaneus direkta, (8) a. Perforator yang menghidupi satu area, (9)
fascia dan otot, (10) kelenjar keringat, (11)korpus Paccini
4
2
Penyembuhan
Luka
Luka dan
Penyembuhannya
A. Penutupan luka
I. Penutupan primer: luka ditutup segera setelah ada luka
Normal II. Penutupan primer tertunda
1. Luka dibiarkan terbuka beberapa hari (sampai 3 hari)
sebelum ditutup
2. Mengurangi risiko infeksi pada luka yang terkontaminasi
berat, pada luka yang tidak mampu dilakukan
debridement dengan baik, atau karena perdarahan yang
tidak dapat dikuasai
III. Penutupan sekunder
1. Luka menutup sendiri setelah ada epitelisasi dari
samping
2. Sesuai untuk luka yang terinfeksi atau terkontaminasi
3. Memungkinkan drainase eksudat
4. Memungkinkan debridement saat penggantian penutup
luka
5. Proses inflamasinya memanjang, meningkatkan
terjadinya parut yang hipertrofik dan kontraktur
IV. Penutupan pada kehilangan epitel kulit misalnya pada
luka bakar derajat 2 atau luka donor split thickness skin
graft
B. Penutupan luka dari I sampai IV dikenali dengan keringnya
bekas luka, karena telah ada epitel yang menutupi luka
tersebut. Luka biasanya mengering antara 7 hari sampai
beberapa minggu. Luka yang kering bukan berarti sembuh,
yang dimaksud dengan sembuh adalah bila telah melalui
proses remodelling antara 6 bulan sampai 1 tahun, bahkan
bisa mencapai 2 tahun lamanya.
C. Luka telah benar-benar sembuh apabila dijumpai hal-
hal sebagai berikut:
1. Gatal sangat berkurang
2. Warna kemerahan tidak ada lagi
3. Lebih rata dan menipis
4. Bila ditekan teraba lemas/ lunak
5
4. Keping darah melepaskan platelet-derived growth factor
(PDGF) dan transforming growth factor (TGF-) dari
granula alfa, yang menarik sel-sel inflamasi, terutama
makrofag
5. Setelah hemostasis tercapai, terjadi vasodilatasi dan
permeabilitas pembuluh darah meningkat (akibat
histamin, platelet-activating factor, bradikinin,
prostaglandin I2, prostaglandin E2, dan nitrit oksida),
membantu infiltrasi sel-sel inflamasi ke daerah luka
6. Jumlah neutrofil memuncak pada 24 jam dan membantu
debridement
7. Monosit memasuki luka, menjadi makrofag, dan
jumlahnya memuncak dalam 2 hingga 3 hari
8. Sejumlah kecil limfosit juga memasuki luka, akan tetapi
perannya tidak diketahui
9. Makrofag menghasilkan PDGF dan TGF- , akan menarik
fibroblas dan merangsang pembentukan kolagen
B. Fase proliferasi
1. Dimulai pada hari ke-3, setelah fibroblas datang, dan
bertahan hingga minggu ke-3
2. Fibroblas: ditarik dan diaktifkan PDGF dan TGF- :
memasuki luka pada hari ke-3, mencapai jumlah
terbanyak pada hari ke-7
3. Terjadi sintesis kolagen (terutama tipe III),
angiogenesis, dan epitelisasi
4. Jumlah kolagen total meningkat selama 3 minggu,
hingga produksi dan pemecahan kolagen mencapai
keseimbangan, yang menandai dimulainya fase
remodelling
C. Fase remodelling
1. Peningkatan produksi dan penyerapan kolagen
berlangsung selama 6 bulan hingga 1 tahun
2. Kolagen tipe I menggantikan kolagen tipe III hingga
mencapai perbandingan 4:1 (seperti pada kulit normal
dan parut yang matang)
3. Kekuatan luka meningkat sejalan dengan reorganisasi
kolagen sepanjang garis tegangan kulit dan terjadinya
cross-link kolagen
4. Penurunan aktivitas pembuluh darah
5. Fibroblas dan miofibroblas menyebabkan kontraksi luka
selama fase remodelling
6
Penyembuhan di jaringan tertentu
A. Kulit
1. Selain pembentukan jaringan penyambung dan kontraksi
luka, terjadi epitelisasi
2. Selapis sel tumbuh dari tepi luka (dan struktur adneksa
pada luka partial-thickness), kemudian membentuk
lapisan-lapisan setelah lapisan pertama lengkap
3. Luka partial-thickness mengalami reepitelisasi selama
satu hingga beberapa minggu, bergantung pada
kedalaman luka dan banyaknya struktur adneksa yang
tersedia.
4. Bila epitelisasi menjadi lebih panjang, misalnya pada
penyembuhan sekunder atau pada luka partial-thickness
dalam atau luka bakar, fase inflamasi bertahan lebih
lama sehingga produksi kolagen dan kontraksi luka
meningkat
B. Tulang
1. Pada lokasi fraktur terjadi fase inflamasi dengan adanya
invasi neutrofil dan makrofag
2. Osteoinduksi: sel-sel prekursor di endosteum,
periosteum, dan jaringan sekitarnya menjadi osteoblas
3. Osteokonduksi: Osteoblas memasuki daerah fraktur
4. Pembentukan kalus yang mengandung fibroblas,
osteoblas, dan sel-sel lainnya
5. Kondroblas menghasilkan substansi dasar, fibroblas
menghasilkan kolagen, dan osteoblas menghasilkan
hidroksi apatit
6. Aposisi tulang dan penulangan endokondral terjadi
7. Pada awalnya kalus terdiri atas anyaman tulang yang
tidak terorganisir, kemudian terjadi remodelling oleh
osteoklas dan osteoblas menjadi tulang lamelar
8. Semakin fraktur terfiksasi kaku dan tereduksi,
pembentukan kalus dan osifikasi endokondral semakin
sedikit, penyembuhan selanjutnya berlangsung terutama
dengan aposisi
9. Setelah remodelling selesai, struktur tulang yang telah
menyembuh sama dengan tulang normal, tanpa parut
pada tulang
C. Tendon
1. Tendon mengalami penyembuhan melalui kombinasi dua
mekanisme, yaitu penyembuhan intrinsik dan ekstrinsik
2. Penyembuhan intrinsik:
a. Fase inflamasi minimal
7
b. Sel-sel epitenon berpindah ke lokasi cedera dan mulai
menghasilkan kolagen, seperti fibroblas
c. Penyembuhan intrinsik meningkat dengan adanya
pergerakan tendon
3. Penyembuhan ekstrinsik
a. Terjadi fase inflamasi, proliferasi, dan remodelling
b. Setelah hemostasis, sel-sel inflamasi memasuki luka
c. Fibroblas tertarik dan menghasilkan kolagen, yang
kemudian mengalami remodelling
d. Terjadi adhesi antara daerah yang cedera dengan
daerah sekitarnya, dan berfungsi sebagai jalur migrasi
sel dan revaskularisasi
e. Adhesi yang terjadi pada penyembuhan ekstrinsik
meningkat dengan imobilisasi
D. Saraf
1. Akson di distal cedera akan difagosit oleh makrofag dan
sel Schwann (terjadi degenerasi Wallerian)
2. Akson proksimal menghasilkan satu atau lebih serat
regenerasi bermielin dengan pusat pertumbuhan pada
ujung masing-masing serat, secara keseluruhan serat
regenerasi tersebut disebut unit regenerasi saraf
3. Unit regenerasi tumbuh ke arah distal, diarahkan oleh
faktor-faktor kimiawi lokal
E. Hati
1. Hati adalah satu-satunya organ dewasa yang mengalami
regenerasi
2. Seluruh sel di hati, termasuk hepatosit, sel bilier, dan
sel-sel lainnya, terlibat dalam menciptakan kembali
susunan hati yang normal secara histologis tanpa
terbentuk parut
3. Parut (sirosis) terjadi pada kerusakan kronik atau parah
8
Penyembuhan luka pada janin
A. Kulit umumnya mengalami regenerasi tanpa parut, hal ini
terbatas pada dua trimester pertama
B. Banyak aspek jaringan pada janin dan lingkungan yang
dapat berkontribusi pada penyembuhan tanpa parut
1. Lingkungan bayi (cairan amnion) steril
2. Cairan amnion mengandung faktor pertumbuhan dan
molekul matriks ekstrasel
3. Fase inflamasi minimal, makrofag diduga sebagai sel
pengorganisasi utama upada proses penyembuhan fetus
4. Faktor pertumbuhan dan sitokin berbeda pada fetus,
meski maknanya tidak diketahui
9
Faktor sistemik
A. Diabetes mellitus
1. Gangguan mikrovaskular dan makrovaskular yang
berhubungan dengan diabetes mellitus dapat
menyebabkan iskemi lokal
2. Hemoglobin terglikosilasi memiliki afinitas terhadap
oksigen lebih tinggi dari normal, sehingga pengantaran
oksigen terganggu
3. Fungsi neutrofil terganggu, sehingga kemungkinan
mendapat infeksi meningkat
4. Neuropati perifer menyebabkan peningkatan lama dan
kuat tekanan pada jaringan karena sinyal untuk
mengurangi nyeri dan tekanan berkurang atau tidak ada
5. Bila luka memiliki vaskularisasi yang baik dan gula darah
terkendali (<180 mg/dL), luka operasi pada pasien
diabetes dapat sembuh secara baik
B. Malnutrisi
1. Persediaan protein yang cukup penting pada
penyembuhan luka
a.Kadar albumin normal lebih dari 3,5 g/dL
b.Usia paruh albumin adalah 20 hari, sehingga tidak
menggambarkan perubahan nutrisi protein akut
c.Pengukuran kadar prealbumin lebih baik untuk
mengetahui perubahan nutrisi protein akut karena
usia paruhnya lebih singkat (2-3 hari)
d.Kadar prealbumin kurang dari 17 g/dL (normal 17-45)
menandakan adanya malnutrisi protein
2. Orang dewasa sehat tanpa luka memerlukan 35 kcal per
kg per hari untuk mempertahankan berat badan, dan
memerlukan 0,8-2 gram protein per kg per hari
3. Kebutuhan kalori dan protein meningkat pada penderita
luka kronik, cedera yang luas, dan luka bakar
4. Secara umum penutupan luka kronik tidak boleh
dilakukan kecuali kadar albumin pasien di atas normal
C. Defisiensi vitamin dan mineral
1. Vitamin C, Cu, zat besi, tiamin, dan zinc penting dalam
penyembuhan luka
2. Pemberian suplemen vitamin atau mineral jarang
diperlukan dan tidak memperbaiki penyembuhan luka
kecuali jika diketahui ada defisiensi yang spesifik
a. Defisiensi vitamin C menyebabkan skorbut, dan
gangguan penyembuhan luka karena berkurangnya
cross-linking kolagen
10
b. Tidak ada bukti bahwa pemberian vitamin C
meningkatkan penyembuhan luka pada pasien tanpa
skorbut
3. Pemberian vitamin A dapat menguntungkan meski tanpa
defisiensi. Pemberian vitamin A baik secara oral maupun
topikal (bersama dengan antimikroba topikal) dapat
mengurangi beberapa efek merugikan glukokortikoid
pada penyembuhan luka
D. Kemoterapi
1. Dengan menghambat kemampuan sumsum tulang untuk
menghasilkan sel-sel inflamasi, fase inflamasi pada
penyembuhan luka terhambat
2. Infeksi luka juga meningkat
E. Merokok
1. Merokok meningkatkan karboksihemoglobin, sehingga
mengurangi pengantaran oksigen ke jaringan perifer
2. Nikotin, termasuk patch dan permen karet nikotin,
menyebabkan vasokonstriksi perifer
3. Nikotin dapat menghambat penerimaan flap dan skin
graft, di mana sangat dibutuhkan vaskularisasi
4. Agar hasil optimal, pasien harus berhenti merokok
setidaknya 2 minggu sebelum pembedahan dan tidak
merokok hingga luka sembuh
5. Kadar kotinin pada urin dapat diukur praoperasi untuk
melihat kepatuhan pasien
F. Penuaan
1. Berkurangnya fase inflamasi pada orang tua
menghambat proses penyembuhan
2. Baik kulit yang sehat maupun luka berkurang
kekuatannya
3. Penuaan saja tidak menghambat penyembuhan luka,
tapi dapat berkontribusi pada gangguan penyembuhan
luka bila dikombinaiskan dengan faktor lainnya
4. Mengingat fase inflamasi berkurang, parut hipertrofik
jarang terjadi
G. Glukokortikoid
1. Menghambat fase inflamasi pada penyembuhan luka
2. Menghambat sintesis kolagen oleh fibroblas,
mengakibatkan berkurangnya kekuatan luka
3. Penyembuhan dapat diperbaiki dengan pemberian
vitamin A
11
Luka Kronik I. Luka kronik adalah luka yang tidak menyembuh dalam
waktu kurang lebih 3 bulan, contohnya adalah ulkus
dekubitalis, ulkus diabetik, luka yang mengalami desikasi
(pengeringan) lama, ulkus stasis vena, ulkus radiasi, luka
traumatik atau luka operasi lama
II. Penatalaksanaan:
A. Debridement yang adekuat: luka kronik umumnya
memiliki banyak jaringan parut, debris, dan jaringan
nekrotik yang menghambat penyembuhan
B. Penanganan infeksi:
1. Pada luka kronik harus dicurigai adanya infeksi
2. Kultur jaringan dan perhitungan kuantitatif sebaiknya
dilakukan
C. Penutupan luka yang baik
1. Desikasi adalah faktor yang seringkali menyebabkan
gangguan penyembuhan luka dan epitelisasi pada
luka kronik
2. Penutup luka harus dapat menjaga luka tetap lembab
dan tidak terjadi desikasi
3. Penutup luka juga dapat digunakan untuk melakukan
debridement, memberikan antibiotik, atau menyerap
eksudat sesuai keadaan luka
D. Penanganan faktor lokal dan sistemik yang dapat
menghambat penyembuhan luka, misalnya gangguan
vaskular, edema, diabetes, malnutrisi, tekanan lokal, dan
gravitasi
E. Penggunaan vacuum assisted closure (VAC)
1. VAC adalah suatu pendekatan noninvasif yang
bertujuan membantu penutupan luka melalui
pemberian secara topikal tekanan sub-atmosferik atau
tekanan negatif ke permukaan luka
2. Mekanisme kerja VAC adalah mengurangi eksudat,
merangsang angiogenesis, mengurangi kolonisasi
bakteri, dan meningkatkan pembentukan jaringan
granulasi
3. Keuntungan menggunakan VAC adalah kita dapat
menutup luka dengan lebih cepat, bahkan pada luka
yang kecil dapat epitelisasi sendiri
12
3 Definisi
Keloid
Keloid adalah jaringan parut yang tumbuh melebihi area luka/
cedera pada kulit yang menyembuh. Keloidosis adalah keloid
multipel atau pertumbuhan berulang keloid meski tidak pada
tempat yang sama.
Predileksi Predileksi pada dada, deltoid dan lobulus telinga. Iritasi karena
garukan atau gesekan baju, bisa memperluas keloidnya.
Paparan matahari selama tahun pertama pembentukan keloid
menyebabkan warna lebih gelap pada daerah sekitarnya di
kulit. Warna gelap dapat menjadi permanen.
Tanda dan Pada lesi kulit: warna keloid seperti otot, kemerahan atau
Gejala merah muda. Berbentuk nodular atau berkelompok. Dapat
gatal dan nyeri selama pertumbuhannya. Benjolannya lebih
besar dari luka awal sehingga berbentuk seperti bunga kol.
GS GS
Gambar 2. Kiri: Keloid residif di dada perlu dikecilkan dengan operasi, Kanan:
Setelah operasi pengecilan massa dilanjutkan terapi kombinasi lainnya, bisa dipilih
injeksi steroid intralesi, krim anti keloid, salep steroid, lembar silikon, atau penekanan.
13
Manajemen Dapat dikecilkan ukurannya dengan pembedahan, setelah
itu diberikan salep anti keloid selama 2-3 bulan. Atau dapat
dilanjutkan dengan injeksi kortikosteroid lokal. Pada keloid
yang besar dapat dikombinasi dengan radiasi. Keloid bisa
muncul kembali setelah pembedahan.
GS GS GS
14
4 Definisi
Parut Hipertrofik
Tanda Parut lebar yang menebal, tampak tidak baik dan dapat
mengganggu rasa percaya diri pasiennya.
GS GS
Gambar 4. Kiri: Parut hipertrofik pasca luka bakar, tampak seperti keloid.
Kanan: Pasca eksisi 3 minggu, ternyata tidak kambuh, demikian pula pada
kontrol 1 tahun.
15