STATUS UJIAN

TRAUMA THORAX

Disusun oleh :
Selvi Sefty Pappang Seleng
42150001

Dokter Penguji :
dr. Jaka Marjono, Sp.B, FINACS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT BETHESDA
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2016
A. Identitas Pasien

Nama : Bp. A N
Usia : 31 Tahun
Tanggal Lahir : 25 Februari 1985
No RM : 02045428
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Ngrandu RT 01/01 Katongan
Pekerjaan : Wiraswasta
Masuk RS : 13/09/2016 pukul 03.30

B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 14 september 2016 pukul 11.30
di ruang IMC tempat tidur no.8

Keluhan utama
Nyeri dada
Riwayat Penyakit Sekarang
Os masuk IGD RS Bethesda pada tanggal 13 september 2016 pukul 03.30, pasien dibawa
dari RS Risky Amalia karena mengalami kecelakaan mobil vs mobil yang terjadi pada tanggal 12
september 2016 sekitar pukul 22.00. Os mengatakan bahwa os tidak mengingat kejadian, os
sempat tidak sadar namun tidak lama, os sadar ketika mendengar suara keributan. Os
mengatakan bahwa ketika sadar dadanya terasa sakit dan agak berat ketika bernapas, namun
tidak menyebabkan sesak napas, ketika kecelakaan dada os terbentur stir mobil dan os tidak
menggunakan sabuk pengaman.
Pada saat anamnesa os mengatakan sejak tadi malam os mulai batuk dan ketika batuk
dada sebelah kiri seperti tertarik dan dan terasa nyeri, ketika ditanya apakah saat batuk
mengeluarkan darah os mengatakan tidak. Os juga mengatakan bahwa napasnya mulai terasa
berat, namun terbantu dengan adanya oksigen
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa : (-)
Riwayat mondok : (-)
Riwayat asma :(-)
Riwayat DM : (-)
Riwayat operasi : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hipertensi (+) : kakek pasien
Riwayat alergi dan penggunaan Obat
Penggunaan obat jangka panjang (-)
Alergi obat : (-)
Alergi makanan : (-)
Lifestyle
Merokok : (+)
Minum alkohol : (-)
Pola makan : pola makan teratur 3x/hari
Pasien jarang berolahraga

C. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14 September 2016 pukul 11.30 WIB di ruang IMC,
kamar 8.

Status Generalis
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Vital sign:
Tensi : 110/80mmHg
 Nadi : 96 x/menit
RR : 22x/menit
Sp02 : 100% dengan bantuan oksigen 3 liter/menit
Suhu : 36.80 C
Skala nyeri :6
Tinggi badan : 168 cm
Berat badan : 64 kg
IMT : 22,85 (normal)
Status Lokalis
1.Kepala :Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), maka cekung (-) sianosis
(-),bibir kering (-), lidah kotor (-), luka lecet d bagian dagu
2.Leher :Pembesaran kelenjar KGB (-), kesan nyeri tekan (-)
3.Thorax :
Cor :
I : dada asimetris, iktus kordis tak nampak
P : iktus kordis teraba SIC 5 midklavikularis sinistra
P : batas jantung dalam batas normal, kesan kardiomegali (-)
A : suara jantung S1 normal S2 normal , gallop S3/S4 (-) bising (-)

Pulmo:
I :pergerakan dada asimetris, ketinggalan gerak pada daerah dada kiri, penggunaan
otot bantu napas (-), retraksi suprasternal(-),terdapat pelawanan arah dinding dada
pada daerah yang nyeri saat respirasi , terdapat jejas pada permukaan dada kiri
P : nyeri tekan (+) pada linea aksilaris anterior sinistra, fremitus dada kanan normal,
fremitus kiri menurun pada bagian bawah, terdapat krepitasi subkutis pada daerah
linea aksilaris anterior- mid aksilaris sinistra
P : sonor pada kedua lapang paru,
A : vesicular +/+ rhonki +/+, whezing -/-
4.Abdomen :
I : Distensi (-), simetris, perubahan warna kulit (-), jejas (-)
A : peristaltik usus (+): 13 x/menit
 P :Timpani, kesan hepatosplenomegali (-),
P : Nyeri tekan (+) pada daerah epigastrik, Massa (-), nyeri suprapubik (-), kesan
hepatosplenomegali (-), nyeri ketok ginjal (-/-) turgor kulit < 2 detik.

5.
PDL 15/8/2016 (HMRS) Nilai rujukan
Hemoglobin 14,4 g/dl 13,2 17,3
Angka Leukosit 20.91 ribu /mmk (H) 4,5 -11,5
Eosinofil 0,0 % (H) 2-4
Basofil 0,2 % 0-1
Netrofil segmen 88.6 % 50-70
Limfosit 2,8 % 18-42
Monosit 8.4% 2-8
Hematokrit 40,2 % 40 54
Angka Eritrosit 5,71juta/ mmk 4,5 6,20
RDW 11,8 % 11,5 14,5
MCV 87,2 fl 80 94
MCH 31,2 pg 26 -32
MCHC 35,8 g/dl 32- 36
AT 265.0000 150-450
MPV 10.6 7,2 11,1
PDW 11.8 9 - 13
Ekstremitas : terdapat luka lecet pada lutut kanan dan kiri, Akral teraba
hangat, nadi teraba kuat-reguler, CRT <2 detik, sianosis (-), edema (-),
kekuatan otot penuh (tangan kanan 5, kiri 5, kaki kanan 5,kiri 5)

D. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah Lengkap
b. Foto Rontgen
 Ada peningkatan bronkovaskular pada kedua lapang paru
Tampak opasitas inhomogen pada hemithoraks sinistra
Kedua sudut costofrenicus terlihat lancip
Tampak fraktur pada costae II,III,IV dan V hemithoraks sinistra
Tidak ada pembesaran jantung

E. Diagnosis
a. Diagnosis Klinis

Trauma thoraks (fraktur komplit tertutup costae II,III,IV dan V) susp hematothoraks
sinistra

b. Diagnosa Banding

Emfisema Subkutis
Flail Chest
Contusio pulmo sinistra

F. Tatalaksana

Pastikan tidak ada gangguan jalan napas dengan cara mengevaluasi kondisi pasien (look,
listen, feel)
Pasien di beri oksigen nasal kanul 3 liter untuk mencegah hipoksia
Pasang infus RL untuk menjaga kestabilan kondisi pasien dalam keadaan normovolemia
Injeksi ketorolac 1 ampul (10mg/1ml) sebagai analgesic
Injeksi ceftriaxone 1 gram intravena sebagai antibiotic spectrum karena kecurigaan
adanya infeksi pada pasien.
Anastesi local dengan memblok saraf di SIC II-SIC VI dengan menggunakan lidokain.
Rujuk pasien ke RS dengan fasilitas pelayanan dokter bedah untuk dilakukan tindakan
operatif : fiksasi fragmen tulang secara terbuka
Rujuk pasien dalam posisi tubuh miring dengan bagian yang fraktur disebelah bawah hal
ini bertujuan untuk mengurangi nyeri saat bernapas.

G. Prognosis

Dalam kasus ini

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam: Dubia Ad Bonam