JAMBORI DI UDARA (JOTA) SEDUNIA 2016

BORANG PERMOHONAN
(Serahkan kepada Urusetia)
Peserta Murid Peserta Pemimpin Urusetia Petugas

DAERAH: ...

NO. KEAHLIAN PENGAKAP NO : ..

(A) BUTIRAN PERIBADI
Nama :

Jantina: Lelaki Perempuan Saiz Baju:

..
No. Kad Pengenalan:

..
Tarikh Lahir : Umur :
...
Bangsa : .. Agama :

No. Telefon Rumah: .. Hand-Phone:

.
ALAMAT SURAT MENYURAT
.........................................................................................................................................
....................................

.
E-mel:

Nama Sekolah:

...........
Saya telah membaca peraturan dan syarat yang telah ditetapkan oleh Jawatankuasa
Penganjuran dan mengakui bahawa segala butiran yang dinyatakan di atas ini adalah
benar.

Tarikh :.. Tandatangan : .

Nama :

Jambori Di Udara (JOTA) Sedunia 2016

(B) BAHAGIAN PERAKUAN - Perlu Diisi oleh ibubapa / penjaga
Saya memahami sepenuhnya bahawa saya TIDAK BERHAK untuk membuat sebarang tuntutan
kepada pihak Urusetia seandainya berlaku sebarang kemalangan ke atas saya/ anak jagaan
saya semasa program Jambori Di Udara (JOTA) Sedunia 2016 termasuklah ketika
dalam perjalanan pergi dan balik ke kawasan program.

Tarikh Tandatangan Ibubapa/Penjaga

..
Nama

.
(C) BAHAGIAN PENGESAHAN PENGETUA SEKOLAH
Saya mengesahkan dan menyokong permohonan ini,
Tandatangan Pengetua : ..
.

NAMA: ..
.TARIKH: .
Cop: ..

(D) BAHAGIAN PENGESAHAN PESURUHJAYA DAERAH

Saya memperakui dan menyokong permohonan ini.
Tandatangan Pesuruhjaya Daerah: .

NAMA : .
.TARIKH : ...
Cop : ..