Excelencia Acadmica

L
a presente compilacin bibliogrfica va dirigida especialmente
a los estudiantes de psicologa de la modalidad de educacin a
distancia al mismo tiempo a todo estudiante o profesional que
desee realizar una consulta rpida sobre psicopatologa.
Concebida con el propsito de responder a los programas
universitarios vigentes y a la vez constituir una fuente concisa,
de fcil consulta y actualizada que oriente al lector en la
nosologa, etiologa y diagnostico psicopatolgico

Esta compuesto de cuatro unidades: psicosis, neurosis,

trastornos de personalidad y trastornos afectivos, en cada una se
desarrolla las caractersticas mas relevantes y bsicas de los
distintos cuadros incluidos en estas grandes unidades nosogrficas.

Ps. Sandro Poma LLallico

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INDICE

UNIDAD TEMATICA I: PSICOSIS

A. GENERALIDADES 10
1. Definicin 10
2. Clasificacin 12
B. PSICOSIS AGUDAS 13
1. Consideraciones histricas 15
2. Caractersticas clnicas 16
3. Formas clnicas 17
4. Diagnstico 17
5. Pronstico y evolucin 18
6. Tratamiento 18
C. ESQUIZOFRENIA 20
1. Introduccin 20
2. Definicin. Caractersticas clnicas 21
3. Diagnstico 24
4. Epidemiologa 25
5. Formas clnicas. Clasificacin 26
6. Curso clnico, evolucin final, pronstico 30
7. Nociones sobre etiologa. Gentica 31
8. Bioqumica. Neurofisiologa 32
9. Dinmica familiar 34
10. Sociologa 35
11. Punto de vista eclctico 35
12. Tratamiento 36
D. ESTADOS PARANOIDES 37
1. Introduccin 37
2. Diagnstico 38

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3. Epidemiologa 41
4. Formas clnicas 41
5. Diagnstico diferencial 42
6. Etiologa 43
7. Tratamiento 43
E. PSICOSIS MIXTAS 44

UNIDAD TEMATICA II: NEUROSIS

A. CONSIDERACIONES TERICAS 51

B. MODELO EXPLICATIVO DE LAS NEUROSIS 54

C. FORMAS CLNICAS 57
1. Estados fbicos o neurosis fbica 59
2. Neurosis obsesivo-compulsivo o trastornos obsesivo
compulsivo 59
3. Histeria o neurosis histrica 60
4. Neurastenia 61
5. Hipocondra 61
D. TRATAMIENTO 64
1. Psicoterapia 64
2. Medicamentos 64

UNIDAD TEMATICA III: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

A.CONCEPTOS GENERALES 67
1. Definicin 67
2. Etiopatogenia 70
3. Clasificacin 72

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B. TIPOS DE PERSONALIDAD ANORMAL 75

1. Esquizoide 75
2. Paranoide 76
3. Compulsiva 77
4. Histrica 78
5. Dependiente 79
6. Ciclotmica 79
7. Explosiva 80
8. Pasivo-agresiva 80
9. Narcisista 81
10. Evasiva 82
11. Esquizotpica 82

C. PERSONALIDAD LIMTROFE 84
1. Diagnstico estructural 85
2. Conflictos intrapsquicos 87
3. Mecanismos de defensa 89
4. La imagen corporal 91
5. La personalidad limtrofe como patologa de las relaciones
objetales 92

D. PSICOPATA 99
1. Definicin 99
2. Sntomas 100
3. Diagnstico diferencial 105
4. Actuacin y agresividad psicopticas 107
5. Etiologa y patogenia de las psicopata 110
6. Pronstico y tratamiento 117

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E. DELINCUENCIA 119
1. Definicin 119
2. Clasificacin 120
3. Formas 121
4. Etiopatogenia 123
5. Tratamiento 126

UNIDAD TEMATICA IV: TRASTORNOS AFECTIVOS

A. CLNICA 129
1. Introduccin 129
2. Depresin 131
3. Mana 135
4. Clasificacin 137
5. Depresin unipolar y bipolar 142
6. Aparicin y curso 145

B. ETIOLOGIA 147
1. Epidemiologa 147
2. Gentica 149
3. Trasfondo biolgico 150
4. Factores psicosociales 159

BIBLIOGRAFA 166

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PSICOSIS
OBJETIVOS
Al trmino de esta primera unidad el alumno ser capaz de:

o Definir y describir la psicosis

o Comprender las caractersticas, formas

clnicas, diagnstico, pronstico,
evolucin y tratamiento de las psicosis
agudas

o Describir y explicar las caractersticas,

tipos, etiologa de la esquizofrenia

o Identificar las caractersticas, formas

clnicas, diagnstico, tratamiento de
las psicosis agudas de los estados
paranoides y psicosis mixtas

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PSICOSIS

A. GENERALIDADES
G. Vidal
1. Definicin
Acuado por Von Feuchtersleben, en 1845, el trmino psicosis denota
un estado caracterizado por la prdida del juicio de realidad. La psicosis
implica un trastocamiento grosero de la relacin yo-mundo, una quiebra
(no comprensible, segn K. Jaspers) en la historia personal de un ser
humano. Por lo mismo, el psictico est enajenado, alienado, "fuera de
s", no se pertenece a s mismo, no tiene conciencia de su enfermedad.
En este sentido, psicosis equivale a la vulgar locura, el grado mximo
de trastorno mental.

La mayora de las teoras etiopatognicas se refieren a un proceso

morboso, decididamente orgnico, aun cuando muchas veces no se
conozca todava su naturaleza. As, Marconi (1964) define la psicosis, a
nivel individual, como "una mutacin inslita y productiva de la
estructura de la funcin de realidad, o de uno de sus componentes",
determinada, probablemente, por un bloqueo sinptico. Otros autores
se inclinan ms bien por una gnesis hereditaria y enzimtico-
metablica.

En el plano psicolgico Freud piensa que la psicosis resulta de una

fijacin de la libido en el nivel oral. Melanie Klein, en cambio, postula
una defensa contra el instinto de muerte que se lleva a cabo merced a
una identificacin proyectiva, masiva y violenta. Segn Lacan, el
psictico no conserva lo forcluido y, al no poder simbolizar, los
significantes se vuelven desde lo real como si procedieran de un espacio
ajeno al yo. Los fenomenlogos existencialistas ven en la psicosis una

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nueva forma del ser-en-el-mundo, signada por la falta de contacto vital

y por la escisin del self. Hay investigadores, finalmente, que subrayan
la raz interaccional, el doble vnculo, por ejemplo.
No debe confundirse psicosis con demencia. En sta la lesin cerebral
es manifiesta e irreversible, mientras que en aqulla la perturbacin
orgnica es sobre todo funcional, probablemente neuroendocrina. Otra
diferencia: la demencia consiste, axialmente, en un dficit duradero de
la inteligencia; la demencia produce un deterioro de la personalidad; en
cambio en las psicosis lo que destaca es el defecto afectivo o cognitivo
en general. Por supuesto, esto no obsta para que sobre una demencia
se injerte una psicosis y que un psictico pueda tambin dementizarse
con el tiempo.

No es menos clara la diferencia entre neurosis y psicosis. El neurtico

sufre, se queja por sus conflictos intrapsquicos inconscientes, y la
mengua de su grado de libertad es mucho menor que la del psictico.
Las neurosis estn centradas por la angustia vital; las psicosis, por las
alucinaciones y las delusiones.

Por otra parte, el psicpata tampoco tiene conciencia de su enfermedad,

pero hace sufrir a los dems, y su sntoma cardinal es la actuacin
(trastorno de conducta cuyo sustrato biolgico es todava poco
conocido).

Ms complejas parecen las relaciones entre las psicosis y las llamadas

enfermedades psicosomticas. Slo podemos asegurar que en el curso
del tratamiento de algunas de stas -como la colitis ulcerosa- no es raro
que se desate un proceso psictico.
En fin, en los estados limtrofes o borderline suelen observarse,
mezclados de muy diversa manera, sntomas psicticos, neurticos y
psicopticos.

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2. Clasificacin
En la CIE-9, las psicosis figuran bajo estas 10 categoras:
PSICOSIS ORGNICAS (290-294)
290 Psicosis orgnica senil y presenil 291 Psicosis alcohlicas
292 Psicosis debidas a drogas
293 Psicosis orgnicas transitorias 294 Otras psicosis orgnicas
(crnicas)

OTRAS PSICOSIS

295 Psicosis esquizofrnicas

296 Psicosis afectivas
297 Estados paranoides
298 Otras psicosis, no orgnicas 299 Psicosis peculiares de la niez

En el DSM-III, a diferencia del DSM-II, apenas aparece la palabra

psicosis, pero se sobreentiende que figura en varias categoras bajo el
ttulo genrico de trastornos mentales orgnicos, trastornos
esquizofrnicos, trastornos paranoides y trastornos psicticos no
incluidos en otra parte.
Los franceses -siguiendo a H. Ey- dividen las enfermedades mentales en
dos grandes grupos: a) las agudas: crisis, accesos y estados
paroxsticos y b) las crnicas, que constituyen formas patolgicas de la
existencia. Es de advertir que, con esta perspectiva, no se tienen en
cuenta sino los diversos niveles de desestructuracin de la conciencia;
las psicosis, por s mismas, carecen de singularidad nosolgica.

En la prctica clnica conviene distinguir cuatro tipos de psicosis:

2.1. Psicosis agudas (No confundidas con los trastornos mentales

sintomticos)

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2.2. Psicosis cognitivas

a) Esquizofrenia
b) Estados paranoides
2.3. Psicosis afectivas
a) Trastorno bipolar
b) Depresin mayor
2.4. Psicosis marginales y mixtas

B. PSICOSIS AGUDAS
M. Feldman

Las psicosis agudas no constituyen un grupo clnico claramente

delimitado. Desde el punto de vista descriptivo, el trmino agudo puede
significar que hay una eclosin sbita de manifestaciones delusionales,
alucinatorias o confusionales, por lo general transitorias y de carcter
polimorfo.

Si se analizan los factores etiolgicos ms frecuentes de estos cuadros,

encontraremos que pueden ser precipitados por agentes toxiinfecciosos,
por tensiones emocionales o son psicosis de causas desconocidas. Desde
el punto de vista etiolgico, estos sndromes pueden corresponder a
psicosis orgnicas agudas, psicosis psicgenas o psicosis funcionales.
Conviene, no obstante, distinguir: a) Los trastornos mentales sintomticos
o psicosis orgnicas. Son cuadros de etiologa predominantemente
toxiinfecciosa. b) Las psicosis delirantes agudas: "bouffes" delirantes de
los franceses, psicosis alucinatorias agudas, estados oniroides. stos
seran sndromes predominantemente psicgenos, o funcionales. Pueden
corresponder a otras nomenclaturas a reacciones esquizofrnicas agudas,
reacciones paranoides agudas. De ellas trataremos en el presente
captulo.

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En la clasificacin internacional de los trastornos mentales, en la novena

revisin de la Organizacin Mundial de la Salud (CIE-9), las psicosis.
delirantes agudas figuran seguramente en las siguientes categoras:
"298. Otras psicosis no orgnicas, que se refieren a las alteraciones
psicticas atribuibles en gran parte o enteramente a una reciente
experiencia de la vida."

En esta categora hay varios subgrupos y la que corresponde a las"

bouffes" delirantes sera:

"298.3. Reaccin paranoide aguda: estado paranoide provocado

aparentemente por alguna sobrecarga emocional, a veces errneamente
elaborada como ataque o amenaza.

Tambin se podran incluir como psicosis delirantes agudas al:

"295.4. Episodio esquizofrnico agudo: trastorno esquizofrnico en el cual
se presenta un estado semejante al de la ensoacin con ligera
obnubilacin de la conciencia y perplejidad. El mundo externo, la gente,
pueden parecer cargados de significado personal para el paciente, puede
haber tormenta emocional e ideas de referencia. En muchos casos se
presenta la remisin dentro de unas pocas semanas o meses aun sin
tratamiento. "

En la ltima revisin de la clasificacin norteamericana, el DSM-III, las

psicosis delirantes agudas figuran entre los siguientes grupos:
l. Desorden paranoide agudo; es similar a la reaccin paranoide aguda de
la CIE-9.
2. Desorden esquizofreniforme; puede presentar sntomas similares a las
esquizofrenias, pero dura ms de 2 semanas y menos de 6 meses.
Generalmente tiene un comienzo agudo y evoluciona favorablemente.
Podra ser el equivalente del episodio esquizofrnico agudo de la CIE-9.

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3. Psicosis reactiva breve: se caracteriza por sntomas psicticos que

aparecen despus de una significativa tensin psicosocial, con ideas
delirantes, alucinaciones, conducta desorganizada y una duracin de
ms de algunas horas pero menos de 2 semanas.

Es de advertir que, desde el punto de vista clnico, pueden presentarse

psicosis delirantes agudas en el curso de algunos sndromes de origen
toxiinfeccioso o, por lo menos, la clnica puede ser similar aunque no llega
a ser realmente confusional y es ms bien delirante polimorfa. Pero esto
no es lo ms frecuente. Por lo general exgeno, toxicoinfeccioso,
orgnico-cerebral agudo, desencadena psicosis confusionales. En cambio
las psicosis delirantes agudas, las boufes delirantes, son ms
frecuentemente desencadenadas por tensiones psicosociales intensas o
son de causa desconocida.

1. Consideraciones histricas
Las mejores descripciones clnicas de las psicosis delirantes agudas
figuran en los textos de los autores franceses del siglo pasado y su
validez sindromtica puede tener actualidad.
Magnan en Francia, en 1886, describi las bouffes delirantes de los
degenerados donde, sobre un terreno frgil, con estigmas, hay una
eclosin sbita de ideas delirantes, generalmente precipitadas por
alguna situacin de tensin emocional.
Westphal, en 1878, en Alemania, describe las paranoias agudas, como
formas delirantes recuperables, a diferencia de las crnicas. Kleist habla
de los estados crepusculares episdicos y Mayer-Gross de los estados
oniroides.
Clerambault, en Francia, describe los estados agudos de automatismo
mental, y Paul Petit en 1937 presenta una tesis sobre los delirios de
persecucin curables.

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2. Caractersticas clnicas
Los sntomas predominantes en las psicosis delirantes agudas o
bouffes delirantes son los siguientes:

2.1. Las vivencias delirantes

Magnan deca que el delirio' 'brota violentamente con la
instantaneidad de una inspiracin". Por lo general se presenta en
mujeres jvenes, a veces inmaduras, despus de una tensin
emocional o un surmenage, ms frecuentemente sin causa
aparente. El delirio es polimorfo, con temas variados, persecucin,
grandeza, de influencia, que aparecen como intuiciones o
convIcciones.

2.2. Las experiencias alucinatorias

Son frecuentes y mltiples. Auditivas, visuales, cenestsicas, con
un alto grado de sensorialidad. stas, junto con las ideas
delirantes, se imponen como eventos o revelaciones que exigen
una inmediata atencin.

2.3. Los trastornos de la conciencia

A pesar de que hay una aparente lucidez, pues el paciente est
orientado y puede comunicarse, predomina una especie de estado
hipnoide, como una hipnosis, por el delirio o las vivencias
alucinatorias. Esto lo diferencia de los sndromes confusionales,
donde s hay desorientacin y confusin.

2.4. Las alteraciones de la afectividad

A estas vivencias delirantes y alucinatorias corresponden estados
afectivos frecuentemente de gran intensidad. El enfermo puede
presentar una gran angustia, como la que se observa en las
melancolas, con ideas de muerte, inapetencia rebelde, vivencias

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apocalpticas, insomnio. Y a veces est expansivo y excitado como

un manaco. Estas condiciones se alteran rpidamente, cual si
fuera un estado mixto. Puede confundirse con un sndrome
manaco-depresivo.

3. Formas clnicas
De acuerdo con el predominio de los sntomas, he aqu los tres tipos
ms frecuentes:

3.1. Las formas imaginativas agudas

Se caracterizan por fabulaciones fantsticas con temas erticos,
religiosos; se observan ms en personalidades histeroides.

3.2. Las formas interpretativas agudas

Predominan las ideas de perjuicio, celos. Generalmente hay una
problemtica pasional. Pero la evolucin no es crnica como en
otros delirios celotpicos de otro tipo.

3.3. Las formas alucinatorias agudas

Se presentan alucinaciones acstico-verbales, fenmenos de
influencia o despersonalizacin, alucinaciones escnicas. Se
acompaan de una gran angustia, pero no hay desorientacin
como en los sndromes confusionales.

4. Diagnstico
El diagnstico positivo se puede hacer por las siguientes caractersticas:
1. Comienzo brusco.
2. Manifestaciones polimorfas e intensamente vivenciales de las ideas
delirantes o alucinatorias.
3. El cuadro clnico vara durante el da, pero no hay fuga de ideas
como en la mana, ni persistente depresin como en la melancola.

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4. No hay desorientacin, ni trastornos de la memoria, como en los

cuadros confusionales.
5. La evolucin es de menor duracin y ms favorable que en las
esquizofrenias.

5. Pronstico y evolucin
El pronstico es, por lo general, benigno. Estos cuadros duran algunas
semanas, pocas veces ms de unos meses. La mayora es de instalacin
brusca as como fue el inicio. Por lo general no dejan secuelas o
complicaciones psiquitricas.

Si la evolucin no es favorable, es posible entonces que no hayan sido

realmente verdaderas bouffes delirantes sino presentaciones de
comienzos atpicos de una psicosis afectiva o de una esquizofrenia.

6. Tratamiento
Las psicosis delirantes agudas son verdaderas emergencias
psiquitricas, por lo cual van a requerir, en la gran mayora de los
casos, hospitalizacin. Es preferible, por supuesto, una hospitalizacin
voluntaria, ya que as la parte psicolgica del tratamiento se cumplir
mejor.

6.1. Tratamiento farmacolgico

La fase aguda del sndrome puede ser controlada efectivamente
con los psicofrmacos.

La intervencin teraputica inicial es fundamentalmente a base de

neurolpticos. Se utilizan las fenotiazinas o las butirofenonas y de
acuerdo con el cuadro clnico se pueden indicar:

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1. Fenotiazinas sedativas como:

Clorpromacina: 150 a 300 mg en 24 horas
Levomepromacina: 100 a 200 mg en 24 horas
Tioridacina: 150 a 300 mg por da
2. Fenotiacinas incisivas como:
Aufenacina (decanoato): 25 mg intramuscular cada 2 semanas
Tioproperacina: 10 a 20 mg por da
3. Butirofenonas como:
Haloperidol: 10 a 20 mg por da

6.2. Tratamiento psicolgico

Las psicosis delirantes agudas pueden presentarse en inmigrantes,
prisioneros, a raz de intensos conflictos emocionales, donde la
ayuda psicoteraputica puede ser importante.

Las terapias de esclarecimiento, individuales o en grupos, la

psicoterapia de apoyo y catrtica, pueden ser muy tiles cuando el
paciente est en condiciones de ser receptivo una vez controlada la
psicopatologa aguda con los psicofrmacos.

6.3. Mejorar las condiciones generales

En algunos casos puede haber desequilibrio electroltico asociado,
que debe ser corregido. Si existen factores txico-infecciosos
concomitantes, stos deben ser tratados (v. Trastornos mentales
sintomticos).

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C. ESQUIZOFRENIA
C. A. Len

1. Introduccin
El trmino esquizofrenia designa, etimolgicamente, un estado de
"disgregacin mental" y fue acuado por el psiquiatra suizo Eugen
Bleuler, quien lo utiliz en forma plural en su monografa Demencia
precoz o el grupo de las esquizofrenias, terminada de escribir en 1908 y
publicada en 1911. En el prefacio de este texto, el autor expresa su
reconocimiento al psiquiatra alemn Emil Kraepelin por haber concebido
la idea original de la "demencia precoz" como una entidad clnica
independiente, y agrega que es a l "casi exclusivamente a quien le
debemos la agrupacin y descripcin de los sntomas aislados", En
efecto, Kraepelin, en la quinta edicin de su Tratado de psiquiatra para
estudiantes y mdicos, publicada en 1896, hace por primera vez la
distincin entre la demencia precoz, que termina en deterioro, y la
psicosis manacodepresiva, que no causa deterioro.
El trmino "demencia precoz" aparece por primera vez, en la
bibliografa mdica, en la descripcin del psiquiatra francs Morel
(1857) del caso de un adolescente que, habiendo sido antes inteligente
y activo, gradualmente se volvi taciturno, silencioso, aislado, "hasta
sumirse en un estado de estupidez". Morel destaca la diferencia entre
los estados de "idiocia", que son congnitos o de aparicin muy
temprana, y los de "demencia", que aparecen tardamente. Inicialmente
(1887), Kraepelin crey que la demencia precoz (en el sentido usado
por Morel) slo poda equipararse con la hebefrenia, pero que la
catatonia y la demencia paranoide (vesania) eran entidades diferentes.
Sin embargo, sus estudios clnicos y estadsticos lo condujeron a
unificar todos estos cuadros dentro de una designacin comn que
enfatiza la evolucin del trastorno hacia el defecto.

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Excelencia Acadmica

2. Definicin. Caractersticas clnicas

No ha sido posible, hasta el momento, lograr una unificacin de criterio
para la definicin de la esquizofrenia y ni siquiera hay acuerdo respecto
de si debe considerrsela como una enfermedad o un sndrome. Slo
puede decirse con certeza que se trata de un trastorno mental grave,
usualmente crnico e incapacitante, que afecta de preferencia a
individuos jvenes y se halla ampliamente difundido en todos los pases
y culturas. Es paradjico que exista tanta controversia respecto de un
trastorno cuyo conocimiento se considera esencial para el ejercicio de la
psiquiatra, como lo expresa el difundido aforismo de que" conocer la
esquizofrenia es conocer la psiquiatra".
A manera de una gua ofreceremos, en forma resumida, las nociones
bsicas de algunos autores sobre la naturaleza y caractersticas de la
esquizofrenia.
Para Kraepelin, lo fundamental en la esquizofrenia es la perturbacin
del afecto, el empobrecimiento de los sentimientos, impresiones vitales
e intereses, y el debilitamiento del juicio, en ausencia de fallas del
entendimiento y de la memoria. Sin embargo, el nfasis primordial del
criterio kraepeliniano radica en la evolucin del trastorno, con su curso
hacia el defecto, de manera que el elemento pronstico se destaca por
sobre el diagnstico. Kraepelin identific las tres formas clsicas de
esquizofrenia: catatnica, paranoide y hebefrnica, y ms tarde acept
la forma simple sugerida por Bleuler. En cuanto a la etiologa, pens
que se trataba de una enfermedad endgena y la atribuy inicialmente
a una patologa orgnica cerebral, aunque ms tarde postul la
existencia de un trastorno metablico.
Bleuler, sin rechazar por entero las nociones de Kraepelin, sustituy la
denominacin de demencia precoz por la esquizofrenia, con lo cual
destaca la disgregacin de las funciones psquicas como el trastorno
fundamental, en lugar de la evolucin hacia el defecto. En su Tratado de
psiquiatra (1916) afirma que la esquizofrenia, aparece no como una

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 Excelencia Acadmica

enfermedad en su sentido estricto, sino como un grupo patolgico, algo

anlogo al grupo de los orgnicos, que se divide en parlisis, formas
seniles, etc.". Por tanto, se debe hablar en plural, de esquizofrenias. La
enfermedad transcurre crnicamente o bien con recadas; en todo el
perodo puede detenerse o retroceder algo, pero probablemente no hay
ninguna restitutio and integrum. Est caracterizada por una alteracin
particular que fuera de ella nunca sobreviene, y que afecta al pensar, al
sentir y a las relaciones con el mundo exterior. Adems, los sntomas
accesorios, en parte con colorido especfico, son muy corrientes.

Bleuler seala la presencia en la esquizofrenia de sntomas"

fundamentales" y "accesorios". Los primeros constituyen elementos
caractersticos e infaltables en el trastorno y no se encuentran
presentes, como tales, en ninguna otra entidad clnica. Los segundos
complican el cuadro fundamental, pero no lo caracterizan. Entre los
sntomas fundamentales incluye los disturbios de la asociacin y la
afectividad y la ambivalencia en el rea de las' 'funciones simples", y el
autismo en el rea de las "funciones complejas". (As se configura la
conocida frmula mnemotcnica de "las cuatro Aes".) Los disturbios
asociativos, de acuerdo con Bleuler, constituyen la base de la
esquizofrenia y afectan todo el proceso ideativo, pudiendo producir
desde una compleja incoherencia hasta trastornos casi imperceptibles.
Las perturbaciones de la afectividad causan un deterioro ms bien
aparente que real y "una de las seales ms seguras de la enfermedad
es el defecto en la capacidad de modulacin afectiva, la rigidez
afectiva". La ambivalencia designa la aparicin simultnea en la
conciencia de pensamientos, emociones o impulsos opuestos. El
autismo se refiere a la predileccin por la fantasa y a la tendencia a
divorciarse de la realidad, a travs de formas egocntricas e ilgicas de
pensamiento.

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Excelencia Acadmica

Tan importante como la presencia de los sntomas fundamentales es

para Bleuler la ausencia de alteraciones directas en ciertas funciones
"simpies", tales como la sensacin, la percepcin, la memoria, la
orientacin, la conciencia y la motilidad. Sin embargo, la percepcin
puede alterarse indirectamente por ilusiones y alucinaciones, lo mismo
que la orientacin. En cuanto a los sntomas accesorios, no siempre
estn presentes en un momento dado de la enfermedad y hasta pueden
no aparecer nunca. No son especficos de la esquizofrenia, pero son
fciles de reconocer, son los causantes de las dificultades sociales del
paciente y los que confieren al cuadro su apariencia externa. Entre
ellos, de acuerdo con Bleuler, predominan las alucinaciones auditivas,
generalmente persecutorias, las alucinaciones cenestsicas, gustativas
y olfatorias, las delusiones de persecucin, de grandeza, erticas e
hipocondracas; pueden presentarse trastornos de la memoria, de la
imagen corporal, del lenguaje, sntomas somticos y catatnicos.

Aparte de las caractersticas consideradas como esenciales para el

reconocimiento de la esquizofrenia conviene sealar, como lo hace
Lehman (1967), ciertas peculiaridades de los sntomas secundarios
cuando aparecen en la esquizofrenia. Como se mencion, hay un
predominio de las alucinaciones auditivas formadas (voces). Las
delusiones ms frecuentes son las de persecucin. Las delusiones de
controlo influencia se consideran patognomnicas:- El lenguaje
esquizofrnico muestra menos comunicabilidad que el normal y, en
ocasiones, es francamente incoherente; en general hay preferencia por
las formas particulares o idiosincrticas de expresin y a veces el
sentido es realmente crptico. Ocasionalmente se presentan neologismo,
mutismo, ecolalia, verborrea y rebuscamiento. Otros trastornos se
mencionarn a propsito de la descripcin de las formas clnicas.

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 Excelencia Acadmica

3. Diagnstico
Un buen nmero de estudios bien documentados demuestran el escaso
valor de los sntomas, aun de aquellos considerados como
caractersticos, para poder diagnosticar la esquizofrenia cuando se los
toma por s solos. Se ha encontrado, por ejemplo, que entre un 20 y un
50% de casos de psicosis manaco-depresiva presenta sntomas
"caractersticos" de esquizofrenia. Se puede afirmar que no hay
sntomas patognomnicos. Sin embargo, debe sealarse que algunos
sntomas afectivos muestran una buena capacidad discriminatoria; as,
el aplanamiento afectivo se correlaciona con un mal pronstico, en
tanto que la elacin o la depresin usualmente se asocian con un buen
pronstico. Lo anterior destaca la necesidad de disponer de datos
adicionales a los sntomas para elaborar un diagnstico acertado; entre
estos datos, tienen importancia particular la informacin sobre la
adaptacin premrbida, el tipo de iniciacin del cuadro y la respuesta
teraputica a ciertos frmacos.
Debe ante todo tenerse en cuenta la dificultad de un diagnstico
diferencial entre ciertas formas de esquizofrenia y la psicosis manaco
depresiva. Varios estudios recientes advierten del peligro de incluir
indiscriminadamente los casos de psicosis esquizoafectiva en la
esquizofrenia. Lo propio podra decirse respecto de los trastornos
marginales (borderline).
En la ltima dcada han aparecido una serie de instrumentos clnicos
que incorporan diversos conjuntos de criterios supuestamente
especficos para el diagnstico de esquizofrenia, pero el nivel de
concordancia entre ellos es ms bien bajo. Se quiere ver en ello una
indicacin de la variabilidad entre los esquizofrnicos, indicativa de la
posibilidad de que la esquizofrenia no sea una entidad nica sino ms
bien una coleccin de trastornos. Junto con esta nocin contempornea
se observa una tendencia a restringir el diagnstico de esquizofrenia,
usando criterios ms estrictos.

24
Excelencia Acadmica

4. Epidemiologa
Todas las tentativas de aplicar el mtodo epidemiolgico al estudio de la
esquizofrenia encuentran un serio obstculo en la falta de un criterio
uniforme para la definicin de "caso". Como lo hace notar Stromgren
(1968), la palabra "esquizofrenia" prcticamente no significa nada, a
menos que quien la emplee ofrezca una descripcin detallada del
sentido en que desea usar el trmino.
De acuerdo con Crocetti y Lemkau (1967), la tasa anual de incidencia
de la esquizofrenia, en pases del tipo de los de Europa Occidental,
oscilara entre 50 y 250 por 100.000. Las cifras obtenidas en varios
pases arrojan una tasa media aproximada del 3 por mil de prevalencia
de esquizofrenia en un momento dado en la poblacin general; la
prevalencia a lo largo de toda la vida se estima en 1 %. Debe advertirse
que los hallazgos registran una notable variabilidad, la que en gran
parte es atribuible a la disparidad en los mtodos de identificacin de
casos y a las diferencias demogrficas de la poblacin estudiada. Como
ya se mencion, el trastorno ocurre generalmente en personas jvenes
de ambos sexos; el mayor nmero de admisiones a hospitales
psiquitricos se presenta entre los 20 y 40 aos. La mayora de los
estudios muestran que hay tasas ms altas de esquizofrenia en solteros
que en casados. Se explicara este hecho por razones de seleccin, en el
sentido de que las personas con caractersticas esquizofrnicas tendran
menos probabilidades de contraer matrimonio que las normales. Las
tasas ms elevadas de esquizofrenia en los estratos sociales bajos de la
poblacin ha sido un hallazgo frecuente en varios estudios
epidemiolgicos. La explicacin ms plausible, de acuerdo con
investigaciones recientes, es que un proceso de seleccin obliga a los
esquizofrnicos a buscar niveles progresivamente ms bajos de
adaptacin. Aunque algunos estudios favorecen la hiptesis de una
mayor incidencia y prevalencia de esquizofrenia en grupos inmigrantes,
no es posible formular conclusiones generales.

25
 Excelencia Acadmica

5. Formas clnicas. Clasificacin

Como todos los aspectos de la esquizofrenia, tambin lo relativo a
clasificacin de subtipos o formas clnicas est sujeto a controversias.
Un buen nmero de formas del trastorno fueron descritas, adems de
las cuatro formas originales reconocidas por Kraepelin y Bleuler. Segn
Kraepelin, la delimitacin de los cuadros clnicos es ms bien artificial,
ya que pueden presentarse muchas transiciones. Tanto la Clasificacin
internacional de enfermedades de la OMS, (CIE-9), como la Clasificacin
de la Asociacin Psiquitrica Americana (DSM-III), incluyen las formas
ms conocidas, pero no muestran una completa correspondencia. En la
descripcin que sigue, trataremos de reflejar los criterios ms
ampliamente aceptados.

5.1. Esquizofrenia catotnica

Se caracteriza por trastornos ms notorios en el comportamiento
motor. Comprende dos variedades fundamentales: la retardada y
la agitada. En la primera, el paciente se muestra lento, aptico,
llegando a veces a la inmovilidad, al mutismo y hasta al estupor. La
actividad se reduce a un mnimo y, en casos extremos, se observa
una completa parlisis de la accin, correlativa con una parlisis de
la voluntad. A veces hay negativismo y el paciente se rehsa a
efectuar lo que se le pide o hace lo contrario. Alternativamente
pueden presentarse sumisin y pasividad, obediencia automtica y
hasta "flexibilidad crea", en la cual el paciente conserva por muy
largo tiempo la posicin en que se le ha colocado un miembro. Son
frecuentes los movimientos y acciones estereotipadas y los
bloqueos. En la variedad agitada de la catatona hay un aumento
de la motilidad y a veces el paciente se toma indiscriminadamente
destructivo, exhibiendo verdaderas crisis de furor y violencia. En
ambas variedades, son frecuentes las delusiones y alucinaciones,
predominando las de tipo "csmico", tales como las que presagian

26
Excelencia Acadmica

el fin del mundo, o las de control, que convierten al paciente en

instrumento pasivo de fuerzas sobrenaturales.

5.2. Esquizofrenia paranoide

En esta forma clnica, el comienzo del cuadro psictico es ms
tardo que en la catatnica y en las otras formas en general,
presentndose a menudo en la tercera o cuarta dcada de la vida.
Se caracteriza por un predominio de los trastornos en el contenido
del pensamiento y principalmente por la aparicin de delusiones. El
cuadro paranoide clsico se describe con una iniciacin de
preocupaciones hipocondracas, que luego se toman obsesivas y
dan paso a ideas delusivas; a continuacin aparecen trastornos del
juicio e ideas delusivas interpretativas, referenciales y de
influencia, que tienden a sistematizarse y evolucionan hacia formas
persecutorias, las cuales a su vez son gradualmente reemplazadas
por delusiones de grandeza que se establecen en forma crnica. La
participacin emocional en la ideacin delusiva es escasa al
comienzo, pero se incrementa progresivamente hasta llegar a un
clima de vehemencia y fogosidad en la fase persecutoria, para
luego sufrir un gradual enfriamiento. Sin embargo, la secuencia
descripta no constituye la regla y, usualmente, las fases se
superponen o el curso se detiene. Los pacientes paranoides
muestran una actitud suspicaz, evasiva y a veces antagonista y
desafiante; casi siempre evidencian fallas groseras en el contacto
personal y especialmente en las relaciones sexuales. A veces
pueden tomarse violentos y presentar impulsos homicidas,
especialmente en la fase persecutoria. Las variedades celotpica y
erotomanaca del trastorno son menos frecuentes que la variedad
persecutoria.

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 Excelencia Acadmica

5.3. Esquizofrenia hebefrnica

Se presenta de ordinario en adolescentes y se caracteriza por un
comportamiento pueril, insulso y extravagante. La afectividad es
notoriamente inapropiada y es frecuente encontrar delusiones de
grandeza mal sistematizadas y alucinaciones a veces placenteras.
Hay francas manifestaciones regresivas y una profunda
desorganizacin del pensamiento y el lenguaje. Por lo general hay
una rpida evolucin hacia el deterioro.

5.4. Esquizofrenia simple

Sumamente infrecuente, esta forma casi nunca muestra
manifestaciones agudas. Su comienzo es insidioso y se remonta
por lo comn a la adolescencia temprana, pero los sntomas
manifiestos aparecen en la adolescencia tarda o en la juventud. Se
observa una notable indiferencia, inactividad, aislamiento, falta de
iniciativa y una tendencia a funcionar con un mnimo de esfuerzo y
a limitar el mbito vital.

5.5. Esquizofrenia esquizoafectiva

Consiste en una combinacin de caractersticas esquizofrnicas con
sntomas manacos o depresivos. As por ejemplo, cuadros de
euforia o depresin coexisten con delusiones de influencia y
pensamiento mgico. Ya vimos que Bleuler consideraba estas
manifestaciones como el resultado de una herencia mixta de
caractersticas esquizofrnicas y manaco-depresivas.

5.6. Episodio esquizofrnico agudo

En esta forma clnica hay, por lo general, una aparicin sbita de
sntomas esquizofrnicos a menudo con perplejidad, confusin,
estados disociativos oniroides y despersonalizacin. Se destacan
las ideas delusivas de referencia, influencia y persecucin y las

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Excelencia Acadmica

alucinaciones auditivas. Se observa a menudo aceleracin

psicomotriz y hay alteraciones del afecto con manifestaciones de
angustia, agitacin, depresin y a veces pnico. Por lo general se
mezclan sntomas catatnicos paranoides, hebefrnicos y afectivos,
pero algunos pacientes evolucionan hacia el predominio claro de
una de estas variedades, y en este caso el diagnstico debe
modificarse. Langfeldt (1939) describi un grupo de trastornos a
los que denomina "psicosis esquizofreniformes", con sntomas
idnticos a los de la esquizofrenia aguda, pero sin antecedentes de
personalidad esquizoide y una aparicin del cuadro bajo
circunstancias de intenso estrs.

5.7. Esquizofrenia latente

Esta denominacin es objeto de mucha controversia por la
dificultad implcita en hacer un diagnstico antes de que el
trastorno se manifieste clnicamente. En la prctica se aplica a los
casos que presentan caractersticas esquizofrnicas definidas pero
que an no han sufrido un episodio psictico.

5.8. Esquizofrenia residual

Bajo esta denominacin se incluyen los casos que presentaron
alguna forma de esquizofrenia y en los que los sntomas accesorios
desaparecieron con el tiempo. Queda como secuela el asllamado
"defecto esquizofrnico", consistente en afecto aplanado o
inapropiado, dficit en la abstraccin y disturbios en el curso del
pensamiento, as como tambin fallas en el comportamiento social.

5.9. Esquizofrenia infantil

Comprende los cuadros esquizofrnicos que aparecen antes de la
pubertad, pudiendo hacerlo hasta en la niez temprana. Fue
descripta por primera vez por De Sanctis (1925), quien la llam

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 Excelencia Acadmica

dementia praecocissima. Puede manifestarse por comportamiento

autista, aislamiento, incapacidad para desa~ar una identidad
separada de la materna, desarrollo disannnico, incoordinacin
motriz, trastornos graves en la imagen corporal y alteraciones de la
homeostasis, todo lo cual es sugestivolle un trastorno grave en el
proceso de maduracin.

6. Curso clnico, evolucin final, pronstico

Si bien Kraepelin bas su criterio diagnstico sobre la evolucin de la
esquizofrenia hacia el defecto, seal al mismo tiempo que, por lo
menos un 13% de los pacientes presenta remisin despus del primer
ataque y, en general, aproximadamente un 15% evoluciona hacia una
recuperacin social satisfactoria, con persistencia de trastornos de la
personalidad, ligeros o moderados. Para Bleuler, cada paso presenta
caractersticas individuales y puede evolucionar con incremento de
sntomas, detencin del curso, recidivas o remisiones, dentro de una
direccin general hacia el deterioro. En cuanto al cambio en la
naturaleza de los sntomas, afirma que los iniciales pueden desaparecer
y ser reemplazados por otros; as cuadros catatnicos o paranoides
pueden mostrar ms tarde caractersticas hebefrnicas.

Aunque el comienzo y el curso de la esquizofrenia son extremadamente

variables, por lo general se encuentra en el paciente una adaptacin
previa de tipo esquizoide, caracterizada por aislamiento social,
introversin y exagerado reemplazo de la accin por la fantasa. En
cuanto al curso del trastorno en s, podemos distinguir tres prototipos
generales. El primero presenta un comienzo insidioso y prosigue en
forma gradual hacia el defecto, sin exacerbaciones intercurrentes; el
segundo tiene una iniciacin lenta como el anterior, pero lleva a un
cuadro crnico con exacerbaciones ocasionales; el tercero se caracteriza
por un comienzo brusco, seguido de episodios psicticos recurrentes,

30
Excelencia Acadmica

que dejan dao residual progresivo despus de cada brote. Slo un

reducido nmero de casos queda completamente libre de sntomas o
secuelas despus de un episodio esquizofrnico, y aun es menor el
nmero de los que logran mantenerse en un nivel normal en forma
permanente. Lo tpico es que en ninguna de las variedades del curso se
observe un retorno a la normalidad completa, despus de la aparicin
del cuadro.

Con el advenimiento de los psicofrmacos, se estima que la proporcin

de pacientes que se hallan libres de sntomas, al cabo de 6 meses del
primer ataque de esquizofrenia, alcanza el 50%. Sin embargo, hay una
alta probabilidad de recadas, y la remisin completa y permanente se
estima que ocurre slo en un 10% de los casos.
En cuanto al resultado final del trastorno, alrededor de un 70% de los
pacientes llegan a estabilizarse en su condicin al cabo de varios aos;
de stos, cerca de un tercio muestra una recuperacin definitiva y el
resto permanece en estado de cronicidad.

7. Nociones sobre etiologa. Gentica

El estudio del rbol genealgico de esquizofrnicos muestra un riesgo
del trastorno significativamente ms alto entre sus familiares que en la
poblacin general. Kallman (1946) seala ndices del 14,2% para
hermanos y 16,4% para hijos, comparados con 0,8% para la poblacin
general. Otros autores consideran que estas cifras son demasiado altas,
pero estn de acuerdo en sealar que existen diferencias significativas.
Segn Elsasser, la prole de los progenitores esquizofrnicos tiene un
riesgo del 39% (Shields, 1967). En este campo se ha considerado de
importancia capital el estudio de gemelos monocigticos, cuya
concordancia con respecto al trastorno indica la probabilidad de que
ste se transmita hereditariamente. La disparidad de resultados entre
las series estudiadas es muy grande, fluctuando entre e191 %

31
 Excelencia Acadmica

(Kallman, 1946) y el 0% (Tienari, 1963). En general, los estudios

iniciales (Luxemburger, Kallman, Slatter) muestran altas tasas de
concordancia, mientras que los ms recientes, y en especial los
realizados en los pases escandinavos, muestran tasas moderadas. Sin
embargo, un estudio muy cuidadoso de Fischer (1973) revela una tasa
de concordancia de esquizofrenia de 56% para gemelos monocigticos y
otro de Gottennan y Shields (1976) muestra un 50% de concordancia.
Por lo dems, no se pudo presentar en ningn estudio evidencia
convincente que permita descartar la influencia de factores ambientales.

8. Bioqumica. Neurofisiologa
Durante varios aos ha permanecido en pie la hiptesis de la posibilidad
de la produccin endgena en seres humanos de sustancias
psicotomimticas, las cuales causaran la aparicin de los sntomas
psicticos de la esquizofrenia. Una serie de estudios realizados para
explorar el papel de las indolaminas metiladas ha producido varios
hallazgos sugestivos, pero ninguna conclusin definitiva. As, por
ejemplo, se ha demostrado que la dimetiltriptamina (DMT) acta como
una sustancia psicotomimtica activa al ser administrada a voluntarios;
su presencia es detectable en el organismo humano y se conocen sus
precursores y las enzimas necesarias para su sntesis, pero no se han
demostrado diferencias entre esquizofrnicos y controles en cuanto a su
nivel en el lquido cefalorraqudeo. Un estudio reciente informa la
presencia de un aumento en la excrecin urinaria, la DMT en pacientes
con diagnstico de esquizofrenia, mana y otras psicosis.

Otra hiptesis duradera para la explicacin de los mecanismos

bioqumicos responsables de los sntomas psicticos de la esquizofrenia
postula que existe una hiperactividad de ciertos sistemas
dopaminrgicos centrales. De acuerdo con esto, el bloqueo
dopaminrgico sera esencial para producir una mejora de los sntomas

32
Excelencia Acadmica

psicticos por medios farmacolgicos. Sin embargo, hay hallazgos

experimentales contradictorios y el problema se complica por la
dificultad de realizar investigaciones directas sobre los sistemas
mesolmbicos y mesocorticales.

Otros estudios han demostrado una disminucin de la

monoaminooxidasa en las plaquetas de ciertos esquizofrnicos y ms
frecuentemente en esquizofrnicos paranoides. Pero despus se
encontr este mismo fenmeno en otros trastornos graves, inclusive en
el alcoholismo.

En observaciones pos-mortem, se han registrado varios hallazgos

interesantes en el sistema lmbico de los esquizofrnicos, tales como:
aumento de la dopamina, disminucin de la decarboxilasa del cido
nucleico y disminucin de la colina acetiltransferasa. Por otra parte,
tambin se ha observado una disminucin del cido gamma-
aminobutrico en el ncleo accumbens de pacientes con diagnsticos de
esquizofrenia y de enfermedad de Huntington. Todo lo cual hace pensar
en una multiplicidad de anomalas bioqumicas presentes en la
esquizofrenia, pero hasta ahora no se ha podido precisar con claridad la
posible relacin entre dichas anomalas y la medicacin previa recibida
por los pacientes.
El descubrimiento de la existencia de neuropptidos cerebrales que
funcionan como receptores opiceos, las endorfinas, estimul la
investigacin de su papel en la esquizofrenia, pero hasta el momento
los hallazgos son contradictorios. Sin embargo, se postula que pueden
funcionar como moduladores en algunos de los sistemas de
neurotransmisin.
Estudios realizados en el campo de la inmunologa muestran diferencias
entre los niveles de. inmunoglobulinas M de pacientes paranoides y
catatnicos, lo cual sugiere una mayor susceptibilidad' para el estrs en

33
 Excelencia Acadmica

los paranoides (quienes muestran niveles bajos). Tambin se ha

encontrado una elevacin en la inmunoglobulina G o anticuerpo del
sarampin en pacientes esquizofrnicos, al compararlos con un grupo
control. Por otra parte, se informa el hallazgo de un agente de tipo viral
en el lquido cefalorraqudeo de esquizofrnicos, en quienes el nivel de
inmunoglobulina A estaba elevada. Al aadir lquido cefalorraqudeo de
esquizofrnicos a cultivos de fibroblastos embrinicos humanos, se
observ un efecto citoptico en un tercio de los casos; pero este
fenmeno tambin ocurri en algunos casos de psicosis afectivas, corea
de Huntington, meningismo no explicado y episodios de confusin
aguda.
Varios estudios recientes, realizados con el uso de tomografa axial
computarizada, han demostrado la presencia de un aumento
significativo del tamao de los ventrculos en pacientes esquizofrnicos,
as como tambin asimetras entre los dos hemisferios cerebrales.
Surge de inmediato la pregunta de si estas anomalas corresponden a la
esquizofrenia como parte de la enfermedad en s o se producen despus
de que ha ocurrido el trastorno. Aunque este punto no ha podido
dilucidarse satisfactoriamente an, s se ha podido demostrar que ni la
duracin de la hospitalizacin ni la longitud del perodo bajo tratamiento
farmacolgico se correlacionan con el aumento de tamao de los
ventrculos.

9. Dinmica familiar
Varios autores sealaron en diferentes pocas la presencia de
condiciones anmalas en las familias de los esquizofrnicos, que seran
las responsables de la gnesis del trastorno. Los estudios de Lidz y sus
colaboradores (1957) muestran la existencia de factores tales como el
"cisma marital" y el "sesgo marital" (marital skew), que favoreceran la
aparicin de esquizofrenia, e identifican ciertas caractersticas de padres
y madres esquizofrengenos. El concepto del doble vnculo, formulado

34
Excelencia Acadmica

originalmente por Bateson (1958), destaca la importancia patgena de

mensajes antagnicos provenientes de los padres (especialmente de la
madre), que crean en el nio tal estado de frustracin, rabia,
desvalimiento y temor que lo llevan a refugiarse en la psicosis. De
acuerdo con los estudios recientes de Wynne (1970), las familias de los
esquizofrnicos muestran serias perturbaciones en la comunicacin y
mantienen una relacin de "seudomutualidad", que impide el proceso de
maduracin y cambio. Laing y Esterson (1970), rechazando toda nocin
apriori sobre la naturaleza de la esquizofrenia, presentan un argumento
convincente en su tentativa de demostrar que las experiencias y el
comportamiento de los esquizofrnicos son claramente comprensibles a
la luz de la interrelacin del paciente con los miembros de la familia.

10. Sociologa
Segn algunos autores, las experiencias restrictivas vividas en ciertos
sectores sociales fomentan una concepcin rgida y limitada de la
realidad, que incapacita para tolerar las experiencias nuevas,
problemticas, productoras de estrs. Cuando hay por parte de algn
miembro tentativas de desviacin de las normas, en un esfuerzo por
manejar el estrs, el mismo grupo social se encarga de calificar dichas
tentativas como formas de "alienacin mental". Las condiciones
descriptas son ms frecuentes en las clases socioeconmicas inferiores,
lo que explicara la mayor prevalencia de la esquizofrenia en estos
grupos.

11. Punto de vista eclctico

Quienes mantienen esta lnea, aceptan una predisposicin gentica a la
esquizofrenia, la cual, en presencia de condiciones ambientales
(familiares, sociales, culturales) contribuyentes, determinara la
aparicin de cambios biopsicolgicos conducentes a la manifestacin de
las caractersticas clnicas del trastorno.

35
 Excelencia Acadmica

12. Tratamiento
Las pautas para elegir un neurolptico han sido muy controvertidas. A
menudo se sostiene que las drogas de mayor efecto sedante como la
clorpromacina son de eleccin en los pacientes con agitacin
psicomotriz, mientras que otras como el haloperidol resultaran ms
adecuadas en los casos con inhibicin y graves trastornos del
pensamiento. Sin embargo, estas hiptesis nunca han sido
demostradas. Generalmente, como estas drogas poseen una eficacia
similar, al efectuar la eleccin se tiene en cuenta la clase e intensidad
de los efectos adversos y su relacin con cada paciente en particular
(edad, presencia de trastornos cardiovasculares o hepticos, etc.). Por
otra parte, en las recadas resulta importante recabar informacin
referida a los tratamientos empleados anteriormente, ya que cada
paciente puede responder mejor a un medicamento que a otro.

Resulta difcil establecer el rgimen de dosificacin ptimo, ya que

existen marcadas diferencias individuales. Bsicamente existen dos
esquemas teraputicos: dosificacin diaria creciente hasta obtener los
efectos buscados o "neuroleptizacin" rpida mediante la administracin
de dosis grandes (o a travs de la administracin de pequeas dosis por
va intramuscular, las cuales se reiteran cada hora hasta lograr el efecto
buscado). En general, existe la tendencia a combinar dos o ms
neurolpticos en dosis insuficientes, lo cual complica el tratamiento sin
proporcionar mayores beneficios. Debe evitarse la polifarmacia, as
como tambin el empleo rutinario de antiparkinsonianos.
El tratamiento de mantenimiento prolongado ha disminuido el ndice de
recidivas, particularmente en pacientes esquizofrnicos crnicos o con
un estado residual (stos disminuyen de un 55 a un 10-20%). Durante
este perodo debe reducirse la dosificacin, sosteniendo algunos autores
que el tratamiento intermitente (suspendindolo 1 2 das por semana)
reduce sustancialmente la incidencia de efectos adversos.

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Excelencia Acadmica

Entre los inconvenientes del tratamiento psicofarmacolgico debe

sealarse la elevada frecuencia con que los pacientes suspenden
peridicamente el tratamiento o lo efectan en forma totalmente
inadecuada e irregular. El uso de los neurolpticos de accin prolongada
como el enantato de flufenacina, el fluspirileno o el penfluridol permiten
administrar las dosis cada 2 o 3 semanas en el primer caso y cada 7
das en los dos restantes (1M y oral respectivamente), proporcionando
un mejor manejo de los pacientes ambulatorios.

D. ESTADOS PARANOIDES
C. A. Len
1. Introduccin
Bajo la denominacin genrica de estados paranoides se incluyen varios
cuadros clnicos cuya caracterstica fundamental es la presencia de
trastornos de la ideacin con falseamiento de la realidad y una actitud
de constante suspicacia y evasividad.
El trmino "paranoia" se us desde tiempos hipocrticos como sinnimo
de alienacin o desviacin mental pero, hacia los siglos XVIII Y XIX, las
escuelas francesa y alemana lo circunscribieron a la designacin de
ciertas "monomanas" o ideas fijas coexistentes con preservacin de la
capacidad de razonamiento. Kraepelin, en la octava edicin de su
Psiquiatra (1913), describe la paranoia como "una psicosis
caracterizada por el desarrollo de un delirio sistematizado crnico,
inmutable, de lenta evolucin, producto de causas endgenas,
concomitante con perfecta lucidez y orden del pensamiento, voluntad y
afectividad". Ms adelante, utiliz el trmino parafrenia, a fin de
distinguir de la paranoia pura un sndrome delirante; en el cual
coexisten alucinaciones y defectos del juicio pero no hay evolucin hacia
el defecto como en la esquizofrenia (una de cuyas variedades puede
adoptar la forma paranoide).

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 Excelencia Acadmica

Freud (1896) intent penetrar el significado psicolgico de los sntomas

paranoides y seal el uso del mecanismo de proyeccin como
elemento esencial del trastorno, enfatizando la importancia de impulsos
homosexuales reprimidos en la gnesis del mismo. Jaspers (1913)
seala la necesidad de diferenciar entre el "proceso paranoide", de
naturaleza somatopsquica y cuyos sntomas (delusiones) son
"incomprensibles" psicolgicamente, y el "desarrollo paranoide",
producto de una interaccin "comprensible" entre el individuo y el
medio ambiente. Kretschmer (1927) individualiza un tipo de disposicin
caracterolgica paranoide en la cual predominan la susceptibilidad
exagerada y las ideas de referencia, sealando su alta vulnerabilidad
para configurar desarrollos paranoides. Ya Magnan haba descripto los
estadios de la evolucin paranoide, representados por una fase inicial
hipocondraca, seguid 51 por la persecutoria y la grandiosa. Kretschmer
aadi la etapa referencial, que de ordinario sigue a la hipocondraca,
aunque la secuencia puede alterarse en algunos casos. En el siglo
pasado se describieron varios cuadros supuestamente tpicos con
carcter de enfermedad profesional, tales como la "paranoia de las
instituciones y los maestros de escuela", as como tambin la
predisposicin de ciertas dolencias para generar sndromes paranoides
tales como la "paranoia de los sordos". Es bien probable que ciertas
ocupaciones o actividades que fomentan la aparicin de sentimientos de
rencor, frustracin, postergacin y discriminacin puedan contribuir a la
gnesis de trastornos paranoides.

2. Diagnstico
El diagnstico psiquitrico paranoide requiere la presencia de un grupo
de sntomas especficos. Lo habitual es la presencia de desconfianza,
evasividad, suspicacia, susceptibilidad y una disposicin negativa para
corregir errores y hacer enmiendas. Hay casi siempre una preocupacin
por ciertas ideas dominantes de acuerdo con las cuales se hacen

38
Excelencia Acadmica

interpretaciones falseadas de la realidad. Esto puede sistematizarse de

modo que el falseamiento adquiera su propia lgica e inclusive se
refuerce con falsificaciones retrospectivas, en virtud de las cuales los
sucesos diarios aparecen cargados de un sentido especial
predeterminado.

Independientemente del cuadro clnico especfico, hay cuatro

modalidades predominantes de la sintomatologa paranoide: la
celotpica, la erotomanaca, la grandiosa y la persecutoria. De ellas, la
ms frecuente es la persecutoria, a tal punto que el trmino "paranoide"
en el lenguaje corriente designa a alguien que se siente perseguido. En
cada caso individual, los sntomas pueden ir desde las simples ideas
sobrevaloradas hasta las delusiones fijas y sistematizadas. La
sintomatologa delusoria se desarrolla por lo general en ausencia de
alucinaciones y con claridad del juicio.
Aunque pueden presentarse en forma sbita, lo comn es que los
estados paranoides se inicien con un perodo prodrmico prolongado,
durante el cual' el paciente muestra una acentuacin de sus
caractersticas habituales: aislamiento, evasividad y prdida de inters
en el ambiente. Ciertas ideas sobrevaloradas empiezan a preocuparlo y
a imponerse con fuerza cada vez mayor. Se toma ms y ms
desconfiado, cauteloso y no puede desechar la conviccin de que "algo
raro est ocurriendo". Bien pronto las sospechas se convierten en
certeza cuando descubre significados ocultos y ominosos en los eventos
cotidianos; todo parece referirse a l con una intencin malvola y
obstructiva que estimula su rabia y angustia. En el tipo persecutorio, el
paciente empieza a sospechar que est siendo vigilado y puesto a
prueba; seguido a todas partes y observado por medios tales como
cmaras de televisin, micrfonos, etc. Se siente progresivamente
envuelto en algo inslito y de trascendental importancia. Pero por su
natural reserva y desconfianza no es capaz de compartir sus

39
 Excelencia Acadmica

experiencias con nadie. Si eventualmente lo hace, sufre una gran

desilusin al constatar que su interlocutor se muestra escptico frente a
sus temores y esto incrementa su suspicacia. Entretanto, su perplejidad
y zozobra crecen al acumular "evidencias" del asedio de sus
perseguidores...; ellos parecen dispuestos a no dejarlo escapar. La
nocin de que existe un complot organizado se afirma progresivamente,
hasta que en medio de una exacerbacin crtica de todos sus tormentos
el paciente" descubre" la identidad de sus perseguidores con toda la
fuerza de una revelacin: "por fin todo se acab..." Generalmente, las
personas implicadas suelen ser figuras de autoridad, competidores o
gentes de xito. En este punto usualmente ocurren falsificaciones
retrospectivas que refuerzan la delusin y todo lo que pasa es
interpretado en trminos delusorios, sin posibilidad de corregirse por
validacin consensual. El paciente vive ahora su delirio a plenitud y
puede actuar explcitamente en planos defensivos u ofensivos contra
sus perseguidores, incluyendo denuncias pblicas, ataques personales,
acciones litigantes, etc. Los ataques y retaliaciones del paciente y la
"seudocomunidad" de sus perseguidores puede prolongarse
indefinidamente, pero por lo general conducen a la intervencin de
familiares y a la bsqueda de atencin mdica. En ciertos casos, todo
transcurre en forma ms silenciosa y tiende a perpetuarse. Con
frecuencia, la evolucin final del desarrollo persecutorio se encamina
hacia una etapa de grandiosidad, en la cual el paciente "descubre" los
motivos recnditos de la persecucin, cuales son los de utilizar una
supuesta cualidad sobrenatural que l posee (telepata, genialidad) o
aduearse de un invento o de un elemento secreto y valioso al cual slo
l puede conducirlos, o impedir que l reciba supuestos honores y
recompensas, etc., todo lo cual puede mezclarse con temas religiosos y
evolucionar hacia delusiones msticas y fantsticas.

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Excelencia Acadmica

Generalmente los estados paranoides tienen un curso crnico. Los casos

de paranoia clsica no se recuperan nunca. Sin embargo, no se observa
deterioro y un buen nmero de pacientes muestra un ajuste social
aceptable, dentro del marco de un comportamiento "excntrico" o
"raro" , si encuentran en el medio social y familiar una actitud tolerante.
Los cuadros persecutorios o celotpicos, por la misma naturaleza del
trastorno, son los que ms a menudo generan reacciones hostiles en el
medio, muestran peligrosidad y sufren ostracismo social o llevan al
internamiento custodial.

3. Epidemiologa
No hay datos estadsticos confiables sobre la prevalencia e incidencia de
estos trastornos. Se menciona que la paranoia es extremadamente
rara, representando apenas el 3-5 por mil del total de las admisiones a
hospitales. Los estados paranoides en conjunto representaran un 10%
del total de las admisiones a hospitales psiquitricos. Se piensa que los
trastornos paranoides son ms frecuentes en el sexo masculino, pero no
hay unanimidad sobre este punto. Entre pacientes hospitalizados
predominan los hombres solteros, separados o divorciados; tambin
miembros de minoras tnicas o inmigrantes.

4. Formas clnicas
La Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organizacin
Mundial de la Salud, en su novena edicin, excluye de entre los estados
paranoides la reaccin paranoide aguda, la celotipia alcohlica y la
esquizofrenia paranoide. La primera de las mencionadas se presenta
como un brote delirante agudo (bouffe delirante), provocado
aparentemente por un estrs emocional percibido como un ataque o
amenaza y es de aparicin frecuente en prisioneros o inmigranteso La
CIE-9 incluye entre los estados paranoides los siguientes trastornos:
estado paranoide simple, paranoia, parafrenia, psicosis inducida,

41
 Excelencia Acadmica

aadiendo sendos rubros para" otros" y "sin especificar" . El estado

paranoide simple se describe como una psicosis caracterizada por
delusiones, especialmente de influencia, persecucin, trato
discriminatorio o de grandeza. Su curso puede ser agudo o crnico. Las
delusiones se desarrollan en forma gradual y guardan una
sistematizacin y estructura lgica notables. No se observan
alucionaciones ni trastornos adicionales del pensamiento. Predominan
las delusiones de grandeza (inventor, profeta, etc.). La parafrenia es
una psicosis paranoide con clara presencia de alucinaciones a menudo
de varias modalidades (auditivas, olfatorias, gustativas, etc.), pero con
juicio claro y sin trastornos adicionales del pensamiento o la afectividad
ni signos de deterioro. La psicosis inducida (jolie deux) adopta por lo
comn formas delusorias y parece desarrollarse como resultado de una
asociacin personal intensa del paciente con alguien que sufre de una
psicosis ya establecida de tipo similar, de modo que las delusiones son
compartidas. A menudo el inductor es una persona de carcter
dominante, que ejerce gran influencia sobre otro.

5. Diagnstico diferencial
La paranoia clsica no ofrece dificultades diagnsticas. Las reacciones
paranoides agudas y los estados paranoides son difciles de diferenciar
en su fase inicial, pues ambos presentan sintomatologa similar. Es slo
la evolucin posterior la que nos permite distinguirlos. Sin embargo,
uno y otro pueden diferenciarse de la esquizofrenia paranoide por la
presencia en esta ltima de alucinaciones, aplanamiento afectivo,
incoherencia y trastornos del juicio y raciocinio. Las delusiones
esquizofrnicas son, por lo general, menos sistematizadas y ms
fragmentarias que las de la paranoia y parafrenia. En casos de
exaltacin manaca pueden observarse ideas delirantes de grandeza,
similares a las de los estados paranoides, y adems hostilidad y
arrogancia, pero el efecto manaco es el elemento clave, lo mismo que

42
Excelencia Acadmica

la distraibilidad. Adems, las ideas delirantes paranoides son ms

estables y sostenidas. Debe tenerse presente que ciertos estados
paranoides pueden presentarse sobre un trasfondo de disfuncin
cerebral de tipo txico, infeccioso, metablico, traumtico, circulatorio,
etc. El desarrollo sbito de un trastorno paranoide en personas sin
desajustes previos debe hacer sospechar la presencia de problemas
orgnicos tales como uremia, hipertiroidismo, neurosfilis, intoxicacin
por drogas, etctera.

6. Etiologa
En una revisin de pacientes paranoides hospitalizados, Miller (1941)
encontr evidencia de antecedentes hereditarios en slo 2% de casos.
Puede postularse, sin embargo, que la disposicin a reaccionar
exageradamente ante el estrs, la inflexibilidad de adaptacin y la
hipersensibilidad, sean caractersticas heredadas que predisponen a la
aparicin de cuadros paranoides. No hay ningn estudio convincente
que demuestre la intervencin de factores etiolgicos. En un sentido
dinmico se habla de la falta de "confianza bsica" en la relacin
materno-infantil como un ingrediente de gran significacin para la
gnesis de los estados paranoides.

7. Tratamiento
La hospitalizacin es un requisito slo cuando el riesgo de dao a s
mismo o a los dems es alto. En cuanto al manejo psicoteraputico,
debe insistirse en una estricta honestidad con el paciente en todo
momento. Escucharlo con cortesa y ecuanimidad, sin pronunciarse
sobre la supuesta "realidad" de las experiencias relatadas: ni
aceptarlas, ni rechazarlas. Una actitud amigable, exenta de familiaridad.
Se debe propiciar un ambiente de confianza, en el cual el paciente sea
capaz de expresar sus preocupaciones y temores sin riesgos de
rechazo, dudas o burlas y con la posibilidad de ser examinados

43
 Excelencia Acadmica

desprevenidamente. Como casi siempre hay angustia y tensin con sus

correlatos de inquietud e insomnio, se pueden usar tranquilizantes e
hipnticos. La medicacin neurolptica, con sus efectos secundarios
conspicuos, puede ser rechazada por el paciente y conviene proceder
con mucha cautela. La clorpromacina en dosis de 150 a 600 mg diarios
puede ser til en ciertos casos. Tambin puede administrarse dosis
equivalente a perfenacina. Hay informes sobre la efectividad de la
pimocida en los sndromes delirantes, pero la severidad de sus efectos
extrapiramidales limitan su uso. En la experiencia personal del autor, la
clozapina, en dosis de 100-200 mg de una sola vez al acostarse, ha
producido resultados bastante satisfactorios.
Desafortunadamente, esta droga no existe actualmente en el mercado.

E. PSICOSIS MIXTAS
H. Prez-Rincn
Los dos grandes pilares de la nosografa kraepeliniana, base de las
clasificaciones actuales, son, dentro del dominio de las psicosis, el grupo
de las esquizofrenias, por un lado, y las psicosis afectivas por el otro. El
valor heurstico de la obra kraepeliniana es indudable y los modernos
estudios genticos, bioqumicos, psicofisiolgicos, etc., no han hecho sino
confirmar sus observaciones. No obstante, a todo lo largo de la historia de
la psiquiatra, varios autores se han preocupado por una mayor finura en
la descripcin clnica, oponindose a una actitud que consideran
englobadora, empobrecedora y simplificadora a ultranza. Hasta nuestros
das prosigue cierta oposicin entre quienes siguen a pie juntillas las
entidades nosogrficas bsicas, y quienes reconocen ms bien cuadros
polimorfos, reacciones y una infinita variabilidad de las evoluciones
psicopatolgicas.

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Excelencia Acadmica

El campo necesario de enfrentamiento de ambas posiciones es el

amplsimo y heterclito de las llamadas psicosis "mixtas" o "atpicas", o
sea, el de las mltiples posibilidades de apartarse del modelo
patognomnico dual, establecido con pasmosa facilidad por los textos ms
usuales y dentro de la conciencia del psiquiatra, dirigiendo y filtrando la
realidad que percibe hacia una u otra de las entidades kraepelinianas. De
ah que se observe a un buen nmero de pacientes que reciben a lo largo
de su carrera psicopatolgica, ora el diagnstico de esquizofrenia, ora el
de manaco o depresivo, cuando no el de trastorno del carcter, y as ad
infinitum. La movilidad y el polimorfismo de la sintomatologa y la
evolucin llevan a la diversidad diagnstica cuando contemplan solamente
un momento del devenir del paciente. Uno de ellos, internado en el
servicio parisino de Claude, habiendo sido presentado bajo las ms
diversas etiquetas, preguntaba al Chef de la Clinique antes de la sesin
"Qu' est ce qu'il faut que je sois aujourd'hui?" Es fcil errar en psiquiatra
y, ms que en otras reas, "la experiencia es falaz y la decisin difcil".
Por eso tiene gran valor la opinin de un fenomenlogo de tal peso como
Minkowski, quien deca que el diagnstico de esquizofrenia o de psicosis
manaco-depresiva (PMD) slo tena cabida en una clasificacin de
entidades y que ms bien el clnico deba preguntarse cunto de
esquizofrnico y cunto de manaco o depresivo tena cada paciente. A
pesar de lo pragmtico de tal enfoque, ste lleva en s el grave peligro de
un nihilismo nosogrfico tan peligroso como el contrario "etiquetaje
simplificador" ("en justo medio la virtud es recta... ").

El avance en la caracterizacin biolgica de ambas enfermedades (ms

bien grupo de enfermedades) que marca a la psiquiatra contempornea
ha obligado a contemplar nuevamente esos cuadros intermedios cuya
condicin de atipicidad despierta nuevamente el inters de los
especialistas, siguiendo la va de los Kleist, los Baruk, los Langfeldt, los
Leonhard, los Marchais, etctera.

45
 Excelencia Acadmica

Todo parece indicar en nuestros das que ese tercer grupo no es una
rareza estadstica y que su principal representante: el trastorno
"esquizoafectivo", debe ser redefinido no obstante el mnimo espacio que
ocupa dentro del DSM-III, que est en vas de convertirse en la Biblia
Vademecum universal del joven clnico clasificador.

En efecto, para este manual el trastorno esquizoafectivo queda colocado

dentro del captulo "trastornos psicticos no clasificados en otros
apartados", y se indica que se requiere una mayor investigacin para
determinar si es necesaria esa categora, para definir y establecer su
relacin con la esquizofrenia y los trastornos afectivos. Asimismo se
aconseja considerar los otros diagnsticos sealados en otras secciones
del manual, antes de decidirse por el de trastorno esquizoafectivo. No se
especifica claramente, empero, la diferencia entre el trastorno
esquizoafectivo y el episodio manaco con sntomas psicticos, que si bien
agrega un quinto dgito a la categora diagnstica, no aclara stricto sensu
peculiaridad alguna, de la misma manera como ocurre entre el trastorno
esquizoafectivo y la psicosis "atpica", que en el DSM-III slo es
susceptible de un diagnstico por eliminatorias, en el que se sabe qu no
debe ser, pero no se percibe lo que es.
No es acaso ms rica y profunda la clasificacin de Kleist, a quien Aubrey
Lewis califica como' 'the great heresiarch in the diagnostic church"? Entre
las "psicosis unipolares" individualizaba las siguientes variedades:
a) La melancola atpica con tristeza y autoacusacin;
b) La melancola ansiosa;
c) La psicosis de angustia con ansiedad y agitacin que se manifiesta por
crisis paroxsticas;
d) La psicosis ansiosa de relacin, caracterizada por relaciones delirantes
(de tipo interpretativo paranoide) con ideas de persecucin y
alucinaciones auditivas. El grado de ansiedad es menos pronunciado
que en la variedad anterior;

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Excelencia Acadmica

e) La depresin hipocondraca con inquietud y desconfianza ms que con

tristeza;
f) El estupor depresivo;
g) La depresin con despersonalizacin en enfermos impasibles que
presentan prdida del sentimiento de lo real y que perciben el
ambiente como una comedia;
h) La mana clsica;
i) La fabulacin expansiva, cuya tendencia megalmana recuerda la PGP;
j) La psicosis exttica de felicidad, en la que la exaltacin de la
personalidad toma un carcter religioso. Son los estados de revelacin,
de iluminacin, de misin divina que alcanza el xtasis.
k) Las excitaciones hipocondracas con timia penosa, de naturaleza
hipocondraca, pero que coinciden con una excitacin verbal de tinte
manaco, con locuacidad y expresin vibrante e interminable de
miserias fsicas.

A su vez, dentro del grupo de las "psicosis bipolares" describa:

l) La psicosis manaco-depresiva clsica;
m) La psicosis de la motilidad;
n) La psicosis con incoherencia;
) La psicosis ansiosa exttica, que toma un carcter fantstico y
religioso con miedo al diablo y al infierno (la dmonopathie de los
autores Ifranceses) .

Leonhard, por su lado, utilizaba el trmino "psicosis cicloides" para

clasificar las psicosis endgenas intermitentes, intermedias entre la PMD y
la esquizofrenia, distinguiendo tres variedades:
a) La psicosis angustia-felicidad con ansiedad y sentimientos de
desconfianza y elaboraciones delirantes;

47
 Excelencia Acadmica

b) La psicosis incoherente, que correspondera a una forma precoz y

atenuada de la manaco depresiva si se atiende slo a la edad de
aparicin y a la frecuencia de los episodios;
c) La psicosis de la motilidad, que no incluye a la catatona, con fases
hipercintica y acintica.

El impulso detallista de la tendencia descriptiva fenomenolgica es

susceptible de perfeccionamiento cuando permite un enfoque ms fino y
menos prejuiciado de la realidad. A travs del replanteamiento de la
nosografa es posible conducir los estudios familiares, genticos y
evolutivos, la coincidencia de sntomas en el espacio y en el tiempo, los
agrupamientos sindrmicos que se perciben cuando se abandona la rgida
estrechez taxonmica, hacia un nueva caracterizacin del enfermar
mental humano, dentro del cual lo "atpico" viene a ser un contrasentido,
una contradictio in adjecto.

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Excelencia Acadmica

1. Qu es la psicosis y en que se diferencia de la demencia y la

neurosis?

2. Cul de las caractersticas clnicas de la psicosis aguda le parece

mas evidente? Por qu?

3. Cmo es el pronostico y cual es el tratamiento para las psicosis

agudas?

4. A que se refiere el aforismo Conocer La Esquizofrenia Es Conocer

La Psiquiatra?

5. Realice un mapa conceptual con las formas clnicas de la

esquizofrenia sealando sus principales caractersticas.

6. Mencione los sntomas de los estados paranoides y comente con

respecto al pronostico

49
 Excelencia Acadmica

NEUROSIS

OBJETIVOS

Al trmino de esta segunda unidad el alumno ser capaz de:

o Comprender las consideraciones

tericas y modelos explicativos de
la neurosis

o Identificar y describir las formas

clnicas de la neurosis

o Comprender y explicar las

alternativas de tratamiento para la
neurosis

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Excelencia Acadmica

NEUROSIS
E. Portella Nunes

A. CONSIDERACIONES TERICAS

El trmino neurosis fue introducido en la bibliografa mdica en 1777 por

William Cullen. En su libro, First Lines in the Practice of Physicl,
consideraba las enfermedades como provenientes de exaltaciones o
depresiones del sistema nervioso, dividindolas en cuatro categoras
principales: fiebres, caquexias, desrdenes locales y neurosis. Bajo este
ltimo ttulo inclua las afecciones de los sentidos y de los movimientos,
en las que la fiebre no constituye de ningn modo una parte de la
enfermedad primitiva; y todas aquellas que no derivan de afeccin local
de los rganos, sino de alteracin ms general del sistema nervioso y de
aquellas fuerzas del sistema de las que dependen muy especialmente los
rganos sensoriales y los movimientos.

Las transformaciones sufridas por la nocin de neurosis en el siglo XIX

fueron mostrando la heterogeneidad de los cuadros y conduciendo a una
depuracin que comenz por apartar enfermedades con lesin del sistema
nervioso (epilepsia, enfermedad de Parkinson, corea, etc.) y por incluir
otras, como las obsesiones y las fobias, clasificadas hasta entonces como
delirio. Con los estudios de Charcot (1825-1893) sobre la histeria y los de
Janet (1859-1947) sobre la psicastenia, la psiquiatra francesa continu el
refinamiento de lo que ms tarde Kraepelin llam neurosis.

Entretanto, los trabajos de Freud fueron consolidando de manera ms

definida el concepto de neurosis. La preocupacin central de Freud era
evidenciar la importancia de las races psicognicas en los diferentes
cuadros mentales. Ese objetivo lo llev a distinguir las neurosis actuales,

51
 Excelencia Acadmica

cuya etiologa sera una ausencia o inadecuacin de la vida sexual

presente, de las psiconeurosis, donde el conflicto psquico, que se remonta
al pasado, constituye el factor dominante. No preocupndole a Freud
distinguir neurosis de psicosis, hablaba inicialmente de psicosis de
defensa, pasando posteriormente a usar la expresin psiconeurosis
narcisista para designar los cuadros que ya eran considerados como
psicosis por los psiquiatras clsicos. En 1924 Freud retorna al concepto de
psicosis para denominar la esquizofrenia, la parafrenia y la paranoia, y
reserva la denominacin de neurosis narcisista slo para la psicosis
manaco-depresiva.

A pesar de constituir uno de los trminos ms usados por los psiquiatras,

el de neurosis sigue siendo impreciso. Para H. Ey, las neurosis son
enfermedades de la personalidad, caracterizadas por conflictos
intrapsquicos que inhiben las conductas sociales. Producen una
perturbacin del equilibrio interno del neurtico ms que una alteracin de
su sistema de realidad. Constituyen formas de enfermedades mentales
crnicas menores, vale decir, desestructuran menos que las psicosis
(delirios crnicos y esquizofrenia) el sistema del yo en sus relaciones con
la realidad.

Hay una tendencia creciente en los autores en el sentido de establecer los

elementos que siguen, como caractersticos de los cuadros neurticos: a)
los actos neurticos son rgidos, repetitivos e inapropiados. La
inadecuacin no es acompaada por disturbios del pensamiento y del
sentimiento como en la esquizofrenia o en los desrdenes de
comportamiento asociados como enfermedad cerebral; b) las alteraciones
profundas del humor, sin motivo comprensible, son consideradas como
psicosis afectivas; cuando las alteraciones son menores y pueden ser
ligadas a conflictos vivenciales, se las suele llamar neurosis; c) los
sntomas neurticos son comprendidos como reacciones cuantitativamente

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Excelencia Acadmica

anmalas en relacin con los conflictos vitales; d) los sntomas y actos

neurticos no resultan de una patologa orgnica demostrable; e) son ms
accesibles a la psicoterapia -el tratamiento de eleccin- que cualquier otro
desorden del comportamiento.

La Clasificacin internacional de enfermedades mentales (CIE-9) conserv

el grupo de las neurosis bajo el ttulo de trastornos neurticos. Seala
que, aunque la distincin entre neurosis y psicosis sea difcil y pueda dar
pie a controversia, debe ser mantenida teniendo en consideracin su
empleo generalizado. Los trastornos neurticos son disturbios mentales
sin base orgnica demostrable, frente a los cuales el paciente puede
guardar una comprensin razonable y una experiencia de realidad
inalterable, sin confundirla con sus experiencias mrbidas subjetivas y sus
fantasas. El comportamiento puede estar muy afectado a pesar de
permanecer dentro de lmites socialmente aceptables. La personalidad no
est desorganizada. Las manifestaciones principales son ansiedad
excesiva, sntomas histricos, fobias, sntomas obsesivos y compulsivos y
depresin.

La clasificacin propuesta por la Asociacin Psiquitrica Americana (DSM -

III) elimina el trmino neurosis como ttulo nosolgico, para reagruparlo
en diferentes sndromes psiquitricos tales como disturbios afectivos,
ansiosos, somatoformes, disociativos y psicosexuales, o bien como
sndromes histricos, fbicos, obsesivos, hipocondracos y depresivos.

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 Excelencia Acadmica

B. MODELO EXPLICATIVO DE LAS NEUROSIS

E. Portella Nunes

La idea central del psicoanlisis es la de un estructuralismo gentico, que

hace que formas y contenidos aparentemente incomprensibles, tales como
sueos, sntomas y actos fallidos puedan ser comprendidos dentro de una
estructura mayor que alcance los planos conscientes e inconscientes, cuya
gnesis puede ser rastreada desde la infancia.

El nacimiento del nio implica el corte del cordn umbilical -ligazn

biolgica con la madre- e instaura una relacin psicolgica profunda y muy
precoz. Entre los animales, el hombre es el que nace ms inmaduro. Esta
situacin hace que en los primeros meses el nio dependa de la madre por
completo. Puede decirse que lo que en realidad existe es la dada madre-
nio. Esta primera fase del desarrollo se caracteriza por una
indiscriminacin entre sujeto y objeto. Se trata, por lo tanto, de un
presujeto y un preobjeto. Por esto mismo, el nio tiene, en esta fase, una
gran capacidad de penetracin invasora en la madre. Esta situacin
permite una intimidad mayor y, forzosamente, un conocimiento mutuo
directo, sin lenguaje verbal. En este sentido podemos decir que madre y
nio se conocen ms directamente bajo la vigencia de esa
indiscriminacin. El nio forma con la madre una relacin dual. El espacio
de esa unin no es el espacio geomtrico. Se trata de un espacio diferente
que no da autonoma al objeto ni al sujeto, sino que los confunde en una
relacin de comunin. Del mismo modo, el tiempo del beb no es medido
por el reloj, ni siquiera por el nacer o por el sol; est determinado por sus
necesidades de comer y excretar, por las apariciones y desapariciones de
la madre. En esta fase no hay tiempo en el sentido corriente del trmino.
Las experiencias pasadas no se distinguen del presente como sucede en la
experiencia del adulto. Aunque no vea el pecho, ste puede estar presente

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Excelencia Acadmica

de modo alucinatorio. Pasado, presente y futuro coexisten en la

experiencia temprana del nio. Entre nio y madre, entre nio y mundo,
no hay, inicialmente, una frontera adecuada. El nio proyecta partes de s
sobre la madre y recibe partes de la madre y del mundo. El resultado es
que el nio se confunde, inicialmente, con la madre y con el mundo. Hay
una imbricacin permanente de los intercambios. Paralelamente existe
tambin, desde el inicio, la tentativa de distanciamiento. Al mismo tiempo
que busca restaurar la unidad con la madre, el nio intenta, en un juego
dialctico, distanciarse de ella. Este movimiento de aproximacin y de
alejamiento se produce bajo la gida del mecanismo de identificacin
proyectiva. M. Klein mostr cmo, en los nios y en los psicticos, existe
una fragmentacin del ego, que hace que partes pequeas del ego del
nio y de los adultos psicticos sean lanzadas hacia afuera. El nio o el
psictico adulto se identifican con esas partes, proyectadas de modo tal
que hacen desaparecer la diferencia entre el yo y el no-yo. Mostr cmo
ese mecanismo que predomina en el nio pequeo es el mismo al que
mgicamente retornan, por regresin, los psicticos. Lo que caracteriza a
las psicosis es, exactamente, la exageracin de esos mecanismos de
identificacin proyectiva que hace que en los psicticos vuelva a borrarse
la separacin entre yo y no-yo.

La aparicin del padre, la tercera persona en el mundo del nio, es

contempornea al surgimiento de los procesos simblicos. El mundo
interno del nio comienza a complicarse por el dominio progresivo de otro
mecanismo, la represin. Esto hace posible la distincin entre un mundo
inconsciente y uno consciente, lo cual no exista en la realidad originaria
de los primeros meses. Inicialmente todo lo que el nio experimenta como
malo es arrojado afuera, en la madre, a travs de la identificacin
proyectiva. Con el desarrollo, el mecanismo de la represin se fortalece,
acompaando la aparicin del padre y de los procesos simblicos en el
mundo del nio. En vez de proyectar hacia afuera los aspectos incmodos,

55
 Excelencia Acadmica

el nio comienza a reprimir hacia el sistema inconsciente. Esta nueva

organizacin se establece, as, como un sistema que sustituye y ampla al
inicial, la realidad originaria. Comienza entonces una relacin con el
mundo que se realiza en dos planos: el del sistema inconsciente y el del
sistema consciente; el nio va a aprender lo que se considera
habitualmente una relacin normal con el mundo. La normalidad es un
aprendizaje. Esto significa lo siguiente: un nio pequeo se parece ms a
un adulto psictico que a un adulto normal. El nio no nos espanta con su
comportamiento porque sabemos que an no aprendi el comportamiento
considerado normal.

Cuando buscamos comprender la enfermedad mental desde esta

perspectiva de la regresin, es importante tener presente que el adulto
jams puede retomar completamente a la condicin infantil. Por otro lado,
el hombre adulto jams renuncia a esa realidad originaria. El desarrollo
normal mantiene ambas realidades. Durante la vigilia domina la realidad
aprendida que permite lidiar con el mundo objetivo dentro del plano de las
posibilidades del proyecto tcnico-cientfico. En el sueo retornan las
ligazones con la realidad originaria que son en todo semejantes a los
vnculos que los psicticos tienen con el mundo. La diferencia fundamental
entre los adultos normales y los psicticos es que, en estos ltimos, los
sntomas se producen durante la vigilia y, en los primeros, durante el
sueo.

El esquema que se presenta ms abajo permite entender la aparicin de

las neurosis o de las psicosis desde el punto de vista dinmico, segn el
nivel de regresin. El mecanismo bsico de la psicosis es la exageracin
de las identificaciones proyectivas. En los cuadros neurticos, el factor
dominante es la rigidez de la represin.

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Excelencia Acadmica

C. FORMAS CLNICAS
E. Portella Nunes

La CIE-9 define as los estados de ansiedad o neurosis de angustia:

"Combinaciones variadas de manifestaciones fsicas y mentales de
ansiedad, no atribuibles a peligro real, que se presentan ya sea a manera
de crisis o bien como un estado persistente. La ansiedad es generalmente
difusa y puede llegar al pnico. Pueden estar presentes otras
caractersticas neurticas, tales como sntomas obsesivos o histricos que
no obstante no dominan el cuadro clnico".

La caracterstica esencial es el ataque de angustia recurrente que conduce

al pnico como miedo a la muerte o a la locura (muerte biogrfica).
Angustia deriva de anxius. angor y por lo tanto alude etimolgicamente a
la sensacin de opresin y tristeza que se siente. Es muy difcil diferenciar
la angustia del miedo. Con todo, a veces el miedo se nos aparece ms o
menos mezclado con angustia yeso indica que no los confundimos. La
angustia nace de la perspectiva y espera de un peligro, por sobre todo,
desconocido, en tanto que el miedo supone la presencia y el conocimiento
de aquello que se teme.

Fue Kierkegaard quien primero y ms profundamente se interes por el

concepto de angustia. Sobre la inocencia y la ignorancia dice Kierkegaard:
"La inocencia del hombre no est determinada como espritu sino como
alma en unin inmediata con su naturaleza. El espritu se halla an en
estado latente. En ese estado hay paz y reposo simultneamente. Hay
otra cosa que, no obstante, no es lucha ni agitacin, ya que nada existe
para provocarlas. Qu es entonces? Nada. Pero ejerce efecto. Engendra
angustia. Este es el misterio profundo de la inocencia que es, al mismo
tiempo, angustia. Obviamente el espritu proyecta su realidad propia, que

57
 Excelencia Acadmica

es la Nada, y la inocencia ve, continuamente, delante de s, esa Nada" .

Kierkegaard aseveraba que el problema de la angustia casi no era
considerado por la psicologa y por eso insista en distinguirla bien del
miedo y de los estados anlogos; stos se refieren siempre a algo
determinado, en tanto que "la angustia es la realidad de la libertad como
posibilidad ante lo posible". En rigor, no se puede hablar de angustia en
los animales, justamente porque stos, en su naturaleza, no estn
determinados como espritu. El hombre es la sntesis de lo psquico y de lo
corporal, pero una sntesis inconcebible cuando los dos trminos no estn
unidos en un tercero, el espritu.

El conflicto neurtico, por definicin, es lucha entre una tendencia que

busca descargarse y otra que se esfuerza por impedir esa descarga. El
compromiso ms simple entre los impulsos y las defensas es la angustia.
En eso reside la esencia de toda la psicologa de los conflictos neurticos.
La angustia primaria, o las primeras experiencias a partir de las cuales
surgir posteriormente ese sentimiento, es una manifestacin de tensin
no dominada. Es un fenmeno automtico que se produce todas las veces
que el organismo se deja invadir por la excitacin. Los sntomas de
neurosis traumtica revelan que esos fenmenos apenas se muestran
entre los lactantes. Ms tarde, el yo aprende a servirse de las reacciones
arcaicas, previamente automticas, para sus objetivos propios. As, en
ltima instancia, cualquier angustia es temor a sufrir un suceso
traumtico, esto es, el peligro que atraviesa la organizacin del yo de
dejarse envolver por la excitacin.
Ms an, cuando el yo est desarrollado lo suficiente como para controlar
sus acciones y darles satisfaccin, las fuerzas instintivas no deberan ya
perturbarlo. Cuando esto ocurre es porque los temores de prdida de
afecto o de castracin, en sentido simblico, conducen al yo a bloquear el
curso normal de las excitaciones, favoreciendo, de ese modo, una
descarga insuficiente.

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Excelencia Acadmica

La triple estratificacin de la angustia es esquematizada por Fenichel del

modo siguiente: a)trauma y angustia automtica y no especfica;
b)peligro, angustia al servicio del yo, afecto anticipado, controlado y
utilizado como seal de alarma; c) pnico y fracaso del control del yo, con
regresin al primer estado: crisis de angustia.

1. Estados fbicos o neurosis fbica

La neurosis fbica es definida por la CIE-9 como: "Estados neurticos,
con miedo anormalmente intenso hacia ciertos objetos o situaciones
especficas que normalmente no causaran dicho efecto. Si la ansiedad
tiende a ampliarse, de una situacin u objeto especificado a una
variedad de circunstancias, entonces se aproxima o se vuelve idntica
al estado de ansiedad y debe clasificarse como tal".
El mecanismo de defensa bsico en esta neurosis es el desplazamiento.
La irracionalidad es caracterstica de las fobias. El fbico es consciente
de la desproporcin entre el "peligro" de una rata y el pnico que
experimenta al verla. El miedo anmalo a las cucarachas o a las ratas
constituye frecuentemente una transmutacin del miedo infantil a los
ruidos; as el ruido nocturno del cuarto de los padres vivido como
peligroso puede desplazarse hacia una fobia a los animales pequeos.

2. Neurosis obsesivo-compulsiva o trastornos obsesivo-

compulsivos
Es definida por la CIE-9 como: "Estados cuyo sntoma sobresaliente es
un sentimiento de compulsin subjetiva, que debe ser resistido, para
efectuar alguna accin, persistir en una idea, recordar una experiencia o
rumiar acerca de un asunto abstracto. Los pensamientos no deseados
que se entrometen, la insistencia de las palabras o ideas, las reflexiones
o cadenas de pensamientos, son percibidas por el paciente como
inapropiadas o carentes de sentido. La idea obsesiva o perentoria es
reconocida como ajena a la personalidad pero proveniente de dentro de

59
 Excelencia Acadmica

s mismo. Las acciones obsesivas pueden adquirir un carcter casi ritual

con el fin de aliviar la ansiedad, v. g. lavarse las manos para combatir la
contaminacin. Las tentativas por desechar los pensamientos qu no
son bienvenidos pueden conducir a una lucha interna ms acentuada
con ansiedad intensa".
Los mecanismos principales de la neurosis obsesiva son la omnipotencia
del pensamiento, que conduce a los rituales obsesivos, y las prcticas
de anulacin a travs de las cuales el paciente busca controlar deseos
contradictorios como los de muerte y salvacin de los padres. Otro
mecanismo es el aislamiento a travs del cual una experiencia es
despojada de su afecto, y sus vinculaciones asociativas son sofocadas o
interrumpidas de modo tal que permanece aislada y no es reproducida
en los procesos normales de pensamiento.

3. Histeria o neurosis histrica

Tal como lo define la CIE-9, es el "Trastorno mental en el que se
produce ya sea una estrechez del campo de la conciencia o bien una
alteracin de la funcin motriz o de la sensorial, por motivo de los
cuales la persona no tiene conciencia y que parecen tener valor
simblico o ventaja psicolgica. Puede caracterizarse por fenmenos de
conversin o por fenmenos disociativos. En la forma de conversin, el
sntoma principal o nico consiste en la alteracin psicgena de alguna
funcin corporal, v. g., parlisis, temblor, ceguera, episodios
convulsivos. En la variedad disociativa, el hecho ms notable es la
restriccin del campo de la conciencia, que parece servir a un propsito
inconsciente, y que generalmente es seguido o va acompaado por
amnesia selectiva. Puede haber cambios dramticos de la personalidad,
esencialmente superficiales A que a veces se manifiestan en forma de
fugas (estados de vagabundeo). El comportamiento puede imitar una
psicosis o, ms bien, la idea que el paciente tiene acerca de una
psicosis".

60
Excelencia Acadmica

La histeria, ya conocida por los griegos, era atribuida al desplazamiento

del tero en el cuerpo de la mujer. Freud mostr cmo un complejo
psicolgico de ideas, deseos y sentimientos puede ser convertido en
sntoma fsico, tanto en hombres como en mujeres. Los sntomas de
conversin difieren de los sntomas somticos por no corresponder a los
hechos anatmicos o fisiolgicos, sino a la idea que el paciente tiene de
su cuerpo. Los sntomas desempean una funcin simblica para el
enfermo, quien adopta con relacin a ellos una actitud histrinica o de
indiferencia.
En la histeria disociativa, dos o ms procesos mentales coexisten sin
integrarse conscientemente. Se alternan dos modos de ser, que la
literatura y el cinematgrafo acostumbran a explorar como fenmenos
de doble personalidad.
Los trastornos abajo definidos por la CIE-9 son de gran importancia en
la prctica mdica general.

4. Neurastenia
"Trastorno neurtico caracterizado por fatiga, irritabilidad, dolor de
cabeza, depresin, insomnio, dificultad para la concentracin mental y
anhedonia o falta de capacidad para el placer. Puede ser consecutiva a
una infeccin, o fatiga o surgir a causa de tensin emocional continua. "

5. Hipocondra
"Trastorno neurtico con estado desagradable de alteracin de la
percepcin, en la cual los objetos externos o las partes del propio
cuerpo parecen cambiadas de calidad, irreales, remotas o
automatizadas. El paciente se da cuenta de la naturaleza subjetiva del
cambio que experimenta. La despersonalizacin puede presentarse
como sntoma de varios trastornos mentales, tales como depresin,
neurosis obsesiva, ansiedad y esquizofrenia, en cuyo caso la afeccin no
debe ser clasificada aqu sino en la correspondiente categora principal."

61
 Excelencia Acadmica

Estos cuadros transcurren en el hombre situado en el mundo, lo que

toma a la ansiedad humana cualitativamente diferente. Vivimos en tres
espacios. El ms ntimo es el de nuestras emociones, pensamientos y
deseos, que se deslizan en permanente insatisfaccin. Ms all,
tenemos el espacio peculiar de nuestro cuerpo. Es el espacio en el que
tenemos y somos al mismo tiempo. Lo sentimos constantemente en los
latidos de nuestro corazn, en los movimientos respiratorios, en los
procesos digestivos y en muchos otros hechos del suceder corporal.
Est siempre presente y nos acompaa adonde vayamos. El tercer
espacio es el econmico-sociocultural; el de todas las relaciones
significativas con las personas del mundo que nos rodea, los xitos y
fracasos, los encuentros y los desencuentros. Ms all de esto vivimos
un tiempo apenas medido por los relojes. El hombre tiene un pasado
presente. Es el nico animal que es presa de un pasado al cual tiende
avolver en todos los momentos difciles de su realidad presente. Ms
que eso, el hombre vive en el futuro a travs de expectativas, temores
y esperanzas. Dentro de esa realidad compleja, lo que extraa es que el
hombre no se angustie con ms frecuencia, como seala K. Schneider.
El cuerpo es, naturalmente, el espacio sobre el cual tenemos mayor
dominio. No podemos controlar el peligro de las fuerzas naturales, el
miedo a las relaciones con otros hombres y los recelos de las
frustraciones amorosas. Por el contrario, es fcil medir el pulso y la
presin arterial, percibir el ritmo de la respiracin. El hombre se
angustia ante peligros posibles e indeterminados. Tiene miedo a
situaciones reales. Nuestro cuerpo, en tanto intermediario de nuestras
relaciones con el mundo, favorece la transformacin de las angustias
por la relacin con los otros y con el mundo en miedo al enfermar
corporal. Econmicamente, la ganancia en este trueque es enorme.
Como no sabemos por quin late el corazn amado que nos angustia,
controlamos nuestro pulso que est a mano. Nuestro cuerpo est, en
cada caso, siempre, ms prximo. Utilizamos mil y un artificios para

62
Excelencia Acadmica

efectuar esta contabilidad engaosa. Como el cuerpo est ms prximo,

va sufriendo las vicisitudes de las relaciones que escapan a los rganos
de nuestra sensibilidad. En eso se distingue la medicina humana de la
veterinaria. El animal sufre las enfermedades de su propio cuerpo. El
cuerpo del hombre sufre las amenazas de todo su sistema de relaciones
significativas. El simbolismo caracterstico del hombre hace la grandeza
del gnero humano y la carga permanente del cuerpo. El privilegio tiene
un precio alto que no nos debe engaar. Los mdicos, en particular,
deben estar atentos para no confundir organismo con persona. El
cuerpo del hombre es depositario de angustias que cobran ms peso en
relacin con los valores del mundo. No ver esa diferencia es negar lo
fundamental, es hacer veterinaria con el hombre.

En Amrica latina, constituida por pases en desarrollo, de baja renta

per cpita, tiene importancia enorme en las gnesis de las neurosis la
inestabilidad poltica y social en que vivimos. Es imposible desconocer
los grandes problemas que derivan de los nios abandonados y mal
nutridos, de las familias que habitan viviendas de un solo dormitorio,
ms cuando muchas de ellas estn formadas por 5 6 personas, lo que
revela un alto grado de promiscuidad. La falta de instalaciones
sanitarias y de agua potable agrava este cuadro, presente en el
desarrollo fsico y emocional de nuestros nios.

63
 Excelencia Acadmica

D. TRATAMIENTO
E. Portella Nunes

l. Psicoterapia
El tratamiento de las neurosis se realiza, sobre todo, en el mbito de la
psicoterapia. Constituye un desafo permanente desarrollar tcnicas de
tratamiento breve, tanto individuales como grupales, que sean
accesibles a la poblacin de bajos ingresos. Es igualmente importante
tener presente el lmite de esas prcticas teraputicas en tanto
persistan las tan flagrantes desigualdades en la distribucin de la renta
y, consecuentemente, la situacin de carencia fsica y emocional de
gran parte de la poblacin.

2. Medicamentos
Los neurticos son conspicuos consumidores de medicamentos. La
propaganda industrial busca incentivar esa tendencia, pregonando'
'novedades" supuestamente eficientes para la disolucin de los
sntomas neurticos. Los mdicos clnicos generales recetan, con
frecuencia, medicaciones ansiolticas que se constituyen como las ms
eficientes para alcanzar ese objetivo. Es importante tener presente que
el simple uso de medicamentos no es garanta de manejo adecuado del
sntoma cardinal de las neurosis. En situaciones especiales, los
ansiolticos pueden ser de gran utilidad. Es de valor saber que los
conflictos no resueltos tienden necesariamente a retomar con fuerza
mayor. As, el empleo indiscriminado de medicamentos para que acten
sobre el malestar de los neurticos constituye, apenas, un alivio
sintomtico y transitorio.

64
Excelencia Acadmica

1. De qu forma contribuyeron los trabajos de Freud en el

concepto de neurosis?

2. Cul es la idea central del psicoanlisis con respecto a la

explicacin de la neurosis?

3. Realice un cuadro comparativo de las formas clnicas de las

neurosis y segn su opinin indique cual de las formas se da con
mayor frecuencia en nuestro medio. Fundamente su respuesta

4. Si se tuviera que jerarquizar Cul de los tratamientos de la

neurosis ocupara el primer lugar de importancia? Por qu?

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 Excelencia Acadmica

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

OBJETIVOS

Al trmino de esta tercera unidad el alumno ser capaz de:

o Identificar y describir la definicin, etiopatogenia

y clasificacin de los trastornos de personalidad

o Comprender y explicar los tipos de trastrornos

de personalidad las consideraciones tericas y
modelos explicativos de la neurosis

o Reconocer el diagnostico estructural, conflictos

intrapsiquicos y mecanismos de defensa de la
personalidad limtrofe

66
Excelencia Acadmica

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

A. CONCEPTOS GENERALES
R. D. Alarcn

1. Definicin
Se define como personalidad anormal al conjunto de rasgos y
caractersticas distintivas de la actitud y conducta de un individuo que,
por obra de una permanente interrelacin de factores biopsicosociales,
determinan una relacin distorsionada de tal individuo con la realidad
social e interpersonal en la que l acta.

Una objecin que puede formularse de inmediato a esta definicin es

que ella pareciera asignar al individuo un rol pasivo, una suerte de
sometimiento inexorable a la accin determinante de los rasgos de
personalidad. Nada menos cierto en la intencin de la definicin. El
hombre, ser autnomo, o el yo como parte sustancial de su estructura
psquica, son agentes primarios de su propio destino y ste viene a ser
resultado del estilo de enfrentamiento que el individuo despliega en
funcin de los recursos de su personalidad. Esta distincin es crucial,
particularmente en el rea del manejo psicoteraputico de la
personalidad anormal.

De la definicin dada y de la obligada revisin de la bibliografa clnica

procede, antes de entrar a una discusin etiopatognica o a una
clasificacin diferencial, derivar las caractersticas comunes a todo tipo
o variedad de personalidad anormal. Tales caractersticas, todas ellas
estrechamente vinculadas entre s, son las siguientes:

67
 Excelencia Acadmica

1.1. Falta de ductilidad (o flexibilidad)

Entraa la nocin de fijeza o rigidez .de las caractersticas de la
personalidad anormal, la dificultad de promover en ella cambios
sustanciales o, por lo menos, de facilitar interacciones consistentes.

1.2. Vulnerabilidad multideterminada

La personalidad anormal es casi siempre propensa a reaccionar
negativa o desfavorablemente a agresiones, injurias o tensiones
provenientes, sea de la realidad intrapsquica de cada individuo,
sea de su estructura funcional biolgica o del ambiente exterior
circundante.

1.3. Inestabilidad
Es caracterstic de toda personalidad anormal la variabilidad
anmica o propensin a la experiencia de disforias, distonas o
disnousias. La relacin de esta caracterstica con la precedente y la
que sigue es sumamente estrecha.

1.4. Potencial maladaptativo

La vulnerabilidad y la inestabilidad anotadas configuran una
definida predisposicin para lo que generalmente denominamos
maladaptacin o desajuste, la falta de coherencia entre el individuo
y su medio, precursora de alienacin (concepto eminentemente
sociolgico), de condiciones clnicas definibles (neurosis, psicosis,
etc.), o de claras desviaciones de la norma legal o la convencin
social.

1.5. Dificultad para la accin constructiva

Los continuos tropiezos que el individuo con personalidad anormal
encuentra en sus transacciones cotidianas, y su propia inestabilidad
anmica, comprometen decisivamente la continuidad, coherencia y

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Excelencia Acadmica

trascendencia de su actividad. Con relativamente pocas

excepciones, la personalidad anormal carece de la profundidad y la
finura creativas que puedan asegurar realizaciones
conceptualmente slidas.

1.6. Singularizacin Interpersonal

Esta caracterstica se refiere ms al efecto que la personalidad
anormal genera en el crculo interpersonal en que se mueve. En
parte intuitivamente, en parte por observacin ingenua, en parte
por distorsin maliciosamente exagerada, los "otros" singularizan
socialmente y hasta rotulan como "loco", "excntrico" o "raro" al
individuo que muestra una o varias de las caractersticas asignadas
a la personalidad anormal.

1.7. Tendencia a la "cronicidad"

La mayora de los tipos de personalidad anormal, si bien pueden
mostrar rasgos indiciarios en los primeros aos de la vida o
perodos del desarrollo, slo se manifiestan plenamente en la vida
adulta. Si se considera que en muchos casos estos pacientes llevan
una vida funcionalmente aceptable, aun cuando precaria, su
captacin por lo que llamaramos el "sistema psiquitrico" es
sumamente variable. De hecho, slo son vistos por el clnico
cuando hay sntomas afectivos ms o menos marcados, episodios
de naturaleza prepsictica, conflictos familiares desencadenados
por su peculiar estilo de interaccin, algunas manifestaciones
"psicosomticas" no bien explicadas, o flagrantes transgresiones de
la ley. Esto configura cierta tendencia a la cronicidad en el curso
clnico de las personalidades anormales, cronicidad entendida
fundamentalmente como persistencia de las caractersticas en el
tiempo y a despecho de medidas de tratamiento que, en ningn
caso pueden ser consideradas especficas y cuyos objetivos son -o

69
 Excelencia Acadmica

deberan ser- aceptados hidalgamente como limitados. La

cronicidad, sin embargo, no significa necesariamente invalidez o
incapacidad funcional para por lo menos el 50-60% de los casos de
personalidad anormal; sta es aproximadamente la proporcin de
pacientes que logran alcanzar lo que Tolle llama "mastery of life" o
dominio de las exigencias vitales.

2. Etiopatogenia
Del mismo modo que la configuracin de la personalidad responde a
una variedad de factores, los desrdenes de personalidad constituyen
fenmenos psicopatolgicos multifactorialmente determinados. Si bien
puede decirse lo mismo de la gran mayora de los trastornos mentales,
el entrecruzamiento de los presuntos factores etiopatognicos es
probablemente muchsimo ms complejo en el caso de los trastornos de
personaidad, incluso si se atiende slo al criterio de duracin de tales
factores. Por otro lado, las hiptesis etiopatognicas son ms bien
enunciados generales, en muchos casos hipotticos y en otros,
resultado de observaciones aisladas.

En este contexto general, la interaccin de los factores individuales,

ambientales y experienciales, o de elementos biogenticos, psicolgicos,
socioculturales o conductales, puede desdoblarse descriptivamente en el
siguiente listado:

2.1. Factores genticos o herencia

No sorprende que los desrdenes de personalidad ms graves
posean una mayor evidencia de factores genticos en juego,
demostrada sea mediante estudios de incidencia o prevalencia
familiar o de correlacin clnica pre y posmrbida.

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Excelencia Acadmica

2.2. Disbalances neurofisiolgicos

El sistema nervioso central es, por su delicada estructura, el ms
vulnerable a la accin injuriante de factores patgenos aun antes
del nacimiento o en el perodo posparto y, en general, a lo largo del
proceso formativo de la personalidad. Existe evidencia de una
mayor prevalencia de traumas de parto, infecciones o dificultades
del desarrollo en individuos a quienes se les diagnosticaron
desrdenes de personalidad en la vida adulta.

2.3. Factores ambientales inmediatos

El patrn de conducta infantil mantiene un delicado equilibrio con la
subsecuente respuesta emocional de los padres. Un nio irritable,
asustadizo o retrado, puede generar desilusin y hostilidad
parental, traducida ms tarde en crtica intensa, rechazo parental y
autodepreciacin.

2.4. Factores ambientales mediatos (sociales)

La actitud de los grupos de referencia puede intensificar el
sentimiento de alienacin propio de la personalidad anormal; el
individuo se encuentra as incapacitado de probarse a s mismo y
probar a los dems sus alcances y proyecciones. La restriccin del
intercambio social impide a su vez la posibilidad de experiencias
correctivas.

2.5. Estilos conductales aversivos

La deliberada minimizacin de interacciones positivas, unido a la
autoestima reducida y a una severa actitud de autocrtica y/o
hostilidad, contribuye a "cerrar el crculo" patgeno y a echar las
bases de las dificultades interpersonales que otorgan dimensin
clnica a la personalidad subyacente.

71
 Excelencia Acadmica

3. Clasificacin
En la escena contempornea, encontramos cuatro modelos principales
de clasificacin de personalidades anormales. Ellos son por orden de
antigedad: la tipologa de K. Schneider (de mucha difusin en Europa
continental), la Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud, el
Manual diagnstico y estadstico de trastornos mentales de la
Asociacin Psiquitrica Americana (3' edicin, DSM-III) y la Clasificacin
de T. Millon, de orientacin interpersonal y conductista).

Se presentan los cuatro modelos enfatizando ms las semejanzas que

las diferencias. De hecho hay algunas variedades que reciben la misma
denominacin en los cuatro modelos. En otros casos, la sinonimia es
bastante obvia. Finalmente hay algunas variedades que aparecen slo
en una de las clasificaciones, revelando con ello diferencias de
frecuencia, de ideologa o tal vez del contexto cultural en el que las
diferentes personalidades actan o son detectadas.
Considerando los ocho tipos ms comnmente descriptos en las
diversas nomenclaturas y antes de definirlos brevemente, conviene
presentar la forma como se distribuiran en relacin a tres parmetros
de referencia.

3.1. Parmetro de criterios de clasificacin (tipolgico vs.

dimensional)
Se refiere a aquellas variedades que por sus caractersticas clnicas
resisten o toleran ms o menos la aplicacin o superposicin de
uno de estos dos criterios. Se entiende que las variedades ms
autnomas se adaptan mejor al criterio tipolgico, en tanto que las
ms abarcativas pueden encajar mejor en el criterio dimensional.
No puede descartarse cierta relacin con la frecuencia: las
variedades dimensionales tienden a ser ms frecuentes que las
tipolgicas

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Excelencia Acadmica

3.2. Parmetro de funciones psquicas (cognitiva vs. afectivo vs.

volitiva)
Si bien el funcionamiento de todo tipo de personalidad compromete
plenamente las tres esferas fundamentales de la actividad psquica,
el tipo de funcin que aparece primariamente alterado puede variar
segn el tipo de personalidad anormal de que se trate. El grfico
muestra cierta confluencia mayoritaria en el rea afectiva; los tipos
esquizoide y paranoide tienden a mostrar mayor alteracin en la
funcin cognitiva, en tanto que las personalidades astnica,
antisocial y obsesivo-compulsiva tienden a mostrar mayores
alteraciones a nivel de la esfera volitiva.

3.3. Parmetro etiolgico (tentativo)

(componente biolgico vs. intrapsquico vs. social)
Hablar de etiologa en personalidad anormal es pisar terreno
movedizo. Compartamentalizar la etiologa en componentes
biolgico, psicolgico y social puede parecer anacrnico y
arbitrario, ms aun si se reconoce la estrecha interrelacin de estas
tres parcelas como determinantes del destino humano. Ello no
obstante, el propsito de esta comparacin es tratar de establecer
influencias proporcionales o relativas. En este sentido, pareciera
que factores biolgicos, a nivel gentico fundamentalmente,
jugarn un rol decisivo en la conformacin de las personalidades
esquizoide, paranoide y explosiva; su actualizacin o manifestacin
sera el resultado de factores patognicos intrapsquicos o sociales.
El componente sociognico tendra que ver fundamentalmente con
la personalidad antisocial, para algunos llamada neurosis del
carcter".
La personalidad pasivo-agresiva, a pesar de haber sido
heursticamente delimitada en forma ms o menos clara, no ha
logrado aceptacin generalizada.

73
 Excelencia Acadmica

En suma, son seis los tipos de trastornos de personalidad acerca de

los cuales existe una aceptacin consensual por parte de las
diversas clasificaciones propuestas, aun cuando los nombres
puedan diferir un tanto. Tales tipos son: esquizoide, paranoide,
compulsivo, histrico, antisocial y dependiente. De otro lado, los
diversos sistemas aceptan dos variedades ms (ciclotmica y
explosiva), aun cuando la clasificacin norteamericana las ubica en
secciones distintas a las de trastornos de personalidad. Una
categora diagnstica, la personalidad borderline o limtrofe ha
adquirido extraordinario auge en aos recientes, tanto por su
complejidad sintomatolgica cuanto por las dificultades en su
manejo. Finalmente, el hecho de que, desde 1980, haya entrado en
vigencia la nueva clasificacin de la Asociacin Psiquitrica
Americana (DSM-III), ha dado lugar a un extraordinario
resurgimiento del inters nosolgico en tres variedades adicionales
de personalidad anormal: pasivoagresiva, narcisista, evasiva y
esquizotpica.

En los prrafos que siguen, presentaremos las principales

caractersticas descriptiVas, amn de algunas consideraciones
etiopatognicas y teraputicas, en tomo a cada uno de estos
trastornos de personalidad. *

Las personalidades limtrofe y antisocial (o psicoptica) se exponen

por separado. Dada su especial importancia.

74
Excelencia Acadmica

B. TIPOS DE PERSONALIDAD ANORMAL

R. D. Alarcn
1. Esquizoide
Originado en la psiquiatra europea de comienzos de siglo, el concepto
de personalidad esquizoide ha sido estudiado, indistintamente como un
estilo de interaccin social, un estadio del desarrollo personal, un
precursor premrbido del cuadro esquizofrnico o una entidad
genticamente vinculada a la esquizofrenia. El inters en este tipo de
personalidad se gest ciertamente al influjo del estudio de familiares de
pacientes esquizofrnicos y el primer indicio de su consideracin se da
en el rtulo de "desorden psicopatolgico-genealgico" acuado por
Kahn Bleuler consider a la esquizoida como una dimensin
relativamente benigna de todo tipo de personalidad, cuyo prototipo
extremo sera la esquizofrenia. Kretschmer fue el primero en describir la
oscilacin entre excitabilidad y apata caracterstica del esquizoide, y
tambin el primero en remarcar su insensibilidad, frialdad y aun
indiferencia ante las reacciones que su actitud pudiera ocasionar en
otros. El punto de vista psicoanaltico est representado por M. Klein,
quien atribuye la "posicin" esquizoide (junto a la paranoide) a precoces
impulsos oral-sdicos considerados tan peligrosos para la preservacin
yoica que son, por lo tanto, "escindidos" o eliminados. Fairbairn, por su
lado, postula que el temor bsico del esquizoide es el de expresar su
amor con la intensidad con que es realmente sentido, el objeto de tal
amor sera prcticamente "devorado"; de all su actitud bsicamente
defensiva de frialdad y arrogancia.
El rasgo nuclear de la personalidad esquizoide es su intenso grado de
aislamiento social, al punto de que el individuo reduce al mnimo sus
necesidades de acercamiento interpersonal. Por otro lado, el esquizoide
se muestra superficialmente capaz de aceptar reglas y normas,
estrategia que utiliza dada su dificultad en la expresin de agresividad y

75
 Excelencia Acadmica

su deseo de evitar ansiedad y conflicto, aun a costa de ingente

represin de resentimiento y hostilidad. Se percibe a s mismo como
"solo en el mundo" y percibe la realidad exterior como adversa o
puramente objetal, frente al asedio de la cual busca refugio en
distanciamiento social, desapego, fantasas o frustrados intentos de
omnipotencia y venganza. Su pensamiento tiene, por lo tanto,
tendencias autistas pero sin prdida de la relacin con la realidad. A
pesar de su falta de destrezas sociales o interpersonales, su normal
funcionamiento en otras reas le permite rendir eficientemente en
actividades con relativamente pocas demandas de contacto
interpersonal. La psicoterapia' de este tipo de personalidad devela
sentimientos de inadecuacin personal, nimo cambiante y un grado
significativo de rigidez.
La tendencia actual en relacin al posible vnculo entre personalidad
esquizoide y esquizofrenia es la de no aceptar necesariamente la
continuidad gentica. La nomenclatura ms reciente elaborada por la AP
A ha delineado la llamada personalidad esquizotpica, aparentemente
poseedora de mayores similitudes genticas y clnicas con la psicosis
esquizofrnica, tal como se ver ms adelante.

2. Paranoide
Con acentuado nimo persecutorio, el individuo de personalidad
paranoide se ve a s mismo como vctima de fuerzas, seres o personas
superiores. Los principales rasgos clnicos son la presencia acuciante de
suspicacia y desconfianza no justificadas, hipersensibilidad
interpersonal, nimo querellante, soledad y restriccin extrema de
experiencias afectivas. Su suspicacia y vidriosidad lo toman
eminentemente defensivo o peligrosamente agresivo. Exhibe baja
tolerancia a la ambigedad y gran temor a la cercana o intimidad.
Propenso a crisis de celos y a la envidia, siempre critica a otros por sus
fallas o errores.

76
Excelencia Acadmica

Psicodinmicamente, se supone un desarrollo defectuoso de la relacin

simbitica normal con la figura materna, con subsecuente falta de
lmites yoicos efectivos y formacin de un supery inmaduro que, en
conjunto, generan una relacin distorsionada con la realidad
circundante y el uso masivo de negacin, proyeccin y racionalizacin.
Contrariamente a lo que podra imaginarse, no hay evidencia gentica o
familiar que vincule personalidad paranoide con esquizofrenia
paranoide, si bien aqulla puede presentar episodios psicticos cuando
est expuesta a situaciones de estrs. La teora psicogentica que
adscriba este tipo de desorden a la presencia de homosexualidad
latente ha perdido credibilidad. Muchos clnicos coinciden en que el
diagnstico de este tipo de personalidad encuentra dificultades
relacionales con la evaluacin del real espectro de desajuste
interpersonal, el pertinaz uso de maniobras de ocultamiento del
desajuste y la vigencia de factores tnicos y culturales que pueden con-
ducir, de no ser tenidos en cuenta, a errneas valoraciones
diagnsticas.

3. Compulsiva
Meticulosa, detallista, perfeccionista, dubitativa, distante, rgida,
obstinada, acta como compelida por un exigente sentimiento del
deber, que puede enmascarar ms bien profundos sentimientos de
inseguridad e inferioridad. Paralelamente, este tipo de personalidad
exhibe una significativa restriccin en la capacidad de expresar calidez y
ternura, de all el limitado mbito de su interaccin social. Su
obstinacin y empeo en hacer las cosas conforme a su manera de
concebirlas, lo hace insensible a los sentimientos de otros. Muchos
clnicos encuentran similitudes entre el tipo paranoide y el compulsivo,
el cual es adems propenso a presentar reacciones ansiosas y
depresivas.

77
 Excelencia Acadmica

Tradicionalmente, la personalidad compulsiva ha sido vinculada con

tendencias anal-sdicas (la trada anal obstinacin-frugalidad-orden, es
evidente) originadas en el conflicto entre el nio y sus padres por el
control intestinal y en la regresin infantil subsecuente al fracaso en la
resolucin de conflictos edpicos. La relacin con la neurosis obsesiva-
compulsiva es claramente probable pero no en grado incontrovertible.
La psicoterapia devela mecanismos defensivos tales como aislamiento,
formacin reactiva y retraccin (o undoing), y emociones intensas tales
como hostilidad y resentimiento.

4. Histrica
Las caractersticas fundamentales de este tipo de personalidad son
histrionismo o tendencia a la dramatizacin, egocentrismo,
sugestibilidad, dependencia, relaciones interpersonales huecas o
superficiales, labilidad emocional, impulsividad, irritabilidad fcil,
tendencia a la manipulacin, seductividad y ajuste sexual pobre con
frigidez y hostilidad hacia el sexo masculino. La preponderancia de este
desorden en el sexo femenino parece tener su contraparte en los
socipatas o antisociales del sexo masculino. El funcionamiento
intelectual de estas personalidades se ve opacado por las continuas
fluctuaciones en el rea afectiva que, a su vez, generan respuestas
conflictivas por parte de sus interlocutores. La bsqueda de apoyos
emocionales externos obedecen a un profundo sentimiento de
inadecuacin interpersonal, distorsionado sin embargo por la exagerada
propensin manipulatoria y sobrecontroladora. Desde un punto de vista
psicodinmico, la personalidad histrica parece resultar tanto de exceso
como de privacin de afecto en etapas tempranas de la vida, con
fracaso ulterior en la resolucin de conflictos edpicos y fijacin en la
fase flica del desarrollo psicosexual.

78
Excelencia Acadmica

5. Dependiente
El individuo dependiente carece de confianza en s mismo, aun en
grados mnimos. Esto hace que permita que otros asuman
responsabilidades en la decisin de aspectos grandes y pequeos de su
vida cotidiana, subordinando sus necesidades bsicas a las de la
persona decisoria, a fin de evitar cualquier posibilidad de tener que
valerse por s mismo. El paciente experimenta incomodidad intensa
cuando se lo deja a su albedro, aun por perodos breves. Algunos
autores postulan un innegable vnculo entre el dependiente y el pasivo-
agresivo, remarcando la caracterstica de una' 'agresin latente" en
aqul. La psicoterapia permite apreciar el impacto de un poderoso
super-yo modelado por fuertes influencias paren tales. con tolerancia
muy reducida al estrs y numerosas quejas somticas. En este sentido,
el diagnstico diferencial se extiende desde otros desrdenes de
personalidad tales como el histrinico hasta los desrdenes afectivos
mayores o esquizofrenia crnica, pasando por los desrdenes
somatomorfos tipo hipocondra.
6. Ciclotmica
La nueva clasificacin norteamericana acepta plenamente la descripcin
de esta categora diagnstica, pero la ubica no como un desorden de la
personalidad sino como un desorden afectivo "menor", una forma
menos intensa de trastorno bipolar o manaco-depresivo. La razn de
este desplazamiento es la comprobacin de su vinculacin gentica con
el cuadro bipolar, su mayor incidencia entre familiares de pacientes
manaco-depresivos, similitud de algunos indicadores biolgicos y buena
respuesta al tratamiento. Se insiste en el carcter bifsico, "endgeno"
de las varias manifestaciones clnicas en las reas conductal,
ocupacional, social, neurofisiolgica y vegetativa. No infrecuentemente,
el desorden ciclotmico se ve enmascarado por conductas
aparentemente antisociales, manifestacin atpica de la fase
hipomanaca.

79
 Excelencia Acadmica

7. Explosiva
Incluida en DSM-III en el rubro de Desorden explosivo intermitente
(perteneciente al grupo de Desrdenes de prdida del control), la
personalidad explosiva es propensa a reacciones violentas, sbitas,
desproporcionadas al estmulo, de duracin generalmente corta. En los
perodos intercrticos su actividad es anormal o a veces ms bien
superficialmente corts, ceremoniosa, exageradamente afable o
afectada, al punto de generar rechazo en quienes alternan con ella. Se
ha mencionado repetidas veces su relacin con condiciones clnicas tales
como la epilepsia psicomotora y su constelacin sintomtica. Sinonimia:
personalidad epileptoide. Debe sealarse que esta personalidad, no es
generalmente propensa a la conducta antisocial.

8. Pasivo-agresiva
Aun cuando muchos clnicos hayan intuido y aun elaborado los
rudimentos conceptuales de este desorden de la personalidad, no fue
hasta la Segunda Guerra Mundial que la nocin fue claramente
expuesta, cuando los psiquiatras militares detectaron un tipo de
"reaccin neurtica al estrs rutinario, manifestada por sentimiento de
desamparo, pasividad, obstruccionismo y explosiones agresivas".
Fenomenolgicamente el pasivo-agresivo despliega una forma particular
de hostilidad, expresada conductualmente "dentro de los lmites de lo
legal y socialmente aceptable, aun cuando con clara intensin
provocadora". Las dificultades epistemolgicas de esta definicin son
considerables, dados los ejemplos de conducta colectiva de este tipo
registrados por la historia y sin embargo lejos de toda caracterizacin
clnica. Se describe una clara resistencia a las demandas de una
actividad adecuada, resistencia traducida en obstinacin, terquedad,
ineficiencia deliberada u olvidos fingidos. El pasivo-agresivo presenta
tambin incapacidad para experimentar afectos bien diferenciados,
tiene dificultades en el trabajo simblico y claras restricciones en la

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Excelencia Acadmica

estimulacin imaginativa; es propenso a reacciones disfricas y a

frecuentes problemas somticos, por lo que algunos autores le
adscriben varios de los rasgos de la ahora llamada personalidad
astnica, y del ms reciente concepto de alexitimia o incapacidad de
describir sentimientos y emociones en palabras, y ms bien tendencia a
experimentarlos como fenmenos autonmicos displacenteros, sin
conexiones intrapsquicas detectables por el individuo. Dicho en otros
trminos, el pasivo-agresivo se defiende de ansiedad y depresin por
medio de la externalizacin y el desplazamiento somtico.

9. Narcisista
Una de las tres nuevas variedades de personalizacin anormal
adoptadas por DSM-III (las otras dos son evasiva y esquizotpica), la
personalidad narcisista se caracteriza por un sentimiento grandioso de
autoimportancia o singularidad, preocupacin por fantasas de xito
ilimitado, necesidades exhibicionistas de atencin y admiracin
constantes, emociones conflictivas en respuesta a otros (indiferencia,
frialdad, clera, vergenza, humillacin), disturbios en las relaciones
interpersonales con tendencia a la explotacin, manipulacin,
expectativa de favores que asume merecer sin ninguna intencin de
reciprocidad, fluctuacin entre extremos de sobreidealizacin -
devaluacin.

Se ha mencionado ya su cercana di agnstica a otros desrdenes de

personalidad tales como la histrinica, antisocial y limtrofe. Presentan
ocasionalmente sntomas psicticos transitorios. Son igualmente
importantes cuadros depresivos y dolorabilidad difusa. Uso continuo de
racionalizaciones y, en ocasiones, mentiras abiertas.

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 Excelencia Acadmica

10. Evasiva
La fenomenologa dinmica de la personalidad evasiva (avoidant)
reconoce una profunda experiencia de soledad, agravada por un
intenso deseo de ser aceptado, pero en conflicto con una gran
hipersensibilidad al rechazo. El resultado es una marcada reticencia a
iniciar relaciones interpersonales, a menos que se le asegure de
antemano una aceptacin clida e incondicional; como esto no ocurre
necesariamente y el individuo anticipa humillacin y derrota,
sobreviene un creciente aislamiento social (autoprotector) con
subsecuente prdida de autoestima, utilizacin de ricas fantasas
defensivas, ansiedad, interferencia cognitiva, desconfianza y exquisita
deteccin de sentimientos ajenos. Millon cree ver en la personalidad
evasiva un excelente ejemplo de la multifactorialidad etiopatognica,
caracterstica de todos los desrdenes de personalidad.

El evasivo se diferencia del esquizoide en que, en contraste con ste,

es excesivamente sensible y su desapego social es "activo" ms que
pasivo; del dependiente, en que su grado de confianza en otros es
mucho ms limitado; del borderline, en que muestra mayor estabilidad
afectiva y menos impulsividad; y del esquizotpico, en que el patrn de
su vida interpersonal carece del aplanamiento afectivo y el inquietante
preautismo de este ltimo desorden.

11. Esquizotpica
Este nuevo trmino diagnstico, introducido por Spitzer para agrupar
mejor las peculiaridades de comunicacin, actitud y conducta
interpersonal encontradas con suma frecuencia en familiares de
esquizofrnicos, requiere an mayor validacin heurstica, ya que es
poco lo que se conoce respecto a su origen, causas y tratamiento.
Spitzer lo desgaj inicialmente del concepto de personalidad
esquizoide, asignndole un grado mayor de severidad. Su existencia se

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Excelencia Acadmica

ha postulado por cierto, aunque con denominaciones diferentes, desde

mucho tiempo atrs. Los aportes ms recientes son los de S. Rado
(1953) y su concepto de "organizacin esquizotpica" caracterizada por
vulnerabilidad, sobredependencia e intelectualizacin; Meen, que en
1962 utiliz el trmino "esquizotaxia" para describir el discontrol
asociativo, aversin social, anhedonia, ambivalencia y peculiaridades
cognitivas de los pacientes de enfermos esquizofrnicos; Nyman
(1979) y su concepto de "esquizofrenia no-agresiva" , en parte similar
a los de esquizofrenia seudoneurtica, latente, "carcter psictico" y
otros.

Muchos de estos pacientes muestran evidencia de pensamiento

mgico, ideas de referencia, aislamiento social, ilusiones recurrentes,
despersonalizacin/ des realizacin, constriccin del afecto, suspicacia,
ideacin paranoide, ansiedad social, hipersensibilidad a la crtica. Debe
remarcarse la ausencia de alucinaciones, un cracterstico lenguaje
disgresivo, vago, sobreelaborado, circunstancial o metafrico, sin ser
incoherente como en el esquizofrnico bona fide,ni minucioso o prolijo
como en el caso del paciente con epilepsia de lbulo temporal.

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 Excelencia Acadmica

C. PERSONALIDAD LIMTROFE
R. D. Alarcn

Ninguna categora diagnstica ha generado ms inters y debate en aos

recientes, que la llamada personalidad limtrofe (borderline). Maritegui,
en Latinoamrica, ha revisado cabalmente las vicisitudes histricas y
conceptuales de esta categora diagnstica. Gunderson y Singer
perfeccionaron la observacin clnica sistemtica mediante un cuestionario
diagnstico y concluyeron que el paciente limtrofe presenta seis rasgos
paradigmticos: afectos intensos (usualmente hostiles o depresivos),
conducta impulsiva (incluyendo episodios de sobredosis o automutilacin),
adaptabilidad social sumamente superficial que refleja marcada
perturbacin de la identidad/personal, episodios psicticos transitorios y
breves, rendimiento pobre en tests y tareas no estructuradas y relaciones
interpersonales que oscilan entre superficialidad e intensidad con profunda
dependencia enmarcada por autodevaluacin sistemtica, manipulacin y
demandas irrazonables. No existe por cierto acuerdo unnime en tomo a
estas caractersticas ni aun siquiera en relacin al nombre del desorden.
Los autotes que han contribuido a su delineacin insisten en su "pureza di
agnstica" aun cuando, en recientes publicaciones, sugieren eliminar el
criterio de psicosis breve y separar posibles cuadros afectivos como
entidades independientes; admiten tambin la dificultad de diferenciarlo
claramente de los desrdenes histrinico, antisocial y narcisista, en el
momento actual. Finalmente creen haber confirmado definitivamente su
ninguna relacin con desrdenes esquizofrnicos.
Se dice que el paciente limtrofe funciona con la ayuda de defensas
neurticas y caracterolgicas que usualmente previenen una
desintegracin psictica. Su conducta interpersonal revela persistencia de
patrones simbiticos de relacin con prdida de la autonoma y notable
incremento de vulnerabilidad a estreses ambientales e interpersonales.

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Excelencia Acadmica

Kernberg ha identificado dficit en la integracin de la identidad, el nivel

de las operaciones defensivas y la capacidad de relacin con la realidad.
Sus defensas ms tpicas son escisin (o splitting), idealizacin primitiva,
identificacin proyectiva, negacin, omnipotencia y desvalorizacin.
Investigaciones recientes sealan ciertas diferencias entre pacientes
borderline que se hospitalizan y aquellos que pueblan las clnicas o
consultorios externos. Los segundos muestran, por cierto, un perfil clnico
ms borroso que aquellos cuya severidad clnica demanda hospitalizacin.
El debate en tomo del paciente limtrofe no est an resuelto. Un
considerable nmero de investigadores hasta postula su probable
desaparicin, basados en similaridades clnicas, con, por ejemplo,
desrdenes afectivos bipolares enmascarados, carga familiar en el lado
esquizofrnico o afectivo, respuesta a farmacoterapia, concomitante
fracaso de tcnicas psicoteraputicas, etctera.

1. Diagnstico estructural
El diagnstico estructural-vale decir la exploracin ordenada de la
organizacin predominante de las estructuras intrapsquicas de
personalidad, de derivados de relaciones objetales internalizadas y de
conflictos inconscientes, en todo paciente- ha sido utilizado por
Kernberg para precisar la psicodinmica del borderline y para
diferenciado de las organizaciones neurtica y psictica de la
personalidad. Ubica al borderline ms cercano a la organizacin
psictica que a la neurtica, en trminos del grado de integracin del yo
y supery y del predominio de operaciones defensivas primitivas, pero
ms cercano a la neurtica en cuanto a su contacto con la realidad se
refiere. El borderline asimismo presenta las llamadas" manifestaciones
no especficas" de debilidad yoica, particularmente bajo umbral de
tolerancia, control pobre de impulsos y reducida capacidad de
sublimacin.

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 Excelencia Acadmica

El paciente limtrofe es capaz de mantener lmites yoicos ms o menos

precisos en relacin a otros, pero sus estructuras psquicas,
particularmente su yo, carecen de la necesaria integracin, al registrar
mltiples y contradictorias representaciones afectivo-cognitivas de s
mismo y de otros. Esta falla de integracin es presumiblemente debida
al predominio de una agresin temprana y severa, activada en estos
pacientes: la disociacin de autorrepresentaciones y de
representaciones objetales "buenas" y "malas" protege, en esencia, al
amor y la bondad de su contaminacin por el odio y la maldad
avasalladores.
La "difusin de la identidad" se refleja, en la entrevista estructural, en
una historia de conducta groseramente contradictoria, o de alternancia
entre estadios emocionales polares, reveladores de esta dificultad de
integracin de la autopercepcin por parte del paciente. Esto se aprecia
tambin en las frecuentes contradicciones en que caen los pacientes al
describir a sus" otros significativos" , de manera tal que del relato
emergen slo imgenes superficiales o caricaturescas de conductas
aisladas o fragmentarias. Esto es evidencia de su escasa capacidad, que
se traduce en una creciente distorsin de su percepcin, con
subsecuente falla en la empatizacin, caos interpersonal y
contaminacin de sus relaciones ms cercanas, y con la tpica
condensacin de conflictos genitales y pregenitales, con predominio de
agresividad pregenital.
En el paciente limtrofe se da, como ya se ha insinuado, una variabilidad
de los lmites del yo, experimentada no como un enriquecimiento de la
experiencia sino como una respuesta a la amenaza de una prdida total
de control, como la ltima medida defensiva contra la implosin, la
desintegracin o la prdida. Estos lmites, sumamente elsticos, bien
delineados pero nunca protectores, estn determinados por lo que
Green llama "el sobre (envelope) del yo", cobertura ineficiente de un yo
vulnerable, rgido y sin cohesin, por un alto grado de escisin interna.

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Excelencia Acadmica

Esto ltimo lleva a Green a concebir el yo del borderline constituido por

multitud de ncleos diferentes y sin comunicacin entre s, ncleos
yoicos denominados "archipilagos". La metfora va ms all: en lugar
de una mirada de islas o islotes rodeados por el ocano, se pueden
imaginar aislados, pedazos de tierra delineados o limitados' por un
espacio vaco. Estos islotes permanecen sin posibilidad alguna de
conexin entre ellos. Hay falta de cohesin, de unidad y de coherencia,
marcada esta ltima por la coexistencia de pensamientos, afectos,
fantasas y, sobre todo, subproductos de los principios del placer y/o de
la realidad, a veces totalmente contradictorios. Esta falta de integracin
produce en el observador un sentimiento de ausencia o de fro
distanciamiento (aloofness), de falta de vitalidad. Estos islotes de
ncleos yoicos (que representaran las relaciones entre el ser y los
objetos) resultan, en ltima instancia, menos importantes que el
espacio vaco circundante, expresado clnicamente en el sentimiento de
futilidad, indiferencia y contacto interpersonal limitado, que caracteriza
la experiencia de la personalidad borderline. Esto se traducira tambin
en el decurso del borderline: no es una cadena de palabras,
representaciones o afectos sino, (como un collar de perlas sin el hilo
comunicante) palabras, representaciones y afectos contiguos en espacio
y tiempo, pero no en significado.

2. Conflictos intrapsquicos
Existe, en primer trmino, una agresividad excesiva de conflictos
edpicos, de manera tal que, tpicamente, la imagen del rival edpico
adquiere caractersticas destructivas, aterradoras y abrumadoramente
peligrosas. El paciente limtrofe presenta tambin exagerada ansiedad
de castracin y fuertes prohibiciones superyoicas contra relaciones
sexualizadas o sexualizables, prohibiciones manifestadas en severas
tendencias masoqusticas o proyecciones paranoides.

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 Excelencia Acadmica

En segundo lugar, una hostilidad o furia de caractersticas muy

primitivas genera una idealizacin defensivamente exagerada del objeto
de amor (heterosexual en la relacin edpica positiva y homosexual en
la relacin edpica negativa). Tal idealizacin es exagerada y frgil, con
la complicacin adicional de una fcil devaluacin de los objetos
idealizados, seguida muchas veces por un alejamiento total de su lado.
El anlisis gentico de los dos conflictos sealados revela imgenes
padre-madre condensadas, casi irreales por lo parcelares, fragmentarias
y cambiantes entre uno y otro. Finalmente, los pacientes borderline
muestran tpicamente lo que podra ser descripto como una edipizacin
prematura de sus conflictos y relaciones preedpicas, reflejada
clnicamente en una edipizacin precoz de la transferencia. El
desplazamiento defensivo de impulsos y conflictos de un padre hacia
otro fomenta el desarrollo de combinaciones fantsticas y complejas de
imgenes parentales bisexuales, condensadas bajo la influencia de un
cierto impulso proyectado.

Hartocollis menciona ocho afectos bsicos en el borderline, cada uno

ligado por cierto a determinadas maneras de vivenciar los conflictos
intrapsquicos. Ellos son: furia, hostilidad (irracional e impredecible,
accesos de ira contra objetos de amor o personas que tratan de
ayudarlo), depresin (mejor cualificada como vaco, soledad o
anhedonia), aburrimiento (expresin de lo que el paciente anhela sin
poder precisarlo y que le es negado y aun autonegado considerando la
destructiva intensidad de sus fantasas hacia la frustrante imagen del
objeto amado), miedo, odio y culpa, envidia (derivada de las
experiencias de frustracin usualmente oral, con intolerancia
patognomnica hacia ella), y disgusto (ms que nada experimentado
como inconformidad consigo mismo, expresin eventual de impulsos
sexuales prohibidos, de origen anal).

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Excelencia Acadmica

Las constantes fluctuaciones que experimenta el paciente borderline

entre estos afectos y sus contrapartes parece basada en una necesidad
compulsiva de reestructurar cognitivamente una situacin dada,
necesidad que es por cierto determinada defensivamente, reflejando
una severa prdida de autoestima y, en un nivel gentico, la naturaleza
ambivalente y pobremente integrada de su mundo objetal interno.

3. Mecanismos de defensa
El borderline usa, de acuerdo con SarwerFoner, patrones de
mecanismos de defensa (y no propiamente mecanismos de defensa)
por su tendencia a agrupar tales defensas en formas complejas,
entremezcladas y repetitivas, produciendo con ello progresiones y
regresiones oscilantes. Crisis vitales o la falta de ellas juegan un rol
importante en la aparicin de estos patrones, cuya deteccin suele
resultar extraordinariamente difcil, aun en casos con terapias
prolongadas.

Segn muchos autores, las proteiformes manifestaciones de

mecanismos patolgicos de defensa van de aquellos de tipo obsesivo
compulsivo, a los de pasividad, dependencia, autodepreciacin,
hipocondriasis y depresin. Pero, es fundamentalmente a travs de la
negacin, disociacin y escisin, y fantasas de seudoomnipotencia que
estos pacientes estructuran lo que Kernberg y Kohut llaman "narcisismo
secundario". Hay una oscilacin regresiva hacia un narcisismo primario,
cuando un conjunto de rpidas, mltiples y/o sucesivas
seudoidentificaciones con figuras parentales muy transitorias en su
ambiente, fracasan precisamente por su inconsistencia. Fracasan
igualmente por fenmenos de difusin de identidad, alta sugestibilidad
temporal e "identificacin adhesiva". Se pueden ver tambin en estos
pacientes patrones de idealizacin primitiva, en particular incorporacin
e identificacin proyectiva. Hay fantasas ocultas de creatividad, de

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 Excelencia Acadmica

grandeza, de logros que algunos autores vinculan dinmicamente (mas

no caracterolgicamente) a los de algunos pacientes transvestistas.
Estas defensas protegen al paciente borderline del conflicto
intrapsquico, pero al costo de debilitar su funcionamiento yoico,
reduciendo su flexibilidad adaptativa.

Searles ha encontrado lo que denomina' 'procesos de identidad mltiple

o dual" en pacientes limtrofes, como expresin del uso defensivo de la
incorporacin para reprimir sentimientos de hostilidad y rechazo. Esto
es probablemente debido al particular perodo de "simbiosis
ambivalente" en que l sita al borderline, una etapa vista a mitad de
camino en la reintegracin del yo, que marcara la mejora clnica del
paciente esquizofrnico. Grinberg aade el mecanismo que denomina
"reversin de la perspectiva", mecanismo en el que negacin y
sublimacin parecen constelarse para evitar sufrimiento psquico y
afectos de otro modo intolerables.

El contacto con la realidad, en relacin a estas reas, es pobre durante

perodos de intensa turbulencia emocional, como cuando sobreviene
una crisis: abandono, ruptura de alguna relacin objetal parcial,
enfrentamiento a la dual amenaza de la necesidad de y el miedo a
avanzar, etc. Aun en pocas de relativa quietud emocional, estos
pacientes muestran complejos resultantes (o consecuencias)
caracterolgicos de patrones defensivos, estados tales como
aburrimiento, soledad, promiscuidad sexual, esta ltima a menudo es
un intento de combatir la peculiar sensacin de soledad y
"separatividad" del borderline: a fin de sentirse queridos, se fusionan
con un objeto que, por lo menos temporalmente, "completa" su ser.

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Excelencia Acadmica

4. La imagen corporal
La imagen corporal del paciente limtrofe es completa en cuanto a su
esquema orgnico, pero ciertamente incompleta en su totalidad
intrapsquica. Estos pacientes extienden la percepcin de su propia
inadecuacin como un ser completo e individualizado, y la baja
autoestima resultante, a la nocin -afectivamente cargada- de que lo
que ellos son (tanto su forma fsica cuanto sus representaciones
mentales y psquicas) debe ser tambin incompleto o inadecuado. Este
sentimiento de "incompletividad" tiene races muy tempranas, segn las
cuales lo que fuera de ellos se sintieron capaces de integrar en su yo,
su supery y su concepto de s mismos, al trmino de su etapa edpica,
no completa en modo alguno su propia individualizacin. Se sienten,
pues, disminuidos, inadecuados, errados. Su cuerpo y lo que ellos, en
suma, son (el self, en trminos de Kohut) es visto como inadecuado,
como necesitando haber sido diferentes a fin de ser completos y
totales; slo entonces sienten que podrn sentirse individuos reales.

Es evidente que en este nivel sobreviene tambin el problema -ahora ya

reconocido como perenne en la psicodinmica del borderline- del
splitting y los mecanismos concomitantes. Estos pacientes tienen que
sentir intrapsquicamente que ellos son totalmente buenos. o
totalmente malos, en diferentes momentos; que ellos estn as
complaciendo a un objeto internalizado (amado o temido) o externo.
Progresan en la vida sobre la base de objetivos realistas a fin de
complacer a este objeto, pero slo para retroceder cuando el xito real
de su avance hacia un objetivo, una relacin o un logro los amenaza, y
reviven as memorias afectivas y patrones muy arraigados de temor al
abandono si se alejan de una figura paterna, porque esto realmente los
dejara solos como adultos individuados y valindose por s solos, con
una relacin objetal perdida como resultado. Se actualizan as recuerdos
infantiles de proteccin y cuidado, cuando actan dcilmente. La

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 Excelencia Acadmica

adultez es as afectivamente percibida como una deprivacin grave de

su ms agradable condicin infantil. Es as que ellos se apresuran a
retomar a una relacin simbitica regresiva, no completando su
individuacin como lo hara un adulto razonablemente intacto.

5. La personalidad limtrofe como patologa de las relaciones

objetales
Los antecedentes histricos de la concepcin del sndrome o
personalidad limtrofe en trminos de alteraciones tempranas del
proceso de relaciones objetales, se encuentran en los clsicos trabajos
de Abraham sobre la psicodinmica de la depresin basados, a su vez,
en las formulaciones que Freud esboz en su artculo" Duelo y
melancola". Abraham visualiz la secuencia expulsin - reintroyeccin -
identificacin narcisista con el objeto perdido, como consecuente
empobrecimiento interior, sensacin de "maldad", incapacidad de amar
y proyeccin de agresin hacia otros. M. Klein, con su planteamiento de
que las relaciones objetales se dan desde el comienzo mismo del ciclo
vital y de que, en la "posicin depresiva", el infante transita de un
respaldarse en relaciones con parte del objeto a respaldarse en todo el
objeto, contribuy tambin a sentar las bases de la percepcin del
objeto amado -la madre- como' 'totalmente bueno" o "totalmente
malo", concepto precursor del splitting, escisin o particin,
fundamental en la psicodinmica del borderline, como veremos ms
adelante.

Fairbairn diferencia tres estadios secuenciales en el desarrollo de las

relaciones objetales: dependencia infantil con estadios orales precoz y
tardo, cuasiindependencia y dependencia madura. El objetivo final del
proceso es ciertamente dotar al individuo de la capacidad para percibir
e interactuar con el objeto "externo" como un "objeto total" que
combina dentro de s mismo tanto caractersticas "buenas" o libidinales

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Excelencia Acadmica

como "malas" o agresivas. La diferenciacin que establece entre su ser

y el objeto u objetos externos se regula fundamentalmente en el
estadio de cuasiindependencia a travs de las' 'tcnicas transicionales"
(paranoide, histrica, obsesiva y fbica), que internalizan o externalizan
de manera diversa los objetos "buenos" o "malos".

Kernberg, frecuentemente influido por los trabajos precedentes, as

como por Jacobson (proponente del concepto de representaciones
objetales diferenciales de las representaciones del yo -self- y
susceptibles de regresin en cuadros psicticos o psicotomorfos), define
la teora de las relaciones objetales como el enfoque psicoanaltico en la
internalizacin de las relaciones interpersonales. Los estadios del
desarrollo normal de este proceso son cuatro y, cuando son cumplidos
normalmente, permiten la coalescencia de autoimgenes "buenas" y
"malas" con los comienzos de un autoconcepto integrado. En el estadio
4, que se iniciara entre las edades de 1 a 2 1/2 aos, para extenderse
a lo largo del ciclo de la niez, la autoimagen gana en coherencia y
continuidad, los afectos se integran y se diferencian, el autoconcepto y
la conducta social del nio se hacen progresivamente congruentes. El
concepto materno se hace total y refleja la real vigencia de la madre
real.

El complejo proceso de la simbiosis madre infante y de las fases

subsiguientes de desimbiotizacin y separacin-individuacin ha sido
magistralmente descripto por M. Mahler. Las cuatro subfases del
proceso de separacin individuacin (diferenciacin, prctica,
reaproximacin y constancia objetal) constituyen una cronologa de las
interacciones madre-nio, que se centra en el impulso del nio hacia
una progresiva autodiferenciacin como objeto separado y distinto de la
madre, y en las respuestas facilitadoras de sta como valiossimo
complemento de tal diferenciacin. Es durante la subfase de

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 Excelencia Acadmica

reaproximacin (16-25) meses que el nio comienza a percibir la

posibilidad de su propia" separatividad" y "unicidad" en relacin a la
persona de la madre. El nio tolerar la subsecuente ansiedad de
separacin y la utilizar en servicio de su propio desarrollo psicolgico
en marcha, siempre y cuando sus interacciones con la madre le hayan
permitido captar introyectivamente una preponderancia de
representaciones objetales "buenas" o libidinales, las cuales, a su vez,
han vigorizado el Anlagen de sus correspondientes
autorrepresentaciones, Aproximadamente en la misma poca vital, el
nio comienza a desarrollar su capacidad para la permanencia objetal
(Piaget), precursora del desarrollo posterior de la verdadera constancia
objetal.

Una detencin del desarrollo en el estadio 3 de Kernberg, durante el

cual self(ser) y objeto (madre) comienzan a diferenciarse uno del otro,
pero solamente dentro de las representaciones objetales nucleares
"buenas" o "malas", genera una organizacin limtrofe de la
personalidad. En tales casos self y objeto permanecen slo parcialmente
diferenciados, los objetos totales son en realidad introyectados slo en
parte (objetos parciales), las defensas introyectivo-proyectivas
continan prominentes, se dan caractersticos esfuerzos alternantes
hacia la separacin y reunin con el objeto primario, y son los
mecanismos paranoide-histricos los que tipifican el curso de las
relaciones objetales del individuo. Debe anotarse que este estadio
coincide con la subfase de reaproximacin del proceso de
separacinindividuacin de Mahler.

Masterson y Rinsley, por su parte, redondean esta formulacin

psicodinmica, identificando una estructura endopsquica comn a las
personalidades borderline. detectable como una particular interaccin
madre-infante durante el perodo de separacin-individuacin descripto

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Excelencia Acadmica

por Mahler. Segn esta concepcin, el futuro paciente borderline

mantiene una singular o ininterrumpida interaccin con su madre,
basada en un foco relacional especfico, por ejemplo, recompensa por
toda regresin, alejamiento ante todo esfuerzo de separacin-
individuacin. La peculiar cualidad de "empujar-jalar" de este tipo de
interaccin es fuertemente introyectada. La madre experimenta
gratificacin significativa durante la fase simbitica del nio, pero es
incapaz de tolerar su ambivalencia, curiosidad y afn asertivo en la
subfase de reaproximacin del perodo separacin-individuacin. Ella se
hace presente slo cuando el nio se comporta regresivamente, y se
aleja cuantas veces l trata de individualizarse. La imagen de una
madre as desdoblada es introyectada entonces como dos
representaciones objetales parciales, junto con los afectos y
autorrepresentaciones asociados. Se genera as lo que estos autores
llaman "unidad de relaciones objetales escindidas", verdadera distorsin
de la estructura fundamental, concebida por Kernberg, y consistente en
una autorrepresentacin, una representacin objetal y un componente
afectivo (libidinal y agresivo) que vincula a aqullas. Lo normal es
entonces constituir esta unidad tridica. La unidad de relaciones
objetales del borderline resulta entonces escindida o dividida en dos
unidades parciales, cada una abarcando una autorrepresentacin parcial
y una representacin objetal parcial, junto al afecto asociado. Masterson
y Rinsley llaman a estas unidades parciales, "alejadora" (withdrawing) y
"recompensadora" (rewarding), aqulla dotada o catectizada de energa
agresiva, sta, de energa libidinal, y cada una totalmente separada de
la otra. Esta escisin de autorrepresentaciones y representaciones
objetales "buenas" (libidinales o de valencia positiva) y "malas"
(agresivas, de valencia negativa) impide su integracin en
representaciones totales, tanto del self como de los objetos.

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 Excelencia Acadmica

La unidad escindida de relaciones objetales en el paciente borderline

puede entonces esquematizarse del modo siguiente:

1. Unidad parcial "alejadora" (agresiva o rechazante)

a) Representacin objetal parcial: madre agresiva, crtica, hostil,

furiosa, que aleja o retiene recompensas o aprobacin ante
cualquier esfuerzo de asertividad u otros orientados a separacin
individuacin.

b) Afecto: rabia crnica, frustracin, sensacin de aplastamiento que

recubre una profundamente' subyacente depresin de abandono.

c) Autorrepresentacin parcial: sentirse o "ser" inadecuado, malo,

culpable, feo, vaco, desamparado.

2. Unidad parcial "recompensadora" (libidinal)

a) Representacin objetal parcial: madre que ofrece aprobacin,

soporte, recursos y confort por conductas dependientes y
regresivas.

b) Afecto: sentirse bien, ser alimentado, gratificacin del deseo de

reunirse con el objeto materno (parcial).

c) Autorrepresentacin parcial: el nio "bueno", pasivo, dcil,

cumplidor.

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Excelencia Acadmica

Puede concluirse, por lo tanto, que la estructura endopsquica de la

personalidad limtrofe comprende una unidad de relaciones objetales
escindida, con su significativo residuo de agresin no neutralizada y
su afiliacin con un yo placentero infantil que genera persistentes
fantasas de reunin-refusin, negacin de la "separatividad" y
deterioro del contacto con la realidad; as como un residuo menor que
comprende un ncleo de autoimgenes de imgenes objetales sanas
o saludables, afiliadas a un yo real golpeado. De acuerdo con este
punto de vista, el trmino "limtrofe" se aplica a aquellos casos que
muestran los problemas interrelacionados de un narcisismo
patolgicamente persistente y una incompleta diferenciacin ser-
objeto, independientemente de una sintomatologa autoplstica o
aloplstica especfica o predominante. en tales casos, la experiencia
clnica revela la aparentemente interminable alternancia de
sentimientos de megalomana infantil y de impotencia y desvalor que
refleja la persistencia de la escisin "todo bueno" /"todo malo". La
operacin de esta unidad es continua. La personalidad limtrofe lidia
con los objetos totales como si stos fueran objetos parciales y lucha
tenaz y a veces desesperadamente con ellos, a la manera de objetos'
'transicionales". Green habla de un fracaso del borderline en la
creacin del' 'espacio transicional" o "espacio potencial" de Winnicott,
de manera que en lugar de manifestar fenmenos transicionales,
ellos generan sntomas. La persistencia de relaciones objetales
parciales, basada a su vez en el respaldo indiscriminado, en defensas
tipo splitting o escisin, impide la negociacin o evolucin saludable
de la "posicin depresiva" del infante, con subsecuente falla en la
capacidad de duelo y persistencia de una forma particular de
ansiedad de separacin parcialmente estructurada, denominada
"depresin de abandono", que resulta en una notoria vulnerabilidad a
separaciones y prdidas reales o fantaseadas.

97
 Excelencia Acadmica

Dicho en otros trminos: una persona normal puede guardar

sentimientos ambivalentes hacia cada uno de sus padres. En los
individuos borderline sin embargo, hay una ruptura, una escisin
entre los dos padres, en relacin a las nociones de "bueno" y "malo",
el "perseguidor" y el "idealizado"; un padre es sentido como "todo
malo" y el otro como "todo bueno". En esta relacin, el objeto
parental "bueno" es percibido como dbil e inefectivo y la
sobrevaloracin de la idealizacin "buena" es de ninguna o poca
ayuda frente a la omnipotente' 'maldad" del otro padre. El miedo de
que el abandono por el objeto parental "malo" e intruso conducir
slo a la nada, a un desierto, y que el objeto "bueno" e idealizado no
est a la mano y es ms bien distante y no confiable, lleva al paciente
borderline a un dilema insoluble. Shapiro y col. han descripto cmo el
borderline puede ser el receptculo de padres complementariamente
perturbados, cada uno proyectando en el nio la parte negada de su
personalidad enferma. No debe olvidarse, sin embargo, que no son
dos objetos, uno bueno y otro malo, sino un objeto escindido en dos
partes, una buena y una mala. Y tal es la tragedia del borderline.

98
Excelencia Acadmica

D. PSICOPATA
G. Vidal

1. Definicin
El concepto de psicopata sigue siendo controvertido y mal definido.
Hasta qu punto es una enfermedad o una mera variacin de la
normalidad? Y en este ltimo caso, cabe homologarla a los otros
trastornos de la personalidad? Pero es que acaso las neurosis y las
psicosis no implican un trastorno en el desarrollo de la personalidad?
Por otra parte, deben incluirse dentro del campo de las psicopatas el
alcoholismo, la farmacodependencia y las parafilias o perversiones
sexuales? Deben figurar aqu las manifestaciones de los sndromes
orgnicos leves -como la personalidad epilptica- o han de tenerse en
cuenta solamente los trastornos psicogenticos? En fin, qu relacin
tienen los estados limtrofes y los sndromes,de Ganser y Munchausen
con las psicopatas?

Para precisar las cosas diremos, ante todo, que "trastorno de

personalidad" es el trmino ms comprensivo, ms amplio. "Trastorno
de carcter" o caracteropata es un trmino psicoanaltico. "Trastorno de
conducta" o "conducta antisocial" es, de los tres, el trmino ms vago,
pues lo mismo puede abarcar las personalidades psicopticas y
explosivas, que el alcoholismo, la farmacodependencia, las desviaciones
sexuales y las conductas regresivas de pacientes neurolgicos. Nosotros
proponemos aqu reducir el mbito de las psicopatas a aquellos
trastornos de la conducta que tienen por sndrome axialla actuacin. Es
decir, los psicpatas se manifiestan desde antes de los 15 aos- por
actos impulsivos, agresivos, antisociales o asociales, egosintnicos,
narcisistas, con una clara tendencia a la repeticin y asintomticos por
aadidura.

99
 Excelencia Acadmica

2. Sntomas
Al repasar la copiosa bibliografa publicada desde Pinel y Pritchard hasta
la fecha, nos encontramos con algunas constantes altamente
significativas. Junto con una multitud de manifestaciones muy variadas
e imprecisas, los autores aluden con cierta regularidad al siguiente
conjunto sintomtico:

2.1 Los psicpatas perturban el orden social. Se mueven y hacen

mover a los otros. Son hombres de accin, mas no precisamente
en el buen sentido de la palabra. En realidad actan, como luego
veremos, y actan porque, al no ser conscientes de sus conflictos
infantiles, los actualizan en acciones, no pudiendo adaptarse a las
normas que, dentro de una cultura determinada, rigen las
relaciones interpersonales. Como si tuvieran un cdigo propio.
Ms que antisocial, su conducta es, pues, asocial (Freyhan). Con
justa razn, muchos autores los denominan socipatas y no
psicpatas.

2.2 Esta conducta es, por lo dems, impulsiva. Entraa una tendencia
imperiosa, irresistible, a realizar un acto cualquiera, sin mayores
reflexiones previas, como guiada por motivaciones ms o menos
inconscientes. En esta bsqueda interminable de nuevas
excitaciones, los psicpatas no pueden diferir la satisfaccin de
sus deseos.

2.3 Por lo mismo, la conducta psicoptica es repetitiva, tiende a la

reiteracin, al modo de una tensin que tuviera que descargarse
peridicamente. Se explica as su frecuente asociacin con el
alcoholismo, la farmacodependencia, las perversiones y la
delincuencia.

100
Excelencia Acadmica

2.4 Parecera que 'el psicpata no pudiese aprender por experiencia.

Una y otra vez reincide en el mismo delito, por ejemplo, ajeno por
completo a sus consecuencias, a las posibilidades de premio y
castigo. En este sentido es incapaz de planear el futuro y su
conducta resulta incorregible. Conductas y rasgos de personalidad
son relativamente independientes de las situaciones concretas en
que vive el sujeto.

2.5 De actitud egosintnica, barre para adentro constantemente. No

lo tiene en cuenta al otro sino como objeto de sus ansias. En
trminos freudianos, dirase que priva en l el principio de placer
sobre el principio de realidad. Su vida sexual es ms bien
promiscua, superficial, inestable, a menudo perversa.

2.6 El psicpata no tolera las frustraciones, elude las

responsabilidades personales y sigue la ley del menor esfuerzo.
Propenso al aburrimiento, no es raro que sea seductor y hasta
puede hacer gala de un cierto encanto personal.

2.7 No experimenta de ordinario culpa ni angustia. Tampoco suele

deprimirse (es muy raro que un psicpata se suicide). De ah que
no tenga conciencia de enfermedad. Muy dado a la omnipotencia,
su conducta le parece perfectamente natural y abunda en
racionalizaciones para justificarse. En consecuencia, no se presta
a tratamiento alguno, como no sea fsico, pues a veces se queja
del funcionamiento de sus rganos.

2.8 Mentiroso, tornadizo, no confiable, profundamente deshonesto, es

incapaz de entablar relaciones personales estables, creativas. Es
tpica la forma de inocular subrepticiamente su mensaje no
manifiesto, empujndolo al otro sin que ste se d cuenta,

101
 Excelencia Acadmica

descargando sobre l su tensin, comprometindolo en

situaciones conflictivas. Sus palabras no corresponden a sus
acciones. El psicpata sufre de una especie de "demencia
semntica" (H. CleckIy). Con todo, su nivel intelectual es normal,
a veces superior al trmino medio.

2.9 Se destaca su incapacidad de amar, su falta de ternura y

comprensin en el trato con el prjimo. No le interesa sino la
satisfaccin inmediata de sus deseos. Difcilmente puede
emprender por s solo algo constructivo.

2.10 En fin, el psicpata es naturalmente agresivo. De un modo u otro

hace sufrir a los dems. A menudo su conducta resulta conflictual
y destructiva.

Este cuadro sindromtico encaja, casi punto por punto, con lo que K.
Schneider llama "psicpatas desalmados", que se caracterizan por
"embotamiento afectivo y falta de compasin, de vergenza, de
pundonor, de arrepentimiento, de conciencia moral". Por otra parte
coincide con la subcategora 301.7 de la CIE-9: "Trastornos de la
personalidad con manifestaciones predominantemente sociopticas o
asociales".
Vale decir que el diagnstico de psicopata ganara en precisin si se
redujera estrictamente a la subcategora o tem 301.7 de la CIE-9 y a
los psicpatas desalmados schneiderianos. (No cabe homologar a los
psicpatas con el resto de los trastornos de la personalidad o
personalidades anormales, porque stas, entre otras cosas, sufren y
hacen sufrir -como apunta K. Schneider mientras que aqullos, los
psicpatas, no sufren pero s hacen sufrir a los dems.) Los otros tems
de la categora 301 (al igual que los dems psicpatas de Schneider)
podran pasar en parte al grupo de las neurosis, y con el resto cabra

102
Excelencia Acadmica

construir una nueva categora, la de "otros trastornos de la

personalidad" (que no sean neurosis, psicosis o psicopatas, ni estn
asociados con lesiones del sistema nervioso central). En suma, todas las
manifestaciones anteriormente descriptas -agrupadas en un perfil de
diez puntos- pueden reducirse a un solo sntoma primordial,
cuasipatognomnico, la actuacin. Las psicopatas podran definirse
como trastornos mentales centrados en la actuacin. Desde este punto
de vista. la actuacin sera a las psicopatas lo que la angustia a las
neurosis y la delusin a las psicosis.
La CIE-9, en la categora 312, "Trastornos de conducta no clasificados
en otra parte" (caracterizados principalmente por el predominio de
agresiones destructivas), incluye tems afines:
312.0" Trastornos de conducta no socializados" (desconfianza,
desobediencia, agresividad, perturbaciones sexuales que no
entran en la categora 302, aislamiento, berrinches, etctera.
312.1" Trastornos de conducta socializados" (grupos de delincuentes
con relaciones promiscuas) .
312.3" Trastornos mixtos, de la conducta y de las emociones"
(sinnimo de delincuencia neurtica).

Tambin se conecta con la categora 314: "sndrome hipercintico de la

infancia" (y de la adoJescencia), sobre todo con el tem 314.2:
"trastorno de conducta hipercintico", en el que dominan la
impulsividad, la agresin y las fluctuaciones del nimo.

El DSM-III (1980), por su lado, utiliza la categora 301.70 ("Trastorno

antisocial de la personalidad") para indicar el diagnstico de psicopata.
Pero tambin deben considerarse psicopticos los trastornos del control
del impulso: 312.31 (juego patolgico), 312.32 (cleptomana), 312.33
(piromana), 312.34 (trastorno explosivo intermitente), 312. 35
(trastorno explosivo aislado) y 312.39 (trastorno atpico del control

103
 Excelencia Acadmica

impulsivo). Como complemento figura la categora V71.01 para

designar a los ladrones profesionales, tratantes de sustancias ilegales y
otras formas de delincuencia que no encajan en otra parte. Es de
advertir que el DSM-III es un sistema clasificatorio multiaxial y que
todos los trastornos de la personalidad van montados sobre el eje 11.
Esta dispersin de categoras nosogrficas en las dos ms importantes
clasificaciones de los trastornos mentales revela muy a las claras las
dificultades con que todava tropezamos los psiquiatras, puestos a
perfilar el contorno y dintorno de las psicopatas.
Las manifestaciones psicopticas aparecen precozmente. El nio
desobediente, ladronzuelo, agresivo en exceso, de bajo rendimiento
escolar (pese a un CI normal), y el adolescente vagabundo,
irresponsable, fanfarrn y temerario, anuncian desde muy temprano al
futuro psicpata. En los antecedentes de ste, ya adulto, se encuentran
sistemticamente problemas groseros en la esfera del aprendizaje, del
trabajo y del servicio militar. Tampoco falta un arresto por lo menos. La
dependencia econmica respecto de los padres se mantiene ms all de
los trminos habituales. Y las relaciones de pareja son difciles,
inestables, violentas de ordinario. Para precisar el psicodiagnstico
conviene recurrir al Inventario multifsico de personalidad de
Minnesota, al test de Bender-Gestalt y a la Escala de inteligencia para
adultos, de Wechsler.

No se sabe bien por qu -aunque grosso modo pueden aducirse razones

socioculturales- pero lo cierto es que las psicopatas parecen abundar
ms en los hombres que en las mujeres. La preponderancia oscila,
segn los autores, de 5: 1 a 10: 1. Tampoco disponemos, por supuesto,
de datos fidedignos acerca de su prevalencia en general. Mas todo hace
pensar que la frecuencia de las psicopatas -la delincuencia excluida- no
es menor que la de las psicosis, y que tiende a crecer en los ltimos
tiempos.

104
Excelencia Acadmica

3. Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial hay que plantearlo principalmente frente a las
neurosis de carcter (caracteropatas o caracterosis), los casos
fronterizos (borderline) y las perversiones en general. En las neurosis
de carcter predominan las formaciones reactivas. El carcter mismo, la
"coraza caracterial" (W. Reich) puede aparecer como una defensa
destinada especialmente a proteger al sujeto no slo contra las
presiones instintuales sino tambin contra la constitucin de sntomas.
Pero el caracterpata sigue siendo un neurtico, pariente del obsesivo
por su estructura, que se angustia y deprime y hasta es capaz de
sentirse culpable. Respecto del sndrome fronterizo, limtrofe o
borderline, la distincin parece ms clara. Los fronterizos se mantienen,
de un modo bastante estable, en los linderos de la psicosis o, en todo
caso, cabe imaginar su trastorno como algo intermedio entre las
neurosis y las psicosis. Las perversiones, en fin, suelen involucrarse
dentro de las psicopatas. Pero entre ambas corre una diferencia
fundamental. "En la organizacin perversa de la personalizacin, accin
y palabra son equivalentes y ambas operan de consuno; mas tal pacto
no supone ninguna alianza estructural y slo se establece con la
finalidad de anunciar lo imposible de traducir verbalmente" (Saur). En
las psicopatas, por el contrario, la accin reemplaza a la palabra. Por
eso un psicpata puede ser tambin perverso -y a menudo lo es-, pero
un perverso no es necesariamente un psicpata.
Otros dos diagnsticos dignos de tenerse aqu en cuenta son: la
hipomana crnica (investigar los antecedentes ciclotmicos) y las
conductas antisociales de ciertos sndromes orgnicos, como la
posencefalitis, el carcter epilptico y la embriaguez patolgica.
Tampoco debe confundirse al psicpata con el hombre de accin. Es
cierto, ste no para mientes en cosas de poca monta y hasta puede
proceder irrespetuosamente, pero siempre se mueve atrado por el bien
de la comunidad. El psicpata -tngase esto bien cIaro- nunca puede

105
 Excelencia Acadmica

ser un agente de cambio porque no ha internalizado a su sociedad.

Mucho se ha escrito y hablado a partir de la Segunda Guerra Mundial
sobre las aleaciones de psicopata y poltica, sobre la locura y las
deficiencias de los conductores de la humanidad. El asunto es
cuestionable por donde se lo mire. Quiz porque hasta ahora no
hayamos podido limpiarlo de impregnaciones ideolgicas. Ya lo dijo una
vez Ortega: "Cabe no desear la existencia de grandes hombres, y
preferir una humanidad llana como la palma de la mano; pero si se
quieren grandes hombres, no se les pidan virtudes cotidianas".

Mayores dificultades plantea el problema de la delincuencia. Son

psicpatas los delincuentes? Hasta qu punto es imputable un
psicpata? Aqu hay que considerar cada caso en particular,
especialmente por las derivaciones forenses. Sin duda que los
psicpatas desalmados, fanticos y explosivos de la clasificacin
schneideriana muestran una notable proclividad a delinquir. Pero no
todos los delincuentes son psicpatas, pues cabe diferenciar tambin los
delincuentes neurticos (con cierto grado de comportamiento
antisocial), y los delincuentes subculturales (el "sndrome de
delincuencia socializada", de Jenkins), que operan en bandas o pandillas
donde reinan normas de inquebrantable fidelidad y hasta
manifestaciones de calidez humana. Por lo dems, desde el punto de
vista legal, los alcoholistas, perversos y drogadictos son considerados
psicpatas, punibles de ordinario.

Naturalmente, los prototipos, las formas nucleares de la psicopata, bien

centradas en la actuacin, no presentan mayores obstculos
diagnsticos. Pero stos aparecen no bien nos aproximamos a la
periferia. Ah nos encontramos con conductas psicopticas reactivas,
con neurticos que actan para eludir la angustia y con psicticos que
tambin actan ocasionalmente en un intento de compensar la

106
Excelencia Acadmica

desorganizacin. Y es que, elijamos modelos empricos, matemticos o

pluridimensionales, nuestros afanes nosolgicos y nosogrficos
tropezarn, inexorablemente, contra las resistencias que el enfermar
psquico del hombre opone a los agrupamientos categoriales con que se
mueve la ciencia.

4. Actuacin y agresividad psicopticas

La vida humana es constitutivamente accin. Sin ella no podran
satisfacerse las necesidades biolgicas ms elementales. Pero hay
acciones oportunas, producto de la reflexin, conducentes a un objeto
predeterminado, y hay acciones insensatas, ms o menos
inconscientes. A stas, a las insensatas, alude S. Freud (1905) en
Anlisis fragmentario de una histeria. empleando la palabra alemana
Agieren (que viene a traducirse por actuacin en castellano, o acting
out en ingls). Se trata de actos que tienden a ocurrir iterativamente,
siempre del mismo modo, por no poder recordar el paciente su conflicto
original. En Ms all del principio del placer (1920) Freud hace de la
actuacin un fenmeno dependiente de la compulsin de repeticin y lo
enlaza con la dualidad instintiva. El paciente se ve obligado a "repetir el
material reprimido como una experiencia contempornea, en lugar de,
como el mdico preferira, recordarlo como una experiencia del pasado.
Estas reproducciones, que emergen con tan poca necesidad de
exactitud, siempre tienen como tema alguna porcin de la vida sexual
infantil-del complejo de Edipo y sus derivados- que son invariablemente
actuados en la esfera de la transferencia... "o fuera de ella, como harto
a menudo sucede (agregamos nosotros).
Hoy, el concepto de actuacin rebasa el contexto estrictamente
psicoanaltico. Por actuacin se entiende, en general, todo acto
impulsivo, asocial, narcicista, extraamente proclive a ser repetido una
y otra vez sin que el sujeto tenga mayor conciencia de su significado. La
actuacin entraa, pues, un conflicto latente que tiende a resolverse

107
 Excelencia Acadmica

patolgicamente por el atajo de una suerte de descarga psicomotora

inconsciente. Por eso es relativamente asintomtica; excluye a otros
sntomas. Slo queda ella, como eje alrededor del cual giran las
psicopatas.

La actuacin, en tanto descarga de tensiones internas, es placentera,

egosintnica. Resistirse a ella sera para el psicpata algo totalmente
absurdo, inconcebible. Tentado por el deseo, cede a l de inmediato, sin
mediar pensamiento alguno (a quin le amarga el dulce!) ni arredrarse
ante las posibles consecuencias. De ah que la existencia del psicpata
transcurra dentro de un estrecho crculo vicioso. Si por azar tropieza
con alguna interferencia, puede sufrir amagos de ansiedad en
cortocircuito. Pero de inmediato vuelve a las andadas. La actuacin es,
en su esencia, iterativa, difcilmente remediable. Proponerle a un
psicpata que se trate casi equivale a hacerle una proposicin
deshonesta, pues el slo intento de atenuar sus actuaciones pone al
descubierto las angustias y depresiones subyacentes y de las cuales
viene huyendo sistemticamente desde su infancia.

Actuacin y agresin corren paralelas. Ya hemos dicho que la actuacin

es un acto impulsivo, narcicista y asocial. No cuesta comprender, pues,
que sea tambin un acto agresivo. El psicpata irrumpe en la
interioridad del otro para manejarlo (es el caso del impostor o del
tahur). En el fondo, es probable que se adose al otro para completarse,
para satisfacer desesperadamente su sentimiento de incompletud.
Ahora, confundido con el otro, su existencia cobra sentido por un
momento. Lo mismo da si en vez de "el otro" es "lo otro" (como el
alcohol para el alcoholista). El resultado es igual; se reconstruye
imaginariamente la unidad perdida y nunca lograda por entero, al precio
de una accin violenta, siempre destructiva.

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Excelencia Acadmica

Sabido es que una gran parte de la agresividad humana se canaliza,

metaboliza y controla por las instituciones sociales (la familia, la
escuela, el trabajo, el Estado). Perdidas las inhibiciones naturales,
propias del animal, el hombre precisa, para convivir con sus
semejantes, de instituciones que favorezcan el libre desarrollo de los
individuos y regulen, de paso, sus pulsiones agresivas. Entre individuo y
sociedad se plantea siempre un conflicto, conflicto que en parte se
mantiene latente, susceptible de cambios diversos, y en parte se
resuelve, ya por negociacin, ya por medio de la violencia. En la
negociacin hay un forcejeo entre contendientes, amenazas disuasivas,
frustraciones repetidas y progresivas que, en el mejor de los casos,
condicionan el aprendizaje. (Es inimaginable que una madre pueda
satisfacer inmediata y cumplidamente todas las necesidades de su hijo,
como no cabra explicar el nacimiento de la civilizacin sin que el
hombre se encontrara frente a un medio adverso en situacin de
desafo.) En otras palabras, las frustraciones, adems de inevitables,
son precisamente necesarias para el desarrollo de la personalidad. Por
eso, como el futuro psicpata no tolera las frustraciones, no puede
aprender por experiencia ni alcanza a socializarse. Su agresividad
natural queda suelta, sin el freno de la legitimacin institucional, y
entonces procede como le da la real gana, ignorando las convenciones
que los hombres han ideado en el curso de la historia para asegurar su
vida en comunidad. Es ms: el psicpata no slo es incapaz de llegar a
un acuerdo entre fuerzas en pugna, mediante soluciones
transaccionales que favorezcan y perjudiquen simultneamente a los
contendientes en alguna medida ("la gestin por negociacin" de R.
Devoto) sino que, con sobrada frecuencia, cae seducido por las formas
habitualmente no institucionalizadas de la violencia (reivindicaciones,
revoluciones, movimientos subversivos, delitos en general sin finalidad
poltica). Desviado de la norma, el psicpata se margina y es marginado
al propio tiempo por la sociedad, necesitada como sta est, por lo

109
 Excelencia Acadmica

dems, de ejercer en ltima instancia su normatividad. L: agresin

ocupa un lugar tan destacado en las psicopatas que Aichhorn (1935)
propuso designar a stas "neurosis agresiva".

La agresividad cumple en el psicpata otra funcin de signo contrario.

Una funcin paradojalmente, mejor dicho aparentemente, vital. Y es
que as como el psicpata necesita del otro para ser uno, y se lanza
hacia l en tren de conquista, irrespetuosamente, asimismo apela a la
violencia para desprenderse de l. Tengamos en cuenta que el
sentimiento de incompletud se satisface slo imaginariamente en la
actuacin. En realidad, a poco de satisfecho el deseo, se impone de
nuevo la necesidad de tomar distancia, de independizarse del objeto del
deseo. Como sucede en el beb, en el nio, en el adolescente. Sin
agresividad no podra el hombre moverse libremente, ni defender su
"territorialidad mental", distinguindose de sus congneres en el
proceso de individuacin. Pero, por supuesto, el psicpata no se
contenta con la mera separacin personal, puesto que l, mal
individuado, carece de existencia propia. Resultado: su violencia es
descarada, brutal, extremada en sus fines vitales, decididamente
destructiva. Muchas veces estalla sin provocacin alguna, arbi-
trariamente, con lo cual termina acrecentndose su sentimiento de
incompletud, ya que no de culpa.

5. Etiologa y patogenia de las psicopatas

Como en las neurosis y psicosis, en la gnesis de las psicopatas
intervienen tambin factores heredobiolgicos y psicosociales. Slo que
aqu los datos disponibles son ms confusos, cuando no contradictorios.
En un principio privaba la idea de que la psicopata era una forma-'de
degeneracin mental (Morel, Koch). Fue la poca del "criminal nato"
(Lombroso) y de las "constituciones psicopticas" (Dupr, Ziehen,
Kretschmer). El propio K. Schneider le concede un valor decisivo a lo

110
Excelencia Acadmica

disposicional. Sin embargo, las investigaciones con gemelos, en las que

se fincaba una gran esperanza, no arrojaron mucha luz sobre el
problema. Slater y Cowie revisaron en 1974 la bibliografa publicada
sobre concordancia entre gemelos monocigticos y dicigticos del
mismo sexo, y encontraron que oscila del 65% en los primeros al 53%
en los segundos, una diferencia no significativa estadsticamente.
Adems, como seala muy atinadamente Alonso-Fernndez, los
estudios gemelares adolecen, en general, de no tener en cuenta dos
hechos que comienzan a insinuarse cada vez con ms fuerza. Primero,
que el patrn gnico de los cogemelos univitelinos no es totalmente
idntico, sobre todo en lo referente a su estructura molecular. Y
segundo, que los influjos ambientales suelen homogeneizar la fisonoma
de los cogemelos univitelinos isoperistticos (los padres, por ejemplo,
tienden a educar del mismo modo a los gemelos univitelinos,
distinguindolos claramente de los otros hermanos). Tampoco los
trabajos de adopcin, llevados a cabo con rigurosa metodologa en los
pases escandinavos, parecen concluyentes.

Todo lo que puede asegurarse, por ahora, es que en la familia de los

psicpatas abundan los a1coholistas, drogadictos, histricos y personas
antisocial es, y que varias investigaciones hacen alusin a las estrechas
relaciones genticas entre psicosis, histeria y sociopata. Otro dato ms:
Sandberg describe, en 1961, una aberracin cromosmica, el sndrome
doble Y (47/XYY), en sujetos particularmente agresivos y antisociales,
que tienen por otra parte talla alta, ciertas malformaciones genitales y
cociente intelectual ms bien bajo. Este cromosoma Y supernumerario
se observa en el 0,50% de los varones de la poblacin general y en el
3% en los psicpatas criminales. A esto hay que agregar que no todos
los varones con un sndrome doble Y son psicpatas y que esta trisoma
no es hereditaria.

111
 Excelencia Acadmica

El electroencefalograma de los psicpatas abunda en ondas lentas (Hill

y Watterson, 1942). En este sentido, su parecido con el EEG de los
nios ha hecho pensar en un cierto grado de inmadurez cortical. Si a
esto se une que las anomalas electroencefalogrficas de los psicpatas
extremadamente agresivos son significativamente ms frecuentes que
las de los individuos de ndole pacfica (Ellingson 1954, StaffordClark y
col. 1951), cabe deducir que la psicopata guarda relacin con un estado
de baja excitabilidad cortical y con una mengua de la energa sensorial,
en particular de aquella que se acompaa de consecuencias
perturbadoras. A la misma conclusin se desemboca por el hecho de
que los psicpatas presentan potenciales evocados inferiores a los
normales, ante el segundo de dos estmulos sucesivos.
Las correlaciones psicofisiolgicas, muy bien estudiadas principalmente
por Hare, se refieren sobre todo al sistema nervioso autnomo:
actividad electrodrmica y cardiovascular, en respuesta de ordinario a
simples estmulos o a paradigmas clsicos condicionantes. La
conductancia tnica de la piel, con estmulos aversivos o desagradables,
es mucho ms baja que en la poblacin general. Esta baja respuesta
electrodrmica a los estmulos fuertes lo mismo puede ligarse a la
relativa falta de miedo y ansiedad que a factores cognitivos o
motivacionales. De cualquier manera se asocia a una particular
capacidad de atenuar los input sensoriales aversivos. Esta capacidad
resalta ms aun en los experimentos donde se pone al sujeto frente a
un estmulo prximo ya conocido. La actividad electrodrmica del
psicpata sube relativamente poco en anticipacin a un estmulo
aversivo. Hasta qu punto no guarda esto relacin con la evidente
incapacidad del psicpata de prever que sus transgresiones sociales
sern sancionadas? Es de advertir aqu que estos niveles relativamente
bajos de conductancia tnica de la piel y esta hiporrespuesta
electrodrmica tambin se observan en el sndrome hipercintico
infantil.

112
Excelencia Acadmica

Respecto de la actividad cardiovascular, los psicpatas tienen una

relativa insensibilidad a los pequeos cambios peristticos. Su
respuesta es parecida a la de los sujetos que, colocados en situacin
experimental, se distraen o se echan a dormir, lo cual empalma con el
hecho tantas veces observado en los psicpatas y es su extraordinaria
proclividad al aburrimiento (que evitan rpidamente por la actuacin).
Otro dato interesante: los psicpatas varones revelan un mayor
aumento en la frecuencia del ritmo cardaco frente a la anticipacin de
estmulos dolorosos cuando se los compara con otros varones. Los
investigadores interpretan esta relativa taquicardia, junto con la baja
reaccin electrodrmica, como un reflejo, activo y eficiente, de
inhibicin del miedo al despertar o activacin cortical (arousal).
La psicopata va ligada a un estado bastante bajo de activacin cortical
y a una peridica necesidad de estimulacin... En comparacin con los
individuos normales, los psicpatas necesitan un nivel y una variedad
de sensaciones mucho ms altas para mantener una afectividad positiva
y un nivel ptimo de activacin... Es probable que esto se relacione con
ciertos trastornos que presenta su actividad de sueo REM. Si, por
alguna razn, sta es insuficiente, tendr que procurarse, aunque sea
desordenadamente, un mayor acopio de estimulacin sensorial durante
la vigilia. Y una de las maneras que tendr para hacerlo ser realizando
actividades generalmente consideradas por los dems peligrosas, insen-
satas o impulsivas, pero que el psicpata vive como excitantes" (Hare,
1974).
Los factores heredobiolgicos parecen ser necesarios, mas no
suficientes, para explicar la gnesis de las psicopatas. Como en el caso
de las neurosis y psicosis, tambin aqu son decisivos ciertos factores
psicosociales. Entre stos ha de mencionarse en primer trmino el
desamparo infantil, ms el producido por separacin que por muerte de
los padres, y ms aun si es el padre el que abandona el hogar y tiene
una personalidad psicoptica, farmacodependiente, histrica o

113
 Excelencia Acadmica

antisocial. Un hallazgo curioso y significativo: los padres serios y poco

cariosos no suelen dar lugar a hijos psicpatas, como si a una mayor
disciplina infantil correspondiese una menor proporcin de conductas
adultas psicopticas. Otro factor importante parece ser la falta de cario
y un rechazo relativo por parte de los padres. El futuro psicpata es un
hijo no deseado y a menudo castigado ms de la cuenta. Pero tambin
en estos casos, la actitud de la madre pesa menos -por lo menos en el
desarrollo de los psicpatas delincuentes- que la personalidad y
conducta del padre (Andry 1957, Marcus, 1960). En fin, tambin han de
destacarse las influencias de los procedimientos educativos. En la
historia de los psicpatas regstranse con frecuencia normas
contradictorias, tcnicas de disciplina que pecan por defecto o por
exceso, sanciones inoportunas y arbitrarias, as como toda clase de
malos ejemplos de socializacin en las figuras parentales ms
significativas. No es raro que en la familia de los psicpatas se
acostumbre a proceder impulsivamente, y que este modelo de conducta
tenga que ver con la incapacidad del psicpata de moverse con acciones
diferidas. Por supuesto que "...los inadecuados procedimientos de
socializacin usados por los padres pueden ser, a la vez, causa y efecto
de un comportamiento inadaptado del hijo, aumentando recprocamente
ambos modos de obrar, hasta culminar en un crculo vicioso cada vez
mayor" (Wiggins, 1968).
Los psicoanalistas se ocuparon del problema desde el principio. Ya nos
hemos referido al Agieren de Freud (1905). Karpman, con su concepto
de "anetopata" (1941) fue el primero en advertir que por debajo de la
conducta psicoptica lata una neurosis o una psicosis. El cuadro
descripto por Karpman se asemeja al de "personalidad narcisista"
estudiado ltimamente por H. Kohut (1968). H. Etchegoyen (1960)
afirma que "el psicpata es incapaz de sobrellevar la angustia, y recurre
a un mecanismo mgico, sumamente regresivo, con aspectos
simbiticos y matices prenatales, donde el pecho idealizado est

114
Excelencia Acadmica

confundido con el yo, para negar, de una vez por todas, la posibilidad
de la separacin" . Para Grinberg (1963) el quid de la cuestin radica en
la imposibilidad de manejar la culpa en el plano mental; segn D.
Liberman (1962) "la comunicacin interpersonal se superpone a la
intrapersonal"; y de acuerdo con J. Zac (1973) hay que subrayar las'
'perturbaciones de la identificacin proyectiva e introyectiva, la eleccin
del lenguaje de accin como tcnica de comunicacin y la perturbacin
de la personalidad". Todos estos autores indican cmo la incapacidad
del yo para comportarse de una manera autoplstica es eludida
mediante actitudes aloplsticas. J. Ruesch (1964) va ms all con su
idea de la "personalidad de accin". El trastorno fundamental estriba en
la comunicacin. El psicpata trata al otro como si fuera parte de s
mismo; no lo distingue como un ente distinto; no confa en la palabra
sino en la accin.
Prrafo aparte merece la interpretacin de W. H. Reid (1978). Para este
psiquiatra estadounidense contemporneo lo importante es la
depresin. La psicopata constituye una verdadera depresin endgena
grave. De ah que el psicpata no sepa en verdad de la alegra del vivir;
su existencia transcurre desesperanzada y vaca, sin energa propia,
enmascarada como la del personaje de H. M. Cleckley en The Mask 01
Sanity (1976). No es que el psicpata no sufra de angustia ni carezca
de sentimientos de culpa. Su intolerancia por el aburrimiento, que le
impele a la accin desaforada, no entraa otra cosa que una ansiedad
profunda, visceral, defensa ltima contra primitivos mecanismos
neurticos y psicticos.

Sobre la personalidad del partenaire del psicpata no se ha escrito

mayormente. El partenaire suele ser un deprimido proclive a deshacerse
de sus partes buenas e idealizar con ellas al otro, en este caso al
psicpata. Entonces se traba un extrao juego diablico entre el
psicpata y su pareja, un juego urdido de disociaciones

115
 Excelencia Acadmica

esquizoparanoides, sentimientos de incompletud y complementos

imaginarios.
En nuestra experiencia, los psicpatas son hijos de padres autoritarios,
distantes, que gozan de cierto prestigio social, y de madres ms bien
blandas, quiz demasiado indulgentes o frvolas. Esta des pareja actitud
paren tal quiz sea la causa de que el futuro psicpata no adquiera
enseguida las adecuadas respuestas de condicionamiento al miedo,
pues al quedar la reprimenda o el castigo alejados de la transgresin
inicial, el nio se acostumbra a ceder fcilmente a la tentacin y a no
sentirse culpable. Tambin hemos comprobado lo que ya Gough haba
advertido en 1948, y es que al psicpata le cuesta mucho "meterse en
el pellejo del otro", como si careciera de habilidades interpretativas,
razn por la cual no puede verse a s mismo como un objeto social. La
imagen que l tiene de s difiere mucho de la que los dems tienen de
l. Y al no poder juzgar sus acciones desde el punto de vista del otro
generalizado, no puede experimentar vergenza ni compartir las
tradiciones, lealtades y valores del grupo.
Visto en la pantalla de la sociologa, el psicpata aparece como un
sujeto de conducta desviada. Pero no todos los desviados son
psicpatas ni delincuentes (los oligofrnicos, por ej., no tienen por qu
serio). El psicpata es un desviado de la norma por incapacidad
temporaria o definitiva de desempear ciertos roles y de cumplir con las
expectativas tpicas de los grupos e instituciones sociales. Todos hemos
nacido potencialmente psicpatas, pues cuando nacimos no tenamos
represiones ni sentimientos de culpa. Con .el tiempo nos hemos hecho
hombres por la interaccin, en la interaccin y para la interaccin, nos
hemos socializado por el aprendizaje, y ste implica, por fuerza,
identificaciones y frustraciones, premios y castigos, pruebas y errores.
Parecera que el psicpata no tolera las frustraciones, deseoso en el
fondo de mantenerse en un estado de irresponsabilidad infantil y
dispuesto a lograr el placer a cualquier precio.

116
Excelencia Acadmica

Desde muy temprana edad se le hace cuesta arriba entrar en el juego

de normas o reglas, que definen, en ltima instancia, los
comportamientos en cuanto "correctos" o "incorrectos". Naufraga en el
duro proceso de convertirse en persona. La sociedad, por su lado, lo
margina necesariamente con objeto de ejercer su normatividad. Hasta
el punto de que si no hubiese psicpatas, la sociedad tendra que
fabricarlos especialmente. No olvidemos que todos los sistemas sociales
giran alrededor del eje fundamental conformidad-desviacin (Parsons).

6. Pronstico y tratamiento
En general, el pronstico es malo. Ante todo, porque el psicpata, al
revs del neurtico, no tiene conciencia de enfermedad, y porque, a
diferencia del psictico, suele considerrselo responsable de sus actos,
razn por la cual no se lo puede tratar a la fuerza. Viene a la consulta
bajo coercin, acompaado por un pariente prximo, o por va judicial.
De modo que, de entrada, la alianza teraputica es difcil de trabar y,
por lo comn, resulta precaria, efmera. Por otra parte, los tratamientos
hasta ahora ensayados: reeducacin, psicoterapia, psicofrmacos,
parecen poco alentadores, cuando no decididamente infructuosos. Los
psicpatas no toman la medicacin prescripta o abusan de ella.
Tampoco la correccin penal ofrece mayores garantas de xito, tanto
ms cuanto que las instituciones de que por ahora disponemos -nos
referimos especialmente a las dedicadas a la minoridad- no aseguran el
mejoramiento de la conducta, sino ms bien lo contrario.
No obstante, las comunidades teraputicas bien organizadas y ciertas
tcnicas grupales vivenciales dan la impresin de ofrecer crecientes
esperanzas en el tratamiento psicolgico de psicpatas jvenes. Por
otro lado, el metilfenidato ha demostrado ser eficiente en el tratamiento
del sndrome hipercintico infantil, y algunos psicpatas graves e
inestables emocionalmente se benefician del uso de litio en altas dosis.
Es cuestionable la eficacia de la pimozida.

117
 Excelencia Acadmica

En fin, cabe tener en cuenta unos pocos hechos relativamente

significativos. Primero, los ms de los psicpatas suelen pasar
inadvertidas. Muchos de ellos no son sino psicpatas leves, que hasta
pueden caer muy simpticos y entretenidos por los enredos en que se
meten. Dicho con otras palabras, la vida de multitud de psicpatas
transcurre sin tener nada que ver con la polica ni con los servicios
psiquitricos asistenciales. Segundo, las dificultades interpersonales
tienden a mitigarse con el tiempo, de suerte que los psicpatas viejos
ya no perturban mayormente a la sociedad. Tercero, los psicpatas se
resisten a tratarse, es cierto, pues tratarse implica inexorablemente
angustiarse y deprimirse, y a nadie le gusta que le abran una vieja
herida, que lo retrotraigan a una situacin que viene evitand6 desde su
primera infancia. Pero tambin es cierto que los psicpatas se psicotizan
raramente. En realidad, la psicopata, como la somatizacin, funcionan
al modo de dos instancias preventivas de las psicosis. Una y otra son
bastante bien aceptadas socialmente. En todo caso, el alcoholismo, el
donjuanismo, los lamentos acerca del funcionamiento de los propios
rganos, etc., son ms tolerados que los casos de franca enajenacin
mental. Psicopatas y quejas hipocondracas constituyen sendos
mecanismos de control social, una especie de estabilizadores
psicopatolgicos que impiden una mayor alienacin del hombre enfermo
de la mente.

De cualquier modo, las psicopatas constituyen un grave problema

social por su peligrosidad, por su difcil correccin (no recuperacin,
pues no se puede recuperar lo que no existi) y por su alta frecuencia
(an no bien precisada por falta de informacin) (v. Actuacin,
Trastornos de la Personalidad, Delincuencia, Estados limtrofes,
Alcoholismo, Farmacodependencia, Parafilias).

118
Excelencia Acadmica

E. DELINCUENCIA
G. Vidal

1. Definicin
Hay una extraa tendencia a no incluir la delincuencia en los textos de
psiquiatra. En la CIE-9 no aparece sino una superficial referencia a la
"delincuencia de grupo" y a la "delincuencia neurtica" (categoras
312.1 y 312.3, respectivamente). Y en el DSM-lll no figuran ni crimen ni
delincuencia en parte alguna. Segn esto, pareciera que estuvisemos
ante problemas exclusivamente legales. Sin embargo, a poco que nos
acerquemos a ellos sin mayores prejuicios sociales, queda claro que
estos problemas tienen que ver tambin con la salud. Acaso no implica
todo delito un trastorno de la conducta, una conducta antisocial? El
hecho de que sea penado por la ley no obsta a que tenga connotaciones
psicopatolgicas, como cualquier otra perturbacin psquica.

Se entiende por delito cualquier transgresin de la ley. "Las acciones u

omisiones penadas por la ley", dicen los cdigos. El crimen es un delito
muy grave, consistente en matar o herir gravemente a alguien ("delitos
de sangre"). En el campo de la delincuencia se encuentran
superpuestos, en varias formas, el derecho y la medicina. Aunque
institucionalizada legalmente, la delincuencia es una cuestin social que
tambin le incumbe a la psiquiatra. Sobre ella convergen la opinin
pblica, el consenso tico, el derecho y la psiquiatra en relaciones
recprocas de permanente interaccin. A medida que cambian las leyes
se modifican las definiciones de la delincuencia. As, por ejemplo, en
algunos pases no constituyen hoy un delito el suicidarse o el fumar
marihuana, como tampoco lo es la convivencia de homosexuales
adultos.

119
 Excelencia Acadmica

El concepto de delito est relativamente determinado por circunstancias

de tiempo y lugar; lo que hoy es legal puede no serio maana, y lo que
est prohibido en un sitio puede ser permisible en otro. Muchos actos
considerados actualmente como delitos fueron vistos en otro tiempo y
lugar como francamente honorables. En fin, no debe olvidarse que la ley
tiende a reflejar los valores de los individuos o grupos que ejercen el
poder. Tambin esto es valedero para la psiquiatra.

2. Clasificacin
Con un criterio etiolgico podemos distinguir:
2.1. Delitos cometidos por enfermos mentales
2.1.1. Los psicpatas. Si incluimos aqu, adems de las
personalidades psicopticas propiamente dichas (categora
301.7 de la CIE-9), los a1coholistas, drogadictos y
perversos sexuales constituyen un grupo de una extensin
incalculable. Son, por otra parte, los delincuentes
habituales, incorregibles de ordinario, particularmente
peligrosos desde el punto de vista social.
2.1.2. Los enfermos mentales no psicpatas que, ocasionalmente,
puede cometer acciones delictivas. En general, la
contribucin de los insanos a los crmenes mayores es
cuantitativamente pequea.
a. Epilpticos (estados crepusculares)
b. Esquizofrnicos (furor catatnico)
c. Melanclicos (suicidio, crimen piadoso)
d. Dementes (exhibicionismo)
e. Manacos (accesos de clera)
f. Sndrome posencefaltico
g. Sndrome XYY
h. Dbiles mentales

120
Excelencia Acadmica

2.2. Delitos cometidos por personas que hasta entonces no

haban experimentado ninguna perturbacin de la conducta
Constituyen la mayora de los delitos. Incluyen:
a) Emocin violenta (crimen por celos, por ej.)
b) Situacin estresante o particularmente crtica (hambre,
desempleo, miseria)
c) edencin poltica (terrorismo, crimen ideolgico)

Por supuesto, en este ltimo caso caben interrogantes de difcil

respuesta. Es el terrorista un delincuente? Es la guerra un crimen
de lesa majestad, o, como dira H. Ey, una manifestacin ms de la
locura de los hombres?

3. Formas
Entre las formas ms importantes que puede adoptar la delincuencia
figuran las siguientes:

3.1. Delincuencia juvenil

Pareciera que a medida que una sociedad progresa materialmente,
el crimen pasa a ser una prerrogativa de los jvenes. En los EE.
UU. la delincuencia juvenil ha aumentado un 93% desde 1940. En
Amrica latina ocurre otro tanto: los delitos cometidos por
adolescentes se extienden ms aceleradamente que los cometidos
por adultos. Hasta ahora no conocemos un patrn particular de
personalidad que caracterice a los delincuentes juveniles. A lo
sumo podemos agruparlos en tres tipos:

3.1.1. Delincuentes socializados.

Operan en bandas o pandillas, asimiladas por valores y
lealtades de una subcultura cerrada, especfica. La banda le
brinda al joven un sentimiento de importancia y seguridad

121
 Excelencia Acadmica

que no ha logrado en su familia de origen. Envalentonados,

estos delincuentes pueden cometer en grupo toda clase de
tropelas, desde robar autos hasta perpetrar crmenes
horrendos. Las ms de las veces, los delincuentes juveniles,
cuando llegan a la adultez, abandonan espontneamente la
conducta delictiva. Con facilidad adoptan entonces las
normas de sus mayores.

3.1.2. Delincuencia neurtica.

El joven neurtico delinque por escapar de su intolerable
ansiedad. Son personas angustiadas, deprimidas, inseguras,
que a menudo sufren de un complejo de culpabilidad. A
diferencia del delincuente socializado, el neurtico suele
cometer sus crmenes solo y, por lo comn, perpetra un solo
tipo de crmenes (prender fuego, abusos sexuales,
drogadiccin). Proceden ms a menudo de ambientes de
clase media, ms tradicionales que los delincuentes
socializados. Al pasar a la adultez continan actuando
criminalmente con ms frecuencia que stos.

3.1.3. Delincuencia psicoptica.

Es la ms grave por implicar un serio trastorno de la
personalidad. La reincidencia es aqu la regla ms que la
excepcin (v. Psicopata).

3.2. Criminales profesionales

Son escasos en nmero pero graves por la depredacin social que
ocasionan. Constituyen una gran parte de la poblacin carcelaria.

122
Excelencia Acadmica

3.3. Delitos sexuales

Maltrato a la mujer (o al hombre). Violacin con muerte de la
vctima o no. Delitos cada vez ms frecuentes en las sociedades
industrializadas.

3.4. Delitos econmicos

La mayora de los delitos son los cometidos contra la propiedad.
Pero los ms de ellos pasan inadvertidos por pertenecer al mundo
de los negocios y a los empleados de "cuello blanco". Con suma
frecuencia la ley cae implacable sobre el hambriento ladrn de
gallinas y cierra los ojos frente a un millonario negociado
fraudulento. En todo caso, los delitos econmicos infringen ms la
ley civil o comercial que la penal. Muchos delitos de este tipo estn
tan institucionalizados socialmente que no salen a relucir.

4. Etiopatogenia
El problema etiopatognico de la delincuencia es demasiado complejo
como para admitir una solucin demasiado sencilla. La conducta
humana, legal o ilegal, es el resultado de la interaccin de factores
heredobiolgicos, ambientales y personales, y la naturaleza de estos
tres elementos, as como sus diversas combinaciones, difiere de un caso
a otro.

4.1. Factores heredobiolgicos, innatos

Todava estn mal definidos. Ya no se acepta la nocin de los
estigmas del "criminal nato" de Lombroso y las teoras de la
degeneracin (Morel, Magnan) perdieron crdito hace rato. Incluso
el sndrome XYY como factor causal ha sido cuestionado. La mayor
parte de los delincuentes se asemejan ms bien a los hombres
"normales" en su constitucin fsica y psquica.

123
 Excelencia Acadmica

4.2. Factores ambientales, principalmente socioculturales

Ante todo hay que tener en cuenta el estrs que experimentan los
individuos y los grupos como resultado de la forma en que la
sociedad misma est organizada y funciona. A lo cual hay que
agregar ciertas caractersticas patgenas de las urbes modernas:
relaciones humanas impersonales y annimas, creciente movilidad
social y geogrfica, desorganizacin de la estructura familiar,
frustracin en la consecucin de objetivos que la sociedad
consumista no ofrece a todos con las mismas oportunidades para
ello, los halagos de la estampida tecnolgica y la existencia de
grupos minoritarios. (Advirtamos que esta lista lo mismo podra
servir para explicar la gnesis de la delincuencia que de la
enfermedad mental. Por otra parte, una y otra son ms frecuentes
en el centro de las grandes concentraciones ciudadanas y en las
pobres barriadas aledaas. Es ms, as como no hay sociedades sin
locos, tampoco cabe imaginar una sociedad que no tenga
delincuentes. )

4.3. Factores personales o intrapsquicos

Desde este punto de vista, la delincuencia es un intento de resolver
los conflictos internos a travs de conductas antisociales que violan
la ley. Freud (1915) llega a esta conclusin: "Por paradjico que
parezca, es preciso reconocer que en todos estos casos (las
acciones de carcter delictivo) el sentimiento dc culpabilidad ha
sido anterior al mismo delito. El sentimiento de culpabilidad no ha
surgido como consecuencia del delito perpetrado, sino que ste ha
sido cometido como consecuencia del sentimiento de culpabilidad"
(fruto de inconscientes impulsos agresivos). El autor experimenta
el crimen como una liberacin psquica, puesto que hace que el
sentimiento de culpabilidad se apoye en algo real, actual y efectivo.

124
Excelencia Acadmica

El caso ms tpico de confesin y de expiacin de la culpa es el

conocido Raskolnikof de Dostoiewsky. La vuelta al lugar del crimen
es muy frecuente en los grandes criminales de la historia.
El hombre, segn Freud, viene al mundo como un ser asocial, con
tendencias al crimen producidas por sus impulsos de dar
satisfaccin a sus instintos; es decir, como un ser socialmente
inadaptado. (El nio es un "perverso polimorfo" .) Los normales -
llammosles sanos-logran reprimir o transformar en sentido social
sus pulsiones delictivas, mientras que en el delincuente se frustra
este proceso de adaptacin. La criminalidad es, por tanto, no una
tara de nacimiento sino un defecto de educacin.
4.4. Sexo
Los hombres delinquen con ms frecuencia que las mujeres. La
proporcin es, poco ms o menos, de 5 a 1, pero tiende a
reducirse.
4.5. Epidemiologa
Las tasas de criminalidad -como las de suicidio, accidentes de
trnsito y divorcio, entre otras- tambin se usan hoy como
indicadores de la salud mental de las poblaciones. De ordinario
estas tasas se correlacionan con las de alcoholismo y
farmacodependencia. Las mayores tasas mundiales de delincuencia
correspondieron, en 1983, a Dinamarca, Alemania Federal, Gran
Bretaa y Francia.

5. Tratamiento
El tratamiento del delincuente es difcil y costoso, sobre todo cuando es
tambin un psicpata. Los delincuentes juveniles suelen mejorar cuando
se los incluye en comunidades teraputicas. En todo caso, ha de
prestarse una preferente atencin a la reeducacin y a la rehabilitacin
social y laboral. Los criminales peligrosos tienen que ser recluidos por
fuerza en defensa de la sociedad.

125
 Excelencia Acadmica

1. Qu es un trastorno de personalidad?

2. Cules son las caractersticas comunes de los trastornos de

personalidad?

3. Realice un cuadro con dos columnas y agrupe en ellas los

diferentes tipos de personalidad anormal de acuerdo a sus
caractersticas semejantes. En cada columna las que mas
asemejan entre ellas. Ejm.

Personalidad X Personalidad Z
. .
. .
Personalidad Y Personalidad W
. .
. .

4. Cmo es el funcionamiento y que mecanismos de defensa usa

un paciente limtrofe?

5. Por qu sigue siendo difcil el concepto de psicopata?

126
Excelencia Acadmica

6. De los 10 sntomas significativos de la psicopata, cuales son los

que vemos con mas frecuencia en la poblacin general?, detalle
su respuesta

7. Cul de los factores etiopatognicos considera mas importante

en el desarrollo de la delincuencia? Por qu?

127
 Excelencia Acadmica

TRASTORNOS AFECTIVOS

OBJETIVOS

Al trmino de esta cuarta unidad el alumno ser capaz de:

o Comprender la clnica de la depresin y la

mana

o Explicar la clasificacin de la depresin unipolar

y bipolar

o Identificar y describir la etiologa,

epidemiologa, trasfondo biolgico y factores
psicosociales de los trastornos afectivos

Trastornos afectivos
C. Agu, R. D. Alarcn, J. R. de la Fuente, R. J. Saln Pascual y G. Vidal

128
Excelencia Acadmica

A. CLNICA

1. Introduccin
La importancia de los trastornos afectivos en el campo de la clnica
psiquitrica no puede ser subestimada. No es exagerado afirmar que
prcticamente todas las categoras nosolgicas en psiquiatra exhiben
una ms o menos definida connotacin afectiva. Siguiendo a Griesinger,
Pichn-Riviere postulaba un ncleo afectivo en la gnesis de todos los
trastornos mentales. Pero es en el rea de la caracterizacin y
diferenciacin clnicas donde la complejidad del tema se hace ms
evidente. A los incontrovertibles datos epidemiolgicos se unen la
enorme variedad de cuadros afectivos, declarados y enmascarados, que
pueblan los consultorios externos y los servicios hospitalarios, la
incesante bsqueda de nuevos enfoques teraputicos y la continua
formulacin de variadas y hasta opuestas teoras etiopatognicas de
estos desrdenes.
Hipcrates (460-377 a.e.) fue el primero en definir la mana y la
melancola. Cinco siglos ms tarde, Areteo de Capadocia advierte que
estos dos cuadros clnicos corresponden a una sola enfermedad. Falret y
Baillarger tomaron nota por primera vez de las modalidades de
presentacin de los trastornos afectivos mayores: perodos de mana
alternando con perodos de depresin; de aqu se originaron los
nombres de folie circulaire y folie a double forme. A partir de 1893
Kraepelin asla la locura manacodepresiva. Leonhard propone, en 1957,
la separacin entre las depresiones bipolares (con historia de fases
manacas) y unipolares, en las que slo se registran episodios
recurrentes de depresin. Perris presenta en 1966 el primer estudio
hecho desde este nuevo punto de vista. Finalmente, Lange (1928) y J.J.
Lpez-Ibor Alio (1972) describen los equivalentes depresivos y las
llamadas depresiones larvadas o enmascaradas.

129
 Excelencia Acadmica

Los trastornos afectivos ms caractersticos son, por lo tanto, la

depresin y la mana, las llamadas' 'fasotimias", segn Alonso
Fernndez. La depresin, que ocurre en multitud de formas y estados
clnicos, puede presentarse en casi el 20% de la poblacin
supuestamente sana; se encuentra asociada a otras alteraciones
mdicas y psiquitricas en el orden de 60 al 70%, Y en tanto que parte
del trastorno afectivo bipolar su incidencia alcanza a 3 o 4 de cada 1000
habitantes. La proporcin en relacin al sexo es de 3 mujeres por 2
hombres. La mana ocurre fundamentalmente en grupos de edad joven,
en tanto que la depresin predomina en personas de edad madura.
Algunos autores consideran que los desrdenes afectivos son ms
comunes en individuos de grupos socioeconmicos altos.

Los problemas diagnsticos en este campo son formidables. Se trata en

primer trmino de lograr una definicin viable y aceptable del desorden:
es ste un estado de nimo, un sndrome, un tipo de personalidad o
una enfermedad? Sobreviene enseguida el problema de los lmites que
tal definicin implica y su vigencia en la multifactica y heterognea
apariencia clnica del paciente psiquitrico. Nuevos y viejos trminos se
turnan en una interminable secuencia, favorecida a veces por factores
no clnicos. Si bien la era de las dicotomas (neurtica-psictica,
endgena-reactiva, primaria-secundaria) parece persistir, no podemos
estar tan seguros respecto de los trminos o ejesde tales engendro s
intelectuales.

Se tiene finalmente la impresin de que, incluso en el momento actual,

algunas de las categoras diagnsticas aparentemente afianzadas
requerirn ulteriores revisiones y que otras son tan avanzadas hoy que
-no encajan aun en el contexto histrico contemporneo y aguardan
mejores oportunidades.

130
Excelencia Acadmica

2. Depresin
Una cosa es la tristeza, sentimiento normal, como la alegra, y otra, la
depresin o tristeza patolgica. La tristeza es un estado de nimo que
se experimenta de ordinario ante situaciones adversas de la vida
cotidiana. De corta duracin, no altera la conducta. En cambio, la
depresin constituye una categora psicopatolgica que puede adoptar
la forma de sntoma (la vivencia anmala de sentirse deprimido), de
sndrome (un estado accesible al diagnstico clnico) y de enfermedad
(una entidad nosolgica definida por su etiopatogenia y curso propios).
Cuando la depresin es muy honda suele llamrsela melancola. Los
cuadros leves se confunden con el aburrimiento, la murria, el tedio, el
spleen, la saudade, la "morria" , la "mufa" y otras hipotimias
culturales.
La depresin constituye la mayor fuente humana de infortunio y
sufrimiento. Su frecuencia es muy alta (probablemente ms del 4% de
la poblacin mundial padece algn tipo de depresin que requiere
tratamiento) y todo parece indicar que va en aumento. En principio
debe darse por supuesto que toda persona que atenta contra su vida
est deprimida en ese momento. Si a esto agregamos que la mayor
parte de los enfermos deprimidos no consultan al mdico, y menos al
psiquiatra, y tenemos en cuenta las repercusiones laborales
(ausentismo), familiares (conflictos de pareja), psicolgicas
(distraibilidad) y sociales (incapacidad de bastarse a s mismo en los
casos graves) que traen consigo las depresiones, puede concluirse que
stas constituyen hoy el gran tema de la psiquiatra clnica.
El diagnstico de depresin asienta, fundamentalmente, sobre esta
ttrada:
- Tristeza patolgica
- Desgana y anhedona
- Ansiedad
- Insomnio

131
 Excelencia Acadmica

2.1 La tristeza patolgica es el sntoma cardinal, cuasipatognomnico.

(Por excepcin, hay deprimidos que no se percatan de su propia
tristeza.) Aparece sin motivos aparentemente justificables o tras un
acontecimiento significativo. Es una tristeza honda, vital,
encarnada en la corporalidad, que el enfermo experimenta como
algo que arranca de sus propias entraas. Otras veces la describe
como una bruma opaca y gris que lo envuelve o agobia sin
remedio. El enfermo se siente" en baja"; le ha perdido el sabor a la
vida. Est tan triste que no puede penar por las desgracias ajenas,
lo cual no hace sino aumentar sus sentimientos de culpa y de
reprocharse por ser un desalmado. Incapaz de amar, se siente muy
necesitado. De resultas, su visin del mundo es pesimista,
desesperanzada, y grande su dolor moral. El 15% de los
deprimidos graves terminan suicidndose.

2.2 El deprimido no tiene ganas de nada, ni de vivir.

Piensa en su propia muerte como una liberacin. Su desgana
inunda todos los intereses cotidianos. Las cosas que antes le
movan el nimo le tienen ahora sin cuidado. Nada le procura
placer (anhedona). Hasta sus sentimientos aparecen embotados,
empalidecidos. El deprimido sufre de una especie de
entumecimiento emocional.

2.3 La ansiedad es un acompaante habitual del deprimido.

ste la experimenta como una extraa desazn interior que lo des
coloca en el tiempo y en el crculo de sus valores vitales. Ms o
menos intensa, segn los casos, se mantiene como un trasfondo
constante. Otras veces se patentiza en forma de ataques, que
duran minutos u horas y son particularmente peligrosos por los
raptos suicidas. Cuando la ansiedad priva en el cuadro clnico
estamos frente a una depresin ansiosa". Por el contrario, cuando

132
Excelencia Acadmica

en vez de la ansiedad predomina la inhibicin se trata de una

"depresin inhibida". Adems de ser proclives a la ansiedad, los
deprimidos suelen ser personas malhumoradas, irritables,
agresivas.

2.4 El insomnio es la regla. Slo excepcionalmente los deprimidos

duermen bien, con sueo reparador. Lo comn es que tengan
dificultad para conciliar el sueo, o que se despierten muy
temprano, a las tres o cuatro de la madrugada y, ya desvelados
completamente, no puedan dormir ms. Los deprimidos suelen
despertarse de mal talante.
Adems de los cuatro sntomas descriptos, los deprimidos tienen
con frecuencia otras alteraciones:

2.5. Alteraciones del pensamiento

Se incluyen las preocupaciones hipocondracas, la disminucin de la
capacidad para pensar o concentrarse, las ideas de ruina y de
culpa, las obsesiones (indecisin, dudas, escrpulos morales). En
general, el pensamiento es lento, poco vivaz, ms bien monocorde.
Son tpicos los autorreproches, la baja autoestima, el sentimiento
de vacuidad intelectual. Es raro que un deprimido no se queje de
su mala memoria y de frecuentes distracciones.

2.6. Alteraciones somticas

Por lo comn consisten en trastornos de la regulacin autonmica:
dispepsia, molestias abdominales diversas, estreimiento pertinaz.
Tambin son frecuentes la mengua del apetito y de la libido, la
prdida de peso, perturbaciones menstruales de toda clase, dolores
errticos y una persistente sensacin de fatiga o cansancio. Es
tpica la mscara facial del deprimido, con su hipomimia y la cada
de sus comisuras labiales.

133
 Excelencia Acadmica

2.7. Alteraciones del comportamiento

Al deprimido se lo ve a menudo arrinconado, rumiando sus penas.
Su tendencia al retraimiento es manifiesta. Puede quedarse quieto,
mano sobre mano, largo rato, como puede explotar violentamente
en sus crisis de angustia y desesperacin. En general priva la
inhibicin psicomotora y el comportamiento tiende a ser
inadecuado, ineficaz. Cuando hay ansiedad, naturalmente domina
la hipercinesia. En todo caso, el deprimido trabaja con sumo
esfuerzo y su rendimiento laboral es pobre. Son frecuentes los
ataques de llanto provocados por cualquier motivo, aun los ms
insignificantes.

2.8. Alteraciones de los ritmos biolgicos

En las depresiones endgenas, sobre todo, predomina el ritmo
circadiano. El enfermo se halla peor en horas de la madrugada -
cuando se despierta- y de la maana, para ir mejorando en el
curso del da. Al anochecer hasta puede sentirse de buen humor y
ms activo. A esto hay que agregar el ritmo mensual en la mujer
(las disforias premenstruales), el ritmo estacional (evidente por la
mayor frecuencia de los suicidios en primavera y otoo), as como
las influencias meteorolgicas (por ej., el viento Norte, que en el
Paraguay parece irritar a ciertas personas, segn algunos clnicos).

2.9. Intensidad de los sntomas

Todo lo dicho hasta aqu se refiere a las llamadas depresiones
endgenas, que son las ms tpicas. Los mismos sntomas,
atenuados, aparecen en las depresiones leves (tambin
denominadas menores o neurticas). Por el contrario, en las
depresiones mayores o psicticas hay que agregar al cuadro
alucinaciones (visuales, auditivas, cenestsicas) y delusiones (de
ruina, de perjuicio, de persecucin, de culpa, de indignidad). Dada

134
Excelencia Acadmica

la eficacia de los modernos tratamientos antidepresivos, hoy son

raros los casos extremos de "estupor depresivo" (el paciente se
mantiene inmvil y mudo, como ajeno a la realidad circundante).
Otra curiosidad clnica es el , 'sndrome de Cotard' , , una mezcla
de melancola con delusiones catastrficas y alucinaciones
cenestsicas (el enfermo siente que le faltan los rganos, que est
muerto y hasta putrefacto).

2.10. Evaluacin
Adems de la evaluacin clnica, las depresiones se gradan
objetivamente por escalas. La ms conocida de stas es la de
Hamilton (1967), cuyos 22 tems cubren los sntomas de todos los
tipos de depresin. El inventario de Beck (1961) sirve para
administrrselo uno a s mismo (v. Apndice). En investigaciones
epidemiolgicas se usa mucho el PSE (Examen del estado actual),
una entrevista estructurada con un diseo para detectar la
presencia de 140 tems, los ms de los cuales corresponden a
sntomas y signos psiquitricos.

3. Mana
Menos frecuente que la depresin y ms uniforme en sus
manifestaciones, la mana se caracteriza por estos tres sntomas:

- Excitacin psicomotora
- Pensamiento ideofugitivo
- Euforia

Con frecuencia es difcil distinguir al principio la mana de ciertos rasgos

personales del sujeto. ste se muestra ms activo que de ordinario,
hace gala de sus posibilidades y realizaciones, se toma confianzudo y un
tanto irrespetuoso, exhibe de continuo una gran alegra de vivir, todo le

135
 Excelencia Acadmica

parece fcil y atractivo. Duerme poco y come mucho (a veces aumenta

sensiblemente el consumo de alcohol y drogas), a pesar de lo cual suele
perder peso. Por supuesto, no tiene conciencia de enfermedad ('jams
me he sentido mejor en mi vida), razn por la cual se resiste a la
consulta mdica. En este perodo, llamado hipomanaco, el sujeto puede
emprender operaciones ruinosas y cometer desatinos de toda laya, sin
que la influencia de parientes o amigos y los recursos legales permitan
contenerlo. En el perodo de estado, el diagnstico es fcil.

3.1. La presin ideomotriz es continua e incontenible. El enfermo no se

queda quieto un instante; apenas puede descansar a ratos unos
minutos, unas horas todo lo ms. Naturalmente, esta hipercinesia
ya resulta no slo inadecuada e ineficaz, sino contraproducente y
peligrosa.

3.2 Es tpica la fuga de ideas. El paciente pasa de un tema a otro con

pasmosa rapidez. Pareciera como si mariposeara o patinase sobre
las cosas, sin poder ahondar en ninguna. El pensamiento y el
lenguaje llegan a hacerse incoherentes por la tenue asociacin que
existe entre sus elementos (bromas, rimas, asonancias, risas,
gritos y cantos) y su exaltacin afectiva.

3.3 La euforia, generalizada, no admite contradicciones. El enfermo

-muy tornadizo e irritable- puede reaccionar sbitamente con
ataques de ira y agresin incontrolables ("furor manaco"). La
euforia es a la alegra lo que la depresin a la tristeza.

En los casos graves de mana pueden registrarse tambin

alucinaciones (auditivas, cenestsicas, visuales) y delusiones (de
grandeza, de persecucin y dao).

136
Excelencia Acadmica

4. Clasificacin
Pocas alteraciones psicolgicas han merecido una nosologa ms variada
y confusa que la de los desrdenes afectivos. stos han sido clasificados
segn la psicomotricidad preponderante (depresiones inhibidas vs.
agitadas), su etiologa (reactivas vs. endgenas), su patogenia
(primarias vs. secundarias), su psicopatologa (neurticas vs.
psicticas), su forma clnica (unipolares vs. bipolares), etc. Pero hasta
ahora ningn esquema conceptual puede abarcar racionalmente la
diversidad de conocimientos que se poseen acerca de estos trastornos.
A continuacin se exponen las dos clasificaciones ms en boga
actualmente: la de la Organizacin Mundial de la Salud y la de la
American Psychiatric Association

4.1. Decima revisin de la Clasificacin internacional de enfermedades

(CIE-10)
Est en vigencia, oficialmente, en todos los pases de Amrica
latina.

4.2. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-

III)
Es una clasificacin mucho ms elaborada. Tiene una
fundamentacin mutiaxial. Cada caso es evaluado segn cinco
ejes.

4.3. Ordenamiento patognico

A modo de complemento de las dos grandes clasificaciones
internacionales, y con el propsito de facilitar el diagnstico y el
tratamiento, cabe hacer el siguiente ordenamiento de las
depresiones.

137
 Excelencia Acadmica

4.3.1. Depresiones sintomticas (o somatgenas). Son las mejor

definidas, tal vez por ajustarse mejor al modelo mdico.
Aparecen asociadas a: a) Una enfermedad ms o menos
grave, como mononucleosis infecciosa, infarto de miocardio,
influenza, ciertas intervenciones quirrgicas, mixedema,
enfermedad de Cushing, procesos expansivos
endocraneanos, etc. b) Frmacos de accin antihipertensiva,
como la reserpina, la alfa-metildopa, el propanolol y la
guanetidina, adems de otras drogas como las anfetaminas
y los anorexgenos. c) Otras enfermedades psiquitricas,
como la demencia, el retardo mental, el alcoholismo y las
toxicomanas.
Tambin pueden incluirse en este grupo las distirnias
paraneoplsicas (que preceden a la eclosin de un tumor
maligno) y las consecutivas al parto. Estas distimias se
caracterizan por aparecer tras un factor desencadenante
orgnico, a cualquier edad, sin antecedentes familiares de
trastornos afectivos. De ordinario empeoran en el curso del
da, se acompaan de otros sntomas somtico s y la
depresin es relativamente moderada. El tratamiento es
causal -no especfico en lo afectivo- y el cuadro clnico
tiende a autolimitarse con el tiempo.

4.3.2. Depresiones reactivas (o situacionales). Son las que surgen

a consecuencia de ciertos acontecimientos vitales:
desamparo afectivo, muerte o separacin de un allegado
significativo, reveses de fortuna (en ocasiones el propio
xito), mudanza, menopausia, desempleo, jubilacin, etc.
Suelen ser de corta duracin, pero a veces empalman con
distimias prolongadas. Entre las distimias reactivas y las de
la vida cotidiana hay, por supuesto, una serie de

138
Excelencia Acadmica

gradaciones intermedias. Pata facilitar el diagnstico es

bueno atenerse a las categoras de la CIE-9: "Reaccin
aguda ante gran tensin" (308) y "Reaccin de adaptacin"
(309).
En las distimias reactivas, como en las sintomticas, todava
es posible colegir una relacin causa-efecto. Son procesos
exgenos. Tratamiento de eleccin: psicoterapia de apoyo.

4.3.3. Depresiones endgenas (primarias o nucleares). Son las

depresiones propiamente dichas, aquellas que, a diferencia
de las anteriores, no reconocen, aparentemente, un origen
ambiental. Surgen de la corporalidad, de una disposicin
heredobiolgica todava no bien aclarada.

Datos que hacen pensar en una depresin endgena:

- Trastornos relativamente intensos que pueden llegar hasta
la psicosis
- Antecedentes de fases depresivas y/o manacas
- Comienzo recortado
- Insomnio tardo
- Ritmo circadiano (empeoramiento matutino)
- Duracin: menos de un ao
- Antecedentes familiares de trastornos afectivos
- Perturbaciones neurovegetativas (mengua del apetito, de
la libido, etc.)
- En casos graves: alucinaciones y delusiones

Segn su curso pueden ser: a) bipolares, cuando alternan

fases depresivas con otras manacas, y b) unipolares, en las
que las fases son exclusivamente depresivas.

139
 Excelencia Acadmica

El diagnstico de las depresiones endgenas se hace ahora

ms preciso con el uso de los llamados marcadores
neuroendocrinos, electroencefalogrficos, psicomotores y
bioqumicos (v. Marcadores).

Responden al tratamiento psicofarmacolgico:

antidepresivos, litio, neurolpticos. En casos en que
preponderara la inhibicin psicomotora y hubiese riesgo de
suicidio puede recurrirse al electrochoque.

4.3.4. Depresiones neurticas y psicoptcas.

Si bien en las primeras priva lo dinmico, un conflicto ms o
menos inconsciente, y en las segundas una disposicin, una
manera de ser constitucional, las diferencias entre estas dos
clases de distimia parecen ser ms de matiz. Por otra parte,
hay todo un continuo entre estas distimias y las propias de
la vida cotidiana (que son normales) .

A menudo se asocian con alcoholismo, toxicomanas y otros

trastornos de conducta. Es de rigor, asimismo, que se
acompaen de ansiedad y de rasgos obsesivos en la
personalidad de los enfermos.

Los diagnsticos se establece teniendo en cuenta: a) la

continuidad, no hay fases recortadas; b) la influencia de
acontecimientos circunstanciales, y c) la personalidad
inmadura, con bajo nivel de tolerancia a las frustraciones.
Responden a la psicoterapia, sobre todo las depresiones
neurticas.

140
Excelencia Acadmica

4.3.5. Depresiones larvadas o enmascaradas.

Son aquellas que se manifiestan por sntomas somticos.
Los sntomas afectivo s pasan a segundo plano. Incluso
pueden faltar por completo, en cuyo caso hablamos de
"equivalentes depresivos" .

Las manifestaciones orgnicas tras las cuales late una

depressio sine depressione son muchas y muy diversas:
cefaleas, algias de todo tipo y condicin, parestesias,
vrtigos, trastornos gastrointestinales, cardiocirculatorios,
respiratorios, etc. Son depresiones atpicas que rara vez
llegan al psiquiatra. Es probable que su frecuencia vaya en
aumento, dada la tendencia a la somatizacin que se
observa en nuestras sociedades materialistas, en las que los
sntomas fsicos son mejor tolerados que los psquicos.
Enfrentado con los problemas de su existencia, el hombre
tiende a rehuir la responsabilidad personal.

Siempre es bueno que la culpa la tenga el vecino, en este

caso el cuerpo.

Es probable que muchos cuadros hipocondracos,

psicosomticos y de conversin histrica sean, en el fondo,
depresiones larvadas.

El tratamiento debe ser bifronte: farmacolgico

(antidepresivo) y psicolgico (terapia cognitiva
preferentemente).

141
 Excelencia Acadmica

Estas cinco categoras distan mucho de ser excluyentes.

Muy a menudo se superponen sus manifestaciones; otras
veces resultan contradictorias. Por ejemplo: una depresin
reactiva puede beneficiarse con el uso de drogas
antidepresivas, en tanto que la psicoterapia puede ser til
en el tratamiento de una depresin endgena; una
personalidad depresiva puede adoptar con el tiempo
caractersticas de endogeneidad, etc. El diagnstico se
precisar teniendo en cuenta los sntomas dominantes y los
cuadros tpicos dentro de cada clase.

5. Depresin unipolar y bipolar

Hay muchos datos que justifican la distincin entre depresiones
bipolares (con antecedentes de episodios manacos) y unipolares, que
cursan exclusivamente por fases recurrentes de depresin. Comparadas
unas con otras, las bipolares se caracterizan por:
- Afectar en igual medida a hombres y mujeres
- Comienzo precoz
- Mayor nmero de fases
- Una menor duracin media de los intervalos
- Fases ms cortas y ms frecuentes
- Mayor inhibicin y somnolencia durante las fases depresivas
- Una mayor carga gentica dentro del' 'pedigree" familiar
- Una mayor amplitud de los potenciales cerebrales evocados
- Una menor actividad de la MAO en las plaquetas
- Baja excrecin urinaria de MHPG durante los episodios depresivos
- Tendencia a provocar hipomana durante el tratamiento con
antidepresivos (hipomana farmacolgica)
- Una buena respuesta al litio durante las fases tanto manacas como
depresivas.

142
Excelencia Acadmica

Sin embargo, investigaciones recientes tienden a desdibujar estas

diferencias. Asimismo, observaciones prolongadas permiten comprobar
que muchas supuestas depresiones unipolares son en realidad
bipolares. No basta con observar tres fases depresivas consecutivas
para establecer el diagnstico de depresin unipolar, pues un episodio
manaco o hipomanaco puede aparecer aos despus. La frecuencia en
la depresin bipolar -que hasta ahora se tena por menor que la
unipolar- ha aumentado ltimamente por la inclusin de algunos
cuadros distmicos. Y por el contrario, se ha observado que la categora
unipolar se contamina muy a menudo con estados disfricos de
ansiedad, as como con cuadros no endgenos (neurosis, miseria social,
desmoralizacin e infelicidad).

Por esta razn, los lmites de la depresin bipolar se han extendido

ampliamente, hasta el punto de superponerse al concepto kraepeliniano
de enfermedad manaco-depresiva. Actualmente, el espectro de la
depresin bipolar incluye estas cinco grandes categoras:
a) Trastorno bipolar esquizoafectivo y muchas psicosis unipolares
esquizoafectivas, es decir, trastornos afectivos con alucinaciones y
delusiones que no concuerdan con el humor dominante.
b) Trastorno bipolar I, caracterizado por lo menos por un claro episodio
manaco.
c) Trastorno bipolar II, caracterizado por episodios depresivos mayores,
con somnolencia e inhibicin psicomotora, seguidas de breves
perodos hipomanacos.
d) Trastorno unipolar II, depresiones endgenas recurrentes con
antecedentes familiares de depresin bipolar. (El subtipo unipolar I
corresponde a una forma exclusivamente depresiva, sin
antecedentes familiares bipolares y con episodios poco frecuentes).
e) Trastornos ciclotmicos, incluyendo temperamentos que van de la
hipertimia a la distimia subafectiva endgena.

143
 Excelencia Acadmica

A su vez, ciertos autores (Winokur el al.) distinguen tres tipos de

depresin unipolar:
a) Enfermedad depresiva familiar pura (EDFP): depresin en una
persona que tiene algn pariente o parientes de primer grado con
depresin pero ninguno con mana, alcoholismo o personalidad
antisocial. El paciente tpico es de sexo masculino, la enfermedad
depresiva tiene un comienzo relativamente tardo (por encima de los
40 aos) y con incidencia familiar de depresin relativamente baja,
pero de frecuencia similar en parientes varones y mujeres. Estos
pacientes, adems, presentan rasgos ms "endgenos" y menor
tendencia a la cronicidad; a pesar de presentar un mayor nmero de
recadas, hay asimismo una marcada asociacin entre la edad de
comienzo de la enfermedad en el paciente y la de uno de sus padres
o hermanos que hubieran tambin presentado la enfermedad. De los
familiares, son los hermanos los que parecen sufrir una proporcin
ms alta de enfermedad. Finalmente, del 76 al 82% de estos
pacientes son "no supresores" en el test de la dexametasona, y el
50% responde bien al tratamiento antidepresivo (electrochoque o
tricclicos).

b) Enfermedad depresiva espordica o no familiar (EDE): depresin

unipolar en una persona que no tiene familiares de primer grado con
enfermedad psiquitrica. La edad de comienzo es mayor que en la
EDFP (4 aos de diferencia), hay menos tendencia a variaciones del
nimo durante el da, un relativamente menor nmero de episodios
depresivos previos (personalidad ms estable), aun cuando los
miembros ms jvenes de este grupo tienden a cometer suicidio con
mayor frecuencia que los de los otros grupos. Esta variedad es, en
general, ms frecuente que las restantes depresiones unipolares,
aunque slo del 37 al 44% son "no supresores" en el TSD y slo el
30% responden bien a tricclicos y electrochoque.

144
Excelencia Acadmica

c) Enfermedad del espectro depresivo (EED): depresin en una persona

que tiene un familiar o familiares de primer grado con historia de
alcoholismo, personalidad antisocial o ambos. A su vez este tipo de
paciente puede o no tener parientes de primer grado con depresin,
pero no tiene familiar alguno con historia de mana. El paciente tpico
es una mujer, cuya depresin empieza antes de los 40 aos
(comienzo temprano en comparacin con EDFP), la incidencia familiar
de depresin es relativamente alta y ms significativa en familiares
de sexo femenino, en tanto que alcoholismo y sociopata son muy
frecuentes en pacientes varones. Presentan, en general, menos
episodios depresivos que los otros dos grupos y su historia personal y
social es, en general, ms tormentosa, con una personalidad
premrbida, des cripta como' 'inestable" debido a nerviosismo
elevado, irritabilidad, exigencias de constante reaseguramiento, etc.
Aun cuando presentan ideacin suicida menos frecuentemente, estos
pacientes comunican sus planes (cuando los tienen) con mayor
frecuencia que los otros grupos. La severidad del cuadro depresivo es
mucho menor pero el desorden en general tiende ms a la cronicidad.
Slo del 4 al 7% de estos pacientes son' 'no supresores" en el TSD y
su respuesta a los antidepresivos convencionales es ms bien pobre.
6. Aparicin y curso
Por lo comn, tanto la depresin como la mana comienzan a
manifestarse gradualmente. No obstante, ambas pueden aparecer
sbitamente a raz de un acontecimiento vital o, incluso, de un
tratamiento (por ej., la mana que aparece en el curso de un
tratamiento antidepresivo). Cuanto ms endgena es la depresin, ms
probable es que tenga un comienzo agudo. El inicio brusco es, a su vez,
ms frecuente en la enfermedad bipolar. Los trastornos afectivos
bipolares suelen iniciarse entre los 28 y 33 aos, mientras que los
unipolares lo hacen ms tarde, entre los 40 y 49 aos. Unos y otros
aparecen antes en las mujeres que en los hombres.

145
 Excelencia Acadmica

Los trastornos afectivos endgenos, que son los ms tpicos, cursan por
fases, tras las cuales el enfermo se recupera por entero, sin dejar
defecto alguno. Las fases depresivas duran de 4 a 6 meses, y las
manacas de 2 a 3. Esta diferencia quiz se deba a la baja tolerancia
psicosocial que se tiene a la mana, lo cual obliga a una pronta
hospitalizacin e intervencin psicofarmacolgica. En las depresiones
tardas (depresin involutiva) las fases son ms largas, alrededor de 6
meses. En general se puede afirmar que las fases de la enfermedad
bipolar son un poco ms cortas que las de la depresin unipolar. Las
fases manacas son menos frecuentes que las depresivas. Esto quiz se
deba a que la incidencia de los trastornos bipolares es menor que la de
los unipolares.

El nmero de ciclos (cada ciclo comprende una fase ms el intervalo

asintomtico subsiguiente) vara, naturalmente, segn la duracin del
seguimiento. Hoy se acepta que el primer ciclo de los trastornos
bipolares dura 2 aos, ya partir de l cada uno se reduce en un 10%,
con lo que el nmero total de ciclos es de 18 en 15 aos. En los
unipolares, en cambio, el primer ciclo dura 5 aos, y los sucesivos se
van reduciendo en un 20%, de tal modo que al cabo de 15 aos se
registran slo cinco ciclos. De lo que se deduce que la frecuencia de las
fases es mayor en las distimias bipolares que en las unipolares.

La evolucin hacia formas esquizoafectivas y esquizofrnicas ocurre en

el 10% de las formas infantiles, en el 12% de las unipolares y en el
7,5% de las bipolares. En algunos casos, la depresin tiende a la
cronicidad. Otras veces ocurre la remisin espontnea tras una emocin
violenta o una enfermedad somtica intercurrente.

146
Excelencia Acadmica

La mortalidad por suicidio y accidentes es del 15% en las distimias

unipolares y del 5% en las bipolares. Pese a estos datos, todo hace
pensar que los trastornos bipolares son ms graves que los unipolares.
Adems de la longitud del perodo de observacin, la evolucin de los
trastornos afectivos depende tambin del uso del litio y de las drogas
antidepresivas.

B. ETIOLOGA
C. Agu, R. D. Alarcn, J. R. de la Fuente, R. J. Saln Pascual y G. Vidal

1. Epidemiologa
Dado el polimorfismo de los trastornos afectivos y los distintos criterios
que usan los investigadores para su registro, es natural que todava no
dispongamos de cifras muy confiables. (En un estudio comparativo
hecho entre los EE. UU. y el Reino Unido, en 1960, se observ cmo la
esquizofrenia era ms diagnosticada a este lado del Atlntico, mientras
que en el otro lado los psiquiatras tendan a optar por la psicosis
manaco-depresiva). Ya hemos dicho antes que, segn la OMS, el 4%
de la poblacin general sufre de algn trastorno depresivo que requiere
tratamiento. Por otra parte, mediante cuestionarios autoadministrados
(Zung, Beck) en nueve comunidades de Inglaterra y los EE. UU., se
advierte que la prevalencia de los sntomas depresivos oscila entre el13
y el 20% de la poblacin. Otros estudios realizados en diferentes pases
hacen sospechar que un tercio de la poblacin que concurre a un
hospital general sufre de trastornos depresivos diversos.
Todas las investigaciones epidemiolgicas revelan que la depresin es
ms frecuente en la mujer que en el hombre. Razones? Entre otras, la
mayor sensibilidad de la mujer, la fisiologa endocrina (perodos
menstruales, partos), las desventajas psicolgicas del papel femenino
en nuestra sociedad.

147
 Excelencia Acadmica

El mximo de frecuencia entre los pacientes femeninos tiene lugar entre

los 30 y 59 aos, mientras que en los hombres la morbilidad se inicia
una dcada despus. La depresin no parece aumentar con la
involucin. De ah que hoy se descarte a la melancola involutiva como
una entidad nosolgica.

Los sntomas depresivos son ms frecuentes en clases bajas que en

altas. Respecto del estado civil, los divorciados y separados aparecen
representados en primer trmino.

El punto de prevalencia de la depresin unipolar (depresin psictica o

recurrente) -determinado por el Research Diagnostic Criteria (RDC) y
por el Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS)- es
del3% para los hombres y del 5 al 9% para las mujeres. La incidencia
anual es del 0,08-0,2% para los hombres y del 0,2-7,8% para las
mujeres. No se observa correlacin alguna entre depresin unipolar y
clase social. Los factores de riesgo se refieren a una mujer de 35 a 45
aos con una historia familiar de depresin o alcoholismo, con
experiencias infantiles particularmente adversas, con acontecimientos
vitales recientes y negativos, a la que le falta intimidad en sus
relaciones interpersonales, y que tuvo un hijo en los 6 meses
precedentes.

En cuanto a la depresin bipolar, el riesgo de morbilidad es menos del 1

%, Y la incidencia anual es de 0,009-0,015% para los hombres y 0,007-
0,03% para las mujeres. Con esto queda de manifiesto que la depresin
unipolar es mucho ms frecuente que la bipolar. Algunos autores elevan
esta relacin a 9: 1. La depresin bipolar parece estar asociada con
clase alta. El perfil de personalidad est dado por una mujer con historia
familiar de trastorno bipolar.

148
Excelencia Acadmica

Por 10 dems, la depresin es mucho ms frecuente que la mana.

Quiz porque las ms de las hipomanas pasan inadvertidas y porque
las manas son tratadas precozmente.

2. Gentica
La diferencia entre el grado de concordancia de gemelos univitelinos y
gemelos bivitelinos es altamente significativa: 76% vs. 19%. El grado
de concordancia en los gemelos univitelinos que vivieron en hogares
distintos desde su nacimiento se mantiene alto: 67%. Por lo dems, la
mayor concordancia se encuentra entre los univitelinos bipolares.
El riesgo de enfermar entre los parientes de primer grado de los
pacientes con psicosis afectivas es muy superior a la morbilidad
encontrada en la poblacin general: 12,1% para los padres, 21,2% para
los hermanos y 24,6% para los hijos. Otro dato de importancia en las
investigaciones de familias es el predominio del sexo femenino en la
prevalencia de los trastornos afectivos primarios. Parece haber un
mayor riesgo de enfermedad en las madres que en los padres de los
probandos bipolares, ya sean stos hombres (26% vs. 6,8%) o mujeres
(23,3% vs 17,1%). La morbilidad entre los hermanos de probandos
bipolares femeninos es ms alta (23,4% vs 6,7%).
Un argumento ms a favor del peso gentico en los trastornos
afectivos: la frecuencia total de stos (bipolares, unipolares y
esquizoafectivos) es mayor entre los padres biolgicos de probandos
bipolares que entre los correspondientes padres adoptivos (18% vs
7%).
Es probable que existan varios genes implicados en el mecanismo de
transmisin gentica. La transmisin polignica se vera confirmada por
el hecho de que la morbilidad familiar es mucho mayor en las
depresiones precoces que en las tardas. ltimos descubrimientos hacen
pensar que la depresin es transmitida hereditariamente por un gen del
brazo corto del cromosoma 6 en la zona HLA.

149
 Excelencia Acadmica

La mayor frecuencia de los trastornos afectivos en la mujer ha hecho

suponer que la transmisin dominante no sea autosmica sino ligada al
sexo. La frecuente asociacin de daltonismo y depresin parece
confirmar la existencia de un gen dominante ligado al cromosoma X.
Es evidente, desde el punto de vista gentico, que los trastornos
bipolares y unipolares constituyen dos entidades diferentes. El 16,3%
de los familiares en primer grado de pacientes bipolares tuvieron, en
algn tiempo, manifestaciones afectivas, ya sea depresin o mana,
mientras que el 0,8% de los familiares sufrieron de depresin
nicamente. En contraposicin, slo el 0,5% de familiares de primer
grado de pacientes unipolares tienen enfermedad bipolar, en tanto que
el 10,6% de familiares padecieron episodios depresivos. La respuesta
farmacolgica allitio -especfica de las formas bipolares- viene a
confirmar esta hiptesis.

3. Trasfondo biolgico
Aqu hay que considerar los datos farmacolgicos, bioqumicos,
neuroendocrinos, electroencefalogrficos y psicomotores.
3.1 Los datos farmacolgicos tienen ya un carcter histrico. Hace
tiempo se observ que los frmacos que modifican los niveles de
las monoaminas (MA), modifican tambin el estado afectivo de las
personas. La reserpina, un medicamento que se emple en la
dcada de 1950 como un buen antihipertensivo, produce en el 15%
de los pacientes que lo reciben una depresin de caractersticas
endgenas. La investigacin revel que la reserpina "depleta" los
depsitos sinpticos de las MA (adrenalina, noradrenalina,
dopamina). Otro antihipertensivo, la metildopa -que da origen a
dos metabolitos: la alfametildopamina y la alfametilnorepinefrina
produce tambin depresin en algunos sujetos hipertensos, lo cual
se debe a que estos metabolitos actan como neurotransmisores
falsos o menos activos, alterando la transmisin neural.

150
Excelencia Acadmica

Por otra parte, cuando se prob la droga antituberculosa

iproniazida, se observ que los pacientes experimentaban un efecto
euforizante, antidepresivo, que iba ms all de la mejora del
padecimiento tmico. Tambin en este caso, los estudios
bioqumicos demostraron que la iproniazida era un potente
inhibidor de la mono aminaoxidasa (IMAO), y que esta inhibicin
provocaba un aumento de la disponibilidad de serotonina (5-HT),
noradrenalina (NA) y dopamina (DA) en las sinapsis.

Finalmente, en un intento de aislar un nuevo neurolptico,

emparentado con la clorpromacina, se sintetiz la imipramina, un
frmaco que en los ensayos clnicos demostr tener ms
propiedades antidepresivas que antipsicticas. Pronto se comprob
que la accin antidepresiva de este frmaco (y de otros tricclicos
afines) se deba a la inhibicin de la recaptura presinptica de una
serie de neurotransmisores, con lo que aumentaba la disponibilidad
de stos en la terminal sinptica.

Estos datos dieron pie a la hiptesis monoaminrglca de los

trastornos afectivos: la depresin est relacionada con una
deficiencia de noradrenalina y/o serotonina en el SNC, mientras
que la mana lo est con un aumento de la noradrenalina.

3.2 Los datos bioqumicos configuran la teora de las aminas bigenas.

En la actualidad existen varios sistemas de neurotransmisores que
se involucran en la etiopatogenia de los trastornos afectivos. Los
principales neurotransmisores son las catecolaminas, la serotonina
y la acetilcolina.

151
 Excelencia Acadmica

Las catecolaminas que se encuentran en el SNC son la

noradrenalina (NA) y la dopamina (DA). Ambas se originan de un
mismo precursor, el aminocido esencial tirosina. En la figura 3 se
muestran algunos eventos bioqumicos de la sinapsis
catecolaminrgica. El MHPG (3-metoxi-4-hidroxifenilglicol) es uno
de los principales productos finales del catabolismo de la
noradrenalina central. El MHPG es altamente liposoluble y cruza
rpidamente la barrera hematoenceflica, respetando su polaridad.
A nivel perifrico, la noradrenalina se cataboliza, principalmente en
cido vainillilmandlico (VMA), normetanefrina (NMET) y MHPG. Se
ha encontrado que en algunos pacientes deprimidos hay niveles
ms bajos de MHPG que en controles normales. Se han efectuado
correlaciones entre fenomenologa clnica del estado depresivo,
niveles de MHPG y respuesta teraputica: a una depresin agitada,
corresponden niveles altos o normales de MHPG, que responden
adecuadamente a antidepresivos tricclicos del tipo de la
amitriptilina, es decir, aminas terciarias. Las depresiones inhibidas
presentan un MHPG bajo y una respuesta ms favorable con
antidepresivos tricclicos del tipo de la desipramina, es decir,
aquellos que presentan una amina secundaria.
La manipulacin del receptor alfa-2presinptico (autorreceptor),
con drogas como la mianserina, ha sido una herramienta de
importancia para entender el sustrato neurobioqumico de las
depresiones. Utilizando esta estrategia, se ha visto que es posible
que el mecanismo bsico de la alteracin neurobioqumica de la
depresin sea la hipersensibilidad del receptor presinptico alfa-2.
Se piensa tambin que la noradrenalina puede tener un papel
facilitador de la liberacin de hormona del crecimiento (GH).
Tambin se ha visto que algunos pacientes que muestran niveles
bajos de GH ante hipoglucemia inducida por insulina, presentan
niveles bajos de MHPG.

152
Excelencia Acadmica

En el caso del cortisol, se ha observado en animales de

experimentacin que la noradrenalina regula el factor liberador de
corticotrofina (CRF). Este factor estimula a la ACTH, que a su vez
induce la liberacin de cortisol para la porcin cortical de las
glndulas suprarrenales. Carrol et al. encontraron que un grupo de
pacientes deprimidos presentaban niveles de cortisol altos y con
poca variacin circadiana; con la prueba de supresin del cortisol
con dexametaxona (administrada una noche antes), se encontr
que estos pacientes no supriman sus niveles de cortisol a la
maana siguiente como los sujetos del grupo control. Estos
hallazgos sugieren falta de inhibicin tnica de la noradrenalina al
CRF y son consistentes con la hiptesis de una reduccin de la
actividad NA en la depresin.
Con relacin a la serotonina, en la dcada pasada hubo numerosos
informes de disminucin del cido 5-hidroxiindolactico (S-HIAA)
en los pacientes deprimidos en los cuales no se encontr evidencia
de alteraciones de la NA. Asberg et al. encontraron una distribucin
bimodal del SHIAA en el LCR: niveles ms altos en los sujetos
controles y niveles bajos en los pacientes deprimidos. Este hallazgo
sugiere que un subgrupo de pacientes deprimidos tienen un
recambio disminuido de serotonina.
Como resultado de stos y muchos otros trabajos, Maas ha
elaborado una clasificacin bioqumico-clnica de las depresiones
(agrupadas en noradrenrgicas y serotoninrgicas),
La acetilcolina tambin ha sido involucrada en la patognesis de la
depresin. En 1972, El Yusef, Davis y Janowsky postularon que el
modelo bioqumico de la depresin no se puede sustentar
nicamente en un neurotransmisor y que es posible que los
trastornos afectivo s estn dados por una interaccin de dos
neurotransmisores: la acetilcolina y la noradrenalina. La depresin
puede estar dada por una hiperactividad acetilcolinrgica, con la NA

153
 Excelencia Acadmica

concomitantemente disminuida; por su parte la mana respondera

a la situacin inversa, es decir, disminucin de la actividad
aceti1colinrgica y aumento de la noradrenrgica. La investigacin
en esta rea se ha basado en los cambios anmicos inducidos por la
fisostigmina, un agente colinomimtico que reduce
momentneamente el cuadro manaco y produce retardo
psicomotriz en sujetos normales o en pacientes psiquitricos sin
trastornos afectivos.

3.3. Datos neuroendocrinos

Los principales son:

a) Aumento del nivel plasmtico de cortisol y del cortisollibre en

orina. Resistencia o' 'escape temprano" del cortisol despus de
la administracin de dexametasona.
b) Disminucin de la liberacin de GH (hormona del crecimiento)
cuando se estimula su liberacin por hipoglucemia inducida con
insulina; en algunos casos se observa una respuesta paradjica
ante la administracin de TRH.
c) Disminucin de los niveles plasmticos de LH (hormona
luteinizante) en pacientes posmenopusicas deprimidas y
tambin de la respuesta de dicha hormona a la administracin
de hormona liberadora de gonadotrofinas.
d) Disminucin de la respuesta de la TSH a la estimulacin con
TRH.
e) Incremento de los niveles basales de prolactina.

A continuacin se dan con mayor detalle algunos de estos

hallazgos.

154
Excelencia Acadmica

3.3.1. Cortisol. La corteza suprarrenal secreta cortisol en respuesta

a la estimulacin que provoca la ACTH, cuya sntesis y
liberacin es inducida a su vez por la hormona liberadora de
corticotrofina (CRH) que se elabora en el hipotlamo. En
condiciones normales, el sistema adrenrgico ejerce una
inhibicin tnica sobre el eje hipotlamo-hipfisis-
suprarrenal (HHS), por lo cual una deficiencia de esta
actividad puede incrementar la liberacin de cortisol. En
pacientes deprimidos se ha observado un aumento del
cortisol, tanto en el plasma como en orina y LCR

El patrn de secrecin de cortisol presenta un claro ritmo

circadiano en forma de eyecciones que ocurren con mayor
frecuencia a la maana (aproximadamente a las 7 h). Este
ritmo tambin se encuentra alterado en los pacientes
deprimidos, observndose un aumento del nmero de
eyecciones y el mantenimiento de las mismas,
independientemente de que el paciente se encuentre
dormido o despierto.

Un procedimiento til para el estudio del eje HHS es la

prueba de supresin con dexametasona o Despus de la
administracin de este esteroide, los sujetos normales
muestran una supresin total o casi total del cortisol
plasmtico durante por lo menos 24 horas, mientras que en
los pacientes deprimidos frecuentemente esta respuesta
est ausente o es parcial. An se discute la sensibilidad,
especificidad y confianza diagnstica de esta prueba.

155
 Excelencia Acadmica

3.3.2. Hormona de crecimiento. La secrecin de GH se ve afectada

por factores metablicos, farmacolgicos y neurales. En los
enfermos deprimidos, los niveles basales de GH son casi
siempre normales. Sin embargo, en ellos se observa una
disminucin de la respuesta a la estimulacin por clonidina,
L-dopa, 5hidroxitriptfano, apomorfia, ACTH o a la
hipoglucemia provocada mediante la administracin de
insulina. Estos datos apoyan las hiptesis monoaminrgicas
de las depresiones aunque, teniendo en cuenta la
complejidad del sistema, los hallazgos deben ser
interpretados con precaucin.

3.3.3. Hormona luteinizante (LH). La regulacin hipotafmica de la

secrecin de LH depende de la hormpna liberadora de la
hormona luteinizante (LHRH). Estudios rigurosos han
demostrado que los n)veles plasmticos de LH en mujeres
posmenop4usicas que presentan depresiones unipolares
estn significativamente disminuidos. Datos expimentales
slidos sugieren que dichas alteraciones clnicas podran
deberse a una deficiencia de NA. Como probablemente los
estrgeno s tendran un efecto "protector" en ciertas formas
de depresin y la progesterona poseera efectos opuestos,
es necesario contar con estudios ms completos para
establecer el grado de participacin de este eje en las
depresiones de la posmenopausia.

3.3.4. El eje tiroideo. La liberacin de TSH por la adenohipfisis

est mediada por el tripptido hipotalmico TRH, cuya
liberacin a su vez es regulada por la NA, DA Y 5-HT (las
dos primeras estimulan y la restante inhibe dicha
liberacin). Se ha observado que una proporcin importante

156
Excelencia Acadmica

de enfermos deprimidos (60% de los pacientes con

depresiones unipolares severas, el 50% de los cuales
aproximadamente tambin muestran una alteracin del test
de la dexametasona) tienen una respuesta subnormal de la
TSH ante la estimulacin con TRH y tambin que, en
pacientes que mejoran clnicamente, las recadas son ms
frecuentes cuando la respuesta TRHTSH no mejora
paralelamente. Los datos sugieren que los pacientes con
depresin unipolar severa y respuesta subnormal a la TRH
tendran una disminucin de la actividad noradrenrgica o
una hiperactividad serotoninrgica, aunque se debe ser
cauto en estas interpretaciones, ya que son varios los
factores capaces de interferir la secrecin de TSH.

3.3.5. Pptidos neuroactivos. La investigacin en esta rea ha

experimentado en los ltimos aos una verdadera explosin.
Pptidos que tradicionalmente se haban situado en el
intestino o en el sistema endocrino sabemos hoy que
tambin tienen zonas de localizacin cerebral, donde existen
adems receptores para cada uno de ellos, pudiendo actuar
como neurotransmisores o neuromoduladores.
Es claro que la investigacin en el campo de la
psiconeuroendocrinologa apenas se inicia y que por sus
enormes posibilidades el psiquiatra debe mantenerse
actualizado con respecto a su desarrollo.

3.4. Datos electroencefalogrficos

El sueo de los deprimidos endgenos tiene las siguientes
caractersticas:
a) Acortamiento del perodo de latencia REM (tiempo que va desde
el comienzo de la etapa 1 hasta la aparicin del sueo REM).

157
 Excelencia Acadmica

b) Aumento de la densidad REM.

c) Reduccin del sueo delta (etapas III y IV).
d) Mayor porcentaje de la etapa l.
e) Menor eficiencia del sueo.

Los marcadores polisomnogrficos permiten diferenciar las distintas

clases de depresin hasta con un 81 % de certeza. Un dato ms
cabe agregar aqu, y es que la privacin del sueo REM (la agripnia
provocada teraputicamente) mejora significativamente a los
deprimidos endgenos, produciendo en este sentido el mismo
efecto que los antidepresivos.

3.5. Datos psicomotores

Las principales anormalidades de la funcin psicomotora son:

a) Las pausas en el habla, la suma de intervalos de silencio, que se

alarga en los pacientes deprimidos y se acorta cuando stos
mejoran.
b) La motilidad de los miembros, que aparece disminuida en las
depresiones con inhibicin y aumentada en las depresiones
agitadas y la mana.
c) La electromiografa facial que confirma la impresin clnica de
enlentecimiento global.

Todos estos marcadores biolgicos (farmacolgicos, bioqumicos,

neuroendocrinos, electroencefalogrficos y psicomotores) tienen un
valor relativo. Todava no disponemos de un parmetro especfico
de la enfermedad depresiva. Pero lo expuesto ayuda al clnico a
orientar el diagnstico y el tratamiento.

158
Excelencia Acadmica

4. Factores psicosociales
El trasfondo heredo biolgico es necesario, mas no suficiente, para
explicar y comprender la gnesis de los trastornos afectivos. A lo
heredobiolgico hay que agregar lo psicosocial pues, como ya se ha
dicho muchas veces, el hombre es una unidad biopsicosocial indisoluble.

4.1. Personalidad
Los deprimidos suelen tener una personalidad obsesiva.
Escrupulosos, rgidos, formales, tienden a ser exigentes consigo
mismo y con los dems. Por lo mismo traban relaciones
interpersonales de tipo simbitico. (En trminos psicoanalticos, la
predisposicin a la melancola depende del predominio del tipo
narcisista de la eleccin de objeto.) No es raro, asimismo, que los
grandes deprimidos hayan sido, hasta antes de haber enfermado,
personas muy activas y entusiastas. Las investigaciones actuales
parecen aproximarse al esbozo de rasgos de personalidad
premrbida, tanto de "tipo melanclico" como de "tipo manaco".
Se presume que estos rasgos tienen algo que ver con
manifestaciones habituales de una predisposicin constitucional a
prdidas episdicas del equilibrio en un sistema que regula la
actividad general, el humor, la autoestima y, parcialmente, el
sueo y otras funciones del sistema nervioso autnomo.

4.2. Acontecimientos vitales

Cada vez se toma ms evidente que los trastornos afectivos
aparecen, a menudo, tras situaciones de cambio o de estrs. Las
primeras se refieren a prdidas: muerte, divorcio, separacin,
independencia de los hijos, etc. La desaparicin de un allegado
sigue siendo el acontecimiento humano de ms peso en la gnesis
de los desrdenes afectivos, por el dolor moral que provoca. Pero
tambin un golpe de fortuna, la consecucin de una meta largo

159
 Excelencia Acadmica

tiempo anhelada, puede tener el mismo efecto. En estas'

'depresiones del xito", el cambio se acompaa de connotaciones
amenazantes: mayor compromiso, aumento de la responsabilidad,
reestructuracin de los lazos familiares, etctera.

A veces, la depresin del adulto da la impresin de ser una vieja

herida que se abre. "Una especie de reaccin anafilctica que tiene
lugar en el adulto tras haber sufrido una sensibilizacin precoz"
(Ayuso Gutirrez). En efecto, en la historia de los deprimidos
adultos se registra con alta frecuencia la prdida de uno o de
ambos padres antes de los 15 aos. No tenemos, en cambio, datos
suficientes para saber el resultado ulterior de la "depresin
anacltica" (Spitz, 1946), trastorno que sobreviene de un modo
progresivo en nios privados de su madre entre el sexto y octavo
mes, despus de haber tenido con ella una relacin normal, por lo
menos durante los 6 primeros meses de la vida. De cualquier
modo, es dable pensar que los factores traumatizantes que operan
en la infancia de algn modo inciden en la formacin de una
personalidad proclive a la depresin o a la mana.

Las situaciones de estrs (desastres naturales, exilio, permanencia

en un campo de concentracin, guerra) tambin son importantes
factores precipitantes. Sus efectos no se evidencian de inmediato.
Por lo comn transcurren semanas o meses de zozobra, mitigada
en gran parte por la solidaridad, antes de que se patenticen los
cuadros depresivos que resultan de la incapacidad del sujeto para
adaptarse a las nuevas condiciones del medio ambiente.

160
Excelencia Acadmica

4.3. Psicodinamia
Para Freud, la melancola parte de tres premisas: la prdida de
objeto, la ambivalencia y la regresin de la libido al yo. En efecto,
la melancola, como el duelo, constituye una reaccin a la prdida
de un objeto amado. Pero mientras en el duelo la prdida es
manifiesta, consciente, en la melancola el enfermo sabe a quin ha
perdido, ms no lo que con l ha perdido. Por otra parte, en la
melancola el objeto es mal querido; el yo se relaciona con l de un
modo ambivalente, razn por la cual el odio y el amor luchan entre
s despiadadamente, el primero para desligar a la libido del objeto,
y el segundo para evitarlo. En fin -y por lo mismo- al ser la carga
del objeto poco resistente, queda abandonada, y entonces la libido
libre, no pudiendo desplazarse hacia otro objeto, se retrae sobre el
yo, sirviendo para establecer una identificacin del yo con el objeto
abandonado. "La sombra del objeto cae as sobre el yo, que, a
partir de este momento, puede ser considerado como una instancia
especial, como un objeto y, en realidad, como el objeto
abandonado. De este modo se transforma la prdida del objeto en
una prdida del yo, y el conflicto entre el yo y la persona amada,
en una discordia entre la crtica del yo y el yo modificado por la
identificacin" (Freud, 1917). De ahla pobre autoestima que el
deprimido tiene por el empobrecimiento de su yo, y de ah tambin
que sus autorreproches son, en realidad, acusaciones dirigidas a
otras personas que han sido vueltas contra el propio yo por obra de
la ambivalencia y de la regresin al narcicismo primitivo.

Segn priven los sentimientos de inferioridad, de culpa, o bien la

ausencia de ambos, Bleichmar (1976) distingue tres tipos de
depresin: la narcicista, la culposa y la depresin por prdida
simple de objeto. La primera se caracteriza por una discordancia
entre uno o varios aspectos de la representacin que el enfermo

161
 Excelencia Acadmica

tiene de s mismo -representacin del self- y la representacin de

cmo esos aspectos idealmente debieran ser: yo ideal. ste se
ofrece siempre como una meta inalcanzable que contrasta -y se
acrecienta- con la baja autoestima y la agresividad de la conciencia
crtica. En la depresin culposa, el acento recae sobre el estado del
objeto, o en el hecho de que el sujeto se siente malo, es decir, no
cumpliendo con el ideal narcisista de ser bondadoso. La prdida
simple implica un elevado ideal de bienestar del objeto (sano,
indemne, feliz) y una representacin del objeto en la posicin del
negativo del ideal (muerte, infelicidad, etctera).

La psicodinamia de la mana, en cambio, est dominada por el

mecanismo de negacin. El yo se defiende de la crueldad
desenfrenada del super-y, negando las frustraciones narcicistas,
las agresiones y la culpa. Por esta va encuentra pronto la
posibilidad de reprimir su reaccin de prdida, desvalorizando lo
perdido y reemplazndolo por objetos sustitutos. No es de
extraar, pues, que ciertas fases depresivas rematen con un
"triunfo manaco".

4.4. Depresin y agresividad

El modelo ideado por Freud para comprender la gnesis de la
melancola puede extenderse al resto de las depresiones. En
efecto, tanto los deprimidos como los manacos son, por lo general,
irritables y susceptibles. Ya hemos visto que los ms de los suicidas
estaban deprimidos cuando atentaron contra su vida. Si
consideramos al suicidio como el acto agresivo por antonomasia,
no puede negarse que la agresividad y sus vicisitudes centran todo
el proceso de la depresin.

162
Excelencia Acadmica

El suicidio representa la mortalidad de la enfermedad mental

depresiva.

Cuatro hechos vienen a confirmar esta hiptesis en el plano social:

a) Los suicidas son muy frecuentes en aquellas sectas religiosas

ultraconservadoras (hutteritas, menonitas, amish) que reprimen
las manifestaciones violentas.

b) Las depresiones son ms frecuentes en las mujeres que en los

hombres, para los cuales nuestra sociedad es ms permisiva.

c) Las tasas de suicidio y homicidio corren en sentido inverso. Los

pases donde abundan los homicidios tienen bajas tasas de
suicidio, y viceversa.

d) La tasa de suicidios disminuye durante las guerras y en

situaciones de gran tensin social, como las provocadas por el
terrorismo.

Esto no quiere decir que en los deprimidos, vctimas de su propia

agresividad, sta se metabolice hacia dentro por entero. Las
escalas de evaluacin muestran a las claras cmo los deprimidos y
manacos tienen expresiones hostiles hacia los otros con ms
frecuencia que la poblacin general. La depresin, pues, aparece
como una respuesta agresiva a la frustracin, respuesta que, en su
mayor parte, se vuelca sobre el propio yo. Por eso los deprimidos
suelen mejorar cuando pueden exteriorizar su agresividad.

163
 Excelencia Acadmica

4.5. Estudios transculturales

La depresin existe en todas las culturas. Pero los datos
epidemiolgicos disponibles todava no permiten hacer
confrontaciones internacionales o interculturales. Es probable, con
todo, que las culturas represivas, las culturas obsesivamente
organizadas, sean ms vulnerables al morbus melancholicus que
las culturas ms abiertas.

4.6. Modelos animales

Las investigaciones con primates vienen a demostrar el efecto
deletreo del desamparo infantil. La separacin experimental de la
madre y su cra en macacus rhesus provoca en sta un sndrome
que recuerda, por sus manifestaciones, a los efectos de la privacin
de cuidados matemos en la primera infancia, tan bien estudiados
por Spitz (1945) y Bowlby (1956). Estos hallazgos constituyen un
argumento ms a favor de la hiptesis de que la separacin en la
primera infancia (por muerte o divorcio de los padres) predispone
al desarrollo ulterior de estados depresivos. Se ha mencionado
tambin el concepto de "desamparo aprendido" (learned
helplessness), derivado de la experimentacin animal.

164
Excelencia Acadmica

1. Por qu son importantes los trastornos afectivos en el campo de la

psicopatologa y la psiquiatra?

2. Cul es la diferencia entre la depresin y la tristeza?

3. Realice un mapa conceptual con los sntomas y caractersticas de la

depresin

4. Describa la mana y sus caractersticas

5. Esquematice el ordenamiento patognico de la depresin

6. Cual es la diferencia entre depresin bipola y unipolar

7. En la etilogia de la depresion cual es la relacion entre los factores

biologicos y los factores psicosociales? Por qu?

165
 Excelencia Acadmica

ALONSO FERNNDEZ, F.: Fundamentos de la psiquiatra actual. Mad,

Paz Montalvo, 1977.

APA: DSM-lIl. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos

mentales. Bar, Masson, 1983., CIE-9 Washington, OPS, 1980.

HARE, R. D.: La psicopata. Bar, Herder, 1974.

HARE, R. D.: "Psychopathy". En Handbook of Biological Psychiatry (edil.

E. M. van Praag et al.) Party 11. NY, Marzel Dekker, 1980.

MCCORD, W. y MCCORD, J.: El psicpata. BA, Honn, 1966.

Ops-OMS: Trastornos mentales. Glosario y gua para su clasificacin

segn la Novena revisin de la Clasificacin internacional de
enfermedades. Washington, OMS, 1978.

PARSONS, T.: El sistema social. Mad, Revista de Occidente, 1951. '

REID, W. H.: The Psychopath. NY, BrunnellMazel, 1978. SAURI, J.:

Psicopatas. En: G. VIDAL, H. BLEICHMAR y R. J.

USANDIVARAS (eds.): Enciclopedia de psiquiatra. BA, El Ateneo, 1979.

SCHNEIDER, K.: Las personalidades psicopticas. Mad, Morata, 1958.

HORAs, P.: Jvenes, desviados y delincuentes. BA, Humanitas, 1972.

166
Excelencia Acadmica

JIMNEZ DE ASA, L.: Psicoanlisis criminal. BA, Losada, 1942.

MAYS, J. B.: Delincuencia, en Enciclopedia de psicologa mdica, de S.

KRAUSS. BA, El Ateneo, 1981.

SHORT, J. F., WHEELER, S., McCORD, W. y TOBY, J.: Delincuencia

juvenil, en Enciclopedia internacional de las ciencias sociales. Mad,
Aguilar, 1974.

WH0: World Health Statistics. Vol. 36, 314, Ginebra, 1983.

167