Petunjuk pengisian : Berilah tanda contreng () pada kolom Hasil observasi (Ya/Tidak) Sesuai dengan keadaan pasien yang diobservasi
NO PARAMETER SKOR INTERPRETASI
1. IV line Nampak sehat Tidak ada tanda phlebitis 2. Salah satu dari tanda berikut ini 1 jelas Mungkin tanda-tanda Sedikit nyeri dekat IV line pertama phlebitis Sedikit kemerahan dekat IV line 3. Dua dari tanda berikut jelas 2 Nyeri pada IV line Tahap awal phlebitis Kemerahan Pembengkakan 4. Semua tanda-tanda berikut ini 3 jelas Tahap menengah Nyeri sepanjang kanul phlebitis Kemerahan Pembengkakan 5. Semua tanda-tanda berikut ini 4 adalah nyata Tahap lanjutan phlebitis Nyeri sepanjang kanul atau awal thrombophlebitis Kemerahan Pembengkakan Vena teraba keras 6. Semua tanda-tanda berikut ini 5 adalah nyata Stadium lanjut Nyeri sepanjang kanul thrombophlebitis Kemerahan Pireksia Pembengkakan Vena teraba keras TOTAL