CONOCIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIN

Yo, MANUEL BARROS NARANJO, con nmero de identificacin 19.583.083, (No)

autorizo y (No) acepto participar en el programa de gestin para PROGRAMA DE
PROTECCIN OSTEOMUSCULAR, AUDITIVO, CARDIOVASCULAR, VISUAL Y
ESTILO DE VIDA SALUDABLE.

Los responsables del programa me han explicado que este protocolo hace parte del
Programa de Salud Ocupacional de la empresa y tiene como objetivo principal preservar,
mantener y mejorar la salud individual y colectiva de los trabajadores en sus
ocupaciones.

Estoy enterado y acepto que los datos demogrficos (edad, sexo, profesin, antigedad,
etc.) y los resultados de los exmenes ocupacionales, sean analizados, discutidos y
autorizo sean utilizados para su reporte en las bases de datos del programa.

Firma del Trabajador: __________________________________

Nmero de identificacin: ___________________ de _________

Ciudad y fecha________________________________________

Planta Abocol Km. 11 Va Mamonal Tel. :(5) 6931195 6931105 Cel.: 320 572
8771
E-mail: gmpingenieros@gmpeu.com Cartagena de Indias Bolvar
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CONSULTA DE HISTORIA CLINICA

Yo MANUEL BARROS NARANJO, identificado con la Cdula de Ciudadana Nmero

19.583.083, autorizo expresamente al Mdico Especialista En Salud Ocupacional de los
Programas de gestin para PROGRAMA DE PROTECCIN OSTEOMUSCULAR,
AUDITIVO, CARDIOVASCULAR, VISUAL Y ESTILO DE VIDA SALUDABLE.
, con el fin de darle acceso a mi historia clnica ocupacional y a todos los datos que en ella se
registren o lleguen a registrarse, con el fin de obtener informacin objeto de estudio del
programa de gestin para PROGRAMA DE PROTECCIN OSTEOMUSCULAR,
AUDITIVO, CARDIOVASCULAR, VISUAL Y ESTILO DE VIDA SALUDABLE.
, como parte operativa del Subprograma de Medicina Preventiva y Del Trabajo, siguiendo los
lineamientos de la Resolucin 1995 de 1999 sobre privacidad, reserva y acceso del equipo
de salud a la historia clnica.

Firma del Trabajador: __________________________________

Nmero de identificacin: ___________________ de _________

Ciudad y fecha________________________________________

Planta Abocol Km. 11 Va Mamonal Tel. :(5) 6931195 6931105 Cel.: 320 572
8771
E-mail: gmpingenieros@gmpeu.com Cartagena de Indias Bolvar
 REMISION A ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD

FECHA:

ASUNTO: Remisin a valoracin mdica en EPS

Seor (a): MANUEL BARROS NARANJO

Atentamente le informamos que segn concepto del Mdico Especialista En Salud

Ocupacional de los programas para Gestin del riesgo Para PROGRAMA DE PROTECCIN
OSTEOMUSCULAR, AUDITIVO, CARDIOVASCULAR, VISUAL Y ESTILO DE VIDA
SALUDABLE.
, solicitamos realizarse en su EPS examen mdico y estudios complementarios necesarios,
con el fin de tener un diagnstico preciso y definitivo sobre su salud ya que en su examen
ocupacional se detectaron alteraciones que ameritan estudio mdico.

Agradecemos retroalimentar sobre los resultados al mdico del programa de gestin para
riesgo OSTEOMUSCULAR, AUDITIVO, CARDIOVASCULAR Y VISUAL.

Atentamente,

_______________________________

ALBERTO F. NARVAEZ Z.
DIRECTOR HSEQ
E- mail Alberto.narvaez@gmpeu.com

Planta Abocol Km. 11 Va Mamonal Tel. :(5) 6931195 6931105 Cel.: 320 572
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E-mail: gmpingenieros@gmpeu.com Cartagena de Indias Bolvar
 REMISIN A LA EPS

Fecha: DD MM AA

Nombre y Apellidos:
Tipo de
No. Gnero: Edad:
Identificacin:
Empresa: Proyecto:

EPS:

IMPRESIN DIAGNOSTICA

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COMENTARIOS DEL MEDICO TRATANTE

Especificar tratamiento a seguir, controles y/o recomendaciones especificas

Planta Abocol Km. 11 Va Mamonal Tel. :(5) 6931195 6931105 Cel.: 320 572
8771
E-mail: gmpingenieros@gmpeu.com Cartagena de Indias Bolvar
Planta Abocol Km. 11 Va Mamonal Tel. :(5) 6931195 6931105 Cel.: 320 572
8771
E-mail: gmpingenieros@gmpeu.com Cartagena de Indias Bolvar