FUNDACION LIGA NACIONAL DE FUTBOL MENOR DE GUARENAS

SEDE: Urbanizacin Oropeza Castillo, Estadio de Futbol Erwin Fernandez.

Guarenas Edo. Miranda Venezuela
Foto
No Grapar
Guarenas, 10 de diciembre de 2010

Divisa

Datos Jugador No dejar casillas en blanco completar con N/A si no aplica

Apellidos Nombres Cdula N
Fecha de Lugar de Pasaport
Nac. Nacimiento e N
Direccin
E-
N Telfonos:
Institucin mail
Horar
Estudia Si
o
N : io
Horari
Trabaja Si Empresa:
o o
Datos Tcnicos
Has jugado o juegas en S N Cul? Federad S No
otra divisa? i o a? i
Pie Der Z Tall Peso Talla Camisa Talla short
Dominante: . ur a
Datos Representante (Padre/Madre/Tutor)
Apellido Nombr Cdula o
s
Telfono es
Celular E-mail Pasaporte
s
Autorizacin
Yo Mayor de edad C.I N Autorizo
a mi representado a formar parte del Club de Futbol Menor
. Y declaro que no padece ninguna enfermedad o patologa que le impida realizar con normalidad la actividad de Ftbol.
Otorgo mi Autorizacin para que participe en actividades fsicas deportivas dentro del programa de la Liga de Futbol Menor
de Guarenas y me hago de toda posible responsabilidad de cualquier tipo motivada por las consecuencias de conducta
irregular o incumplimiento de las normas por parte de mi representado en el transcurso de las mismas.

Firma del Padre / Madre / Tutor: Firma Jugador:

Consignar junto a esta planilla los siguientes recaudos : *Dos

Fotografa Tamao Carnet,* Una Copia de la Partida de Nacimiento,
*Una Copia de la Cedula de Identidad del Futbolista,* Una Copia de la
Cedula del Representante o Tutor.

Ficha Control (uso exclusivo de la Liga)

Divisa: Divisa: Divisa:

Licencia N: Licencia N: Licencia N:

Observa.: Observa.: Observa.:

Sub-9 Sub-11 Sub-13

Divisa: Divisa: Divisa:

Licencia N:
Sub Licencia N: Licencia N:

Observa.: -17 Observa.: Observa.:

Sub-15 Sub-17 Sub-20

Telfonos: 0416-816.2629/ 0212-363.5917 / 0212-362.5950 Web:

http://sites.google.com/site/futbolguarenas/
E-mail: manito_49@hotmail.com / manito49ve@yahoo.com Blog: futbolguarenas.blogspot.com