E 27-120-A-25

El pie en la enfermedad motriz

de origen cerebral
P. Lebarbier

La afectacin del pie es casi constante en la enfermedad motriz de origen cerebral

(EMOC). En esta afeccin, el pronstico de la marcha y su calidad, en los casos en que el
paciente consigue andar, son las preocupaciones ms importantes y constantes de la
familia y los terapeutas. Con frecuencia los padres consideran que el pie es el causante de
la imposibilidad o de las dificultades en la deambulacin. Por supuesto, es una
percepcin emocional de la realidad, pero no obstante no hay que subestimar el papel
del pie en la marcha. Aunque no se ande gracias a los pies, sino sobre los pies, sigue
siendo necesario que sean estables en la fase de apoyo y puedan participar de manera
eficaz en el proceso de propulsin hacia delante. Sobre todo en las formas estticas,
aparecen deformaciones que a menudo se agravan durante el crecimiento, ms an
cuanto ms grave sea la afectacin. La valoracin de las anomalas del pie se basa sobre
todo en los resultados de la exploracin fsica, aunque el anlisis cuantificado de la
marcha ha permitido conocer mejor la totalidad de los problemas que se plantean. La
evolucin es menor tras la pubertad, aunque a menudo se observa una degradacin en
los adultos, sobre todo si el estado ortopdico al final del crecimiento no es bueno. El
objetivo del tratamiento es prevenir, minimizar o corregir las deformaciones para hacer
que sean compatibles con una deambulacin mejor y lo ms econmica posible. La
utilizacin de la toxina botulnica y la ciruga en mltiples zonas, con el fin de corregir en
una sola fase todas las deformaciones, son nuevos mtodos que han modificado
considerablemente las indicaciones teraputicas y el futuro funcional de estos nios.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Enfermedad motriz de origen cerebral; Anlisis cuantificado de la marcha;

Toxina botulnica; Ciruga en mltiples zonas en una sola fase

Plan Tratamiento 8
Objetivos 8
Introduccin 1 Mtodos 8
Indicaciones 11
El pie en la enfermedad motriz de origen cerebral 2
Definicin 2 Conclusiones 12
Formas clnicas 2
Fisiopatologa de las deformaciones ortopdicas 2
Exploracin fsica del pie en la enfermedad motriz Introduccin
cerebral 2 No se puede estudiar el pie del paciente con enferme-
Tcnica 2 dad motora de origen cerebral dejando a un lado el
Resultados 4 conjunto del miembro inferior y de la marcha. Mientras
Exploraciones complementarias 7 que en el caso del tetrapljico con discapacidad perma-
Exploraciones radiolgicas 7 nente, la deformacin de los pies no constituye uno de
Estudio de las huellas 7
los motivos de preocupacin prioritarios, en el hemipl-
jico o el dipljico que andan se plantean los problemas
Anlisis posturogrfico 7
reales. En las formas espsticas (las ms frecuentes), la
Anlisis cuantificado de la marcha 7
hipertona es la principal causa de las deformaciones y
Diferentes tipos de marcha en el paciente los trastornos de la marcha consiguientes. El examen
con enfermedad motriz cerebral 7 analtico de las deformaciones del pie no basta por s
Hemipleja espstica 7 mismo, pero debe ser uno de los elementos de la eva-
Dipleja 7 luacin global que tiene en cuenta los segmentos
suprayacentes.

Podologa 1
E 27-120-A-25 El pie en la enfermedad motriz de origen cerebral
El pie en la enfermedad
motriz de origen cerebral
Definicin
La enfermedad motriz de origen cerebral (EMOC) es
un trastorno de la postura y del movimiento debido a
una disfuncin cerebral que aparece en un cerebro
inmaduro durante el perodo prenatal, perinatal o
posnatal inmediato. Las manifestaciones clnicas de la
EMOC son variables.
Formas clnicas
Formas neurolgicas
En las formas atxicas, atetsicas o hipotnicas, el pie
no est deformado o lo est en escasa medida, pero con
frecuencia la marcha es difcil o imposible en caso de
afectacin grave. En las formas espsticas, las deforma-
ciones del pie pueden aparecer muy pronto, cuando la
espasticidad es importante o, por el contrario, pueden
descubrirse ms tarde en las formas menores. Por tanto,
dedicaremos nuestro estudio sobre todo a las formas
espsticas.
Formas topogrficas
En lneas generales, existen tres grandes formas
topogrficas: la hemipleja, la dipleja y la tetrapleja. En
la hemipleja, afectacin de la mitad del cuerpo, la
deformacin del pie puede ser aislada en las formas
menores o asociarse a anomalas de los segmentos
suprayacentes en las formas ms graves. Siempre hay
una diferencia de longitud en los miembros inferiores a
expensas del lado afectado; hay que tener en cuenta esta
diferencia de longitud cuando se establezcan las indica-
ciones teraputicas. En la dipleja, descrita por Little [1]
como la parapleja del prematuro, se asocia una afecta-
cin predominante en los miembros inferiores y una
afectacin menor de los superiores. Como en el hemi-
pljico, las deformaciones del pie no pueden ni deben
analizarse o tratarse de manera aislada pasando por alto
el resto del miembro. En el tetrapljico, las deformacio-
nes del pie no son ms que un elemento de la afecta-
cin global. La naturaleza de la conducta teraputica
est determinada por la clasificacin funcional ms que
por la topogrfica, y se distingue a los pacientes que
marchan o pueden marchar de los que no lo hacen.
Formas segn la gravedad
La gravedad es variable; todos los grados de afecta-
cin son posibles, desde las formas mal definidas a las
formas graves.
Trastornos asociados
El trastorno motor no est nunca aislado; siempre
hay trastornos asociados: visuales, audiofonitricos,
comiciales, cognitivos o intelectuales. Se habla de
enfermedad motriz cerebral (EMC) en los pacientes
inteligentes cuyo cociente intelectual es superior a
70-80.
Fisiopatologa de las deformaciones
ortopdicas
La lesin cerebral es estable y definitiva, pero algunas
de las anomalas que origina evolucionan a lo largo del
crecimiento.
Anomalas primarias
Las anomalas primarias, relacionadas con la espasti-
cidad, son consecuencia directa de la lesin cerebral. Se
2 Podologa
manifiestan por un desequilibrio entre agonistas y
antagonistas, con unos msculos dbiles y otros dema-
siado activos. No se puede cuantificar el grado de
desequilibrio muscular. Es demasiado simple, y a
menudo falso, pensar que si los agonistas son fuertes los
antagonistas son dbiles: presentan una insuficiencia en
trminos relativos, pero en trminos absolutos pueden
ser dbiles, normales o espsticos. Por ello, hay que
actuar con prudencia cuando se determine el trata-
miento. Esta apreciacin es an ms difcil cuando
existen tambin trastornos del control que se expresan
desde el punto de vista clnico por un defecto de
selectividad y de cocontracciones. En el pie, los mscu-
los dominantes suelen ser el trceps sural (sleo y
gastrocnemios), responsable del equino, y el tibial
posterior y/o el anterior, causantes del varo o de la
supinacin del antepi [2]. Los peroneos tambin pueden
tener una accin excesiva y causar la abduccin del
antepi.
Anomalas secundarias
Las anomalas secundarias son consecuencia de los
trastornos primarios sobre el crecimiento muscular y
osteoarticular. Los msculos demasiado activos, dema-
siado contrados, se hacen demasiado cortos y sus
aponeurosis se retraen [3-5]. La conjuncin de espastici-
dad y trastornos musculares altera progresivamente el
crecimiento osteoarticular del nio. Los huesos del pie
se deforman y se modifican sus relaciones normales.
Durante la verticalizacin o durante la marcha, el peso
del cuerpo, asociado a la debilidad o a la hipertona de
los msculos, contribuye al hundimiento de algunos
pies.
Anomalas terciarias
Las anomalas terciarias son mecanismos de adapta-
cin que pretenden compensar las deformaciones
secundarias para permitir la marcha y hacerla ms
eficaz. Puede tratarse de una rotacin de la pelvis para
alargar el paso, una cojera durante la fase oscilante o
una actividad prolongada del cudriceps para luchar
contra la flexin excesiva de las rodillas.
Exploracin fsica del pie
en la enfermedad motriz
cerebral
Tcnica
Esta exploracin no puede disociarse del contexto de
la afeccin causal ni de las posibilidades funcionales del
nio.
Anamnesis
La anamnesis determina las causas de la EMOC (el
primer lugar lo ocupa la prematuridad) y observa las
fechas en las que el nio comenz a sostener la cabeza,
a sentarse o a andar (que se define como la capacidad
de dar 10 pasos sin la ayuda de un tercero, con o sin
ayudas tcnicas). El interrogatorio precisa tambin la
naturaleza del tratamiento realizado desde el nacimiento
y el estado funcional actual, refirindose a la puntua-
cin de la escala del Hospital Gillette (Cuadro I) [6] y
precisando el tipo de deambulacin y la posible utiliza-
cin de ayudas tcnicas.
Valoracin funcional
Esta evaluacin abarca el examen visual de la marcha
y exmenes funcionales complementarios.
El examen visual consiste en analizar en cada miem-
bro la posicin del pie y de los diversos segmentos

Cuadro I.
Clasificacin funcional del Hospital Gillette (en 10 estadios).
1 No puede dar ningn paso, cualesquiera que sean las
condiciones.
2 Puede dar algunos pasos con la ayuda de un tercero, pero
no tiene apoyo completo sobre los pies. Por lo general no
anda.
3 Anda durante las sesiones de rehabilitacin, pero no en
los desplazamientos habituales en su domicilio. Suele
necesitar la ayuda de un tercero.
4 Anda en su domicilio, pero el desplazamiento suele ser
lento.
5 Anda ms de 4,5-15 m, pero slo en su casa o en el cole-
gio (la marcha en el interior de su domicilio es el despla-
zamiento habitual).
6 Anda ms de 4,5-15 m en el exterior de su casa, pero suele
utilizar una silla de ruedas o un carrito para los desplaza-
mientos por la ciudad o por espacios con obstculos
7 Anda en el exterior de la casa, para desplazarse por la ciu-
dad, pero slo en terrenos planos (no puede subir o bajar
de la acera, andar en terrenos irregulares y subir o bajar
escaleras salvo con ayuda de un tercero).
8 Anda en el exterior de la casa, para desplazarse por la ciu-
dad, puede subir o bajar de la acera, andar por terrenos
irregulares, adems de por terrenos planos, pero suele
necesitar una ayuda mnima o la supervisin de un ter-
cero por motivos de seguridad.
9 Anda en el exterior de la casa, para desplazarse por la ciu-
dad, se desplaza fcilmente en terrenos planos, aceras y
terrenos irregulares, pero tiene dificultad o necesita una
ayuda mnima para correr o subir escaleras.
10 Anda en el exterior de la casa, se desplaza por la ciudad,
corre y sube por terrenos regulares e irregulares sin difi-
cultad ni ayuda
Si se dudara entre dos estadios, se elegir el inferior.
articulares suprayacentes durante la fase de apoyo y la
fase oscilante del ciclo de la marcha. Hay que compro-
bar la calidad de los requisitos previos para una marcha
eficaz que ha definido Gage [7]:
estabilidad del miembro inferior en la fase de apoyo,
es decir, un buen alineamiento de los segmentos
femoral y crural, un pie estable y glteos suficiente-
mente eficaces para permitir un paso oscilante con-
tralateral de buena calidad;
libertad del pie para el cambio del paso sin arrastre
debido a un equino dinmico o fijo o a una rotacin
interna de origen femoral y/o tibial;
buena colocacin del pie antes del contacto inicial,
con la rodilla en extensin casi completa y equino
talocrural poco marcado, lo que permite el ataque del
paso por el taln;
longitud suficiente del paso;
conservacin de la energa con una velocidad sufi- talocrural. Una limitacin de la flexin doral del tobillo
ciente para realizar una marcha sin excesivo esfuerzo.
Las pruebas funcionales complementarias son la
medicin del ndice energtico y la exploracin motora respectiva de los gastrocnemios y el sleo. Hay que
funcional global. El ndice de gasto energtico [8] es la
relacin entre la frecuencia cardaca despus de 5 minu- plano frontal para medir, de la manera ms precisa
tos de marcha dividida por la velocidad en metros por
minuto. La valoracin funcional se completar con la
evaluacin motriz funcional global [9] que verifica las
posibilidades del nio segn una escala de 88 elementos
(o de 66 elementos en su versin simplificada), lo cual
permite calcular una puntuacin global o una puntua-
cin prevista que refleje el estado en el momento de la
valoracin, un elemento de referencia para seguir la
evolucin natural o con tratamiento.
Examen analtico del pie
El examen analtico del pie comprende la valoracin
de la espasticidad, la movilidad articular pasiva, el
control motor selectivo y la fuerza muscular.
Podologa
El pie en la enfermedad motriz de origen cerebral E 27-120-A-25
Cuadro II.
Escala de Ashworth modificada.
0 Sin aumento del tono
1 Aumento discreto del tono muscular que se manifiesta
por un resalto seguido de relajacin o por una resistencia
mnima al final del movimiento.
1+ Aumento discreto del tono muscular que se manifiesta
por un resalto seguido de resistencia mnima que se per-
cibe en menos de la mitad del arco de movimiento articu-
lar.
2 Aumento ms notable del tono muscular que afecta a la
mayor parte de la amplitud del arco de movimiento arti-
cular, con movilizacin pasiva fcil.
3 Aumento importante del tono que hace difcil la movili-
zacin pasiva.
4 La articulacin afectada est fijada en flexin, extensin,
aduccin o abduccin.
Cuadro III.
Escala de Tardieu.
0 Sin resistencia durante todo el movimiento
1 Aumento discreto de la resistencia durante el movi-
miento pasivo, sin que sea posible distinguir un resalto
en un ngulo preciso
2 Resalto franco que interrumpe el movimiento en un n-
gulo preciso, seguido de relajacin
3 Clono agotable (menos de 10 estiramientos mantenidos)
que aparece en un ngulo preciso
4 Clono inagotable (ms de 10 estiramientos mantenidos)
que aparece en un ngulo preciso
Valoracin de la espasticidad
Esta evaluacin se hace a velocidad rpida, estu-
diando la exageracin del reflejo miottico de estira-
miento. El clono del pie, uno de los signos del sndrome
piramidal, se encuentra a menudo cuando no est
demasiado enmascarado por un trceps excesivamente
corto. La espasticidad afecta de forma predominante a
los msculos extensores y los msculos biarticulares.
Cada grupo muscular puede valorarse utilizando la
escala de Ashworth (Cuadro II) o la de Tardieu
(Cuadro III).
Los msculos que suelen explorarse en el pie son el
trceps (diferenciando el msculo en conjunto o los
gastrocnemios en particular), el tibial anterior, el tibial
posterior, los peroneos y los extensores largos y los
flexores largos del dedo gordo y de los dedos del pie.
Valoracin articular
Esta evaluacin permite apreciar, a velocidad lenta, la
amplitud del arco de movimiento de la articulacin
refleja el acortamiento del trceps. El estudio se har con
la rodilla extendida y flexionada para valorar la parte
corregir al mximo las desviaciones del retropi en el
posible, cul es la flexin dorsal real. El exceso de valgo
o el varo del retropi deben buscarse con el paciente de
pie, si fuera posible, apreciando su reductibilidad en
descarga. Tambin se observarn las anomalas del
antepi: aduccin, abduccin o supinacin global.
Debido a los trastornos del control, a menudo los
movimientos normales son parasitados por cocontrac-
ciones entre grupos agonistas y antagonistas.
Control motor selectivo
El control motor selectivo es la capacidad de realizar
movimientos activos de forma perfecta con la contrac-
cin de los msculos apropiados. Puede ir de 0 (ausen-
cia de contraccin) a 2 (contraccin normal) segn los
3
E 27-120-A-25 El pie en la enfermedad motriz de origen cerebral
Cuadro IV.
Control motor selectivo (CMS) segn los criterios definidos por
Boyd y Graham [10].
0 Sin CMS, contraccin mnima
0,5 Contracciones y movimientos mnimos o muchas cocon-
tracciones
1 CMS deficiente, control disociado, movimiento limitado,
posibles cocontracciones
1,5 CMS correcto, pero defecto de fluidez o limitacin en el
movimiento (cocontracciones)
2 CMS perfecto: contracciones y msculos apropiados
CMS para el caso particular de la flexin dorsal del tobillo
0 Sin movimiento cuando se solicita la flexin dorsal del
pie
1 Dorsiflexin limitada al extensor largo del dedo gordo o
al extensor de los dedos del pie
2 Dorsiflexin limitada utilizando el extensor largo del
dedo gordo y el extensor de los dedos del pie y un poco el
tibial anterior
3 Dorsiflexin completa (esencialmente mediante el tibial
anterior), pero con flexin de la cadera y la rodilla
4 Dorsiflexin completa sin flexin de la cadera ni de la
rodilla
criterios definidos por Boyd y Graham [10] (Cuadro IV).
Esta prueba se usa sobre todo con los grandes msculos
extrnsecos, pero difcilmente se aplica a los pequeos
msculos del pie.
Valoracin de la fuerza muscular
Esta evaluacin slo tiene valor en presencia de una
parlisis perifrica, ya que el desequilibrio agonistas/
antagonistas y los trastornos del control hacen que sea
difcil la valoracin. No obstante, puede evaluarse la
fuerza muscular en msculos con buena inervacin
selectiva segn la clasificacin internacional de 0 a 5 y
de manera ms general en los dems grupos musculares,
lo que puede ser til cuando hay que decidir entre el
tratamiento mediante toxina botulnica o ciruga.
El examen analtico del pie debe completarse con una
exploracin ms general en la que se analicen los
segmentos suprayacentes.
Examen de los miembros inferiores
El examen de los miembros inferiores debe abarcar el
estudio de la movilidad articular de las rodillas y las
caderas, as como la valoracin de la espasticidad de los
msculos de los segmentos femorales y crurales. Tam-
bin hay que medir las torsiones tibiales y femorales,
anomalas secundarias que alteran la fisiologa de los
msculos al modificar su brazo de palanca. Se calcula la
anteversin del cuello femoral por el mtodo de Netter,
con el paciente en decbito prono, con la rodilla
flexionada 90, midiendo el ngulo entre la vertical y el
eje de la pierna cuando el trocnter mayor es lo ms
prominente horizontalmente. La torsin de los huesos
de la pierna se aprecia mediante el mtodo de Staheli
con el paciente en decbito prono, con la rodilla en
flexin de 90, midiendo el ngulo entre el eje del
muslo y el eje del retropi, en posicin neutra tras
corregir posibles desviaciones del retropi en el plano
frontal. Esta valoracin se completa con la medicin
clnica de la desigualdad de longitud de los miembros
inferiores, siempre presente en los hemipljicos y a
veces en los dipljicos, que pueden presentar un miem-
bro corto del lado donde predomina la afectacin. La
medida suele ser aproximada teniendo en cuenta las
deformaciones de los miembros inferiores; esto no tiene
gran importancia, ya que la compensacin no es tan
matemtica como en las personas sin discapacidad.
4 Podologa
Exploracin general
La exploracin general completar esta valoracin
clnica. Se buscar la existencia de anomalas ortopdi-
cas en el tronco y los miembros superiores que puedan
influir en el plano funcional, como la hipotona axial o
la dificultad o imposibilidad de utilizar ayudas tcnicas.
Tambin se observar si existen trastornos asociados,
que no siempre intervendrn directamente en el estado
ortopdico y funcional del pie, pero que debern tenerse
en cuenta como elemento que puede influir en la
estrategia teraputica.
Resultados
Cuando concluye esta valoracin, se pueden indivi-
dualizar las deformaciones del pie, que a menudo se
asocian entre s y siempre se relacionan con las anoma-
las suprayacentes. No obstante, por razones didcticas,
las presentaremos individualmente.
Pie equino
El pie equino se define como la flexin plantar
excesiva del tobillo. Es la deformacin ms frecuente,
el prototipo del pie en la EMC. En lneas generales, se
distinguen: el pie equino dinmico, el pie equino fijado
sin demasiada desviacin del retropi en el plano frontal
y el equino del retropi asociado a trastornos osteoarti-
culares con varo o valgo calcneo.
Pie equino dinmico
El pie equino dinmico se observa en las formas
espsticas (Fig. 1). El equino, que refleja la hipertona
tricipital, se ve durante la marcha, pero desaparece
cuando el paciente est parado. Se encuentra una
espasticidad que afecta al trceps y que a menudo se
objetiva por la presencia de clono del pie. La flexin
dorsal pasiva del tobillo con la rodilla extendida es
normal. El equino dinmico se observa en el nio
pequeo antes de que aparezcan retracciones musculares
en el curso del crecimiento, pero tambin puede persis-
tir tardamente en las formas con espasticidad
moderada.
Pie equino fijo
El equino fijo aparece secundariamente, incluso
aunque se hayan realizado tratamientos individualizados
de manera correcta. El acortamiento muscular y la
retraccin de las aponeurosis limitan la flexin dorsal
del tobillo (Fig. 2). Hay que distinguir la retraccin
global que afecta a las tres cabezas del trceps de la
retraccin selectiva de los gastrocnemios, que a menudo
es ms precoz. Para estudiar la flexin dorsal se coloca
al paciente con la rodilla extendida y flexionada. Si el
equino se corrige al flexionar la rodilla, con los gastro-
cnemios distendidos, se trata de un acortamiento
selectivo de stos. Si no se corrige, existe una retraccin
global. Al principio, la deformacin puede verse slo en
el plano sagital, tanto si el nio est parado de pie
como durante la marcha.
Equino del retropi asociado a trastornos
osteoarticulares
El equino fijado raramente est aislado. El tendn de
Aquiles aumenta el valgo calcneo fisiolgico por efecto
del peso del cuerpo durante la verticalizacin o, a la
inversa, aumentando el varo creado por la espasticidad
de los msculos varizantes. En un plazo ms o menos
largo, el crecimiento osteoarticular se altera por efecto
de la espasticidad, del equino y del peso del cuerpo. Las
relaciones articulares normales se alteran y aparecen
deformaciones seas.
 El pie en la enfermedad motriz de origen cerebral E 27-120-A-25

Figura 1. Pie equino dinmico.

Figura 3. Pie varo.

Figura 2. Pie equino fijo.

Pie varo
El pie varo se asocia a menudo al equino, pero en
ciertos casos el componente varizante puede ser una de
las manifestaciones clnicas ms evidentes, sobre todo
por la alteracin funcional que conlleva (Fig. 3). Con
frecuencia no hay acuerdo respecto a la causa del varo.
Suele ser difcil valorar el papel respectivo del msculo
tibial anterior y del tibial posterior. Por lo general, se
considera que el msculo tibial posterior suele ser
responsable de la deformacin, pero el anlisis de
movimiento en el laboratorio, asociado a una electro-
miografa dinmica [1], ha demostrado que el papel del
msculo tibial anterior no es despreciable, ya sea de
manera aislada o asociado al tibial posterior. Figura 4. Pie valgo.

Pie valgo de la espasticidad, de posibles retracciones y del peso del

El pie valgo es bastante frecuente en el dipljico cuerpo causa la deformacin. El calcneo se horizonta-
espstico que anda, asociado a una ruptura de la liza y el astrgalo se verticaliza. La abduccin del
articulacin transversa del tarso (Fig. 4). La conjuncin antepi es la consecuencia del alargamiento relativo del

Podologa 5
E 27-120-A-25 El pie en la enfermedad motriz de origen cerebral

Figura 6. Hallux valgus al andar.

Figura 5. Pie talo iatrognico.

borde interno, sobre todo si la aumentan la espasticidad

de los msculos peroneos y un exceso de torsin
externa del esqueleto de la pierna. El valgo calcneo se
asocia siempre a cierto grado de supinacin del antepi
y a veces a hallux valgus.

Pie talo
El pie talo se define como una flexin dorsal excesiva
de la articulacin talocrural, mientras que el pie puede
tener un apoyo plantgrado. Puede relacionarse con una
gran debilidad constitucional del trceps o ser iatrog- Figura 7. Exostosis dorsal.
nico, a consecuencia de un alargamiento demasiado
importante del tendn de Aquiles (Fig. 5). En ambos
casos, el avance excesivo de la tibia durante la marcha
causa una flexin de la rodilla y de la cadera, lo que
produce la actitud en triple flexin. Este esquema de
deambulacin, aunque de entrada no compromete la
marcha, sigue siendo muy costoso desde el punto de
vista energtico y tiende a agravarse en la pubertad, lo
que puede conducir a la prdida de la autonoma.

Antepi
El antepi puede estar desviado en el plano horizon-
tal, en aduccin, abduccin o supinacin. La aduccin
y la abduccin se miden con la ayuda de un gonime-
tro, que valora el ngulo entre el antepi y el retropi.
La supinacin se observa sobre todo en carga, pero
tambin puede valorarse en descarga, manteniendo el
retropi en posicin reducida y midiendo la oblicuidad
del antepi en comparacin con el retropi.

Hallux valgus
El hallux valgus se observa con frecuencia en el
dipljico que anda. El desequilibrio entre los msculos
abductores y aductores del dedo gordo obviamente
interviene en la deformacin, pero el pie plano valgo
con exceso de torsin externa del esqueleto de la pierna
desempea con frecuencia un papel importante en su
gnesis. La marcha en rotacin externa, asociada a un Figura 8. Marcha con los pies hacia dentro.
antepi cado a causa del equino, provoca un arrastre
del dedo gordo, con su desviacin progresiva en abduc-
cin y rotacin interna (Fig. 6). la ciruga del retropi (una doble artrodesis, por ejem-
plo), cuando no se ha regulado correctamente la colo-
Exostosis dorsal cacin del antepi.
Aparece en la cara dorsal de la articulacin metatar-
sofalngica del dedo gordo. Es la manifestacin clnica
Pie hacia dentro
de una insuficiencia de apoyo de la cabeza del primer El pie hacia adentro o la marcha en rotacin
metatarsiano (hallux elevatus) asociada a la flexin interna no se debe a una causa anatmica o funcional
excesiva del dedo gordo (hallux flexus) (Fig. 7). La nica [11] (Fig. 8). La posicin del pie en rotacin
deformacin se debe al desequilibrio entre el peroneo interna puede deberse a una aduccin dinmica o fija
largo, que presenta un dficit, y el tibial anterior, su del antepi, a un varo global del pie, a una torsin
antagonista predominante. Puede observarse despus de interna del esqueleto de la pierna o a un exceso de

6 Podologa

antetorsin femoral. De ah el inters de una explora-
cin fsica precisa, que tenga en cuenta no slo las
deformaciones del pie sino tambin el conjunto del
miembro inferior.
Exploraciones
complementarias
Completan los datos de la exploracin fsica.
Exploraciones radiolgicas
No son indispensables para el diagnstico. Como
mucho, pueden servir de elemento de comparacin para
hacer un seguimiento de la evolucin y, sobre todo, en
el marco de la valoracin preoperatoria o antes de
realizar una doble artrodesis en el nio al final del
crecimiento. Es muy difcil y carece de inters realizar
radiografas del pie en carga cuando se est ante un pie
deformado por el equino y el varo o el valgo del
retropi.
Estudio de las huellas
El estudio de las huellas en el podoscopio o en el
podmetro electrnico puede ser til para valorar la
naturaleza y la calidad del apoyo plantar. Sobre todo es
un mtodo objetivo de valoracin del apoyo plantar
esttico antes y despus del tratamiento [12].
Anlisis posturogrfico
Valora el equilibrio esttico durante el apoyo bipodal
o monopodal [13, 14]; parece ser ms interesante como
herramienta de evaluacin objetiva de un agravamiento
natural o de un resultado del tratamiento.
Anlisis cuantificado de la marcha
Hoy en da es la prueba complementaria indispensa-
ble para analizar de manera precisa los trastornos de la
marcha, orientar las indicaciones teraputicas y evaluar
de manera objetiva la evolucin natural o el resultado
de un tratamiento [15, 16]. Aunque el anlisis cuantifi-
cado de la marcha (ACM) da una idea de la posicin
global del pie y del tobillo durante el ciclo de la marcha,
no permite apreciar de manera precisa su morfologa,
teniendo en cuenta el nmero restringido de sensores
que se pueden colocar en este nivel. En consecuencia,
por muy interesante que sea esta exploracin, sigue
siendo un examen complementario que no sustituye a
la exploracin fsica, que siempre es prioritaria. Esta
exploracin, muy tcnica, debe ser realizada por un
equipo especializado, tanto en lo que respecta a su
indicacin como a su ejecucin e interpretacin. Los
resultados no dan nunca la solucin teraputica, sino
que aportan una serie de informaciones objetivas que
permitirn orientar el tratamiento. El ACM comprende
el anlisis videogrfico de la marcha y la recogida de
datos cinemticos, cinticos y electromiogrficos
durante un ciclo de marcha.
Estudio videogrfico
El estudio videogrfico esttico y dinmico permite
valorar la estabilidad del paciente cuando est parado y
la naturaleza de la marcha gracias a un registro de
frente, de espalda y de perfil, con la posibilidad de
visualizacin imagen por imagen para descomponer
mejor el movimiento.
Podologa
El pie en la enfermedad motriz de origen cerebral E 27-120-A-25
Datos cinemticos
Los datos cinemticos se miden gracias a cmaras
infrarrojas que registran el movimiento de sensores
colocados en los segmentos del miembro del nio, lo
que permite registrar:
datos espaciotemporales: cadencia y velocidad de la
marcha, duracin del ciclo, longitud y duracin del
paso. Para cada ciclo, registra la duracin de la fase de
apoyo monopodal y bipodal;
datos segmentarios, como la amplitud del arco de
movimiento articular y la velocidad angular de cada
una de las articulaciones durante la fase de apoyo y
la fase oscilante del ciclo.
Datos cinticos
Aportan informacin sobre las fuerzas y las potencias
musculares durante la marcha. Se calculan matemtica-
mente despus del registro del vector de reaccin al
suelo tras pasar sobre plataformas de fuerza integradas
en la pista de marcha del laboratorio.
Datos electromiogrficos
Se obtienen con ayuda de electrodos de superficie, y
son la expresin de la actividad muscular durante el
ciclo. Esta actividad, comparada con la actividad nor-
mal, puede ser demasiado precoz, permanente o prolon-
gada, dado que existe un trastorno del control, o para
compensar una anomala asociada, por ejemplo una
rodilla en flexin. Los msculos del pie que pueden
registrarse son el sleo, los gastrocnemios y el tibial
anterior. El tibial posterior, ms profundo, puede anali-
zarse con ayuda de finos electrodos implantados en el
msculo [17].
Diferentes tipos de marcha
en el paciente con enfermedad
motriz cerebral
La observacin clnica y su complemento objetivo,
que representa el ACM, han permitido individualizar
diferentes tipos de macha en funcin de la posicin del
pie y los elementos suprayacentes.
Hemipleja espstica
En el hemipljico espstico, Winter et al [18] describen
cuatro tipos de marcha:
tipo 1: drop foot. Existe una insuficiencia de flexin
dorsal del tobillo en la fase oscilante, pero el taln
est en el suelo durante la fase de apoyo;
tipo 2: true equinus o equino fijo, que se caracteriza
por una flexin plantar del tobillo en la fase de
apoyo. Se distingue:
C tipo 2a: equino fijo en la fase de apoyo con rodilla
normal. El pie est en flexin plantar durante el
apoyo, que entonces es con la rodilla en ligera
flexin o en extensin. La cadera est en extensin;
C tipo 2b: equino fijo en fase de apoyo, con genu
recurvatum y cadera en extensin;
tipo 3: true equinus/jump knee. El pie est en equino
durante todo el ciclo de la marcha, con insuficiencia
en la flexin de la rodilla durante la fase oscilante;
tipo 4: equino durante todo el ciclo de marcha, con
rodilla flexionada y rgida. La cadera est flexionada
y a menudo en aduccin y rotacin interna.
Dipleja
En el paciente dipljico actualmente se aplica la
clasificacin de Rhoda y Graham [19]:
7
 E 27-120-A-25 El pie en la enfermedad motriz de origen cerebral
tipo 1: true equinus. El tobillo est en flexin plantar
durante el apoyo, mientras que la rodilla es normal o
est en recurvatum y la cadera est en extensin;
tipo 2: jump gait. El tobillo est en equino, pero la
cadera y la rodilla estn demasiado flexionadas al
.
final de la fase oscilante y al principio del apoyo. Este
tipo puede asociarse a una rodilla rgida (stiff knee
.
gait);
tipo 3: apparent equinus. El pie no est plano durante
.
el apoyo, pero la flexin del tobillo es aproximada-
mente a 0. El equino aparente se debe a una flexin
demasiado importante de la rodilla y de la cadera.
.
Este tipo tambin puede asociarse a una rodilla rgida
(stiff knee gait);
.
tipo 4: crouch gait. La flexin dorsal del tobillo es
excesiva durante la fase de apoyo, mientras que la
flexin de la rodilla y de la cadera es excesiva. A veces
.
se observa una rodilla rgida durante la fase oscilante
(stiff knee).
Cuando concluye esta valoracin clnica y comple-
mentaria, se puede precisar la deformacin del pie del
paciente con EMOC e integrarla en las posibilidades
funcionales: marcha autnoma o deambulacin con
ayudas tcnicas. En consecuencia, el tratamiento del pie
en la EMOC debe tener en cuenta no slo la anomala
segmentaria, sino tambin, y sobre todo, una estrategia
ms general de mantenimiento o de mejora de la
marcha en su conjunto.
Tratamiento
Como la lesin cerebral es definitiva, el tratamiento
no influir en ella. Las anomalas secundarias son
evolutivas, y a este respecto los medios teraputicos
pueden ser eficaces.
Objetivos
El objetivo del tratamiento inicial es evitar o prevenir
el agravamiento que se produce con el crecimiento. En
segundo lugar, pretende corregir las deformaciones que
puedan aparecer; su objetivo es, como mnimo, mante-
ner los progresos adquiridos y, en el mejor de los casos,
mejorar la funcin. Los objetivos deben ser realistas,
han de estar claramente definidos y tienen que expli-
carse antes de realizar cualquier tratamiento, adems de
tener siempre una meta funcional [20].
Mtodos
Abstencin
Es un mtodo de tratamiento que puede representar
una alternativa temporal a un tratamiento ms com-
plejo. Permite contar con el tiempo necesario para la
reflexin, a fin de confirmar o descartar una decisin
teraputica que de entrada no sea evidente.
Tratamiento farmacolgico
Aparte de la prescripcin de analgsicos para tratar de
manera sintomtica problemas puntuales, el tratamiento
farmacolgico etiolgico est representado esencial-
mente por los antiespsticos, que son el tratamiento
bsico de la anomala primaria [21]. Existen tres vas de
administracin: la va oral (diazepam, baclofeno, dan-
troleno), la va intratecal (baclofeno) y la inyeccin
intramuscular (toxina botulnica) [22]. El tratamiento por
va oral puede ser eficaz en las formas de gravedad
media, pero en las formas graves, cuando la espasticidad
es demasiado importante y difusa, es necesario aumen-
tar la dosis, lo que produce efectos secundarios y lleva
a plantear la colocacin de una bomba de infusin de
baclofeno en una dosis menor por va intratecal. Este
tratamiento, que en principio se prescriba en el
8 Podologa
paciente con discapacidad permanente, ha comenzado a
indicarse en enfermos con posibilidad de andar [23]. La
inyeccin intramuscular de la toxina botulnica est
indicada para el tratamiento de la espasticidad focal. Su
uso se plantear como alternativa a la ciruga de la
espasticidad. El tratamiento antiespstico, aunque est
bien individualizado, no siempre permite restablecer el
equilibrio entre msculos agonistas/antagonistas.
Rehabilitacin
La rehabilitacin es el tratamiento bsico de la
enfermedad motriz de origen cerebral. Debe iniciarse
pronto, de manera que la plasticidad cerebral permita,
hasta donde sea posible, una reorganizacin neuronal
que pueda suplir los esquemas motores deficientes. Debe
mantenerse durante todo el crecimiento para luchar
contra los trastornos ortopdicos que aparecen debido a
la inadecuacin entre el crecimiento muscular y el seo.
Sigue siendo necesaria en la edad adulta, como mante-
nimiento aunque a un ritmo menos intenso, para
conservar los logros funcionales y luchar contra el
envejecimiento, el cual supone peores consecuencias
debido a que el aparato locomotor no tiene condiciones
biomecnicas satisfactorias.
En el nio muy pequeo, la rehabilitacin debe ser
global ms que analtica, intentando inhibir los esque-
mas motores patolgicos y facilitar esquemas motores
normales. Para que una persona pueda andar, primero
tiene que mantenerse en pie y adquirir el equilibrio. Las
deformaciones del pie, que a esta edad an no se han
fijado, no son uno de los principales motivos de pre-
ocupacin, incluso aunque la correcta colocacin sea
indispensable para retrasar su aparicin. Antes de que
aparezcan las retracciones, o desde el momento en que
surjan, hay que realizar una rehabilitacin ms analtica,
con estiramientos de los msculos cortos y refuerzo de
los msculos dbiles, para evitar que la situacin se
agrave. Los estiramientos del trceps deben hacerse
despus de corregir el valgo del varn del retropi, a fin
de que tengan una accin eficaz sobre el msculo que
se debe estirar y evitar una ruptura a la altura del
mediopi, creando un pie convexo. Lo mismo se aplica
a los estiramientos del msculo tibial posterior o de los
msculos peroneos. Por desgracia, y esto no constituye
un fracaso del mtodo, en ciertas formas la rehabilita-
cin no es suficiente por s misma y debe complemen-
tarse con tratamientos como la ortopedia, la toxina
botulnica o la ciruga. Es indispensable lograr la verti-
calizacin pronto, incluso en los nios cuyo pronstico
en lo relativo a la marcha sea reservado. La morfogne-
sis y el crecimiento seo dependen de la posicin
erguida, la cual debe realizarse con un posicionamiento
ortopdico correcto, para acercarse lo ms posible a las
condiciones normales. El peso del cuerpo puede causar
un hundimiento de la bveda de un pie mal estabili-
zado por msculos demasiado fuertes o demasiado
dbiles, por lo que la contencin mediante un calzado
con sostn de la bveda y un buen mantenimiento del
retropi es indispensable.
Ortopedia
Es un tratamiento complementario de la rehabilita-
cin, cuyo objetivo es mantener el pie en la posicin
ms anatmica posible. El tiempo dedicado a la rehabi-
litacin es limitado, por lo que la contencin ortopdica
complementa la duracin de los estiramientos muscula-
res mediante una postura en la que los msculos no se
encuentran en una posicin acortada. Se utilizan nume-
rosos medios ortopdicos.
Las botas de escayola para andar tienen como obje-
tivo corregir las deformaciones del pie ponindolo en
buena posicin para la bipedestacin y los primeros
momentos de la marcha [24] . Consiguen una buena

Figura 9. Frulas pantorrilla-planta.
estabilidad controlando la posicin del tobillo y dismi-
nuyendo asimismo la espasticidad tricipital. Su prop-
sito es tambin retrasar la aparicin de retracciones
musculares y permitir que el nio avance, ayudndolo
a superar un lmite funcional. Este mtodo se indica
menos desde que se introdujo el uso de la toxina
botulnica. Algunos equipos utilizan la escayola como
medio complementario de relajacin muscular despus
de la inyeccin de la toxina [25, 26].
Las frulas pantorrilla-planta para la marcha desem-
pean el mismo papel y se prescriben para luchar
contra un equino dinmico en nios que andan de
forma autnoma o con ayudas tcnicas (Fig. 9). Aparte
de que la estabilizacin del tobillo hace que el apoyo
sea plantgrado, modifican la actividad muscular, con la
consiguiente mejora de los parmetros de la mar-
cha [27]. En nuestra experiencia, aunque el uso de la
toxina botulnica ha disminuido la frecuencia de indi-
cacin de estas frulas, tambin permite colocarlas ms y a menudo ms esttico. La indicacin esencial sigue
fcilmente y aumenta su tolerancia.
Pueden prescribirse frulas posturales que mantengan
el pie en buena posicin desde el momento en que se
produzca una retraccin muscular en el trceps o, mejor
an, antes de que aparezca. Segn las condiciones
anatmicas estas ortesis deberan ser cruropedias, pero la
incomodidad que suponen para los nios pequeos
hace que sean preferibles las frulas suropedias, en
ocasiones articuladas en el tobillo, con refuerzo elstico
antiequino. Habitualmente se utilizan por la noche,
pero si es necesario pueden usarse por el da durante un
tiempo suficientemente largo para ser eficaces. En las
formas con espasticidad moderada, el uso de estas
frulas puede ser suficiente para controlar del mejor
modo el crecimiento del trceps y evitar, hasta que
finalice el crecimiento, la necesidad de tratamiento
quirrgico.
Las frulas antitalo con apoyo anterior pueden ser
tiles para luchar contra un talo de tobillo, iatrognico
o no, frenando el avance de la tibia en la marcha. As
limitan el flexum de rodilla, sobre todo cuando el
cudriceps se hace demasiado dbil para luchar contra
ste. Los refuerzos de taln son muy tiles para mante-
ner el retropi en buena posicin, oponindose a la
posible deformacin inducida por la conjuncin del
peso del cuerpo y de los msculos espsticos: trceps,
peroneos o tibial posterior. Es fundamental mantener el
tarso posterior, ya que limita en gran medida las desvia-
ciones anteriores a la altura del mediopi o del antepi.
El inters de las ortesis plantares es limitado como
tratamiento de los trastornos de la esttica relacionados
con la espasticidad; sin embargo, en las formas modera-
das, al final del crecimiento o en el adulto, pueden ser
tiles como sostn de una bveda moderadamente
Podologa
El pie en la enfermedad motriz de origen cerebral E 27-120-A-25
Figura 10. Hallux valgus importante.
hundida. En el nio pequeo que comienza a andar, se
puede ayudar a corregir un pie valgo o varo utilizando
una semisuela encolada bajo el calzado para reequilibrar
el pie durante el apoyo.
Se utilizan ortoplastias en el nio pequeo y capaci-
tado para corregir, gracias al crecimiento, un hallux
valgus [28] ; sin embargo, su accin correctora en la
EMOC no suele ser eficaz, teniendo en cuenta las
fuerzas musculares presentes y la rotacin del hallux
causada por el trastorno de la marcha que siempre se
asocia. No obstante, pueden ser tiles para facilitar el
calzado o disminuir los conflictos interdigitales (Fig. 10).
El propsito del calzado ortopdico es hacer que el
pie est estable. Slo puede desempear esta funcin si
la deformacin es reductible. Por tanto, se prescribe con
menor frecuencia que en caso de parlisis perifrica. El
mantenimiento esencial del pie suele garantizarse
mediante refuerzos moldeados u ortesis de pantorrilla-
planta colocadas dentro de calzado mdico, ms ligero
siendo la de los pies que se quieren calzar para permitir
el apoyo, pero que estn demasiado deformados para
plantear una correccin quirrgica eficaz.
Las ayudas tcnicas no entran en el marco de la
ortopedia pero deben citarse, ya que el estudio del pie
en la EMOC es indisociable de la marcha o la deambu-
lacin del nio. Los andadores (preferentemente poste-
riores) y las ayudas para la marcha (muletas trpodes,
inglesas o simples) son medios que pueden hacer posi-
ble el desplazamiento e interferir en el posicionamiento
y en las posibilidades funcionales del pie.
Toxina botulnica
Es el medio teraputico que ha sustituido a la inyec-
cin de alcohol y fenol que se utilizaba antiguamente.
Este producto ha modificado de manera considerable las
indicaciones del tratamiento de la EMOC. Acta blo-
queando la liberacin de acetilcolina en la placa motora
de la unin neuromuscular. Durante mucho tiempo se
consider que era un veneno potente que provoca
parlisis mortales, pero su utilizacin actual en dosis
adecuadas permite tratar la espasticidad focal mediante
el debilitamiento de los msculos, disminuyendo su
contraccin y, en consecuencia, devolvindoles una
longitud suficiente que sea compatible con condiciones
biomecnicas que se aproximen al funcionamiento
normal. Los primeros resultados del tratamiento
mediante con la toxina en nios con EMC se publica-
ron en 1994 [29]. Al ser el equino del pie la deformacin
ms frecuente, inicialmente se dio la autorizacin de
comercializacin para el uso en los gastrocnemios, pero
todos los mdicos concuerdan hoy en da que el trata-
miento debe ser global, considerando el miembro
inferior en conjunto, lo que ha llevado a inyectar los
9
E 27-120-A-25 El pie en la enfermedad motriz de origen cerebral
dems msculos que intervienen en la deformacin,
como los isquiotibiales y/o los aductores. La dosis
autorizada, en funcin del peso del nio, limita las
inyecciones mltiples que, en ciertos casos, podran no
ser ms que un remedio ineficaz; de ah la necesidad
de realizar una consulta interdisciplinar para confirmar
la indicacin y elegir los lugares donde se van a realizar
las inyecciones. Es el mdico quien inyecta directamente
la toxina en los msculos superficiales (gastrocnemios)
o despus de hacer una localizacin electrofisiolgica en
el caso de msculos ms profundos (tibial posterior). El
tratamiento se realiza de forma ambulatoria bajo anal-
gesia mediante inhalacin con mascarilla de una mezcla
equimolecular de oxgeno y xido nitroso. Actualmente
se admite que la administracin de la toxina debe ser
suficientemente precoz (a partir de los 2 aos) para
permitir que, durante el perodo de aprendizaje, se
integren en el esquema motor las nuevas posibilidades
funcionales [30, 31]. Despus de la inyeccin, es indis-
pensable aumentar la intensidad de la rehabilitacin
para optimizar las nuevas condiciones de funciona-
miento muscular [32]. La duracin del beneficio que se
obtiene vara entre 3 y 6 meses, pero puede prolongarse
casi durante 1 ao [33]. A partir de los 7 aos de edad,
la eficacia puede ser menor, ya que puede aparecer
acortamiento muscular. No obstante, este tratamiento
habr permitido realizar progresos funcionales, devol-
viendo a los msculos condiciones de funcionamiento
mecnicamente aceptables. En muchos casos, tambin
permite retrasar el tratamiento quirrgico.
Ciruga
Ciruga de la espasticidad
La ciruga de la espasticidad (neurotomas selectivas o
radiculotomas dorsales) est indicada sobre todo
cuando la espasticidad es muy invalidante y resistente a
los tratamientos clsicos. No obstante, aunque las
radiculotomas posteriores selectivas causan una dismi-
nucin de la espasticidad, en algunos casos pueden
originar hipotona y deformaciones raqudeas [34].
Ciruga ortopdica
Principios generales. La ciruga ortopdica sigue
ocupando un lugar importante, dado que pese al uso de
tratamientos conservadores (rehabilitacin, ortopedia o
inyeccin de toxina botulnica), bien indicados y
realizados, pueden producirse retracciones durante el
crecimiento, sobre todo en las formas espsticas centra-
les. Entonces el tratamiento quirrgico se convierte en
el medio teraputico necesario para corregir las defor-
maciones y devolver a los msculos los brazos de
palanca que necesitan para contar con una mecnica
eficaz.
La ciruga de la EMOC se gua por una serie de
principios generales [35]:
no es una ciruga de urgencia;
ha de tener un propsito funcional y no debe ser una
ciruga morfolgica;
debe realizarla un equipo especializado tanto lo que
se refiere a la ejecucin tcnica como al seguimiento
y la rehabilitacin postoperatoria;
puede ser muy til si responde a estas condiciones y
si se realizan con prudencia intervenciones cuya
indicacin se haya determinado en consultas
pluridisciplinares.
Ciruga musculotendinosa. Es la que ms se utiliza
para corregir el pie de la EMOC, hasta el punto de
convertirse en una ciruga banal para quienes no son
especialistas. Si el pie equino es el prototipo del pie en
la EMC, el alargamiento del tendn de Aquiles es su
corolario simplista. El restablecimiento del equilibrio
10
Figura 11. Correccin del equino flexionando la rodilla.
muscular es ms fcil de plantear que de realizar. Cabe
insistir en que las intervenciones han de ejecutarse con
prudencia, dado que un alargamiento excesivo del
tendn de Aquiles puede inducir un talo iatrognico
que comprometa definitivamente la marcha. Cualquier
intervencin musculotendinosa ir seguida de inmovili-
zacin durante 3-4 semanas aproximadamente.
El alargamiento del tendn del trceps puede hacerse
alargando el tendn de Aquiles o por tenotoma baja de
los gastrocnemios. La exploracin fsica permite elegir
entre ambos mtodos. Si el equino se corrige con la
rodilla flexionada (gastrocnemios distendidos), se puede
realizar una tenotoma baja de stos (Fig. 11). Si el
equino no se corrige con la rodilla flexionada, hay que
plantear el alargamiento del trceps en su totalidad, es
decir, alargar el tendn de Aquiles. El alargamiento de
los gastrocnemios puede hacerse segn la tcnica de
Vulpius [36] o por tenotoma baja segn la tcnica de
Strayer [37], la cual permite corregir el equino sin riesgo
de exceso, dado que el sleo sirve de proteccin
contra el talo. El alargamiento del tendn de Aquiles
suele hacerse a cielo abierto, por desdoblamiento,
conservando la insercin distal valguizante. Algunos
cirujanos prefieren un alargamiento por tenotoma
percutnea y deslizamiento [38], sin temer el riesgo de
un alargamiento excesivo debido a una mala regulacin,
que siempre es posible. Se preferir el alargamiento
intramuscular selectivo de los gastrocnemios al alarga-
miento global del trceps cuando sea posible, es decir,
cuando se ve al nio bastante pronto [39]. Dado que la
misma causa da lugar a los mismos efectos, un alarga-
miento del tendn de Aquiles realizado en un nio muy
pequeo no impide que aparezca una recidiva, ya que
el crecimiento no ha terminado. Si fuera necesario un
nuevo alargamiento al final del crecimiento, se correra
el riesgo de que el tendn de hiciera frgil y el trceps
se debilitara definitivamente. Ante una retraccin global
del trceps al final del crecimiento, el alargamiento del
tendn de Aquiles realizado con prudencia puede
permitir la recuperacin de una flexin dorsal eficaz
apreciable mediante los modernos medios de valora-
cin [40]. Cualquiera que sea la tcnica de alargamiento,
se colocar una escayola cruropedia para inmovilizar el
miembro, con el pie a 0 de flexin, durante 3-4 sema-
nas. Tras este perodo se iniciar la rehabilitacin,
durante la cual se ir retirando progresivamente la
inmovilizacin, lo que permitir evitar los fenmenos
dolorosos que pueden observarse en los espsticos
cuando se quita la escayola demasiado rpido.
La correccin del varo puede hacerse gracias a una
transposicin tendinosa, total o parcial, de los msculos
tibial posterior o anterior. La transposicin del tendn
del msculo tibial posterior a la cara dorsal del pie,
Podologa
 El pie en la enfermedad motriz de origen cerebral E 27-120-A-25

Figura 12. Tcnica del jinete y artrodesis de Grice.

Figura 13. Pie talo grave.

despus de pasar a travs de la membrana intersea,
tiene la ventaja de ser eficaz, pero tiene el defecto de
crear un pie plano. Esto es un mal menor, ya que a
menudo se tolera mejor el pie plano que el varo, y
siempre se puede utilizar una ortesis plantar. La semi-
transposicin del msculo tibial anterior sobre el borde
externo del pie puede servir para corregir lo que es una
supinacin del antepi ms que un varo real. La electro-
miografa dinmica puede ayudar a tomar una decisin
quirrgica y a prever la calidad del resultado postopera-
torio [41]. La asociacin de esta semitransposicin con
una desrotacin de la tibia puede causar hipercorreccio-
nes, dando lugar a un pie plano valgo grave [42].
Cuando los msculos peroneos son demasiado espsti-
cos, provocan una abduccin y una pronacin del
antepi que alarga el borde interno y favorece la marcha
en rotacin externa y el hallux valgus que puede aso-
ciarse. Puede ser necesario un alargamiento de stos.
Ciruga sea. La ciruga sea pretende sobre todo
corregir los vicios de la arquitectura del retropi cuando
el pie ya no es suficientemente maleable para permitir
la reduccin de la deformacin mediante la ciruga Figura 14. Artrodesis metatarsofalngica del dedo gordo.
tendinosa. La osteotoma calcnea de Dwyer permite
corregir un varo o un valgo calcneo. La osteotoma de
alargamiento del borde externo del pie [43] es una desequilibrio muscular a la altura del dedo gordo, al que
osteotoma que permite corregir el valgo del retropi y se asocia a menudo una torsin externa del esqueleto de
la abduccin del antepi gracias al uso de un injerto la pierna. El realineamiento del pie y la correccin del
seo en la cara externa del calcneo. trastorno de torsin son dos requisitos previos indis-
Ciruga osteoarticular. El propsito de la ciruga pensables para corregir el hallux valgus. La conservacin
osteoarticular es fijar el pie en una posicin anatmica de la movilidad de la articulacin metatarsofalngica es
estable. La intervencin de Grice es una fijacin una pretensin casi utpica teniendo en cuenta el tipo
extraarticular en la que se bloquea la articulacin de marcha y las posibilidades funcionales de los pacien-
subastragalina colocando un injerto seo en el seno del tes que sufren este tipo de deformacin. Creemos que la
tarso. La tcnica del jinete consiste en volver a colocar artrodesis metatarsofalngica (Fig. 14) sigue siendo una
el astrgalo sobre el calcneo y en fijar esta correccin indicacin excelente. Da resultados estables sin afectar
mediante un tornillo astragalocalcneo. En la EMC, se gravemente la funcin del pie despus del bloqueo de la
acepta que la asociacin de estas dos tcnicas da mejo- articulacin [45]. El razonamiento es el mismo que en el
res resultados que cualquiera de las dos utilizada por caso de la correccin del dorsal bunion, que preferimos
separado (Fig. 12). Cuando finaliza el crecimiento, si la tratar con artrodesis ms que con transposiciones tendinosas
deformacin del pie es importante e irreductible, la de resultados inciertos.
doble artrodesis (astragalocalcnea y transversa del tarso) Ciruga del miembro inferior. A menudo se asocia a
es sin duda la intervencin de eleccin, al igual que la ciruga del pie en el marco de un tratamiento global,
para muchas deformaciones de origen neurolgico. En segn el concepto actual. Se realizan intervenciones
caso de talo grave e invalidante (Fig. 13), algunos musculotendinosas para corregir un flexum de cadera o
autores [44] han propuesto la artrodesis tibioastragalocal- de rodilla, y osteotomas femorales y/o tibiales para
cnea, que da lugar a un pie estable y frena el avance corregir posibles trastornos de rotacin de los miembros
de la tibia durante la fase de apoyo. inferiores.
Tratamiento quirrgico del hallux valgus en la
EMOC. Es diferente del de la deformacin clsica. El
tratamiento habitual mediante osteotoma de Scarf o
Indicaciones
la transposicin tendinosa segn la tcnica de Mac Para facilitar esta exposicin, ciertas indicaciones ya
Bride slo pueden plantearse ante una deformacin se han comentado durante la presentacin de los
moderada con poca espasticidad. Pero el hallux valgus mtodos de tratamiento. Ahora abordaremos las grandes
de la EMOC suele ser importante, a consecuencia de un orientaciones estratgicas [46].

Podologa 11
E 27-120-A-25 El pie en la enfermedad motriz de origen cerebral
Formas atetsicas o distnicas graves
Las formas atetsicas o distnicas graves pueden
comprometer la marcha incluso si el pie est poco o
nada deformado. En las formas ms moderadas, las
deformaciones no son importantes y el mantenimiento
del pie con un buen calzado suele ser suficiente. Los
problemas pueden plantearse en las formas mixtas
(atetsicas y espsticas), y entonces hay que hacer todo
lo posible para tratar la afectacin intentando utilizar
un tratamiento conservador, puesto que, aunque el
tratamiento quirrgico puede realizarse perfectamente
durante la anestesia, la reanudacin de los movimientos
incoordinados despus del despertar de la anestesia a
menudo complica el postoperatorio.
Formas espsticas
En el nio espstico, las deformaciones aparecen
durante el crecimiento. La afectacin del pie y el
tratamiento de las anomalas anatmicas y los trastor-
nos funcionales derivados se plantean de diferente
manera dependiendo de si el nio anda o no.
Tetrapljicos que no andan
Cuando el tetrapljico no anda, las deformaciones de
los pies suelen ser importantes, y se relacionan con la
gravedad de la afectacin neurolgica. Los tratamientos
conservadores, la rehabilitacin, la ortopedia y la
administracin de toxina botulnica no siempre logran
contenerlos dentro de unos lmites tolerables. Cuando el
nio todava es pequeo y tiene una deformacin
moderada, se puede limitar el tratamiento quirrgico a
intervenciones musculotendinosas para preservar la
posibilidad de verticalizacin. Ms tarde, cuando la
deformacin es demasiado importante, hay que evitar la
ciruga, excesiva en este contexto, teniendo en cuenta
que es mejor adaptar el zapato al pie que hacer lo
contrario. Las nicas indicaciones de correccin quirr-
gica, que se plantean caso por caso, siguen siendo el
tratamiento de los dolores durante los apoyos transferi-
dos, las dificultades importantes de calzado y las escaras
a la altura de las deformaciones principales, por ejem-
plo, en el borde interno del pie. La doble artrodesis al
final del crecimiento, que fija el pie en posicin de
correccin mxima, parece ser la mejor eleccin.
Hemipljicos y dipljicos que andan
En el paciente que anda, ya sea hemipljico o dipl-
jico, la estrategia es completamente diferente. Hay que
controlar las deformaciones muy pronto y por todos los
medios conservadores posibles (rehabilitacin, ortopedia
y toxina botulnica) para retrasar el momento en que
sea necesaria la ciruga. Hay que resistir la tentacin de
hacer una correccin morfolgica normalizadora e
inquietarse ante el aplastamiento del pie cuando se
examina descalzo: se debe recordar que el pie no est
tan deformado cuando est calzado, con el retropi
mantenido en un refuerzo de taln. Pese a todo, a veces
es necesario el tratamiento quirrgico antes de que
concluya el crecimiento, y no hay que dudar en corregir
un equino mediante tenotoma baja de los gastrocne-
mios, lo que puede devolver mejores condiciones de
marcha y retrasar la necesidad de alargar el tendn de
Aquiles, para lo cual hay que vigilar regularmente al
nio durante las consultas multidisciplinares medico-
quirrgicas, a fin de elegir lo mejor en el mejor
momento. Cuando el nio es mayor, o si se le ve ms
tarde, en el momento del agravamiento puberal o en la
adolescencia, las deformaciones de los pies y los trastor-
nos funcionales deben analizarse globalmente, teniendo
en cuenta los miembros inferiores en su conjunto.
Mediante la exploracin fsica y el ACM se debe tener
una nocin global de los problemas que se plantean, a
fin de resolverlos en una misma fase. La actitud actual,
que parece ser la ms lgica, consiste en tratar en la
12
misma fase quirrgica todos los desequilibrios muscula-
res y los vicios estructurales. Es habitual corregir pri-
mero la raz del miembro antes que la parte distal. Tras
el tratamiento quirrgico debe realizarse obligatoria-
mente una rehabilitacin intensiva y deben utilizarse
ortesis funcionales o posturales durante varios meses. El
tratamiento del pie en la EMOC utiliza uno u otro de
los medios teraputicos ya descritos, pero, asociado,
segn las necesidades, al tratamiento de las deformacio-
nes suprayacentes. En el caso particular del acorta-
miento del miembro que se observa en el hemipljico,
o a veces en el lado dominante en el dipljico, su
compensacin no debe ser tan matemtica como en
el paciente sin discapacidad, ya que, la mayora de las
veces, el equino del pie (dinmico o fijo) del lado corto
compensa la diferencia. Cuando se ha corregido quirr-
gicamente el equino, puede plantearse una pequea
compensacin a condicin de que no haya una debili-
dad de los msculos flexores dorsales del tobillo que
limite la libertad de paso durante la fase oscilante del
ciclo de la marcha.
En el adulto, se observa siempre un agravamiento de
las anomalas ortopdicas relacionadas con el envejeci-
miento. Este ser tanto menos precoz y evolutivo
cuanto ms correctamente se haya realizado la carga del
pie antes de la conclusin del crecimiento.
Paciente con posibilidad de andar
El paciente que puede andar plantea la cuestin de
los lmites de un tratamiento intensivo mediante ciruga
en mltiples zonas. Aunque esta estrategia parece ser
hoy en da admitida por los equipos que atienden a este
tipo de nios capaces de andar, hasta dnde hay que
llegar en el caso de los que todava no andan y los que
quiz nunca puedan llegar a ser autnomos del todo?
Tras una reflexin suficiente y despus de haber defi-
nido objetivos realistas, el equipo multidisciplinar que
atiende al nio y la familia debe elegir aquello que
mejor permita prever una mejora funcional y, al
menos, el mantenimiento de los logros obtenidos.
Conclusiones
Las deformaciones del pie que se observan en las
formas espsticas de la enfermedad motora de origen
cerebral no pueden analizarse y tratarse sin tener en
cuenta la funcin de los miembros inferiores y la del
nio en general. El ACM nos ayuda a comprender
mejor la globalidad de los problemas y, asociado a otros
medios de valoracin objetiva, permite apreciar la
calidad de los resultados de nuestros tratamientos. El
tratamiento slo puede concebirse con objetivos funcio-
nales, y la marcha es la meta prioritaria. Este difcil
tratamiento slo pueden plantearlo equipos especializa-
dos y despus de una valoracin multidisciplinar, sin
olvidar que el proyecto teraputico individualizado no
debe ser exclusivamente de los terapeutas ni de los
padres, sino del nio.
.
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P. Lebarbier, Mdecin chef du Centre Paul Dottin, attach des hpitaux (plebarbier@free.fr).
Centre Paul Dottin (ASEI), 26, rue Tolosane, 31520 Ramonville-Saint-Agne, France.
CHU Toulouse, Hpital des Enfants, 31000 Toulouse, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Lebarbier P. Pied de linfirme moteur crbral. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Podologie, 27-120-A-25, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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