Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan

2. Hipertermi berhubungan dengan invasi virus, reaksi inflamasi dan pelepasan mediator kimia
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan trauma, erupsi pada kulit
4. Potensial penularan infeksi b/d kerusakan perlindungan kulit.
5. Gangguan citra tubuh b/d penampakan kulit yang tidak bagus.

Intervensi

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Nyeri berhubungan dengan
Tujuan:
kerusakan kulit/jaringan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jam diharapkan nyeri klien
berkurang.
Kriteria Hasil:
1) Nyeri klien berkurang.
2) Pasien tampak nyaman.
3) Pasien tidak mengeluh atas
1. Membantu menurunkan nyeri.
1. Kondisikan tempat tidur
yang nyaman.
2. Perubahan suhu dapat
2. Tutup luka sesegera
menyebabkan nyeri hebat.
mungkin.
3. Kolaborasi pemberian 3. Untuk menurunkan nyeri.
analgesik.
4. Kaji keluhan nyeri.
4. Mengetahui seberapa darajat
nyeri yang dirasakan.
5. Untuk mengurangi rasa nyeri.
5. Ajarkan tehnik relaksasi.
 nyerinya.
2 Hipertermi berhubungan
Tujuan:
dengan invasi virus, reaksi
inflamasi dan pelepasan
Setelah dilakukan tindakan
mediator kimia
keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan suhu tubuh pasien
dapat kembali dalam kondisi
normal 36-37C.
Kriteria Hasil:
1. Suhu tubuh kembali stabil.
2. Pasien tampak nyaman
1. Observasi tanda-tanda vital
tiap 3 jam.
2. Anjurkan klien untuk
banyak minum 1.5-2
liter/hari.
3. Berikan kompres hangat.
4. Anjurkan pasien untuk
memakai pakaian tipis.
5. Kolaborasi pemberian obat
1. Infeksi dapat mempengaruhi
tanda-tanda vital sehingga tanda-
Tanda vital setiap saat dpat
berubah.
2. Peningkatan suhu badan dapat
mengakibatkan penguapan tubuh
meningkat sehingga perlu
diimbangi asupan cairan yang
banyak.
3. Membantu menurunkan suhu
tubuh dengan dilatasi pembuluh
darah
4. Agar pasien lebih nyaman dan
tidak semakin merasa panas.
5. Obat antipiretik dapat digunakan
untuk mengurangi demam dengan
aksi sentralnya pada hipotalamus.
 antipiretik

3 Gangguan integritas kulit
Tujuan:
berhubungan dengan trauma,
erupsi pada kulit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 224
jam diharapkan masalah bisa
teratasi.
Kriteria Hasil:
1. Kaji ukuran, warna, dan
kedalaman luka.
2. Siapkan dan bantu
prosedur balutan
3. Tinggikan area graft bila
mungkin/tepat
4. Lakukan perawatan luka
pada pasien
1. Memberikan informasi dasar
terhadap kondisi kulit.
2. Digunakan untuk penutupan luka
3. Menurunkan pembekakan
4. Menjaga kondisi jaringan baru
dan menghindari adanya infeksi

1. Mencapai penyembuhan
tepat waktu
2. Menunjukan regenerasi
jaringan

4 Potensial penularan infeksi

Tujuan : setelah dilakukan
b/d kerusakan perlindungan
tindakan keperawatan selama
kulit.
1x24 jam, infeksi dapat
dihindari.
Kriteria hasil:
1. Mencuci tangan sebelum
dan setelah memberikan
perawatan
2. Menggunakan sarung
tangan untuk
mempertahankan asepsis
1. mencuci tangan adalah satu-
satunya cara terbaik untuk
mencegah penularan pathogen.
2. sarung tangan dapat melindungi
tangan pada saat memegang luka
yang dibalut atau melakukan
1. Tanda-tanda vital dalam batas pada saat memberikan berbagai tindakan.
normal perawatan langsung
2. Tidak adanya tanda-tanda
3. Pantau suhu minimal
infeksi
setiap 4 jam dan catat pada
kertas grafik. Laporkan
evaluasi segera.

3. suhu yang terus meningkat

setelah pembedahan dapat
merupakan tanda awitan
komplikasi pulmonal, infeksi
luka atau dehisens, infeksi
saluran kemih atau
tromboflebitis.
4. Bantu pasien mencuci
4. mencuci tangan mencegah
tangan sebelum dan
penyebaran pathogen terhadap
sesudah makan dan setelah
objek dan makanan lain.
dari kamar mandi.

5. Beri pendidikan kepada 5. tindakan tersebut


5 Gangguan citra tubuh b/d
Tujuan: dalam waktu 1x24
penampakan kulit yang tidak
jam pasien menerima
bagus
perubahan citra tubuh.
Kriteria hasil:
1) Pasien berpartisipasi
dalam berbagai aspek
perawatan dan dalam
pengambilan keputusan
tentang perawatan.
2) Pasien menyatakan
pasien mengenai: memungkinkan pasien untuk
a. Teknik mencuci tangan
berpartisipasi dalam perawatan
yang baik
dan membantu pasien
b. Faktor-faktor yang
memodifikasi gaya hidup untuk
meningkatkan resiko
mempertahankan tingkat
infeksi
c. Tanda-tanda dan gejala kesehatan yang optimum.
infeksi
1) Terima persepsi diri pasien
1. untuk memvalidasi perasaannya
dan berikan jaminan
bahwa ia dapat mengatasi
krisis ini
2. untuk mendapat nilai dasar pada
2) Ketika membantu pasien
pengukuran kemajuan
yang sedang melakukan
psikologisnya.
perawatan diri, kaji pola
koping 3. untuk meningkatkan rasa
3) Dorong pasien melakukan
kemandirian dan kontrol
perawatan diri. 4. agar pasien dapat
4) Berikan kesempatan
mengungkapkan keluhannya dan
kepada pasien untuk
memperbaiki kesalahpahaman
menyatakan perasaan
 tentang citra tubuhnya dan
perasaan positif terhadap
hospitalisasi
dirinya sendiri. 5) Bimbing dan kuatkan
3) Pasien berpartisipasi
fokus pasien pada aspek-
dalam program
aspek positif dari
rehabilitasi dan
penampilannya dan
konseling.
upayanya dalam 5. untuk mendukung adaptasi dan
menyesuaikan diri dengan kemajuan yang berkelanjutan.
perubahan citra tubuhnya.

Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi
1. Nyeri berhubungan 1. Telah mengkondisikan tempat tidur yang nyaman.
2. Telah menutup luka sesegera mungkin.
dengan kerusakan
3. Telah berkolaborasi pemberian analgesik.
kulit/jaringan 4. Telah mengkaji keluhan nyeri.
5. Telah mengajarkan tehnik relaksasi.
2. Hipertermi berhubungan 1. Telah mengobservasi tanda-tanda vital tiap 3 jam.
2. Telah menganjurkan klien untuk banyak minum 1.5-2 liter/hari.
dengan invasi virus,
3. Telah memberikan kompres hangat.
 reaksi inflamasi dan 4. Telah menganjurkan pasien untuk memakai pakaian tipis.
5. Telah berkolaborasi pemberian obat antipiretik
pelepasan mediator
kimia
3. Gangguan integritas kulit 1. Telah mengkaji ukuran, warna, dan kedalaman luka.
berhubungan dengan 2. Telah menyiapkan dan bantu prosedur balutan
trauma, erupsi pada kulit 3. Telah meninggikan area graft bila mungkin/tepat
4. Telah melakukan perawatan luka pada pasien

Evaluasi

1. Dx 1:
S: Pasien mengatakan kini nyerinya mulai berkurang
O: Pasien tampak lebih nyama
A: Masalah Teratasi sebagian
P : Lanjutkan tindakan keperawatan

2. Dx 2:
S: Pasien mengatakan kini sudah agak nyaman dengan kondisinya
O : Suhu tubuh pasien mulai stabil
A: Masalah Teratasi sebagian.
P : lanjutkan tindakan keperawatan

3. Dx 3:
S: Keluarga mengatakan bahwa luka pasien sudah mulai membaik

O : Pasien tampak merasakan adanya perubahan terhadap kulitnya

A: Masalah Teratasi sebagian.

P : lanjutkan tindakan keperawatan