A.

Pengkajian
a. Identitas klien
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 72 tahun (21-01-1945)
Alamat : Jetis, Kadipaten, Surakarta
Tanggal masuk RS : 11-04-2017, pukul 00.19
Tanggal pengkajian : 11-04-2017, pukul 08.00
Diagnosa medis : Syok kardiogenik + Syok Hipovolemik
No. Medrek : 960302
b. Nama penanggung jawab
Nama : Tn. D
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 40 tahun
Alamat : Jetis, Kadipaten, Surakarta
Hub. Dengan klien : Anak
B. Riwayat sakit dan kesehatan
1. Keluhan utama
Sesak nafas
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien dating keruang ICvCU dengan tidak sadarkan diri dengan diagnose
medis syok kardiogenik, syok hipovolemik, kesadaran spoor, GCS : 7
(E:2, M:4, V:1). Pasien terlihat sesak nafas, terpasang masker oksigen
NRM dengan 10 L/menit. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadar
sejak 3 hari yang lalu.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Keluaraga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit
jantung.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien megatakan kalau keluarga ya
5. Riwayat alerging lain tidak memiliki penyakit jantung, hipertensi dan
diabetes mellitus.
6. Aktivitas dasar

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/minum
Toileting
Personal hygiene
Berpakaian
Mobilisasi dari tempat tidur

Berpindah
Ambulasi



Ket. 0: mandiri, 1: dibantu total, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang dan alat,
4: tergantung total.

C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum: lemah
2. Kesadaran: sopor
3. GCS: 7 (E:2, M:4, V:1)
4. Tanda-tanda vital:
TD :109/73 mmHg SPO2: 85%
HR : 137x/menit
RR : 27x/menit
S : 37,3oC
5. Berat badan : 43 kg
6. Tinggi badan : 160 cm
7. Review of system

System persepsi sensori

Sclera Ikterik
Konjungtiva Anemis
Penglihatan berkurang Ya
Pendengaran berkurang Ya
Nyeri tekan Tidak
Serumen Tidak
Sumbatan Tidak
Berdengung Tidak
System pernafasan
Pola nafas Teratur
Bunyi nafas Vesikuler
Tipe pernafasan Dada
Nyeri saat bernafas Tidak
Ekspansi dada Simetris
Sesak nafas Ya
Nafas cuping hidung Tidak
Bentuk dada Normochest
Sumbatan jalan nafas Tidak ada
Batuk Tidak
Batuk berdarah Tidak
System cardivaskular
Irama jantung Regular
Nyeri dada Tidak
Bunyi jantung Normal
CRT >3 detik
Akral Dingin
Peningkatan JVP Ya
Oedema Tidak
Papitasi Tidak
System neurologi
Pupil Isokor
Reflek cahaya Buruk
Pelo Tidak
Tremor Tidak
Aphasia Ya
Confusion Tidak
Parese Tidak
Plegi Tidak
Kejang Tidak
Gelisah Tidak
System perkemihan
Urin Jumlah 100 cc, warna kuning
Kateter Ya
Pembesaran kandung kemih Tidak
Nyeri tekan Tidak
Gangguan Tidak ada
System pencernaan
Bibir Kering
Tenggorokan Normal
Abdomen Tidak ada kembung
Peristaltic 11x/menit
Nafsu makan Menurun
Porsi makan Tidak habis
BAB Tidak teratur
Konsistensi feces Cair
Warna feces Kuning
Bau feces -
Konstipasi Tidak
Gangguan anus Tidak ada
System muskulokletal
Kemampuan bergerak Terbatas
Nyeri otot/tulang Tidak
Kaku sendi Tidak
Patah tulang Tidak
Alat bantu gerak Tidak
Kekuatan otot Lemah
System integument
 Warna kulit Pucat
Turgor Buruk
Edema Tidak
Lesi Tidak
System reproduksi
Kemerahan Tidak
Bengkak Tidak
Benjolanpayudara Tidak
Peradangan genital Tidak
Gatal-gatal digenital Tidak
Pus di genital Tidak
Nyeri di genital Tidak
Masalah haid Tidak
Tidur dan istirahat
Waktu tidur Malam dan siang
Lama tidur 17 jam
Kualitas tidur Baik
Pola tidur Normal
Gangguan tidur Tidak ada

D. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium

No Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal keterangan

.
1. 11/4/2017 Hematologi
Hemoglobin 11,8 12-18 Rendah
Leukosit 11400 4500-13000 Normal
Trombosit 157 150-400 Normal
Eritrosit 3,49 4,5-5,8 Rendah
Hematocrit 36,4 37-54 Rendah
MCV 104,4 82-98 Tinggi
MCH 33,7 27-34 Normal
MCHC 32,3 32-36 Normal
RDWCV 18,1 11-16 Tinggi
2. 11/4/2017 Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 242 70-140 Tinggi
SGOT 93 0-50 Tinggi
SGPT 48 0-50 Normal
Ureum 126,10 15-45 Tinggi
Kreatinin 1,80 0,62-1,1 Tinggi
Kalium 5,50 3,6-5,5 Normal
Natrium 141,1 135-145 Normal
 Chloride 112,3 98-108 Tinggi

2. Electrocardiogram (ECG)
Tanggal 11 April 2017
HR 155 bps QTc 464 ms
R-R 387 ms AXIS -78 deg
P-R 180 ms RV6 0,46 mv
QRS 111 ms SV1 0,39 mv
QT 289 ms R+S 0,85 mv
3. Terapi
Digoxin 2x1 amp
Ranitidine 3x1 amp

E. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

.
1. DS : - Syok kardiogenik Penurunan curah jantung
DO: b.d perubahan afterload
- Pasien terlihat sesak Peningkatan preload,
nafas stroke volume dan heart
- RR 27x/menit rate, TD naik
- TD : 109/73 mmHg
Peningkatan kebutuhan
Oksigen otot jantung

Depresi jantung

Penurunan cardiac output

Penurunan curah jantung

2. DS: - Syok kardiogenik Ketidakefektifan perfusi

DO: jaringan perifer b.d
- Penurunan kesadaran Peningkatan preload, penurunan sirkulasi
- CRT >3 detik stroke volume dan heart darah ke perifer
- Akral dingin, pucat rate, TD naik
- SPO2 : 85%
- TD : 109/73 mmHg Peningkatan kebutuhan
Oksigen otot jantung

Penurunan cardiac output

Penuruna tekanan darah

 Penurunan sirkulasi darah
ke jaringan

Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer

F. Diagnose Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload ditandai dengan
penurunan cardiac output
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi darah ke
perifer ditandai dengan CRT >3 detik

G. Perencanaan

No Diagnose Tujuan Intervensi

.
1. Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan - Monitor status
jantung b.d perubahan keperawatan 1x24 jam kardiovaskular
afterload ditandai diharapkan cardiac output - Monitor status
dengan penurunan meingkat dengan kriteria pernafasan yang
cardiac output hasil : menandakan gagal
1. Tanda vital dalam rentang jantung
normal - Monitor balance cairan
2. Tidak ada edema paru, - Monitor adanya
perifer, dan tidak ada perubahan tekanan
asites darah
3. Tidak ada penurunan - Monitor adanya dyspnea,
kesadaran fatigue, takipneu, dan
ortopneu
- Catat adanya tanda dan
gejala penurunan
cardiac output
- Monitor TTV
- Monitor respirasi dan
status oksigen
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan - Monitor daerah tertentu
perfusi jaringan perifer keperawatan 1x24 jam yang hanya peka
b.d penurunan sirkulasi diharapkan status sirkulasi terhadap panas, dingin,
darah ke perifer pasien baik dengan jkriteria tajam, tumpul
 ditandai dengan CRT hasil : - Monitor adanya paretese
>3 detik 1. Mendemonstrasikan - Batasi gerakan pada
status sirkulasi ditandai kepala, leher, dan
dengan: punggung
a. TD normal - Kolaborasipemberian
b. Tidak ada peningkatan analgesic
intrakranial - Diskusikan mengenai
2. Mendemonstrasikan penyebab perubahan
kemampuan kognitif, sensory.
ditandai dengan:
a. Berkomunikasi
dengan jelas
b. Menunjukkan
perhatian
c. Memproses
informasi
3. Menunjukkan fungsi
sensori matarik kranial:
tingkat kesadaran
membaik.

H. Implementasi

No. Hari/ Jam Tindakan keperawatan Paraf

Dx Tanggal
1. Selasa 08.00 - Mengobservasi TTV pasien :
11/04/2017 TD : 96/55 mmHg
HR : 108x/menit
RR : 26x/menit
S : 36,2oC
- Memberikan terapi O2 dengan 10
L/menit menggunakan Non
Rebreathing Mask
- Memandikan pasien
- Mengatur posisi pasien semifowler

2. Selasa 09.00 - Mengobservasi TTV pasien :

11/04/2017 TD : 98/60 mmHg
HR : 112x/menit
RR : 26x/menit
S : 36,3oC
- Memberikan terapi injeksi :
Digoxin 1 amp
 Ranitidin 1 amp
- Mendokumentasikan TTV, dan
tindakan

I. Evaluasi

No. Hari/ Jam Catatan Perkembangan Paraf

Dx Tanggal
1. Selasa 12.00 S:-
11/04/2017 O : - Sesak nafas berkurang
- RR : 24x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

2. Selasa 12.00 S:-

11/04/2017 O : TD : 100/70 mmHg
HR : 117x/menit
RR : 24x/menit
S : 36,6oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan