FORMULIR PERMOHONAN CUTI/IZIN

Tahun 2013
( Diproses 1 Bulan Sebelum Cuti )

Yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini mengajukan permohonan Cuti/ijin
dengan data-data sebagai berikut:

Nama Lengkap & NIP :

.
Pangkat ( Sesuai SK ) :
.
Jabatan ( Sesuai SK ) :
.
Masa Kerja/Tgl Masuk Kerja :
.
Cuti/Izin yang diminta tanggal :
..s/d(.Hr Kerja )

Alasan permohonan cuti :

..

..
Alamat sewaktu cuti/Izin :
.
( Sebutkan dengan jelas )
.
Jatah Cuti/Izin :Hari Kerja
Jumlah cuti/Izin yg tlh diambil utk thn tsb:Hari Kerja
Cuti/Izin bersama Tahun 2013 :Hari Kerja
Jumlah cuti/Izin yg diambil saat ini :Hari Kerja
Sisa cuti/izin Tahun 2013 :Hari Kerja
.., ..
Mengetahui dan Menyetujui
Pemohon
Pimpinan/Supervisor Unit Kerja

(..)
()
Pengganti selama cuti : Catatan Untuk Pemohon :
Nama Lengkap : Cuti yang diberikan setiap waktu
dapat dibatalkan oleh Direksi /
Jabatan (Sesuai SK) :
Pimpinan karena kepentingan
.. Perusahaan dan pegawai yang
Divisi Cabang/Capem : bersangkutan harus kembali
.. melaksanakan tugas sebelum cuti
yang diberikan habis
Catatan Untuk Pengganti:
Pengganti cuti bertanggungjawab
penuh atas segala
Tugas, pekerjaan penting dan
pendingan yang
diserahkan oleh pemohon cuti

Tanda Tangan Pengganti

Mencatat dan Menyetujui

Divisi SDM Kantor Pusat

(..)
(.)