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Histerosalpingografa: cmo, cundo,
para qu?
A. Roma, B. beda y P. Nin Garaizabal
a
Departamento de Diagnstico por la imagen. Instituto Universitario Dexeus-USP. Barcelona. Espaa.
La histerosalpingografa (HSG) es la tcnica radiolgica de cribaje
ms utilizada en la actualidad en el estudio de la infertilidad femenina.
Durante muchos aos ha sido la prueba de eleccin para el estudio de
la morfologa y funcionalismo de las trompas de Falopio, aunque tam-
bin con un correcto conocimiento anatmico, y una buena calidad tc-
nica, nos permite una adecuada evaluacin de la cavidad uterina, y hacer
un buen diagnstico diferencial entre las variantes de la normalidad, y
los hallazgos patolgicos, que seguramente requerirn otras explora-
ciones.
Palabras clave: histerosalpingografa, infertilidad, trompas tubricas.
INTRODUCCIN
La histerosalpingografa (HSG) es una de las tcnicas funda-
mentales en el estudio de la infertilidad femenina. En los ltimos
aos se ha producido un notable incremento en la prctica de di-
cha exploracin, debido al creciente inters que existe en el estu-
dio y tratamiento de los problemas de fertilidad. Las causas ms
importantes de infertilidad femenina son los desarreglos hormo-
nales, alteraciones del moco cervical y ms frecuentemente las
oclusiones tubricas, donde la HSG es una de las tcnicas ms
efectivas en su diagnstico.
Para un ptimo rendimiento de la exploracin es fundamental,
por un lado, una buena calidad tcnica y, por otro, un radilogo
experimentado con un conocimiento completo de la semiologa
radiolgica, incluyendo las variantes de la normalidad y aquellas
entidades que no tienen repercusin patolgica, con el objetivo
de evitar la prctica de procedimientos ms agresivos.
Con este fin hemos realizado una descripcin y seleccin de
las imgenes ms representativas de las entidades normales y pa-
tolgicas ms frecuentes, basado en nuestra experiencia como
centro de referencia para el estudio y tratamiento de los proble-
mas de fertilidad. Nosotros estamos realizando del orden de 350
HSG al ao de las cuales aproximadamente la tercera parte van a
presentar patologa.
Correspondencia:
ANNA ROMA. Departamento de Diagnstico por la imagen. Instituto Univer-
sitario Dexeus-USP. Pg de la Bonanova, 67. Calatrava 83, Planta 2. 08017 Barce-
lona. Espaa. 36005ard@comb.es
Recibido: 4-V-06
Aceptado: 27-II-06
Radiologa. 2007;49(1):5-18
ACTUALIZACIONES
Hysterosalpingography: how, when,
what for?
Histerosalpingography is the most commonly used technique in the
evaluation of infertility. It has tradicionally been considered the gold
standard for assessment of Fallopian tubes giving information about
their patency and morphology. It is also recommended for the study of
the uterine cavity. With a good knowledge about the anatomy and the
variants of the normality, and a good technique, we can do a good dif-
ferential diagnosis between normality and pathology, which probably
it will need more tests.
Key words: hysterosalpingography, infertility, Fallopian tubes.
TCNICA
La histerosalpingografa consiste en la administracin de con-
traste a travs del ostium cervical permitindonos visualizar la
cavidad uterina y la luz de las trompas de Falopio, determinando
el funcionalismo de las mismas.
La exploracin viene precedida siempre por un interrogatorio
completo que incluye los antecedentes de la paciente, tanto
obsttricos como quirrgicos, infecciones, etc., as como el moti-
vo de la exploracin, y la fecha de la ltima regla (FUR). Este
interrogatorio tiene una doble finalidad: en primer lugar nos pro-
porciona una informacin que rara vez se nos facilita, y en se-
gundo lugar, al proporcionar la explicacin del procedimiento,
ayuda a la relajacin de la paciente, y por lo tanto, una mayor
colaboracin por su parte. Por este motivo es importante que esta
pequea entrevista se realice antes del inicio de la prueba y de
que la paciente est colocada en la mesa, para as poder crear
una relacin mdico-paciente ms confortable.
Una vez que la paciente est informada y colocada en la mesa,
en posicin ginecolgica, se realiza una limpieza antisptica de
genitales externos, y un tacto vaginal para determinar la localiza-
cin del cuello uterino y proceder posteriormente a la introduc-
cin del catter. Es importante tambin ir informando a la pa-
ciente durante el procedimiento de los pasos que se van
siguiendo para conseguir as su mxima relajacin.
El material de cateterizacin utilizado es bsicamente de 2 ti-
pos: 1) de 5F (Cooper Surgical) una sonda con baln tipo Foley
situado idealmente a nivel del canal cervical, entre el orificio
cervical interno (OCI) y el orificio cervical externo (OCE), o en
su defecto 2) un sistema de vaco desechable con una copa que
se adapta al crvix y una cnula central que se introduce en el
OCI (WISAP).
El contraste utilizado es contraste yodado hidrosoluble (Pielo-
graf 70%, JUSTE), con un volumen aproximado de 10 cc.
5
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Roma A et al. Histerosalpingografa: cmo, cundo, para qu?
Fig. 1.Placa simple antes de iniciar la histerosalpingografa.
Fig. 2.Proyeccin en poca replecin.
La secuencia de radiografa (Rx) bsica debera incluir1:
Una Rx simple de pelvis para valoracin de calcificaciones.
(fig. 1).
Una placa con escasa replecin uterina para delimitar posi-
bles defectos endometriales (fig. 2).
Una placa con mayor replecin y opacificacin inicial de
las trompas (fig. 3).
Rx en ambas proyecciones oblicuas (fig. 4).
Una Rx con paso suficiente de contraste a peritoneo de for-
ma bilateral (fig. 5).
Una proyeccin post-evacuacin para comprobar la libre
distribucin del contraste en cavidad peritoneal (fig. 6).
6 Radiologa. 2007;49(1):5-18
Fig. 3.Proyeccin en ms replecin.
Opcionalmente, y de forma selectiva, pueden realizarse otras
proyecciones, como la traccin del crvix en casos de marcada
anteflexin o retroflexin, placas en decbito lateral o prono pa-
rar demostrar la permeabilidad de una trompa, o Rx tardas en el
caso de colecciones paratubricas.
El contraste debe inyectarse de manera constante, pero lenta, a
baja presin, a fin de prevenir dolor por una distensin brusca de
la cavidad uterina, y permitir el tiempo suficiente para obtener
todas las imgenes necesarias. Dos errores comunes a evitar son
el reflujo de contraste a vagina y el uso de poco contraste, que
dificultaran la correcta replecin de las trompas.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Las indicaciones de la HSG se han ido reduciendo con la in-
troduccin de nuevos mtodos diagnsticos, siendo en el mo-
mento actual una tcnica bsicamente utilizada en el estudio de
los factores responsables de la esterilidad e infertilidad as como
de abortos de repeticin. La HSG ha sido en ocasiones conside-
rada como una tcnica teraputica, aunque es preferible verla co-
mo una tcnica puramente diagnstica que permite estimar de
forma real las probabilidades de embarazo y la necesidad de rea-
lizar ciruga. Menos frecuentemente, tambin puede ser utilizada
para el estudio de malformaciones congnitas uterinas, en la va-
loracin pre y post-quirrgica, especialmente de la ligadura de
trompas, y en el sangrado uterino anmalo.
El procedimiento est contraindicado cuando hay un sangrado
uterino activo, especialmente por ciruga uterina reciente. En el
caso de la menstruacin la contraindicacin es relativa, aunque
la presencia de restos endometriales o cogulos en la cavidad
puede plantear problemas diagnsticos. La infeccin plvica ac-
tiva es asimismo una contraindicacin por el riesgo de disemina-
cin de la misma a la cavidad plvica. No obstante en el caso de
una infeccin vaginal limitada, la exploracin puede realizarse
con una correcta asepsia de crvix y vagina. Aunque se conside-
ra que en el caso de embarazo ni la manipulacin ni la radiacin
producidas por la HSG causarn lesiones al feto, la exploracin
se practica en la fase folicular del ciclo entre el 8 y el 10 da,
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Fig. 4.Ambas proyecciones oblicuas.

Fig. 6.Proyeccin post-evacuacin.

Fig. 5.Proyeccin cuando el contraste ya se est eliminando a perito-
neo a travs de las trompas de Falopio.

despus de acabarse la menstruacin y antes que la ovulacin
ocurra, como precaucin para evitar dicha posibilidad. En caso
de dudas, o en pacientes amenorreicas se solicitar una prueba de
embarazo.
COMPLICACIONES
La complicacin que se encuentra con mayor frecuencia, has-
ta en el 80% de las pacientes, es el dolor, aunque en la mayora
de las ocasiones es moderado y no precisa tratamiento, cediendo
normalmente en media hora. Puede ser severo hasta en un 4% de
las pacientes, generalmente asociado a una excesiva distensin
uterina o a la obstruccin de una o ambas trompas 2.
La intravasacin venosa o linftica, de la que hablaremos ms
adelante, se considera actualmente inocua, sin importancia clni-
ca, debido al uso de contrastes hidrosolubles.
La infeccin es la complicacin menos frecuente que se pro-
duce pero es la de mayor gravedad. Para reducir su incidencia, se
administran antibiticos de forma profilctica en las pacientes de
mayor riesgo, es decir, aquellas que presentan dilatacin tubri-
ca, adherencias plvicas importantes, o historia previa de enfer-
medad inflamatoria plvica (EIP)1.
Las reacciones alrgicas al contraste son muy raras, y excep-
cionales si no se produce intravasacin venosa del contraste, que
puede provocar nuseas y urticaria.
ANATOMA NORMAL
La cavidad uterina tiene una morfologa triangular, con la base
en el fundus y el vrtice dirigido hacia el canal cervical (fig. 7).
Su forma y posicin son muy variables. El OCI constituye la
unin entre el cuerpo uterino y el canal cervical, y generalmente

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Roma A et al. Histerosalpingografa: cmo, cundo, para qu?

Fig. 7.Anatoma normal del cuello cervical, tero y ambas trompas

de Falopio en una histerosalpingografa.

est bien delimitado, reconocindose como una indentacin en el

contorno uterino. El canal cervical est delimitado por el OCI y
el OCE, con una porcin central algo ms ancha, y sus contornos
pueden ser lisos o estriados. Fig. 8.Aspecto en la histerosalpingografa en la intravasacin intra-
venosa.
Las trompas de Falopio son estructuras tubulares que se origi-
nan en los cuernos uterinos y se dividen en 4 partes: intersticial o
intramural, situada en el espesor del miometrio; stmica, ms lar-
ga y estrecha; ampular, amplia y con pliegues mucosos marca-
dos, y finalmente el infundbulo, formado por las fimbrias y no
Puede producirse en pacientes normales, sin patologa, aunque
demostrado por el contraste.
existen factores predisponentes, como son la ciruga uterina re-
Una vez el contraste ha pasado por las trompas de Falopio ciente y el aumento de la presin en la cavidad endometrial, bien
tiende a acumularse en la parte posterior del peritoneo a nivel del sea debido a la excesiva presin de inyeccin, bien a la obstruc-
fondo de saco de Douglas. El contraste libre intraperitoneal se cin de una o ambas trompas.
difunde lo que hace imposible la identificacin de los ovarios.

Doble contorno uterino

HALLAZGOS NO PATOLGICOS
Dentro de los hallazgos no patolgicos se incluyen tanto va-
riantes normales, como un grupo de entidades que, si bien no
pueden considerarse normales, no constituyen un factor determi-
nante como posibles causas de infertilidad3.
Intravasacin vascular
El paso de contraste al sistema linftico o venoso puede produ-
cirse hasta en un 6% de las pacientes2 (fig. 8). Se manifiesta co-
mo una red de canales situados alrededor de la cavidad uterina,
de curso ascendente, con posterior opacificacin del sistema ve-
noso, y en ocasiones hasta es posible llegar a ver su eliminacin
por los riones en forma de urograma descendente. Es inocua
siempre que se utilicen contrates hidrosolubles, ya que los con-
trastes liposolubles tienen riesgo de producir embolismos pulmo-
nares y retinianos, por lo que en caso de utilizacin, la aparicin
de una intravasacin vascular obligara a suspender la prueba1.
La HSG se practica normalmente en la primera fase del ciclo
uterino. En ocasiones pueden realizarse en la segunda fase, por
ejemplo para el estudio de la incompetencia cervical, y en estos
casos se puede observar la presencia de una fina lnea de con-
traste que rodea el contorno uterino, sin penetrar en el espesor
del miometrio, y por tanto sin opacificacin de los vasos (fig. 9).
Esta imagen es indistinguible de la observada cuando la prueba
se realiza accidentalmente en una paciente embarazada, secunda-
ria a la reaccin decidual del endometrio.
Glndulas cervicales
El canal cervical tiene una apariencia variable dependiendo de
la paciente y del momento del ciclo, generalmente ms estrecho
a nivel del OCI y OCE, y ms ancho en su porcin central. Las
paredes pueden ser lisas o estriadas y en ocasiones se visualizan
las glndulas endocervicales dilatadas como imgenes tubulares
que se originan en las paredes del canal cervical (fig. 10).

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Roma A et al. Histerosalpingografa: cmo, cundo, para qu?

Fig. 9.tero discretamente aumentado de tamao, con un doble con- Fig. 11.Histerosalpingografas normales donde se observan quistes
torno, aunque sin evidencia de saco gestacional, debido a estar realiza- de Gartner.
da en la segunda fase del ciclo.

Fig. 12.Plipos tubricos: defectos de replecin en porcin intramu-

Fig. 10.Presencia de glndulas cervicales. ral de las trompas de Falopio que no producen obstruccin, conside-
rndose variantes de la normalidad.

Quistes del conducto de Gartner Pliegues miometriales

Representan remanentes del conducto mesonfrico que no re-
gresan completamente en la mujer. Se localizan adyacentes a la
pared anterolateral uterina o vaginal y pueden ser visualizados
en la HSG cuando comunican con la cavidad uterina, como im-
genes tubulares paralelas al tero o al canal vaginal (fig. 11). En
algunos casos pueden formarse dilataciones qusticas en su tra-
yecto debido a la presencia de secreciones. Estos quistes pueden
llegar a alcanzar un gran tamao.
Se consideran remanentes de la fusin de los conductos de
Mller durante el desarrollo fetal. Se manifiestan como imge-
nes lineales longitudinales paralelas al eje mayor de la cavidad
uterina en la HSG, y no constituyen una alteracin del endo-
metrio. Al igual que las lesiones endometriales, es importante
su valoracin en las primeras fases de la exploracin, cuando
existe una escasa replecin uterina, pues la introduccin de
mayores cantidades de contraste puede llegar a obliterarlos
(fig. 13).

Plipos tubricos

Son pequeos focos de tejido endometrial situados en la por- tero infantil

cin intramural de las trompas, que se manifiestan como defec-
tos de replecin de morfologa ovalada y tamao inferior a 1
cm adyacentes al cuerno uterino. Son asintomticos y carac-
tersticamente no producen obstruccin ni dilatacin tubrica
(fig. 12).
En ocasiones observamos un tero de morfologa infantil, es
decir, de pequeo tamao, morfologa en T y una proporcin 1:1
entre el cuerpo uterino y el crvix, mientras que en el tero de
proporciones adultas la relacin es de 2:1 (fig. 14).

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Fig. 13.Histerosalpingografa en tres fases diferentes de replecin, de menos a ms, donde se observan defectos pliegues miometriales, que en la
fase de mxima replecin quedan totalmente enmascarados debido al contraste.

Fig. 15.Imagen de adicin secundaria a una cicatriz post-cesrea.

de adicin de morfologa triangular con base adyacente al OCI

(fig. 15). Asimismo, tras la reseccin de un mioma submucoso
pueden aparecer imgenes diverticulares, generalmente de ta-
mao inferior a 1cm., que no tendrn repercusin clnica si son
Fig. 14.tero infantil.
de pequeo tamao, no se asocian a otras secuelas post-ciruga
como las sinequias y no distorsionan la cavidad uterina.

Esto no debe considerarse patolgico en mujeres que han to-

mado anticonceptivos orales durante periodos de tiempo prolon-
gados. No obstante, puede ser asimismo secundario a otros dfi-
cits estrognicos.
Cambios post-quirrgicos
Deben correlacionarse siempre con la historia clnica de la pa-
ciente. La cicatriz de cesrea es secundaria a una incisin trans-
versal a nivel del istmo uterino, y se caracteriza por una imagen
PATOLOGA ENDOMETRIAL
La patologa que afecta al endometrio se traduce generalmente
por la presencia de defectos de replecin, nicos o mltiples, que
se visualizan mejor en las fases iniciales de la exploracin, con
una cavidad uterina escasamente replecionada, pues son fcil-
mente obliterados por mayores cantidades de contraste. Si esto
ocurre, pueden ser valorados realizando una aspiracin del con-
traste al final del estudio4.

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A B
Fig. 16.A) Defecto de replecin a nivel del fundus uterino, con marcada distorsin, causado por un mioma intramural. B) Cavi-
dad uterina apenas deformada, con un defecto de replecin predominantemente intracavitario, correspondiente a un mioma sub-
mucoso.

Miomas

Son los tumores uterinos ms frecuentes, pudiendo aparecer

hasta en el 20% de la poblacin femenina2, y su incidencia au-
menta con la edad, siendo causa de menorragia, infertilidad y
abortos de repeticin. La etiologa de los mismos no est clara,
aunque su relacin con los estrgenos, que provocan su creci-
miento, s est comprobada. Por otro lado se desconoce el meca-
nismo exacto por el que causan problemas de esterilidad. Nor-
malmente su localizacin es en el cuerpo y fundus uterino, y
raramente se localizan en los ligamentos uterinos, segmento ute-
rino bajo o crvix.
Se distinguen 3 tipos de miomas en funcin de su localiza-
cin: subserosos, intramurales y submucosos. Los miomas sub-
serosos generalmente no son evidentes en la HSG excepto cuan-
do producen un desplazamiento extrnseco de la cavidad uterina
o de las trompas.
Aunque los miomas submucosos son los menos frecuentes, Fig. 17.Plipo endometrial que provocan defectos de replecin en
son los que ms sntomas clnicos producen, como un sangrado pared lateral uterina, con clara visualizacin de su pedculo.
menstrual excesivo, infertilidad y abortos espontneos, aunque el
mecanismo no es conocido, pudiendo interferir en la nutricin y
funcin del endometrio e impedir la implantacin o el apropiado
Plipos endometriales
crecimiento de la gestacin.
Las manifestaciones radiolgicas principales de los miomas Estn formados por tejido endometrial y estroma unido a la
intramurales y submucosos son el aumento de tamao y distor- mucosa por un tallo. Generalmente son nicos, aunque pueden
sin de la cavidad uterina5 (fig. 16 A), presente en la mayora de ser tambin mltiples, de pequeo tamao (entre 0,5 y 3 cm.) y
los casos, y la presencia de defectos de replecin, especialmente asintomticos, excepto si protruyen a travs del crvix o presen-
en el caso de los miomas submucosos (fig. 16 B). Ocasional- tan cambios ulcerativos en el endometrio que produzcan un san-
mente, pueden condicionar una obstruccin tubrica por compre- grado anmalo. Pueden aparecer tanto antes como despus de la
sin del ostium de salida de la trompa. menopausia, siendo despus de la misma cuando presentan ries-
go de degeneracin maligna, aproximadamente de 1%2.
En el diagnstico diferencial se deben considerar los plipos
endometriales, que acostumbran a ser mltiples, ms pequeos, En la HSG se manifiestan como defectos de replecin pe-
y menos redondeados que los miomas submucosos, los cogulos queos, menos redondeados que los miomas, que pueden ser pe-
de sangre u otros restos endometriales, que suelen aparecer algo diculados (fig. 17) o ssiles. Al ser de pequeo tamao pueden
ms irregulares. pasar desapercibidos, de aqu la importancia de la inyeccin len-

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Fig. 18.Hipertrofia endometrial con defectos de replecin de morfo-
loga nodular.
ta del contraste. El diagnstico diferencial se deber establecer
con otros defectos de replecin, como cogulos o burbujas de ai-
re, y especialmente con los miomas submucosos, los cuales son
difcilmente distinguibles de los plipos ssiles. Un dato que
puede ayudar al diagnstico diferencial entre ambos es que, ge-
neralmente, los miomas se asocian a un aumento de tamao de la
cavidad uterina.
Hipertrofia endometrial
Es un trastorno que puede ser causa de sangrado uterino tanto
en la mujer pre como post-menopusica. Es causada por disfun-
ciones hormonales y se asocia a ciclos anovulatorios. En la HSG
se manifiesta como una irregularidad difusa del contorno uterino
en forma de mltiples defectos de replecin de morfologa nodu-
lar (fig. 18) o polipoidea, de pequeo tamao, generalmente in-
feriores a 1 cm. Debe valorarse siempre en la 1. fase del ciclo,
ya que un endometrio secretor en condiciones normales puede
tener la misma apariencia. El diagnstico definitivo lo dar la
histeroscopia con biopsia endometrial.
Adenomiosis
Es una entidad caracterizada por la presencia de tejido endo-
metrial en el espesor del miometrio, que se asocia a una hipertro-
fia del tejido miometrial circundante. Aparece con mayor fre-
cuencia en mujeres mayores de 40 aos y multparas, dando
como clnica ms frecuente menorragia y dismenorrea.
La HSG puede ser normal y slo se visualizar cuando exista
comunicacin entre estos focos de tejido y la cavidad endome-
trial. Se manifiestan como pequeas formaciones diverticulares,
generalmente menores de 5 cm., nicas o mltiples (fig. 19), que
pueden estar localizadas o distribuidas de forma generalizada
por todo el contorno uterino. La cavidad puede ser de tamao
normal o estar discretamente aumentada.
Sinequias o adherencias intrauterinas
Estn formadas por bandas fibrosas que se extienden entre las
paredes uterinas, que quedan adheridas entre s. Las causas prin-
12
Fig. 19.Adenomiosis, que mantienen el contacto con la cavidad ute-
rina y se observa como formaciones diverticulares mltiples.
cipales son el legrado, generalmente post-parto o post-aborto,
ms raramente por un legrado diagnstico u otros tipos de ci-
ruga uterina, y la infecciones endometriales severas. Las mani-
festaciones clnicas son una amenorrea o hipomenorrea post-le-
grado, infertilidad, y en menor grado dismenorrea. En caso de
embarazo estas pacientes tienen un alto riesgo de abortos recu-
rrentes, partos prematuros y placenta accreta o previa.
La HSG muestra defectos de replecin de morfologa irregu-
lar, triangular o lineal y generalmente de contornos angulados,
que a diferencia de otras lesiones endometriales, no desaparecen
al inyectar mayores cantidades de contraste (fig. 20). El diagnsti-
co definitivo se realiza mediante histeroscopia que permite asimis-
mo realizar una lisis de las mismas (adhesiolisis). El tratamiento
reestablece una menstruacin normal, aumenta la fertilidad y
disminuye las complicaciones en el embarazo, aunque no las eli-
mina completamente. Las adherencias pueden ser nicas o ml-
tiples, afectan en un 65% de los casos al cuerpo uterino y en un
35% al canal cervical.
Ocasionalmente, debido a la presencia de extensas sinequias,
puede existir una obliteracin total de la cavidad endometrial o
del segmento inferior uterino que no permiten la visualizacin de
la cavidad endometrial, constituyendo un canal cervical ciego.
Es el llamado Sndrome de Asherman.
MALFORMACIONES CONGNITAS UTERINAS
Las malformaciones uterinas constituyen un captulo funda-
mental en el estudio de los problemas de fertilidad. Si bien rara-
mente son causa de esterilidad primaria, hasta en un 25% de los
casos presentan problemas de fertilidad, generalmente en forma
de abortos de repeticin, partos prematuros, y presentaciones fe-
tales anmalas. Adems, pueden asociarse a malformaciones re-
nales y del tracto urinario6. Normalmente son diagnosticadas por
la inspeccin manual del tero post-parto, como hallazgo casual
en la HSG o durante la realizacin de una ecografa ginecolgica
rutinaria. Su prevalencia se calcula en un 1-2%7, y debido a su
escasa traduccin clnica, con frecuencia constituyen un hallazgo
en la HSG.
La Sociedad Americana de Fertilidad ha dividido las malfor-
maciones uterinas en siete grandes grupos (fig. 21):
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Fig. 22.tero unicorne: de morfologa tubular, con una nica trom-

pa, ambos lateralizados hacia el lado derecho de la pelvis.

IV- tero bicorne.

V- tero septo.
VI- tero arcuato.
VII- Sndrome DES causado por la exposicin intratero al
dietilestilbestrol.
El tero unicorne se produce por un desarrollo defectuoso o
Fig. 20.Sinequias uterinas que se observan como defectos de reple- la ausencia de desarrollo de uno de los conductos de Mller8.
cin que no desaparecen en la mxima replecin. Puede asociarse a malformaciones renales ipsilaterales. El tero
est formado por una cavidad con una trompa, que en la HSG
aparecen desviadas hacia un lado (fig. 22). Puede asociarse a un
I- Hipoplasia o agenesia uterina (de tero, crvix o vagina). cuerno uterino rudimentario contralateral hasta un 65% de los
II- tero unicorne. casos, que puede ser funcionante o no y comunicar o no con la
III- tero didelfo. cavidad uterina desarrollada.

Fig. 21.Clasificacin de los diferentes tipos de malformaciones uterinas segn la American Fertility Society.

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Fig. 23.tero didelfo presencia de dos cavidades uterinas totalmente
independientes.
Fig. 24.tero bicorne: en este caso el diagnstico no plantea dudas
por la gran distancia que se observa entre los cuernos uterinos.
El diagnstico completo puede realizarse mediante ecografa,
resonancia magntica (RM) o laparoscopia. El diagnstico dife-
rencial en la HSG deber establecerse con un tero didelfo en el
que se ha canalizado nicamente una de las cavidades.
El tero didelfo es el resultado de la falta de fusin de los
conductos mllerianos 5, resultando dos cavidades uterinas inde-
14
Fig. 25.tero septo: se caracteriza por la presencia de dos cavidades
separadas por un ngulo menor de 75.
pendientes con dos cuellos, que se fusionan en el segmento infe-
rior uterino (fig. 23). Con gran frecuencia se asocian a un tabi-
que vaginal. Para la realizacin de la HSG se requerir la catete-
rizacin de ambos orificios cervicales. El diagnstico definitivo
se realiza mediante RM/laparoscopia.
El tero bicorne est causado por una fusin incompleta de
los conductos paramesonfricos, dando lugar a dos cavidades en-
dometriales comunicantes con un nico crvix. El grado de fu-
sin puede ser variable. Externamente, el tero bicorne presenta
una indentacin del contorno del fundus uterino, con una separa-
cin de los dos cuernos y una morfologa bilobulada.
La HSG muestra un tero con un crvix nico y dos cuernos
uterinos divergentes (fig. 24). El diagnstico diferencial deber
realizarse con el tero septo, en base al ngulo intercornual: si es
mayor a 105 se considera diagnstico de un tero bicorne, y si
es menor a 75, de un tero septo. En numerosas ocasiones no
puede realizarse un diagnstico de seguridad. El diagnstico de-
finitivo se realizar bien mediante RM, que permite visualizar el
contorno externo uterino y la naturaleza del septo ( si est forma-
do por tejido fibroso o miometrio), bien por visualizacin directa
mediante histeroscopia.
El tero septo es secundario a la ausencia de reabsorcin de
los segmentos mediales de los conductos paramesonfricos tras
la fusin, y est formado por tejido fibroso. Se asocia a una ele-
vada tasa de abortos, probablemente por la falta de aporte san-
guneo a nivel del septo. Puede ser parcial o completo, llegando
incluso a afectar a crvix y vagina. El contorno externo del fun-
dus uterino es normal, liso y convexo.
La HSG se caracteriza por la presencia de dos cavidades sepa-
radas por un ngulo menor de 75, en el caso del septo completo,
o por una indentacin angular a nivel del fundus en los casos
ms leves (fig. 25). El diagnstico definitivo puede realizarse
mediante RM o histeroscopia. El tratamiento consiste en la re-
seccin quirrgica del septo guiada por histeroscopia.
El tero arcuato se considera prcticamente una variante de
la normalidad, que no condiciona problemas de fertilidad ni se
asocia a complicaciones obsttricas.
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Fig. 26.tero arcuato: variante de la normalidad donde se observa

una pequea indentacin a nivel del fundus uterino.

Consiste en una pequea indentacin a nivel del fundus uteri-

no, (fig. 26) que se manifiesta en la HSG como un contorno cn-
cavo en lugar del contorno liso o convexo que se observa nor-
malmente.
Debe diferenciarse del tero subsepto, por la morfologa y
profundidad de la indentacin, as como de la compresin extrn-
seca producida por un mioma fndico.
Fig. 27.Incompetencia cervical, donde se observa un aumento de ca-
libre del orificio cervical interno (OCI).
INCOMPETENCIA CERVICAL

La incompetencia cervical debe sospecharse cuando se produ-

cen abortos de 2. trimestre. La etiologa es desconocida y puede
ser congnita o secundaria a un traumatismo obsttrico previo.
En estos casos, la HSG, practicada en la 2. fase del ciclo, mues-
tra un tero de morfologa tubular, con un orificio cervical inter-
no aumentado de calibre, mayor de 7 mm., y sin la indentacin
tpica que en condiciones normales se observa (fig. 27). Puede
aparecer como una alteracin aislada, o asociarse a otras pato-
logas, especialmente a malformaciones uterinas, como el tero
bicorne. El tratamiento consiste en un cerclaje que se realiza en
el primer trimestre del embarazo.
PATOLOGA TUBRICA
En el estudio de las causas de infertilidad, el factor tubrico y
peritoneal constituye el 25-40%9. La HSG es el mtodo de elec-
cin para el estudio de la morfologa y permeabilidad tubrica.
Dentro de las alteraciones que afectan a las trompas incluiremos
la obstruccin tubrica, en sus diferentes niveles, el hidroslpinx
o dilatacin de la porcin ampular, y la entidad denominada sal-
pingitis stmica nodosa.
Las obstrucciones tubricas pueden clasificarse segn su lo-
calizacin, en intersticiales, stmicas o ampulares, o bien segn
su etiologa, siendo la EIP, la ciruga y la endometriosis las
causas comunes a todas las alteraciones tubricas y peritonea-
les. La HSG no permite determinar la causa basndose en la
imagen, por lo que habitualmente se utiliza la clasificacin to-
pogrfica.
Obstruccin tubrica intersticial
Puede estar producida por causas intrnsecas como la infec-
cin, la salpingitis stmica nodosa, la endometriosis o la inflama-
cin crnica, o bien extrnsecas, como por ejemplo la compre-
sin extrnseca de un mioma o la presencia de adherencias
endometriales a nivel del cuerno uterino.
Es importante diferenciar una verdadera obstruccin del es-
pasmo tubrico, causado por un espasmo muscular transitorio,
que puede producirse por ansiedad de la paciente, dolor, o au-
mento de la presin de inyeccin del contraste (fig. 28 A). El
diagnstico diferencial se basa en la morfologa del cuerno uteri-
no, triangular y afilado en el caso de una obstruccin verdadera
y redondeada en el caso del espasmo. En estos casos la opacifi-
cacin de la trompa se puede conseguir disminuyendo la presin
de inyeccin del contraste, o mediante maniobras de moviliza-
cin de la paciente.
Las maniobras de movilizacin son tambin tiles cuando
existe un paso preferente del contraste hacia una trompa, para
confirmar o descartar una obstruccin verdadera de la trompa
contralateral.
Obstruccin tubrica stmica
Generalmente es de origen post-quirrgico, bien sea por un
embarazo ectpico (fig. 28 B) o bien secundaria a ligadura tub-

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A B C

Fig. 28.A) Obstruccin tubrica unilateral con cuerno uterino redondeado, secundario a un espasmo. B) Obstruccin tubrica stmica unilateral,
secundario a salpinguectoma, observndose una terminacin de la trompa en maza. C) Obstruccin tubrica stmica bilateral y simtrica, por li-
gadura tubrica, la HSG puede ser tambin til para valorar la efectividad de una ligadura de trompas, ya que puede comprobarse si existe o no ex-
travasacin de contraste al peritoneo, pues en caso afirmativo la ligadura no es efectiva.

en caso afirmativo la ligadura no es efectiva. Otras causas menos

frecuentes son la endometriosis, tuberculosis (TBC), o la salpin-
gitis stmica nodosa.

Salpingitis stmica nodosa

Es una entidad caracterizada histolgicamente por un engrosa-

Fig. 29.Salpingitis stmica nodosa, se observan varias formaciones no-
dulares de pequeo tamao adyacentes al 1/3 proximal de las trompas.
miento nodular de la porcin stmica de las trompas, con inclu-
siones epidrmicas e hipertrofia de la muscular. Radiolgica-
mente se manifiesta como mltiples formaciones diverticulares
de pequeo tamao a nivel del tercio proximal de ambas trompas
(fig. 29), que puede asociarse a una obstruccin o dilatacin de
la trompa. Su etiologa es desconocida, y aunque la teora ms
aceptada es un origen inflamatorio, tambin se han considerado
otras causas, como congnitas, hormonales, por espasmo crnico
o adenomiosis. Es una alteracin irreversible y generalmente de
curso progresivo, que se asocia a una incidencia aumentada de
embarazos ectpicos.

rica (fig. 28 C). La HSG puede ser tambin til para valorar la Hidroslpinx
efectividad de una ligadura de trompas, ya que puede compro-
barse si existe o no extravasacin de contraste a peritoneo, pues Es la dilatacin de la porcin ampular de las trompas, no afec-
ta a los segmentos stmicos o intersticial. Con frecuencia se aso-
cia a una obstruccin de la trompa, constituyendo el hidroslpinx
A no permeable (fig. 30 A), o a colecciones paratubricas. El grado
de dilatacin puede ser muy variable, realizndose el diagnstico
en ocasiones tan solo por una discreta asimetra, o mediante pla-
cas retardadas que muestran una retencin del contraste en la

B C

Fig. 30.A) Importante hidroslpinx no permeable, sin evidenciarse paso de contraste

al peritoneo. B y C) Hidroslpinx bilateral y moderado, aunque permeable,
que queda patente en las placas retardadas con persistencia del contraste
en ambas trompas.

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Fig. 31.Trompas de calibre normal, pero el contraste queda acumulado a la salida de las mismas, ms evidente en las placas tardas.

A B

Fig. 32.Acodamiento del trayecto tubrico de la izquierda, aunque sin obstruccin ni dilatacin de la misma (kingking tubrico).

porcin ampular de las trompas (fig. 30 B y C). La HSG puede
demostrar una obstruccin ampular sin dilatacin acompaante,
lo que probablemente representan casos atrficos de salpingitis
crnica.
Las colecciones paratubricas se asocian con frecuencia a un
hidroslpinx porque ambos pueden estar producidos por adhe-
rencias, en el caso del hidroslpinx por afectacin de las fimbrias
tubricas.
SNDROME ADHERENCIAL PLVICO
El sndrome adherencial plvico constituye el llamado factor
peritoneal como causa de infertilidad. La capacidad de la HSG
para el diagnstico de adherencias plvicas es limitada, ya que
su valoracin se basa en signos indirectos, con un alto porcentaje
(25-60%) de falsos negativos y discrepancias significativas con
la laparoscopia, que es la tcnica que permite la visualizacin di-
recta de las mismas.
Las adherencias plvicas pueden ser secundarias a la enferme-
dad inflamatoria plvica, ciruga plvica, no necesariamente gi-
necolgica, y endometriosis, aunque, al igual que ocurre con las
alteraciones tubricas, no se podr determinar su origen median-
te HSG. Las manifestaciones radiolgicas ms frecuentes son las
colecciones paratubricas y la alteracin del trayecto tubrico.
Las colecciones paratubricas consisten en la loculacin del
contraste eliminado por las trompas al peritoneo alrededor de las

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mismas, que persiste con los cambios de posicin y en las placas
retardadas. En ocasiones pueden asociarse a un hidroslpinx, y
son difciles de diferenciar del mismo (fig. 31).
La alteracin del trayecto de una o ambas trompas puede
constituir una manifestacin indirecta de la presencia de adhe-
rencias peritoneales. En algunas ocasiones las adherencias pro-
ducen un acodamiento del trayecto tubrico, el llamado kinking
tubrico (fig. 32 A).
En otras ocasiones, la alteracin del trayecto tubrico es ms
sutil, pudiendo presentar una orientacin anmala, dirigida cra-
neal o medialmente (fig. 32 B). Estos hallazgos son sugestivos
de la presencia de adherencias, aunque no se puede dar un
diagnstico de seguridad.
As pues la HSG es una prueba sencilla, que con unos correc-
tos conocimientos anatmicos, y una buena tcnica, nos permite
una buena valoracin de cribado, tanto de la cavidad uterina, co-
mo de la anatoma y funcionalismo de las trompas de Falopio,
permitiendo un amplio diagnstico diferencial, evitando as otras
tcnicas ms invasivas.
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Declaracin de conflicto de intereses.
Declaramos no tener ningn conflicto de intereses.
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