Que constituye la caries dental?
fisiologa colectiva, la cual puede resolver los problemas
Histopatologa de esmalte y dentina cariadas
Relacionado a la accin de biofilms cariognicos
Resumen
Considerables cambios en el pH dentro del biofilm en la
superficie del diente son parte de un fenmeno natural,
sucediendo a cualquier hora, durante el da o la noche.
Los resultados pueden ser aparentes tal vez solo a un
nivel qumico o ultraestructural (subclnico). Sin
embargo, una perdida neta de tejido dental puede llevar
a la creacin de una lesin de caries que se puede
apreciar clnicamente. As, una lesin que aparentaba
ser solo una perdida de mineral a nivel superficial, puede
llegar a ser una destruccin total del diente. Una
eliminacin regular de este biofilm, de preferencia
usando pastas dentales floradas, demoran y hasta
pueden detener el progreso de la lesin. Esto puede
servir en cualquier etapa de la lesin, ya que es el
biofilm el encargado de que la lesin de caries progrese.
Que hayan lesiones en el esmalte involucra daos
superficiales y porosidad en las capas subyacente. Las
lesiones inactivas tendrn una superficie erosionada,
pero la perdida de mineral a niveles subsuperficiales se
mantiene, y es raro ver una remineralizacin real , ya
que la zona superficial acta como una barrera de
difusin. La dentina reacciona ante el estimulo del
biofilm con esclerosis tubular y dentina reaccional.
Palabras Clave: Proceso de caries, lesin de caries,
lesiones activas, lesiones detenidas.
Introduccin
Uno de los objetivos de el Taller de Consenso
Internacional de Ensayos sobre Caries Clnicas, era
revisar de forma crtica la definiciones modernas de
caries. De esta forma, se le pidi al orador considerar
que constituye una caries dental, describir su
histopatologa, y relacionar esta a la accin del biofilm
cariognico.
En que consiste la caries dental?
Quizs es desafortunado que el termino caries
se pueda usar para referirse tanto a el proceso de
caries, como a la lesin de caries que resulta de ste. El
proceso de caries se inicia en el biofilm, o placa dental.
El biofilm se forma en cualquier superficie solida que se
encuentre expuesta a cantidades suficientes de agua y
nutrientes. Los tejidos dentales- esmalte, dentina y
cemento- son las superficies solidas de importancia en
el medio oral, y esta se encuentran cubiertas por una
pelcula a la cual se adhieren las clulas bacterianas.
Los colonizadores primarios y secundarios forman una
matriz de exopolmero dentro del cual crecen las clulas.
Ms que una coleccin daina de bacterias, se crea una
comunidad de organismos. Esta comunidad tiene una
fisicoqumicos que le presenta el medio donde se
encuentran.
Las bacterias en el biofilm se encuentran
constantemente activas, causando fluctuaciones en el
pH. Estas fluctuaciones pueden causar una perdida de
mineral en el diente cuando baja el pH, o una ganancia
de mineral cuando ste se eleva. El resultado
acumulativo de estas des y remineralizaciones pueden
terminar en una perdida neta de mineral, que llevar a
una disolucin de los tejidos duros del diente, y la
formacin de una lesin de caries.
El biofilm se tiende a formar y madurar en
lugares especficos del diente, ms comnmente en la
superficie oclusal de ste, especialmente durante su
erupcin, adems de sus superficies proximales cerca
de los puntos de contacto, y a lo largo de su borde
gingival. Estas zonas se encuentran relativamente
protegidas del desgaste fsico, ya sea por la lengua,
mejillas, comidas abrasivas y el cepillado de dientes. Es
por esto que en estos lugares es ms probable que la
lesin de caries se haga visible. Es importante destacar
que estos sitios qumicamente no presentan diferencia
alguna con el resto, y que son ms susceptibles al
desarrollo de la lesin solamente porque el biofilm tiende
a acumularse en esos lugares y mantenerse libre de
molestias por periodos extendidos de tiempo.
Lesiones activas y detenidas
El rol de el biofilm en llevar a cabo el proceso de
caries tiene importantes implicancias clnicas. Si el
biofilm es removido, de forma parcial o total, la perdida
de mineral puede ser frenada y hasta revertida a una
ganancia de mineral. En otras palabras, la lesin puede
ser detenida, y esto puede suceder en cualquier etapa
en la formacin de la lesin.
Sin embargo, como el biofilm est
constantemente presente, formndose y
metablicamente activo, se ha sugerido que el proceso
de caries tal vez es un fenmeno natural e inevitable.
Estrictamente hablando, este proceso no puede evitarse,
pero puede ser controlado al punto que una lesin de
caries clnicamente visible nunca se desarrolle.
Muchos factores adems de la composicin y
grosor del biofilm influirn en los cambios de pH. Estos
factores tambin determinaran la probabilidad de que
haya perdida mineral, y a que ritmo esto sucede. Dentro
de estos factores se incluyen: Dieta, concentracin del
in fluoruro, y el ritmo de secrecin salivar. Sin embargo
estos factores forman un ambiente complejo, que no se
puede ver solo como estos factores por s solos.
Diagnosis
La diagnosis es un juicio clnico que se hace
previo a decidir un tratamiento. En cuanto a la caries, la
diagnosis implica detectar una lesin de caries, estimar
su profundidad y grado de desmineralizacin, y tomar
una decisin en cuanto a su estado de actividad. Esta
informacin es importante para que un tratamiento
adecuado pueda ser sugerido. Una lesin activa
requiere un manejo activo. Esto debe incluir un
tratamiento preventivo no operativo, pero un manejo
operativo puede llegar a ser necesario, con el fin de
restaurar la integridad a la superficie del diente, con el
fin de que el paciente pueda limpiarse adecuadamente
ste.
La lesin de caries refleja el estado de actividad
del biofilm, por lo que resulta irnico que el dentista
tenga que remover este biofilm para poder ver la lesin.
Este proceso es de especial importancia en la deteccin
de las etapas iniciales de la desmineralizacin. El
histlogo se encuentra en una posicin similar,
examinando el proceso de caries en ausencia de biofilm.
Sin embargo, el histlogo se encuentra en una
desventaja an mayor, debido a que la mayora de las
tcnicas histolgicas se realizan en dientes extrados, y
es difcil medir la actividad de la lesin bajo estas
circunstancias. Es por esto, que el dentista y el histlogo
trabajan sobre el reflejo de la realidad, Lo cual es muy
riesgoso! Cuando uno mira un reflejo, es fcil aceptar a
ste como la realidad, tal vez olvidando donde se
encuentra realmente la actividad. La actividad se
encuentra en el biofilm.
Cambios a nivel ultraestructural en el esmalte
relacionados al biofilm
Una serie de elegantes experimentos in vivo
siguieron el desarrollo de la lesin inicial formada bajo
un biofilm sin molestar. Los investigadores crearon estas
condiciones pegando bandas a dientes, los cuales luego
se extraan para fines de ortodoncia. Estas bandas
prevenan alteraciones mecnicas a la placa. Despus
de un tiempo, estas bandas eran retiradas, y se tomaban
replicas de la superficie para ser analizadas mediante
microscopa electrnica de barrido. Luego se proceda a
dejar los dientes descubiertos, y el limpiado mecnico de
estos se retom, y ms replicas fueron tomadas,
mostrando como la superficie reaccionaba ante esta
reanudacin en cuanto a la limpieza de biofilm.
Luego de una semana de formacin de biofilm
sin molestar, no se apreciaron cambios de importancia
clnica en el esmalte. Sin embargo, a nivel
ultraestructural, haban signos de disolucin directa de la
superficie del esmalte. Esta disolucin se pudo apreciar
al ver un agrandamiento en los espacios intercristalinos,
debido a la disolucin parcial de la periferia individual de
cada cristal.
Despus de dos semanas con placa totalmente
intacta, se pudieron ver cambios de importancia clnica
en el esmalta luego de secarlo con aire. La lesin de
mancha blanca era visible ahora. Luego de tres y
cuatro semanas, se poda apreciar estos cambios sin
necesidad de el secado con aire, las lesiones siendo
ms opacas y con una superficie menos brillante.
Ultraestructuralmente, haba: completa disolucin de los
delgados periquimaties que se sobreponan; una
marcada disolucin de irregularidades del desarrollo
como los procesos de Tomes, osas y agujeros focales; y
un continuo agrandamiento de los espacios
intercristalinos.
As, a superficie participa en la reaccin del
esmalte desde el principio de la formacin de la lesin
mediante la disolucin directa de la capa ms externa y
el agrandamiento de las vas intercristalinas. Esta
erosin en la superficie es muy probablemente
responsable de la perdida de brillo en la superficie de la
lesin activa.
Cuando las bandas ortodonticas fueron
retiradas, permitiendo la interaccin con l capa de
biofilm, la apariencia blanquecina fue desapareciendo y
la superficie retom su dureza y brillo. Estudios a nivel
ultraestructural mostraban que an haba dao en la
microsuperficie externa. Esto llev a la conclusin de
que la vuelta del brillo y la dureza se deban a un pulido
de la superficie parcialmente disuelta de la lesin activa.
Esta importante serie de experimentos demuestra la
relacin directa del biofilm a la lesin, y como la
remocin de el biofilm es capaz de detener el avance de
sta.
La lesin de Mancha blanca
La misma serie de experimentos extrajo dientes
en diferentes tiempos para permitir un examen detallado
de esto bajo luz polarizada. Despus de tan solo una
semana de formacin de biofilm sin molestar, este
examen mostraba un leve incremento en cuanto a la
porosidad del esmalte, y la superficie que se encontraba
debajo de sta, demostr ser an ms porosa. Esta
desmineralizacin en la capa subyacente se fue
haciendo cada vez ms obvia durante las semanas 2, 3
y 4, adems, las zonas histolgicas clsicas de lesin de
mancha blanca se volvieron identificables bajo la luz
polarizada.
Se han propuesto varios modelos para explicar
la proteccin relativa ante la disolucin que presenta la
capa ms externa del esmalte (Primeros 10 a 30
micrones). Una explicacin fisicoqumica es lo
necesario. La disolucin es causada por una
subsaturacin del la hidroxiapatita y la formacin de
fluorapatita en la superficie del esmalte causada por una
sobresaturacin de fluoruro. Se ha enfatizado el rol
protector de protenas salivares ricas en prolina, adems
de otros inhibidores como la estatina. Estas inhiben la
desmineralizacin y previenen el crecimiento cristalino.
Son macromolculas, las cuales no pueden penetrar las
zonas ms profundas del esmalte, lo cual significa que
ese rol protector se ve limitado a la zona mas superficial
del ste. La capa ms externa del esmalte es nico en
cuanto a su estructura y composicin, pero es
improbable que eso juegue un rol significativo en cuanto
al inicio de la lesin de caries.
Retirar las bandas ortodonticas y reanudar el
lavado dental resulto en una disminucin en cuanto a la
porosidad en las profundidades de la lesin. Los autores
sugieren que esto se debe a un retorno gradual de los
fluidos de el esmalte, los cuales alteran el equilibrio y
causan una re-precipitacin de mineral en las zonas de
desmineralizacin. Las lesiones detenidas mostraba un
incremento en cuanto a las zonas oscuras, lo cual
demostraba esta reprecipitacin. Sin embargo, aunque
la superficie volviera a brillar y ser ms dura, y las
manchas blancas se hicieron menos notorias, cierta
opacidad se mantuvo en el interior, ya que an haba
porosidad en zonas ms internas. Es importante
destacar que estas lesiones mostraban ser mas
resistentes que el esmalte sano frente a ataques
cidos posteriores.
En cuanto a la forma de la lesin de mancha
blanca, esta se encuentra determinada por la
distribucin del biofilm y la direccin de los prismas del
esmalte. Es por esto que, en una superficie proximal, la
lesin formada bajo el biofilm tenga forma de rin, en el
rea entre la faceta de contacto y el borde gingival.
Dentro del esmalte, el recorrido de la disolucin sigue a
los prisas del esmalte. Al ver un corte histolgico, vemos
que la lesin tiene un aspecto cnico. Esta forma cnica
se debe a variaciones sistmicas en cuanto a la
disolucin a lo largo de los prismas del esmalte. El
pedazo ms activo o antiguo de la lesin se encuentra a
lo largo de la seccin transversal central. El cono
representa el rango de etapas en el desarrollo de la
lesin, comenzando con la disolucin a nivel
ultraestructural en los bordes de la lesin. Esto muestra
que la lesin es controlada por, y que la lesin es un
reflejo de, las condiciones ambientales especficas de el
biofilm que la cubre. Las caries tambin son un
fenmeno que se encuentran en las fosas y ranuras de
las superficies oclusales, ya que all las bacterias
reciben la mejor proteccin contra el desgaste. Aqu la
lesin se forma en tres dimensiones, nuevamente
guiada por la direccin de los prismas. La lesin toma
una forma cnica, de base hacia la unin
amelodentinaria. Pareciera que el biofilm activo se
encuentra sobre la entrada a los pequeos surcos y
fosas. Estudios ultraestructurales muestran que en las
partes mas profundas de la fisura, generalmente se
alojan clculos y bacterias no vitales. Esto es de suma
importancia clnica, ya que explica como la formacin de
lesiones en la cara oclusal de los molares en erupcin
se puede evitar por vas de limpieza y eliminacin del
biofilm con pastas fluoradas.
La porosidad tiene sus usos
El clnico puede usar la porosidad de las
lesiones en la sub-superficie a su beneficio. En primera
instancia, esta explica porqu la lesin de mancha
blanca tiene apariencia blanca y como un dentista,
mirando la superficie limpia del diente, puede, por medio
del uso de la visin y una jeringa de 3-en-1, determinar
la profundidad de la penetracin de la lesin. Una lesin
que solo sea visible en una superficie dental seca,
probablemente se encuentre en el esmalte exterior,
mientras que una lesin que se pueda apreciar en la
superficie hmeda del diente, probablemente ya haya
atravesado la mayora del esmalte, incluso podra haber
llegado a la dentina.
Esto se relaciona con los ndices relativos de
refraccin de el esmalte, el agua y el aire. El esmalte
tiene un ndice de refraccin de 1.62. En los poros de la
sub-superficie de la lesin, encontramos agua, la cual
tiene un ndice de 1.33. Esta diferencia en cuanto al
ndice de refraccin es el causante de que la lesin se
vea opaca, debido a la dispersin de la luz. Cuando la
superficie est seca, el aire, que tiene ndice de 1.0,
reemplaza al agua. Esto significa un aumento en cuanto
a la diferencia con el ndice del esmalte, por lo cual la
lesin se ve de forma an ms obvia, por lo que la
podremos detectar de forma ms temprana.
La porosidad es la base de muchas tcnicas
para detectar lesiones de caries, por ejemplo,
radiografa, florescencia cuantitativa por induccin de
luz, resistencia elctrica. Algunas de estas tcnicas
permite cuantificar el grado de porosidad. Usadas una
nicas vez, permiten detectar desmineralizacin, pero si
son usadas regularmente, tienen el potencial de permitir
al dentista, o al examinador, ver como progresa la lesin,
o su detencin.
Antes de dejar el tema de la porosidad de la
sub-superficie de lado, hay que hacer un hincapi. El
dentista debe tener sumo cuidado cuando usa una
sonda con filo, ya que debe limitarse a pasar la punta
suavemente a travs de la lesin, y no enterrar la punta
para ver si se encuentra pegajoso, ya que es muy
probable que la sonda cause una cavidad, lo que facilita
que se deposite biofilm en la zona y haya desarrollo de
la lesin.
Reaccin de defensa de la dentina
La dentina es un tejido vivo que contiene los
procesos odontoblasticos, los cuales reaccionan ante
estmulos de la cavidad oral por medio de microporos
del esmalte. El sistema de defensa mas comn de el
complejo pulpo-dentinario es el deposito de mineral
dentro del tbulo dentinario. Este proceso se llama
esclerosis tubular o dentina translucida, ya que,
debido a una disminucin en cuanto a la dispersin de la
luz, el tejido aparenta ser translucido histolgicamente,
al ser examinado por transmisin de luz. Este proceso
requiere odontoblastos vivos.
 La esclerosis tubular es visible antes de que el
frente de la lesin llegue al limite amelodentinario. Una
vez que la lesin llega a este punto, se ve como la
dentina se tiene con un tono cafezoso, el cual es el
primer signo de desmineralizacin de la dentina. Esta
apariencia no significa una expansin de la lesin en
sentido lateral, simplemente representa una reaccin de
la dentina ante el biofilm en l superficie dental. Este es
otro signo de relevancia clnica, que nuevamente nos
dice que e puede detener el avance de la lesin por
medio de eliminacin del biofilm. Otra reaccin
importante de el complejo pulpo dentinario, es la
formacin de dentina reaccional, la cual puede
comenzar incluso antes que haya una invasin bacterial
en la dentina.
Un momento de importancia clnica
La formacin de la cavidad puede ser un
momento muy importante clnicamente, ya que el biofilm
ahora se encuentra protegido dentro de una micro-
cavidad, y al menos que el paciente sea capaz de
limpiar esta rea, el proceso de caries continuar. Este
ambiente protegido favorece la aparicin de bacterias
anaerbicas acido-gnicas. Presumiblemente, la lesin
se crea en primera instancia por daos mecanicos
durante la masticacieon, microtraumas por desgaste
interdental, y hasta por dentistas que usan la sonda de
forma muy agresiva!
Invasion Bacteriana: Que lleva a cabo el proceso de
caries?
Las bacterias rara vez se encuentran presentes
en la lesin previo a la cavitacin de la superficie del
esmalte, aunque la dentina de lesiones no cavitadas
puede encontrarse suavemente infectada. Una vez que
la dentina se encuentre expuesta directamente a la
biomasa bacterial, ocurre la invasin superficial tubular.
En este momento, la mayora de la superficie de la
dentina se descompone gracias a la accin de enzimas
acidas y proteolticas. A esto se le llama Zona de
Destruccin. Bajo esta zona, es comn ver la invasin
tubular de parte de las bacterias. Debido a un rpido
progreso de la lesin los procesos odontoblsticos son
daados sin haber alcanzado a producir la esclerosis
tubular. Estos se llaman extensiones muertas en la
dentina. Estos tbulos vacos son invadidos por las
bacterias y grupos de tbulos pueden juntarse para
formas focos de licuefaccin. A esta rea se le llama la
zona de penetracin bacterial. En la dentina esclertica,
la zona translucida es la zona de desmineralizacin
resultante de la accin acida.
La pregunta de relevancia para el clnico ahora
sera Que es lo que lleva a cabo la lesin de caries?
Es el proceso controlado exclusivamente por el biofilm
en la superficie de la cavidad, o las bacterias al interior
de la lesin tambin son importantes? Estas
interrogantes son altamente importantes para el manejo
clnico. La postura actual se basa en la eliminacieon de
la dentina infectada antes que se sellen las cavidades.
Esta postura asume entonces que las bacterias dentro
de la dentina s son relevantes. Sin embargo, hay
evidencia experimental importante que muestra que lo
que realmente importa son las bacterias presentes en el
biofilm, aunque hay que aceptar que esta declaracin es
controversial. Al parecer, la detencin del proceso de
caries es posible ya sea por eliminacin del biofilm, o por
el sellado de la cavidad con el fin de que se pueda
retomar la limpieza normal del diente.
Caries de superficie radicular
Caries radicular es similar al esmalte caries en ser un
subsuelo desmineralizacin, pero, a diferencia de caries
de esmalte, puede aparecer la superficie suavizado en
una etapa temprana de desarrollo de la lesin. Las
bacterias penetran en una etapa anterior a la caries
coronal (para una revisin, ver Fejerskov y Nyvad,
1996). Incluso cuando se observan microcavidades, la
desmineralizacin es profunda a una capa superficial
relativamente bien mineralizada. Curiosamente, a pesar
de estas lesiones pueden aparecer bastante extenso, se
rara vez son ms de 0,5 a 1 mm de profundidad. Esta
baja tasa de bacterias la invasin y la degradacin del
tejido da la oportunidad para que estas lesiones para ser
arrestado por el control de placa con pasta dental con
fluoruro (Nyvad y Fejerskov, 1986; Nyvad et al., 1997).
Una vez ms, es la biopelcula en la superficie de la
lesin que est impulsando el proceso.
Caries secundaria
El proceso de la caries se inicia la actividad dentro de
la biopelcula y manifestado en el esmalte o la dentina
subyacente. La lesin de caries puede ser activo o
arrestados, y refleja la actividad en el biofilm. Debera
ser considerado como el signo o sntoma de la
enfermedad.