SULIT LAMPIRAN B

Borang JPA(T)1/02
BORANG PERISYTIHARAN HARTA

Tandakan i) Kali Pertama

ii) Tambahan
PERHATIAN:
1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan.
2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara
fotokopi.
1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI
i) Nama : ZANUZI BINTI MAMAT @ ABDILAH
ii) No Kad Pengenalan : 790426115710
iii) Jawatan/ Gred : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN DG
iv) Alamat Tempat Bertugas : SK RAJA MUDA(INTEG)

SEKSYEN 4, 40000 SHAH ALAM

2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

i) Suami/Isteri
Pekerjaan/Alamat Majikan
Nama No. Kad Pengenalan
(Jika Berkaitan)
ROSLAN BIN GURU / SK SEKSEN
a) 780516115029
SULAIMAN ENAM
b)

ii) Anak/Tanggungan
No. Kad Pengenalan
Nama Umur
(Jika Berkaitan)
a) RUSYAID SHAIRUL 6 TAHUN 090225110641
b) RIZQIN SHAKIER 3 TAHUN 120617110135
c) RIFQIN SHAHMI 6 BULAN 141102110569
d)
e)

SULIT
SULIT

3. PENDAPATAN BULANAN

Pegawai Suami/Isteri
i) Gaji : 2.222.94 3.225.14
ii) Jumlah Semua Imbuhan : 750.00 750.00
Tetap atau Elaun
iii) Sewa Rumah/Kedai :

iv) Dividen (Nyatakan) :

v) Lain-lain (Nyatakan)

JUMLAH :

4. TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN

Pegawai Suami/Isteri
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah
Pinjaman/ Bayaran Pinjaman/
Bayaran
Tanggungan Bulanan Tanggungan
Bulanan (RM)
(RM) (RM) (RM)
i) Pinjaman Perumahan :

ii) Pinjaman Kenderaan : 87000.00 850.00

iii) Cukai Pendapatan :
iv) Pijaman Koperasi : 100000.00 800.00
v) Lain-Lain (Nyatakan) : 9000.00 200.00

JUMLAH 9000.00 200.00 187000.00 1650.00

SULIT
SULIT
5. KETERANGAN MENGENAI HARTA
Jenis Harta Pemilik Harta Alamat Tarikh Bilangan / Nilai Perolehan Cara Dan Punca-punca Kewangan Bagi Keterangan Untuk
Dan Hubungan Harta / No. Pemilikan Ekar / kaki Harta (RM) Dari Siapa Memiliki Harta Dan Jumlahnya. Lain Jika Ada Kegunaan
Dengan Pendaftaran Harta Persegi / Unit Harta a) Jika Pinjaman, Nyatakan: Rasmi
Pegawai / No. Sijil (kalau rumah, Diperolehi, i) Jumlah Pinjaman
(sendiri, suami Dan nyatakan (dipusakai, ii) Institusi memberi pinjaman
atau isteri, Sebagainya keluasan dibeli, iii) Tempoh bayaran balik
anak dan tanah tapak dihadiahkan iv) Ansuran bulanan
sebagainya rumah itu) dan v) Tarikh ansuran pertama
sebagainya) b) Hasil Pelupusan Harta, Nyatakan:
i) Jenis Harta / Alamat / No.
Daftar
ii) Harga Jualan
iii) Tarikh Lupus
KERETA
CHERY SUAMI BLA 6329 2011 1 RM87,000.00 DIBELI i) RM 81,000.00
EASTAR ii)PUBLIC BANK
iii)9 TAHUN
iv)RM 850.00
v)1/12/2010

KERETA SUAMI WKF 5219 2007 1 RM60,000.00 DIBELI i)RM 68,000.00

WIRA ii)AMBANK
iii)9 TAHUN
iv)RM400.00
v)12/4/2007

KERETA PEGAWAI WNG 4316 2013 1 - DIBELI - SUDAH

MYVI HABIS
DIBAYAR

[Nota:Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti]

.
(Tandatangan Pegawai) ( Tandatangan Ketua Jabatan )
SULIT
SULIT

6. PENGAKUAN PEGAWAI
Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala
maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan.

Tarikh: ..
(Tandatangan Pegawai)

7. URUS SETIA
Borang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk
pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh: .. ..
(Tandatangan Urus Setia)
Nama :
Jawatan : .

8. PERUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut peraturan 10,
Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib ) 1993.

Tarikh: .. ..
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama :
Jawatan : ..
NOTA:
Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah
memastikan satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua
Jabatan tempat pegawai ditukarkan.

SULIT