SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : ......................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ---------------------------------------------------------------------------------------
NIP. : ---------------------------------------------------------------------------------------
Jabatan : ---------------------------------------------------------------------------------------
Pangkat/Golongan : ---------------------------------------------------------------------------------------
Instansi : ---------------------------------------------------------------------------------------

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : ---------------------------------------------------------------------------------------
NIP. : ---------------------------------------------------------------------------------------
Jabatan : ---------------------------------------------------------------------------------------
Pangkat/Golongan : ---------------------------------------------------------------------------------------
Unit Kerja : ---------------------------------------------------------------------------------------

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar merupakan pegawai di unit kerja yang saya
pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :

1. Mendaftar Diklat Web Programming Tingkat Dasar, Diklat Network Administration Tingkat
Dasar, Diklat Desktop Programming Tingkat Dasar, atau Diklat Graphic Design Tingkat
Dasar yang akan diselenggarakan oleh BPPTIK.
2. Mengikuti salah satu Diklat Teknis tersebut di atas selama 5 (lima) hari, yaitu pada tanggal 30
Januari 2017 s.d 3 Februari 2017, apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS seleksi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan semestinya dengan penuh tanggungjawab.

Mengetahui, .................., ................... 2017

Pimpinan Instansi*) Atasan Langsung,

Tanda Tangan dan Cap Basah (Tanda Tangan)

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP. NIP.

Keterangan :
Surat Izin Instansi dibuat di atas kop instansi.