Foaia de observatie clinica chirurgicala Foaia de observatie este un document clinico-stiintific, medico-legal si administrativ in acelasi timp, pentru ca: ~ stabileste diagnosticul pe baza datelor cuprinse in ea; ~ poate oferi elementele necesare elaborarii unei lucrari stiintifice; —contine suficiente date juridice necesare in diverse imprejurari; ~ sistematizeaza parametrii necesari exprimarii pretului de cost al explorarilor si materialelor folosite, precum si ale aumiarului de zile de spitalizare (masi, cazare). Tntocmirea foii de observatie cu multi atentie indivi- éualizeaza fiecare suferinta clinica. Calitatea foii de observatie reflecté in mod direct perso- salitatea medicului, precum si cultura lui medical cat si general. Foaia de observatie a pacientului chirurgical cuprinde: 1. date generale privind identitatea bolnavului, varsta, sex; 2 motivele internarii; 5. antecedentele bolnavului - personale si heredo-colaterale; 4 conditii de munca $i viata; > istoricul bolii; © examenul obiectiv; 7 examene paraclinice: biologice si imagistice; * diagnostic pozitiv, diferential si secundar; = tratament; ) protocol operator; -volutie; picriza; -foaia de temperatura. Poaia de observatie reprezint un document clinico-stiinific, medico-legal si administrativ.4 28 CAPITOLUL4 Tuseul rectal trebuie si preci- In cazurile in care durerea perinealé impiedicd efectua- vere rea tugeului rectal, se impune examinarea ano-rectala sub ~ morfologia ampulei rectales na starea aparatului sfincterian; anEStEAIE = structura intern a canalulut ‘Tuseul rectal permite examinarea ano-rectala pe o lungime anal; % % 4 : : 2 de 8-10 cm, in functie de lungimea degetului examinatoru- ~ morfologia organelor pelvine 5 ‘extra-rectale care se percep lui si de relaxarea sfincteriana. prin intermediul peretelui rectal: prostata la barbat, organele genitale la femeie, fundul de sac Douglas. Figura 4.2 Prezentare Figura 4.3 Raport anatomic schematica a structurii anatomice pelvis feminin. a pelvisului feminin. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE: Tuseul rectal ne furnizeaza elemente importante de pato- logie ano-rectala si de vecinatate: 1. hemoroizii interni - in stadiul incipient se percep ca i= = fiind formatiuni mucoase care alunecd cu usurinté pe submucoasa. In stadii mai avansate, sunt sesizate tumorete =. eal hemoroidale, precum gio laxitatea anormal a bazei lor de implantare. Figura 4.4 Elemente patologice ale regiunii perianale surprinse de examenul clinic. 2. tromboflebita hemoroidala este manifestata prin unul sau mai multi bureleti hemoroidali durerosi, de consistenta crescutaFOAIA DE OBSERVATIE CLINICA CHIRURGICALA 29 q 3. fisura anald — tuseul rectal confirma starea de hipertonie a sfincterului si prezenta ,,hemoroidu- lui santinela‘; frecvent, in aceasta patologie tuseul rectal este foarte dureros si impune anestezia local. Se precizeaza ulceratia liniara a mucoasei anale, cu fundul indurat scleros, dimensiunile ei, cat si even- tualele leziuni asociate (papilite, fistule, zone de de- sfincter anal sfincter anal extern fisurd anala colare). 4. abcesele anale: —in formele incipiente tuseul rectal asociat cu palparea digitala perianala, evidentiaza prezenta unei tumefieri dureroase, anormale, dezvoltate in structura peretelui canalului anal; ~ in formele abcedate, tuseul rectal simplu sau, combinat cu palparea perianala este extrem de dureros si deceleaza fluctuenta de la nivelul structurii parietale anale. 5. flegmoanele si abcesele fosei ischio-rectale: in mod obignuit, debuteaza in profunzime prin semne locale si ge- nerale atenuate. Tuseul rectal releva o zona dureroasa para-rectala inalt situata si o tumefactie sesizabila mai ales prin asocierea cu palparea externa la nivelul fosei ischio-rectale respective. 6. Fistulele anale — tuseul rectal este un gest obligatoriu, care releva o zona indurata ce reprezinta orificiul intern al fistulei. 7. Tumori benigne epiteliale - polipii ano-rectali. Tuseul rectal poate evidentia polipi pediculati, care fug de sub degetul explorator sau polipi sesili, ficsi, de difer- te marimi, de consistenté moale, suprafata regulata sau mamelonata, bine delimitati. Pierderea supletei pediculului polipului cu indurarea bazei de implantare, precum gi sangerari rebele ridicd suspi- Suunea degenerarii maligne. Figura4.5 Elementede anatomic si patologie clinica ~ regiunea perianal. Figura 4.6 Abces anal — aspect clinic. Figura 4.7 _Abcesischio-anal - aspect clinic. Tuseul rectal deceteaz’: = topografia abecsuluis ~ intinderea lui si eventuale le fuzee de propagare. ‘Figura 4.8 Fistula anala ~ aspect clinic. Figura 4.9 Polipi endoanali ~ aspect clinic.30 CAPITOLUL4 Figura 4.7 Polipadenomatos ‘tubulo-vilos pediculat (detaliu) Tuseul rectal este singural mijloc de depistare a tumorilor ‘maligne ano-tectale, data fiind ‘evoluia asimptomatica sau simptomatic’ frusti a acestora la nivelul lumenului larg al am- ppilei rectale, pana in stadii local avansate, sau de inoperabilitate. In general, tumora al cirui pol inferior este atins de indexul ‘explorator se afla situata la 8-10 em distanfa de orificiul anal. ‘Tuseul rectal este util sit afectiunile extrarectale. Tumori benigne neepiteliale ano-rectale (fibrom, lipom, angiom, neurinom) ~ au dezvoltare extramucoasa gi sunt percepute la tuseul rectal ca niste tumori sesile sau pedicu- late, de diverse forme si dimensiuni, consistent variabila, acoperite de mucoasi normali. Tumorile voluminoase pot duce la ulcerarea mucoasei supraiacente si asocierea unor fenomene inflamatorii locale, hemoragii, modificari ale caracterelor tumorii ridicind suspiciunea degenerarii maligne. 8. Tumori maligne ano-rectale — tuseul rectal este gestul clinic obligatoriu si indispensabil diagnosticului canceru- lui rectal. Tuseul rectal trebuie s4 precizeze: sediul tumorii in ra- port cu orificiul anal, forma tumorii (vegetanta, ulcero- vegetanta sau infiltrativa), consistenta ei (dura, friabila, moale), baza de implantare, mobilitatea fata de planurile subiacente mucoasei gi fata de organele vecine, extensia tumorii pe verticala gi la nivelul circumferintei ampulei rectale; gradul de invazie al organelor vecine (septul recto- vaginal la femeie, uretra, prostata, veziculele seminale, vezica urinara - la barbati, peretii pelvisului) si caracterul secretiior care pateazi manuga. in functie de toate aceste aspecte relevate de tuseul rectal se stabileste stadiul evolutiv al tumorii si se apreciaza ati- tudinea terapeutica. in cazul hemoragiei digestive, tugeul rectal este un gest re- velator, pentru stabilirea diagnosticului de melena (sursd de sngerare situaté supraiacent unghiului lui Treitz), he- matochezie (sursd de sangerare cu debit foarte mare), sau rectoragii (sdnge proaspat de la nivelul ampulei rectale). in afara afectiunilor ano-rectale, tuseul rectal este gestul obligatoriu si util in aprecierea unor afectiuni ale orga- nelor de vecinatate: - organele genitale interne la femeie; ~ prostata si veziculele seminale Ja barbati; —afectiuni acute peritoneale.EXAMENUL PROSTATEI Prostata normala se percepe pe fata anterioara a ampulei rectale de volumul unei castane (aproximativ 4 cm in dia- metru), formata din 2 lobi separati de un sant median, cu suprafata neteda, consistenta ferma, dar elastica, omogena, cu margini laterale precis conturate. Volumul glandei se mareste in majoritatea afectiunilor (adenom, neoplasm malign, prostatitd, litiaza). Consistenta glandei scade in starile congestive (raport sexual foarte rar) si in infectiile cronice cu drenaj imper- fect; cregte in adenoame si devine dura in neoplaziile ma- ligne. Mobilitatea glandei se reduce sau dispare in adenocarci- noamele care au depasit capsula prostatica. EXAMINAREA FUNDULUI DE SAC DOUGLAS Prin tuseul rectal - are relevanta pentru abdomenul acut chirurgical. tn peritonite acute, difuze sau localizate (pelviperitonite) se percepe impastare, fluctuenta, bombarea Douglasului, precum si durere violenti la palpare ,,tipitul Douglas- alui*. ts hemoragiile interne posttraumatice, sau cele ce insotesc arcind extrauterind ruptd, sau in cazul deraparilor pedi- culilor vasculari ligaturati prin interventie chirurgicala in entecedentele apropiate, tuseul rectal confirma fluctuent’, plenitudine sau bombarea Douglas-ului. “= ocluziile intestinale se poate percepe conglomeratul & anse care ocupa fundul de sac Douglas sau se palpeaz ‘smora stenozanti recto-sigmoidiana sau tumora de Svaginatie, in cazul invaginatiilor intestinale frecvente la copil si sugar. 2 Tuseul vaginal Beprezinta procedeul de explorare clinicd a organelor ge- sale externe si interne precum si a organelor din spatiul pelvi-subperitoneal la femei. Sbterialul necesar ~ manusa de cauciuc, lubrifiant. Pozitia bolnavei: poate fi ginecologica, sau, atunci cand serea general nu permite mobilizarea, in decubit dorsal, = coapsele flectate pe abdomen gi in abductie, in pat. FOAIA DE OBSERVATIE CLINICACHIRURGICALA 31 q Vericé urinara Figura 4.10 Reprezentare schematica a elementelor anatomice Figura 4.11 Detaliianatomice ale tuseului rectal la birbati ‘Tuseul vaginal se face in mod obignuit combinat cu palparea abdominals, Prin fanta vulvar’ se introduc in vagin indexul si mediusul mainii drepte, poli- cele in abductie, celelatte degete flectate, mana stang& palpeaz in acclagi timp regiunea hipogastrica, Tuseul vaginal precizeaza povitia si volumul uterului, precum gi volumul anexelor.32 CAPITOLUL4 Taseul Vaginal apreciaz’ consistenfa, volumul, directia si caracterele orificiului cervical extern ale colului uterin. Figura 4.12 Col uterin~ aspect a examenul cu valve Detalii - examenul cu valve al colului uterin Nulipare— col mic, conic, cu orificiul extern punctiform. Multipare — col de marime mi- jlocie, cu orifictul extem trans- format intr-o fanta transversali, marginita de 2 buze. Tehnica — se examineaza vizual si palpator organele geni- tale externe gi se apreciazi forma gi gradul de dezvoltare a Jabiilor mari, a labiilor mici, a clitorisului, precum si pilo- zitatea pubiana. La virgine, dupa departarea labiilor mici, se apreciaza inte- gritatea si forma himenului La femeia adulté se constata eventualele modificari pato- logice: ruptura de perineu, cu bombarea si prolabarea pe- retelui vaginal posterior (rectocel), sau a peretelui anterior (cistocel), prezenta secrefiilor patologice, formatiuni tumo- rale, etc. 2.1. Colul uterin ~ pozitia colului uterin - in mod normal este median, cele doua funduri de sac laterale avand aceleasi dimensiuni. In infectiile genitale cronice si in neoplaziile maligne colul poate fi deviat lateral cu scurtarea fundului de sac vaginal ipsilateral. ~ consistenta colului - normal este ferma si elastic, egala pe toata suprafata. Colul moale (ramolit) ridica suspiciunea unei sarcini Colul dur, omogen pe toata intinderea apare in cervicita cronicd sau fibromul uterin si devine dur si friabil in cazul neoplaziei maligne. ~ mérimea colului si forma orificiului extern sunt variabile la femeia tanara nulipara gi la cea multipara. La nulipare colul este mic, conic, cu orificiul extern punc- tiform. La multipare este de marime mijlocie, cu orificiul extern transformat intr-o fanta transversala, marginita de 2 buze Colul mare cu modificari de consistenta este patologic si se intalneste in: cervicita cronica, fibrom uterin sau in neo- plasmul malign al colului uterin: Pierderile de sénge la tuseu sunt anormale si ne atrag atentia asupra posibilitatii existentei unui neoplasm al co- lului sau corpului uterin. 2.2. Corpul uterin - pozitia normala este anteflexie pe col, cu un unghi des- chis anterior de 130°. In pozitie ginecologica corpul devine aproape vertical, fundul siu palpandu-se inapoia simfizei pubiene, intre20° CAPITOLUL4 Thfluenta sexului asuipra unei anumite patologii: Patologia biliard are incidents mai mare la femei, in timp ce patologia vasculara arteriala periferica interesea7 mai frecvent sexul masculin. Aolile tnfectioase eruptive sunt frecvente in copilirie. Uleerul gastro-duodenal, litiaza biliara si renal apar mai frecvent la adulti Afectuenile vasculare ateroscle- rotice, emfizennul pulmonar, boala neoplazici maligna se intalnese, de obicei, dupiia V-adecada de viata. De asemenea, o mare importanta o reprezinta si rasa; ‘Talasemia majora (Anemia Cooley) ~ este intalnitd la indi- viaii care apartin rasei medite- rancene sau, care au ascendenti in barinul Marii Mediterane. Stadiile evolutive tardive sunt frecvent caracteristice pacientilor ce provin din me- diul rural Exist zone endemice pentru Susi sau pentru anumite boli infectioase (malarie, boli tropicale) Silicoza ~ intlnita la mineri si ioplitori, secundar inhalarii indelungate a SiO, ‘Saturnismul — intalnit freevent la tipografi si zugravi. Zoonoze (carbune, brucelozi, erizipel) intalnite la ingrijitorii de animale, micelari, tabacari, veterinari Boala ulceroasa sau nevrozele {ntalnite predominent la inte- lectuali. Accidente de munca, trauma tismele ~ predominantela muncitori Sexul feminin: = menarha; = numiar sarcini; = numar avorturi: ‘varsta instalarii menopauzei 1.1. DATE GENERALE: Datele generale cuprind: numele si prenumele bolnavulas, sexul, varsta, locul nasterii, domiciliul, profesia si locul de munca al acestuia. Aspectele sus mentionate sunt importante pentru orienta- rea diagnosticului: 1.1. Sexul ~ prezinta importanta pentru prevalenta anumi- tor boli pentru un anumit sex. 1.2. Varsta pacientului poate orienta spre o anumita pato- logie cu predispozitie morbida legata de varsta 1.3. Locul nasterii, domiciliul - pot oferi suficiente date pentru orientarea diagnosticului. Zonele geografice, prin factorii sai meteorologici, climatici, telurici si socio-economici, pot deveni factori favorizanti pentru anumite afectiuni Domiciliul - rural sau urban — influenteaza momentul diag- nosticului bolii (stadiul evolutiv) in functie de accesibili- tatea la actul medical si, nu in ultimul rand, in functie de gradul de educatie medicalé — mult mai scdzut in zonele turale. 1.4 Profesia si locul de munca - pot oferi informatii deose- bit de valoroase pentru diagnostic; se disting astfel unele imbolnaviri profesionale, conditionate de caracteristicile Jocului de munca. 2. MOTIVELE INTERNARII Cuprind simptomele majore care l-au determinat pe bol- nav sa se adreseze medicului; acestea vor fi consemnate suc- cint, in ordinea dominantei $i semnificatiei lor. in redarea simptomelor trebuie folositi termeni strict medicali, fara a cuprinde termeni de diagnostic sau entitati de boala. 3. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE $I PATOLOGICE Medicul va culege informatii privind intregul istoric al vietii bolnavului. La femei este important sa cunoastem varsta instalarii pri- mului ciclu menstrual (menarha), desfasurarea ciclului lu- nar, periodicitatea si durata ciclului, asocierea, sau nu, cu dureri pelvine sau alte simptome (greata, cefalee, astenie, irascibilitate, angorjarea sanilor, edeme ale membrelor), cantitatea singelui pierdut (cu cheaguri sau nu).VATIE CLINICA CHIRURGICALA 21 . Se noteaza numarul de gestatii, nasteri (naturale sau ce- zariene), avorturi (spontane si provocate), varsta la care a nascut, FOAIA DE OBSER Se va consemna varsta la care s-a instalat menopauza, mo- dul de instalare (brusc sau treptat), fenomenele clinice aso- ciate. Bolile din antecedentele bolnavului vor fi consemnate in Hie eenrornenianye ordine cronologica. navului vor ficonsemnate in pete ie i i ordine cronologica. Se va insista in mod particular asupra unor afectiuni care pot determina complicatii sau o evolutie particulara indelungatd, cum ar fi: TBC, hepatita epidemic, lues, dia- bet zaharat, HTA, boli neoplazice. Ne vom interesa de eventualele interventii chirurgica- le suferite de bolnav, de tipul de anestezie, de modul de convalescenta, de vindecarea plagii operatorii, precum gi de eventualele complicatii survenite postoperator. 3.1, ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE Medicul se adreseaza pacientului cu intrebarea: ,,Ce boli Anamneza pacientului trebuie au avut parinfi, fratii, rudele de gradul I si 12; care a fost Sevientins ‘ é ‘afectiuni cu determinism cauza decesului acestora?”, retinand afectiunile cu caracter Se ena ee familial si ereditar. hemolitice, tezaurismoze, sindroame hemoragice; ~ afectiuni cu caracter heredo- 4, CONDITII DE MUNCA $I VIATA familial pronuntat BTA, ‘ = E 4 he ott gOS: boala ulceroasa, obezi- Medicul adreseaza o serie de intrebari privind ocupatia si odie anaes bel conditiile de munca, deoarece, nu rar, munca desfigurata Reece cu efort fizic intens, in mediu viciat (fum, pulberi, vapori, ~ afectiuni cu transmitere toxine), in frig, in umezeala, sub tensiune nervoasa, poate eee eee precipita aparitia unor anumite afectiuni, precum defec- : tele parietale (hernii, eventratii), afectiuni pleuro-pulmo- nare, digestive, sau ale aparatului uro-genital. Anamneza trebuie si surprinda si conditiile de locuit - aumirul de camere, numérul de persoane, luminozitatea locuintei; trebuie sa evidentieze programul de masi (mese regulate sau neregulate, mancare calda sau rece) — aspecte care reprezinta factori de risc pentru aparitia unor boli De asemenea, ne vom interesa gi de obiceiurile pacientului, cum ar fi: ~ fumatul - adesea incriminat ca factor predispozant in aparitia unor afectiuni precum: infarctul miocardic, neoplasmul pulmonar, emfizemul pulmonar, bronsita cronica, boala Burger, ulcerul gastro-duodenal;Anamneza prevede: = debutul simptomatologieis ~ conditiile care au precipitat simptomele; —conditiile care agraveara simptomele; = conditiile care amelioreara simptomele; ~ momentul aparitiei simpto- melor; = tratamentul urmat; — modificarea caracteristicilor acuzelor. Istoricul unei boli trebuie sa evidentieze urmitoarele aspecte: ~ cand a debutat boalas — cum a debutat boals; = in ce fel s-a manifestats — tratamentul urmat si modul de rispuns; ~ ultimul episod al bolii (se ‘vor repeta intrebsrile: de céind, cums, in ce fl, ce a {ficut2) ~ reprezinta de fapt 0 complicaie a boli Examenul obiectiv sustine dia- gnosticul de probabilitate. Explorarile paraclinice completea7a datele necesare aprecierii diagnosticului bolii sia starii fiziologice. —etilismul cronic —- poate determina cirozd hepatica, gastrita cronica, tulburari psihice; -abuzul de medicamente — antiinflamatorii, antialgice - pot determina boala ulceroasa gastro-duodenala; ~toxicomania - cocaina, morfina, heroin, alte droguri - au impact direct asupra anesteziei gi evolutiei postopera- torii a pacientului. 5. ISTORICUL BOLI Amnesis, ,amintire” in limba greaca, reprezinta dialogul cu pacientul prin care se incearca cu tact, rabdare si price- pere, evidentierea acuzelor pacientului — debutul acestora, conditiile care le-au precipitat, conditiile care le agraveaza, conditiile in care se amelioreaza, intervalul de timp in care se succed, tratamentul efectuat din momentul debutului, precum si modificarea caracteristicilor acuzelor, fapt ce a determinat sa se adreseze medicului. Datele pot fi cu- lese prin naratiune ~ lasnd pacientul sa descrie propria suferinta sau, prin intrebari dirijate, care nu trebuie s& sugereze raspunsurile, astfel ca, ajungandu-se la sfarsitul anamnezei, diagnosticul pacientului sa fie sugerat. 6. EXAMENUL OBIECTIV - pe aparate si sisteme trebuie si evidentieze modificarile clinice care ar putea impieta ac- tul medical chirurgical; nu trebuie si lipseasci examenul oncologic al organelor si sistemelor accesibile (tegument, ganglioni limfatici periferici, glande mamare, aparatul ge- nital, tugeul rectal). EXAMENUL LOCAL ~ sustine diagnosticul subliniind doua aspecte: Subiectiv-mentioneaz simptomatologia clinica subiectiva care determina bolnavul sa se interneze. Obiectiv — mentioneaza aspectele evidentiate de medic la nivelul regiunii sau a organului afectat, parcurgind cele 4 metode ale unui examen clinic: inspectie, palpare, percutie si auscultatie. La sfarsitul examenului clinic medicul trebuie sa fie capabil si formuleze un diagnostic clinic de probabilitate. 7, EXPLORARILE PARACLINICE - completeaza explo- rarea clinica: ~ biochimie (singe, urina, LCR, diferite produse patolo- gice)sFOAIA DE OBSERVATIE ~ hematologice (hemoleucograma, hematocrit, VSH, pro- teina C reactiva, timp de sngerare, timp de coagulare, INR, fibrinogen, grup sanguin); —ecografice (ecografie abdominala simpli, ecografie digestiva superioara, ecografie endo-anala, ecografie transvaginala); -endoscopice (orienteazd diagnosticul si contribuie la confirmarea procesului anatomo-patologic lezional prin orientarea biopsiei de la nivelul leziunii); ~ imagistice - radiologice (radiografie abdominala simpla, radiografie toraco-pleuro-pulmono-mediastinala, tranzit baritat eso-gastro-duodenal, irigografii, urografii, etc.); ~ probe histopatologice (punctii, biopsii). Pacientii cu indicatie chirurgicala vor fi explorati clinic, pa- raclinic si functional - la nivelul aparatului respirator, car- dio-vascular, hepatic, renal, precum si din punct de vedere al hemostazei pentru a putea fi optim compensati in vederea tolerdrii unei interventii chirurgicale optime. 8. DIAGNOSTICUL POZITIV - este sugerat de anam- nezi, este sustinut de examenul clinic si explorari paracli- nice biologice si este confirmat de explorarile paraclinice specifice sau de examenul anatomo-patologic. Diagnosticul pozitiv va fi completat cu diagnosticul etio- patogenic si cu cel anatomo-patologic. 8.1. Diagnosticul diferential Sustinerea examenului clinic impune si diagnosticul diferential cu toate afectiunile organelor adiacente, sau a celor situate la distanta, care manifesta in evolutia lor clinic si paraclinica, unele din semnele bolii de baz. 8.2. Diagnostice secundare Unii pacienti prezinta asociat afectiunii pentru care s-au prezentat la spital gi alte afectiuni a caror evolutie clinica nu ridicd problema unei sanctiuni terapeutice imediate: varicele membrelor inferioare, hernia inghinala, hemoroizi, insuficien{d respiratorie, insuficienté cardiac, insuficienta renala, diabet zaharat, cirozd, etc. dar, care pot complica evolutia postoperatorie. Seimpune astfel cunoasterea acestor diagnostice secundare pentru reechilibrarea preoperatorie a pacientului sau pen- tru prevenirea unor eventuale complicatii postoperatorii. LINICA CHIRURGICALA 23 XN Examenele paraclinice solicitate sunt: 1. examene biologice obligatori, minim necesare: ~Hemoleucogramas ~ VSH;proteina C reactiva ~ glicemie; ~ uree; -TS, TC; ~ examenul sumar de urinas ~ grupa sanguing 2. examene biologice solicitate in vederea stabilirit diagnosti- cului; 3, examene biologice speciale, Examenul paraclinic: sustine si confirma (HP) diagnosticul respectiv si ajuta Ta formularea diagnosticului de certitudine Exemple: 1. La pacientul cu diagnosticul prezumtiv de ulcer gastro- duodenal se impun: ~ tranzit baritat; - endoscopie digestiv superioara; — dozarea anticorpilor anti - Helicobacter pylori. 2, La pacientul cu diagnosticul prezumtiv de colecistita litiazicd se impun: — dozarea bilirubinemici totale, Girecte si indirecte; ~ dozarea colesterolemiet, — dozarea fosfatazei alcaline; — ecografie abdominala. Examenele speciale solicitate pentru sustinerea diagnosticu- lui clinic sunt: — endoscopia; = gastroscopias ~ rectoscopia; — colanoscopias - bronhoscopia; vurografia; ~ irigografia; ~ tomografia computerizati; - RMN; ~ scintigrafia,y 24 CAPITOLUL4 Medicatia trebuie si fie justificata de evolutia clinica si paraclinica. ‘Tratamentul preoperator este nuantat in funetie de datele dlinice, biologice si imagis- tive care indica deficientele ce trebuie corectate. Monitorizim pacientul, atat clinic, cat si prin mijloace de laborator. 9. TRATAMENT in foaia de observatie clinica se va mentiona zilnic indicatia terapiei conservatoare. Medicatia boInavului chirurgical, depinde de obiectivele urmarite pre - si postoperator. 9.1. Tratamentul preoperator Obiective: —corectarea unor constante biologice (tulburari hidro- electrolitice, anemie, hipoproteinemie, tulburari de coa- gulare, dezechilibre ale functiei hepatice, dezechilibre ale functiei renale, etc); —echilibrarea unei patologii care coexista cu afectiunea chirurgicalé (diabetul zaharat, afectiuni respiratorii, afectiuni cardio-vasculare, afectiuni renale, nevroze, etc.). 9.2. Tratamentul postoperator - depinde de tarele pa- cientului, de tipul interventiei chirurgicale, de tipul anes- teziei, precum si de socul postoperator. Obiective: —corectarea tulburarilor hidro-electrolitice si hematolo- gices — sedarea durerii; - prevenirea complicatiilor respiratorii; — combaterea parezei intestinale; — prevenirea si combaterea retentiei de urina sau a infectiei urinare; ~ prevenirea si combaterea tromboflebitei profunde, etc. 10. EVOLUTIA Monitorizarea pacientului, atat clinic cat si prin mijloace de laborator (atunci cand este cazul), se mentioneaza zilnic in foaia de observatie a acestuia, eventual de mai multe ori pe zi, la intervale de timp regulate, ori de cate ori evolutia pacientului este instabila. Aceasta cuprinde: ~ date cu privire la starea aparatului cardio-vascular, (TA , puls, alura ventricular’ ); date cu privire la starea aparatului respirator (numar de respiratii/min, stetacustica pulmonara);FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA CHIRURGICALA 25 NG —date cu privire la aparatul digestiv (aspiratie digestiva superioara, peristaltica intestinal, tranzit intestial pen- tru gaze si materii fecale); - date cu privire la aparatul renal (diureza fiziologica sau cu sonda); ~ evolutia plagii operatorii ( aspectul pansamentului, as- pectul tegumentului periincizional gi al cicatricei chirur- gicale); —drenajul cavitatii postoperatorii (cantitatea si aspectul lichidului) Pentru relevarea evolutiei postoperatorii complicatiile ce survin pe parcursul spitalizari rii, cardio-vasculare, urinare, digestive, la nivelul plagii, la vor nota Evolutia clinica a unui pacient respirato- trebuie si precizeze starea sa general - modificarile surve- nite postoperator sau in urma nivelul sitemului venos - superficial (secundar cateterelor ‘tratamentului aplicat. infuzionale) si profund (secundar disectiilor laborioase in- Objective: traoperatorii, imobilizarii prelungite, sau a pierderilor li- =TA, pals nr. respirati E = temperaturds chidiene importante) ae ~ diurez’i; De asemenea, la aceasta rubricd a foii de observatie se vor ~ aspiratie digestiva superioara; mentiona: ~ tranzitul intestinal; : ~ drenaj; -regimul alimentar (nuantat in functie de interventia ~plaga. chirurgicala, momentul postoperator gi tarele asociate) Pe foaia de temperatura se - tipul de tratament (formula comerciala — tablete, fiole, noteara antibioticele, tonicele cardiace, diureticele, anticoagu- solutii - mod de administrare - I.M, I.V, P.O — ritm de lantele, examenele radiologice administrare). speciale, biopsiile, momentul suprimarii tubului de dren, La evolutia zilnica se vor mentiona si eventualele consul- turi de specialitate (cardiologie, obstetricd-ginecologie, oncologie), diagnosticul de specialitate, data si indicatia terapeutica. PROTOCOLUL OPERATOR in foaia de observatie clinic se mentioneaza protocolul Siero ee tne cones operator, identic cu cel redactat gi in condica de operatii. cuprinde: = dat i nunnarul Protocolul operator complet cuprinde: See ~ data operatiei si numarul curent din condica; ~ echipa operatoric si medicul anestezist; — echipa operatorie si medicul anestezist; = tipul incizieis - tipul incizieis ~ explorarea intraoperatorie (vizual, palpatoric, instra- -explorarea intraoperatorie (vizual, palpatoric, instru- ‘mental, radiologic, manome- mental, radiologic, manometric, ultrasonic, cu laser); tric ultrasonic, cu laser); ~ descrierea leziunilor (sediul ~ descrierea leziunilor (sediul leziunii, stadiul anatomo- leziunii, stadiul anatomo-pa- patologic al leziunii, raporturile leziunii cu organele ve- tology lleziia aro Uae cine, leziunile Ja distanta); leziunii cu organele vecine, leciunile la distant’);© 2% caprrowia ‘operator; chirurgicala; ~ incidentele sau accidentele le- gate de operatie sau anestezie; ~ terminarea interventiei (su- turi, pozitionarea drenajelor).. Epicriza cuprinde: ~ datele esentiale obtinute in timpul spitalizarii; ~ examenele clinice si paracli- — datele esentiale privind atitu- dinea terapentica medicala si chirurgicala. ~ timpii operatori; ~ tactica chirurgicala; — eventualele incidente sau accidente legate de operatie sau anestezie; ~ terminarea interventiei - tipul anastomozei, suturi (ma- nuale, mecanice - tipul de fire), pozitionarea drenajelor. La sfargitul protocolului operator se descrie piesa chirur- gical: aspectul macroscopic al leziunii, intinderea aces- teia, aspectul tesuturilor de vecinatate. EPICRIZA. Epicriza (EPI = parte; CRISIS = judecata) ~ reprezinta re- zumatul foii de observatie. In epicrizA vom mentiona: starea bolnavului la externare, concediul medical. Epicriza se va redacta, respectand urmatoarea schema: 1. diagnosticul la internare; 2. diagnosticul la externare; 3. datele clinice, biologice si radiologice care au condus la formularea diagnosticului; 4. motivarea interventiei chirurgicale; 5.tipul interventiei chirurgicale (indicatia operatorie decisa in functie de leziunile anatomo-patologice iden- tificate intraoperator, eventual dupa realizarea exame- nelor histo-patologice intraoperatoriil extemporanee); 6. aspectul macroscopic si microscopic al leziunii opera- tori; 7. evolutia postoperatorie (generala si locala), eventual complicatiile generale sau locale, medicatia majora aplicata (antibiotice, anticoagulante); 8. recomandari la externare: concediu medical, aprecieri asupra capacitatii de munca, eventual schimbarea locu- lui de munca, regimul alimentar gi de viata, dispensari- zarea pacientului ori de cate ori este cazul. La unii bolnavi chirurgicali exista cateva situatii particulare de intocmire a foii de observatie. In principiu, fiecare pa- cient trebuie s& accepte operatia, oricare ar fi aceasta, prin consimtamant informat, asumandu-si riscurile aferente (mamectomia radicala, amputatiile membrelor, operatiile urmate de sacrificii estetice majore, sau de sechele majore, in special neurologice)FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA CHIRURGICALA 27 Ae De asemenea, pacientul constient va semna in foaia de observatie si refuzul interventiei chirurgicale, in timp ce decizia terapeutica la bonavii fara stare de constienta, la bolnavii psihic gravi sau la cei aflati sub influenta alcoolu- lui, va fi luata in urma raportului unei comisii formate din 2-3 medici. In cazul pacientilor cu interventii chirurgicale complexe si expectativa de viata indelungata, este optim finalizarea protocolului operator cu o schita edificatoare asupra mon- tajului chirurgical complex. La bolnavii neoplazici, diagnosticul va cuprinde la exter- nare stadializarea bolii conform sistemului TNM, avand atasat buletinul histo-patologic. Perioada in care pacientul chirurgical se gaseste in sectia de anestezie si terapie intensiva va fi regasita in foaia de observatie a anesteziei, dar si in evolutia din foaia de observatie chirurgicala. La bolnavii decedati se va mentiona in foaia de observatie cauza directa a decesului, precum si cauzele indirecte In cazul stopului cardio-respirator se vor consemna: ora constatarii, manevrele efectuate, ora si motivatia abandonarii resuscitarii. Manevre clinice necesare completarii foii de observatie: 1. Tuseul rectal reprezinta procedeul clinic de examinare a canalului ano-rectal. Este un examen obligatoriu pentru toti bolnavii de sex masculin cu varsta mai mare de 40 ani, sau, atunci cind examenul clinic ridic suspiciunea unei afectiuni ano-rectale sau a unui abdomen acut. Material necesar: manusa de cauciuc, lubrefiant (sipun sau ulei de parafin’) Pozitia bolnavului: examenul se poate face in pozitie ginecologica, genu-pectorala, decubit lateral stang cu coapsele flectate pe bazin, sau in ortostatism, pacientul in- clinand trunchiul peste masa de examinare. Tehnica: Indexul drept inmanusat si bine lubrefiat se in- troduce in rect prin alunecare, de la varful coccisului spre orificiul anal. Introducerea degetului in anus, se face cu multa blandete, dupa ce in prealabil bolnavul a fost solici- tat sa execute un gest moderat de defecatie, care sa produca o relaxare a aparatului sfincterian. Palparea: se face circular pe peretii ampulei rectale, cu in- dexul in extensie. Pacientul semneaza in foaia de observatie consimfamantul pentru interventia chirurgicala, sau refuzul aceasteia. Examinarea canalului ano- rectal se realizeava cu ajutorul tuseului rectal, vvezic’ urinard Aretra prostatd “tuseu rectal ect Figura 3.1 _Prezentare schematic a elementelor anatomice intereeptate Ta tuseul rectal.34 CAPITOLUL2 > ASEPSIA = 1. Spilarea si dezinfectarea E _ mainilor echipei operatorii = 2. Aseptizarea cimpului = operator 1 3. Sterilizarea reprezinta totalitatea metodelor fizico-chimice folosite pentru distrugerea tuturor germenilor patogeni sau saprofiti Figura 21 Pupine. = Condifii de sterilizare: + 160°C -2h; + 180°C - 1h. Asepsia reprezinta totalitatea mijloacelor utilizate in vede- rea evitirii aparitiei germenilor la nivelul pligii. a) Metoda profilactica. b) Se adreseaza materialelor inerte ce vin in contact cu plaga (méinile echipei operatorii, instrumente, camp operator). c) Se realizeaza prin mijloace predominant fizice si chimice. 1. Spalarea si dezinfectarea mainilor echipei operatorii ~ evitarea solutiilor de continuitate, evitarea florei pato- gene; ~ spalarea cu detergent; — aseptizarea cu solutii antiseptice; ~ protejarea cu manusi chirurgicale. 2. Aseptizarea campului operator ~ spalare, degresare, badijonare cu iod sau alcool; ~ izolarea campului operator. 3. Sterilizarea reprezinta totalitatea metodelor fizico-chimice folosite pentru distrugerea tuturor germenilor patogeni sau saprofiti 3.1. Sterilizarea prin mijloace fizice 3.1.1 Sterilizarea prin caldura Sterilizarea prin calduré uscata Sterilizarea prin aer cald se realizeaza cu ajutorul cuptorului cuaer cald ~ pupinel. Conditii de sterilizare: + 160°C- 2h; +180°C-1h, Mecanism: coagularea proteinelor. Se sterilizeaza: ~ sticlaria; —instrumentar care nu suporta sterilizarea cu abur sub presiune. Contraindicatii: ~ materiale textile; — lichide; — cauciuc.Ambalare: cutii metalice cu capac. Dezavantaje: ~ timp crescut de sterilizare; ~ timp crescut de racire. Sterilizarea prin cdldurd umeda 2 Sterilizarea prin fierbere Conditii de sterilizare: = 100 °C - 30 min. ©. Sterilizarea prin abur sub presiune Se realizeazi cu ajutorul autoclavului. Conditii de sterilizare: + 121°C - 30 min, 1,2 atm; + 132°C - 10 min, 1,8 atm. Mecanism: coagularea proteinelor agentilor microbieni Se sterilizeaza cu pre si post vacuum: ~ instrumentar chirurgical impachetat; ~ material moale (textile); ~ cauciuc; ~sticlarie; Se sterilizeazi flird vacuum: ~ medii de laborator; ~ lichide in flacoane; — instrumentar neimpachetat. Ambalar —cutii metalice perforate; ~ caserole cu colier; ~ pungi hartie-plastic sudate; — hartie special — ambalaj in 2 straturi de hartie fatrd solufii de continuitate. 3.1.2 Sterilizarea prin radiatii Radiatii gamma ~ realizeaza sterilizarea prin dezintegrarea radiatiilor emi- se de substantele radioactive. Mecanism: ~ realizeaza distrugerea microbilor prin excitarea gi ioniza- rea atomilor materiei cu care vine in contact; terilizarea prin caldura = umeda. = Sterilizarea prin fierbere = 100°C - 30 min. = Sterilizarea prin abur sub presiune e realizeara cu ajutorul auto- Figura2.2 Antodav. Conditii de sterilizare: + 121°C - 30 min, 1,2 atm; ‘T+ 132°C - 10 min, 1,8 atm. Sterilizarea prin abur sub presiune Se realizeara cu ajutorul auto- clavului. = Sterilizarea prin radiati36 CAPITOLUL2 Sterilizarea prin mijloace chimice Formaldchida 40 % — formol solute 0%. minim 24h contact Glutaldehida ~ cidex; deconex- solufie 1 %, 30 min., valabili- 5 tate de 14 zile Etilen oxid conditii de sterilizare: 40° 54h, 1-1,5 atm =o parte din germeni sunt distrusi, la altii apar mutatii ce determina degenerarea coloniilor viitoare, la altele este inhibat& cresterea si inmultirea pe o anumita perioada de timp; Avantaje: ~ penetreaza foliile de plastic sau hartie; ~ nu incalzesc obiectele de sterilizat; — durata mare de sterilizare: 2-3 ani. Se sterilizeaza: ~ solufiile perfuzabile i pulberile; ~ materialele de sutura; — instrumentar; ~ manusi; ~ halate; - sonde; = tuburi. 3.2. Sterilizarea prin mijloace chimice 3.2.1 Formaldehida 40 % - formol ~ solutie 40 %, minim 24 h contact; - se sterilizeaza cistoscoape gi sonde prin contact de mi- nim 24h. 3.2.2 Glutaldehida — cidex, deconex ~are actiune bactericida, viricida, tuberculocida, chiar si in prezenta sangelui; — solutie 1 %, 30 min., valabilitate de 14 zile; ~ se sterilizeaz: 3.2.3 Etilen oxid - actiune bactericida puternica pe toate microorganismele, sub forma vegetativa sau sporulata; instrumentar endo-/laparoscopic. ~ sterilizarea se realizeaza in etuve speciale; ~ conditii de sterilizare: 40 °C - 4h, 1-1,5 atm. Se utilizeaz numai atunci cand nu existi alt mijloc de ste- rilizare adecvat pentru obiecte si echipamente termosen- sibile. ~ instrumente chirurgicale metalice sau din plastic; ~ tuburis — catetere; — ace; — materiale de sutura.3.2.4 Plasma ~ se sterilizeaza la temperaturi joase dispozitive metalice si nemetalice ce nu suport temperaturi ridicate; - in timpul ciclului de sterilizare la temperatura joasa, plas- ma, asistata de o solutie pe baza de peroxid de hidrogen, face posibila obtinerea unor rezultate mult mai perfor- mante decat cele obtinute prin tehnici deja cunoscute. Pot fi sterilizate rapid si usor aproape toate dispozitivele medicale sensibile la temperatura, crescandu-le astfel du- rata de viata. Antisepsia Antisepsia reprezinta totalitatea mijloacelor chimice utili- zate in vederea distrugerii agentilor microbieni la nivelul plagii. 2) Metoda curativa. 5) Obiectiv - tratarea unei infectii deja existente la nivelul pligii. Se realizeaza prin mijloace chimice. Antiseptice L Substante pe baz de iod - bactericide si fungicide Mecanism de actiune: iodul are capacitatea de a patrunde = anfractuozitatile tegumentelor si in porii glandelor, dis- sugind germenii din glomerulul acestora. 11 Tinctura de iod Compozitie: solutie alcoolicd 2 % + iodura de Na 2% Actiune: tericida: distruge bacilul Koch; ruge sporii dupa un timp de contact de 1 h; —fangicida; ~ ATENTIE Trebuie utilizat cu atenti si discernimant pe pligile ingerande, = Hipoclorit de Na (solutia Da- ‘I Clorehexidina (Hibitane) = Derivati ai metalelor grele = Nitratul de argintAPITOLUL 2 = Fenoseptul 7 Substante ce degaja oxigen T Apa oxigenata = Acid boric Permanganat deK 4.2 Fenoseptul Compozitie: solutie apoasa de borat fenilmercuric 2 %. Actiune: bacteriostatica si fungistatica. Mecanism: blocarea grupirii sulfhidril a proteinelor. Utilizare: solutia se dizolva de 5-40 de ori fiind utilizaté pentru dezinfectia tegumentelor si a mainilor. 5. Substante ce degaja oxigen ~ inactiveaza bacteriile prin oxidarea gruparilor libere oxi- dril, eliberand O, in stare nascanda. Oxigenul actioneaz’ in special asupra germenilor anaerobi, impiedicand dezvoltarea acestora. 5.1 Apa oxigenata Compozitie: solutie apoasi — contine 3 % peroxid de hidrogen — prin descompunere spontana da nastere la 10 volume de oxigen atomic care oxideaza substantele din mediu. Actiune: ~ bactericida prin oxigenul pe care il degaji; —mecanica: O, produce efervescenta ce antreneaz res- turi de fesuturi si corpi straini din plaga si ii scoate la suprafata; — usor hemostatic. Mecanism: actioneaza prin oxigenul degajat. Utilizare: dezinfectia plagilor, in special a celor delabran- te, iar, in cele cu potential gangrenos sau infectate cu anae- robi, sub forma de perfuzie continua. 5.2 Acid boric Compoziti pulbere de culoare alba. Actiune: asupra bacililor, in special a piocianicului. Are, de asemenea, actiune de detersare asupra pligilor prin dizolvarea crustelor si resturilor de tesuturi necrozate, pe care apoi le elimina. Mecanism: actioneaza prin oxigenul degajat. Utilizare: se utilizeaza ca atare sau in solutii de 2-3 % pen- tru spalarea plagilor infectate. 5.3 Permanganat de K Compozitie: cristale violete. Actiune: bactericida lenta si variabila fata de diversi ger- meni.Mecanism: actioneaza prin oxigenul degajat. U ~ in solutie de 1 % pentru spalari vaginale si uretrale; are: — in solutie de 3 % pentru spalarea plagilor; —in concentratie de 1 % pentru dezinfectia plagilor prin muscitura de sarpe (dezinfectie in jurul plagit).. 6 Coloranti organici azoici Colorantii acizi se combina cu gruparile amino-, alterand proteinele; ctioneaza mai bine pe bacteriile gram negativ. Colorantii bazici reactioneaz cu grupirile acide ale acizi- or nucleici ctioneaza mai bine pe bacteriile gram pozitiv. 1 Violetul de gentiana Compozitie: colorant bazic. Actiune: asupra bacteriilor gram pozitiv. Mecanism: reactioneaz cu grupirile acide ale acizilor nu- dieici Utilizare: in plagi infectate, escare, ulcere, dermato- ssicoze, stomatite. 2 Albastru de metilen ‘Cempozitie: colorant acid. Actiune: antiseptic local gi la nivelul cailor urinare. ‘Mecanism: se combina cu gruparile amino, alterand pro- = ‘S=Soneaza mai bine asupra bacteriilor gram negativ. Wiilizare: dermatologie - badijonari cu solutie 2 %. $5 Rivanolul Compoziti "“Scfiune: asupra bacteriilor gram pozitiv. olorant bazic. ‘ecanism: reactioneaza cu gruparile acide ale acizilor nu- aac ‘Selizare: aseptizarea pligilor: pansamentele umede cu Ri- “seeol clibereaza lent preparatul si au actiune retard. ASEPSIA - ANTISEPSIA 41 T Colorangi organici azoici 1 Violetul de gentiana = Albastru de metilen Rivanolul